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SOLICITO: Inscripcin de nuestra organizacin y

representantes al Registro de Organizaciones de


Participantes en la Eleccin del Consejo Consultivo
De Nios, Nias y Adolescentes de Lima
Metropolitana (CCONNA-LM).

Sra.
SUSANA VILLARN DE LA PUENTE
ALCALDESA DE LA MUNICIPALIDAD METROPOLITANA DE LIMA
ATENCIN: GERENCIA DE PARTICIPACION VECINAL
DE MI MAYOR CONSIDERACIN:
Yo,...............................................................................................identificado con D.N.I. N:.............................con
domicilio en.......................................................................................................................en mi calidad de
(cargo)...................................de
la
organizacin
de
nios/
nias/
adolescentes..........................................................................................................................................................................
ante usted con el debido respeto me presento y expongo.
Que, habiendo tomado conocimiento del inicio del Registro de Organizaciones Participantes en la Eleccin del Consejo
Consultivo de Nios, Nias y Adolescentes de Lima Metropolitana (CCONNA-LM), como organizacin hemos tomado la
decisin de participar en ste espacio.
El acuerdo de participar fue tomado en nuestra asamblea general extraordinaria o reunin del rgano directivo
correspondientes, con fecha//en la cual, adems, acordamos nombrar como representante
a con DNI N ... y
a .. .., con DNI N .., a
efectos de participar alternadamente en el referido proceso.
Nuestra organizacin agrupa a.. Nios, nias y/o adolescentes, venimos trabajando en favor del
desarrollo de los nios/ nias/ adolescentes de nuestra comunidad desde el da../....../... Fecha
de su fundacin y/o inicio de actividades.
En tal sentido, solicitamos la inscripcin de nuestros representantes como agentes participantes en el proceso de
eleccin del Consejo Consultivo de Nios, Nias y Adolescentes de Lima Metropolitana (CCONNA-LM).
Declaramos bajo juramento que todo lo afirmado es cierto, y que la presente solicitud tiene carcter de Declaracin
Jurada, asumiendo las responsabilidades que establece la Ley.
Adjuntamos a la presente los siguientes documentos:
-

Copia simple del DNI del representante designado (a) para el presente proceso.
Documento simple o acta que sustenta la creacin de nuestro grupo1.
Declaracin Jurada Simple suscrita por nuestros representantes elegidos donde se seala el nombre
de nuestra organizacin, los fines y la labor que realiza y las actividades principales que hacemos
durante todo el ao, adems de nuestra ubicacin en Redes Sociales y correo electrnico (Ver
anexo).
Otros datos que la organizacin estime conveniente.

Por tanto, solicitamos a usted, ordene a quien corresponda realizar la inscripcin de nuestra organizacin y
representantes en el Registro de Organizaciones de Participantes en la Eleccin del Consejo Consultivo de Nios,
Nias y Adolescentes de Lima Metropolitana (CCONNA-LM).
Sin otro particular, quedo de usted.
Lima,.............de...........del 2012
Atentamente,

.
Firma del Presidente
de la Organizacin
DNI:.

El documento al que se refiere esta parte es aquel que permite el funcionamiento del mismo, puede ser una ley,
una resolucin o una directiva interna de la organizacin donde los nios, nias y/o adolescentes desarrollan sus
actividades.

Anexo

DECLARACIN JURADA SIMPLE


Yo,.........................................................................................................identificado/a con D.N.I.
N......................con domicilio legal en
y.........................................................................................identificado/a con D.N.I.
N......................con domicilio legal en.........................................................................................
...ambos ubicados en el distrito de..en calidad de
REPRESENTANTES DE LA ORGANIZACIN DE NIOS/ NIAS/ ADOLESCENTES
........................................................................................................................................................,
ante usted, declaramos bajo juramento lo siguiente:
Que,
representamos
a
la
organizacin
que
lleva
por
nombre

.., y tiene por finalidad


.....
.. nuestra labor los realizamos
en la (Urb./ AA.HH./. Colegio/ Parroquia/ Grupo Scout/ Colectivo/ Grupo Cultural/ etc.)
.....
ubicado en la calle/ Jirn/ Avenida N,
en el Distrito de.., y las actividades principales que realizamos
durante el ao son las siguientes:
1.-
2.-
3.-
4.-
Sealamos, adems que el correo electrnico de nuestra organizacin es
............@................................... y con presencia en las Redes Sociales de:

Declaramos bajo juramento que todo lo afirmado es cierto, y que la presente solicitud tiene
carcter de Declaracin Jurada, asumiendo las responsabilidades que establece la Ley.
Sin otro particular, quedo de usted.
Lima,...........de..........del 2012
Atentamente,

...
Firma del Representante Titular
Elegido por la Organizacin
DNI:.
E-mail:....

.
Firma del Representante (Alterno)
Elegido por la Organizacin
DNI:.
E-mail:.....

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