FISIOLOGA DE LA PIEL

ESTRUCTURA DE LA PIEL La piel est constituida por tres capas superpuestas, que de la superficie a la profundidad son: 1) la epidermis; 2) la dermis; y, 3) la hipodermis o tejido graso subcutneo. Se agrega los siguientes anexos cutneos: 1) aparato pilosebceo; 2) glndulas sudorparas ecrinas; 3) glndulas apocrinas; y, 4) uas. EPIDERMIS La epidermis, como epitelio de superficie, es un epitelio plano poliestratificado queratinizado con cuatro capas, que con excepcin de la capa basal comprenden cada vez mis capas de clulas (Figura 1). El orden de los estratos desde el interior hacia la superficie es el siguiente: 1) estrato basal; 2) estrato espinoso; 3) estrato granuloso; y, 4) estrato crneo (capa crnea). El espesor de la epidermis (incluida la capa crnea) vara segn la regin cutnea entre 0,04 y 0,4 mm. La epidermis est constituida en aproximadamente un 90% por las clulas epidrmicas (queratinocitos), pero adems condene clulas de Langerhans (sistema inmune), melanocitos (sistema pigmentario) y clulas de Merkel (sistema nervioso). A nivel funcional se pueden distinguir tres regiones en la epidermis que se renuevan desde la base de modo permanente:

1. Zona proliferativa (estrato basal): renovacin celular (denominada epidermopoyesis). 2. Zona de diferenciacin (estrato espinoso y granuloso): diferenciacin y maduracin celular. 3.Zona funcional (capa crnea): formacin de una capa crnea protectora, eliminacin celular

QUERATINIZACIN La organizacin en estratos de la epidermis (Figura 2) es el reflejo morfolgico del proceso de diferenciacin y maduracin de las clulas que tiene como objetivo conseguir su queratinizacin ("diferenciacin terminal"). En los estratos espinoso y granuloso (zona de diferenciacin) se producen los procesos intracelulares que culminan con la aparicin del estrato, crneo (zona funcional). Cuatro elementos resultan necesarios principalmente:

Citoqueratina La citoqueratina epidrmica pasa de filamentos o tonofilamentos delgados de queratina a tonofibrillas gruesas en el interior de la clula. Se unen a los desmosomas/hemidesmosomas y constituyen una red tridimensional slido?elstica (citoesqueleto). Queratohialina Los grnulos de queratohialina visibles en el estrato granuloso se componen de filamentos y de una sustancia de unin amorfa. Contiene las bases de una protena agregante de filamentos (profilgrinal). Protenas de refuerzo de membrana Se acumulan en a cara interna de la membrana celular. Cuerpos laminares Condenen lpidos en forma laminar fundamento de la sustancia intercelular del estrato crneo, as como enzimas. La espectacular formacin de las clulas queratinizadas se produce mediante la activacin de sistemas de formacin y destruccin. Mediante la filagrina activada se agregan la queratohialina y las tonofibrillas y se condensan (contenido fundamental de las clulas queratinizadas). Las protenas de refuerzo de la membrana se anclan en la cara interna de la membrana celular (enzima: transglutaminasa)y refuerzan la pared celular Los cuerpos laminares vacan su contenido lipdico a) espacio intercelular para formar una sustancia intercelular a modo de cemento (enzima: esteroidosulfatasa). Gracias a las enzimas intracelulares destructivas, se disuelven el ncleo y las organelas celulares en una especie de acto suicida. El resultado final son as clulas queratinizadas muertas, resistentes y flexibles, que realizan, gracias a la sustancia intercelular especial y los desmosomas crneos, una capa crnea funcional. De su superficie se sueltan clulas en funcin del equilibrio entre la neoformacin y la destruccin celular ("descamacin insensible"). La capa crnea tiene una gran importancia funcional, ya que constituye una barrera ("que deja lo malo fuera y lo bueno dentro"). Sobre todo la capa lipidica intercelular determina una barrera de permeabilidad. Las lesiones de esta barrera producen fenmenos de reparacin y desencadenan respuestas inflamatorias defensivas. Cuando se lesiona la capa crnea (eccema), las sustancias dainas pueden alcanzar sin control las clulas epidrmicas subyacentes. PROLIFERACIN Y RELACIONES ENTRE LAS CLULAS La epidermis es un tejido mutante, en el que se produce la neoformacin permanente y regulada de queratinocitos (zona de proliferacin) y una eliminacin de los mismos (zona funcional, capa crnea). La dinmica de la epidermopoyesis se regula de modo funcional. La zona de Proliferacin (clulas basales y suprabasales): depsito de clulas proliferativas (clulas madre y clulas ms proliferativas), que probablemente se organizan en unidades funcionales (unidad proliferativa epidrmica). Normalmente slo una parte de las clulas son realmente proliferativas (aproximadamente el 60%), mientras que las restantes tienen una funcin de reserva (activacin para la curacin de las heridas o en las enfermedades cutneas proliferativas). Cada da se producen unas 1,200 clulas nuevas por milmetro cuadrado. Las clulas posmitticas diferenciadas migran hacia la superficie cutnea. El tiempo de trnsito (desde la formacin hasta su eliminacin) es de unas 4 semanas (estrato espinoso y granuloso, unas 2 semanas, y estrato crneo, otras 2 semanas). La cintica de proliferacin es regulada por factores de crecimiento con actividad estimulante FGF?a) o inhibidora FGF?b) del mismo. Los factores reguladores del crecimiento derivan en parte de las propias clulas epidrmicas (liberacin cuando se producen lesiones) y en parte de las clulas drmicas. A pesar del constante flujo de clulas en la superficie epidrmica, sta debe ser estable y estar

fija a la dermis, algo que se consigue mediante los desmosomas (uniones flexibles entre los queratinocitos) y los hemidesmosomas (uniones entre las clulas basales y en la zona de unin). Como los desmosomas constituyen una unin slo temporal, se asegura al tiempo la estabilidad y la dinmica de los queratinocitos. En los cortes histolgicos los desmosomas se ven como puentes ("estrato espinoso").
DERMIS La dermis conjuntiva se divide en dos estratos: * Estrato papilar Tejido conjuntivo superficial, delgado y rico en clulas y vasos. Su superficie forma papilas y contiene numerosos capilares. Este "solapamiento" e incremento de la superficie de contacto explica la unin mecnica entre la epidermis y la dermis, as como tambin la nutricin de la epidermis carente de vasos y la cooperacin en las reacciones defensivas. * Estrato reticular La capa ms profunda y gruesa es rica en fibras, aporta firmeza del tejido conjuntivo cutneo y se confunde en profundidad con el tejido subcutneo. Contiene los anexos cutneos, los vasos sanguneos y linfticos y los nervios. La dermis condene (como todos los tejidos conjuntivos) clulas fundamentales, fibras y sustancia fundamental (=matriz extracelular). * Clulas Las clulas propias del tejido conjuntivo son los fibroblastos locales, que sintetizan las fibras y la sustancia fundamental. Clulas mviles con importantes propiedades y funciones en el sistema defensivo son los mastocitos (clulas secretoras cutneas correspondientes a los basfilos circulantes, que contienen numerosos mediadores de la inflamacin como histamina, heparina y serotonina), histiocitos/macrfagos (correspondientes a los monocitos sanguneos responsables de la fagocitosis y la presentacin de antgeno en las reacciones inmunes), las clulas dendrticas drmicas (fagocitosis y presentacin de antgenos) y linfocitos (reacciones inmunes). * Fibras Las fibras de colgeno representan el elemento ms mportante de la dermis y le aportan su firmeza mecnica. La sntesis de colgeno se realiza a nivel intracelular y su organizacin (fibrillas, fibras), a nivel extracelular igual que su destruccin (colagenasas, proteasas). En la piel destacan los colgenos tipo I, III, V y VI a nivel intersticial y los de tipo IV y VII en la membrana basal. Las fibras elsticas se componen de protenas microfibrilares con una matriz de elastina y forman en la dermis una red que aporta a la piel su elasticidad. Otras protenas estructurales son la fibronectina (unin clulas?matriz) y la laminina (componente de la membrana basal). * Sustancia fundamental Sustancia amorfa de tipo gel entre las clulas y las protenas estructurales. Los componentes principales son los proteoglucanos constituidos por protenas y polisacridos (como el condroitn heparn sulfato). Es la responsable de la turgencia de la piel por su capacidad de captar agua. ZONA DE LA MEMBRANA BASAL La zona de la membrana basal (unin dermoepidrmica) representa una capa muy compleja de unin entre la epidermis y la dermis. Su estructura garantiza la estabilidad y la permeabilidad. Esta costituida por dos capas y fibras especiales: y y y Lmina lcida (capa clara en microscopia electrnica): prxima a la epidermis, principalmente glucoprotenas (laminina, fibronectina). Lmina densa (capa oscura en microscopia electrnica): prxima a la dermis, colgeno tipo IV El anclaje de las clulas basales de la epidermis en la membrana basal se realiza mediante hemidesmosomas y filamentos de anclaje delgados (Figura 2), y el anclaje de la membrana basal con la dermis (matriz extracelular), mediante fibrillas de anclaje (colgeno tipo IV).

COOPERACIN DERMOEPIDRMICA

La epidermis y la dermis (con sus vasos y sistema nervioso) estn unidades de modo ntimo no solamente a nivel morfolgico, sino tambin funcional. Tienen que mantener la funcin, la estructura y la homeostasia en condiciones fisiolgicas, pero tambin tienen la funcin de regeneracin y curacin de las heridas cuando se produce un dao y la defensiva ante las noxas mediante vas inespecficas e inflamatorias especficas (inmunolgicas). Estas funciones obligan a las clulas separadas a desarrollar estrategias de informacin y cooperacin, as como funciones especiales de efectores. En estas estrategias se pueden incorporar sistemas extracutneos (creacin febril, activacin del sistema inmune).

HIPODERMIS La grasa subcutnea, derivada embriolgicamente del mesnquima, es otro importante componente de la piel, pues sirve como almohadilla absorbente de golpes, protegiendo estructuras vitales; manteniendo el calor corporal, al actuar de aislante y de reservorio de energa en caso de ayuno. Adems, permite el desplazamiento y movilidad de la piel sobre los pianos profundos. Es el soporte de vasos sanguneos y nervios que pasan desde los tejidos

subyacentes hacia la dermis. Los folculos pilosos y glndulas sudorparas se originan en este nivel. APNDICES FOLCULOS PILOSOS Se debe considerar como una invaginacin de la epidermis. Sus clulas construyen la matriz del folculo piloso y producen las queratinas del cabello maduro. La capacidad de sntesis de protenas de este tejido es enorme. Con un ndice de crecimiento del cabello de 0, 3 5 mm/da, cerca de 100 pies lineales de cabello se produce diariamente. La densidad del cabello en la cabeza varia desde 175 hasta 300/cml. UAS La ua consiste del platillo ungueal y el tejido que lo rodea. Su crecimiento es continuo, siendo de 0,1 mm/dia. Toma alrededor de 3 meses para restaurar una ua removida le la mano y hasta 3 veces ms para sus pies. Su crecimiento se puede inhibir durante enfermedades severas o con la vejez, puede incrementarse debido a el mordisqueo constante o al estrs ocupacional, y puede alterarse por de mas de las manos y enfermedades sistmicas. APNDICES GLANDULARES Glndulas sebceas, presentes en todo el cuerpo, excepto las palmas y plantas. La secrecin se evacua a travs del ducto sebceo hacia el folculo piloso. No existe estmulo neural conocido, la secrecin sebcea se incrementa con el aumento de la temperatura corporal. Glndulas apocrinas, comnmente se encuentran en axila, regin anogenital, canal auditivo externo (ceruminosas), y prpados, e infrecuentemente en cara y cuero cabelludo. No participan en la regulacin del calor corporal, tienen escasa importancia, excepto cuando son asiento de enfermedad. Glndulas ecrinas, que son las nicas verdaderas glndulas sudoriparas del ser humano, son abundantes a lo largo de toda la superficie cutnea excepto el borde del vermilin de los labios, los labios menores, el cltoris, el glande del pene, la parte interna del prepucio, canal auditivo externo, y el lecho ungueal, con su mayor concentracin a nivel de palmas, plantas y axilas. La mayor funcin es producir una solucin hipotnica conocida como sudor que facilita el enfriamiento por evaporacin.

Estructura y patologa de la piel

La piel es el rgano ms extenso del cuerpo, tiene una superficie media de 1,6 m y un peso de aproximadamente 4 Kg. Est constituida por 3 niveles: la epidermis, la dermis (tejido conectivo) y el tejido graso (adiposo o subcutneo). La piel tiene mltiples funciones (tabla 1) que son desarrolladas por las diferentes estructuras, clulas y anejos que la componen. Entre las funciones destaca la funcin inmunolgica y la funcin barrera. La funcin inmune se realiza por la inmunidad natural y la adaptada. La funcin barrera impide la entrada de sustancias u organismos del exterior y la prdida desde el interior as como tambin ejerce la funcin de filtro de la radiacin ultravioleta. Entre otras funciones destacan la funcin reparadora de heridas, ulceras y del dao celular producido por la radiacin ultravioleta, las funciones vasculares nutritivas y reguladoras de temperatura, las funciones sensitivas, de comunicacin y las funciones de relacin o atencin. La epidermis es la parte ms externa y est constituida por un epitelio escamoso que tiene un grosor de entre 0,03 mm (prpado superior) a 1,5 mm (palmas), con un grosor medio de 0,4 mm. Est formada por 4 capas y en ella podemos encontrar 4 tipos celulares: queratinocitos, melanocitos, clulas de Langerhans y clulas de Merkel. 1. Queratinocito: Es la clula ms presente en la epidermis (representa el 80% de las clulas epidrmicas). Los queratinocitos son las clulas que producen queratina y adems producen citocinas que son molculas solubles con funciones de regulacin de las clulas epiteliales y clulas drmicas. Los queratinocitosforman las 4 capas de la epidermis: capa basal, estrato espinoso, estrato granuloso y capa crnea. El paso desde las clulas de la capa basal hasta la queratina tiene una duracin de unos 15 das. a. La capa basal es la ms profunda y est constituida por una sola capa de clulas cuboidales que se disponen por encima de la unin dermo-epidrmica. En la capa basal, los queratinocitos expresan las queratinas K5 y K14.
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b. c. d.

El estrato espinoso o de Malphigio est constituido por mltiples hileras de queratinocitos que expresan las queratinas K1/K10, de citoplasma eosinfilo, aplanados y unidos entre si por los desmosomas La capa granulosa est por encima y est constituida por una o varias hileras de clulas que contienen los grnulos de queratina (queratinas K2/11) Por encima de la capa granulosa se encuentra la capa crnea en la que las clulas han perdido el ncleo y conforman la queratina blanda. En ciertas localizaciones (palmas y plantas) existe una capa visible, amorfa, entre la capa granulosa y la capa crnea que se denomina estrato lcido.

2.

Melanocito: El melanocito es una clula dendrtica que deriva de la cresta neural y que migra hacia la epidermis y el folculo piloso durante la embriognesis. Su principal funcin es la produccin de melanina que tiene importancia cosmtica y de proteccin solar. En situaciones normales los melanocitos se disponen a nivel de la capa basal epidrmica y contactan con los queratinocitos por medio de sus dendritas, existiendo un melanocito por cada 36-40 queratinocitos (unidad melnica epidrmica) o un melanocito por cada 9 clulas basales. La densidad de los melanocitos es variable dependiendo de la regin anatmica (es ms alta en la regin genital), pero es muy constante entre los individuos de las diferentes razas. El color de la piel va a depender de la actividad de los melanocitos que est determinada por las caractersticas de los melanosomas y de la actividad de las enzimas que participan en la sntesis de melanina as como de la capacidad de los melanocitos de transferir el pigmento a los queratinocitos. La melanina puede tener bsicamente dos formas, la eumelanina (color marrn parduzco) y la feomelanina (pigmento rojo amarillento), su sntesis est regulada por diversas enzimas entre las que destaca la tirosinasa que metaboliza el aminocido tirosina para formar dihidroxifenilalanina (DOPA), la actividad de la enzima est estimulada por la unin de la MSH (melanocite stimulating hormone) a un receptor en la membrana de los melanocitos. Este receptor MCR (melanocortin receptor) presenta hasta 5 variantes y dependiendo de la variante presente se va a determinar la repuesta en la produccin de un tipo u otro de melanina (eumelanina o feomelanina) lo que va a determinar la respuesta del individuo a la luz solar. estando localizada en lugares con sensibilidad tctil muy intensa como son los pulpejos, mucosa y folculo piloso. A nivel epidrmico se asocia con las terminaciones nerviosas intraepidrmicas. La queratina 20 es el marcador ms eficaz de la clula de Merkel.

3. Clula de Merkel: Es una clula que se localiza a nivel de la capa basal y tiene una funcin mecano-receptora,

4.

Clula de Langerhans: fueron descritas en 1868 por el estudiante de medicina Paul Langerhans. Derivan de la mdula sea y tienen la funcin de presentacin antignica y estn involucradas en una gran variedad de respuestas inmunes por medio de la activacin de las clulas T. Las clulas de Langerhans tienen una distribucin muy constante en toda la piel y pueden detectarse por medio de la localizacin de diversos antgenos como la ATPasa, CD1a, langerina, CD4, S100, HLA-DR, y en el citoplasma las clulas contienen un grnulo caracterstico que se observa en microscopa electrnica y que tiene forma de gusano o raqueta conocido como grnulo de Birbeck . La clula de Langerhans es el principal efector de las reacciones inmunes epidrmicas (siendo un ejemplo las dermatitis de contacto alrgicas) . El contacto antignico con la epidermis da lugar a una alteracin de la homeostasis de las clulas de Langerhans, que se manifiesta por cambios fenotpicos y funcionales. Los antgenos captados por las clulas de Langerhans, se procesan en compartimentos especializados y un fragmento de los cuales se une a complejos de histocompatiblidad mayor. Tras unas horas las clulas de Langerhans -procesadoras de antgenos- aumentan de tamao, abandonan la epidermis, migran a travs de la dermis y entran en los vasos linfticos drmicos y migran hacia las reas paracorticales de los ganglios linfticos de drenaje, en donde presentan el antgeno a las clulas T dando lugar a una respuesta especfica y productiva en estas clulas. Para llevar a trmino su funcin, las clulas T deben acumularse en las zonas cutneas que acumulan el antgeno. Tras estmulos antignicos repetidos de las clulas de Langerhans, las clulas T sensibilizadas sufren una expansin clonal dando lugar a clulas o molculas efectoras que eliminan el patgeno. Dermis: La dermis representa un tejido fibro-elstico, formado por una red de colgeno y fibras elsticas. En la dermis podemos encontrar fibras (colgena, elsticas y reticular), clulas (fibroblastos, mastocitos, dendrocitos drmcos y macrfagos), elementos vasculares, neurales y anejos (pelos, glndulas ecrinas, apocrinas y sebceas). La dermis se puede dividir en dos partes: 1)Una zona fina que pasa por debajo de la epidermis (dermis papilar) y alrededor de los anejos (dermis perianexial) y 2) una zona gruesa que va desde la dermis papilar y el tejido subcutneo (dermis reticular). La combinacin de la dermis papilar y la dermis perianixial se ha denominado dermis adventicial. La dermis papilar localizada por debajo de las papilas drmicas y a la regin subpapilar tiene muchos vasos y fibras de reticulina. La dermis reticular es ms rica en colgeno y fibras elsticas. El fibroblasto es la clula ms presente y tiene como misin la fabricacin de los elementos fibrosos de la dermis, especialmente colgena. El colgeno es una protena sintetizada por el fibroblasto pudiendo ser producida por otras clulas como miofibroblasto, osteoclasto, etc. El colgeno no es homogneo en todo el organismo, existiendo 13 tipos en relacin con la morfologa, composicin de aminocidos y propiedades fsicas. La dermis contienen principalmente colgeno tipo I (85-90%), tipo III (8-11%) y tipo V (2-4%). Las fibras elsticas son esenciales para las propiedades retrctiles de la piel y solo representan un 2-4% de los constituyentes de la dermis. Estructuras anexiales: Las estructuras anexiales de la piel incluyen los pelos, las uas, las glndulas sebceas, las glndulas sudorparas ecrinas y las glndulas sudorparas apocrinas. Los pelos cubren toda la superficie corporal excepto palmas, plantas y mucosas. Morfolgicamente existen 3 tipos de pelo: el lanugo o vello fetal, el pelo velloso y el pelo terminal. Los pelos se forman a nivel del folculo piloso, estando constituidos por queratina dura, tienen 3 fases de crecimiento que se producen de forma cclica: la fase angena o fase de crecimiento, la fase catgena o fase intermedia que dura unas semanas y la fase telgena o fase de descanso que puede durar entre 2 y 4 meses tras lo cual el cabello cae y vuelve a iniciarse un nuevo ciclo de crecimiento. La duracin de la fase angena es variable en las diferentes zonas del cuerpo cuerpo y determina la longitud del cabello. En el cuero cabelludo un 90% de los cabellos estn en fase angena, un 1% en fase catgena y un 9% en fase telgena. El crecimiento medio del cabello es de entre 0,3 y 0,5 mm por da. El crecimiento del cabello esta regulado en zonas por las hormonas, especialmente los andrgenos, las zonas donde tiene ms influencia la actividad andrognica son la barba, en torso, rea genital y el cuero cabelludo. El color del cabello est determinado por la presencia de los melanocitos foliculares localizados en la zona matricial del cabello, la intensidad del color est en relacin con la cantidad de melanina y el tipo (eumelanina en el pelo castao y negro y feomelanina en pelo rubio y pelirojo). Las uas tambin estn formadas por queratina dura y estn formadas por diversas partes que incluyen la matriz, la cutcula, la lnula, la lmina ungueal y el hiponiquium. Glndulas sebceas: son glndulas holocrinas que drenan directamente al folculo piloso excepto en determinadas reas como areola, pezn (en esta localizacin se denominan tubrculos de Montgomery) labios (manchas de Fordyce), labios menores y glande (glndulas de Tyson) y prpados (glandulas de Meibonian), en que no se relacionan con el folculo y drenan directamente a la superficie cutnea. Estas glndulas aumentan su

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7. 8.

9.

actividad en la pubertad y su nmero y actividad son muy variables entre las diferentes personas. Las ms numerosas estn en el cuero cabelludo y la cara y estn ausentes en las palmas y plantas. Las glndulas sebceas producen los lpidos que estn compuestos principalmente de triglicridos. Glndulas sudorales ecrinas: producen el sudor, que est compuesto mayoritariamente de agua. Las glndulas ecrinas tienen una porcin secretora (porcin intraepidermica o acrosiringio y porcin dermica o ducto dermico)y una porcin excretora que drena directamente a la superficie cutnea. La funcin ms importante es producir sudor para regular la temperatura y responden a estmulos tales como el calor, ciertos alimentos, situaciones de estrs, y estmulos simpticos y para simpticos. Glndulas sudorales apocrinas: no tiene una presencia marcada en la piel del hombre. Se localizan mayoritariamente en la axila, rea anogenital, periumbilical, prpados (glndulas de Moll), areola y pezn. Son glndulas profundas localizadas a nivel de dermis profunda o tejido graso subcutneo y que drenan directamente al folculo piloso. El mecanismo de secrecin apocrina o por decapitacin, no est bien establecido, su produccin se incrementa por estmulos adrenrgicos. El olor de su produccin se debe a la degradacin de la secrecin por la flora bacteriana.

10. Vasos: La piel recibe el riego sanguneo de los vasos perforantes del tejido graso subcutneo y msculo, formndose 2 plexos vasculares intercomunicados entre si. Un plexo vascular profundo localizado a nivel de la unin dermo-hipodrmica y un plexo vascular superficial localizado en la porcin alta de la dermis reticular desde el cual salen las asas capilares que se distribuyen en la dermis papilar. El flujo sanguneo cutneo es de gran importancia en la termoregulacin. 11. Nervios: A nivel cutneo existen mltiples terminaciones nerviosas que reciben los estmulos externos. Existe un sistema eferente que es responsable del funcionamiento del sistema vascular y anexial, derivado del sistema nervioso autnomo simptico y un sistema aferente responsable de la sensibilidad cutnea. El sistema aferente esta constituido por terminaciones nerviosas libres (responsables de la sensibilidad a la temperatura, picor y dolor), terminaciones nerviosas relacionadas con el folculo piloso (funcin mecanoreceptora) y terminaciones capsuladas, entre las que destacan los corpsculos de Meissner y de Pacini. Los corpusculos de Pacini se localizan a nivel de las palmas y plantas y son responsables de la sensibilidad a la presin y vibracin. Los corpsculos de Meisner se localizan a nivel de la dermis papilar de manos, pies y labios y son responsables de la sensibilidad tctil. 12. Tejido graso subcutneo: El tejido subcutneo est compuesto por lobulillos de clulas grasas separados por
septos fibrosos y tienen como misin la conservacin de la temperatura y de energa. 13. Biopsia cutnea: La biopsia cutnea es una tcnica sencilla, pero que requiere una seleccin cuidadosa de la zona a biopsiar. Hay diferentes tcnicas para realizar una biopsia que incluye la biopsia simple, la biopsia extirpacin, la biopsia por rebanado(shave biopsy), la biopsia en sacabocados (punch biopsy). El conocimiento de la patologa que se quiere confirmar mediante la realizacin de una biopsia nos har decidir por un mtodo u otro. Para el estudio dermatopatolgico, las biopsias deben ser fijadas en formol al 10%. Tambin son tiles en dermatologa las tcnicas de inmunofluorescencia. Estas tcnicas nos permitirn demostrar la presencia de anticuerpos fijados a antgenos epidrmicos. Son especialmente tiles en el diagnostico de enfermedades autoinmunes, especialmente las ampollosas. Las tcnicas pueden ser realizadas en biopsias congeladas en nitrgeno lquido y conservadas en este medio hasta su procesamiento. Para establecer el diagnstico diferencial de las enfermedades ampollosas, se realizan 3 tcnicas de inmunofluorescencia: directa, indirecta e indirecta en piel separada.