Artculo cientfico

Influencia de la compensacin de las ametropas en las heteroforias

Empar Bonet Camarasa - Alberto Domnguez Vicent - Mara Jos Tarraz Mart Alumnos de la Titulacin de ptica y Optometra de la Universidad de Valencia

Objetivo. El propsito de este estudio ha sido investigar cmo puede afectar la convergencia acomodativa en diversas ametropas cuando no estn compensadas, tratando de responder a si es bueno quitarse las gafas para ciertas tareas y ametropas. Mtodo. Se valora a nivel terico el comportamiento de varias ametropas en un rango de +3.00 D a -3.00 D, en pasos de 0.50 D, analizando cmo influye la acomodacin y los cambios inducidos, tanto en visin lejana como en visin prxima, con respecto a la foria de partida en relaciones de AC/A normal, alto y bajo. Resultados. En el caso ms sencillo del emtrope ortofrico en visin lejana, en visin prxima presenta ortoforia con un AC/A normal de 6/1, endoforia con un AC/A alto y exoforia con un AC/A bajo. Al acomodar, un hipermtrope sin compensar presenta una tendencia endofrica, exceptuando el caso de visin prxima con un AC/A bajo, que es exofrico. En el caso del miope sin compensar, es ortofrico en visin lejana y exofrico en visin prxima para todas las relaciones AC/A. Conclusin. Se muestra que el recomendar ponerse o no las gafas depende tanto de la ametropa del sujeto como del valor de su AC/A, siendo imprescindible tener en cuenta que sus capacidades vergenciales fusionales deben compensar los cambios fricos inducidos al utilizar la acomodacin.

1. INTRODUCCIN

La sociedad actual hace que el ser humano dependa en la mayor parte de sus actividades de sus capacidades visuales. Por tanto, una correcta y adecuada compensacin es importante. Sin embargo, habitualmente surge la pregunta, sobre todo en ciertas ametropas, como por ejemplo miopas de hasta -3.00 D, de si es mejor estudiar de cerca con gafas, sin gafas o con una pequea adicin positiva sobre la compensacin requerida en visin lejana. Tradicionalmente se ha dicho que estudiar sin gafas ayuda a frenar la miopa, observando empricamente que este hecho no sucede en muchos miopes. La duda que se plantea es si esta creencia es errnea o tiene algn fundamento, y, en segundo lugar, si el no llevar una correcta prescripcin puede afectar a la calidad de la eficiencia visual.

La eficiencia visual viene determinada fundamentalmente por tres sistemas: el sensorial, el acomodativo y el oculomotor y, dentro de este ltimo, un componente importante es el vergencial. Cuando capta nuestra atencin un estmulo de fijacin ms cercano que el punto remoto, se producen tres fenmenos fisiolgicos asociados: acomodacin, convergencia y miosis, denominndose triada al punto prximo. La acomodacin y la convergencia estn relacionadas e interaccionan entre s, dependiendo del activador primario, mediante la relacin AC/A y la relacin CA/C. La primera relacin muestra la convergencia acomodativa obtenida segn la acomodacin realizada, mientras que en la segunda se relaciona la acomodacin convergente obtenida segn la convergencia realizada. Cuando el desencadenante primario es una

estimulacin de la acomodacin, a partir de una deteccin de borrosidad por parte del sistema visual, este activar la acomodacin para tratar de enfocar la mancha borrosa, y esta acomodacin arrastrar una cierta vergencia acomodativa, dependiendo de la cuanta que tenga en la relacin AC/A. Cuando el desencadenante primario es la diplopa causada por una disparidad retiniana, se activa la vergencia que provocar, por dicha interaccin, un cambio secundario acomodativo por la acomodacin vergencial inducida en la relacin CA/C. Dado que presenta una mayor implicacin en los cambios a nivel de descompensar una foria y su posible implicacin en la no adecuada compensacin de las ametropas, nos centraremos en este trabajo en la relacin AC/A. El objetivo en este artculo es valorar la influencia de
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esta relacin en sujetos que requieran distintas refracciones y cmo se puede ver alterada dicha relacin si se utiliza la compensacin o no, analizando si puede resultarle ms beneficioso quitarse las gafas para realizar la tarea, o puede resultarle perjudicial por cambios no deseados en el sistema binocular.
2. MTODO

La relacin que caracteriza la interaccin de la acomodacin con la vergencia es el cociente AV/A, que se define como los cambios de la vergencia producidos o desencadenados por la accin acomodativa. Podemos clasificar esta relacin en dos vertientes: la relacin AC/A, que se encuentra vinculada en el cambio vergencial de la foria en visin lejana a la foria en visin cercana, y la relacin AD/A, que se encuentra por su parte relacionada en el cambio vergencial de la foria en visin prxima a la foria en visin lejana. Otra definicin para la relacin AC/A relaciona la convergencia acomodativa, que se activa cuando se estimula la acomodacin, mientras que la relacin AD/A relaciona la divergencia acomodativa, activada cuando se relaja la acomodacin. Para mayor simplicidad, y dado que la mayora de la literatura cientfica as lo hace, hablaremos genricamente de la relacin AC/A en lugar de la relacin AV/A. La relacin AC/A puede valorarse mediante varios mtodos. Uno de ellos es el mtodo dinmico del gradiente, que supone medir la foria de los ojos y luego valorar la foria inducida al aadir lentes esfricas de 1.00 D o 2.00 D (las cuales estimulan la acomodacin). La diferencia entre la foria real y la foria inducida (respetando el criterio de signos de en las exo, y + en las endo) es la relacin AC/A. Otro mtodo es el mtodo calculado, aplicando la Frmula 1 que dice que la relacin AC/A es igual a la convergencia requerida (CR) menos la resta de las forias de lejos y cerca, dividido todo por el estmulo acomodativo (A).
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Figura 1. Representacin de los valores de la foria inducida por la acomodacin en visin lejana con respecto a la ametropa.

AC

A=

CR ( F L F C ) A
(Frmula 1)

vern los cambios que suceden desde un planteamiento terico a nivel del emtrope, hipermtrope y miope; y en la segunda parte de resultados se mostrar la aplicacin prctica de los cambios con diversos casos. Emtrope Si consideramos un sujeto emtrope que mira al infinito ptico, este no acomodar y, por tanto, no se activar ninguna convergencia acomodativa al no estimularse la acomodacin en visin lejana. Para visin prxima, al mirar a un objeto prximo acomodar, con lo que se producir una activacin de la convergencia acomodativa. Esta respuesta estar determinada por el valor de la relacin AC/A, que es un valor fisiolgico caracterstico de la persona.

En este trabajo se analizarn los cambios a nivel general en sujetos no prsbitas emtropes, hipermtropes y miopes, compensados y sin compensar, describiendo posteriormente distintos casos con diferentes refracciones, observando su comportamiento en tres relaciones AC/A (normal, alto y bajo), valorando los diferentes cambios heterofricos inducidos, que son los cambios previstos tericos sobre la foria de partida que presenta el sujeto. Como premisa para facilitar los clculos se considera que los sujetos presentan ortoforia en visin lejana, con una convergencia simtrica entre los dos ojos, una distancia interpupilar (DIP) de 60 mm y con un estmulo de fijacin en visin prxima a una distancia de 40 cm que equivale a 2.50 D, la cual suele ser una dis tancia habitual de lectura.
3. RESULTADOS

AC

A=

AC EA
(Frmula 2)

A EA

Considerando EA la distancia al estmulo acomodativo en dioptras esfricas. Por tanto, un sujeto ortofrico de lejos y de cerca con un AC/A de 6/1, suponiendo un estmulo acomodativo a 40 cm y aplicando la Frmula 2, pone en juego 15 dioptras prismticas (DP) de vergencia acomodativa.

En este apartado se analiza la influencia de las distintas ametropas en la relacin AC/A y sus posibles consecuencias. En primer lugar, se

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porque vera ms borroso y, como no puede relajar la acomodacin porque ya la tiene relajada, continuar ortofrico. En visin de cerca, al tener su punto remoto ms prximo, acomodar menos de lo debido, ya que al valor en dioptras del estmulo de fijacin se le debe quitar el valor de la refraccin del miope. Al ser de signo contrario, aplicando el criterio de signos en la Frmula 4, como R>0, el sujeto acomodar menos de lo debido. De ah que los miopes no compensados en visin de cerca tiendan a la exodesviacin. Aplicacin prctica En esta segunda parte de resultados en base a distintos ejemplos, se muestran en la Tabla 1 los datos para un AC/A normal, alto y bajo, cuyos valores, respectivamente, son 6/1, 10/1 y 2/1. Para hacerse una idea de cmo cambia en funcin de pequeas ametropas, los valores ametrpicos que vamos a considerar estn entre 0.50 D y 3.00 D, en pasos de 0.50 D. Analizando los resultados se observa en el caso del emtrope que, cuanto mayor es la relacin AC/A, mayor es la tendencia endofrica que tiene en visin prxima, de la misma manera que, cuanto menor es la relacin AC/A, mayor es la tendencia exofrica. Si fuese un sujeto ortofrico en visin lejana y para ser ortofrico en visin prxima, requirira 15 DP. Pero si en lugar de activar esas 15 DP pusiese en funcionamiento 25 DP tendra un exceso de 10 DP, lo que, por definicin, sera una endodesviacin. Por contra, si el sujeto slo pone en juego 5 DP, le faltan 10 DP para llegar a las 15 DP necesarias, es decir, estamos ante una exodesviacin. En base a los valores obtenidos para el hipermtrope, se puede apreciar en la Figura 1 que en visin lejana, tal y como aumenta su ametropa, compensndola con la acomodacin, aumenta el valor de la endodesviacin, en caso de AC/A alto, normal y bajo. Cabe destacar que en este caso, cuanGaceta Optica

Figura 2. Representacin de los valores de la foria inducida por la acomodacin en visin prxima con respecto a la ametropa.

Hipermtrope Si consideramos un sujeto hipermtrope, se plantean dos posibilidades: que est correctamente compensado o que no lo est. En el caso del hipermtrope correctamente compensado, tanto en visin de lejos como de cerca, sin tener en cuenta otros factores, se le puede considerar como si fuese un emtrope y, por tanto, siguiendo el supuesto anterior sera ortofrico. En el caso del hipermtrope no compensado, para focalizar en la retina el sujeto debe realizar una acomodacin extra tanto para lejos como para cerca, siempre y cuan do tenga capacidad para ello. Por tanto, en visin lejana el sujeto acomodar el valor de su ametropa. Esta acomodacin extra realizada provocar una mayor activacin de la convergencia acomodativa, pasando de una ortoforia a una endoforia en VL (Frmula 3).

En visin de cerca, el hipermtrope no compensado activa una mayor acomodacin para compensar el error refractivo, surgiendo tambin una tendencia endofrica porque acomodar el valor en dioptras del estmulo acomodativo ms su valor de ametropa (Frmula 4). Adems, los valores suelen ser ms altos que en visin de lejos, dada la mayor proximidad del estmulo de fijacin.

AC

A=

AC (EA + (R))
(Frmula 4)

A (EA + (R))

AC

A=

AC R

AR

(Frmula 3)

Miope Al igual que con el hipermtrope, se van a considerar dos posibilidades: el miope compensado y el miope no compensado. En el caso del miope correctamente compensado se le puede considerar a todos los efectos como un emtrope tanto para lejos como para cerca. Por tanto, tomando los valores de referencia anteriores con un AC/A de 6/1, ser ortofrico de lejos y cerca.

del sujeto. Siendo R la refraccinser R>0 se En el caso del miope no compenEn el hipermtrope, al sado, al no ponerse la gafa no suincrementa la tendencia endofrica, con el aumento de la convergencia acomodativa inducida.

cede como con el hipermtrope sin compensar que acomoda. El miope para lejos no puede acomodar ms

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Artculo cientfico

VISIN LEJANA AC/A 6/1 NORMAL 0 +0,5 +1 +1,5 +2 +2,5 +3 -0,5 -1 -1,5 -2 -2,5 -3 0 3/0.5 FORIA T.I. ORTO 3E AC/A 10/1 ALTO 0 5/0.5 FORIA T.I. ORTO 5E AC/A 2/1 BAJO 0 1/0.5 FORIA T.I. ORTO 1E AC/A 6/1 NORMAL 15/2.5 18/3 FORIA T.I. ORTO 3E

VISIN PRXIMA AC/A 10/1 ALTO 25/2.5 30/3 FORIA T.I. 10 E 15 E AC/A 2/1 BAJO 5/2.5 6/3 FORIA T.I. 10 X 9X

6/1 9/1.5 12/2 15/2.5 18/3 0 0 0 0 0 0

6E 9E 12 E 15 E 18 E ORTO ORTO ORTO ORTO ORTO ORTO

10/1 15/1.5 20/2 25/2.5 30/3 0 0 0 0 0 0

10 E 15 E 20 E 25 E 30 E ORTO ORTO ORTO ORTO ORTO ORTO

2/1 3/1.5 4/2 5/2.5 6/3 0 0 0 0 0 0

2E 3E 4E 5E 6E ORTO ORTO ORTO ORTO ORTO ORTO

21/3.5 24/4 27/4.5 30/5 33/5.5 12/2 9/1.5 6/1 3/2 0/0 0

6E 9E 12 E 15 E 18 E 3X 6X 9X 12 X 15 X (*)

35/3.5 40/4 45/4.5 50/5 55/5.5 20/2 15/1.5 10/1 5/0.5 0 0

20 E 25 E 30 E 35 E 40 E 5E 0 5X 10 X 15 X (*)

7/3.5 8/4 9/4.5 10/5 11/5.5 4/2 3/1.5 2/1 1/0.5 0/0 0

8X 7X 6X 5X 4X 11 X 12 X 13 X 14 X 15 X 15 X

Tabla 1. Cambios en la foria terica inducida por la acomodacin. En esta tabla se han indicado unos valores determinados de AC/A normal, bajo y alto, considerando los emtropes y amtropes bien compensados ortofricos de lejos, y valorando los cambios de la foria inicial a la foria terica inducida (Foria TI) en los sujetos cuando compensan el error refractivo por la acomodacin. (*) En este caso no se ha incluido el valor de la heteroforia porque a partir de aqu algunos sujetos pueden adaptarse cambiando su revip.

do el paciente pueda compensar el valor de ametropa acomodando (obviando que los esfuerzos acomodativos prolongados pueden ser causa de astenopia y otra sintomatologa visual), podr neutralizar la disparidad nasal retiniana inducida, siempre que tenga una buena reserva de vergencia fusional negativa. Para visin prxima (Figura 2), tal y como aumenta su ametropa al compensarla con la acomodacin, se produce un incremento de la tendencia endofrica para AC/A normal y alto, y para AC/A bajo se produce una disminucin de la exodesviacin. Para el miope en visin lejana sin compensar, este ser ortofrico
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EMTROPE

HIPERMTROPE

MIOPE

VL

VP

VL

VP

VL

VP

NORMAL

ORTO

ORTO

>ENDO

>ENDO

ORTO

>EXO

AC/A

ALTO

ORTO

ENDO

>ENDO

>ENDO

ORTO

>EXO

BAJO

ORTO

EXO

>ENDO

<EXO

ORTO

>EXO

Tabla 2. Tabla resumen de la tendencia de los cambios heterofricos inducidos segn la ametropa. Se indica para las distintas ametropas en funcin del AC/A cul es la heteroforia inducida sin compensacin. El smbolo > indica que a mayor incremento del valor de la ametropa ms se incrementa dicha tendencia. El smbolo < indica que a mayor incremento de la ametropa ms disminuye dicha tendencia.

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en todas las condiciones de AC/A (normal, alto y bajo), ya que no desacomoda debido a que no puede relajar la cantidad de su ametropa, por estar la acomodacin ya relajada. En la Tabla 1 se aprecia claramente este hecho. Observando los sujetos miopes en visin prxima (Tabla 1) destacan tres situaciones: 1. Cuando el punto remoto es menor que el estmulo acomodativo (en dioptras), el sujeto tiene una tendencia exofrica. 2. Cuando el punto remoto es igual que el estmulo acomodativo, el sujeto tambin tiene una tendencia exofrica. 3. Cuando el punto remoto es mayor que el estmulo acomodativo, como el paciente no puede desacomodar lo que no ha acomodado, una adaptacin puede ser acercarse el estmulo acomodativo a su punto remoto modificando con ello su reflejo visuo-postural (revip). En este caso, al trabajar a distancias ms prximas que los 40 cm, se estara en la segunda situacin. Una de las posibles causas de que los miopes, a partir de cierta cuanta, suelan tener un revip ms corto y aproximarse ms las cosas en visin prxima es porque al acercarse ms el estmulo lo compensan con su punto remoto. Analizando la Tabla 2 se puede extrapolar como orientacin para cualquier ametropa y bajo las diversas condiciones AC/A cul va a ser el comportamiento del sistema frico del sujeto, dependiendo de las diferentes ametropas.
4. CONCLUSIN

obtenidos anteriormente en base a sujetos ortofricos en visin lejana. Si la heteroforia fuese diferente habra que adaptarlo. En base a los valores encontrados, para la resolucin de la pregunta sobre si es conveniente quitarse las gafas para tareas de visin de cerca, como el estudio, se debe tener en cuenta los diversos factores que pueden influir. Adems de la ametropa, hay que considerar su ratio AC/A, as como el rango de vergencias fusionales de que disponga para compensar la foria inducida. Evidentemente, cuanto mayor sea la ametropa a compensar por una estimulacin o relajacin de la acomodacin fuera de lo normal, ms se incrementa el riesgo de descompensacin de la foria por el aumento de la demanda de vergencia fusional. Si valoramos el caso de un miope no compensado en visin prxima con un AC/A normal, se le induce una exodesviacin (mayor cuanto mayor es su ametropa). Por tanto, si este miope con su compensacin correcta tiene una endoforia bajo condiciones normales, podr quitarse las gafas para leer, ya que esta exodesviacin inducida le compensar en parte su endodesviacin. Por el contrario, si el sujeto miope con su compensacin ya es exofrico, al quitarse las gafas para visin prxima ser ms exofrico, por lo que se le incrementar la demanda de mayor esfuerzo en la vergencia fusional positiva, pudiendo descompensarse la foria ante ello si no tiene buenas reservas fusionales.
BIBLIOGRAFA

Por ltimo, conviene comentar que en los sujetos hipermtropes los problemas aparecern dependiendo de la cuanta de la relacin AC/A. Si es alta presentar mayor demanda, ya que un cambio pequeo en la acomodacin provocar una gran convergencia. Podra ser el caso que sucede en las endotropias acomodativas, las cuales se descompensan al no llevar la hipermetropa correcta, por el esfuerzo acomodativo requerido, la cuanta de su ametropa y, sobre todo, la reserva de vergencia fusional que tenga para compensar la disparidad retiniana inducida. Segn se ha visto, al inducir la endoforia, se requiere una mayor demanda en la vergencia fusional negativa, desencadenada por la foria que se genera en cada caso. Por tanto, como conclusin final, la decisin de quitarse o no las gafas no se ha de basar nicamente en el tipo y la cuanta de la ametropa, sino que hay que tener en cuenta por un lado la relacin AC/A de la persona y los cambios fricos que se induzcan, y por otro tener en cuenta las capacidades vergenciales fusionales del sujeto para la correcta neutralizacin de la disparidad.
Agradecimientos

Deseamos agradecer a Andrs Gen Sampedro (andres.gene@ uv.es), profesor de la Universidad de Valencia, su disposicin y tiempo dedicado en las orientaciones del presente artculo.

En las ametropas bien compensadas, el sistema frico del sujeto se comporta como ortofrico, endofrico o exofrico si es el estado que tiene bajo condiciones normales. Por ello, es necesario recordar que estas conclusiones estn realizadas a partir de los resultados

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