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PROGRAMA DE FARMACODEPENDENCIA ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD

EVALUACION DE LAS NORMAS DE ATENCION EN EL TRATAMIENTO DE DROGAS


DOCUMENTO DE SINTESIS SEMINARIO SOBRE NORMAS DE ATENCION EN EL TRATAMIENTO DE LA FARMACODEPENDENCIA SANTIAGO DE CHILE CARACAS, VENEZUELA NOVIEMBRE DE 1993 INTOXICACION Y SOBREDOSIS Al Bachri Husin, M.D. * Drug Dependence Hospital /R.S. Ketergantungan Obat Cilndak Jakarta 12430 Indonesia * Psiquiatra, Director mdico, Hospital de Dependencia a Drogas, Rumash Sakit Ketergantungan Obat, Jalan Fatmawati a Cilandak, Jakarta 12430, Indonesia A1 - 1 Intoxicacin y sobredosis La intoxicacin resulta del consumo de sustancias que exceden la tolerancia individual y que producirn anormalidades conductuales y/o fsicas. Obviamente hay un elemento de relatividad de en esta definicin. El trmino "sobredosis" indica que la persona ha ingerido una cantidad mayor a la dosis recomendada normal o teraputica, la cual sobrepasa su tolerancia. En este captulo, el trmino se utiliza en un contexto ms amplio, que incluye el envenenamiento con sustancias que no tienen uso teraputico y por tanto, no se dan a dosis "normales" (Devenyi et al, 1986). Los estados de intoxicacin y supresin son dos sndromes cerebrales orgnicos incluidos en los diagnsticos psiquitricos. Existen muchos tipos de trastornos psiquitricos asociados con el abuso de drogas. Estas condiciones son causas obvias para que estas personas sean derivadas a buscar ayuda en el sistema de salud. Este trabajo es sobre intoxicacin. En este captulo se tratar sobre los estados de intoxicacin, y las otras condiciones sern cubiertas en las prximas secciones. El uso de cada sustancia, sola o en combinacin, produce una gran variedad de

sntomas clnicos o sndromes que dependen de muchos factores, por ejemplo: personalidad premrbida, cantidad de la sustancia ingerida, tiempo de consumo y tipo de sustancia. El uso de una gran cantidad de sustancias causan trastornos psiquitricos, especialmente estados de intoxicacin, como lo menciona la OMS: -alcohol -tabaco -opiceos -canabinoides -hipnticos-sedantes -cocana -otros estimulantes, incluyendo cafena -alucingenos -solventes/sustancias inhalables Es importante saber que para reconocer un estado de intoxicacin, pueden ser tiles algunos recursos: signos clnicos del paciente, examen psiquitrico y fsico, hallazgo de la droga por familiares y exmenes de laboratorio para identificar la droga en los fluidos corporales (orina, sangre, saliva). A1 - 2 Manifestaciones clnicas y manejo Los signos y sntomas descritos (ver diagrama) se refieren a las clases de sustancias psicoactivas. Asimismo, las manifestaciones clnicas de la intoxicacin pueden variar del estado leve al severo. Si el desarrollo de los sntomas se presentan de manera leve, el cuadro clnico puede ser limitado y desaparecer con el tiempo. El tratamiento general se centra en situaciones que amenazan la vida del paciente tales como: trastornos respiratorios, coma o acidosis. El tratamiento especfico es para el manejo particular de la intoxicacin, como es el uso de Naloxone como antagonista de los opiceos. Conclusin El tratamiento de la intoxicacin o sobredosis de un paciente es el primer paso de una respuesta amplia al problema de drogas. Debe realizarse un examen completo para identificar otras necesidades que requieren de una respuesta apropiada. A1 - 3 MANEJO DE LA INTOXICACION CON SUSTANCIAS PSICOATIVAS
CLASE DE SUSTANCIA PSICOATIVA SIGNOS Y SINTOMAS TRATAMIENTO PSYCOLOGICOS Y CONDUCTUALES FISICOS GENERAL ESPECIFICO ALCOHOL -Agresividad -Impulsividad -Labilidad del estado de nimo -Alteracin del juicio -Rostro congestionado -Forma de hablar confusa -Descoordinacin motora

-Cefalea -Hipresalivacin -Sudoracin -Diarrea, clicos -Incremento del pulso Poner atencin a los sntomas que puedan ser mortales Respiracin: -Mantener adecuadas vias respiratorias. -Aflojar prendas ajustadas, sostenes o cinturones. Si es necesario administrar respiracin artificial y orgeno. Cardiovascular: -Para cardaco: 0.3 cc de adrenalina intracardaca -Masaje Cardaco Externo -Hipotensin: Suero salino en infusin intravenosa Coma: -Limpiar ojos y boca regularmente -Mantener la humedad en los ojos -Suero glucosado en infusin IV -Mantener el balance de los electrlitos Acidosis: - Administrar 50 cc de bicarbonato de sodio for infusin Covulsin: Diazepam de 10 mgr - Para producir diuresis: Use Forosemida Lavado Gstrico: Puede ser hecho si el paciente ha ingerido la sustancia en un tiempo no mayor de 90 min. (excepcin: en la intoxicacin con PCP, no mayor que 6 horas). -Baos frios y calientes, -Actividades forzadas -Fijacin de la atencin

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CLASE DE SUSTANCIA PSICOATIVA SIGNOS Y SINTOMAS TRATAMIENTO PSYCOLOGICOS Y CONDUCTUALES FISICOS GENERAL ESPECIFICO OPIACEOS -Disforia o euforia seguida por apatia -Retardo psicomotor -Alteracin del juicio -Mareos -Alteracin de la atencin y memoria -Constriccin o dilatacin de las pupilas debido a la anoxia -Traba del lenguaje Naloxone: 0.4 mgr Monitor para la respiracin Si es necesario readministrar 0.4 mgr de Naloxone, hasta que la respiracin este normal. CANNABINOIDES -Euforia -Ansiedad -Ideacin Paranoide -Sensacin de que el tiempo pasa lentamente -Alteracin del juicio -Infeccin de las conjuntivas -Incremento del apetito -Sequedad en la boca -Taquicardia -Calmar al Paciente Si es necesario administrar de 10'30 mgr de Diazepam, oral o parenteral; o Clorodiazepxido, de 10-25 mgr oralmente. Si es necesario, repetir la dosis despus de 30 min.-1 hora. HIPNOPTICOS Y

SEDANTES -Agresividad -Impulsividad -Labilidad del estado de nimo -Alteracin del juicio, atencin y memoria -Descordinacin motora -Hablar con el paciente para calmarlo -Estimulacin fsica (Zarandeo firme, palmadas)

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COCAINA -Euforia -Agresividad -Ideas de grandeza -Hipervigilancia -Agitacin psicomotora -Alteracin del juicio -Alucinaciones visuales o tctiles -Nauseas y vmitos -Escalofrios -Presin arterial elevada -Dilatacin de la pupilas -Taquicardia No Hacer Lavado: Si el paciente ingiri agentes corrosivos como el petrleo y si presenta conductas psicticas. Estado de Pnico o Ansiedad: -Hablar con el paciente -Si es necesario administrar Diazepan de 10-30 mgr, oralmente. Estado Psictico: Haldor: 3 x 1-5 mgr, Cloropromazine 3 x 100 mgr Tioridazine 3 x 50-100 mgr Precaucin: No administrar tranquilizantes mayores, si el paciente tom PCP, alucinogenos o derivados de las afetaminas. Diazepam de 10-30 mgr de forma oral o parental; Clorodiazepoxido 10-25 mgr, oralmente. Si es necesario, repetir la dosis despus de 30 min.-1 hora. ESTIMULANTES -Agresividad -Ideas de grandeza -Hipervigilancia -Agitacin psico-motora -Alteracin del juicio -Nauseas y vmitos -Escalofrios -Presin arterial elevada -Dilatacin de la pupilas -Taquicardia Diazepam de 10-30 mgr de forma oral o parental; Clorodiazepoxido 10-25 mgr, oralmente. Si es necesario, repetir la dosis despus de 30 min.-1 hora. ALUCINOGENOS -Ansiedad o depresin -Ideas de referencia -Miedo de perder la razn -Ideacin paranoide -Alteracin del juicio -Despersonalizacin -Sentimientos de Irrealidad -Ilusiones -Alucinaciones -Cinestesia -Delusiones -Dilatacin de la pupila -Taquicardia -Sudoracin -Palpitaciones -Visin borrosa -Temblores

-Descoordinacin motora Diazepam de 10-30 mgr oral parenteral, Clorodiazepxido de 1025 mgr, oralmente. Si es necesario repetir despus de 30 min.-1 hora. SOLVENTES E INHALANTES -Beligerancia -Apata -Euforia -Alteracin del juicio -Mareos -Descoordinacin motora -Disminucin de los reflejos -Temblores -Lenguaje trabado -Debilidad general de los msculos -Visin borrosa -Retardo psicomotor -Estupor o coma Ninguno.

ANEXO 2 SINDROME DE SUPRESION Dr. Francisco Jimnez Martn A2 - 1 SINDROME DE SUPRESION El sndrome de supresin (o abstinencia) comprende un grupo variable de sntomas de diverso grado de severidad que ocurren en la supresin absoluta o relativa de la sustancia despus de un uso repetido o a altas dosis. El consumo prolongado de los opiceos y depresores del SNC produce una "contradaptacin latente" en el sistema neural afectado por la droga, que se manifiesta en forma de un fenmeno de rebote o de descarga masiva cuando la droga se suspende o se administra un antagonista. La subactividad del sistema neural al descontinuar la cocana o las anfetaminas puede ser visto como manifestacin de una "contradaptacin latente". La aparicin y curso del sndrome de abstinencia est limitado en el tiempo y depende del tipo de sustancia y la dosis previa a la aparicin de la abstinencia. Los sntomas ms severos de supresin ocurren con los depresores del SNC: alcohol, opiceos y sedantes hipnticos. Un tipo diferente de sndrome de abstinencia ocurre con la cocana y otros estimulantes. Alcohol Signos y sntomas Cuando un paciente presenta algn problema fsico asociado con el alcoholismo as como una historia de abuso de alcohol, la posibilidad de una sndrome de abstinencia debe ser considerada cuidadosamente. Casi el 95% de los alcohlicos nunca evidencia signos severos de supresin. Las reacciones leves, usualmente se mantinen por 48 horas, y consisten en insomnio, irritabilidad y temblores. Ms de la mitad de los pacientes pueden evidenciar algn grado de disfuncin del sistema nervioso autnomo incluyendo: sudoracin, aumento de la frecuencia cardaca (100-120 /minuto), aumento de la frecuencia respiratoria, aumento leve de

la temperatura (37.2 - 37.8), y aumento de la presin arterial. Tambin pueden presentar un incremento en la actividad refleja, temblores, irritabilidad y ansiedad. Otros sntomas pueden ser anorexia, nuseas o vmito, quejas emocionales tales como tristeza y sntomas psicosomticos, cefaleas e ilusiones. La severidad del sndrome est relacionada, entre otras cosas, con la intensidad y duracin de la exposicin ms reciente al alcohol. En un cuadro ms severo se puede encontrar obnubilacin. Los sntomas ms comunes del sndrome de supresin severo incluyen alucinaciones visuales de amenaza y la presencia de animales peligrosos y crisis convulsivas. El Delirium Tremens (DT) est caracterizado por una disfuncin severa del sistema nervioso autnomo, confusin, y que puede tambin presentar crisis convulsivas, se reporta en menos del 1% de los pacientes. El ndice de mortalidad es menor de 1 en 500 durante el sndrome de supresin. El cuadro psicolgico consiste en nerviosismo, sentimientos de baja autoestima y un intenso deseo de continuar tomando. El 5% de los casos pueden presentar un claro sndrome cerebral orgnico o alucinaciones. A2 - 2 Aparicin, evolucin y perodos crticos El alcohol es un depresor del SNC con una vida media relativamente corta. El sndrome de supresin agudo y usualmente leve empieza a las 12 horas o menos del descenso de los niveles de alcohol en sangre, en un individuo que ha estado tomando por das, semanas o meses. Los sntomas alcanzan su mximo de intensidad a las 48-72 horas y generalmente se reducen en 4-5 das. Las convulsiones pueden ocurrir a las 18-48 horas despus de la ltima ingesta. La ansiedad leve, insomnio y disfuncin del sistema nervioso autnomo puede persistir por muchos meses. Ocasionalmente la aparicin del sndrome de abstinencia ocurre hasta tres o ms das despus del cese. Manejo Muchos pacientes con sndrome de abstinencia leve pueden ser controlados de manera segura y efectiva en la casa o en un centro de desintoxicacin no mdico. En algunos casos el tratamiento incluye el uso de tiamina y diazepm en dosis reducidas; de ser posible es conveniente que un familiar o amigo vigile al paciente durante esta fase. El tratamiento de un paciente alcohlico se realiza en varias fases que incluyen intervenciones directas dirigidas al estilo de vida, cuidado fsico, prevencin del dao al SNC, control de las complicaciones mdicas y recuperacin de la dependencia al alcohol (5). El examen fsico se centra en buscar evidencia de arritmias o fallo cardaco, sangrado

gastrointestinal alto o bajo, infecciones como neumona, signos de lesin heptica y deterioro neurolgico como neuropata perifrica. Es conveniente prescribir un complejo vitminico por algunas semanas, asegurando que se incluya la tiamina y el cido flico. Es mejor si tambin se incluye el zinc y el magnesio, dado que algunos alcohlicos desarrollan deficiencia a estos minerales. Puede ser necesaria la hidratacin, aunque en la supresin leve la hiperhidratacin es ms comn. Las tcnicas de orientacin de la realidad son muy tiles, particularmente en pacientes que presentan niveles leves de confusin. Debe asegurrsele tambin una oportunidad para dormir, una adecuada nutricin, tranquilidad, apoyo de cuidados de enfermera, as como un dormitorio sin excesiva iluminacin y silencioso. La medicacin se utiliza para aminorar los sntomas, aumentar el bienestar y disminuir el riesgo de crisis convulsivas y DT. Casi todas las revisiones del sndrome de supresin en alcohlicos estn de acuerdo en el uso de las benzodiacepinas, para un tratamiento ptimo. Entre ellas, son de eleccin las de larga duracin, diazepm o clorodiazepxido. La razn es que debido a que tienen una larga vida media permiten que el sndrome de supresin se disipe suavemente. El peligro de estas drogas de larga vida media es que se acumulen en exceso en pacientes con dao heptico, lo que provocara letargo, somnolencia y ataxia. Por otro lado, la inconveniencia del uso de las drogas de corta vida media es que debe administrarse cada cuatro horas por el miedo de que al bajar los niveles sanguneos se sume la reaccin del sndrome preexistente, e inclusive puede precipitar un trastorno convulsivo. La dosis necesaria se determinar el primer da luego se disminuye el 20% por da, suspendiendo el medicamento al cuarto o quinto da. Una medida segura es no dar la medicacin cuando el paciente est dormido o letrgico (1). El tratamiento del DTs incluye un examen fsico completo y medidas de apoyo (lquidos intravenosos si hay evidencia objetiva de deshidratacin ) as como la prescripcin de multivitaminas incluyendo tiamina y cido flico. Algunos clnicos recomiendan benzodiacepinas en altas dosis, otros estn a favor de los antipsicticos como el haloperidol, pero una contraindicacin es que estos pueden reducir el umbral convulsivo. La administracin rutinaria de la Fenilhidantoina (Epamn) no es necesaria, excepto en los pacientes con una historia de crisis convulsivas previas no relacionadas con el alcoholismo deben continuar con la medicacin durante la supresin o empezar un tratamiento anticonvulsivo (5). El magnesio est indicado si el paciente ha tenido convulsiones recientes o

tiene una historia de convulsiones previas (4). Opiceos Signos y sntomas Aunque se da una gran variabilidad de cuadros clnicos, pueden hacerse algunas generalizaciones respecto a la herona y la morfina. En el caso de la metadona, el desarrollo de los sntomas es lento, el cuadro clnico es menos intenso y la persistencia de problemas agudos puede durar hasta ms de tres semanas. En el sndrome de abstinencia se observa miosis al examen ocular, se presentan espasmos musculares y trastornos gastrointestinales leves. Con el uso de la codena hay una tendencia a presentar slo sntomas leves (1). El sndrome de abstinencia ms comn, presentado por el consumo de herona y morfina, consiste principalmente en molestias fsicas como lagrimeo, secrecin nasal, sudoracin y bostezos. A las 12-24 horas los sntomas alcanza su punto mximo, al segundo o tercer da el paciente presenta alteraciones en el sueo y aparecen otros sntomas: pupilas dilatadas, prdida del apetito, escalofros, lumbalgia, temblores, insomnio y bostezos incesantes. Se presenta tambin, un cuadro similar a la gripe con sntomas como: debilidad, trastornos gastrointestinales, ruborizacin, espasmos musculares, vmitos y dolor abdominal; otros sntomas son la intranquilidad, depresin, debilidad, nusea, vmito y dolores articulares. Tambin son frecuentes algunos sntomas psicolgicos muy importantes, entre los que se puede mencionar un intenso apetito por la droga e irritabilidad emocional. A2 - 4 Aparicin, evolucin y perodos crticos Los signos y sntomas pueden aparecer despus de una interrupcin abrupta de los opiceos despus de un consumo continuo al menos de 1 2 semanas. El sndrome de supresin agudo se inicia al momento que seala la siguiente dosis, entre las 4 a 5 horas para la morfina y herona, y un da o ms, para la metadona. La intensidad del sndrome aumenta directamente con la dosis, duracin de consumo y tiempo de abstinencia e inversamente con la salud del usuario. El malestar fsico se inicia durante las primeras 12 horas, y en la fase aguda de la supresin, los sntomas alcanzan su punto mximo al segundo o tercer da, disminuye en intensidad al quinto da, y desapareciendo a la semana o dcimo da. Manejo El primer paso es un buen examen fsico, el cual indicar el grado de dependencia del paciente a la droga. Asimismo, es importante el establecimiento de una relacin emptica con el paciente. Adems, el paciente debe saber cales sntomas que se pueden presentar y cales no pueden eliminarse totalmente (1). Un esquema de tratamiento ampliamente aceptado se inicia con la administracin de un

opiceo, hasta encontrar una reduccin en los sntomas, en ese momento se disminuye progresivamente las dosis en un perodo de 5 a 14 das. Lo ms recomendado es la metadona oral, siendo un miligramo de metadona equivalente a aproximadamente 20 mg de meperidina 2 mg de herona. La mayora de los adictos alcanzan un estado de bienestar al administrarles 20 mg de metadona el primer da. La cantidad de droga necesaria se divide en dos dosis diarias, con una disminucin diaria de 10% al 20% de la dosis inicial dependiendo del desarrollo de la sintomatologa (1). Un tratamiento alternativo consiste en administrar 10 mg de metadona IM y observar los efectos. Se procede a examinar al paciente a las 8 horas para determinar la cantidad de droga necesaria para controlar los sntomas en las primeras 24 horas; despus de esto la dosis puede darse oralmente 2 3 veces al da e ir disminuyendo como se describi anteriormente (1). Otro tratamiento se basa en el uso de clonidina, iniciando con 0.2 mg. V.O stat, 0.1 mg. V.O cada 4 horas (10 dosis), 0.1 mg cada 6 horas (4 dosis) y luego se disminuye lentamente, en seis o ms das. A2 - 5 Canabis No existe con certeza datos que indiquen la presencia de un sndrome de abstinencia significativo con el consumo de la marihuana y el hashish. Sin embargo, si los sntomas se desarrollan se espera que el cuadro sea limitado y los sntomas se eliminen solos (1). Signos y sntomas Los signos y sntomas que se han descrito en el sndrome de abstinencia a canabis corresponden a: nuseas, prdida de apetito, ansiedad moderada, aumento de los MOR (movimientos oculares rpidos), insomnio, temblores y aumento moderado de la temperatura (1). Otros autores agregan a lo anterior, sntomas como: irritabilidad, intranquilidad, sudoracin, vmitos, diarrea y prdida de peso (7). Hipnticos Los pacientes desarrollan por lo general sntomas como: temblores, trastornos gastrointestinales, dolores musculares y problemas en el sistema nervioso autnomo (por ej. aumento del pulso y la frecuencia respiratoria, fiebre y labilidad en la presin arterial), nusea y vmito, debilidad, irritabilidad, agitacin , inquietud, disforia, depresin, trastornos perceptuales e insomnio. El sndrome de ndole atpico puede incluir cefaleas, malestar, y prdida abrupta de peso. En cuanto a los barbitricos, entre un 5% y 20% de los individuos pueden desarrollar crisis convulsivas, en tales casos se habla de un sndrome de supresin mayor. Este cuadro aparece por lo general entre el segundo y tercer da, pero pueden presentarse todava al sexto u octavo da. Tambin se evidencian niveles moderados de

ansiedad y una fuerte apetencia por obtener la droga. Entre un 5% y 15% de los individuos desarrollan un sndrome orgnico cerebral y/o un estado de delirio con alucinaciones. Aparicin, evolucin y estados crticos El sndrome de abstinencia en cuanto a los depresores del SNC, consiste en un conjunto de sntomas que pueden desarrollarse en un individuo que consume una droga en dosis excesivas. El cuadro clnico es comnmente una mezcla de algunos o todos los posibles sntomas, en un perodo que dura de 3 a 7 das para las drogas de corta duracin, pero puede ser ms extenso para las drogas de larga duracin, como el Diazepm (7 a 10 das). Se evidencia que cuando la administracin de benzodiacepinas se hace de manera contnua y por ms de un mes, pueden presentarse an a dosis teraputicas, sntomas de supresin leves, pero molestos. Se han presentado sndromes de supresin fsica al Diazepan en dosis clnicas (10 a 20 mg/da) as como al Alprozalam o al Lorazepam (4mg por da o menos) cuando se toman por un perodo de semanas a meses. Cuando se consume 2 a 3 veces las dosis mxima normal, la dependencia puede desarrollarse en cuestin de das o semanas. El sndrome empieza lentamente en un perodo de horas y alcanza el punto mximo al segundo o tercer da para el alcohol y siete das para las benzodiacepinas de accin corta o intermedia. Los sntomas A2 - 6 empiezan a las 12 horas de haber suspendido o reducido la medicacin, el mximo de intensidad es a las 24- 72 horas, y los sntomas agudos desaparecen por lo general antes del sptimo da. El tiempo de duracin de la supresin es mucho mayor para los barbitricos de accin prolongada y las drogas ansiolticas como el clorodiazepxido (Librium). En estos casos se han descrito crisis convulsivas y delirium cercanos al sptimo u octavo da, pudiendo tener una duracin de siete o catorce das. Asimismo, los sntomas de abstinencia secundarios de menor severidad pueden continuar por meses. Se ha observado la presencia de una depresin severa y prolongada que sigue a la supresin de benzodiacepinas, as como delirios depresivos durante el sndrome de abstinencia (3). Abordaje Debe realizarse un adecuado examen fsico, as como las pruebas bsicas de laboratorio. Asimismo, debe ofrecerse al paciente una atencin integral; el abordaje ms seguro es ubicarlo en un hospital, dada la posibilidad de convulsiones. El paciente debe recibir una buena alimentacin, descanso y multivitaminas. El tratamiento de supresin incluye las siguientes fases: el mtodo del pentobarbital (para los barbitricos de accin corta e

intermedia), que consiste, en la administracin de una dosis de prueba de 200 mg. Si el paciente se duerme no es necesario un tratamiento posterior. Si no hay reaccin se repite la dosis cada dos horas para determinar la dosis ha ser administrada en 24 horas. El medicamento debe darse en dosis divididas ( cuatro veces al da) mantenindolo por dos das y disminuyndolo 100 mg. por da. El mtodo del Fenobarbital consiste en administrar 32 mg. de Fenobarbital par cada 100 mg. estimados del barbitrico del cual se abus. Por ejemplo, Fenobarbital o equivalente, por cada 250 mg. de drogas similar a la guanetidina (Doriden), por cada 400 mg. de Meprobamato (Equanil), por cada 5 mg. de Diazepan (Valium), o por cada 25 mg. de clorodiazepxido (Librium). Estabilizando la dosis por dos das, dosificndola cuatro veces al da y disminuyendo 30 mg./da. Si es necesario, el Fenobarbital puede usarse de manera intravenosa. Si el paciente presenta signos de supresin puede drsele una dosis adicional, y si luce somnoliento o confuso, se retiene la prxima dosis hasta que ste se recupere. Otros autores sugieren que se puede utilizar la misma droga de abuso como un agente apropiado en la supresin, gradualmente disminuyendo las dosis en un perodo aproximado de ocho semanas (1). Cocana Signos y sntomas En la fase temprana, el usuario experimenta una intensa agitacin, sentimiento de depresin (que pueden ser muy severos) y disminucin del apetito, seguido de fatiga asociada a insomnio, depresin, reduccin de la ansiedad; todo lo cual resulta en una sensacin de estar exhausto, un aumento del apetito, y una intensa necesidad de dormir. A2 - 7 En la segunda fase, el patrn de sueo tiende a normalizarse, el deseo de consumo es relativamente leve, y el estado de nimo es casi normal, presentndose luego, una fase de recurrencia, con los siguientes sntomas: fatiga, ansiedad y anhedonia asociada. Aparicin , evolucin y perodo crticos El sndrome de supresin puede empezar solapadamente, sin que el paciente tenga idea del por qu est deprimido, letrgico o irritable; o ste puede tener una aparicin ms dramtica. Durante las primeras 9 horas a los 14 das el deseo de la droga es intenso y la conducta se orienta a buscar la droga. Esta fase aguda es seguida en las prximas 1 a 10 semanas por el sndrome de abstinencia. Usualmente los sntomas alcanzan el mximo al segundo y cuarto da pero la depresin y la irritabilidad puede durar varios meses (1). Manejo El tratamiento consiste simplemente en aliviar los sntomas , dado que el sndrome mayor tiende a ser autolimitado y de pocos das de duracin. Es recomendable que el perodo de supresin se controle en un ambiente intrahospitalario para darle el mximo apoyo; pero

tambin existen tratamientos ambulatorios. Para empezar, debe hacerse un cuidadoso examen fsico y neurolgico. El clnico debe explorar el uso concomitante de otras drogas. Debe realizarse una historia del patrn de consumo de drogas y de antecedentes de problemas psiquitricos. El paciente debe estar en un ambiente tranquilo y permitirle que duerma. Los reportes preliminares refieren que el uso de bromocriptina 0.625 a dosis de 2.5 mg. por da en dosis divididas, puede disminuir o reducir la depresin, los trastornos del sueo, la prdida de energa y adems disminucin del impulso o apetito (craving) para consumir la cocana (1). El uso de la Hidroxicina es para controlar la ansiedad en dosis de 300 mg./da disminuyendo 50 mg./da en el quinto y sexto da. Otros estimulantes Signos y sntomas Al igual que en los usuarios de cocana, no se presenta una patologa especfica que no corresponda a los problemas mdicos observados en cualquier usuario. El sndrome de supresin es igual al de la cocana con una fase temprana de agitacin, depresin y prdida de apetito, seguido de fatiga, insomnio hiperinsomnio, depresin, irritabilidad, disminucin del apetito por la droga, para luego sentirse exhausto con un aumento del apetito y un intensa necesidad de dormir. Pueden presentarse, tambin, ideas paranoides y suicidas. Los efectos de la supresin son muy variables de persona a persona; algunos pacientes muestran una severa depresin transitoria o paranoia. La estimulacin del sistema cardiovascular puede producir cefaleas, taquicardia, palpitaciones, y tambin arritmias cardacas. Se han descrito sntomas de hipertensin, as como de hipotensin. Asimismo, puede presentarse excesiva sudoracin. Se observan, adems, espasmos abdominales, nusea, vmito y diarrea (4). El sndrome de supresin a cocana semeja una neurosis de ansiedad: intranquilidad, irritabilidad, cefaleas y A2 - 8 agitacin (7). Aparicin, evolucin y perodos crticos El sndrome de abstinencia puede presentarse, an cuando el paciente contine tomando estimulantes y siga desarrollando tolerancia, y se puede incluir una variedad inespecfica de dolores y malestares musculares. Las mismas caractersticas del sndrome de supresin a la cocana son aplicables a las anfetaminas y otros estimulantes del SNC. La sintomatologa alcanza el nivel ms elevado entre el segundo y cuarto da, y usualmente se resuelve sin medicacin. Pero, la depresin y la irritabilidad pueden permanecer por varios

meses. Manejo Las mismas medidas recomendadas en el abordaje para la cocana son aplicables para otros estimulantes. Asimismo, permitirle al paciente que duerma y se alimente lo suficiente resultar en la disminucin de todos los sntomas. Alucingenos En el caso de los alucingenos, no se conoce un cuadro clnico de supresin, significativo. Las drogas tales como el LSD, PCD y la mescalina, que tienen efectos alucingenos o psicodislpticos, producen ms cambios conductuales que emergencias toxicolgicas. Ambos pueden suceder durante la ingestin y durante el sndrome de abstinencia. (6) Signos y sntomas Algunos autores se han referido a un cuadro clnico similar a la abstinencia, al alcohol y opiceos (1). En el caso del PCD, cuando se presenta un sndrome de supresin es relativamente leve, con sntomas como: temblores, contracciones musculares faciales (tics) y sentimientos de ansiedad y miedo. Manejo En general resulta muy efectivo tranquilizar levemente al paciente, - en especial si lo hace un amigo o familiar -. Debe tomarse una historia detallada del consumo de drogas, un examen fsico completo y control estricto de signos vitales. Si es necesario medicarlo, debe darse Diazepam (10 a 20 mg. IV) o Haloperidol (2.5 mg. V.O o I. M) y repetir la dosis cada una o dos horas si es necesario (6). Otros autores recomiendan utilizar antidepresivos tricclicos, como desipramine de 50-100 mg como dosis inicial y disminuir en dos semanas (1). Abuso de sustancias voltiles A2 - 9 No se ha descrito un sndrome de supresin clnicamente relevante (1). En ocasiones, el abuso crnico de tolueno puede desarrollar sntomas severos, similares al delirium tremens, en alcohlicos: ansiedad, agitacin y miedo intenso. Uso mltiple de drogas El cuadro supresivo ms comn es el que se da despus del abuso concomitante de mltiples depresores, depresores y estimulantes y adiccin mltiple a opiceos y drogas depresoras (1). Signos y sntomas El sndrome de abstinencia de estimulantes y depresores se asemeja ms al modelo de supresin en depresores del SNC, pero es probable que incluya niveles ms altos de depresin paranoia y letargo de lo que se espera slo para depresores. La supresin de depresores y opiceos presenta un sndrome de abstinencia a estos ltimos y con altos niveles de insomnio, ansiedad y el riesgo relacionado con los depresores, como son las convulsiones y la confusin del estado de conciencia (1).

Aparicin, evolucin y perodos crticos Las convulsiones se presentan con mayor frecuencia con el uso de benzodiacepinas y barbitricos, que con el de alcohol. El tiempo de aparicin y duracin del sndrome de supresin agudo va casi paralelo a la droga de vida media (1). Manejo Es ms seguro tratar el sndrome de supresin de drogas de larga duracin de manera ms enftica, bajo la premisa de que el segundo depresor ayudar a controlar el sndrome. Las guas mencionadas para hipnticos son vlidas para mltiples depresores. Cuando nos enfrentamos a un sndrome de abstinencia por estimulantes o depresores hay que ponerle especial atencin al sndrome depresivo, dado que es el que produce mayor malestar y es el ms amenazante para la vida. En el caso de adiccin a depresores y opiceos es aconsejable administrar tanto un opiceo como un depresor del SNC hasta que desaparezcan los sntomas o stos se hayan reducido de manera considerable. Muchos autores recomiendan la estabilizacin con un opiceo, mientras el depresor es suprimido en un 10% por 4 das. Una vez que la supresin del depresor est finalizada se procede con la supresin del opiceo. Como principio general, si se abusa significativamente de dos o ms drogas es recomendable suspender una a la vez, tomando en cuenta primeramente la que presenta mayores problemas. Sin embargo, no hay reglas fijas para cubrir todas las eventualidades. ANEXO 3 DEPENDENCIA: TRATAMIENTO Y TECNICAS DE ABORDAJE Wallace Mandell Ph. D.; M.P.H. Centro Colaborador de la Organizacin Mundial de la Salud Departamento de Higiene Mental The Johns Hopkins University, Escuela de Higiene y Salud Pblica A3 - 1 TECNICA UTILIZADAS EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA A DROGAS INTRODUCCION 1. Tratamiento biomdico 1.2 Supresin abrupta 1.3 Supresin a corto plazo 1.4 Tratamiento aversivo 1.5 Bloqueo 1.6 Acupuntura 1.7 Mantenimiento 1.8 Supresin a largo plazo 1.9 Farmacoterapia 2. Tratamiento basado en la salud 2.1 Educacin para la salud 2.2 Consejera de pares 2.3 Consejera mdica

3. Tratamiento de modificacin de conducta 3.1 Tratamiento de sensibilizacin de la coraza 3.2 Desensibilizacin sistemtica 3.3 Contratacin de contingencias 3.4 Supervisin directa 4. Tratamiento de auto-ayuda 4.1 Terapia grupal de Encuentro-Confrontacin 4.2 Automonitoreo 4.3 Reduccin gradual 4.4 Entrenamiento para control de estmulos 4.5 Tcnicas cognitivas de ajuste y entrenamiento para prevenir la recada. 4.6 Grupos de auto-ayuda 5. Tratamiento de los trastornos psicolgicos 5.1 Psicoterapia individual 5.2 Psicoterapia de grupo 5.3 Terapia de familia 5.4 Hipnosis 6. Seguimiento A3 - 2 Dependencia: Tcnica de tratamiento y manejo Introduccin El propsito de la revisin de las tcnicas especficas en el tratamiento del abuso de sustancias es ofrecer un marco de referencia para examinar los componentes de mayor uso en el momento actual y se han organizado para establecer categoras de regmenes de tratamiento para la dependencia a drogas. La inclusin de una tcnica en estas categoras no significa que sta haya sido empricamente establecida como efectiva o que exista suficiente literatura para evalar su efectividad. De hecho, la investigacin de la efectividad de las tcnicas de tratamiento de la dependencia y su utilizacin con ciertos pacientes de diversas caractersticas, se encuentra en una fase inicial. A continuacin, se presenta una descripcin de cada tcnica con comentarios seleccionados respecto a las ventajas y limitaciones provenientes de la literatura clnica y de investigacin. Los sujetos que se presentan a tratamiento pueden depender de ms de una droga simultneamente. El tratamiento de la dependencia a sustancias se centra en una de las droga que es identificada como el principal problema. En tal caso la prctica usual es el tratamiento de desintoxicacin y las complicaciones de la supresin para cada sustancia, en forma separadas. Varios factores pueden influir en la eleccin de la tcnica especfica. En ciertas instituciones el tratamiento para la dependencia de sustancias se ofrece, como un grupo de tcnicas utilizadas conjuntamente o de manera secuencial. Por ejemplo, unidades de tratamiento en un hospital, centros de tratamiento residencial (comunidad teraputica) o

control ambulatorio pueden practicar sus propios regmenes de tratamiento. En la literatura clnica, la combinacin de una modalidad y un centro especfico se conoce como un modelo de tratamiento. La mayor parte de los estudios de investigacin sobre resultados de tratamiento se han realizado sobre estos modelos y las evaluaciones de los mismos rara vez permiten determinar la contribucin de esa tcnica respecto a los resultados. El tratamiento de la dependencia a sustancias es ofrecido por individuos o equipos de tratamiento que en los diferentes pases varan en calificativos formales e informales. Esto se asocia a la modalidad del protocolo aplicado a las tcnicas de tratamiento. La morbilidad psiquitrica aplicada puede determinar las tcnicas de tratamiento para la dependencia. El uso de drogas psicoactivas que producen dependencia con el fin de aliviar los sntomas de dependencia, como el deseo compulsivo de consumir la droga o el malestar, no se recomienda para todos los casos, dado que existen otras tcnicas disponibles. Si el paciente presenta sntomas psiquitricos abiertos que pueden beneficiarse con la medicacin , debe elaborarse un A3 - 3 diagnstico y un plan de tratamiento por separado. A continuacin se describen las tcnicas que pueden ser tiles para conformar un modelo de tratamiento en algunos centros. El ambiente provisto por el centro y los valores sociales y normativos que guan su operacin, pueden tener un fuerte impacto en la efectividad y mantenimiento de los logros de tratamiento, pero eso no ser discutido aqu. Ciertas tcnicas de tratamiento no tienen especficidad para cada droga en particular, pero son comnmente utilizadas como componentes esenciales del modelo de tratamiento. De manera especial se refiere a los grupos de auto ayuda tales como Alcohlicos Annimos (AA) Narcticos Annimos (NA) los cuales se recomiendan como componentes de muchos tratamientos. En algunos pases los programas de tratamiento tienen una relacin de cooperacin muy til con programas religiosos y otro tipo de terapias que proveen servicios para los dependientes a drogas. No se incluye aqu una informacin sistemtica de estas actividades. No todas las tcnicas de tratamiento para la dependencia a sustancias psicoactivas son utilizadas o se consideran apropiadas en muchos pases. Se da por lo general la situacin en esos pases, de que la modalidad de tratamiento utilizado se seleccione de acuerdo a las drogas que son de mayor consumo, y a las polticas legalmente establecidas por el gobierno de los respectivos pases. Por ejemplo, la modalidad denominada terapia de matenimiento (metadona,

herona) no cumple por lo general con los requerimientos o normas en muchos pases. 1. TRATAMIENTO BIOMEDICO Algunas tcnicas biomdicas aqu incluidas para tratar la dependencia psicolgica son similares a las utilizadas para el manejo de la intoxicacin o el sndrome supresivo de la dependencia fisiolgica. Sin embargo el objetivo de la tcnica es enfrentar la dependencia fisiolgica. Una descripcin completa del tratamiento de la supresin y la intoxicacin se ofrecer aparte. 1.1 Supresin sbita El modelo conceptual que subyace al tratamiento involucra una induccin de aversin cognocitiva a travs del malestar fsico, basado en la observacin clnica que muchos adictos a opiceos buscan evitar la supresin sbita a cualquier costo. Esta tcnica impresiona al adicto sobre los peligros de quedar atrapado en un crculo de dependencia y supresin. La supresin sbita debe evitarse cuando las complicaciones mdicas que pueden suscitarse pongan en peligro la vida del paciente. A3 - 4 1.1.1 Para el cese abrupto de narcticos o cualquier otra droga se recomienda el tratamiento sintomtico, la terapia de soporte fsico con lquidos intravenosos mientras que los estimulantes cardiovasculares, etc., se utilizan slo en caso de colapso severo. 1.1.2 Para el cese abrupto con enmascaramiento por otras sustantcias se utiliza un manejo similar al anterior, tomando en cuenta que algunas sustancias no narcticas como los barbitricos, los benzodiazepinas y los neurolpticos las utilizan los adictos para enmascarar los sntomas y signos del sindrome de abstinencia. 1.2 Supresin a corto plazo - Disminucin progresiva de la medicacin en un perodo de 30 das o menos El principio que subyace en este tratamiento es reducir el dao potencial al SNC y el malestar asociado con la supresin y as disminuir la respuesta al descontinuar el uso de la droga. El mtodo plantea el evitar a corto plazo el sndrome de supresin con el uso de una droga psicotrpica pero de vida media ms larga. En el caso de consumidores de opiceos, la metadona administrada dos veces al da, es la droga ms usada. La droga sustituta se utiliza a una dosis que previene el sndrome de supresin. Un paso adecuado es reducir la dosis en un plazo de 7 a 30 das, con supervisin mdica para fijar la dosis a un nivel donde no haya riesgo de malestar o deseo de consumo. Para mitigar los efectos disfricos, la ansiedad y la depresin

post-supresin, se pueden administrar otros medicamentos como los ansiolticos o los antidepresivos. Para aliviar los sntomas autonmicos puede utilizarse la clonidina. Un narctico Antagonista como "Naltrexone" puede ser administrado para disminuir el perodo del sndrome de abstinencia. Para suprimir el consumo de alcohol se administran benzodiacepinas en un esquema de reduccin en tres das, para anticiparse a las crisis convulsivas, y pueden seguir siendo administradas hasta por 14 das para mantener el bienestar del paciente. La supresin de barbitricos puede requerir la administracin de barbitricos de accin corta como el pentotal hasta que se observe una mejora. Luego se puede administrar un barbitrico de larga duracin por 10 a 30 das. El sndrome de supresin a benzodiacepinas puede requerir una medicacin sustituta. Las benzodiacepinas de larga duracin como el clorodiazepxido o el clorazepato pueden administrarse varias veces al da por 1 2 semanas. Los beneficios de un tratamiento que alivie los sntomas de supresin incluye el establecimiento de una relacin psicolgica con el paciente y permite las facilidades para iniciarlo o referirlo a otro tratamiento. Cuando un programa de desintoxicacin en internamiento atiende varios pacientes, esto, ipso facto, permite varios das sin el consumo de la droga, debido a que los adictos provienen de redadas callejeras. De otro lado, esto tambin permite la disminucin de las actividades criminales, lo que redunda en grandes beneficios sociales. A3 - 5 Las limitaciones que se han observado son: si utiliza como tratamiento exclusivo, se presentan recadas muy rpidas y se reduce el efecto disuasivo producido por el miedo a un sndrome supresivo doloroso. 1.3 Tratamiento aversivo El principio bsico que subyace a este tratamiento, es producir una aversin condicionada al deseo de consumir la droga. Esto se logra al administrar una droga o procedimiento (apomorfina, cloruro de succinilcolina, nicotina, shock elctrico) que produzca nusea, vmito, estrs cardiovascular o dolor despus de la ingestin controlada de la droga. Este tratamiento ha sido utilizado en individuos dependientes a opiceos, alcohol y tabaco. Los beneficios observados en el tratamiento aversivo condicionado son: La simplicidad en su administracin; permite pasar de las resistencias cognocitivas a las afectivas; bajo costo y corta duracin del tratamiento. Las limitaciones observadas son: Una corta duracin del efecto y un nmero reducido de adictos voluntarios a participar en este tratamiento tan molesto (Callner, 1965).

1.4 Disuasin fisiolgica El principio bsico de este tratamiento es incrementar el costo de la respuesta; por ejemplo, el malestar fsico asociado con el uso alcohol. La tcnica considera la administracin diaria o autoadministrada de Disulfirn. El consumo de alcohol durante la toma de la medicacin produce: nausea, vmito y malestar asociado a cambios rpidos de la presin arterial. Es as que el consumo repetido de alcohol mientras se est bajo la influencia del Disulfirn, produce un intenso malestar. Los beneficios relacionados al uso del Disulfirn incluyen un retraso de 2 3 das entre el impulso sbito de tomar licor y el momento en que puede ingerirse sin molestias. Las limitaciones que se han observado en el tratamiento con Disulfirn son el uso de otras drogas como la marihuana mientras se est en tratamiento; y tambin, quienes deciden ingerir alcohol pueden fcilmente suspender la medicacin y hacerlo sin problemas. Un pequeo porcentaje de usuarios de alcohol en tratamiento con Disulfirn consumen alcohol, lo cual es riesgoso pues puede ocasionar hipertensin, sobre todo si hay condiciones mdicas preexistentes. A3 - 6 1.5 Bloqueadores de los efectos de las drogas El principio fundamental en este tratamiento es que los efectos de la herona pueden ser bloqueados por la medicacin (Naltraxone o Ciclazocina) de manera que no haya ningn incentivo para continuar el consumo de la herona. El consumo repetido de la droga, sin ningn efecto alguno extinguir bsqueda impulsiva de la droga. El Naltraxone es una de las clases de compuestos llamados antagonistas a los opiceos, que no son opiceos y no son adictivos. Estos actan, bloqueando los receptores opiceos, y por lo tanto, eliminan el efecto de la droga hasta por 72 horas. La Ciclazocina produce analgesia y efectos secundarios disfricos que no se observan con el Naltraxone, por lo que generalmente es evitado como bloqueador de los efectos de la droga. Los beneficios asociados a este tratamiento incluyen: la oportunidad que se le da al adicto de retirarse de un estilo de vida criminal previamente mantenido por la necesidad de conseguir dinero para la droga, adems de que reduce el riesgo de infeccin al no inyectarse. Las limitaciones que se han observado en este tratamiento, son la tendencia significativa de los adictos a sustituir una droga por otra o suspender el tratamiento para obtener los efectos euforizantes y "tranquilizantes" de la herona. La retencin del adicto en el tratamiento con bloqueadores, aumenta cuando est apoyado por un programa integral de rehabilitacin. En un estudio controlado de seguimiento, el 33% de los que recibieron Ciclazocina se mantenan con abstinencia a los 20 meses, en comparacin con 8.5% que slo

recibieron orientacin (Chappel et al., 1971) 1.6 Acupuntura La acupuntura se ha utilizado principalmente para el alivio de dolores de diferente etiologa. Weng y Cheung (1973) encontraron que la acupuntura alivia el dolor del sndrome de supresin a narcticos. En varios pases han aparecido resultados posteriores muy favorables. Estos reportes son anecdticos, sin controles o tcnicas estandarizadas (Kao et al, 1974; Sainsbury, 1974; Sack, 1975; Tennant, 1976). Existe mucha dificultad para la interpretacin y los efectos observados pueden explicarse como resultado de la sugestin u otros elementos del ritual del tratamiento (Gossop et al, 1984). 1.7 Mantenimiento con el uso de un opiceo El principio que subyace a este tratamiento en las adicciones a opiceos el sistema nervioso se encuentra en un estado de hipersensibilidad. La metadona como medicacin legal de sustitucin con una vida media larga, es usada para combatir la adiccin a los opiceos. Adems, la metadona administrada apropiadamente a altas dosis tambin bloquea el efecto de dosis adicionales de opiceos. El mantenimiento con metadona oral es exclusivo para pacientes que no pueden cesar el uso de opiceos y que repetidamente recaen despus de la desintoxicacin. La metadona previene el sndrome de supresin a opiceos por 24 - 36 horas A3 - 7 y en dosis adecuadas no produce sedacin o euforia. La metadona de vida media prolongada se ha utilizado experimentalmente para aliviarle la molestia al paciente que toma metadona diariamente. Los beneficios relacionados con este tratamiento de sustitucin, incluyen la renuncia a actividades criminales para poder obtener la droga; estabilizacin del estilo de vida por su asistencia regular a la clnica, reduccin del riesgo de infeccin por las condiciones impuestas por la clnica en la administracin de la dosis y la oportunidad de inducir al paciente a otro tipo de tratamiento. Las pruebas de orina han podido comprobar que los pacientes con metadona reducen o eliminan la frecuencia del uso de drogas en la calle. En los Estados Unidos de un 65% a 85% de los pacientes admitidos al tratamiento con metadona se mantienen en el mismo por 12 meses o ms. Se ha encontrado que cuando se administra la metadona, existe una disminucin de los niveles de criminalidad y aumento del ndice de empleo y algunos pacientes se mantienen con metadona por aos. En estudios de seguimiento no se han observado efectos secundarios a largo plazo (Kreek, 1983).

Las limitaciones que se han observado incluyen: la condicin implcita de tratamiento continuo. La meta de mantenerse libre de drogas en un largo perodo, difcilmente se logra; una buena proporcin de adictos a opiceos no aceptan voluntariamente tratamiento, y los que abandonan el tratamiento constituyen una alta proporcin. Muchos pacientes continan utilizando alcohol, marihuana, cocana y otras drogas mientras estn en mantenimiento con metadona. Las complicaciones mdicas ms comunes en pacientes con metadona se asocian a enfermedades crnicas preexistentes (Kreek, 1972). Al inicio del plan de tratamiento pueden observarse efectos narcticos agudos (Kreek, 1978). En una minora de pacientes con consumo crnico de metadona pueden presentarse sntomas como: sudoracin, constipacin y disfunciones sexuales y del sueo. 1.8 Desintoxicacin a largo plazo: disminucin progresiva de la dosis por ms de 30 das. El principio que subyace en este tipo de tratamiento es el permitirle al adicto el tiempo suficiente para establecer un estilo de vida libre de drogas, al bloquear los efectos iniciales de la droga y disminuir el deseo de consumirla. La dosis de la droga se disminuye de manera muy lenta de tal forma que los sntomas se alivien y pueda tolerarse el deseo por consumirla. El mtodo utilizado para la dependencia a opiceos ha sido ajustar la dosis inicial en un punto donde preferiblemente se presente poco deseo de consumo, luego se estabiliza esta dosis por lo menos en 30 das y puede extenderse por varios aos. Luego la medicacin se disminuye progresivamente en un perodo de 30 das a 1 ao. Los beneficios que se han observado con este tratamiento son el abandono del consumo de drogas y la motivacin del paciente para desarrollar un estilo de vida estable. Algunos pacientes, de acuerdo con los terapistas deciden suspender la metadona. En un estudio realizado, el 57% de los pacientes permanecan hasta por 31 meses libres de drogas (Stimmel, 1977). La limitacin observadas por el mantenimiento de metadona por largos perodos, es que una pequea proporcin de pacientes mantiene un estilo de vida estable, pero con tendencia a la recada al bajar la dosis. 1.9 Farmacoterapia La meta de este tratamiento, es tratar la psicopatologa subyacente del paciente que contribuye al consumo continuo de la droga. Una farmacoterapia adecuada depende de un cuidadoso diagnstico de la patologa a tratar. La depresin es usualmente tratada con antidepresivos tricclicos, hidrocloruro de amitryptilina o hidrocloruro de imipramina en dosis de 100 a 200 mg. al acostarse. Los trastornos bipolares son generalmente tratados con Carbonato de Litio a niveles sanguneos de 0.5 a 1 miliequivalente por litro. La esquizofrenia,

en la mayora de los casos, es tratada con Haloperidol o con una fenotiacina como la clorpromacina, la trifluopiperazina o el hidrocloruro de perfenacina. Se han observado varias limitaciones como el que la medicacin psicotrpica puede ser muy til para los trastornos psicolgicos preexistentes o concurrentes, pero a los individuos dependientes no es tan fcil prescribirles estos medicamentos, para que ellos se los administren, por su poca confiabilidad, inestabilidad y el consumo concomitante de drogas ilcitas. La administracin de drogas en un servicio de salud mental o en un programa de tratamiento de drogas o por un familiar de confianza, puede reducir la inestabilidad en su administracin pero expone al paciente a reacciones adversas por las interacciones con otras drogas. La terapia farmacolgica generalmente necesita del apoyo de otras tcnicas de tratamiento para ser efectiva. 2. TRATAMIENTOS CENTRADOS EN LA SALUD 2.1 Programas educativos Casi todas las modalidades del tratamiento de drogas ofrecen una serie de actividades educativas no confrontativas respecto a las drogas de uso comn. El principio que subyace en este abordaje es que una informacin detallada de los efectos de las drogas, particularmente los efectos negativos en el cuerpo, la mente, y el funcionamiento social, puede fortalecer la motivacin para desestimular el consumo. Esto se considera de particular importancia para individuos de grupos socio-econmicos que no tienen esta informacin disponible. A3 - 9 Los mtodos educacionales para cesar el consumo, consisten en presentaciones educativas, conferencias ofrecidas por profesionales, pelculas, literatura, manuales y respuestas a preguntas relacionadas con la naturaleza de las drogas y sus efectos. Adems, una revisin personal de los potenciales riesgos y beneficios de suspender las drogas, pueden realizarse con valiosas tcnicas de clarificacin guiadas con cuestionarios y con la ayuda de un consejero profesional o un par. Las limitaciones que se han observado son: el proceso de intelectualizacin puede distraer los determinantes afectivos y sociales que favorecen el uso continuo de la droga, mucho temor generado, por informacin aversiva puede evitar el acceso a la busqueda de mayor informacin, ms que a un cambio de conducta; y la informacin "propagandstica" ofrecida por parte de los profesionales, tiende a producir desconfianza de la modalidad de tratamiento. Esta modalidad utilizada sola o por profesionales a los que sus pacientes no tienen confianza, tiene pocos efectos positivos. 2.2 Consejera por pares La consejera por pares es un trmino muy amplio que carece de definicin tcnica o

programtica, pero generalmente se relaciona a la consejera de adictos recuperados a otros adictos dependientes bajo supervisin profesional. La relacin con pares puede desarrollarse a travs de una serie de actividades tales como deportes o actividades comunitarias que pueden realizarse en el ambiente natural del adicto, as como en los centros clnicos tradicionales. Durante los encuentros de pares, las discusiones se orientan a que el adicto encuentre alternativas al consumo de drogas. Esta intervencin est dirigida al consumidor que se resiste a establecer una relacin con los profesionales de la salud o agencias comunitarias. El fin de la consejera de grupo es ayudar al paciente a establecer metas realistas para el manejo diario de las situaciones vivenciales, utilizando como modelo el camino de recuperacin del consejero. Las ventajas de la consejera por pares son: la facilidad de comunicacin, evitacin de la rebelda contra la autoridad y una identificacin personal con el consejero. Estos factores contribuyen en mucho, a ndices de participacin ms altos que en otros tratamientos. Las limitaciones que se han observado son: inflexibilidad de los consejeros, tendencia de los pacientes o consumidores a sobreinvolucrarse con los consejeros, lo que puede conducir a conductas no ticas y la tendencia a dejar el trabajo despus de un perodo corto de tiempo. A3 - 10 2.3 Orientacin mdica Una alta proporcin de consumidores de drogas tienen problemas mdicos que los llevan a buscar los servicios de salud. Una ventaja observada en la orientacin mdica es que cuando los pacientes tienen una enfermedad severa adems del problema de drogas, el consejo del mdico se asocia a mayores ndices de cambio de conducta, particularmente cuando la consejera se acompaa de otras actividades de tratamiento. La orientacin mdica puede ser efectiva como una estrategia complementaria para prevenir la propagacin del SIDA entre los consumidores de drogas de alto riesgo, sobretodo entre los que se aplican drogas intravenosas. Las limitaciones que se han observado incluyen los hallazgos de estudios nacionales en varios pases que reportan que los mdicos son resistentes a aconsejar a los consumidores de alcohol y drogas, a menos que se presenten serios problemas de salud. An cuando los mdicos aconsejan a los pacientes sobre el consumo de alcohol y drogas, lo hacen en muy poco tiempo. El consejo y la opinin mdica en ausencia de una enfermedad seria tiene poco efecto

en motivar la participacin del paciente en el tratamiento y suspender el consumo de drogas. 3. TRATAMIENTOS DE MODIFICACION DE CONDUCTA 3.1 Tratamiento de sensibilizacin encubierta Aunque las tcnicas de aversin qumica y elctrica son difciles de aplicar en adictos, el mtodo de sensibilizacin encubierta (Cantela y Rosensteil, 1975) es mucho ms fcil de aplicar. En este mtodo son utilizadas escenas imaginarias como eventos aversivos. Se instruye al paciente a visualizar cada evento de su conducta, empezando con el deseo de consumo inicial hasta el acto de consumo. Al visualizar el paciente cada segmento, se le instruye a imaginarse lo ms vvido posible que se enferma dolorosamente, como sucede durante el perodo de abstinencia. Este procedimiento se repite hasta que se desarrolle una asociacin espontnea entre el deseo de consumo, la enfermedad y otros segmentos de la conducta dirigidos a la bsqueda de la droga. El xito de este mtodo se ha reportado en estudio de casos (O'Brien et al., 1972; Wisock, 1973; Cantela y Rosensteil, 1975). Se ha utilizado la hipnosis para aumentar los efectos de la sensibilizacin (Bryan, 1967). Las limitaciones observadas en la sensibilizacin encubierta son: se requiere de un paciente con cierto tipo de personalidad totalmente motivado; evaluaciones de esta tcnica aunadas a otras para dejar de fumar no demuestran aumento del ndice de xito (Schwartz, 1987). 3.2 Desensibilizacin sistemtica y relajacin A3 - 11 Este tratamiento se basa en los hallazgos clnicos y de laboratorio que reflejan que los adictos tienen respuestas de supresin condicionadas, desde deseo de consumo a nausea, lagrimeo, sudoracin, cuando se enfrentan a estmulos ambientales asociados con el consumo de la droga. La hiptesis es, que estas experiencias de supresin estimulan el consumo. El objetivo de la desensibilizacin sistemtica es extinguir estas respuestas. La desensibilizacin est diseada para fortalecer las respuestas que son incompatibles con el uso de drogas cuando se enfrentan a situaciones que estimulan el consumo. El tratamiento consiste en exponer gradualmente al paciente a elementos crticos del ambiente de consumo. El tratamiento de relajacin agrega una respuesta de ajuste no farmacolgico para combatir los sentimientos de ansiedad y deseo de consumo. Al inicio se evocan imgenes de consumo, y si el paciente experimenta ansiedad, se estimula a iniciar la respuesta de relajacin o la respuesta alterna al consumo. La retroalimentacin de los niveles de ansiedad pueden obtenerse al medir la respuesta fisiolgica con grabaciones as como con evaluaciones subjetivas. Durante el curso del tratamiento, el paciente progresa al observar

videos con conductas de bsqueda de la droga, eventual involucramiento en actividades de manejo de la droga y "rituales" de consumo. Las evaluaciones indican que este procedimiento reduce la respuesta condicionada pero an no ha demostrado si ayuda a reducir la recada (O'Brien et al., 1975; Kraft, 1976; Cohen et al., 1977; Childress et al., 1985). 3.3 Contratos de contingencia Este tratamiento implica crear un contrato especfico entre el paciente y el terapista respecto a conductas definidas para cada uno. El propsito de este contrato es aumentar la motivacin del consumidor. El contenido del contrato incluye premios, contratos con pares, prdida del rol laboral y prdida de privilegios. Estos tienden a ser incentivos motivacionales factibles de ser controlados por el terapista. Un ejemplo de castigo a una contingencia, que ha sido muy efectivo con los mdicos, es enviarles por correo una carta donde se les suspende la atencin mdica o devolverlo a prisin por violacin a libertad condicional. Estos contratos funcionan mejor cuando las contingencias son altamente estimadas (Glicksman et al., 1977; Bonden et al. 1977; Liebson et al, 1978; Stilzer y Bigelow, 1982; Growley 1984. Algunos programas de tratamiento utilizan un sistema de puntos o economa de fichas (Pickens, 1979) para el inicio y el refuerzo temprano de conductas deseadas. Los puntos son convertidos a privilegios en el sistema de tratamiento. Las comunidades teraputicas, generalmente utilizan la aprobacin social y la promocin a un status ms alto, como refuerzos. La efectividad del tratamiento depende de la eficiencia del sistema de monitoreo al establecer la relacin de refuerzo y conducta. El principio psicolgico establecido para el refuerzo de la conducta aprendida es el carcter consecutivo del premio y un esquema de refuerzos aplicable a la adquisicin de nuevas conductas. Dependiendo, de cuando este tipo de tratamiento es A3 - 12 parte de una modalidad de tratamiento o de internamiento, el sistema de monitoreo y premio puede incluir observacin por parte del personal, otros pacientes, familia o empleados. Otros beneficios de la terapia de contingencia es que la supervicin del sistema de puntos, aumenta la interaccin del personal, el paciente y la familia, lo cual es un refuerzo social, adems de un privilegio econmico (Pickens y Thompson, 1984). La decisin de los pacientes de participar en el sistema de economa de fichas, las metas del tratamiento, las conductas objetivo y las contigencias claves son generalmente especificadas en un plan por escrito o contrato teraputico (Home et al., 1966; DeRissi y Butz 1975;

Williams y Anandam, 1973; y Dardig y Heward, 1976). Este mtodo se ha utilizado con usuarios de drogas (Boundia, 1972; Miller, 1972; Hall et al, 1977; Polakow y Doctor, 1973; Bigelw et al , 1976; y Crowley, 1984). Asimismo, el uso de refuerzos tangibles por el personal del programa parece reducir las conductas disfuncionales asociadas a las drogas y los centra en asuntos del trabajo, relaciones interpersonales y cambios en el estilo de vida (Stilzer et al., 1984). Se han observado limitaciones con el manejo de la contingencia. En programas a corto plazo, se encuentra que el manejo de la contingencia tiene respuestas variables en relacin a las diferencias individuales (Stilzer 1984). El problema principal es la ausencia de refuerzos tangibles, cuando se retira al paciente del programa. Se tiene la hiptesis, de que los efectos duraderos en la conducta de la no bsqueda de la droga pueden lograrse de la superacin y refuerzo en el ambiente natural, administrado por familiares y empleados (Stanton et al., 1982, Todd, 1984). 3.4 Supervisin directa-coercin El principio fundamental de este tratamiento, es que los individuos pueden ser coercionados a suspender el consumo por amenaza o encarcerlamiento real. Este tratamiento se ejecuta, cuando el sistema de justicia criminal tiene identificados a los consumidores y les exige reportarse peridicamente para una supervisin directa, que incluya pruebas de orina y contacto con un oficial que tenga la autoridad, de suspenderlo y regresarlo a prisin. Adems la supervisin directa del oficial puede proveer consejera, ayuda legal, referencias con respecto a trabajos y a otras modalidades de tratamiento (Mcglothlin, 1979). Las ventajas de esta tcnica de tratamiento es que no requiere de un personal especializado, aunque haya que hacer ajustes para las pruebas de orina. Los datos sobre los resultados, sugieren que el perodo de tratamiento completo bajo supervisin as como los ndices de tratamiento completo en los programas, son similares. Una supervisin directa aumenta la probabilidad que el adicto se involucre de manera voluntaria en otros tipos de tratamiento. Sin embargo, cuando a otros tratamientos se les agrega una supervisin directa, esto no se traduce en una continuidad del tratamiento (Mcglothlin, 1079). A3 - 13 4. TRATAMIENTOS DE AUTO-AYUDA 4.1 Terapia de grupal de enfrentamiento: monitoreo y confrontacin La premisa fundamental en la terapia de grupos de enfrentamiento es que el usuario de

drogas tiene habilidades inadecuadas de autocontrol fsico y mental, como consecuencia de una pobre conciencia y carencia de habilidades de adaptacin social. La ausencia de conciencia y habilidades resultan en errores humanos y alienacin (Deleo y Rosenthal, 1979). Las tcnicas de tratamiento tienen sus races en las prcticas religiosas que fueron adaptadas a los hospitales para pacientes crnicos (Glaser , 1974). La tcnica involucra un monitoreo detallado del cumplimiento de las reglas por el paciente, conducta interpersonal, actitudes y estados emocionales, seguidos de una rpida retroalimentacin de sus efectos a otros en el ambiente social. Esta retroalimentacin se lleva a cabo en sesiones grupales, con tcnicas diseadas para superar los sentimientos de ansiedad y el deseo de retirarse. La meta es, aumentar la conciencia de los efectos en el "aqu y ahora", de las actitudes y conductas y motivar el aprendizaje de mtodos efectivos y aceptables socialmente para obtener satisfaccin personal. Informes descriptivos de esta tcnica tal y como se ejecuta en las comunidades teraputicas pueden encontrarse en Yablonsky, 1963; Casriel, 1963; Rosenthal, 1974; De Leon y Zeigenfuss, eds., 1986. Las ventajas de este tipo de tratamiento incluyen un relativo bajo costo por la utilizacin de pares como agentes primarios de tratamiento. Para aquellos que completan el tratamiento, los ndices de abstinencia del uso de drogas es muy alto, ms all del 65%. Las limitaciones observadas, son el bajo ndice de retencin de los pacientes en el tratamiento, aproximadamente, a los 12 meses; con ndices que varian del 4 al 12% ( De Leon y Schwartz, 1984). 4.2 Auto-monitoreo La premisa fundamental de esta tcnica, es que los individuos le ponen poca atencin a conductas viables de ser modificadas, cuando no se intenta cambiar (Mcfall, 1970), la tcnica requiere que el paciente registre el tiempo, lugar, actividad y estado de nimo cuando busca la droga. Las evaluaciones sugieren que el monitoreo tiene un efecto positivo cuando se combinan con otras tcnicas, como la suspensin gradual (Mcfall y Hammer, 1971; Abrams y Wilson , 1979; Foxx, 1983; Frederiksen, Epstein y Koversky, 1975). Sin embargo, se ha observado que el automonitoreo aumenta el ndice de abandono al tratamiento (Moss et al.,1982). 4.3 Declinacin gradual: una reduccin gradual bajo autocontrol La premisa de esta tcnica es que la persona dependiente de la droga busca un efecto A3 - 14 psicolgico especfico al consumirla. Al ejercitar el auto-control por una disminucin muy sutil del efecto de la droga, el paciente aumenta la tolerancia de estar sin los efectos de la misma,

encontrando generalmente alternativas satisfactorias. Es inherente a este procedimiento un monitoreo continuo del efecto de la droga. Esta tcnica es usualmente inapropiada para drogas ilegales por la dificultad de medir su potencia. La tcnica es ms facilmente utilizada en el consumo de medicamentos, alcohol y tabaco. 4.4 Entrenamiento para el control de estmulos El fundamento de esta tcnica es que alterando la situacin de estmulo donde se utiliza la droga, se reducir el nmero de situaciones en que la conducta es estimulada. La tcnica involucra utilizar las drogas en un tiempo y lugar claves previamente definidos y luego descontinuar el consumo en ese lugar. La tcnica se ha utilizado para el cese abrupto en una fecha definida. Hasta el momento, los estudios no apoyan que el control de estmulos aumente la efectividad del tratamiento para la dependencia al tabaco (Schwartz, 1987). No hay evaluaciones disponibles de la tcnica de control de estmulos. 4.5 Destrezas Cognocitivas de Ajuste y entrenamiento para la prevencin de recadas La premisa que subyace a esta tcnica es que las atribuciones cognocitivas propias, particularmente las del sentimiento de auto-suficiencia y la expectativa de una abstinencia exitosa, son fundamentales para prevenir la recada. La tcnica involucra el estimular a los pacientes a considerar situaciones potenciales de recada, en particular aquellas que activan el deseo de consumir las drogas. Al paciente se le prepara para planear medidas exitosas que prevengan la recada en tales situaciones y a exaltar su sentimiento de eficacia. Este entrenamiento puede generalizarse, por ejemplo, para conflictos maritales o individuales. La clave del tratamiento es una identificacin precisa de las situaciones que inician y mantienen el consumo de drogas. Un proceso de investigacin es ms til en el tratamiento individual. La mayora de los adictos slo pueden identificar algunas de las situaciones claves que inician la bsqueda de drogas. Son generalmente incapaces de informar sobre otros activadores cognocitivos y ambientales que inician la bsqueda de las drogas y otras situaciones no relacionadas con el efecto de la droga, pero que mantienen el consumo. La bsqueda de estas situaciones claves empieza con una descripcin global, por parte del consumidor, de las situaciones en que consume, para pasar luego, a un anlisis ms especfico. Se identifica una conducta alternativa y un plan para iniciarla y el refuerzo es elaborado en conjunto con el paciente. El componente crtico de esta tcnica es minimizar la importancia de una nica

violacin de la abstinencia. Ante la expectativa de xito a largo plazo (efecto de violacin de la abstinencia), se podra mantener el sentimiento de auto-eficacia. Las ventajas que se han observado en estudios de recuperacin de consumidores de cigarrillos y de alcohol es que los perodos de abstinencia son ms largos (Colleti y Kopel, 1979,; Marlatt y Gordon, 1980; Condiotte y Lichtenstein, 1981; Lichtenstein y Brown, 1982; Ockene et al). Esta tcnica no has sido probada en el contexto del tratamiento de otro tipo de A3 - 15 drogas. Las limitaciones que se han observado son dificultades para influenciar en los sentimientos de autoeficacia, con las tcnicas actuales de tratamiento. 4.6 Tratamiento en grupos de autoayuda La premisa fundamental en la participacin de los grupos de tratamiento de autoayuda, es que el apoyo social es necesario para aceptarse a s mismo como una persona en recuperacin. La clave de una persona en recuperacin es que se involucra en actividades para ayudar a otros con el mismo problema (Gartner y Reissman, 1977). Con frecuencia se describe que los adictos son muy suceptibles a la influencia de pares para empezar y mantener el consumo de drogas (Fort, 1954; Hekimian y Gerskon, 1968; Sahroff 1969; Dohner, 1972; Sheppard et al., 1972; Cavior, Kurtzberg y Lipton, 1967). En la escala del MMPI para heronomanos, la lealtad a los pares adictos a herona es un componente muy importante (Sheppard et al., 1972). Laskowitz (1965) sugiere que los adictos a herona se asocian a un grupo pequeo de pares (dos o tres) con quienes pueden compartir los riesgos y refuerzos de la adiccin. El grupo provee a cada participante soporte social, factor principal en la iniciacin y mantenimiento de la adiccin. La tcnica de tratamiento de autoayuda involucra iniciar con grupos de recuperacin que operan de la siguiente manera: los miembros se adhieren bajo gua de los principios de recuperacin, aceptando que son diferentes de los dems, participando con regularidad de las reuniones, reciben y dan apoyo verbal para la conducta apropiada, asumen el modelo de miembros exitosos y aceptan las sugerencias para resolver los problemas de su vida (Levy, 1976; Ch'ein, 1977). Los grupos de autoayuda como Alcohlicos Annimos (AA) y Narcticos Annimos (NA) existen en muchos pases. Estos grupos ofrecen personas recuperadas como ejemplos y maestros de tcnicas para resolver problemas vivenciales. Es una sub-cultura orientada a la abstinencia y ofrecen reuniones bien estructuradas que disminuyen el aislamiento social. La

filosofa general incluye: el concepto de que el individuo puede ayudarse a s mismo, si sigue un patrn que incluya una auto-exploracin, el mejoramiento en las relaciones sociales, el manejo de la culpa y volverse muy activo en ayudar a otros. Las ventajas que se han observado es que no hay costos pblicos asociados con este tratamiento. Una vez establecidos, los grupos, se auto-mantienen y estn disponibles para el tratamiento a largo plazo de la dependencia de drogas. Aquellos que participan ms activamente de estos grupos de auto-ayuda en la comunidad tienen mejores resultados (Emrick et al. 1971; Brandsma, Maulstsby y Welsh, 1980). Estudios controlados de la eficacia de AA dentro de programas ms extensos, por ejemplo en internamiento, no se han realizado. Las limitaciones que se han observado son: una proporcin muy alta de los alcohlicos y adictos que asisten a estas organizaciones abandonan el programa, los grupos minoritarios o A3 - 16 de condicin socio-econmica ms baja estn menos dispuestos a participar; cuando es necesario se posterga ocasionalmente el tratamiento psicolgico o psiquitrico de ciertos trastornos mentales; (Emrick, 1987), resistencia a participar de miembros de clase media por temor a ser identificados como delincuentes, y la resistencia de las personas dependientes de drogas a admitir su incapacidad de controlar el uso de la droga. 5. TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS PSICOLOGICOS 5.1 Psicoterapia individual La psicoterapia individual es un proceso de interaccin verbal entre un paciente y un profesional especialmente entrenado en tratamientos especiales. La tcnica est diseada para revelar los aspectos psicodinmicos y las races interpersonales del consumo de drogas, con la meta de modificar el pensamiento y los patrones de conducta que mantienen la conducta adictiva. Durante el curso del tratamiento, la atencin con respecto a las modificaciones a realizar vara, conforme el individuo progresa. En la intervencin en crisis, la tcnica es directiva y estructurada. En el perodo de desintoxicacin se evidencia pocas reacciones emocionales, hasta el momento en que se reduzca la dosis de la droga. Durante la estabilizacin a largo plazo, el nfasis est en la identificacin de la transferencia con el terapista y se incorpora el aprendizaje de las habilidades para manejar los estados afectivos displacenteros. Al tratar la depresin con antidepresivos y la ansiedad con tranquilizantes muchos programas de tratamiento de drogas ven este abordaje como persistencia de la mentalidad del "adicto", lo cual aumenta la vulnerabilidad a la recada. Por eso se prefiere el abordaje psicoteraputico para los sntomas psicolgicos y los estados disfricos. Estos tratamientos involucran un examen individualizado de la historia infantil-personal, causas de la

depresin, ansiedad, clera y culpa, y tcnicas ms efectivas para su manejo. Los pacientes con conflictos neurticos o procesos psicticos requieren de un tratamiento a largo plazo orientado al "insight", asi como una terapia psicoanaltica no-directiva con objetivos y metas teraputicas, peridicamente evaluadas. A3 - 17 En una muestra clnica de adictos los problemas psiquitricos son comunes (Rounsaville et al., 1982). Casi un 60% ha experimentado un trastorno depresivo durante su vida, con los criterios de diagnsticos de investigacin, y casi el 35% ha experimentado un trastorno de ansiedad. Otros problemas psicolgicos comunes en los adictos, en programas de tratamiento son exabruptos de conducta violentas o disfuncionales (Woody et al. ,1984). Como lo demuestran, los pacientes trados con metadona (McClellan et al., 1983,; Woody et al., 1983) muestran ms sntomas psicolgicos y tienen peores logros, que los pacientes con mejores condiciones psicolgicas en varias reas del funcionamiento como en lo econmico y legal. Las ventajas de la psicoterapia individual, incluyen una mayor permanencia en el tratamiento y una mayor recuperacin para aquellos que completan el tratamiento (Pearson y Little, 1965; Sapira y McDonald, 1970). Las limitaciones observadas incluyen un gran costo del tratamiento y la escasez de profesionales especializados y dispuestos a trabajar con adictos. Los pacientes deben tener buenas habilidades verbales, la capacidad de instrospeccin e "insight" as como altos niveles de estrs que se identifican como provenientes de su estado psicolgico. Adems est el peligro de minimizar el control del uso de drogas como una meta importante del tratamiento. 5.2 Psicoterapia de grupo La psicoterapia de grupo se refiere a una gran variedad de procedimientos considerando la variedad de orientaciones teraputicas. Los pacientes se renen en grupos de cinco o diez con un terapista grupal entrenado para discutir sus problemas, situaciones vivenciales y sus metas. Este patrn de interaccin interpersonal durante la sesin grupal es examinada como modelo de otras relaciones y como una fuente potencial de ansiedad factible de ser modificada. Se estimula la catarsis personal y el apoyo mutuo. Las ventajas de la terapia incluyen que muchos pacientes pueden ser tratados por slo un profesional y se ha observado que la "experiencia de apoyo mutuo emocional" tiene un fuerte efecto de refuerzo para la adopcin y mantenimiento de nuevas conductas en el contexto social. Las limitaciones que se han observado incluyen: la carencia de profesionales

calificados, la descompensacin, durante el tratamiento, de pacientes con trastorno limtrofe y el potencial desarrollo de alianzas destructivas entre pacientes que abandonan el programa de tratamiento abruptamente. A3 - 18 5.3 Terapia de familia La premisa fundamental en este abordaje es que el consumo de drogas por parte de los pacientes puede ser inconscientemente apoyado por la familia del paciente. La recuperacin puede ser saboteada para evitar un cambio en las relaciones familiares lo cual sirve a propsitos psicodinmicos (Stanton, 1979). Al ayudarle a las familias a mejorar su funcionamiento se puede apoyar la abstinencia, dado que el consumo de drogas afecta especialmente el bienestar familiar. Se pueden identificar dos tcnicas en la terapia familiar: el abordaje sistmico estructural y el psicodinmico. La tcnica psicodinmica involucra un terapista o consejero que ayuda a la familia a resolver sus problemas a travs del anlisis de sus relaciones y su significado (Coleman, 1976). En la terapia sistmica, la patologa familiar es vista como depositada en el paciente "identificado", que acta como sntoma de las relaciones familiares enfermas. Se han descrito varios patrones de relaciones en las familias de adictos. La intervencin teraputica ayuda a crear conciencia de la existencia de relaciones patolgicas y establecer nuevas y saludables vas de comunicacin. En todos los abordajes familiares debe participar ms de un miembro de la familia. En cada sesin, la totalidad del sistema familiar se considera en funcin de la manera como la droga mantiene el equilibrio familiar. Se recomienda el tratamiento familiar para terapia de pareja, padres, padres e hijos, hijos. Hay mucha literatura de la contribucin de la terapia familiar a problemas trastornos no relacionados con drogas. Sin embargo, hay pocos datos disponibles respecto a efectos especficos en el tratamiento de drogas. Pero, reportes clnicos afirman la utilidad de este tratamiento en adolescentes y jvenes con problemas de drogas. Las intervenciones breves de familia tambin se reportan como tiles para producir cambios en la dinmica familiar. Las limitaciones incluyen: la carencia de profesionales calificados para dar este tipo de tratamiento; la falta de consenso sobre qu tipo de abordaje tiene mejores resultados en la dependencia de drogas y la resistencia de los familiares de los adictos a participar en el tratamiento. 5.4 Hipnosis En principio, la hipnosis se ha utilizado como un tratamiento complementario, para reforzar sugerencias prcticas que incrementen la fuerza de voluntad, el mantenimiento en el trabajo y la motivacin para mantenerse libre del uso de drogas (Ludwig et al., 1964).

Se ha observado que la hipnosis ofrece ventajas para pacientes con personalidad socioptica, pasivo-agresiva o inadecuada, que se resisten a la terapia de introspeccin. 6. SEGUIMIENTO La premisa de este tratamiento es que los pacientes adictos necesitan de apoyo social y A3 - 19 refuerzos positivos para controlar los trastornos psicolgicos y as mantener un estilo de vida libre de drogas. La tcnica implica un esquema de contactos peridicos con un consejero para estimular los logros y revisar las futuras situaciones de estrs y as preparar estrategias preventivas para hacer frente a la recada. Las ventajas observadas incluyen, una mayor permanencia en los programas de tratamiento medicamentoso y menor ndice de reingresos en programas de internamiento. Las limitaciones observadas son, un alto ndice de abandono del seguimiento, a menos que ste sea fuertemente presionado; lo que se ha interpretado como relacionado con la conducta adictiva de romper relaciones con todo aquello que le recuerde su condicin pasada de adicto. A3 - 20 TRATAMIENTO ESPECIFICO PARA LA DEPENDENCIA A SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
CLASE CARACTERISTICAS DEL SINDROME DE DEPENDENCIA APARICION DE LA DEPENDENCIA/ MODALIDAD DE CONSUMO TRATAMIENTO ESPECIFICO OPIACEO - Tolerancia - Efectos eufricos - Sndrome de abstinencia - Episdico: 48 horas de uso continuo - Crnico: uso diario - Bsqueda obsesiva de la droga Oral: gradual Intravenosa: 12-24 meses - Supervisin directa - Terapia de grupos de encuentro - Grupos de autoayuda - Psicoterapia individual - Hipnosis - Bloqueo de pensamiento - Mantenimiento COCAINA - Tolerancia - Episdico: 48 horas, para el uso continuo de dosis altas - Crnico: uso casi diario - El uso regular de otras drogas enmascara efectos posteriores Inhalacin: 2-24 meses Intravenosa: 2-8 semanas Fumar: 2-8 semanas - Supervisin directa - Sensibilizacin - Desensibilizacin sistemtica - Terapia de grupos de encuentro - Grupo de autoayuda ESTIMULANTES - Episdico: 48 horas para el uso de dosis altas - Crnico: uso casi diario

- El uso regular de otras drogas enmascara efectos posteriores Inhalacin: 2-24 meses Intravenosa: 2-8 semanas - Supervisin directa - Sensibilizacin - Desensibilizacin sistemtica - Terapia de grupos de encuentro - Psicoterapia individual CANNABIS - Uso diario Fumar: desconocida Oral: desconocida - Consejeria de pares - Terapia de grupos de encuentro - Entrenamiento para el control de estmulos - Psicoterapia grupal ALUCINOGENOS - Uso episdico Oral: raro - Supervisin directa - Terapia de grupos de encuentro

A3 - 21 TRATAMIENTO ESPECIFICO PARA LA DEPENDENCIA A SUSTANCIAS PSICOACTIVAS (cont.)


CLASE CARACTERISTICAS DEL SINDROME DE DEPENDENCIA APARICION DE LA DEPENDENCIA/MODALIDAD DE CONSUMO TRATAMIENTO ESPECIFICO FENILCICLIDINA - Uso episdico Oral: raro Vulnerabilidad: 2-8 semanas - Supervisin directa - Terapia de grupos de encuentro SOLVENTES: Aromticos, Hidrocarburos halogenados y Alifticas - Crnico: usado varias veces por semana Inhalacin: desconocido - Consejeria de pares HIPTONICOS, SEDANTES, ANALGESICOS - Tolerancia - Sndrome de abstinencia - Crnico: uso diario - Busqueda obsesiva de la droga Oral: 2-24 meses - Consejeria Mdica - Supervisin directa - Psicoterapia individual - Psicoterapia de grupo ALCOHOL - Tolerancia - Sndrome de abstinencia - Crnico: uso diario de dosis altas - Episdico: consumo de altas dosis de 1-16 semanas - Preocupacin obsesiva por la bebida - El uso regular del alcohol controla los signos del sndrome de abstinencia Oral: 24-48 meses de consumo lento 6 meses de consumo elevado - Consejeria mdica - Sensibilizacin - Desensibilizacin - Psicoterapia individual - Terapia de grupo - Entrenamiento en habilidades cognitivas - Grupos de autoayuda 1) El tratamiento para drogas no especficas, son casi siempre aplicados para los dependientes a todas las drogas: desintoxicacin, control de abstinencia educacin para la salud,

contrato de contingencia, automonitoreo, entrenamiento en habilidades cognitivas y prevencin de la recada; terapia de familia, seguimiento y participacin en grupos de autoayuda. 2) En algunos pases; la sustitucin de drogas, no es considerada como un tratamiento calificado.

A3 - 22 ANEXO N1 4

COMPLICACIONES FISICAS DEL ABUSO DE ALCOHOL Y DROGAS


Michael Farrell y John Strang National Addiction Centre, The Maudslaey Hospital London A4 - 1 INTRODUCCION Las complicaciones fsicas del abuso de sustancias representan una enorme carga para los servicios de salud de todas las naciones. Las sustancias que se consumen con ms frecuencia son las ms probables de generar la mayor morbilidad fsica. El consumo de tabaco conlleva al desarrollo de varias complicaciones fsicas como, enfermedades vasculares, cncer y problemas respiratorios, que significan un mayor costo en servicios de salud de los pases industrializados, que lo que significa el costo de tratamiento de otras drogas lcitas e ilcitas. En este contexto la promocin y el consumo creciente de tabaco en economas no industrializadas, representar para el sistema de salud de muchas naciones, una gran carga en morbilidad fsica en las prximas dcadas. Sin embargo, las secuelas del consumo de tabaco no sern consideradas ms adelante en este documento, pues se encuentra fuera del alcance del Programa de Abuso de Sustancias (PAS). El alcohol es la segunda causa ms importante de complicaciones fsicas. Estudios repetidos en varios pases han demostrado una relacin entre el costo y disponibilidad y el consumo per- cpita. De igual manera, se ha demostrado que el consumo general per cpita est estrechamente vinculado a la prevalencia de complicaciones fsicas por el alcohol. Tales estudios apoyan la tesis de que si se modifica el consumo en la poblacin general, manipulando el costo y la disponibilidad, es muy probable que se reduzca el consumo y las consecuentes complicaciones. Con la aparicin del SIDA, se han resaltado los riesgos del adicto y en particular de aquellos que se inyectan drogas. La prevalencia de complicaciones por el uso de drogas ilcitas es pequeo si se compara con el tabaco y el alcohol, pero an as representa una gran carga para los servicios de salud. En particular los riesgos del SIDA han dirigido la atencin a la necesidad de programas pblicos de educacin y prevencin que hagan nfasis en los riesgos

del uso de drogas ilcitas. En este documento se desarrollarn consideraciones separadas para: (a) Complicaciones fsicas relacionadas con las drogas, y (b) Complicaciones fsicas relacionadas con el alcohol. (A) Complicaciones fsicas relacionadas con las drogas. El personal de tratamiento debe estar consciente de la coexistencia de dependencia a ms de una droga y que la presentacin puede complicarse por el uso concomitante (no necesariamente dependencia) de otra droga incluyendo el alcohol. A4 - 2 (i) Tcnicas de Riesgo Las tcnicas de riesgo especfico estan relacionadas, con el modo de administracin de la droga. Asimismo, la infeccin del SIDA est relacionada con complicaciones especficas por el uso de inyeccin de la droga. Sin embargo, hay una gran variedad de complicaciones fsicas que hay que tener en mente. Algunas de estas, estn directamente relacionadas con inadecuadas tcnicas de esterilizacin, mientras que otras, se dan pese a precauciones aspticas (por ejemplo flora bacteriana normal que penetra al torrente sanguneo durante la inyeccin intravenosa). La hepatitis viral (B,C,Delta,etc.) y el SIDA pueden ser transmitidos al compartir el equipo de inyeccin, pero la prevalencia y la incidencia real se confunden con los riesgos adicionales de la transmisin sexual (que tambin pueden estar relacionados con el abuso de drogas). Infecciones Piel La flora normal de la piel, como el Staphylococcus Aureus y el Streptococcus Pyogenes pueden frecuentemente infectar el rea de inyeccin y provocar una celulitis. Esta inflamacin puede propagarse por la vena y resultar en una trombo-flebitis. Una infeccin localizada puede generar un absceso que requiere de una incisin y drenaje. Si estos abscesos son muy grandes, pueden producir lceras profundas que requieran limpiezas intensivas y vendajes. Septicemia A pesar de los estudios de laboratorio que demuestran el efecto inmuno supresivo del alcohol, opiceos, marihuana y cocana, y la evidencia en vivo de la depresin de marcadores inmunolgicos, se duda del efecto real en cuanto al grado de comprometer el sistema inmunolgico en adictos. La mayora de las inyecciones resultan en una bacteremia menor que con una respuesta inmunolgica eficiente; se controla, pero ocasionalmente puede desarrollarse una septicemia, an en la presencia de un sistema inmunolgico intacto. La septicemia, puede tambin

desarrollarse a partir de una infeccin localizada, como un absceso. Una complicacin muy seria es la endocarditis, que se asocia a morbilidad y mortalidad aguda y crnica. La septicemia debe sospecharse en cualquier adicto que se inyecta drogas y que presenta un aumento de la temperatura, inespecfico. Tal condicin debe ser intensamente tratada en un hospital con antibiticos parenterales (una vez que se han hecho cultivos e identificado los microorganismos). De Escocia y Francia se han reportado recientemente candidiasis sistmica (infeccin por hongos). Los hongos pueden provenir ya sea de la herona del mercado negro o del jugo de limn usado para disolver la droga. La infeccin causa fiebre con dolor en las articulaciones y puede producir una oftalmitis, por cndida que lleva a la ceguera. Los medicamentos usados para suprimir la infeccin, pueden ser muy txicos. A4 - 3 Endocarditis La infeccin en las vlvulas cardacas se estima que ocurren en 2 por 1000 adictos que se inyectan por ao. Un informe reciente de Nueva York encontr, que la endocarditis bacteriana era tres veces ms frecuente en los adictos infectados por el virus del SIDA. El organismo ms comn es, el Staphylococcus Aureus, pero otros organismos como el Streptococcus Viridians, Enterococci y Candida Albicans, tambin son responsables. La endocarditis debe sospecharse en cualquier paciente con fiebre y cambios en el ritmo cardaco. Embolos spticos pueden ocurrir a distancia. La endocarditis en los que no se inyectan, ocurre slo si hay anormalidades preexistentes o daos en las vlvulas cardacas, mientras que en los adictos que se inyectan, ocurre an, cuando las vlvulas son normales. La infeccin aguda provoca erosiones en las vlvulas y puede provocar insuficiencia cardaca aguda. Una identificacin temprana por medio de la ecocardiografa dimensional, debe acompaarse de un tratamiento dirigido al organismo causal: este manejo intenso debe resultar en un buen ndice de recuperacin. Si se contina en el hbito de inyectarse, el ndice de recurrencia es muy alto y se asocia a un alto ndice de mortalidad. Hepatitis Se estima que del 50% al 80% de los adictos que se inyectan, estn infectados con el virus de la hepatitis B. El dato exacto vara mucho de un lugar a otro y tambin vara mucho en el tiempo. (Al menos parcialmente debido a variaciones en las caractersticas de cadenas diferentes de virus y tambin con infecciones asociadas). La infeccin puede variar de un

ataque asintomtico a una necrosis heptica fulminante. El progreso a una hepatitis crnica no puede predecirse con base en las variables clnicas y epidemiolgicas de la enfermedad aguda. Aproximadamente el 50% de los individuos infectados, se tornan portadores y el 90% desarrolla anticuerpos a la hepatitis B, en seis meses. Sin embargo, 5% a 10% no presentan una adecuada respuesta de los anticuerpos y se volvern portadores persistentes. Los portadores persistentes pueden desarrollar hepatitis activa crnica, hepatitis persistente crnica o hepatoma (cancer al hgado). Entre los adictos que se inyectan, el virus Delta, se est expandiendo ms aceleradamente que el de hepatitis B. Es un virus defectuoso, dependiente de la hepatitis B, que puede adquirirse como una co-infeccin (en un caso nuevo de infeccin hepatitis B) o como una super-infeccin (en un portador de hepatitis B). Tal infeccin aumenta significativamente la severidad de la infeccin de hepatitis B, tanto aguda como crnica. La hepatitis C (anteriormente denominada No B, es causada por un virus similar pero separado y pareciera tener una alta prevalencia entre los adictos que se inyectan, tambin se asocia a un alto ndice de evolucin, haca una hepatitis crnica activa. La prueba de anticuerpos nucleares de hepatitis identifica a la mayora de quienes se han expuesto al virus de la hepatitis B. Los antgenos de superficie de hepatitis y los antgenos A4 - 4 de la hepatitis E, identifican a aquellos que pueden infectar ms a otros. Los individuos con anticuerpos nucleares negativos debern recibir inmunizacin B as como los compaeros sexuales y los contactos ntimos de todos los adictos que se inyectan y que no estn infectados todava. Pulmonares La inhalacin de drogas (por ejemplo fumar herona, o fumar cocana como pasta, basuco, pasta libre o crack), pueden asociarse con asma; sin embargo las complicaciones comunes ms serias son la neumona y la tuberculosis. Estudios recientes en Amrica han demostrado un aumento en el ndice de neumonas y tuberculosis en los adictos que se inyectan, y con un aumento mucho mayor en los adictos positivos por SIDA. El neumotrax puede aparecer en adictos que se inyectan en la yugular o vena subclavia y la aguja penetra el pice del pulmn. Complicaciones raras como la hipertensin pulmonar puede ser la consecuencia de inyecciones repetidas de material inerte o una materia particular (como resultado de una obstruccin gradual de la vasculatura). Orterpdicas

Son menos frecuentes problemas en las articulaciones, pero estos pueden resultar de una infeccin directa, extensin de un absceso o expansin de una septicemia. La infeccin sea (osteomelitis) es causada por un embolismo sptico, de un foco sptico a distancia. Las vrtebras, son los huesos ms afectados seguidos de los torxicos, lumbares y cervicales. Otras complicaciones por inyeccin: Vasculares: La venipuntura en individuos con historia de uso prolongado de drogas por la va endovenosa, se hace a menudo difcil. La vena femoral puede ser usada como una ruta de acceso. Quienes se han inyectado por largo tiempo, pueden tener un seno venoso en el sitio habitual de inyeccin. Puede aparecer una trombosis venosa profunda en este sitio y conllevar a serias complicaciones pulmonares (trombo pulmonar). En este caso los anticoagulantes son necesarios, sin embargo la administracin prolongada puede resultar en sangrado prolongado. La inyeccin repetida y la infeccin superficial de los miembros superiores puede ocasionar linfangitis, que provoca obstruccin del drenaje linftico con el consecuente linfedema. Este dao al sistema de drenaje linftico es la causa de las manos hinchadas de los adictos, que se inyectan por largo tiempo. A4 - 5 La oclusin arterial, puede causar una inflamacin aguda y dolorosa de los miembros superiores, como resultado de la inyeccin inadvertida de partculas extraas en la arteria, lo que provoca vasoespasmo, embolismo o dao arterial directo. Un tratamiento quirrgico inmediato es esencial, para minimizar el dao. Renales: Los problemas renales aparecen en adictos que se inyectan de mediana edad, en la forma de glomerulonefritis o enfermedad amiloide. En las etapas iniciales esto puede detectarse por la presencia de protenas en la orina. (ii) Complicaciones especficas por las sustancias La seccin previa plante las consideraciones del uso de drogas que son infecciosas en su origen y que resultan principalmente de la inyeccin. Sin embargo, cada sustancia en particular puede causar problemas de reacciones adversas en dosis txicas o en dosis bajas. Algunos de los problemas principales son resumidos en esta seccin: Como parte de una estrategia global para reducir el dao, es esencial el consejo contraceptivo, obsttrico y ginecolgico. Las erosiones cervicales y las ulceraciones genitales aumentan el riesgo de infeccin del SIDA. El embarazo en la poblacin que usa drogas aumenta el riesgo de morbilidad neonatal y obsttrica. La atencin prenatal temprana y la estabilizacin del uso de drogas durante el embarazo, puede reducir sustancialmente la morbilidad. (B) COMPLICACIONES FISICAS RELACIONADAS CON EL ALCOHOL

Presentacin clnica: Intoxicacin aguda: Mientras un individuo est intoxicado, puede sufrir un trauma agudo o crneoenceflico. La intoxicacin puede causar hipoglicemia o acidosis metablica. Raras veces una intoxicacin severa con envenenamiento alcohlico puede acasionar la muerte. (Para ms explicaciones vea el anexo sobre intoxicacin). Se dice que ocurre la intoxicacin patolgica cuando la ingesta de alcohol, est seguida de una conducta anormal. Pero esto ha causado una serie de discusiones, desde el aspecto legal. A4 - 6 Envenamiento con metanol: El ndice de mortalidad del envenenamiento con metanol es del 20% y se debe a la acidosis metablica condicionada por metabolitos txicos del formol y del formaldehido. Esto provoca confusin, ataxia, trastornos visuales y tambin atrofia ptica y necrosis del putamen. Sndrome de abstinencia del alcohol: Puede ocurrir en el caso de tomadores con dependencias. Se caracteriza por, nusea, vmito, temblores, excesiva sudoracin y taquicardia. El sndrome de supresin, puede empezar a las seis horas del cese o de la reduccin del consummo de alcohol. Alcanza el punto mximo a las 48 horas y luego se mantiene por una semana. Se puede asociar a crisis convulsivas (tipos gran mal - la mayora), de 12 a 24 horas del cese. Delirium tremens: El DT est caracterizado por confusin, desorientacin, delirios, alucinaciones, agitacin psicomotora y disfuncin autonmica. Esta condicin no se asocia al deseo compulsivo por el consumo de alcohol. Alcanza el punto mximo al tercer o cuarto da de la abstinencia. La hidratacin, sedacin y nutricin requiere de un tratamiento hospitalario. En un 50% de las admisiones pareciera que el cuadro est precipitado por una infeccin recurrente. En estos casos, la mortalidad en mayor al 10%. Dao a rganos y sistemas especficos Dao al hgado: 1. Hepatitis alcohlica. Es una inflamacin aguda en adictos al alcohol, su mortalidad es del 10%. 2. Hgado graso. La infiltracin de grasa precede al dao heptico. 3. Cirrosis heptica. En los Estados Unidos, es la quinta causa de muerte en adultos menores de 65 aos. Se debe al dao txico del alcohol y se correlaciona con el consumo en un perodo mayor de diez aos. 4. Falla heptica tarda con encefalopata. A4 - 7 Tracto gastrointestinal: 1. Esofagitis y gastritis con nausea y vmito. 2. Escoriacin por Mallory Weiss en esfago inferior con hematemesis. 3. Hipertensin portal con varices esofgicas y posible hematemesis masiva. 4. Ulcera pptica.

5. Pancreatitis. Mortalidad aguda del 10% al 40%, o crnica con insuficiencia pancretica, mala absorcin y dolor crnico (puede conducir a dependencia de opoides). 6. Carcinoma de la boca, lengua, faringe, laringe, esfago e hgado. Cardiovascular: 1. Arritmia cardaca. Fibrilacin atrial, extrasstoles ventriculares. 2. Cardiomiopata. Beriberi-nutricional con insuficiencia cardaca. 3. Enfermedad arterial coronaria. Un consumo bajo regular de alcohol puede tener un efecto protector. La ingesta alta es deteriorante. 4. Hipertensin. El consumo de alcohol, puede ser la nica causa ms importante de la hipertensin arterial en la poblacin joven masculina. 5. Accidentes cerebrovasculares. El consumo excesivo de alcohol, es lo que explica los infartos cerebrales en la poblacin masculina joven. Estos problema son tres veces ms comunes en la poblacin que consume intensivamente. Metablica 1. Hipercortisolemia no susceptible de supresin al examen de supresin de la dexametasona (pseudo-cushing). 2. Hipoglicemia, por ayuno o reactiva. 3. Cetoacidosis. 4. Hiperuricemia. 5. Hipertrigliceridemia. 6. Hipomagnesemia. Hematolgicas: 1. Anemia, deficiencia de hierro, B12 o de Acido flico. 2. Trombocitopenia. Sistema nervioso: Es probable que el alcohol y sus metabolitos tengan un efecto txico directo sobre el tejido nervioso. El dao tambin puede ser resultado de la deficiencia vitamnica y de cido nicotnico. 1. Dao cerebral difuso. Casi dos terceras partes de los alcohlicos presentan evidencia de reduccin cerebral y aumento ventricular. Sin embargo una significativa proporcin puede presentar pocos cambios a pesar de una alta ingesta. Pueden influir los factores genticos y la edad. Algunos pueden evidenciar un dficit cognocitivo severo (demencia alcohlica). La mujeres alcohlicas, estn en mayor riesgo. 2. Sndrome de Wernicke-Korsakoff La deficiencia de tiamina (B1) genera lesiones en el rea paraventricular, tlamo, hipocampo y cuerpos mamilares. En la encefalopata aguda de Wernicke, los sntomas incluyen alteracin del nivel de consciencia, nistagmus, oftalmopleja, ataxia y neuropata perifrica. Una carga de glucosa puede ser el precipitante. En las fases tempranas puede responder a la tiamina intravenosa. En 1972 Victor defini la psicosis de Korsakoff como "un estado anormal en que la memoria y el aprendizaje estn afectados mientras que las dems funciones cognocitivas estn ntegras. El hallazgo ms importante es la amnesia retrgrada con desorientacin en el tiempo y dificultad para recordar la secuencia temporal de los eventos. Los pacientes pueden confabular y presentar neuropata perifrica. 3. Degeneracin cerebelar Esta degeneracin se presenta con ataxia y aumento de la base de sustentacin, la abstinencia afecta el proceso.

4. Neuropata perifrica Este cuadro se presenta en la deficiencia de vitaminas del grupo B con ausencia de los reflejos rotulianos, parestesias y alteraciones sensitivas en forma de guante. 5. Miopata proximal Puede haber miositis asociada. 6. Epilepsia La convulsions pueden estar asociadas a trauma cerebral con dao cerebral o a demencia alcohlica. El alcohol por s mismo, es epileptgeno. 7. Amnesia Se asocia con intoxicacin severa y puede ser fragmentaria o en bloques. 8. Sndrome feto alcohlico (SFA) El alcohol es teratgenico y es la causa del sndrome del feto alcohlico. Siendo el responsable de una gran gama de resultados adversos en el parto. La incidencia del SFA se estima que es de 0.4 por 1000 nacimientos en la poblacin general y de 690 por 1000 nacidos vivos en mujeres alcohlicas. El diagnstico se hace por el abuso de alcohol durante el embarazo y cuando el infante demuestra retardo en el crecimiento, disfuncin del SNC y caractersticas faciales dismrficas. CONCLUSION La aparcin del SIDA ha reforzado la atencin en los problemas fsicos del adicto, y en particular, en quienes se inyectan. La capacitacin en las reas clnicas bsicas debern comprender habilidades en prevencin, identificacin y manejo inicial de los problemas fsicos asociados a las drogas. Se le ha puesto una intensa atencin a la educacin en la salud y la consejera para reducir los riesgos del consumo de drogas. Esto ha conducido a que los adictos vean bien el no compartir las jeringas. "Una inyeccin segura" todava no es una inyeccin segura y puede resultar en complicaciones infecciosas tales como septicemia, endocarditis y neumona bacteriana. Muchas de las complicaciones serias pueden evitarse cambiando de drogas inyectables a drogas no inyectables. Una proporcin sustancial de los problemas fsicos descritos aqu, pueden aminorarse con una atencin apropiada a la educacin en la salud y reduccin del dao. El personal de salud de todas las disciplinas debe ser competente en realizar un tamizaje bsico de salud y estar alerta a la identificacin temprana de problemas de salud, cuando puede intervernirse y evitar daos ms serios. Lecturas ANEXO 5 MORBILIDAD PSIQUIATRICA ASOCIADA EN EL ABUSO A DROGAS Joseph Bediako Asare, Specialist in Charge Accra Psychiatric Hospital, P O Box 1305, Accra, Ghana Satoru Saito Chief, Division of Sociopathology Psychiatric Research Institute of Tokyo 2-1-8 Kamikitazawa, Setagaya-Ku, Tokyo 156, Japan A5 - 1 INTRODUCCION Los trstornos psiquitricos pueden ser la presentacin inicial y la razn para referir a

una persona que est usando drogas. Algunas veces, sin embargo, la morbilidad psiquitrica asociada en el abuso de drogas slo puede definirse despus de un examen psiquitrico cuidadoso y/o estudios de laboratorio. El diagnstico puede ser errado, especialmente si los sntomas son leves o no hay una conducta anormal relevante concomitante. De manera similar podra darse un falla en el diagnstico de drogadependencia en individuos con problemas psiquitricos primarios. Igualmente, el abuso de drogas puede en sujetos con problemas psiquitricos. En el Reino Unido, en una clnica de emergencias psiquitricas, Jones (1979) encontr un alto ndice de subregistro de alcoholismo en pacientes que eran admitidos subsecuentemente. En los pases en desarollo, con recursos limitados, muchos de estos casos pasan sin ser diagnosticados. Los problemas fsicos que complican el abuso de drogas pueden ser detectados, con facilidad. Sin embargo, las complicaciones psiquitricas son una fuente de debate respecto a si, la morbilidad psiquitrica asociada es la causa o el efecto del abuso de drogas. Algunos creen que el abuso de drogas es sintomtico, por ejemplo, que el alcoholismo es sintomtico (Freed 1970) y por eso se tratan los pacientes por el diagnstico de la condicin primaria. Otros postulan una base biolgica subyacente. Winokur, et al, postulan una entidad gentica de espectro depresivo que se expresa tempranamente, como depresin en las mujeres y alcoholismo en los hombres. Kraus (1981) escribi que cuando la delincuencia juvenil y el abuso de drogas co-existen, la primera precede al segunda. Aunque la ansiedad y los sntomas fbicos son comunes en los alcohlicos, no se est claro si la enfermedad neurtica y alto neuroticismo, son mas bien consecuencias y no la causa del alcoholismo. Si la morbilidad psiquitrica asociada es secundaria al abuso de drogas entonces, las propiedades farmacolgicas de las drogas provocan directamente condiciones psiquitricas o su efecto en el funcionamiento social, es lo suficientemente negativo para provocar problemas psiquitricos. Esto es de alguna manera cierto, para los adictos crnicos incapacitados fsica o socialmente en tal intensidad que afecta su auto-estima y causa enfermedades psiquitricas severas como la depresin. De acuerdo al tipo de droga, el patrn de uso, las caractersticas personales y sociales del adicto y su contexto social, las manifestaciones sociales, pueden o no estar presentes, y, pueden o no identificarse. Algunas veces se habla de la predisposicin a enfermedades psiquitricas cuando se cree que la persona tiene alguna vulnerabilidad a enfermarse mentalmente y que la enfermedad psiquitrica se hace manifiesta, por la droga.

A5 - 2 Bell y Champion (1979) escribieron que el abuso de drogas lcitas e ilcitas es ms frecuente en aquellas personas que en caso en que los padres sean portadores de depresin, enfermedad psiquitrica y aquellos que cometieron actos antisociales. Es muy importante saber cuando, la morbilidad psiquitrica asociada es primaria o secundaria. Sin embargo, algunas veces puede ser extremadamente difcil establecer la diferencia. Una vez que una persona con problemas psiquitricos abusa de drogas, los problemas asociados con el abuso de drogas se vuelven ms dominantes y pueden afectar su conducta social. De la experiencia clnica se observa que muchos sntomas psiquitricos producto del abuso de drogas pueden desaparecer, cuando cesa el uso de la droga. CONDICIONES PSIQUIATRICAS Y PSICOLOGICAS PRIMARIAS ASOCIADAS AL ABUSO DE DROGAS La baja autoestima se ha considerado como un factor etiolgico o contribuyente en la depresin (Beck, 1967), abuso de drogas (Brehem & Back, 1986) y abuso de alcohol (McCord & McCord, 1960). La enfermedad depresiva se considera como la causa primaria de muchos tipos de abuso de drogas. Una breve alteracin del afecto depresivo hacia la eutimia por las drogas y la sensacin de estar ms all de este mundo puede impulsar a algunas personas depresivas al uso de drogas. Muchos autores han discutido la relacin entre la dependencia al alcohol y la depresin. Schukit, et al, (1969) indican que hay una clara relacin entre estas dos enfermedades y cierta proporcin de mujeres alcohlicas. Weisman, et al, (1980) observ que algunos pacientes con dependencia al alcohol, han tenido una historia de depresin. Winokour, et al, (1970) encontr que cierto porcentaje de dependientes a alcohol tienen depresin. Sin embargo, Schlesser, con Winokur (1980), reportaron, con la prueba de supresin de dexametasona, que la depresin en los familiares de alcohlicos no es un problema afectivo primario. Actualmente los investigadores estn muy dudosos del enlace entre la enfermedad afectiva primaria y el alcoholismo. Mientras tanto, algunos investigadores insisten que existe una relacin entre la enfermedad antisocial y la dependencia al alcohol. Algunos insisten que la enfermedad antisocial es una caracterstica base de la personalidad alcohlica (McCord, W.et al, 1962). Empero, al observar muchachos que proceden de una situacin familiar confusa con un padre alcohlico en un rol patolgico, es un hallazgo garantizado para investigacin futura. En tiempos recientes, estudios ms precisos han revelado que la relacin entre personalidad antisocial y dependencia de

alcohol, no est clara. En una investgacin en colegiales, Kammeier, et al (1973) encontr que aquellos estudiantes que podran tornarse alcohlicos, haban tenido en la poca colegial, niveles ms altos de impulsividad, eran claramente ms rebeldes contra las figuras de autoridad y tendan a formar pandillas. Sin embargo, no podan ser definidos como "antisociales". Cadoret, et al (1987) investig adopciones, y en algunas, los padres biolgicos eran A5 - 3 antisociales, y otros alcohlicos. Concluyeron que hay dos diferentes rutas transgeneracionales para estos dos trastornos clnicos (alcoholismo y personalidad antisocial). Con respecto a los rasgos pre-mrbidos del alcoholismo, algunos investigadores han sealado la importancia de la tendencia hiperactiva de algunos nios, hijos de alcohlicos. Begleiter, et al (1984), descubrieron disfuncin del lbulo frontal en hijos de alcohlicos; Schuckit (1989) sugiri algunas hiptesis bioqumicas, al sugerir alguna vulnerabilidad en los hijos de alcohlicos. Hoy en da, no hay una conclusin definitiva respecto a la presencia de indicadores genticos, en el alcoholismo y el abuso de drogas. Respecto a la relacin entre esquizofrenia y alcoholismo, Freed (1975) revis varios informes concernientes al traslape de estas dos enfermedades y encontr que la relacin vara entre un 6% y un 63%. Esto es un problema continuo al determinar las modalidades de tratamiento. La fobia social que se manifiesta como timidez extrema y dificultad para hablar en pblico, puede ser la causa primaria del consumo de drogas. En este caso, las drogas se utilizan como un refuerzo. Mullaney y Trippett (1979) escribi que la secuencia ms comn en el desarrollo de la fobia es el consumo temprano de alcohol. Reich, et al (1974) encontraron, que casi la mitad de los pacientes manacos internados, haban consumido alcohol, previo al ingreso. Dedujeron que los pacientes utilizaron el alcohol para aliviar los sntomas manacos. Sin embargo, ellos no consideraron la posibilidad, en muchos casos del alcohol como precipitador de la mana. ABUSO DE DROGAS COMUNES Y COMPLICACIONES PSIQUIATRICAS Hay muchos trastornos psiquitricos asociados con el abuso de drogas. Se han encontrados estados confusionales agudos similares a las psicosis esquizofrnicas, sntomas neurticos, depresin y demencia. Sin embargo, con la excepcin de unos pocos sndromes como el delirium tremens y la alucinosis alcohlica, no hay condiciones psiquitricas especficas asociadas a una droga en particular. Adems algunas drogas pueden provocar una variedad de condiciones psiquitricas. Las condicionses psiquitricas co-existentes pueden determinar el

programa de tratamiento y el pronstico. ABUSO DE ANFETAMINAS Y SUS DERIVADOS Los adictos que consumen drogas fuertes como las anfetaminas o drogas similares de manera regular, tienden a desarrollar un cuadro psictico. La psicosis se manifiesta generalmente con ideas de referencia, delirios de persecusin, alucinaciones auditivas y visuales (Connell, 1958). El episodio psictico es de tipo esquizofrnico. Las psicosis agudas se A5 - 4 caracterizan por excitacin, inquietud, hiperactividad y explosiones de agresividad. Los usuarios crnicos, pueden presentar enfermedades depresivas. Pueden observarse adems apata, letargo, ansiedad y trastornos del sueo. COCAINA El consumo prolongado de cocana puede ocasionar psicosis paranoide. En la prctica se ha observado una condicin similar a la hipomana caracterizada por euforia, sentimientos de confianza, ideas de grandiosidad y verborrea. En los usuarios crnicos se ha reportado anorexia, apata y poca participacin en actividades sociales, cuadro que mimetiza, una depresin. Las alucinaciones tctiles, "los insectos de la cocana", pueden asociarse al consumo crnico de cocana. Pueden ocurrir tambin delirios. Los rasgos esenciales del delirium son una habilidad reducida para mantener la atencin a estmulos externos o cambiar la atencin apropiadamente a nuevos estmulos asi como, pensamiento desorganizado. El sndrome tambin incluye una reduccin del estado de conciencia, alteraciones sensoriales; trastornos del ciclo del sueo y de la actividad psicomotora; desorientacin en el tiempo y espacio y deterioro de la memoria. La aparicin es relativamente rpida, el curso puede fluctuar tpicamente y la duracin es breve. Las alteraciones perceptuales son comunes tales como malas interpretaciones, ilusiones y alucinaciones. Invariablemente el ciclo del sueo est alterado y son comunes sueos vvidos y pesadillas, pudiendo emerger alucinaciones. La desorientacin en tiempo y espacio es comn. Son comunes los trastornos de memoria, en particular los de memoria reciente. DROGAS ALUCINOGENAS La principal propiedad de estas drogas es la propiedad de producir severos trastornos perceptuales. En este grupo est ubicado el LSD (cido lisrgico), psilocibina y mescalina. Los episodios agudos pueden manifestarse con delirium, sentimientos de realidad alterados como despersonalizacin o desrealizacin, alucinaciones y conductas bizarras. Los usuarios crnicos pueden presentar cambios emocionales que van desde euforia hasta profundos sentimientos de desesperacin, ansiedad y de muerte. Reacciones de tipo esquizofrnico pueden presentarse pero son autolimitadas. La depresin severa puede causar una conducta homicida o suicida.

FLASHBACKS ("CENTELLOS") Este es un fenmeno que se encuentra en los usuarios crnicos del LSD que cesan el consumo. Se ha encontrado tambin que otras drogas activan el "flashback". En este tipo de reaccin se experimentan sentimientos de paranoia, irrealizacin y alejamiento, junto a las alteraciones visules. Los "flasbacks" son episdicos y pueden durar de pocos minutos a varias horas. Se han descrito de tres tipos, perceptuales, somticos y emocionales. - Los de tipo perceptual involucran experiencias de tipo visual y auditivo similares a la experiencia original. - Los de tipo somtico pueden presentar experiencias de zumbido y palpitaciones, etc. - Los de tipo emocional presentan depresin, ansiedad u otro pensamiento emocional que puede ser activado por el uso inicial de la droga. Los sentimientos persistentes de miedo, remordimiento, soledad y otras emociones, pueden conducir a un extrema depresin o sucidio. El diagnstico diferencial: enfermedad depresiva, esquizofrenia, neurosis ansiosa. TOLUENO Y OTROS SOLVENTES INCLUYENDO ADHESIVOS Y LA INHALACION DE GASOLINA Press y Done (1967), escribieron que los efectos del abuso de solventes son mayores que los del abuso de alcohol y son similares al uso del LSD. Lawton y Malmquist reportaron alucinaciones en inhaladores de gasolina. Evans y Raistick (1987), reportaron que varios rasgos clnicos de la inhalacin de solventes son similares a la intoxicacin de alcohol, con una estimulacin inicial seguida de depresin. Pueden aparecer euforia, sentimientos de omnipotencia, deterioro del juicio y alucinaciones visuales. Casos agudos pueden presentar delirios con obnubilacin de la conciencia. Los usuarios crnicos pueden presentar psicosis txicas con componentes afectivos (Skuse y Burrel, 1982). El tolueno, como el alcohol y otras sustancias similares producen un efecto excitatorio del SNC seguido de un estado depresivo. Las caractersticas de la intoxicacin aguda incluyen sntomas fsicos como tos, nausea y vmito, diarrea, dolor difuso, temores y convulsiones epilpticas. Pueden aparecer alucinaciones visuales y menos comnmente las auditivas. A5 - 6 Zur (1983) encontr que la depresin era ms comn en abusadores de tolueno, que en delincuentes juveniles. Pero, cuidado, no hay que confundir sntomas de supresin con enfermedad depresiva. Deben excluirse, la hipomana y la esquizofrenia. CANNABIS Existe evidencia que el cannabis puede originar una psicosis aguda breve, Weil (1970), Edwards (1982). En la prctica, la psicosis aguda es comn en los usuarios crnicos de cannabis sin historia previa de trastornos psiquitricos especialmente en aquellos que consumen grandes cantidades. Pueden presentarse casos de psicosis agudas despus del uso de cannabis. En algunos usuarios de cannabis se ha observado ansiedad, suspicacia, ideas paranoides, ideas de referencia, delirios y alucinaciones auditivas, (Thacore, 1975, 1976). La

psicosis asociada con el uso de cannabis tiende a ser de tipo esquizofrnico (Knight, 1976, Spencer 1971). El afectado tiende a demostrar agresin, ansiedad y conductas bizarras. Ocasionalmente puede observarse un cuadro similar a un estado txico confusional. Intoxicacin con cannabis Ocasionalemente cuando se consume el cannabis en cantidades inusuales, por personas no experimentadas, pueden verse abrumadas de experiencias de miedo a volverse loco, ideas persecutorias y sentimientos de prdida de control. Estos sentimientos actan como un aversivo al consumo futuro. Se cree que esta condicin est relacionada con la dosis, pero dosis pequeas de cannabis, pueden producir la intoxicacin en individuos con ciertas condiciones orgnicas. Las desinhibiciones causadas por algunos eventos sociales pueden causar una intoxicacin de cannabis despus de una ingesta pequea. Esta condicin se asocia generalmentes a explosiones de agresividad y agitacin. Sndrome amotivacional Este sndrome, que no es muy aceptado por algunos, se caracteriza por prdida de energa y voluntad, apata, inactividad y sentimientos de autorechazo. Este sndrome es el efecto del uso crnico de ciertas sustancias incluyendo el cannabis. El deterioro de la memoria y la pobreza en las ideas, forma parte de esta condicin. El diagnstico diferencial de los problemas psicticos relacionados con el cannabis, incluye la esquizofrenia y la mana. ABUSO DE ALCOHOL A5 - 7 El abuso de alcohol produce una variedad de problemas psiquitricos. A continuacin presentamos algunas de estas complicaciones: Intoxicacin patolgica Esta condicin se manifiesta como un sbita explosin de conductas violentas despes de un consumo relativamente pequeo de alcohol. Est conducta no tiene que ver con la personalidad del paciente. El fenmeno de supresin del alcohol El fenmeno de supresin del alcohol se da, cuando en una persona dependiente disminuyen los niveles de alcohol en la sangre. La aparicin y duracin, se relaciona con la dosis. Generalmente se alivian con el consumo de alcohol, por parte del usuario. Los sntomas incluyen temblores en todo el cuerpo, manos y cara. Pueden presentar sentimientos de pnico, culpa, depresin, nuseas y alucinaciones visuales. Esto representa una condicin aguda que requiere de una intervencin temprana. Delirium tremens Ocurre en los bebedores crnicos que cesan la ingesta sbitamente. Ocasionalmente, puede ocurrir en episodios de ingesta muy fuerte. Los sntomas incluyen obnubilacin de la

conciencia, confusin, temblores, alucinaciones vvidas e ilusiones de todo tipo. Se puede observar hiperactividad del sistema autonmico. Usualmente se presenta como una emergencia mdica o psiqutrica, que requiere de pronta atencin. Alucinaciones alcohlicas Esta condicin ocurre durante o despus del consumo de alcohol. Se caracteriza por alucinaciones vvidas, ideas de referencia, delirios de tipo paranoide o persecutorio. Esta condicin es de corta duracin y se resuelve a los seis meses de la abstinencia. Las alucinaciones pueden desaparecer en la supresin por alcohol y reaparecer cuando se inicia la ingesta. El diagnstico diferencial incluye la esquizofrenia. Sndrome amnsico (psicosis de Korsakov) El sndrome amnsico se caracteriza por deterioro de la memoria reciente. La memoria remota est algunas veces daada, pero la inmediata se mantiene. Puede presentarse confabulaciones. La habilidad para aprender nuevas cosas, puede estar deteriorada. Un rasgo esencial, es la desorientacin en tiempo y espacio. Otras funciones cognocitivas estn relativamente conservadas. Hay cambios de personalidad caracterizados por apata y autorechazo. Se cree que los factores nutricionales, deficiencia de tiamina es la causa de esta A5 - 8 condicin (Victor, et al, 1971) pero el efecto txico directo del alcohol, no puede descartarse (Freund 1973). Encefalopata de Wernicke Esta condicin se caracteriza por confusin, parlisis de los nervios oculares y ataxia y rara vez se observa en los alcohlicos crnicos. Trastorno afectivo Existe cada vez ms evidencia para demostrar la relacin de trastorno afectivo y abuso de droga como una situacin de dos vas. Los sentimientos depresivos o la enfermedad depresiva puede ser la base para el abuso de drogas (Winokour, et al, 1971). Debe anotarse, sin embargo, que los simples estados supresivos pueden tener componentes depresivos. Los problemas sociales asociados con el alcohol pueden llevar al afectado, a una depresin profunda. Una fuerte ingestin, puede preceder un intento de suicidio (Patel, et al , 1972). El abuso excesivo de alcohol, puede ser usado asimismo para enmascarar una enfermedad afectiva bipolar. Estados de ansiedad El alcohol puede ser usado para suprimir los sntomas de ansiedad. El alcohol, sin embargo, puede inducir a estados fbicos en el usuario crnico. Celos patolgicos Los celos patolgicos o enfermizos son la creencia de que el cnyuge no es fiel y puede ser de intensidad delirante. Este cuadro puede formar parte de una psicosis funcional inducida por drogas, particularmente el alcohol. Puede ocurrir el abuso de otras drogas como la cocana o las anfetaminas. Esta condicin es ms comn en hombres que en mujeres.

SEDANTES E HIPNOTICOS Esta drogas rara vez se relacionan con morbilidad psiquitrica asociada, excepto en la intoxicacin, y supresin crnica. Esto ser analizado en otro momento. El uso crnico de barbitricos puede presentarse como dificultades del pensamiento, lentitud en la comprensin y en el habla. El uso crnico tambin puede asociarse a deterioro del juicio, labilidad emocional y reduccin de la atencin. A5 - 9 Estas drogas son comnmente usadas cuando se presentan casos de conducta suicida e intentos suicidas. Es importante excluir la enfermedad depresiva en los usuarios. OPIACEOS Estas sustancias rara vez se presentan en condiciones psiquitricas a no ser en la intoxicacin y la supresin crnica. En los adictos crnicos la enfermedad depresiva severa, ha resultado en suicidio. MANEJO El manejo de la morbilidad psiquitrica asociado, requiere una elaboracin detallada y cuidadosa historia clnica y examen mental. Debe ponrsele atencin a las complicaciones fsicas o sociales, que pueden causar o complicar la morbilidad psiquitrica asociada. El examen fsico y psiquitrico debe apoyarse con una investigacin de laboratorio. Es por esto que es deseable que este disponible un laboratorio para pruebas de sangre y orina. El lugar de tratamiento: debe decidirse si el tratamiento ser en la casa, internamiento, ambulatorio, con grupos de autoayuda o unidades especiales en un hospital o clnica. La motivacin para el tratamiento y la abstinencia; la severidad de la condicin, el apoyo social adecuado y las complicaciones fsicas son factores a considerar en la seleccin del tratamiento. Tratamiento: El manejo de la intoxicacin, supresin y dependencia, se ofrece en un acapite aparte. El tratamiento de la co-morbilidad psiquitrica implica una intensa intervencin farmacolgica a corto plazo para la condicin psictica y otras condiciones psiquitricas severas. Hay una gran variedad de drogas antipsicticas, antidepresivas y tranquilizantes menores, que pueden utilizarse. Para las condiciones psicticas pueden utilizarse drogas como la clorpromazina, tioridazina, trifluorpiperazina, haloperidol y flufenacina. Los antidepresivos tricclicos como la imipramina y la amitryptalina tambin se utilizan en condiciones depresivas severas. El carbonato de litio se utiliza para el trastorno afectivo bipolar y unipolar. Los tranquilizantes menores como el diazepm, cloraodiazepxido y lorazepn son tiles para los estados ansiosos y condiciones neurticas leves. Sin embargo, deben utilizarse con cuidado para evitar la dependencia. A5 - 10 Algunas complicaciones psiquitricas van a desaparecer en los prximos dos das o semanas, despus de que la persona cesa el consumo. Es importante sealar que existen otras medidas que se utilizan para lograr la

abstinencia. Puede utilizare el apoyo social grupal, tcnicas de consejera y la psicoterapia. CONCLUSION La relacin entre la enfermedad mental y el abuso de drogas es muy compleja. La dependencia de drogas, la intoxicacin y la supresin constituyen enfermedades psiquitricas en la clasificacin de los trastornos mentales. En la poblacin de adictos que presentan una variedad de desajustes psiquitricos hay un traslape con delincuentes y otros trastornos de personalidad no especficas. En el esfuerzo para manejar la morbilidad psiquitrica es necesario darle atencin al hbito patolgico bsico del consumo de drogas. Una terapia efectiva puede requerir la ayuda de servicios mdicos, psiquitricos, sociales, y a veces legales. El personal que trabaja en el manejo y tratamiento de aquellas personas involucradas en el abuso de drogas, deben conocer la historia del abuso de drogas. Esto es especialmente importante para el personal de los servicios de emergencias de un hospital general. Al respecto, es necesario considerar el entrenamiento adecuado del personal. Cuando la morbilidad psiquitrica asociada es primaria o secundaria al abuso de drogas, requiere de una atencin inmediata para evitar complicaciones. Cuando sea necesario debe utlizare el seguimiento ambulatorio a largo plazo y una adecuada rehabilitacin con entrenamiento en habilidades sociales, ocupacin y empleo. ANEXO 6 DESAJUSTES PSICOSOCIALES J.Casselman y A.F.W.Kok INTRODUCCION Una amplia variedad de desajustes psicosociales, se asocian con los problemas del alcohol y otras sustancias psicoactivas. Sin embargo, la naturaleza de la relacin entre los desajustes psicosociales, por un lado, y los problemas asociados al consumo del alcohol y otras sustancias psicoactivas por otro, es sumamente complejo. Los primeros pueden ser causados por los segundos y viceversa, o ambos fenmenos pueden ser causados por un tercer factor o un complejo de factores. Algunos desajustes psicosociales estn relacionados especficamente de manera directa a problemas con el consumo de sustancias psicoacativas, algunas estn relacionadas indirectamente y otros no del todo. Sin embargo, el grado de especificidad puede variar de acuerdo a varios sub-grupos de sustancias psicoactivas (alcohol, ilcitas y psicoactivas) y los tipos de sustancias dentro de estos grupos (por ejemplo, benzodiacepinas,

cannabis, cocana, herona). A continucin elaboramos un esquema de los desajustes psicosociales ms importantes y frecuentemente asociados con el consumo de sustancias psicoactivas, sin sugerir sistemticamente una relacin causal o especfica entre ambos fenmenos. Ms adelante se discutir la evaluacin de estos desajustes psicosociales. ESQUEMA DE LOS DESAJUSTES PSICOSOCIALES Las principales categoras de los desajustes psicosociales, importantes para nuestro propsito pueden encontrarse en las pruebas de tamizaje (1)(2)(3)(4), las escalas de ajuste social (5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13), estudios de seguimiento que tratan de selecionar predictores de resultado (14)(15), el PSE (16) y el eje IV y V del DSMIII-R(17). Familia: Contacto disfuncional o ausente con los familiares; Problemas frecuentes para establecer relaciones duraderas; Conflictos familiares frecuentes, abuso del cnyuge, separacin y divorcio; Rechazo parental, cuidado parental inconsistente, abuso y maltrato de nios. Educacin: Pobres resultados acadmicos, ausentismo frecuente; Abandono escolar. Ocupacin-empleo: Inestabilidad laboral, incapacidad para mantener un trabajo; Mal funcionamiento, ausentismo, problemas con compaeros; Desempleo. A6 - 2 Contactos sociales y placer: Problemas de interaccin social con los amigos; Problemas frecuentes con los vecinos; Deterioro del disfrute del placer; Dificultades para manejarse slo. Vivienda: Inestabilidad residencial; Vivienda inadecuada; Aseo inadecuado de la casa Carencia de vivencia. Finanzas: Ingresos bajos Mal manejo financiero; Deudas. Legal: Problemas frecuentes con la polica, Tribunales o prisiones; Delitos relacionados y no relacionados con las drogas. Nios: Problemas con la educacin de los hijos; Rechazo de los hijos. EVALUACION Se han desarrollado varios instrumentos en busca de un sistema confiable para evaluar los desajustes psicosociales (8)(11)(18)(19)(20)(21)(22)(23). La mayora se han diseado para ser utilizados como una entrevista semiestructurada. La utilizacin de una entrevista,

administrada de una manera estandarizada consume tiempo. Las escalas autoadministradas son de bajo costo y simples de administrar. Estas tambin tienen sus defectos. Sin embargo, estos problemas no son sustanciales y necesitan superarse. Hay cuatro cuestionarios de autoreporte disponibles en este campo: KDS 15(24); la gua de auto-evaluacin(25); la escala autoaplicable de ajuste social (9) y el cuestionario de problemas sociales(SPQ)(13). A6 - 3 CONCLUSION La coincidencia de estos factores con el uso de drogas ha sido la causa de una atencin especial creciente que se le da a estos aspectos en los programas de tratamiento. Estos programas pueden ser parte del plan general de tratamiento que ofrece la institucin o que son brindados por otra institucin. En varios pases se gasta mucho dinero en esta actividades. Ejemplos de estos programas son en un orden arbitrario: entrenamiento de habilidades sociales, entrenamiento laboral, control financiero y vivienda.