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UPV EHU Programa de Doctorado de Fisiologa 2003 - 2005

Anlisis Biomecnico del Movimiento

El envejecimiento y la marcha

Natalia I. Wiereszen

El envejecimiento y la marcha

Resumen
El sistema nervioso presenta cambios con el avance de la edad como parte natural del proceso de envejecimiento, disminuyendo su calidad. Por lo tanto, la marcha de los ancianos es cautelosa y limitada en un intento de obtener seguridad y estabilidad. Dada la importancia del mantenimiento de la marcha en los ancianos sera til identificar los cambios especficos asociados con la edad que podran potencialmente limitar la marcha. Esto permitira planificar medidas preventivas y atender al mantenimiento o mejora de la marcha. En esta revisin se analiza la literatura original publicada en el perodo enero 1996 junio 2001 para determinar los cambios que se producen en la marcha en el anciano sano comparndolos con el adulto. Por otra parte, se busca analizar cules de los cambios documentados son factores predisponentes de cadas. El mtodo de bsqueda bibliogrfica consisti en una bsqueda computarizada y manual. Los criterios de seleccin considerados fueron: ancianos sanos, anlisis de la marcha y resultado de variables cinemticas, cinticas o temporoespaciales. Los estudios analizados revelaron numerosos cambios en las variables de marcha en ancianos. Variables temporoespaciales: los ancianos presentaron velocidad reducida, longitud de paso menor, ancho de paso mayor y tiempo de la fase de apoyo tambin mayor.

Cinemtica: los ancianos tambin manifestaron diferencias especialmente en pelvis, cadera y tobillo. Cintica: la disminucin de la fuerza fue generalizada y se localiz principalmente en el tobillo. La mayora de los cambios se produciran para aumentar la estabilidad de la marcha y disminuir el riesgo de cadas.

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El envejecimiento y la marcha

Introduccin
Para una locomocin eficiente se requiere de un sistema nervioso integrado por conduccin motora suficiente y retroalimentacin sensitiva adecuada. Los cambios en el sistema nervioso relacionados con la edad incluyen aumento en el tiempo de reaccin, reduccin en la produccin de neurotransmisores, disminucin de los niveles de audicin y de agudeza visual, deterioro del sistema vestibular y del sistema somatosensorial. Para este ltimo algunos estudios muestran una disminucin de la percepcin y de la propiocepcin relacionados con la edad . La mayora de los investigadores coinciden que la disminucin en la calidad del sistema nervioso es parte natural del proceso de envejecimiento . Con el avance de la edad tambin se producen cambios musculoesquelticos, disminuye la masa, la fuerza y contractilidad muscular . La marcha de los ancianos es un tipo de marcha cautelosa y limitada en un intento de obtener seguridad y mxima estabilidad. Se asemeja a una marcha en una superficie resbaladiza o como si se careciera de informacin sensorial, tal como sucedera al caminar en la oscuridad . Factores fsicos, psquicos y sociales del envejecimiento, tales como fuerza y deficiencias del equilibrio, malnutricin, medicamentos y depresin pueden limitar la marcha y aumentar el riesgo de cadas. La disminucin en la velocidad de marcha y el aumento relativo en la duracin de la fase de apoyo en los ancianos, probablemente reflejen un patrn de marcha dinmicamente ms estable y son consecuencia del proceso de envejecimiento, pero no necesariamente indicadores de limitaciones funcionales
9-15 8 7 6 1-5

la

El patrn de marcha en ancianos ha sido estudiado para establecer la relacin con los adultos o con aquellos ancianos que sufrieron cadas permitiendo comparaciones. La clasificacin en patrones de marcha tiene la ventaja de considerar varios parmetros al mismo tiempo en vez de uno por cada individuo . Dada la importancia del mantenimiento de la marcha en los ancianos con respecto a salud y funcin sera til identificar los cambios especficos asociados con la edad que podran potencialmente limitar la calidad de la marcha. El hallazgo de impedimentos funcionales relevantes y especficamente relacionados permite planificar medidas preventivas y atender al mantenimiento o mejora de la marcha en los ancianos. La deteccin temprana de tales impedimentos puede ayudar a identificar las situaciones potenciales de cadas u otros riesgos relacionados . Murray en 1969 realiz un estudio en ancianos sanos analizando el comportamiento de las variables temporoespaciales, cinemticas y cinticas de la marcha describiendo un patrn senil progresivo con el avance de la edad. Este estudio ha sido un referente para diversos trabajos
6,17-21 8 17 16

seleccionados para esta revisin.

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El envejecimiento y la marcha

En esta revisin se analiza la literatura original publicada en el perodo enero 1996 junio 2001 para determinar los cambios que se producen en la marcha en el anciano sano

comparndolos con el adulto. Por otra parte, se busca analizar cules de los cambios documentados son factores predisponentes de cadas.

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El envejecimiento y la marcha

Mtodo de bsqueda bibliogrfica


1. Localizacin de la informacin El mtodo de localizacin de la informacin consisti en una bsqueda computarizada y manual. La bsqueda computarizada fue realizada en las bases de datos MEDLINE y LILACS. Se consultaron las publicaciones del perodo enero 1996 junio 2001. Para la estrategia de bsqueda en MEDLINE se utilizaron las palabras claves -gait analysis elderly healthy walking relacionadas con el operador lgico and. Otros criterios que se definieron para la bsqueda fueron: ambos sexos, igual o mayores a 65 aos. Como resultado se localizaron 20 artculos. Para la estrategia de bsqueda en LILACS se utilizaron las palabras claves: marcha

ancianos, relacionadas con el operador lgico and. Se hall como resultado de la bsqueda 12 artculos originales.

2. Criterios de seleccin de los Artculos Originales.

Se consideraron los siguientes criterios, los artculos originales deban hacer referencia a: ancianos sanos, anlisis del ciclo de la marcha ya sea desde su inicio hasta su interrupcin y comunicacin de los resultados de las variables de cinemticas o cinticas. Del total de artculos recuperados se seleccionaron 7 de MEDLINE, de los cuales se obtuvieron 6. Ninguno de los 12 artculos localizados en la base de datos LILACS cumpli con los criterios de seleccin, especficamente con los criterios clnico-demogrficos de la poblacin (ancianos sanos). La bsqueda manual se efectu examinando las referencias de los artculos obtenidos y en ciertas revistas relacionadas considerando los mismos criterios de seleccin y el perodo de tiempo. marcha temporoespaciales,

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El envejecimiento y la marcha

Desarrollo

1 - Variables temporoespaciales
Los cambios en algunos parmetros de la marcha, tales como una longitud de paso ms corta, velocidad de marcha reducida, son indicadores de adaptaciones en la marcha elegidos por los ancianos ms que el resultado de alteraciones especficas de la edad . La velocidad de la marcha y otras variables predicen el estado funcional y el riesgo de cadas en personas ancianas . Cules son las variables temporoespaciales que se modifican en el anciano?
20 16

1a - Longitud del paso Diversos estudios


16,17,20,21

midieron esta variable siendo significativamente menor en

comparacin con los adultos en todos los casos. La tabla 1 muestra la longitud del paso a velocidad confortable.

Tabla 1 Ancianos (Veloc. confort) 1.334 1.20 0.65


21

- Longitud del paso


Edad de los ancianos (media SD) 61.73 72.7 79 73.2 3.81 aos 5.5 aos 6 aos 5.6 aos Valor de p 0.05 0.001 0.001 0.001

Referencias Watelain Kerrigan Judge


20 16

Adultos (Veloc. confort) 1.458 1.38 0.74 1.37 0.099 m 0.11 m 0.04 m 0.15 m

0.131 m 0.12 m 0.07 m 0.12 m

17

Kerrigan

1.22

En cambio, a velocidad rpida la longitud del paso no present diferencias significativas con el adulto a velocidad confortable. Esto es demostrado por los resultados hallados en uno de los trabajos donde los valores fueron de 1.38 rpida de 1.33 0.14 ( p = 0.100) .
17

0.11m en el adulto y en el anciano a velocidad

Por qu se acorta el paso en la marcha confortable? La disminucin en la longitud del paso permite la estabilidad minimizando la excursin hacia delante del centro de masa ms all de la base de sustentacin provista por el apoyo del pie .
19

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El envejecimiento y la marcha

Por el contrario, una mayor longitud de paso durante la marcha normal aumenta la posibilidad de cadas despus de un tropiezo .
18

1b - Ancho de paso Se encontr que el ancho de paso es significativamente mayor en ancianos comparados con los adultos. Los ancianos caminaron con un paso ms ancho que los adultos: 11.7 10.8 2.7 cm (p = 0.007) .
22

1.6 cm y

En lo que concierne al anlisis metodolgico es necesario aclarar que el estudio de donde fueron extrados los datos anteriores present una limitacin en relacin con la conformacin de la muestra. Se estudiaron un total de 15 ancianos, de los cules 11 fueron mujeres. Una comparacin del ancho de paso entre hombres y mujeres confirm la fuerza estadstica 3.3 cm) fue significativamente mayor que

inadecuada. El ancho de paso en los hombres (13.7 en las mujeres (9.9 1.4 cm).

Por qu en los ancianos aumenta el ancho del paso? Es asumido comnmente que el aumento del ancho de paso incrementa la estabilidad. Esto sucede durante la fase de doble apoyo, donde ambos pies se encuentran sobre el suelo, sin embargo la mayora del ciclo de la marcha sucede en un simple apoyo de pie. El aumento del ancho de paso muestra evidencia de asociacin con el miedo a las cadas y tambin es predictor de cadas .
19

La tabla 2 muestra los valores obtenidos del ancho de paso en ancianos con y sin miedo de cadas.

Tabla 2 El ancho del paso y el miedo de cadas Maki19


Ancianos (n = 75) Sufrieron cadas (n = 43) No sufrieron cadas (n = 32) 0.15 0.03 m 0.16 0.04 m Marcha sin miedo Marcha con miedo

(n = 17) 0.14 0.04 m

(n = 26) 0.14 0.03 m

(n = 19)

(n = 13)

Se observ mayor ancho de paso en los ancianos que caminaron con miedo y sufrieron cadas.

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El envejecimiento y la marcha

Los ancianos cados tienen dificultad en controlar la estabilidad lateral, esto puede hacer que ellos sean forzados a adoptar un paso ms ancho en orden de recapturar el centro de masa cuando cae hacia un lado durante el apoyo monopodal .
19

1c - Cadencia o frecuencia de paso


Diversos trabajos
16,17,20,21

presentan esta variable de los cuales solamente dos

16,20

muestran

diferencias significativas entre ancianos y adultos, siendo mayor en los primeros. En la tabla 3 se observan los valores de cadencia.

Tabla 3 Referencias Watelain Judge


20 21 17 16

Cadencia en ancianos y adultos


Ancianos 112.92 116 120 119 5.87 7 7 9 Adultos 110.70 110 118 119 1.83 9 11 10 Valor de p 0.05 0.05 No signif No signif

Kerrigan Kerrigan

Si consideramos la cadencia y velocidad se observa lo siguiente en la tabla 4. Los ancianos caminaron a una velocidad ms baja que los adultos, pero los ancianos tuvieron una cadencia mayor .
20

Tabla 4

Cadencia y Velocidad
Adultos Cadencia (p/m) Velocidad (m/s) 110.7 110 118 119 1.34 1.16 1.35 1.37

Ancianos Autores Watelain Judge


20 21 17 16

Cadencia (p/m) 112.92 116 120 119

Velocidad (m/s) 1.22 1.03 1.21 1.19

Kerrigan Kerrigan

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El envejecimiento y la marcha

1d Velocidad

La velocidad de marcha, la cual probablemente representa una mejor performance, declina con el avance de la edad . La velocidad es mantenida en la edad adulta hasta la sptima dcada de vida, declinando un 12-16% la velocidad usual y la velocidad mxima alrededor del 20 % por dcada . Algunos estudios
16,17,20,21,23 20 17

han medido la velocidad de la marcha del anciano en sus diferentes

formas, normal, confortable, lenta y rpida, en comparacin con la velocidad del adulto.

La tabla 5 muestra los valores de velocidad confortable en ancianos comparados con el adulto.

Tabla 5 Velocidad

confortable
Edad de los ancianos (Media SD) 73.2 (5.6) 61.73 (3.81) 72.5 (5.6) 72.7 (5.5) 79 (6)

Autores Kerrigan
21 16 23

Veloc. anciano Veloc. adulto (m/s) 1.21 (0.12) 1.22 (0.19) 1.16 (0.21) 1.19 (0.13) 1.03 (0.13) (m/s) 1.35 (0.20) 1.34 (0.09) 1.36 (0.12) 1.37 (0.17) 1.16 (0.13)

Watelain

Mc Gibbon Kerrigan Judge


20

17

El grfico 1 expone el comportamiento de la velocidad en relacin la edad de los ancianos.

Grfico1 - Velocidad y edad


1,5

velocidad (m/s)

1,4 1,3 1,2 1,1 1 60 65 70 75

velocidad

edad (aos)

-8-

El envejecimiento y la marcha

La marcha a velocidad rpida en los ancianos tambin fue medida

y comparada con la
17,21

velocidad confortable de marcha de los mismos ancianos y con los adultos

.
17

La velocidad rpida de marcha de los ancianos excedi significativamente la velocidad de marcha confortable de los adultos (1.55
22

0.20 m/s versus 1.37

0.17 m/s, p = 0.001) . Las

diferencias entre las velocidades de marcha durante las condiciones de velocidad normal, lenta y rpida fueron significativas ( p Kerrigan y colaboradores
17

0.001) .

identificaron los cambios biomecnicos independientes de la

velocidad. Los resultados muestran que las modificaciones en las variables temporoespaciales de la marcha no persistieron cuando se increment la velocidad. Por ejemplo, en el caso de la longitud de paso fue menor en los ancianos comparada con los adultos a velocidad confortable (1.20 0.12 versus 1.38 0.11 m, p 0.001). A velocidad rpida aument a valores que 0.14 versus 1.38 0.11 m,

fueron ms bajos aunque no hubo diferencias significativas (1.33 p = 0.100).

Por qu se reduce la velocidad de marcha en los ancianos? La reduccin de la velocidad junto con el aumento en el tiempo de doble apoyo y la
19

disminucin en la longitud de paso son los cambios ms importantes de la marcha que se encuentran asociados con miedo a las cadas. En el estudio de Maki los resultados apoyan

la hiptesis que los cambios en la marcha son considerados para el aumento de la estabilidad pudiendo estar asociados con la preexistencia de miedo de cadas. Los sujetos con marcha temerosa mostraron disminucin en la longitud de paso y en la velocidad y aumento en el tiempo de doble apoyo en relacin con los sujetos que presentaban una marcha sin miedo (p 0.05). La tabla 6 muestra los valores del estudio de Maki .
19

Tabla 6 Cambios

en la marcha y miedo de cadas


Ancianos que sufrieron cadas Marcha s/ miedo 0.89 (0.19) 0.76 (0.19) 18.2 (6.0) Marcha c/ miedo 0.83 (0.16) 0.66 (0.19) 19.8 (5.5)

Maki

19

Ancianos que no sufrieron cadas Marcha s/ miedo Marcha c/ miedo 0.87 (0.17) 0.68 (0.19) 19.0 (5.0)

Long de paso (m) 1.01 (0.23) V de paso (m/s) Doble apoyo (%) 0.79 (0.20) 14.1 (4.4)

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El envejecimiento y la marcha

Cul es el beneficio de una velocidad ms lenta de marcha? La disminucin en la velocidad de la marcha tiene el beneficio de permitir ms tiempo para reaccionar ante obstculos o ante cambios en el medio y puede tambin mejorar la posibilidad de recuperar el equilibrio en situaciones de prdida de ste . Para reafirmar este concepto existe otro estudio que relaciona las caractersticas de la marcha del anciano como factores de riesgo de cadas. Este estudio de Pavol
18 19

determin

si las

caractersticas de la marcha en los ancianos tuvieron relacin con la posibilidad de cadas despus de un tropiezo. Concluyeron que una velocidad ms rpida, un tiempo de paso ms corto y una longitud de paso mayor durante la marcha normal incrementan la posibilidad de cadas seguidas al tropiezo. Caminar ms rpido incrementa la energa mecnica del cuerpo al momento del tropiezo y decrece el tiempo disponible para responder y recuperarse.

En la tabla 7 se observa lo descrito anteriormente.

Tabla 7

El aumento de la velocidad y la posibilidad de cadas


Se recuperaron despus del tropiezo 1.18 0.54 39.9 0.16 0.04 3.4 Se cayeron despus del tropiezo 1.31 0.50 43.1 0.16 0.05 3.7

Pavol

18

Valor de p 0.018 0.010 0.011

Velocidad (m/s) Tiempo de paso (s) Longitud de paso (cm, % a la altura)

1d Fases de la marcha

La duracin de la fase de apoyo en los ancianos fue significativamente mayor que en los adultos
16,23

.
23

En el estudio de Mc Gibbon

realizado solo en mujeres, la duracin de la fase de apoyo fue

medida en segundos, mostr un tiempo significativamente menor en los adultos comparado con los ancianos (0.60 0.03 seg. Versus 0.64
5

0.05 seg., valor de p

0.05).

En el estudio de Watelain tambin fue medido el tiempo de la fase de apoyo pero no pudiendo ser comparado con el anterior debido al mtodo diferente de medicin. El valor fue obtenido en porcentaje considerando como el 100% a la duracin total del ciclo de la marcha. Los ancianos

- 10 -

El envejecimiento y la marcha

tuvieron un tiempo de fase de apoyo significativamente mayor comparado con el adulto (63.03 1.84% versus 59.9 0.87%, valor de p 0.05).

La duracin del apoyo monopodal (proporcional a la duracin total del ciclo de la marcha) fue en los ancianos significativamente menor al del adulto. Los valores fueron 40 adulto y 37 3 % en el anciano, valor de p 0..001) .
19 20

2 % en el

El aumento en el tiempo de doble apoyo es considerado para aumentar la estabilidad durante la marcha reduciendo la cantidad de tiempo de la oscilacin en una pierna . Por ltimo, en el estudio de Pavol
18

al estudiar los tropiezos se encontr que la probabilidad de

cadas no es afectada por la fase de la marcha en la cual ocurre el tropiezo. La distribucin de cadas no fue significativamente diferente (p ciclo de la marcha. 0.9) presentando una distribucin uniforme en el

2 Cinemtica
Diversos estudios
17,20,21

han comparado la cinemtica entre adultos y ancianos mostrando

diferencias en los rangos de movimiento de las articulaciones de los miembros inferiores.

2a - Pelvis y cadera

En los ancianos la extensin de cadera es menor y la inclinacin anterior de pelvis mayor en los ancianos comparada con los adultos
17,21

En la tabla 8 se observan las diferencias en ancianos y adultos

Tabla 8 -

Cinemtica de la pelvis y de la cadera


Anciano 3.1 2.7 14.3 14.3 2.7 ant 2.7 4.4 4.1 0.2 Adulto 3.3 post 2.9 4.3 4.6 Valor de p 0.05 = 0.001 0.05 0.001 Autores Kerrigan Kerrigan
21 17 21 17

Articulacin Pelvis

Movimiento Inclinacin anterior Extensin

0.03 20.4 21.0

Kerrigan Kerrigan

Cadera

Kerrigan

21

demostr la correlacin significativa entre la disminucin de la extensin de cadera y 0.001). Los

el aumento en la inclinacin anterior de pelvis a velocidad confortable (r = 0.69, p

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El envejecimiento y la marcha

hallazgos en la cadera en asociacin con la pelvis, implican la presencia de tensin en la cadera o contractura en flexin. La contractura en flexin produce una longitud de paso contralateral ms corta . Para mantener una longitud de paso razonable con cadera en flexin debe compensarse con el aumento de la inclinacin anterior de pelvis . Esta reduccin en la extensin, parcialmente compensada con el aumento de la inclinacin anterior de pelvis, puede ser un mecanismo primario fundamental en la disminucin de la longitud del paso y velocidad de la marcha en ancianos .
21 17

Qu sucede cuando aumenta la velocidad? A velocidad rpida los ancianos no presentan incremento significativo de la extensin de cadera comparada con la extensin a velocidad confortable (14.3 4.1 versus 14.5
17

4.2 , p

= 0.815). En cambio, la inclinacin anterior de pelvis se increment significativamente entre velocidad rpida y confortable en los ancianos (2.7 2.7 versus 4.1 3.1, p = 0.009) .

Estos cambios cinemticos aumentan el riesgo de cadas? La extensin de cadera es ms reducida en los ancianos que sufrieron cadas que en los ancianos que no sufrieron cadas (11.1 4.8 vs. 14.3 4.4, valor de p = 0.038). Esta

reduccin en la extensin de cadera es particularmente importante en situaciones donde se requieren cambios rpidos en la longitud del paso para intentar cambiar rpidamente la velocidad de marcha por un instante o cuando se enfrenta con una superficie desigual u obstculos .
21

En el grfico 2 se observa la cinemtica de la cadera en ancianos que sufrieron cadas y en los que no sufrieron cadas en comparacin con el adulto.

Grfico 2 - Cinemtica de la cadera (Kerrigan 21 )

25

rango de movimiento

15 5 -5 0 -15 -25 20 40 60 80 100


adultos

ancianos que sufrieron cadas ancianos que no sufrieron cadas

ciclo de la marcha %

- 12 -

El envejecimiento y la marcha

2b Rodilla

En la fase de apoyo los ancianos tienen una extensin de rodilla mayor que los adultos aunque las diferencias no son significativas
20 17,20,21

. Tambin presentan en el plano sagital un rango de

movimiento menor que los adultos siendo este valor significativo solo en uno de los estudios (p < 0.001) . En la fase final de la oscilacin la extensin de rodilla es mayor en los ancianos pero sin significacin estadstica
6,10

En la tabla 9 se observan las diferencias en la cinemtica de ancianos y adultos.

Tabla 9 - Cinemtica

de la rodilla
Anciano 16.3 6.0 12 7 16.5 6.6 1.7 4.0 1.7 3.9 -3 5 57.9 4.6 58.3 4.9 55 5 2.7 4.8 2.5 5.2 Valor de p No signif. No signif. No signif No signif. No signif. 0.06 No signif. No signif. < 0.001 No signif. No signif. Autores Kerrigan Judge
17

Variables Flexin en la fase inicial del apoyo

Adulto 19.2 5.6 12 6 17.7 5.3

20 21 17 21

Kerrigan Kerrigan Kerrigan Judge

Extensin en la fase final del apoyo

0.6 2.8 1.6 3.6 -1 5

20 17 21

Rango de movimiento en el plano sagital o flexin de rodilla Extensin al final de la oscilacin

60 4.5 60.1 4.8 59 5 1.8 4.2 1.6 5.3

Kerrigan Kerrigan Judge

20 17 21

Kerrigan Kerrigan

En el grfico 3 se describe la cinemtica de la rodilla en ancianos y adultos durante el ciclo total de la marcha.

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El envejecimiento y la marcha

Grfico 3 - Cinemtica de la rodilla


( Kerrigan 17 ) 60
rango de movimiento

50 40 30 20 10 0 -10 0 -20
ciclo de la marcha %

adulto anciano

20

40

60

80

100

2c Tobillo y pie

La flexin plantar de tobillo es significativamente menor en los ancianos comparada con la de los adultos
17,20,21

La tabla 10 muestra las diferencias de flexin plantar en ancianos y adultos.

Tabla 10

Flexin plantar
Adultos 21.6 20.9 17 6.5 6.0 5 Valor de p 0.05 =0.001 = 0.002 Autores Kerrigan Kerrigan Judge
21 17

Ancianos Flexin plantar 14.7 15.6 13 6.5 6.3 5

20

En el grfico 4 se observa la cinemtica del tobillo en un ciclo completo de la marcha

- 14 -

El envejecimiento y la marcha

Grfico 4 - Cinemtica del tobillo en el plano sagital


(Kerrigan17)

15
flexin dorsal

adultos

5
ancianos

-5
flexin plantar

-15 -25 0 20 40 60 80 100


ciclo de la marcha %

Qu ocurre cuando aumenta la velocidad? A una velocidad rpida, la flexin plantar no present diferencias significativas con la flexin a velocidad normal en los ancianos (15.6 6.3 versus 16.3 5.5, valor de p =0.166). La

reduccin persistente en la flexin plantar a ambas velocidades de marcha sugiere restriccin en el rango de movimiento, por ejemplo, una contractura limitando la flexin plantar o una contraccin concntrica reducida de los flexores plantares .
17

Existe asociacin entre la flexin plantar y el riesgo de cadas? La reduccin en el rango de flexin plantar de tobillo puede no representar un deterioro si una estrategia para preservar el equilibrio durante la marcha. Una flexin plantar reducida es propuesta para mantener un mejor contacto suelo-pie al final del apoyo para ampliar la base de soporte .
17

3 Cintica
Estudios de los momentos articulares y de fuerza generadas y absorbidas durante la marcha son tiles para ayudar a detectar los cambios funcionales . Una de las razones del estudio de la fuerza en ancianos es porque la habilidad para producir movimientos rpidos o para recuperar la estabilidad dinmica, durante la marcha, est condicionada por la fuerza de los msculos involucrados .
23 17

- 15 -

El envejecimiento y la marcha

3a Cambios en la fuerza muscular . La debilidad muscular afecta el apoyo temprano ( extensin de cadera) o el final del apoyo (flexin plantar de tobillo y flexin de cadera) lo cual puede disminuir la velocidad y acortar la longitud del paso . Judge y colaboradores solo encontraron diferencias significativas entre adultos y ancianos en la flexin plantar de tobillo. Los ancianos desarrollaron 17 % menos fuerza que los adultos (2.9 0.9 W/Kg , 3.5 0.9 W/Kg, p = 0.007). La fuerza de la rodilla en las tres fases de apoyo y la fuerza de extensin de cadera tendieron a ser mayores en los adultos pero las diferencias no fueron estadsticamente significativas. Por otra parte, la fuerza de flexin de cadera fue levemente ms alta en ancianos .
23 20

Qu sucede cuando aumenta la velocidad? Los cambios cinticos ms notables ocurren en la cadera. Ante el aumento de velocidad en la marcha el momento de flexin de cadera aument un 25%, y la fuerza de flexin de cadera un 72% (p < 0.05). En la rodilla no se observaron diferencias y en el tobillo la fuerza y el momento no se modificaron .
23

La tabla 11 muestra las diferencias de fuerza en los ancianos a velocidad usual y mxima.

Tabla 11 Cintica y Velocidad de marcha ( Judge23 )


Articulacin Variables Fuerza de flexin Cadera Momento de flexin Fuerza de flexin plantar Tobillo Momento de flexin plantar Todos los valores fueron ajustados por el peso de los sujetos. 1.4 0.30 Nxm/Kg 1.4 0.20 Nxm/Kg 0.48 3.1 1.2 W/Kg 3.2 1.5 W/Kg 0.16 - 0.80 0.20 Nxm/Kg -1.0 0.30 Nxm/Kg 0.005 Velocidad usual 1.1 0.30 W/Kg Velocidad mx. 1.9 1.0 W/Kg Valor de p 0.02

- 16 -

El envejecimiento y la marcha

De acuerdo a los datos observados los ancianos al aumentar la velocidad de la marcha generan una mayor fuerza de flexin de cadera en la ltima parte de la fase de apoyo como compensacin de la debilidad de flexores plantares en el tobillo . Kerrigan
17 23

coincide en la reduccin de la fuerza de flexin plantar

en ancianos a ambas

velocidades en comparacin con el adulto. La fuerza generada en el tobillo aument significativamente en los ancianos con el incremento de la velocidad.

En la tabla 12 se observan los valores significativos en ancianos y adultos a ambas velocidades. En el grfico 5 se representan los valores medios 1 desvo estndar de la fuerza de tobillo .
17

Tabla 12

- Fuerza generada en tobillo pre balanceo (flexin plantar)


( Kerrigan ) Ancianos V confort Vs. adultos V confort Ancianos V mx. Vs. adultos V confort <0.001 Ancianos V confort Vs. ancianos V mx. = 0.009
17

Valor de p

< 0.001

Grfico 5 - Fuerza de flexin plantar en el prebalanceo (MEDIA SD).


3

fuerza W/Kg x m

media
2,5 2 1,5 1 adulto Veloc. Confort anciano Veloc. Confort anciano Veloc. Mxima

2,13 1,7 1,88

En cambio en el estudio de Mc Gibbon y Krebs

23

donde se estudiaron tres grupos de mujeres:

mujeres adultas, ancianas sanas y ancianas funcionalmente limitadas. En los resultados no se encontraron diferencias significativas entre adultas y ancianas sanas en la fuerza y trabajo de flexin plantar siendo esta variable controlada por la velocidad. Aqu se encontr que la fuerza y trabajo de flexin plantar fue significativamente mayor para los adultos comparada

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con ancianos funcionalmente limitados (p < 0.001) y para los ancianos sanos comparados con los limitados (p < 0.003). Este ltimo estudio sugiere que la disminucin de la fuerza de flexin plantar en la ltima parte de la fase de apoyo es un factor asociado con limitaciones funcionales ms que con el proceso de envejecimiento.

Qu sucede con el paso? La fuerza de los flexores plantares y extensores de cadera son predictores independientes de la longitud del paso. La fuerza del tobillo es el predictor ms fuerte mostrando un 52% de la variacin de la longitud del paso (R = 0.52, p < 0.001).

3b La cintica en la iniciacin de la marcha.

La iniciacin de la marcha est gobernada por un patrn motor. Los dos requerimientos biomecnicos para una iniciacin exitosa son la generacin del momento y el mantenimiento del equilibrio. Existe evidencia de un patrn estereotipado temprano de actividad muscular en la iniciacin de la marcha, como es la inhibicin del sleo seguida de la activacin del tibial anterior. Adultos y ancianos exhiben el patrn de inhibicin del sleo seguido por la activacin del tibial anterior. Tambin existe un patrn similar donde es el gemelo el inhibido antes de la activacin del tibial anterior. En el grfico 6 se observa la diferencia en los ancianos en la frecuencia del patrn motor.

Grfico 6 - Frecuencia del patrn motor


(Polcyn 24 )

100% 76% 80% 60% 49% 73% 68% Adulto Anciano

40% 20% 0% SOL/TA G/TA

En los ancianos se encontr una frecuencia significativamente menor (p < 0.01) en las que el patrn motor fue expresado, indicado como el nmero de pruebas en el cual el patrn inhibicin del sleo / activacin del tibial anterior fue observado. En el patrn inhibicin de gemelo /

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activacin tibial anterior el porcentaje de pruebas fue menor en los ancianos pero no present significacin estadstica. En ocasiones, en los ancianos, no se inhibe el sleo o gemelo antes que la activacin del tibial anterior en la iniciacin de la marcha. Otras veces los ancianos utilizan estrategias alternativas, acompaando al desplazamiento del centro de gravedad, para generar el momento necesario en la iniciacin de la marcha. No obstante, estas pueden producir inestabilidad del cuerpo. En cambio, este mecanismo es una estrategia ms estable
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y potencialmente ptima porque

genera el momento necesario para la iniciacin de la marcha sin que la parte superior del cuerpo requiera ser movida por delante de la base de apoyo .

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Conclusiones
Los estudios analizados para la presente revisin revelaron numerosos cambios en las variables de marcha en ancianos sanos. Se hallaron varias modificaciones en las variables temporoespaciales. Los ancianos caminan con una velocidad confortable o usual de marcha reducida, una longitud de paso menor, un ancho de paso mayor y el tiempo de la fase de apoyo es mayor. La cinemtica en los ancianos tambin manifiesta diferencias: la extensin de cadera es menor y la inclinacin anterior de pelvis mayor. En la rodilla no se observan cambios significativos, solo en el rango de movimiento en el plano sagital que se encuentra disminuido. En el tobillo disminuye la flexin plantar. Se observa correlacin entre la reduccin de cadera y la inclinacin anterior de pelvis. El estudio de la cintica demuestra que la disminucin de la fuerza se localiza en el tobillo al realizar la flexin plantar. La disminucin de la fuerza es generalizada en la marcha, excepto en la flexin de cadera en la que aumenta. En la iniciacin de la marcha, adultos y ancianos exhiben el patrn motor inhibicin del sleo / activacin del tibial anterior aunque se observa con menor frecuencia en los ancianos. Al incrementar la velocidad de la marcha aumenta la longitud del paso, la inclinacin anterior de pelvis, la fuerza y el momento en la cadera y en el tobillo. Para aumentar la estabilidad de la marcha disminuye la longitud del paso, aumenta el ancho del paso , disminuye la velocidad de marcha, aumenta el tiempo de apoyo y la fase de doble apoyo. Igualmente, para aumentar la estabilidad disminuye el movimiento de flexin plantar y la fuerza de flexin plantar en el tobillo. Finalmente, para iniciar la marcha de la manera ms estable utilizan el patrn inhibicin del sleo / activacin del tibial anterior. Por el contrario, la reduccin en la extensin de cadera puede ser un riesgo de cadas no permitiendo un paso ms largo ante situaciones imprevistas que inestabilicen la marcha. Debido al proceso de envejecimiento la marcha en el anciano sufre cambios que la

convertiran en insegura e inestable. Por lo tanto, las modificaciones que se originan en la marcha podran no ser consideradas limitaciones sino estrategias para aumentar la estabilidad y disminuir el riesgo de cadas.

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Discusin
En los estudios seleccionados los cambios hallados en las variables temporoespaciales fueron la disminucin en la longitud del paso y en la velocidad. Tambin se observ aumento en el ancho del paso, en la cadencia, en el tiempo de apoyo y tiempo de doble apoyo. El valor del ancho del paso fue obtenido de un estudio
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en el cual la muestra presenta

limitaciones porque de los 15 ancianos, 11 fueron mujeres. Al comparar el ancho del paso entre hombres y mujeres hallaron que fue significativamente mayor en los hombres. Se sugiere que el ancho del paso pueda presentar diferencias en relacin con el sexo, e incluso es posible que exista un patrn de marcha diferente para cada sexo. Esto no puede ser demostrado en esta revisin por no hallarse en los artculos incluidos comparaciones en los sujetos de
16,17,20,21

acuerdo al sexo. La cadencia o frecuencia de paso expuso controversias entre los trabajos . Algunos

mostraron una cadencia significativamente mayor en ancianos que en los adultos y en otros no se observaron diferencias significativas. Al analizar la velocidad de la marcha se encontr una limitacin para demostrar la disminucin de sta con el avance de la edad. Esto se debi a que se requera de un nmero mayor de trabajos con diferentes medias de edad, trabajos que estudiaran poblaciones de ancianos en edades ms avanzadas y as poder ser estratificados. De esta manera se podra observar si existe una relacin entre la velocidad y el avance de la edad. Se encontr acuerdo en la cinemtica de la marcha de los ancianos cintica present diferencia, especficamente del tobillo
17,20 17,20,21

. Por el contrario, la

. Algunos autores encuentran

reduccin en la fuerza de flexin plantar y para otros no existe tal diferencia en los ancianos sanos sino que esa reduccin estara asociada a limitaciones funcionales. Lo mismo ocurre con el aumento en la velocidad de marcha, Judge
20 17

no observa s encuentra

modificaciones en la fuerza y en el momento del tobillo. En oposicin, Kerrigan aumento de la fuerza generada en tobillo a velocidad mxima.

La mayora de los estudios que observan las diferencias en la marcha del anciano utilizan como comparacin al adulto en estudios transversales. La ausencia de estudios longitudinales no permite comparar las variables de la marcha en el mismo sujeto con el avance de la edad, porque de esta manera seran ms precisos los resultados de las modificaciones que sufre el anciano por el proceso de envejecimiento.

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