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ENARM 12 PARTE by JD-MD ENARM by JD-MD 12a PARTE 1101.
- un hombre de 43 aos inicio su padecimiento hace tres meses con un cuadro clnico caracterizado por dificultad para la visin cercana y cefalea ocasional. El diagnostico ms probable es: Ambliopia Hipertensin arterial Miagraa Astigmatismo Presbicia La presbicia es la dificultad para el enfoque correcto de los objetos en distancias cortas, que ocurre en sujetos mayores de 40 aos. Es debida al esclerosamiento del cristalino, lo que dificulta su flexibilidad y, por tanto, su capacidad para adaptarse en el enfoque de distintas distancias. 1102.- Caso clnico seriado: Una mujer de 48 aos, con antecedentes de traumatismo nasal de hace 7 aos, desde entonces ha padecido obstruccin nasal y cuadros espordicos de cefalea frontal, hace 3 semanas inicia dolor en la regin infraorbitaria de ambos lados, rinorrea mucoverdosa, hiposmia, fiebre, trismos y malestar general, se integra el diagnstico de sinusitis aguda. Primer enunciado: El agente causal ms probable del padecimiento de esta mujer es: Streptococcus pneumoniae Bramhanella catarrhalis Staphylococcus aureus Haemophylus influenzae Bacteroides fragilis 1103.- Segundo enunciado: al antimicrobiano ms til en este caso es: a) b) c) d) e) Cloranfenicol Sulfametoxazol con trimetropin Gentamicina Ceftriaxona Penicilina
The typical pathogens of bacterial sinusitis are the same as those that cause acute otitis media: S pneumoniae, other streptococci, H influenzae, and, less commonly, S aureus and M catarrhalis. Two-thirds of untreated patients will improve symptomatically within 2 weeks. Administration of antibiotics does, however, reduce by 50% the incidence of clinical failure and, coupled with clinical criteria-based diagnosis, represents the most cost-effective treatment strategy. Symptoms may be improved with oral or nasal decongestants (or both) eg, oral pseudoephedrine, 30-120 mg per dose, up to 240 mg/d; nasal oxymetazoline, 0.05%, or xylometazoline, 0.05-0.1%, one or two sprays in each nostril every 6-8 hours for up to 3 days. Double-blinded studies exist to support any of the following antibiotic choices: Amoxicillin (500 mg orally three times a day), possibly with clavulanate (125 mg three times a day) Trimethoprim-sulfamethoxazole (4 mg/kg TMP and 20 mg/kg SMZ twice daily; available as tablets with 80 or 160 mg TMP and 160 or 800 mg SMZ) Cephalexin (250-500 mg orally four times a day) Cefuroxime (250 mg orally twice daily)
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ENARM 12 PARTE by JD-MD Cefaclor (250 mg orally three times a day) Cefixime (400 mg orally daily) Quinolones, such as ciprofloxacin (500 mg twice daily), levofloxacin (500 mg once daily), moxifloxacin (400 mg once daily), and sparfloxacin (200 mg once daily after an initial dose of 400 mg) Macrolides, such as azithromycin (500 mg once daily, possibly for only 3 days) or clarithromycin (500 mg orally twice daily, for 14 days) Usually, amoxicillin or TMP-SMZ is adequate and most cost-effective and covers the common pathogens discussed earlier. Treatment is usually for 10 days, although longer courses are sometimes required to prevent relapses. Recurrent sinusitis or sinusitis that does not appear to respond clinically warrants evaluation by a specialist. Selection of antibiotics is usually empiric, but if symptoms persist, obtaining a culture endoscopically or via maxillary sinus puncture may help narrow the choice based on culture and sensitivity tests. Resistance by H influenzae and S pneumoniae is a public health concern. Culture may also be helpful in nosocomial sinusitis, where the bacterial spectrum may be less typical and the potential complications greater. Failure of sinusitis to resolve after an adequate course of oral antibiotics may necessitate hospital admission for intravenous antibiotics and possible surgical drainage. Frontal sinusitis that does not promptly respond to outpatient care should be managed aggressively, because the posterior sinus wall is adjacent to the dura and because undertreated infection may lead to intracranial extension. If intravenous antibiotics fail to ameliorate symptoms, it may be necessary to surgically drill a small opening into the floor of the frontal sinus to drain and irrigate the sinus. Persistent maxillary empyema may be cultured and relieved with a needle inserted through the lateral wall of the nose or anterior wall of the antrum through the gingivobuccal sulcus. 1104.- El tratamiento del glaucoma agudo se debe efectuar utilizando: a) b) c) d) e) Espironolactona Estreptomicina Pilocarpina Homatropina Prostaglandina alfa F-2
Initial treatment in primary angle-closure glaucoma is control of intraocular pressure. A single 500-mg intravenous dose of acetazolamide, followed by 250 mg orally four times a day, is usually sufficient. Osmotic diuretics such as oral glycerol and intravenous urea or mannitol the dosage of all three being 1-2 g/kg may be necessary if there is no response to acetazolamide. Laser therapy to the peripheral iris (iridoplasty) or anterior chamber paracentesis is also effective. Once the intraocular pressure has started to fall, topical 4% pilocarpine, 1 drop every 15 minutes for 1 hour and then four times a day, is used to reverse the underlying angle closure. The definitive treatment is laser peripheral iridotomy or surgical peripheral iridectomy, which should also be performed prophylactically on the fellow eye. Cataract extraction is a possible alternative. If it is not possible to control the intraocular pressure medically, glaucoma drainage surgery as for uncontrolled open-angle glaucoma (see below) may be required. In secondary acute angle-closure glaucoma, systemic acetazolamide is also used, with or without osmotic agents. Further treatment is determined by the cause. 1105.- Tratamiento del cuadro agudo de gota: a) Prednisolona b) cido acetilsaliclico c) Colchicina
ENARM 12 PARTE by JD-MD d) Alopurinol e) Fenilbutazona Arthritis is treated first and hyperuricemia later, if at all. Sudden reduction of serum uric acid often precipitates further episodes of gouty arthritis. NSAIDs have become the treatment of choice for acute gout. Traditionally, indomethacin has been the most frequently used agent, but all of the other newer NSAIDs are probably equally effective. Indomethacin is initiated at a dosage of 25-50 mg every 8 hours and continued until the symptoms have resolved (usually 5-10 days). Active peptic ulcer disease, impaired renal function, and a history of allergic reaction to NSAIDs are contraindications. For patients at high risk for upper gastrointestinal bleeding, a cyclooxygenase type 2 (COX2) inhibitor may be an appropriate first choice for management of an acute gout attack. Long-term use of COX-2 inhibitors is not advised because of the association with increased risk of cardiovascular events, which has led to the removal of some drugs from the US market (e.g. rofecoxib and valdecoxib). Colchicine is no longer recommended for the treatment of acute gout flares. Its use during the intercritical period to prevent gout attacks. Corticosteroids often give dramatic symptomatic relief in acute episodes of gout and will control most attacks. They are most useful in patients with contraindications to the use of NSAIDs. If the patient's gout is monarticular, intra-articular administration (eg, triamcinolone, 10-40 mg depending on the size of the joint) is most effective. For polyarticular gout, corticosteroids may be given intravenously (eg, methylprednisolone, 40 mg/d tapered over 7 days) or orally (eg, prednisone, 40-60 mg/d tapered over 7 days). Gouty and septic arthritis can coexist, albeit rarely. Therefore, joint aspiration and Gram stain with culture of synovial fluid should be performed before corticosteroids are given. 1106.- En la artritis reumatoide que no responde satisfactoriamente al tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos debe utilizarse: a) b) c) d) e) Cloroquina Metotrexate D-penicilamina Nabumetona Prednisona
The first drug used to treat rheumatoid arthritis is an NSAID. These agents have analgesic and anti-inflammatory effects but do not prevent erosions or alter disease progression. A number of NSAIDs are available, including aspirin, ibuprofen, naproxen, sulindac, diclofenac, nabumetone, etodolac, ketoprofen, celecoxib, and others. Methotrexate is usually the treatment of choice for patients with rheumatoid arthritis who do not respond to NSAIDs. Methotrexate is generally well tolerated and often produces a beneficial effect in 2-6 weekscompared with the 2- to 6-month onset of action for drugs such as gold, penicillamine, and antimalarials. The usual initial dose is 7.5 mg of methotrexate orally once weekly. If the patient has tolerated methotrexate but has not responded in 1 month, the dose can be increased to 15 mg orally once per week. The maximal dose is approximately 25 mg/wk. The most frequent side effects are gastric irritation and stomatitis. If needed to minimize gastrointestinal toxicity, methotrexate can be administered by subcutaneous or intramuscular injection. A severe, potentially life-threatening interstitial pneumonitis occurs rarely and usually responds to cessation of the drug and institution of corticosteroids. Hepatotoxicity with fibrosis and cirrhosis is another important toxic effect that appears to be very rare, with a risk of approximately 1:1000 after 5 years of methotrexate therapy. Still, methotrexate is contraindicated in a patient with any form of chronic hepatitis. Diabetes, obesity, and renal disease increase the risk of hepatotoxicity. Liver function tests should be monitored every 4-8 weeks, along with the complete blood count,
ENARM 12 PARTE by JD-MD serum creatinine, and serum albumin. Heavy alcohol use increases the hepatotoxicity, so patients should be advised to drink alcohol in extreme moderation, if at all. In a patient with no risk factors for hepatotoxicity, liver biopsy is not needed initially but is performed if aminotransferase levels are elevated, despite dosage reduction, in 6 out of 12 monthly determinations or if the serum albumin falls below normal. Cytopenia due to bone marrow suppression and infection are other important potential problems. The risk of developing cytopenia is much higher in patients with a serum creatinine of 2 mg/dL or higher. Side effects, including hepatotoxicity, may be reduced by prescribing either daily folate (1 mg) or weekly leucovorin calcium (2.5-5 mg taken 24 hours after the dose of methotrexate). Methotrexate is associated with an increased risk of B cell lymphomas, some of which resolve following the discontinuation of the medication. The combination of methotrexate and other folate antagonists, such as trimethoprimsulfamethoxazole, should be used cautiously, since pancytopenia can result. Probenecid should also be avoided since it increases methotrexate drug levels and toxicity. 1107.- Cual de las siguientes parasitosis en el ser humano es transmitida por helminto: a) b) c) d) e) Ascariasis Amibiasis Clera Botulismo Blastomicosis
La ascariasis es una infeccin producida por un helminto parsito, Ascaris lumbricoides, que en su fase de larva migra a los pulmones. Los huevos son eliminados a travs de las heces humanas, contaminando as el suelo y permitiendo que el parsito se transmita a otras personas, a cuyas bocas accede a travs de las manos, del agua o de los alimentos. Despus de un perodo de incubacin que transcurre en el intestino delgado, las larvas migran a travs de la pared intestinal, pudiendo ser transportadas por medio de la sangre y de los linfticos hasta los pulmones. 1108.- El mesotelioma se produce por la exposicin a: a) b) c) d) e) Arsnico Niquel Asbesto Cromo Silicio
Tumor maligno poco frecuente del mesotelio de la pleura o del peritoneo, que se asocia a una exposicin previa al asbesto. 1109.- Qu frmaco es til en la fiebre de Lassa en etapas tempranas: Amantadina Vidarabina Aciclovir Ribavirina Zidovudina Lassa fever, with its focus of endemicity in West Africa, is the best known of the arenavirus hemorrhagic fevers. Other agents, such as Junin and Machupo, cause similar syndromes in different geographic areas (Argentina and Bolivia, respectively).
ENARM 12 PARTE by JD-MD Lymphocytic choriomeningitis virus (LCM) is an arenavirus that causes viral meningitis. Clinical illness is characterized by fever and coagulopathy. Hemorrhage and shock occur and occasionally cardiac and liver damage. Pharyngitis, diarrhea, and vomiting may be very prevalent, especially in patients with Lassa fever. The diagnosis is suggested by recent travel to endemic areas. Only supportive therapy for patients with arenavirus infection is currently available. Uncontrolled studies suggest that ribavirin may be useful for those with Lassa fever. 1110.- En la enfermedad de Lyme el agente etiolgico es:
a) Borrelia burgdorferi
b) c) d) e) Rickettsias Bartonella Micoplasma Treponema
Infeccin inflamatoria recurrente aguda, producida por una espiroqueta Borrelia burgdorferi transmitida por garrapatas. El proceso fue descrito en principio en Lyme, Connecticut (EE.UU.). Se afectan sobre todo las rodillas y otras grandes articulaciones y las articulaciones temporomandibulares, con inflamacin y tumefaccin local. A menudo las manifestaciones articulares estn precedidas por escalofros, fiebre, malestar general y una erupcin cutnea eritematosa anular en expansin. A veces se asocian otros procesos como anomalas en la conduccin cardaca, meningitis asptica y parlisis de Bell. 1111.- Tratamiento de eleccin para Pneumocystis carinii: a) b) c) d) e) Metronidazol Trimetoprim con sulfametoxazol Atavacuona Primaquina Clindamicina
The primary treatment of moderate to severe pulmonary or extrapulmonary infection caused by P carinii remains the combination of trimethoprim (TMP) and sulfamethoxazole (SMX), either orally or intravenously (IV). Several medications (atovaquone, trimetrexate, and pentamidine) and combination regimens (dapsone + TMP and clindamycin + primaquine) probably afford nearly equal efficacy to TMP-SMX in mild to moderate PCP and may be better tolerated in specific populations of patients. Prophylaxis for PCP has clearly been shown to be effective in reducing the incidence of disease and improving survival in patients at risk for developing the disease. No chemoprophylactic treatment regimen has been shown to be more effective than TMPSMX. In addition, TMP-SMX provides protection against the bacteria that cause community-acquired pneumonia, as well as against toxoplasmosis. Aerosolized pentamidine isethionate and dapsone with or without pyrimethamine or TMP should continue to be regarded as second-line agents in the prevention of PCP. 1112.- Probable agente infeccioso en pacientes con VIH que se presenta con un cuadro de evacuaciones diarreicas: a) b) c) d) e) Escherichia coli Cryptosporidium Salmonella tiphy Entamoeba histolytica Citomegalovirus
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Bacteria may be responsible for secondary infections of the gastrointestinal tract. Infections with enteric pathogens such as Salmonella, Shigella, and Campylobacter are more common in homosexual men and are often more severe and more apt to relapse in patients with HIV infection. Patients with untreated HIV have approximately a 20-fold increased risk of infection with S. typhimurium. They may present with a variety of nonspecific symptoms including fever, anorexia, fatigue, and malaise of several weeks' duration. Diarrhea is common but may be absent. Diagnosis is made by culture of blood and stool. Long-term therapy with ciprofloxacin is the recommended treatment. HIV-infected patients also have an increased incidence of S. typhi infection in areas of the world where typhoid is a problem. Shigella spp., particularly S. flexneri, can cause severe intestinal disease in HIV-infected individuals. Up to 50% of patients will develop bacteremia. Campylobacter infections occur with an increased frequency in patients with HIV infection. While C. jejuni is the strain most frequently isolated, infections with many other strains have been reported. Patients usually present with crampy abdominal pain, fever, and bloody diarrhea. Infection may present as proctitis. Stool examination reveals the presence of fecal leukocytes. Systemic infection can occur, with up to 10% of infected patients exhibiting bacteremia. Most strains are sensitive to erythromycin. Abdominal pain and diarrhea may be seen with MAC infection. Fungal infections may also be a cause of diarrhea in patients with HIV infection. Histoplasmosis, coccidioidomycosis, and penicilliosis have all been identified as a cause of fever and diarrhea in patients with HIV infection. Peritonitis has been seen with C. immitis. Cryptosporidia, microsporidia, and Isospora belli are the most common opportunistic protozoa that infect the gastrointestinal tract and cause diarrhea in HIVinfected patients. CMV colitis was once seen in 5 to 10% of patients with AIDS. In addition to disease caused by specific secondary infections, patients with HIV infection may also experience a chronic diarrheal syndrome for which no etiologic agent other than HIV can be identified. This entity is referred to as AIDS enteropathy or HIV enteropathy. It is most likely a direct result of HIV infection in the gastrointestinal tract. Histologic examination of the small bowel in these patients reveals low-grade mucosal atrophy with a decrease in mitotic figures, suggesting a hyporegenerative state. Patients often have decreased or absent small-bowel lactase and malabsorption with accompanying weight loss. The initial evaluation of a patient with HIV infection and diarrhea should include a set of stool examinations, including culture, examination for ova and parasites, and examination for Clostridium difficile toxin. Approximately 50% of the time this workup will demonstrate infection with pathogenic bacteria, mycobacteria, or protozoa. If the initial stool examinations are negative, additional evaluation, including upper and/or lower endoscopy with biopsy, will yield a diagnosis of microsporidial or mycobacterial infection of the small intestine ~30% of the time. 1113.- Conforme a la norma oficial mexicana, para la prevencin y control de la tuberculosis, que grupo de frmacos se utilizan como tratamiento primario acortado estrictamente supervisado:
a) Piracinamida 60mg/kg e isoniacida 15 mg/kg fase de 60 dsis b) Isoniacida y etambutol en 3 fases de 60 dosis
c) Isoniacida y rifampicina en 2 fases de 60 dosis una cada da y otra de 45 dosis d) Estreptomicina y rifampicina en 4 fases de 45 dosis cada una e) Rifampicina y etambutol durante 2 meses TAES Fase intensiva: diario de lunes a sbado, hasta completar 60 dosis. Administrar en una sola toma.
ENARM 12 PARTE by JD-MD Medicame Separados Combinacin fija (4 nto (dosis) grageas) Rifampicin a 600 mg 150 mg Isoniacida 300 mg 75 mg dosis por gragea Pirazinami 1,500 a 2,000 da mg 400 mg Etambutol 1,200 mg 400 mg Fase de sostn: intermitente 3 veces por semana; lunes, mircoles y viernes. Hasta completar 45 dosis, administrar en una sola toma. Medicam Separados Combinacin fija (4 ento (dosis) cpsulas) Isoniacida 800 mg 200 mg Rifampicin a 600 mg 150 mg por cpsula En nios y adultos de 50 kg, administrar dosis por kg de peso, con medicamentos en presentacin separada. En todos los pacientes con tuberculosis del SNC, miliar u sea, el tratamiento deber ser administrado por un ao, y los pacientes con diabetes sern tratados por 6 meses. 1114.- La anemia perniciosa se presenta por deficiencia de: Riboflavina Hidroxicobalamina Cianocobalamina Factor intrnseco Factor extrnseco Enfermedad crnica que afecta principalmente a los individuos mayores de 60 aos, en la cual la vitamina B12 no se absorbe por ausencia de factor intrnseco (FI) en el jugo gstrico, como consecuencia de una posible predisposicin gentica. Asimismo, se ha sugerido una patogenia autoinmune por la presencia de anticuerpos antiparietales, la asociacin con otras enfermedades autoinmunes y la presencia de anticuerpos antiFI. La anemia es macroctica y en ocasiones se acompaa de trombocitopenia y, excepcionalmente, de leucopenia. La trada clsica de palidez flavnica, glositis atrfica de Hunter y parestesias es la forma ms habitual. 1115.- Cual es el riesgo de adquirir una infeccin por VIH despus de una puncin accidental con una jeringa hueca con sangre procedente de un paciente infectado: a) b) c) d) e) 1-30 1-300 1-1000 1-3000 1-100
There is a small, but definite, occupational risk of HIV2 transmission to health care workers and laboratory personnel and potentially others who work with HIV-containing materials, particularly when sharp objects are used. An estimated 600,000 to 800,000 health care workers are stuck with needles or other sharp medical instruments in the United States each year. Large, multi-institutional studies have indicated that the risk of HIV transmission following skin puncture from a needle or a sharp
ENARM 12 PARTE by JD-MD object that was contaminated with blood from a person with documented HIV infection is ~0.3% and after a mucous membrane exposure it is 0.09% . HIV transmission after non-intact skin exposure has been documented, but the average risk for transmission by this route has not been precisely determined; however, it is estimated to be less than the risk for mucous membrane exposure. Transmission of HIV through intact skin has not been documented. An increased risk for HIV infection following percutaneous exposures to HIV-infected blood is associated with exposures involving a relatively large quantity of blood, as in the case of a device visibly contaminated with the patient's blood, a procedure that involves a needle placed directly in a vein or artery, or a deep injury. Factors that might be associated with mucocutaneous transmission of HIV include exposure to an unusually large volume of blood, prolonged contact, and a potential portal of entry. In addition, the risk increases for exposures to blood from patients with advanced-stage disease, probably owing to the higher titer of HIV in the blood as well as to other factors, such as the presence of more virulent strains of virus. The use of antiretroviral drugs as postexposure prophylaxis decreases the risk of infection compared to historic controls in occupationally exposed health care workers (see "HIV and the Health Care Worker"). The risk of hepatitis B virus (HBV) infection following a similar type of exposure is 6 to 30% in nonimmune individuals; if a susceptible worker is exposed to HBV, postexposure prophylaxis with hepatitis B immune globulin and initiation of HBV vaccine is >90% effective in preventing HBV infection. The risk of hepatitis C virus (HCV) infection following percutaneous injury is ~1.8%. 1116.- el VIH-SIDA contina siendo problema de salud pblica. El gobierno se preocupa por programas preventivos. De los siguientes aspectos: qu se debe tomar en cuenta para iniciar el tratamiento con antirretrovirales: a) b) c) d) e) Cuantificacin de CD4 Estadio clnico por infeccin de VIH Comorbilidades Medir CD4, carga viral y presencia de condicin desinhibitoria en SIDA Carga viral
Las recomendaciones para dar inicio al tratamiento con antirretrovirales son: Enfermedad por VIH sintomtica (candidiasis mucosa recurrente, leucoplaquia pilosa bucal y fiebre inexplicable, sudores nocturnos y prdida de peso). Asintomtico, cuenta de clulas CD4+ <0.500 X 10-9/L Asintomtico, cuenta de clulas CD4+ >0.500 X 10-9/L 1117.- El colesterol es el precursor de todas las hormonas: Tiroideas Hipofisiarias Pancreticas Esteroideas Hipotalamicas El colesterol es un alcohol esteroide con aspecto de grasa, presente en grasas animales, aceites, bilis, sangre, huevo (yema), etc. Es precursor de los cidos biliares y constituye la materia prima para la sntesis de las hormonas esteroides. 1118.- El principal precursor circulante de la estrona placentaria y el 17estradiol es:
a) b) c) d) e)
Sulfato de dehidroisoandrosterona Testosterona Androsterona Dehidroisoandrosterona Pregnandiol
The naturally occurring estrogens are 17b-estradiol, estrone, and estriol. They are C18 steroids; ie, they do not have an angular methyl group attached to the 10 position or a D-3-keto configuration in the A ring. They are secreted primarily by the granulosa cells of the ovarian follicles, the corpus luteum, and the placenta. The biosynthetic pathway involves their formation from androgens (testosterona). They are also formed by aromatization of androstenedione in the circulation. Aromatase (CYP19) is the enzyme that catalyzes the conversion of androstenedione to estrone and the conversion of testosterone to estradiol. 1119.- Para el tratamiento de la escarlatina se debe utilizar la: a) b) c) d) e) Penicilina Cefotaxima Eritromicina Lincomicina Dicloxacilina
During the last 30-40 years, outbreaks of scarlet fever in the Western world have been infrequent and notably mild, and the illness has been referred to as pharyngitis with a rash or benign scarlet fever. In contrast, in the latter half of the 19th century, mortalities of 25-35% were common in the United States, Western Europe, and Scandinavia. The fatal or malignant forms of scarlet fever have been described as either septic or toxic. Septic scarlet fever refers to patients who develop local invasion of the soft tissues of the neck and complications such as upper-airway obstruction, otitis media with perforation, meningitis, mastoiditis, invasion of the jugular vein or carotid artery, and bronchopneumonia. Toxic scarlet fever is rare today, but, historically, patients initially developed severe sore throat, marked fever, delirium, skin rash, and painful cervical lymph nodes. In severe toxic cases, fevers of 107F, pulses of 130-160 beats per minute, severe headache, delirium, convulsions, little if any skin rash, and death within 24 hours were common. These cases occurred before the advent of antibiotics, antipyretics, and anticonvulsants, and deaths were acutely the result of uncontrolled seizures and hyperpyrexia. In contrast, children with septic scarlet fever had prolonged courses and succumbed 2-3 weeks after the onset of pharyngitis. Complications of streptococcal pharyngitis and malignant forms of scarlet fever have been less common in the antibiotic era. Even before antibiotics became available, necrotizing fasciitis and myositis were not described in association with scarlet fever. During epidemics, particularly when rheumatic fever or a post-streptococcal glomerulonephritis are prevalent, treatment of asymptomatic carriers may be necessary. Studies by the U.S. military have shown that monthly injections of benzathine penicillin greatly reduce the incidence of streptococcal pharyngitis and rheumatic fever in young soldiers living in crowded conditions. Erythromycin resistance of S pyogenes is currently 4% in Western countries; however, in Japan in 1974, the rate reached 72%. Sulfonamide resistance currently is reported in <1% of GAS isolates. Resistance to penicillin has not been described, yet in some settings there is a lack of in vivo efficacy despite in vitro susceptibility to penicillin. Three mechanisms may explain this lack of efficacy. Penicillin failure in pharyngitis, tonsillitis, or mixed infections may be caused by inactivation of penicillin in situ by beta lactamases produced by cocolonizing organisms such as Bacteroides fragilis, Haemophilus
ENARM 12 PARTE by JD-MD influenzae, or S aureus. For example, the failure rate of penicillin treatment of GAS pharyngitis may approach 25%, and, if such patients are treated with a second course of penicillin, the failure rate may approach 80%, perhaps owing to selection of betalactamase-producing bacteria. In contrast, cures of 90% have been achieved when treatment consisted of amoxicillin plus clavulanate, oral cephalosporin, or clindamycin. Streptococcal cellulitis responds quickly to penicillin, although, in some cases in which staphylococcus is of concern, nafcillin or oxacillin may be a better choice. For treatment of streptococcal pneumonia, prolonged penicillin therapy, thoracoscopy, and decortication of the pleura may be necessary. 1120.- La profilaxis para los contactos de un caso de meningococcemia se debe efectuar con: a) b) c) d) e) Ciprofloxacina Rifampicina Cloranfenicol Cefotaxima Vancomicina
Antimicrobial chemoprophylaxis should be given to close contacts of patients with meningococcal disease, because this is a primary means of prevention of disease. Close contacts are defined as household members, day care center contacts, and anyone directly exposed to the patient's oral secretions. Antimicrobial prophylaxis should be administered as soon as possible (ideally within 24 h) after case identification, because the secondary attack rate is highest within the first few days of onset of disease in the primary patient. Chemoprophylaxis given > 14 d after the onset of illness in the primary (index) case is of limited or no value. Nasal and oropharyngeal cultures are of no value in determining the need for chemoprophylaxis. The three antibiotics used for chemoprophylaxis against meningococcal disease are rifampin, ciprofloxacin, and ceftriaxone. Rifampin is the best studied and may be the most efficacious, but it is not the most convenient. It requires multiple dosing, is not recommended in pregnancy, and may cause gastrointestinal side effects. Ciprofloxacin is given as a single dose and is generally well tolerated, but it is not recommended in pregnancy or for children < 18 y of age. Ceftriaxone is also given as a one-time dose but requires intramuscular injection. A quadrivalent vaccine for meningococcal serogroups A, C, Y, and W-135 is available in the United States. Efficacy varies by age and serogroup. Protection against disease caused by serogroups A and C is 85-100% in older children and adults. The vaccine polysaccharides elicit bactericidal antibody that is serogroup specific. The serogroup B polysaccharide is poorly immunogenic in humans, and thus no useful vaccine against serogroup B is currently available; however, with the recent determination of the complete serogroup B meningococcus genome sequence, a set of immunogenic outer surface proteins from this organism has been revealed. A candidate vaccine has been created from some of these proteins. Serogroup B is the most common cause of meningococcal disease in Europe, North America, and several countries in Latin America. Vaccine protection decreases over time and more rapidly in young children. In children older than 4 y, one study documented an efficacy of 67% at 3 y after vaccination. The current vaccine is useful in controlling serogroup C meningococcal outbreaks. It is also recommended in the following high-risk groups: (1) complement-deficient hosts (C3, C5-C9), (2) asplenic individuals, (3) travelers to endemic areas, (4) research or laboratory personnel, and (5) military recruits. 1121.- Los ndices eritrocitarios de la anemia aplasica corresponden a los de anemia:
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ENARM 12 PARTE by JD-MD a) b) c) d) e) Microctica hipocromica Macrocitica Normoctica normocromica Megaloblstica Hemoltica
Aplastic anemia is a disease of the young, with a median age at onset of about 25 years (excluding aplasia secondary to cancer chemotherapy). It is the most common cause of pancytopenia in the adolescent or young adult. The bone marrow usually can be aspirated easily but appears dilute on smear. Bleeding is the most common early symptom of aplastic anemia. Patients commonly report days to weeks of easy bruising, including oozing from the gums, nose bleeds, or heavy menstrual flow; sometimes petechiae will have been noticed. With thrombocytopenia, massive hemorrhage is unusual, but small amounts of bleeding in the central nervous system can result in serious symptoms and signs of intracranial or retinal hemorrhage. In cases of more gradual onset, symptoms of anemia are described: usually lassitude, weakness, shortness of breath, and a pounding sensation in the ears. Infection is unusual as a first symptom in aplastic anemia, in contrast to agranulocytosis, in which pharyngitis, anorectal infection, and frank sepsis may be presenting syndromes. A striking feature of aplastic anemia is the restriction of symptoms to the hematologic system. Patients often feel and look remarkably well despite drastically reduced blood cell counts; systemic complaints and weight loss should point to other causes of pancytopenia. Drug use, chemical exposure, and preceding viral illnesses should be sought with repeated questioning; prompt cessation of drug or chemical exposure is especially important in agranulocytosis, which is usually self-limited. Petechiae and ecchymoses are frequently present, and there may be retinal hemorrhages. Pelvic and rectal examinations should be performed infrequently and gently to avoid trauma; these examinations may show bleeding from the cervical os and blood in the stool. Pallor of the skin and mucous membranes is also common except in the most acute cases or in those patients who have received transfusions. Infection is uncommon on presentation; however, by the time the patient reaches a referral center, fever and signs of systemic or local infection may well be present. Lymphadenopathy and splenomegaly are very unusual in aplastic anemia. Cafe-au-lait spots and short stature point to Fanconi's anemia; peculiar nails suggest dyskeratosis congenita. The smear typically shows large erythrocytes and a paucity of platelets and granulocytes. Macrocytosis, as determined by automated cell counting, is very common. Lymphocyte numbers may be normal or also reduced. The presence of immature myeloid forms should suggest leukemia or myelodysplasia; nucleated red cells suggest marrow fibrosis or invasion; and abnormal, or large, platelets suggest peripheral destruction, dysplasia, or fibrosis. 1122.- AL hablar de medicin estadstica de daos a la salud, cual es la diferencia entre tasa de mortalidad (TM) y la tasa de letalidad (LT):
a) La TL mide la proporcin de muertes ocurridas por una enfermedad mientras

que la TM la mide solo por un grupo de edad
b) La TM mide la proporcin de muertes ocurridas en la poblacin en un periodo

determinado y la TL mide la TRD
c) La TM mide el riesgo de fallecer por un determinado y la TL mide la proporcin d) e)

de muertes ocurridas por una enfermedad La TM mide la proporcin de muertes ocurridas en la poblacin mientras que la TL mide el nmero de muertes ocurridas de un determinado La TM mide la probabilidad de morir de una persona a lo largo de su vida y la TL mide la probabilidad de morir por un determinado
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La tasa de mortalidad mide el nmero de muertes que se producen en una determinada poblacin en un determinado perodo de tiempo, normalmente expresada en trminos de muertes por 1.000 personas y ao. La tasa de letalidad mide la proporcin del nmero de muertes ocurridas por una enfermedad. 1123.- Cual es el agente causal del chancroide: Haemophylus ducreyi Neisseria gonorrea Chlamydia Trichomonas Candida albicans El chancroide es una enfermedad de transmisin sexual altamente contagiosa producida por la infeccin por el bacilo Haemophilus ducreyi. Caractersticamente se origina como una ppula que asienta por lo general sobre la piel de los genitales externos; crece y se ulcera, se forman otras ppulas y, si no se trata, el bacilo se extiende produciendo bubones en la ingle. 1124.- Cual es el mecanismo de transmisin de la leishmaniasis: a) b) c) d) e) Agua contaminada Ano-mano-boca Sexual Salival Hematgena
Gnero de protozoos parsitos pertenecientes a la familia Trypanosomatidae que causan importantes enfermedades en el hombre. Morfolgicamente pueden presentarse como pequeas clulas inmviles de 2 a 4 m (amastigotes), que son parsitos intracelulares, o bien como formas mviles ms alargadas, de 14-20 m, con un flagelo bien desarrollado (promastigotes). El gnero Leishmania incluye numerosas especies; aunque la sistemtica del mismo ha sido objeto de debate durante aos, en la actualidad se admiten unas 12 especies y subespecies agrupadas en complejos, siendo los ms importantes el complejo Leishmania donovani, el complejo de L. tropica, el complejo de L. mexicana y el de L. brasiliensis. Las leishmaniasis son un conjunto de enfermedades producidas por las diferentes especies citadas y presentan caractersticas y distribucin geogrficas diferentes. As, L. donovani y especies relacionadas producen la leishmaniasis visceral o kala-azar, mientras que el resto de las especies producen leishmaniasis cutneas y cutneo-mucosas, o, en otras palabras, la leishmaniasis cutnea del Viejo Mundo, botn de Oriente producida por las especies del complejo L. tropica, y la leishmaniasis cutnea del Nuevo Mundo, que est causada por las especies de los complejos L. brasiliensis y L. mexicana. Todas las leishmaniasis se adquieren por picadura de dpteros pertenecientes al gnero Phlebotomus. 1125.- El agente causal ms frecuente de meningitis en el adulto: a) b) c) d) e) S. pneumoniae N meningitidis Listeria Candida albicans Toxoplasma
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ENARM 12 PARTE by JD-MD La meningitis es la infeccin o inflamacin de las membranas que envuelven el cerebro y la mdula espinal. Normalmente es purulenta y afecta al lquido del espacio subaracnoideo. Se caracteriza por cefalea intensa, vmitos y dolor y rigidez de nuca. Su causa ms frecuente es la infeccin bacteriana por Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis o Haemophylus influenzae. La meningitis asptica puede estar provocada por otros tipos de bacterias, irritacin qumica, neoplasias o virus. Muchas de estas enfermedades son benignas y autolimitadas, como las meningitis producidas por cepas de virus Coxsackie o ECHO. Otras son ms graves, como en las que participan arbovirus, virus del herpes o de la poliomielitis. Levaduras como Candida u hongos como Cryptococcus pueden producir meningitis graves, con frecuencia mortales. La meningitis tuberculosa, siempre fatal si no se trata, puede producir distintas anomalas neurolgicas, incluso con los mejores tratamientos disponibles. 1126.- Cuantas dosis se deben administrar en el tratamiento acortado para la tuberculosis: a) b) c) d) e) 120 108 96 132 60
TAES Fase intensiva: diario de lunes a sbado, hasta completar 60 dosis. Administrar en una sola toma. Medicame Separados Combinacin fija (4 nto (dosis) grageas) Rifampicina 600 mg 150 mg Isoniacida 300 mg 75 mg dosis por gragea Pirazinamida 1,500 a 2,000 mg 400 mg Etambutol 1,200 mg 400 mg Fase de sostn: intermitente 3 veces por semana; lunes, mircoles y viernes. Hasta completar 45 dosis, administrar en una sola toma. Medicam Separados Combinacin fija (4 ento (dosis) cpsulas) Isoniacida 800 mg 200 mg Rifampicin a 600 mg 150 mg por cpsula En nios y adultos de 50 kg, administrar dosis por kg de peso, con medicamentos en presentacin separada. En todos los pacientes con tuberculosis del SNC, miliar u sea, el tratamiento deber ser administrado por un ao, y los pacientes con diabetes sern tratados por 6 meses. 1127.- La prevalencia de una enfermedad es la tasa de frecuencia que relaciona: Total de casos en un brote localizado con la poblacin expuesta al riesgo. Nmero de casos nuevos entre los contactos y la poblacin expuesta al contacto. Nmero total de casos existentes en un momento determinado y la poblacin estimada para la misma fecha. Casos nuevos en la cantidad de tiempo y la poblacin al centro del perodo. Numero de casos, ms el brote localizado de la poblacin en riesgo.
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ENARM 12 PARTE by JD-MD La prevalencia (en epidemiologa) es el nmero de todos los casos nuevos y antiguos de una enfermedad o manifestaciones de un hecho durante un perodo determinado de tiempo. 1128.- En un paciente sometido a una operacin proctolgica que desarrolla una necrosis cutnea fulminante de los segmentos genitales y perineo. El diagnstico ms probable es: a) b) c) d) e) Gangrena parietal bacteroides Celulitis subcutnea estreptococcica Enfermedad de Fournier Ttanos quirrgico Gangrena generalizada
La gangrena de Fournier es una fascitis necrosante que afecta a los genitales masculinos. Es de etiologa bacteriana y estn implicados mltiples grmenes, especialmente anaerobios. Desde el punto de vista clnico, se presenta de forma brusca y aguda. Se consideran como factores predisponentes: la diabetes, los traumatismos locales, la parafimosis, la extravasacin periuretral de la orina, las infecciones perirrectales o perianales y la ciruga local. El cuadro comienza con una lesin de celulitis, que se extiende y necrosa rpidamente, provocando un dolor intenso y fiebre, con marcada toxicidad sistmica. El tratamiento antibitico endovenoso debe aplicarse de inmediato, como preparacin para el precoz desbridamiento quirrgico de los tejidos lesionados. La mortalidad puede alcanzar el 20%. 1129.- Indique con cul de las siguientes frecuentemente la colangitis esclerosante: a) b) c) d) e) Panserositis tuberculosa Colitis ulcerativa Enfermedad de Wilson Seudomixoma peritoneal Pancretitis necrosante patologas se asocia
Colangitis esclerosante (sclerosing cholangitis) es una colangitis crnica que produce mltiples estenosis y dilataciones preestenticas de las vas biliares, y cursa con ictericia, episodios de colangitis aguda y finalmente insuficiencia heptica. Puede ser secundaria a infecciones ascendentes de repeticin o, con ms frecuencia, primarias, generalmente con sustrato autoinmune, sobre todo en la enfermedad inflamatoria intestinal. 1130.- A que se denomina periodo perinatal: a) Una semana antes y una despus del embarazo b) El periodo de gestacin desde la semana 20 hasta el da 27 despus del nacimiento c) Desde la semana 28 de gestacin hasta los 7 das despus del nacimiento d) Desde la concepcin hasta los 28 das despus del nacimiento e) Una semana despus y una antes del embarazo Es el perodo que se extiende, aproximadamente, desde la 28 semana de gestacin hasta los 28 das despus del nacimiento. 1131.- El marcador ms til para el carcinoma seroso del ovario es:
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ENARM 12 PARTE by JD-MD a) CA 19-9 b) CEA c) CA 15-3 d) CA 125 e) CA 475 Marcador tumoral CEA (antgeno carcinoembrionario) AFP (alfa-feto protena) CA 19-9 (antgeno carbohidrato) CA 125 Beta-hCG PSA (antgeno prosttico especifico) CA 50 Neuron-Enolasa especifica CA 15-3 Ferritina Cncer Cncer de colon Carcinoma hepatocelular Cncer de pncreas Cncer de ovario Cncer testicular Cncer de prstata Cncer de pncreas Cncer pulmonar de clulas pequeas Cncer de mama Carcinoma hepatocelular
1132.- Un hombre de 25 aos fue atropellado hace una hora y es trado al servicio de urgencias donde se le encuentra inconsciente, con presin arterial de 90/40 mm/hg, frecuencia cardiaca de 120 por minuto y resistencia muscular en todo el abdomen. Para establecer la causa de la hipotensin se debe practicar:
a) Radiografa simple de abdomen de pie y en decbito

b) c) d) e) Arteriografa selectiva Ultrasonido abdominal Lavado peritoneal Tomografa computarizada
El lavado peritoneal es una exploracin diagnstica y maniobra teraputica. Como exploracin diagnstica se realiza de urgencia ante la sospecha de patologa abdominal grave que requiere un diagnstico rpido y un tratamiento quirrgico urgente. La principal indicacin son los traumatismos abdominales y politraumatismos en los que hay sospecha, por el estado general del paciente o por la exploracin abdominal, de lesiones graves del abdomen (fundamentalmente, hemorragia intrabdominal y rotura de vscera hueca), o en los que por un estado de deterioro de conciencia no es valorable la exploracin fsica del abdomen. La prueba se realiza puncionando con un trcar la lnea media del abdomen por debajo del ombligo, aspirando primero con jeringa (puncin-lavado peritoneal), y administrando un litro de suero salino en la cavidad peritoneal y dejndolo salir despus por gravedad. Del aspecto macroscpico del lquido y de su anlisis en el laboratorio depende la indicacin de laparotoma urgente, que se realiza cuando hay bilis, restos alimenticios, o bien ms de 500 leucocitos o 100.000 hemates por milmetro cbico. Estos hallazgos de laboratorio se correlacionan en ms del 90% de los casos con lesiones intrabdominales que requieren ciruga urgente. 1133.- Criterio mayor de la fiebre reumtica segn Jones: a) b) c) d) e) Fiebre Datos electrocardiogrficos Velocidad de sedimentacin elevada Antecedentes de valvulopata Eritema marginado
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Conjunto de criterios mayores (carditis, poliartritis, corea minor, ndulos subcutneos, eritema anular de Leiner-Lehndorff) y menores (fiebre; artralgias; prolongacin PR en el electrocardiograma; aumento de la velocidad de sedimentacin globular, protena C reactiva o leucocitosis; signos de infeccin previa por estreptococo -hemoltico; fiebre reumtica previa, cardiopata reumtica inactiva), que sirven para diagnosticar la fiebre reumtica. La presencia de dos criterios mayores o un criterio mayor y dos menores, hace altamente probable el diagnstico. 1134.- La administracin intravenosa de hierro produce: a) b) c) d) e) Reaccin anafilctica Crisis hipertensiva Edema pulmonar Onicolisis Epidermolisis
The indications of parenteral iron are intolerance to oral iron, refractoriness to oral iron, gastrointestinal disease (usually inflammatory bowel disease) precluding the use of oral iron, and continued blood loss that cannot be corrected. Because of the possibility of anaphylactic reactions, parenteral iron therapy should be used only in cases of persistent anemia after a reasonable course of oral therapy. Until recently, iron dextran had been the only form of parenteral iron available in the United States. Now, sodium ferric gluconate is available, and has been shown to result in a lower incidence of severe anaphylaxis. To date, no deaths have been reported with the use of this preparation. The dose (total 1.5-2 g) may be calculated by estimating the decrease in volume of red blood cell mass and then supplying 1 mg of iron for each milliliter of volume of red blood cells below normal. Approximately 1 g should then be added for storage iron. The entire dose may be given as an intravenous infusion over 4-6 hours. A test dose of a dilute solution is given first, and the patient should be observed during the entire infusion for anaphylaxis. 1135.- Un paciente con choque sptico que no responde a la administracin de lquidos y se encuentra con datos de hiperdinamia e hipotensin arterial, los frmacos ms tiles para el tratamiento son: a) b) c) d) e) Amrinona y dopamina Dobutamina y amrinona Dobutamina y norepinefrina Epinefrina y dopamina Isoproterenol y dobutamina
Sepsis is the most common cause of distributive shock and carries a mortality of 4080%. Typically, patients present with fever, chills, hypotension, hyperglycemia, and altered mental status due to gram-negative bacteremia (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, and Pseudomonas). Gram-positive cocci and gram-negative anaerobes (bacteroides) are less often implicated. Risk factors include extremes of age, diabetes, immunosuppression, and recent urinary, biliary, or gynecologic manipulation, such as placement of a percutaneous nephrostomy or biliary drain in an obstructed system. Hypovolemic shock is treated with fluid resuscitation. Initial response is gauged after bolus administration of 2 L of crystalloid, and additional fluid requirements are then estimated from measurement of ongoing losses, CVP or PCWP, and urine output. Selection of the proper fluid for restoration and maintenance of hemodynamic stability is controversial. Blood products are indicated in hemorrhagic shock; type-specific or type O negative packed red blood cells (PRBC) are given to maintain the hematocrit
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ENARM 12 PARTE by JD-MD above 30%. Whole blood provides extra volume and clotting factors. Each unit of PRBC or whole blood is expected to raise the hematocrit by 3%. With abnormal coagulation studies, platelet count less than 10,000/mcL, or transfusion of over six units of PRBC, fresh frozen plasma and platelets should be administered. When hematocrit is greater than 30% and CVP is less than 8 mm Hg, crystalloid solutions are generally the preferred resuscitation fluid. Isotonic (0.9%) sodium chloride or lactated Ringer's solution (which contains potassium, calcium, and bicarbonate as well as sodium chloride) is given in boluses of 500 or 1000 mL. Dextrose-containing solutions are generally not needed initially except in the treatment of hypoglycemic shock. Hypertonic (7.5%) saline is being investigated for use in the prehospital setting and in the hypotensive patient with closed head injury. Plasma expandersor colloids such as albumin, dextran, and hetastarchare high-molecular-weight substances that increase plasma oncotic pressure. Increased capillary permeability in the lung accompanying septic shock or SIRS may result in increased pulmonary edema in patients administered colloids, so use of these agents warrants careful consideration. Side effects include coagulopathy and anaphylaxis. Oxygen-carrying synthetic plasma expanders ("artificial blood") have been used with success in some trauma centers for treatment of hypovolemic shock. Large-volume resuscitation with unwarmed fluids produces hypothermia, which must be treated to avoid hypothermia-induced coagulopathy. Calcium should be administered to maintain an ionized calcium level greater than 1.15 mmol/L. Sodium bicarbonate may be considered in patients with arterial pH less than 7.20. Pressors are administered only after adequate fluid resuscitation. Dopamine hydrochloride has variable effects according to dosage. At low doses (2-3 mcg/kg/min), stimulation of dopaminergic and b-agonist receptors produces increased glomerular filtration rate, heart rate, and contractility. At higher doses (> 5 mcg/kg/min), aadrenergic effects predominate, resulting in peripheral vasoconstriction. Dobutamine (2-20 mcg/kg/min), a synthetic catecholamine with greater inotropic effect and afterload reduction than dopamine, is the first-line drug for cardiogenic shock. Because tachyphylaxis can occur after 48 hours, the phosphodiesterase inhibitor amrinone (5-15 mcg/kg/min) is often substituted. Diuretics, thrombolytics, morphine, nitroglycerin, antiarrhythmics, and antiplatelet agents may be part of a multimodality approach to treatment of cardiogenic shock secondary to acute myocardial infarction. Distributive shock or neurogenic shock may require peripheral vasoconstrictors such as epinephrine (2-10 mcg/min) or norepinephrine (0.5-30 mcg/min). Phenylephrine is avoided in neurogenic shock because of the potential for reflex bradycardia. Vasopressin (antidiuretic hormone [ADH]) is gaining widespread acceptance in the treatment of distributive shock and has been added to the ACLS algorithm for ventricular fibrillation cardiac arrest. Shock due to sepsis or SIRS is associated with low levels of endogenous vasopressin; in hemorrhagic shock, vasopressin is initially elevated and then drops to subnormal levels. Vasopressin has multiple therapeutic effects: peripheral vasoconstriction, decreased heart rate, hemostasis, increased serum cortisol, and coronary, cerebral, and pulmonary vasodilation. It has also been shown to potentiate the effects of other peripheral vasoconstrictors. Paradoxically, at low doses (0.01-0.04 units/min), it acts as a diuretic. The dose is regulated to maintain normal physiologic serum levels of 20-30 pg/mL. The effect on mortality rate in septic shock is as yet unknown. Vasopressin-induced vasoconstriction may be mediated by effects on nitric oxide synthesis. Methylene blue is another inhibitor of the nitric oxide pathway being investigated for use in distributive shock. Broad-spectrum antibiotics are administered in septic shock until blood cultures and sensitivities become available. Sedation, anxiolytics, and pain medications are tailored for each individual case. Corticosteroids are lifesaving in the treatment of shock associated with acute adrenal insufficiency and decrease inflammation associated with acute spinal shock, but they are of no benefit in other types of shock. Research has focused on regulation of specific inhibitors of the inflammatory response. Protein C levels are diminished in septic shock, and recombinant protein C (drotrecogin alfa) is now in phase 3 trials. It has been shown to
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ENARM 12 PARTE by JD-MD significantly decrease 28-day mortality in septic shock when given as a continuous infusion of 24 mcg/kg/h for 96 hours. Its mechanism of action is reduction of systemic inflammation by inhibition of thrombosis. Administration of recombinant protein C has been correlated with lower D-dimer and interleukin-6 levels in this setting. 1136.- Complicacin grave de la cirrosis heptica con ascitis: a) b) c) d) e) Nefritis perdedora de potasio Sndrome hepatorrenal Trombosis de la vena renal Necrosis papilar aguda Nefritis tbulo-intersticial
Hepatorenal syndrome occurs in up to 10% of patients with advanced cirrhosis and ascites and is characterized by azotemia in the absence of shock or significant proteinuria and by failure of renal function to improve following intravenous infusion of 1.5 L of isotonic saline. Oliguria, hyponatremia, and low urinary sodium are typical features. Hepatorenal syndrome is diagnosed only when other causes of renal failure (including prerenal azotemia and acute tubular necrosis) have been excluded. Type I hepatorenal syndrome is characterized by doubling of the serum creatinine to a level greater than 2.5 mg/dL or by halving of the creatinine clearance to less than 20 mL/min in less than 2 weeks. Type II hepatorenal syndrome is more slowly progressive and chronic. The cause is unknown, but the pathogenesis involves intense renal vasoconstriction, possibly because of impaired synthesis of renal vasodilators such as prostaglandin E2 and decreased total renal blood flow; histologically, the kidneys are normal. Treatment is often ineffective. Improvement may follow intravenous infusion of the long-acting vasoconstrictor ornipressin and albumin (but with a high rate of ischemic side effects), ornipressin and dopamine, terlipressin (a long-acting vasopressin analog not available in the United States) and albumin, norepinephrine and albumin, or administration of the somatostatin analog octreotide subcutaneously, midodrine, an a-adrenergic drug, orally, and albumin intravenously. Prolongation of survival has been associated with use of the molecular adsorbent recirculating system (MARS), a modified dialysis method that selectively removes albumin-bound substances. Improvement and sometimes normalization of renal function may also follow placement of a TIPS. Mortality is high without liver transplantation, death being due to complicating infection or hemorrhage. 1137.- La enfermedad causada por las bacterias del gnero shiguelas se debe a: a) b) c) d) e) Produccin de enterotxinas Capacidad de invadir las clulas epiteliales del colon Adherencia a las clulas HP2 Produccin de hemolisina Produccin de verotoxina
Shigellosis may produce either predominantly watery diarrhea or watery diarrhea that progresses to dysentery. The severity of disease is largely determined by the invading organism. S dysenteriae and S flexneri are the agents most commonly associated with bacillary dysentery, whereas the other Shigella species more often produce watery diarrhea. The pathogenesis of the watery-diarrhea phase of bacillary dysentery is caused by a combination of lumenal bacterial replication and superficial mucosal invasion in the small intestine. During this phase of disease, large numbers of shigellae are present in the lumen of the small intestine. This phase of the disease is correlated with the onset of cramping abdominal pain, fever, and toxemia. Within days, the
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ENARM 12 PARTE by JD-MD lumenal contents of the small intestine do not contain shigellae, and the site of infection is the colon. The shigellae invade colonic mucosa and occasionally invade to the level of the submucosa. Factors that are important for invasion are present on the bacterial chromosome, as well as on a 140-MDa plasmid. Eventually, epithelial cell death occurs, and the mucosa sloughs, possibly secondarily to shigatoxin production. The loss of mucosa evokes an intense inflammatory response and allows for the introduction of coliform bacteria. Microabscesses, epithelial ulcerations, and pseudomembranes that consist of sloughed epithelial cells, bacteria, fibrin, and inflammatory cells may be seen. This phase of the disease correlates with tenesmus and fractionated stools that contain blood, mucus, and inflammatory debris. 1138.- Si existe salida de lquido amnitico y dilatacin cervical, se trata de un aborto: a) b) c) d) e) Inminente Incompleto Diferido Inevitable En evolucin
About three-fourths of spontaneous abortions occur before the 16th week; of these, three-fourths occur before the eighth week. Almost 20% of all clinically recognized pregnancies terminate in spontaneous abortion. More than 60% of spontaneous abortions result from chromosomal defects due to maternal or paternal factors; about 15% appear to be associated with maternal trauma, infections, dietary deficiencies, diabetes mellitus, hypothyroidism, or anatomic malformations. There is no reliable evidence that abortion may be induced by psychic stimuli such as severe fright, grief, anger, or anxiety. In about one-fourth of cases, the cause of abortion cannot be determined. There is no evidence that video display terminals or associated electromagnetic fields are related to an increased risk of spontaneous abortion. It is important to distinguish women with a history of incompetent cervix from those with more typical early abortion and those with premature labor or rupture of the membranes. Characteristically, incompetent cervix presents as "silent" cervical dilation (ie, with minimal uterine contractions) between 16 and 28 weeks of gestation. Women with incompetent cervix often present with significant cervical dilation (2 cm or more) and minimal symptoms. When the cervix reaches 4 cm or more, active uterine contractions or rupture of the membranes may occur secondary to the degree of cervical dilation. This does not change the primary diagnosis. Factors that predispose to incompetent cervix are a history of incompetent cervix with a previous pregnancy, cervical conization or surgery, cervical injury, diethylstilbestrol (DES) exposure, and anatomic abnormalities of the cervix. Prior to pregnancy or during the first trimester, there are no methods for determining whether the cervix will eventually be incompetent. After 14-16 weeks, ultrasound may be used to evaluate the internal anatomy of the lower uterine segment and cervix for the funneling and shortening abnormalities consistent with cervical incompetence. 1. Threatened Abortion: Bleeding or cramping occurs, but the pregnancy continues. The cervix is not dilated. 2. Inevitable Abortion: The cervix is dilated and the membranes may be ruptured, but passage of the products of conception has not occurred. Bleeding and cramping persist, and passage of the products of conception is considered inevitable. 3. Complete Abortion: The fetus and placenta are completely expelled. Pain ceases, but spotting may persist. 4. Incomplete Abortion: Some portion of the products of conception (usually placental) remain in the uterus. Only mild cramps are reported, but bleeding is persistent and often excessive.
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ENARM 12 PARTE by JD-MD 5. Missed Abortion: The pregnancy has ceased to develop, but the conceptus has not been expelled. Symptoms of pregnancy disappear. There is a brownish vaginal discharge but no free bleeding. Pain does not develop. The cervix is semifirm and slightly patulous; the uterus becomes smaller and irregularly softened; the adnexa are normal. 1139.- Enfermedad exantemtica comn de la infancia qu causa sordera, catarata congnita y cardiopata: a) b) c) d) e) Sarampin Varicela Rubola Exantema sbito Erisipela
La rubola es una infeccin aguda, benigna, predominantemente infantil. Se caracteriza por dolor de garganta, fiebre, inflamacin de los ganglios ceflicos y cervicales y la aparicin de una erupcin rosada, que se inicia en la cara y despus se extiende a todo el cuerpo. Est producida por un togavirus, que cuando afecta a una embarazada puede anidar en la placenta y, rompiendo la barrera placentaria, llegar a la circulacin fetal e infectar al feto. Si esta infeccin se produce en el periodo de embriognesis puede generar malformaciones en el feto. Embriopata rubelica: Conjunto de malformaciones fetales provocadas por el virus de la rubeola cuando infect a la madre en el periodo de organognesis. Suele afectar sobre todo al corazn y al cristalino (catarata rubelica). 1140.- Parvovirus B-19 es el causante de la enfermedad exantemtica conocida como: a) b) c) d) e) Erisipela 5 enfermedad o eritema infeccioso Varicela Escarlatina Rubola
Pequeo virus con cido desoxirribonucleico monocatenario de la familia Parvoviridae que infecta a seres humanos, causando eritema infeccioso y crisis aplsicas en la anemia hemoltica. Otra cepa de Parvoviridae, la cepa canina P2, causa enteritis aguda y miocarditis en perros. El eritema infeccioso es una enfermedad infecciosa aguda benigna, sobre todo de nios, caracterizada por fiebre y por una erupcin eritematosa que comienza en las mejillas y que luego aparece en brazos, muslos, nalgas y tronco. 1141.- Una complicacin grave del sarampin es: a) b) c) d) e) Meningitis basal Neumona Pancreatitis Orquiepididimitis Otomastoiditis
Acute complications can include meningoencephalitis, pneumonia, otitis media, and laryngotracheitis. Measles meningoencephalitis occurs in 1 per 1000 cases. It has a high morbidity and mortality rate. "Black measles" is a severe, hemorrhagic variation of typical measles. It is extremely rare in the postvaccination era. It has a high mortality rate. Patients present with a confluent hemorrhagic skin rash,
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ENARM 12 PARTE by JD-MD encephalitis, and pneumonia. Bleeding often occurs via nose, mouth, and gastrointestinal tract. Measles infection during pregnancy produces significant fetal morbidity and mortality, especially if infection occurs during the first trimester. Measles uncommonly produces severe abdominal pain during the acute febrile phase. Etiologies for this pain can be mesenteric lymphadenitis or appendicitis. Evidence of peritonitis warrants prompt surgical evaluation. Subacute sclerosing panencephalitis (SSPE) is a rare, late-onset, lethal neurodegenerative sequela of measles infection. It occurs with an incidence of 0.6-2.2 cases/100,000 infections and 1 case/1 million vaccinations. SSPE results from a slowly progressive chronic infection with the virus. SSPE becomes clinically evident an average of 7 years after initial measles exposure. Symptoms include unusual behavior, developmental regression, ataxia, myoclonic jerks, visual impairment, and aphasia. All of these symptoms are progressive, leading ultimately to decorticate rigidity and death, which usually occurs 6-9 months after onset of symptoms. Confirmation of the diagnosis can be made by electroencephalogram, serology, and analysis of the cerebrospinal fluid. Cerebrospinal fluid shows high IgG as does serum. No current therapy is effective. 1142.- Una mujer de 65 aos presenta una masa tumoral en la mama izquierda, fija a la pared torcica, y ganglios palpables en la regin axilar ipsilateral en la evaluacin inicial de la paciente se debe incluir: a) b) c) d) e) Biopsia incisional Aspiracin con aguja fina Biopsia excisional Tomografia axial computada Ultrasonido
The diagnosis of breast cancer depends ultimately upon examination of tissue or cells removed by biopsy. Treatment should never be undertaken without an unequivocal histologic or cytologic diagnosis of cancer. The safest course is biopsy examination of all suspicious masses found on physical examination and of suspicious lesions demonstrated by mammography. About 60% of lesions clinically thought to be cancer prove on biopsy to be benign, and about 30% of lesions believed to be benign are found to be malignant. These findings demonstrate the fallibility of clinical judgment and the necessity for biopsy. A breast mass should not be followed without histologic diagnosis, except perhaps in the premenopausal woman with a nonsuspicious mass presumed to be a fibrocystic condition. A lesion such as this could be observed through one or two menstrual cycles. The simplest method is needle biopsy, either by aspiration of tumor cells (fine-needle aspiration cytology) or by obtaining a small core of tissue with a hollow needle. Fine-needle aspiration cytology is a useful technique whereby cells are aspirated with a small needle and examined by the pathologist. This technique can be performed easily with no morbidity and is much less expensive than excisional or open biopsy. The main disadvantages are that it requires a pathologist skilled in the cytologic diagnosis of breast cancer and that it is subject to sampling problems, particularly because deep lesions may be missed. Furthermore, noninvasive cancers usually cannot be distinguished from invasive cancers. The incidence of falsepositive diagnoses is extremely low, perhaps 1-2%. The false-negative rate is as high as 10%. Most experienced clinicians would not leave a suspicious dominant mass in the breast even when fine-needle aspiration cytology is negative unless the clinical diagnosis, breast imaging studies, and cytologic studies were all in agreement. Largeneedle (core needle) biopsy removes a core of tissue with a large cutting needle. Handheld biopsy devices make large-core needle biopsy of a palpable mass easy and cost effective in the office with local anesthesia. As in the case of any needle biopsy, the main problem is sampling error due to improper positioning of the needle, giving rise to a false-negative test result. Open biopsy under local anesthesia as a separate
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ENARM 12 PARTE by JD-MD procedure prior to deciding upon definitive treatment is the most reliable means of diagnosis. Needle biopsy or aspiration, when positive, offers a more rapid approach with less expense and morbidity, but when nondiagnostic it must be followed by open biopsy. Open biopsy consists of either an incisional biopsy or an excisional biopsy. An incisional biopsy is one in which an incision is made and a portion of the breast abnormality is removed for histologic evaluation. An excisional biopsy is also done through an incision in the skin, but with the intent to remove the entire abnormality, not simply a sample. Incisional biopsies are rarely performed now. Additional evaluation for metastatic disease and therapeutic options can be discussed with the patient after the histologic or cytologic diagnosis of cancer has been established. This approach has the advantage of avoiding unnecessary procedures, since cancer is found in the minority of patients biopsied for a breast lump. In situ cancers are not easily diagnosed cytologically and usually require excisional biopsy. As an alternative in highly suspicious circumstances, the patient may be admitted to the hospital, where the diagnosis is made on frozen section of tissue obtained by open biopsy under general anesthesia. If the frozen section is positive, the surgeon can proceed immediately with operation. This one-step method is rarely used today except when a cytologic study has suggested cancer but is not diagnostic and there is a high clinical suspicion of malignancy. In general, the two-step approach outpatient biopsy followed by definitive operation at a later dateis preferred in the diagnosis and treatment of breast cancer, because patients can be given time to adjust to the diagnosis of cancer, can consider alternative forms of therapy, and can seek a second opinion if they wish. There is no adverse effect from the short (1-2 weeks) delay of the two-step procedure, and this is the current recommendation of the NCI. 1143.- La infeccin neonatal de la cornea o de la conjuntiva es causada con ms frecuencia por: a) b) c) d) e) Pseudomonas Estreptococos Clamidias Espiroquetas Estadilococos
Conjuntivitis purulenta del recin nacido que es adquirida durante el paso por el canal del parto. La ms grave es la gonoccica, que puede llegar a producir lceras corneales y perforacin del ojo. Su incidencia ha disminuido mucho desde que se realiza profilaxis mediante la instilacin de un colirio antibitico nada ms nacer. Actualmente, las causas ms frecuentes son las reacciones irritativas producidas por los colirios utilizados de forma preventiva, las clamidias y las bacterias tipo estafilococos. 1144.- En los trastornos de angustia esta indicado: a) b) c) d) e) Haloperidol Risperidona Imipramina Triazolam Clordiazepoxido
Los ansioliticos del tipo de las bezodiazepinas son el tratamiento de eleccin en los transtornos de angustia, entre ellos se encuentra el triazolam (hipntico benzodiacepnico) que ejerce sus efectos sobre el sistema nervioso central. Tiene una semivida de eliminacin breve (2,1-5 h.) y de metabolizacin heptica. Aunque este frmaco es usado, principalmente, como inductor del sueo.
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ENARM 12 PARTE by JD-MD 1145.- Una mujer de 15 aos refiere la presencia de un ndulo en la cara anterior del cuello. En la exploracin fsica se encuentra una tumoracin entre el piso de la boca y el cartlago cricoides, que es movil a la palpacin y durante la deglucin. El diagnstico ms probable es?: a) b) c) d) e) Quiste branquial Quiste tirogloso Linfagioma Bocio nodular Quiste dermoide
Quiste que se localiza en algn punto de la trayectoria seguida por el esbozo tiroideo, desde el agujero ciego en la base de la lengua, hasta su destino definitivo, debajo del cartlago tiroides. Se suele manifestar en nios mediante un ndulo que crece o se inflama, a la altura del hueso hioides o por debajo de l, en la lnea media del cuello. Su tratamiento consiste en la extirpacin del remanente del tejido tiroideo, junto con la parte central del hioides. 1146.- Una mujer de 35 aos qu cursa con embarazo de 32 semanas acude a urgencias por presentar hemorragia vaginal importante, dolor a la palpacin abdominal, hipertona uterina y sufrimiento fetal, lo mas probable es que las manifestaciones clnicas se deban a: a) b) c) d) e) Amenaza de aborto prematuro Insercin baja de placenta Placenta previa central Placenta acreta Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Premature separation of the placenta is defined as separation from the site of uterine implantation before delivery of the fetus (about 1 in 7789 deliveries). The severe form (resulting in fetal death) has an incidence of about 1 in 500750 deliveries. Two principal forms of premature separation of the placenta may be recognized depending on whether the resulting hemorrhage is external or concealed. In the concealed form (20%), the hemorrhage is confined within the uterine cavity, detachment of the placenta may be complete, and the complications are often severe. Approximately 10% of abruptions are associated with clinically significant coagulopathies (disseminated intravascular coagulation [DIC]). In the external form (80%), the blood drains through the cervix, placental detachment is more likely to be incomplete, and the complications are fewer and less severe. Hemorrhage from an incompletely detached placenta may sometimes be concealed by intact membranes, in which case it is said to be relatively concealed. Occasionally, the placental detachment involves only the margin or placental rim. Here, the most important complication is the possibility of premature labor. Approximately 30% of cases of third-trimester bleeding are due to placental separation, with the initial hemorrhage usually encountered after the 26th week. Placental separation in early pregnancy cannot be distinguished from other causes of abortion. About 50% of separations occur before the onset of labor, and 1015% are not diagnosed before the second stage of labor. In general, the clinical findings correspond to the degree of separation. About 30% of separations are small, produce few or no symptoms, and usually are not noted until the placenta is inspected. Larger separations are accompanied by abdominal pain and uterine irritability. Hemorrhage may be visible or concealed. If the process is extensive, there may be evidence of fetal distress, uterine tetany, disseminated intravascular coagulation, or hypovolemic shock. Increased uterine tonus and frequency of contractions may provide early clues of abruption. About 80% of patients will present with vaginal bleeding, and two-thirds will
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ENARM 12 PARTE by JD-MD have uterine tenderness and abdominal or back pain. One-third will have abnormal contractions; about half of these will have high-frequency contractions and half hypertonus. More than 20% of patients with abruptio placentae will be diagnosed erroneously as having idiopathic premature labor. Fetal distress will be present in more than 50% of cases, and 15% will present with fetal demise. If the placental separation is marginal, there will be only minimal irritability and no uterine tenderness or fetal distress. There may be a limited amount of external bleeding (50150 mL), either bright or dark red depending on the rapidity of its appearance. 1147.- Cuando una enfermedad se presenta con la frecuencia constante en una comunidad geogrfica se afirma qu existe: Epidemia Endemia Brote Pandemia Prevalencia Una endemia es una enfermedad, generalmente infecciosa, que es recurrente en pocas fijas en ciertos pases por influencia de una causa local especial; y puede convertirse en epidemia. 1148.- El componente ms frecuente de los clculos urinarios: a) b) c) d) e) Cistina cido rico Oxalato de calcio Carbonato de calcio Fosfato de amonio-magnesio
Five major types of urinary stones: calcium oxalate, calcium phosphate, struvite, Eric acid, and cystine. Most urinary stones contain calcium (85%) and are radiopaque; uric acid stones are radiolucent. 1149.- Masculino de 60 aos, con antecedentes de sangrado crnico de tubo digestivo, a la exploracin fsica presenta palidez +++, no se encuentran viceromegalias o adenomegalias. Laboratorio: hemoglobina 6.0, leucocitos y plaquetas normales, volumen globular medio y hemoglobina corpuscular media disminuidas, el diagnstico ms probable es: a) b) c) d) e) Anemia megaloblstica Esferocitosis Anemia por deficiencia de hierro Talasemia Anemia hemoltica autoinmune
In iron deficiency anemia, absent bone marrow iron stores or serum ferritin <12 mcg/L are both patognomonic. Caused by bleeding in adults unless proved otherwise. Most common cause of anemia worldwide. Hematocrit low, but initially mean corpuscular hemoglobin (MCV) normal, later MCV low. Platelet count often increased. Serum ferritin low; value <30 mcg/L highly reliable indicator of iron deficiency. Serum total ironbinding capacity (TIBC) rises. Serum iron <30 mcg/dL and transferrin saturation <15% after iron stores depleted. Blood smear shows hypochromic microcytic cells; anisocytosis [variation in red blood cell (RBC) size], and poikilocytosis (variation in RBC shape).
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1150.- La precarga esta determinada:
a) Presin intratoracica e impedancia adquirida

b) c) d) e) Frecuencia cardiaca y presin sistlica Retorno venoso y presin intrapericardica Tensin parietal sistlica y grosor de la pared de los vasos Tono parasimptico y presin diastlica
Fuerza ejercida sobre la pared ventricular relajada en el final de la distole, lo que condiciona la longitud de los sarcmeros de las fibras miocrdicas al inicio de la contraccin cardiaca. Fisiolgicamente viene determinada por el retorno venoso y la actividad mecnica auricular. 1151.- Una mujer de 62 aos aparentemente sana, acude por disminucin de peso de 2 kg, acompaado de diaforesis de predominio nocturno, crecimiento ganglionar cervical derecho nico, se realiza biopsia y la identificacin histolgica demuestra clulas de Reed-Stemberg. La tomografa toracoabdominal es normal, el diagnstico ms probable es: a) b) c) d) e) Linfoma no Hodgkin Linfoma de Hodgkin Linfoma tipo Burkitt Linfoma de clulas grandes Linfoma folicular anaplasico
La enfermedad de Hodgkin es una neoplasia maligna caracterizada por el aumento de tamao progresivo e indoloro de los tejidos linfoides, hacindose evidente habitualmente en primer lugar en los ganglios linfticos regionales, con esplenomegalia, y la presencia de clulas de Reed-Sternberg, macrfagos grandes, atpicos con ncleos mltiples o polilobulados y con un nuclolo prominente. Entre los sntomas se incluyen anorexia, prdida de peso, prurito generalizado, febrcula, sudores nocturnos, anemia y leucocitosis. El tratamiento de eleccin para los estadios precoces de la enfermedad es la radioterapia total sobre el tejido linfoide, protegiendo el resto de los rganos; el tratamiento de la enfermedad avanzada es la poliquimioterapia. 1152.- El crecimiento uterino mayor al esperado unido a la ausencia de partes fetales y la elevacin de gonadotropina corinica, son datos de diagnstico de: Embarazo ectpico Polihidramnios Producto anencefalo Embarazo molar bito fetal En el embarazo molar se desarrolla una mola hidatdica a partir del tejido trofoblstico en la fase precoz del desarrollo embrionario. Todos los signos de embarazo estn exagerados: el tero crece ms rpidamente de lo normal, los mareos matutinos suelen ser ms intensos y constantes, es probable que la tensin arterial est elevada y las concentraciones plasmticas de gonadotropinas corinicas estn extremadamente elevadas.
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ENARM 12 PARTE by JD-MD 1153.- Enfermedad exantemtica comn de la infancia qu cursa con tres periodos clnicos bien definidos: a) b) c) d) e) Varicela Rubola Exantema sbito Enfermedad de Kawasaki Sarampin
El sarampin es una enfermedad viral aguda, muy contagiosa, que afecta al tracto respiratorio y que se caracteriza por la aparicin de un exantema cutneo maculopapular diseminado que aparece principalmente en nios pequeos no inmunizados. El sarampin est producido por un paramyxovirus y se transmite por contacto directo a travs de las gotculas procedentes de la nariz, garganta y boca de las personas infectadas, normalmente en la fase prodrmica de la enfermedad. La transmisin indirecta a travs de personas no infectadas o fmites es infrecuente. El perodo de incubacin es de 7 a 14 das, seguido de un perodo prodrmico que se caracteriza por fiebre, malestar general, coriza, tos, conjuntivitis, fotofobia, anorexia y las patognomnicas manchas de Koplik, que aparecen 1-2 das antes del exantema. Se producen faringitis e inflamacin de la mucosa larngea y traqueobronquial, la temperatura puede ascender hasta 39,5 C, y existe una marcada leucopenia granuloctica. Las ppulas de la erupcin aparecen primero como manchas de color rosa-marrn irregulares alrededor de la lnea de nacimiento del cabello, en las orejas y en el cuello, diseminndose despus rpidamente, en 24-48 horas, hacia el tronco y las extremidades, transformndose en rojo, maculopapular y denso, con aspecto de manchas. En 3-5 das cede la fiebre y las lesiones se aplanan, adquieren un color marrn y comienzan a desaparecer, produciendo una descamacin fina, especialmente en las zonas ms afectadas. 1154.- Signo inequvoco de sarampin: a) b) c) d) e) Koplik Adenopatias retroauriculares Otitis media supurante Neumona atpica Exantema de un solo brote
Typical measles, also referred to as "natural measles," can occur at any age. Immunity is lifelong, so recurrence is extremely rare. A prodromal phase of 2-4 days is marked by fever, malaise, cough, coryza, conjunctivitis, and pharyngitis. A pathognomonic enanthem of measles (Koplik's spots) erupts on the buccal mucosa during this phase. These appear as small blue to white plaques. The exanthem phase begins ~2 weeks after exposure. The maculopapular rash first appears on the brow and posterior auricular area. It progresses to cover the face and spreads to the distal extremities within 72 h. Large areas of the rash will progress to confluence, then desquamate leaving transient hyperpigmented areas. The rash usually begins to clear on the 3rd or 4th day. The fever peaks on the 2nd or 3rd day of the rash. 1155.- La correccin ptica de la hipermetropa se hace con lentes: a) b) c) d) e) Positivos Planos Negativos Cilndricos Curvos
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La hipermetropa es un defecto de refraccin que se caracteriza porque las imgenes se enfocan por detrs de la retina. Se puede compensar, total o parcialmente, en personas jvenes mediante la acomodacin, precisando, en caso contrario, de cristales de graduacin positiva para poder obtener una visin correctamente enfocada. 1156.- En un paciente quirrgico que desarrolla acidosis metablica existe: a) b) c) d) e) Prdida de cidos fijos y ganancia de bicarbonato base Retencin de cidos fijos y prdida de bicarbonato base Retencin de CO2 por disociacin de cido carbnico Prdida excesiva de CO2 por disociacin de cido carbnico Prdida de cidos fijos y retencin de CO2
La base de la acidosis metablica es la disminucin de bicarbonato (HCO3), que si se asocia a hipercloremia tendria anion-gap normal o disminuido, y si se asocia a normocloremia tendra anion-gap aumentado. 1157.- El efecto del reflejo timpnico consiste en: a) b) c) d) e) Facilitar la percepcin de notas agudas Proteger receptores auditivos de notas fuertes Igualar la presin de odo con la atmosfrica Aumentar la agudeza auditiva Permitir la discriminacin tonal
El reflejo tambin denominado del msculo martillo es un mecanismo defensivo ante los ruidos intensos: se contrae el msculo martillo y el tmpano se tensa, con lo cual quedan muy limitados sus movimientos. 1158.- A partir de 1990 ao en que haba en una regin dada, 4500 casos de cncer Cervio-uterino, se han diagnosticado 300 casos ms cada ao, esta informacin corresponde a la tasa de: a) b) c) d) e) Incidencia Letalidad Morbilidad Mortalidad Prevalencia
La incidencia (en epidemiologa) es el nmero de nuevos casos en un determinado perodo de tiempo. 1159.- Tratamiento farmacolgico del hiperaldosteronismo primario se debe llevar a cabo con la administracin de: a) b) c) d) e) Furosemide Triamterene Espironolactona Clorotiazida cido etacrinico
Aldosterone stimulates renal tubule to reabsorb sodium and excrete potassium. Primary hyperaldosteronism may be due to unilateral adrenocortical adenoma (Conns
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ENARM 12 PARTE by JD-MD syndrome, 73%) or bilateral cortical hyperplasia (27%), which may be glucocorticoidsupressible due to an autosomal dominant genetic defect allowing ACTH stimulation of Aldosterone production. Hypertension, polyuria, polydipsia, muscular weakness, hypokalemia, alkalosis, plasma and urine aldosterone levels elevated and plasma rennin level low. Spironolactone is the treatment of choice for bilateral adrenal hyperplasia and is an option for patients with unilateral adrenal adenoma (Conns syndrome) who are poor surgical candidates. 1160.- La etiologa de la fiebre reumtica es: a) b) c) d) e) Parasitaria Viral Bacteriana Idiopatica Fungicida
La fiebre reumtica es una infeccin producida por el estreptococo hemoltico. Se denomina reumtica porque uno de los sntomas caractersticos es el dolor articular. Se manifiesta con ms frecuencia en la poca juvenil. La fiebre es un sntoma constante y puede durar hasta dos semanas. La complicacin ms temible es la endocarditis, que afecta a las vlvulas cardiacas produciendo estenosis e insuficiencias valvulares. 1161.- Agente responsable del 50% de las neumonas adquiridas en el medio hospitalario por pacientes qu reciben asistencia ventilatoria: a) b) c) d) e) Pseudomonas aeruginosa Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Clostrifium pneumoniae Haemophilus influenzae
La neumona asociada a ventilacin es la neumona que se desarrolla en un paciente sometido a ventilacin mecnica despus de 48 horas de la intubacin. El 20% de los pacientes intubados y hasta el 70% de los pacientes con sndrome de distrs respiratorio agudo desarrollan neumona asociada al ventilador. La incidencia de neumona nosocomial asociada a ventilador es alta, el rango flucta entre 7 a 40%, tales infecciones prolongan la permanencia y contribuyen a la mortalidad en las unidades de cuidados intensivos. La neumona asociada a ventilador (NAV) es la principal causa de muerte en terapia intensiva. El diagnstico clnico se establece cuando el paciente presenta un nuevo o progresivo infiltrado en la radiografa de trax y al menos, dos de los siguientes criterios: fiebre superior a 39C, secreciones traqueales purulentas, leucopenia o leucocitosis con desviacin a la izquierda (> 10% de cayados) o deterioro de la oxigenacin(>15% de la disminucin de la relacin PaO2/FiO2). La etiologa de la NAV vara ampliamente en base a el hospital, la unidad y el tipo de pacientes admitidos. Enterobacter fue encontrado a ser el ms prevalente en EE.UU. y el Acinetobacter, fue encontrado a ser el ms prevalente en Europa. En la mayora de los estudios, los grmenes aislados con mayor frecuencia fueron los bacilos gramnegativos (Pseudomona por ejemplo), con un rango de 40% a 87%. 1162.- Medicamento que reduce el reflujo esofgico al incrementar el tono del esfnter inferior y normalizar la peristalsis esofgica es: a) Atropina b) Nicotina
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ENARM 12 PARTE by JD-MD c) Cisaprida d) Metoclopramida e) Cimetidina Los agentes colinrgicos tambin tienen efectos benficos en la ERGE. Estos han demostrado incrementar el tono del esfnter esofgico inferior, incrementar la amplitud de la peristalsis del esfago y promover el vaciamiento gstrico. Los ms utilizados son cisapride y metoclopramida. Cisapride, acta va receptores de serotonina estimulando la secrecin de acetilcolina en el plexo mientrico, el cual incrementa la motilidad esofgica y acelera el vaciamiento gstrico. Esta droga es sinrgica con los bloqueantes H2. Estudios realizados demuestran que a dosis de 10-20 mg de cisapride cuatro veces al da, mejora la esofagitis (endoscpica y sintomticamente) en aproximadamente 57 al 69% de los pacientes. 1163.- Caractersticas de todos los virus tumorales oncognicos: a) b) c) d) e) Producen sarcoma Constienen enzimas transcriptasa Cambian las caractersticas de crecimiento de las clulas infectadas Son transmitidas por insectos Contienen DNA de doble cadena
Los virus oncognicos son aquellos que poseen la propiedad de poder transformar la clula que infectan en una clula tumoral. Existen varios mecanismos por los cuales un virus puede desencadenar la transformacin celular en una clula tumoral. Un virus que se integre al genoma del hospedador, puede hacerlo de manera tal que se inserte cerca de un protooncogen. Estos genes generalmente codifican para protenas (como receptores de factores de crecimiento) que si se expresan de manera regulada, no presentan riesgo, pero al expresarse en gran cantidad pueden inducir la divisin celular desenfrenada. En general, la secuencia promotora de los virus es muy fuerte, y puede, al insertarse cerca de este tipo de genes, inducir la expresin exhacerbada de un protooncogn (convirtindose este ahora en un oncogen. Un virus puede, codificar en su propio genoma, algn gen que codifique para una protena que induzca a la clula a reproducirse. Esto puede ocurrir porque algunos virus dependen de la maquinaria celular para duplicarse, y para que esta est activa, la clula debe estar dividindose. A veces, cuando un virus se inserta en el genoma de la clula huesped, puede hacerlo interrumpiendo alguna de las secuencias conocidas como genes supresores de tumores. Estos genes codifican para protenas que regulan el ciclo celular, como p21, p53 o Rb. Al interrumpirse su secuencia, estas ya no ms codifican para la protena funcional, poniendo en riesgo todas las funciones que dependen de ellas. Existen otros mecanismos implicados en la transformacin celular, todos implicados en la multiplicacin de las clulas provocando que comiencen a reproducirse sin control. 1164.- El interfern inhibe la multiplicacin viral por: a) Estimulacin de la clula mediadora de la respuesta inmune b) Estimulacin de la respuesta inmune humoral c) Accin antiviral directa relacionada con la supresin de la formacin de RNA d) Causar que las clulas no infectadas produzcan una protena que impida el ensamblaje de nuevas partculas virales
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ENARM 12 PARTE by JD-MD e) Alertar a la membrana celular de manera que los virus no puedan entrar en ella Los interferones son protenas que tienen asociados carbohidratos esenciales para su actividad. Por convencin, la actividad antiviral del interfern es estimada midiendo la inhibicin que ste produce en la incorporacin de uridina radiactiva en el ARN viral en clulas infectadas por un togavirus. La actividad es expresada como la cantidad de interfern necesaria para reducir en 50% el nivel normal de sntesis de ARN viral; esta cantidad es arbitrariamente definida como una unidad de interfern. Por ejemplo, 1 mg de protena de interfern purificado tiene actividad antiviral en el orden de 10 9 unidades. Los interferones fueron identificados como protenas secretadas por clulas infectadas por virus que son capaces de proteger de la infeccin viral a otras clulas, debido a que los interferones estimulan en las clulas no infectadas la produccin de protenas que inhiben la replicacin de diferentes tipos de virus. El trmino interfern se refiere a varias protenas que manifiestan esta actividad antiviral aunque no todas estas protenas son producidas por clulas infectas por virus. Existen dos tipos principales de interfern. los tipo 1 estn representados por el interfern alfa (IFN alfa) y el interfern beta (IFN beta); ambos tienen una actividad biolgica muy similar siendo ejemplos de la llamada respuesta inmune inespecfica y sus estructuras moleculares son muy parecidas. El IFN alfa es producido principalmente por los leucocitos infectados por virus, mientras que el IFN beta es producido por fibroblastos infectados por virus. El IFN alfa tambin estimula la sintsis de protenas clase 1 del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC- clase 1), estas molculas estn presentes en las membranas de todas las clulas con ncleo y participan en la presentacin de antgenos (en particular de antgenos virales) para que sean reconocidos por el sistema inmune.
Mecanismo de accin del interfern: el virus infecta a la clula 1 despus de unirse con el receptor (a). La infeccin viral enciende la maquinaria celular para permitir la replicacin del genoma viral (b). La presencia de cido nucleico viral induce la expresin de genes de interfern (c). El interfern es secretado por la clula infectada y se pega a su receptor especfico presente en la membrana de una clula no infectada (d). La unin del interfern con su receptor induce la produccin de enzimas que interfieren con la sntesis de protenas. Una de estas enzimas inhibe la traduccin de ARN mensajero viral, mientras que otra enzima estimula la accin de enzimas endonucleasas que degradan el ARN mensajero viral. De esta manera, la clula receptora del interfern queda protegida de la infeccin viral. Al inducir estas dos acciones enzimticas que interfieren con la sntesis de protenas, el interfern inhibe
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ENARM 12 PARTE by JD-MD tambin el crecimiento de las propias clulas, por ello ha sido experimentalmente como inhibidor de la proliferacin de clulas cancerosas. utilizado
1165.- La mayora de los pacientes inmunocompetentes que presentan una infeccin aguda por Toxoplasma gondii presentan: a) b) c) d) e) Hepatitis Linfadenopata Mononucleosis heterofila negativa Fiebre y fatiga Asintomtico
La toxoplasmosis es una enfermedad infecciosa ocasionada por un parsito, el Toxoplasma gondii, protozoario intracelular obligado. La toxoplasmosis puede ser aguda o crnica, sintomtica o asintomtica. La infeccin aguda recientemente adquirida suele ser asintomtica en nios mayores y adultos; y en caso de presentar sntomas y signos (enfermedad aguda) estos suelen ser de corta duracin y autolimitados. En la mayora de los casos persiste como quistes en los tejidos pero la persona no suele tener manifestaciones clnicas (infeccin crnica), pero en otros casos se presenta con formas clnicas persistentes o recurrentes (enfermedad crnica). El parsito se presenta bajo tres formas diferentes: trofozoto (antes taquizoto), quistes tisulares y ooquistes. Estos ltimos slo se producen en los intestinos de los huspedes definitivos. El ciclo vital del Toxoplasma tiene como husped definitivo al gato, o miembros de su familia, que tras ingerir alguna de las formas del parsito sufre en las clulas epiteliales de su intestino un ciclo asexual y luego un ciclo sexual, eliminndose en sus heces millones de ooquistes. Cuando estos esporulan se vuelven infecciosos pudindose infectar otros animales por su ingestin. Por debajo de 4 grados C, o por encima de 37, no se produce la esporulacin y los ooquistes no son infecciosos. La infeccin por Toxoplasma en el adulto inmunocompetente suele ser asintomtica. Habitualmente se encuentra afectacin ganglionar (linfoadenopata cervical) y es posible la fiebre, malestar general, mialgias, hepatoesplenomegalia y erupcin maculopapulosa simulando un sndrome mononuclesico. Por lo general los sntomas remiten en pocos meses y rara vez persisten ms de un ao. La enfermedad grave con encefalitis, neumonitis o miocarditis es muy rara. 1166.- Cual es la causa ms frecuente de meningitis del adulto adquirida en la comunidad: a) Haemophilus influenzae b) Pseudomona aeruginosa c) Streptococcus pneumoniae d) Staphylococcus aureus e) Listeria monocytogenes Tres organismos, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis (meningococo)y Streptococcus pneumoniae (neumococo), son los responsables del 70-85% de los casos de meningitis bacterianas. H. influenzae tipo B es la causa ms frecuente de meningitis entre los 3 meses y 6 aos de edad. La infeccin se asocia con frecuencia a faringitis (20-60%) u otitis (20-50%). Actualmente, la frecuencia de meningitis debida a H. influenzae en nios ha disminuido de forma importante, en relacin con las campaas de vacunacin contra H. influenzae tipo b permitiendo que S. pneumoniae y N. meningitidis sea la causa predominante de meningitis en nios mayores de un mes. Factores predisponentes, tales como defectos anatmicos (trauma craneal, fstula de LCR) o alteraciones de la inmunidad humoral, estn presentes en la mayora de los
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ENARM 12 PARTE by JD-MD adultos con meningitis por H. influenzae. Neisseria meningitidis es la etiologa ms frecuente en el nio mayor y el adulto joven, infrecuente despus de los 45 aos. S. pneumoniae es la causa predominante de la meningitis del adulto, y agente etiolgico en todos los grupos de edad. Esta etiologa es particularmente frecuente despus del trauma craneal o en la presencia de fstula de LCR, hipogammaglobulinemia, anesplenismo o alcoholismo. En un 50% de los casos se asocia a la meningitis, neumona, otitis o sinusitis. Las meningitis causada por bacterias diferentes a las tres mencionadas, estn generalmente limitadas a un estado clnico especfico. Los agentes etiolgicos ms frecuentes de la meningitis neonatal son estreptococos del grupo B, bacilos gram-negativos, y Listeria monocytogenes. En el adulto, la meningitis por bacilos gram-negativos suele ser secundaria a neurociruga o trauma, o afectar a pacientes hospitalizados, neoplsicos, o con enfermedad heptica alcohlica. La meningitis por L. monocytogenes se produce en situaciones de inmunidad comprometida por neoplasias, transplante de rganos, inmunosupresin, desnutricin, o alcoholismo. La meningitis por Staphylococcus aureus se asocia con neurociruga y trauma, siendo los casos adquiridos en la comunidad generalmente secundarios a focos de infeccin fuera del SNC (endocarditis, infeccin de tejidos blandos). La flora habitual de la piel (Estafilococos, Propionibacterium acnes, y bacilos gram-negativos) puede producir meningitis en pacientes con derivaciones de LCR. Las bacterias anaerobias y estreptococos diferentes del neumococo son causas infrecuentes de meningitis, generalmente determinadas por la diseminacin desde abscesos cerebrales o focos paramenngeos tales como otitis y sinusitis crnicas. 1167.- Un hombre de 43 aos inicio su padecimiento hace tres meses con un cuadro clnico caracterizado por dificultad para la visin cercana y cefalea ocasional. El diagnostico ms probable es: a) b) c) d) e) Ambliopia Hipertensin arterial Migraa. Astigmatismo Presbicia
La presbicia, un trastorno conocido comnmente como "vista cansada", es la dificultad para ver de cerca. Los cambios producidos por la edad reducen el poder de acomodacin de modo progresivo e irreversible. Los sntomas de la presbicia son: -Dificultad para enfocar objetos cercanos, por lo que el individuo tiende a aumentar la distancia entre el objeto y los ojos. Un gesto muy caracterstico del presbita (persona que padece de vista cansada) al leer es extender los brazos para separar la lectura de los ojos hasta una distancia que le permita distinguir las letras con mayor nitidez. -Necesidad de ms luz para leer o realizar otras tareas similares. 1168.- La luxacin posterior de la cadera en una persona adulta puede producir lesin en: a) b) c) d) e) Arteria femoral superficial Arteria femoral profunda Vena femoral Nervio citico Nervio femorocutneo
La luxacin de la cadera se produce siempre por un traumatismo indirecto, no ser realiza por un golpe directo sobre la articulacin, sino el golpe es sobre la rodilla en una
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ENARM 12 PARTE by JD-MD persona que esta sentada y desplaza a todo el fmur hacia atrs. El golpe puede romper la estructura que rodea a la cabeza del fmur y da estabilidad a la articulacin , desplazando el fmur hacia atrs, originando una luxacin posterior. Debemos sospechar una luxacin de cadera cuando tras un traumatismo aparece, dolor, impotencia funcional ( no se es capaz de realizar los movimientos habituales de la articulacin) y la pierna afectada aparece ms corta que la otra pierna, si la luxacin es posterior adems de acortada la pierna estar robada hacia el interior y hacia adentro. El pronstico depende del tipo de luxacin (anterior - posterior) y de la existencia o no de fracturas seas asociadas. Entre las posibles complicaciones esta la necrosis avascular (lesin en la cabeza del fmur por ausencia de vascularizacin) y las lesiones nerviosas por compresin del nervio citico. 1169.- El sitio ms comnmente afectado por la tuberculosis sea es: a) b) c) d) e) Rodilla Cadera Tobillo Columna Hombro
En orden de frecuencia, la tuberculosis extraarticular se localiza en la columna vertebral, la rodilla, extremidades superiores, pie, tobillo y cadera. La implantacin del bacilo determina el polimorfismo del cuadro clnico. 1170.- Al usar cido valproico, debe tomarse encuentra que entre sus efectos indeseables est la: a) b) c) d) e) Leucopenia Trombocitopenia Linfadenopatia Anemia Hipoplasia medular
El cido valproico es un frmaco muy seguro para su utilizacin en cualquier contexto. Entre sus efectos adversos se encuentran: Los efectos adversos ms frecuentemente descritos son las molestias gastrointestinales que se producen aproximadamente en el 20% de los pacientes. Otros efectos frecuentes son obesidad y ovario poliqustico (> 1% - < 10%). Se han observado casos graves (e incluso fatales) de dao heptico, particularmente en nios tratados con dosis altas o en combinacin con otros antiepilpticos. Trastornos sanguneos y del sistema linftico Frecuentes: Trombocitopenia, leucopenia Muy raros: Alteraciones de la mdula sea. Reduccin de la concentracin de fibrgeno y/o factor VIII de la coagulacin, deterioro de la agregacin plaquetaria, prolongacin del tiempo de hemorragia, linfocitopenia, neutropenia, pancitopenia, anemia. Trastornos endocrinos Raros: Hiperandrogenismo. Trastornos metablicos y de nutricin Frecuentes: Incremento o disminucin de peso y del apetito. Raros: Hiperinsulinemia, niveles bajos de factor de crecimiento similar a insulina ligado a protena I, edema. Trastornos psiquitricos
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ENARM 12 PARTE by JD-MD Raros: Irritabilidad, alucinaciones, confusin. Trastornos del sistema nervioso Frecuentes: Somnolencia, temblor, parestesias. Raros: Dolor de cabeza, hiperactividad, espasticidad, ataxia, estupor, hipersalivacin. Muy raros: Encefalopata*1, demencia asociada a atrofia cerebral. Trastornos gastrointestinales Muy frecuentes: Dolor, nuseas, vmitos. Raros: Diarrea. Muy raros: Pancreatitis (ver 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo). Trastornos hepato-biliares Frecuentes: Cambios en los test hepticos. Raros: Dao heptico grave*2 Trastornos de la piel y tejido subcutneo Frecuentes: Prdida transitoria del pelo y debilitamiento Raros: Eritema multiforme, lupus eritematoso (ver 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo). Muy raros: Sndrome de Stevens-Johnson, sndrome de Lyell Trastornos renales y urinarios Muy raros: Sndrome de Fanconi, enuresis en nios. Trastornos del sistema reproductor y de las mamas Frecuentes: Amenorrea, ovario poliqustico Raramente se ha observado el desarrollo de una encefalopata de patognesis desconocida producida poco despus de haberse utilizado un medicamento que contena cido valproico, reversible tras la retirada del medicamento. En algunos de estos casos se ha descrito un incremento de los niveles de amonaco y, en el caso de combinacin con fenobarbital, un incremento de los niveles de fenobarbital. En casos aislados, particularmente con dosis altas o en combinacin con otros antiepilpticos, se han detectado encefalopatas crnicas asociadas con sntomas neurolgicos y alteraciones de las funciones corticales altas, cuya etiologa no ha podido ser adecuadamente explicada todava. Debe ponerse especial atencin a los siguientes signos de dao heptico: una reduccin del efecto antiepilptico caracterizada por el incremento o la recurrencia de las convulsiones epilpticas, sensacin de debilidad fsica, prdida de apetito, nuseas, vmitos repetidos, dolor epigstrico de origen desconocido, formacin de edema localizado o generalizado, apata, alteraciones de la consciencia con confusin, agitacin y trastornos del movimiento. En muy raros casos se ha observado tambin dao pancretico con sntomas clnicos similares. En nios pequeos y mayores, estos sntomas deben ser cuidadosamente vigilados. Si los sntomas mencionados anteriormente persisten o son graves, debe realizarse tambin una investigacin de laboratorio apropiada (ver 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo).
1171.- La tromboembolia pulmonar masiva presenta:
a) Hipoxemia y normocapnia b) Hipoxemia e hipercapnia

c) Hipoxemia e hipocapnia d) Normoxemia e hipocapnia e) Normoxemia e hipercapnia
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La obstruccin produce una zona del pulmn que es ventilada pero no perfundida, lo que se ha determinado espacio muerto intrapulmonar. Existe una bronconstriccin que puede ser vista como un mecanismo para reducir la ventilacin hacia la zona afectada y sera debido a la hipocapnia que resulta del cese del flujo sanguneo. Se produce una prdida surfactante alveolar, que no ocurre inmediatamente. Se inicia alrededor de las 2 - 3 horas, siendo completa luego de 12 a 15 horas; esto conlleva la aparicin de atelectsia luego de 24 a 48 horas de la interrupcin del flujo. La hipoxemia es una consecuencia comn del TEP pero no siempre est presente. Se debe a varios mecanismos: trastorno de la relacin V/Q, insuficiencia cardaca con P02 en sangre venosa mixta baja y perfusin obligada hacia zonas no ventiladas. 1172.- Cul es el reservorio de la amibiasis dentro de las enfermedades parasitarias que atacan al ser humano: a) Agua contaminada con quistes b) Individuo con enfermedad crnica c) Individuo con enfermedad aguda d) Animales domsticos e) Quistes depositados en los alimentos La amebiasis o amibiasis es una enfermedad parasitaria de tipo alimenticia del intestino producida por la infeccin causada por la ameba Entamoeba histolytica, protozoo rhizpodo muy extendido en climas clidos y tropicales. El parsito se adquiere por lo general en su forma qustica a travs de la ingestin oral de alimentos o lquidos contaminados. Cuando invade el intestino, puede producir disentera, aunque tambin puede extenderse a otros rganos. De cada 10 personas que se les detectan el parsito, una de ellas desarrollar sntomas, los cuales pueden variar desde unas pequeas diarreas hasta casos ms graves4. La enfermedad desarrolla dos fases: Fase aguda: es la ms grave, y puede durar de semanas a meses. El enfermo presenta fuertes dolores abdominales y heces sanguinolentas. Fase crnica: puede durar aos, y si no se trata puede tener un desenlace fatdico. En este caso, se alternan diarreas leves con estreimiento. Si la enfermedad se agrava, se pueden producir complicaciones, tales como perforaciones del intestino o amebiasis cutnea (lceras alrededor del ano cuando la disentera amebiana es muy intensa) o puede conducir a la formacin de abscesos en el hgado, los pulmones, y con menos frecuencia en el corazn; en casos raros puede incluso alcanzar y lesionar el cerebro. 1173.- El cuadro caracterstico que comprende ataque agudo bilateral de pares craneales, debilidad con parlisis de vas descendentes, trastornos de la visin, disfagia, boca seca, parlisis flcida simtrica, sin fiebre, relacionada al consumo de alimentos contaminados corresponde a: Clera Shigelosis Giardiasis Botulismo Ttanos El botulismo es una toxoinfeccin bacteriana, una enfermedad rara causada por una toxina nerviosa (toxina botulnica) que es producida por la bacteria clostridium botulinum. Dicha toxina ha tenido usos estticos en estos tiempos principalmente en su uso para la elaboracin del botox. La bacteria entra en el cuerpo mediante heridas
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ENARM 12 PARTE by JD-MD abiertas pero tambin puede vivir en alimentos mal enlatados o almacenados en recipientes abiertos o inapropiados. Entre los sntomas se encuentra: dificultad al deglutir y al hablar, debilidad progresiva, acompaada de parlisis, vmitos y nuseas, dolor abdominal, dificultad respiratoria, generalmente no presenta fiebre. En nios estos sntomas se acompaan de estreimiento. Los sntomas suelen aparecer en un lapso de hasta 36 horas despus de ingresada la toxina al organismo. El tratamiento va focalizado a la asistencia respiratoria (para evitar un paro respiratorio), administrar la antitoxina botulnica y aplicar una terapia de soporte. Puede ser necesario intubar al paciente y es necesario administrar lquidos intravenosos si persiste la dificultad de deglucin. 1174.- La exposicin prenatal al humo del tabaco se asocia con la presencia de: a) b) c) d) e) Peso bajo al nacimiento. Microcefalia. Aumento de permetro ceflico. Anencefala. Macrosomia
La exposicin del humo del cigarro en una mujer embarazada produce hipoxia fetal y reduccin del flujo tero placentario, reduccin aguda del flujo intervellosos placentario durante unos 15 minutos (1 solo cigarro), aumenta la FCF, aumenta la frecuencia de bajo peso al nacer y partos prematuros. 1175.- El tratamiento del acne conglobata se debe llevar a cabo con:
a) 5-yodo-i-desoxiuridina b) Clindamicina
c) Isotretinoina d) Hexil-resorcinol e) Gel de azufre The therapy of choice for Acne Conglobata is isotretinoin 0.5-1 mg/kg for 4-6 months. Simultaneous use of systemic steroids, such as prednisone 1 mg/kg/d for 2-4 weeks, may also prove beneficial, particularly if systemic symptoms are evident. Alternatives include oral tetracycline 2 g/d or erythromycin 2 g/d, either alone or with isotretinoin or prednisone. For treatment-resistant cases, dapsone 50-150 mg/d is recommended; this treatment should be carefully monitored. Along with vigorous medical therapy, emotional support is essential. Treatment of AC with infliximab has been tried; the authors do not recommend this therapy. 1176.- Caso clnico seriado: Un neonato de trmino, naci en apnea lo que recibe reanimacin con presin positiva mediante la bolsa autoinflable, presenta dificultad respiratoria con alto requerimiento de oxigeno. En la exploracin fsica se encuentra con calificacin de Silvermann, 5; ruidos cardiacos normales; abdomen en batea, sin peristalsis. Primer enunciado: El diagnostico ms probable es:
a) Sndrome de aspiracin de meconio

b) Hernia diafragmtica c) Neumona congnita
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ENARM 12 PARTE by JD-MD d) Atresia del esfago e) Neumotrax a tensin 1177.- Segundo enunciado: La medida teraputica que se debe practicar de inmediato es la: Puncin pleural Colocacin de sonda de doble lumen Instalacin de ventilacin mecnica Aspiracin directa Administracin de antibiticos de amplio espectro 1178.- Tercer enunciado: El tratamiento adecuado de este paciente consiste en: a) Colocar un sello de agua b) Practicar la plastia esofgica c) Completar la antibiticoterapia d) Practicar la plastia diafragmtica e) Aplicar presin positiva al final de la espiracin La hernia diafragmtica es un defecto congnito, una anomala que aparece antes del nacimiento cuando el feto se est formando en el tero de la madre. Consiste en un orificio en el diafragma (el msculo que separa la cavidad torcica de la cavidad abdominal). En este tipo de defecto congnito, algunos de los rganos que normalmente se encuentran en el abdomen se desplazan hacia la cavidad torcica a travs de este orificio anormal. Existen dos tipos de hernia diafragmtica: La hernia de Bochdalek Este tipo de hernia consiste en un orificio sobre el lado izquierdo del diafragma. Generalmente, el estmago y los intestinos se desplazan y ascienden hacia la cavidad torcica. La hernia de Morgagni Este tipo de hernia consiste, en cambio, en un orificio sobre el lado derecho del diafragma. Generalmente, el hgado y los intestinos se desplazan y ascienden hacia la cavidad torcica.
Los sntomas de una hernia diafragmtica de Bochdalek a menudo se observan poco despus de que el beb nace. A continuacin se enumeran los sntomas ms comunes de una hernia diafragmtica de Bochdalek. Sin embargo, cada nio puede experimentarlos de una forma diferente. Los sntomas pueden incluir: Dificultad para respirar Respiracin rpida Frecuencia cardaca rpida Cianosis (color azulado en la piel) Desarrollo anormal del trax, con un lado de mayor tamao que el otro Abdomen de aspecto hundido (cncavo)
Un beb que nace con una hernia de Morgagni puede presentar sntomas o no. Los sntomas de una hernia diafragmtica pueden parecerse a los de otros trastornos o
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ENARM 12 PARTE by JD-MD problemas mdicos. Siempre consulte al mdico de su beb para obtener un diagnstico. El tratamiento puede incluir: Cuidados intensivos neonatales. La hernia diafragmtica es una enfermedad que pone en peligro la vida del beb y requiere atencin en una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Los bebs que padecen este trastorno a menudo son incapaces de respirar de manera efectiva por s mismos debido a que sus pulmones estn subdesarrollados. La mayora de los bebs deber ser conectado a un respirador mecnico para recibir asistencia respiratoria. ECMO. Algunos bebs que sufren problemas graves quizs requieran el uso transitorio de un sistema de circulacin extracorprea llamado oxigenador por membrana extracorprea (su sigla en ingls es ECMO). El ECMO reemplaza la funcin del corazn y los pulmones: aporta oxgeno al torrente sanguneo y bombea la sangre al cuerpo. Este sistema puede utilizarse transitoriamente mientras el beb se estabiliza y mejora. Ciruga. Cuando el trastorno ha mejorado, la hernia diafragmtica se repara mediante una operacin. Se desplazan el estmago, los intestinos y los dems rganos abdominales desde la cavidad torcica hacia la cavidad abdominal, y se repara el orificio del diafragma.
1179.- El manejo inicial en los pacientes que presentan trax inestable postraumtico consiste en: a) b) c) d) Realizar de inmediato la intubacin orotraqueal. Colocar frulas metlicas a los arcos costales afectados. Inmovilizar mediante compresin torcica con pequeos bultos de arena. Asegurar ventilacin adecuada y administrar oxigeno hmedo y lquidos intravenosos. e) Aplicar ventilacin mecnica asistida en todos los casos. El traumatismo de trax se define como aquella lesin de la pared del trax que compromete la mecnica funcional de la misma, repercutiendo esto en el intercambio gaseoso (hipoxemia y/o hipercapnia). El trax inestable es la forma ms grave de presentacin de esta lesin en la cual un segmento de la pared del trax est en discontinuidad del resto, lo anterior por fracturas mltiples en dos sitios diferentes de las costillas, producindose un movimiento paradjico de la pared del trax. Los signos y sntomas que con ms frecuencia se encuentran son un dolor torcico severo, limitacin para los movimientos respiratorios, cambios externos en la piel del trax como equimosis o movimiento paradjico, crepitacin sea y dolor abdominal referido. El estudio de los pacientes debe hacerse con radiografa del trax que nos permite valorar primero que todo la repercusin pulmonar del mismo, la presencia de hemo o neumotrax, permite valorar la reja costal, determinar si hay ensanchamiento mediastinal (trauma de aorta), presencia de asas intestinales o estomago en el trax (hernia diafragmtica). La radiografa de reja costal no forma parte del estudio primario del paciente con trauma cerrado del trax. En el estudio de los pacientes con trauma de pared del trax que compromete las costillas ms bajas siempre hay que considerar lesin intraabdominal. El tratamiento del mismo tiene como pilar fundamental el control del dolor con analgsicos ya sean orales y parenterales, el bloqueo intercostal o la analgesia peridural torcica. Forma tambin parte fundamental, una adecuada terapia respiratoria con o2 suplementario y humedificado e incentivo respiratorio. En casos de trastorno
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ENARM 12 PARTE by JD-MD severo del intercambio gaseoso como el que sucede en los pacientes con trax inestable es necesaria la ventilacin mecnica. 1180.- Contraindicacin absoluta para la administracin de terapia hormonal de reemplazo: a) b) c) d) Masoterapia fibroquistica Insuficiencia venosa perifrica Hemorragia uterina anormal Antecedentes de hepatitis viral Diabetes mellitas
e)
La terapia de reemplazo hormonal (TRH) postmenopusica es prescripta primariamente para aliviar los sntomas vasomotores, pero adems previene o demora la evolucin de otras enfermedades crnicas (enfermedades cardiovasculares, cncer osteoporosis, y declinacin cognitiva) A- Beneficios comprobados: 1- Sntomas de menopausia: La TRH es altamente efectiva en controlar los sntomas vasomotores y genitourinarios. 2- Osteoporosis: Los estrgenos inhiben la prdida de masa sea relacionada con la edad postmenopusica, reducen el riesgo de fracturas vertebrales y de cadera. Este efecto puede ser potenciado con el uso conjunto de bifosfonatos, raloxifeno, calcio, vitamina D y actividad fsica. B- Riesgos comprobados 1- Cncer endometrial: El uso de estrgenos sin progestgenos como TRH por largo tiempo incrementa el riesgo de cncer endometrial, este riesgo se anula agregando progestgenos en dosis suficiente. 2- Tromoboembolismo venoso: El uso de estrgenos aumenta 2-3,5 veces el riesgo de tromboembolismo venoso. C- Probables incrementos en el riesgo: 1- Cncer de mama: Datos recientes indican que la terapia combinada de estrgenos y progestgenos puede incrementar el riesgo de cncer de mama en mayor medida que cuando se utiliza terapia con estrgenos nicamente. 2- Enfermedad vesicular: El riesgo de litiasis vesicular y colecistectomas se encuentra incrementado 2-3 veces en mujeres postmenopusicas que reciben estrgenos. D- reas de incertidumbre: 1- Enfermedad coronaria: El efecto cardioprotector de la TRH ha sido estudiado, y los datos sugieren que el riesgo de enfermedad coronaria es del 35 al 50% ms baja en mujeres que reciben estrgenos, al disminuir los niveles de LDL en un 10-14%, y elevar los niveles de HDL en 7-8%. Efecto adicional presentan por reducir lipoprotena Lp(a), inhibir la oxidacin de LDL, mejorar la funcin vascular endotelial, y revertir el incremento postmenopusico de fibringeno y del inhibidor del activador del plasmingeno tipo I. Al mismo tiempo producen otros efectos no beneficiosos como el incremento de triglicridos, activacin de la coagulacin como resultado del incremento en el factor VII, fragmentos de protrombina 1 y 2, y fibrinopptido A, y incremento en los niveles de protena C reactiva. En base a los datos obtenidos de estudios randomizados, la TRH no reduce el riesgo de eventos cardiovasculares en mujeres con enfermedad cardiovascular establecida. Con respecto a mujeres sin enfermedad coronaria, no existe evidencia de que produzca un claro beneficio. 2- Cncer colorectal: Algunos estudios sugieren que el uso de TRH reduce el riesgo de cncer colorectal. 3- Disfuncin cognitiva: Algunos estudios observacionales sugieren que la disfuncin cognitiva o enfermedad de Alzheimer se desarrolla en menor porcentaje en mujeres postmenopusicas que reciben TRH, pero esta hiptesis no se ha comprobado en otros estudios.
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ENARM 12 PARTE by JD-MD 4- Cncer de ovario y otras enfermedades: Requiere confirmacin los datos que sugieren que la TRH incrementa el riesgo de cncer de ovario y ciertas enfermedades vasculares del colgeno, y disminucin del riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2. Todas las recomendaciones que figuran en las guas para la prctica clnica se hacen en base a la evaluacin de riesgo/beneficio deben ser individualizadas, teniendo en cuenta sobre todo la enfermedad cardiovascular coronaria. En primer lugar el mdico debe determinar la indicacin para iniciar la TRH: 1- Control de sntomas postmenopusicos 2- Prevencin o tratamiento de la osteoporosis Siempre se debe discutir con la paciente la forma de administracin, riesgos, beneficios. Informar sobre posibles efectos colaterales, y evaluar rutinariamente posibles contraindicaciones. Cursos cortos de TRH (menos de 5 aos) son apropiados para controlar sntomas postmenopusicos en pacientes sin contraindicaciones para el uso de hormonas, pero debera evitarse o considerarse nicamente como terapia de segunda lnea en mujeres con enfermedad coronaria por elevar el riesgo de eventos cardiovasculares. Estrategias alternativas incluyen el uso de clonidina, inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, o cremas intravaginales con estrgenos. Cursos prolongados de TRH (5 aos o ms) se encuentra indicada en pacientes con osteoporosis u osteopenia documentada, o riesgo aumentado en padecerla que no tienen historia personal o familiar de cncer de mama u otras contraindicaciones. Pruebas para detectar osteoporosis se encuentra indicado en mujeres mayores de 65 aos, o en aquellas mujeres ms jvenes que presenten historia familiar u otros factores de riesgo para osteoporosis. Deben considerarse otras estrategias preventivas para la osteoporosis como incremento en la actividad fsica, adecuado consumo de calcio y vitamina D, y el uso de bifosfonatos o moduladores selectivos de los receptores de estrgenos. Para la prevencin de enfermedad coronaria, es importante considerar evitar el tabaquismo, incremento en la actividad fsica, dieta saludable, y en casos de ser necesario utilizar agentes antihipertensivos y agentes hipolipemiantes. 1181.- El antagonista de los receptores H-1 que carece de accin sedante y es de utilidad para tratar la rinitis alrgica es: a) b) c) d) e) Astemizol Difenidol Clorfeniramina Carbinoxamina Bromfeniramina
Entre los antihistaminicos de segunda generacin estn: loratadina, azelastina, cetirizina, astemizp y terfenadina. Estos antihistaminicos son molculas lipofbicas, de alto peso molecular que no cruzan fcilmente la barrera hematoenceflica. Tienen considerablemente baja afinidad por los receptores muscarnicos, colinrgicos y alfaadrenergicos lo que podra ser un factor contribuyente a su menor incidencia de efectos adversos (somnolencia y sedacin). 1182.- se requiere dilisis peritoneal urgente si el laboratorio informa:
a) Urea de 220 mg/dl

b) c) d) e) Creatinina de 9.5 mg/dl Bicarbonato de 17.5 meq/l Sodio de 130 meq/l Potasio de 7.4 meq/l
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ENARM 12 PARTE by JD-MD INDICACIONES DE DIALISIS Hiperkalemia: persistentemente > 7 mEq/lt a pesar de tratamiento mdico y/o si hay alteraciones electrocardiogrficas. Acidosis: que no responde a tratamiento con bicarbonato. Hipervolemia: con encefalopata (convulsiones), insuficiencia cardaca congestiva y/o hipertensin arterial sin respuesta a manejo diurtico. Hipercatabolismo: aumento rpido de nitrgeno ureico, creatinina, hiperuricemia , hiperfosfatemia. Indicaciones relativas: alteraciones neurolgicas, pericarditis, coagulopata, arritmias, hiponatremia e hipocalcemias severas sin respuesta a tratamiento mdico conservador. 1183.- La complicacin ms frecuente en la ventilacin mecnica es: a) b) c) d) e) Barotrauma Efisema subcutneo Neumotrax Erosin traqueal Enfisema centrolobulillar
La Infeccin pulmonar ocurre en hasta ms del 60% (habitualmente 30%) de los pacientes con Ventilacin Mecnica (VM) prolongada, con una mortalidad entre 50 y 80%. El diagnstico es complejo y se basa en tres aspectos clnicos: signos de sepsis (taquicardia, fiebre, leucocitosis), desgarro purulento, y Rx Trax con una sombra pulmonar compatible y persistente en el tiempo. El aislamiento de un grmen patgeno merece un comentario especial ya que es dificil distinguir cuando un grmen es patgeno de cuando est slo colonizando la va area. Se ha demostrado que sobre el 70% de los pacientes en las unidades de cuidado intensivo tiene su faringe y va area colonizada por grmenes Gram (-), Gram (+) y hongos, siendo los principales patgenos en la neumona nosocomial. El Barotrauma es una complicacin grave, cuya mortalidad en VM alcanza un 10-35% y aumenta al haber retardo diagnstico. El barotrauma engloba una serie de patologas (enfisema intersticial alveolar, enfisema subcutneo, pneumomediastino, pneumoperitoneo y pneumotrax) que tienen en comn la presencia de aire fuera de las vas areas. Si bien se ha asociado a un aumento en las presiones de va area, uso de PEEP y disminucin con ciertos modos de VM, no hay nivel de presin o modo de VM que nos asegure que no vaya a ocurrir, por lo que es una complicacin que debe ser tenida en cuenta siempre frente a cualquier desadaptacin del paciente, aumento en las presiones de va area o hipoxia sin origen claro. 1184.- La anemia perniciosa se presenta por deficiencia de: a) b) c) d) e) Rivoflavina Hidroxicobalamina Cianocobalamina Factor intrnseco factor extrnseco
El factor intrnseco es una protena que ayuda al cuerpo en la absorcin de la vitamina B12 y cuando las secreciones gstricas no tienen suficiente factor intrnseco, esta vitamina no se absorbe bien, ocasionando as la anemia perniciosa y otros problemas relacionados con bajos niveles de dicha vitamina. La vitamina B12 es necesaria para que las clulas nerviosas y sanguneas funcionen de manera apropiada, de tal manera que su deficiencia puede ocasionar una amplia variedad de sntomas, incluyendo fatiga, dificultad para respirar, sensacin de hormigueo, dificultad para caminar y
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ENARM 12 PARTE by JD-MD diarrea. Otras causas de los bajos niveles de factor intrnseco (y por lo tanto de anemia perniciosa) incluyen mucosa gstrica atrfica, autoinmunidad contra las clulas parietales gstricas y autoinmunidad contra el factor intrnseco. La ausencia del factor intrnseco, producido por las clulas en el interior del estmago, en s es la causa ms comn de deficiencia de la vitamina B12. En adultos, la incapacidad de producir factor intrnseco puede ser el resultado de gastritis crnica o de una gastrectoma. El inicio de la enfermedad es lento y puede tomar dcadas. En muy raras ocasiones, bebs y nios nacen sin la capacidad de producir factor intrnseco en forma efectiva. Esta forma de anemia perniciosa congnita se hereda como un trastorno autosmico recesivo (se necesita un gen defectuoso de cada padre para adquirirlo). Sin embargo, con mucha frecuencia, la anemia perniciosa y otras formas de anemia megaloblstica en los nios son el resultado de otras causas de deficiencia de vitamina B12 u otras deficiencias vitamnicas. Aunque se puede presentar una forma juvenil de la enfermedad en los nios, la anemia perniciosa por lo general no aparece antes de los 30 aos de edad y el promedio de edad en el momento del diagnstico es de 60 aos. En efecto, un estudio reciente revel que casi el 2 por ciento de los individuos mayores de 60 aos sufran de anemia perniciosa. Adems, las mujeres estaban levemente ms afectadas que los hombres. La enfermedad puede afectar a todos los grupos raciales, pero la incidencia es mayor entre personas con descendencia escandinava o europea nrdica. Los factores de riesgo son: antecedentes familiares de anemia perniciosa, ascendencia escandinava o de europea nrdica y antecedentes de enfermedades endocrinas autoinmunes. La anemia perniciosa se observa en asociacin con algunas enfermedades endocrinas autoinmunes, tales como diabetes tipo 1, hipoparatiroidismo, enfermedad de Addison, hipopituitarismo, disfuncin testicular, enfermedad de Graves, tiroiditis crnica, miastenia grave, amenorrea secundaria y vitiligo. Adems de la anemia perniciosa, otras causas de deficiencia de vitamina B12 incluyen: Nutricin (vegetarianos estrictos sin suplemento de B12, dieta pobre en el beb o mala nutricin de la madre durante el embarazo) Infeccin (parsitos intestinales, infestacin de bacterias) Enfermedad gastrointestinal (gastrectoma, enfermedad celaca o esprue, enfermedad de Crohn) Medicamentos (colchicina, neomicina, tratamiento para la tuberculosis con cido paraaminosaliclico) Trastornos metablicos (aciduria metilmalnica, homocistinuria) 1185.- Caso clnico: un hombre de 55 aos presenta dolor precordial que lo apreci cuando estaban en reposo; se irradio al cuello y al hombro izquierdo, tuvo 20 minutos de duracin y cedi al permanecer en reposo, tiene antecedentes de obesidad, diabetes mellitus, hipertensin y sedentarismo, el diagnostico es: a) Angina inestable b) Infarto agudo al miocardio c) Angina estable d) Hernia hiatal e) Pericarditis 1186.- Segundo enunciado: el tratamiento medico a considerar es:
a) Antiinflamatorios no esteroideos
b) c) d) e) Antiagregantes plaquetarios Procineticos Nitritos Tromboliticos
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1187.- Tercer enunciado: que complicaciones sufrir ms probablemente: a) b) c) d) Aneurisma ventricular Infarto al miocardio Taponamiento cardiaco Esfago de barret Aparicin de arritmias cardiacas
e)
Se entiende por "angina inestable" a una serie de situaciones que se ubican clnicamente entre la angina crnica y el infarto del miocardio. Habitualmente se trata de un dolor o malestar, que a diferencia de la angina estable, se presenta sin estricta relacin con los esfuerzos o frente a esfuerzos mnimos, es en general ms prolongado y no desaparece con el reposo. Frecuentemente es de inicio reciente y de evolucin rpidamente progresiva. Puede complicar la evolucin de un paciente con una angina crnica estable. Tambin se clasifican como "angina inestable" al dolor anginoso post-infarto o a los llamados "infarto no Q". El diagnstico de angina inestable se basa fundamentalmente en el cuadro clnico y en la aparicin de alteraciones isqumicas al ECG, con onda T negativa o con infradesnivel del segmento ST. El diagnstico diferencial se plantea con el infarto del miocardio, del que se diferencia principalmente por que no hay evidencias de necrosis significativa. La angina inestable es una situacin clnica grave, considerando que cerca del 25-40% de los pacientes presentan finalmente un IAM y su mortalidad a corto plazo es de un 1015%. Teniendo en cuenta su etiopatogenia, evolucin natural y pronstico, los pacientes con angina inestable deben ser tratados en el hospital. El tratamiento inicial consiste en el uso de Aspirina, Trinitrina y de Heparina, pudiendo utilizarse tambin bloqueadores del calcio y betabloqueadores. Para definir el manejo a ms largo plazo, es recomendable realizar una Coronariografia, con la cual se podr definir la necesidad de revascularizacin (mediante angioplasta o ciruga) o de tratamiento medicamentoso. Una situacin especial lo constituye la angina vasoespstica o de Prinzmetal, caracterizada por episodios de dolor de reposo, que presenta supradesnivel transitorio de ST y frecuentes arritmias ventriculares durante las crisis. La mayora de los pacientes con este tipo de angina no tienen lesiones coronarias crticas y su tratamiento es con bloqueadores del calcio o nitritos. La angina inestable puede conducir a un infarto agudo al miocardio. 1188.- Un factor de riesgo que puede hallarse en el hogar y que implica la posibilidad de que los nios padezcan intoxicaciones por plomo es: a) b) c) d) e) Gasolina. Plastilina. Cloro. Loza vidriada. Cloruro de vinilo.
El plomo es un elemento normal en la naturaleza, cuyo uso en la industria se ha incrementado. El plomo ha sido empleado como ingrediente de pigmentos para pinturas, barnices, cermica, vasos, incluso se le ha utilizado para producir plsticos y artculos de goma, bateras, medicamentos naturistas, drogas ilcitas, gasolina, soldadura de latas de alimentos, etctera. En Mxico, una de las fuentes principales de plomo proviene del barro vidriado, el cual es empleado para cocinar, almacenar y servir alimentos. Se ha observado que el tipo de barro, alimento, acidez y el tiempo de contacto participan en la cantidad de plomo eliminado por dichos utensilios; por otra parte, las ollas viejas eliminan con mayor facilidad el barniz, el cual
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ENARM 12 PARTE by JD-MD contiene grandes cantidades de plomo. Otra fuente importante de plomo es la pintura de las casas viejas, ya que antes de 1955 la pintura blanca para casas contena un 50% de plomo, en 1971 un 1% y para 1977 un 0.06% de este elemento. Se han realizado estudios en los que se ha determinado que el agua proveniente de tuberas y soldaduras viejas contiene concentraciones mayores de 20 mg/dL, por lo que se considera una fuente importante para la intoxicacin por plomo. El cloruro de vinilo es un gas incoloro. Se incendia fcilmente y es inestable a altas temperaturas. Tiene un olor levemente dulce. Es una sustancia manufacturada y no ocurre naturalmente. Se puede formar por la descomposicin de otras sustancias tales como el tricloroetano, tricloroetileno y el tetracloroetileno. El cloruro de vinilo se usa para fabricar cloruro de polivinilo (PVC). El PVC se usa para fabricar una variedad de productos plsticos, incluyendo tuberas, revestimientos de alambres y cables y productos para empacar. El cloruro de vinilo es conocido tambin como cloroeteno, cloroetileno y monocloruro de etileno. 1189.- El agente etiolgico ms frecuente de la bronquiolitis qu afecta a nios menores de 2 aos es: a) Moraxella catarrhalis b) Staphylococcus aureus c) Streptococcus pneumonaie d) Virus parainfluenza e) Virus sincicial respiratorio Existe una asociacin temporal sorprendente entre la infeccin viral de las vas respiratorias superiores (IVRS) y las sibilancias en lactante (bronquilitis). Todos los virus respiratorios han sido implicados en este proceso, pero en una revisin de ms de 20 estudios Pattemore y colaboradores mostraron que los principales involucrados eran rinovirus, VSR y el virus parainfluenza. La edad de los nios estudiados constituy el factor determinante para los tipos de virus que fueron aislados, entre los cuales el VSR y el parainfluenza predominaron en lactantes, sin embargo, este panorama podra estar cambiando. Mediante el empleo de nuevas tcnicas de anlisis de ARN, pudo determinarse que el rinovirus desempea un papel ms importante que el que se crea como causa de sibilancias en lactantes. 1190.- La causa ms frecuente de dificultad respiratoria en los recin nacidos prematuros es: a) b) c) d) e) Desarrollo de neumotrax. Aspiracin de lquido meconial. Desarrollo de bronconeumona. Taquipnea transitoria del recin nacido. Enfermedad de membrana hialina.
La dificultad respiratoria es una de las patologas ms frecuentes en los preterminos y est relacionada fundamentalmente con problemas del desarrollo pulmonar (inmadurez anatmica y/o fisiolgica, produccin de surfactante), trastornos en la adaptacin respiratoria tras el nacimiento, patologa infecciosa, trastornos de otros sistemas (ductus arterioso persistente, anemia, hipotermia, asfixia perinatal) y en menor grado con problemas derivados de la ventilacin mecnica (escapes areos, displasia broncopulmonar) y malformaciones de la va area, etc. 1191.- El cncer de vejiga se asocia con exposicin prolongada de: a) Aminas aromticas
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ENARM 12 PARTE by JD-MD b) c) d) e) Colorantes no anilinicos Cafena Plomo Cadmio
Ciertas ocupaciones y ambientes de trabajo que exponen a los trabajadores a colorantes y sustancias orgnicas qumicas parecen aumentar el riesgo de contraer cncer cervical. Quienes trabajan en las industrias del caucho, del cuero, qumica, textil, metalrgica y grfica estn expuestos a sustancias tales como el colorante de anilina y las aminas aromticas que pueden aumentar el riesgo de contraer cncer de vejiga. Otras ocupaciones de riesgo incluyen los peluqueros, los maquinistas, los pintores y los camioneros. 1192.- El principal precursor circulante de la estrona placentaria y el 17estradiol es: Sulfato de dehidroisoandrosterona Testosterona Androsterona Dehidroisoandrosterona Pregnandiol Durante al embarazo, la produccin de estrgenos aumentara significativamente. As, la secrecin de estriol aumenta 1000 veces, siendo precursor de los estrgenos los esteroides sulfurilados C-1 9, principalmente sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS) segregado por la suprarrenal fetal. El colesterol plasmtico materno as al precursor principal de la sntesis de progesterona, no pudiendo metabolizarla ms all por una deficiencia relativa de 17 alfa-hidroxilasa. La unidad fetoplacentaria as la responsable de la sntesis de estriol en la segunda mitad del embarazo, mientras la madre y al feto contribuyen equitativamente con precursores C-19 para la sntesis de estrona y estradiol. Estradiol-I 713eta y estrona son sintetizadas por al tejido placentario, convirtiendo, DHEAS materno (49%) y fetal (60%). La placenta metaboliza al DH EAS a estrgenos por intermedio de las enzimas sulfatasa, D-5-D4- isomerasa y 3 beta-dehidrogenasa y aromatasa. La placenta sintetiza estriol, principalmente a partir del sulfato de 1 alfa-hidroxidehidroepiandrosterona formado en al hgado fetal de DHEAS esencialmente fetal. La suprarrenal fetal segrega grandes cantidades de hormonas esteroides, hasta 100 mg diarios, la mayor parte DHEAS. La fuente precursora as al colesterol producido, por al hgado fetal, tanto por sntesis de novo de acetato, como de colesterol de baja densidad (LDL) circulante en plasma fetal. Durante al embarazo temprano, la relacin estriol y estrona as alrededor 2:1, mientras al final del embarazo as 10: 1. La medicin de estriol en sangre u orina materna o en liquido amnitico permite tener una idea sobre la salud fetal, observndose la disminucin del estriol en gestantes diabticas y, alga menos, en la hipertensin inducida por al embarazo y eritrofoblastosis fetal por factor Rh. Los estrgenos afectan la produccin de prolactina hipofisaria y la proliferacin lactotrfica. Los prolactinomas preexistentes pueden crecer durante al embarazo, lo, que puede crear un problema clnico mayor. 1193.- Para el tratamiento de la escarlatina se debe utilizar la: a) b) c) d) e) Penicilina Cefotaxima Eritromicina Lincomicina Dicloxacilina
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ENARM 12 PARTE by JD-MD La escarlatina o fiebre escarlata es una enfermedad infecciosa, aguda y febril producida por el Streptococcus pyogenes del serogrupo A . Su perodo de incubacin es de 2-4 das. Es una enfermedad trasmitida por contagio, generalmente por va respiratoria, se presenta con mayor frecuencia en nios en edad escolar. En nios de 210 (hasta 12) aos, es raro en adultos, a veces suele aparecer tras una faringitis estreptoccica y tambin puede aparecer tras otras infecciones estreptoccicas como infeccin de una herida o sepsis puerperal. Un individuo slo tiene una vez escarlatina debido a la formacin de Acs especficos contra las exotoxinas pirgenas. Los pacientes con inmunidad antibacteriana especfica contra un tipo de estreptococo (con o sin inmunidad antitxica), podrn no contraer la enfermedad al exponerse a ese tipo. Los pacientes sin inmunidad bacteriana especfica (pero con inmunidad antitxica) podrn contraer faringitis y los pacientes sin ninguno de los 2 tipos de inmunidad podrn contraer faringitis y escarlatina. Su tratamiento es con antibiticos. El antibitico de primera eleccin es la penicilina G procanica o cefalosporinas de primera generacin. 1194.- La infeccin faringoamigdalina antecede al brote de fiebre reumtica en: a) 1 a 7 das b) 8 a 13 das c) 14 a 21 das d) 22 a 29 das e) 30 a 36 das Es secuela de una infeccin farngea por estreptococo betahemoltico del grupo A. El cuadro clnico clsico va precedido, 2-3 semanas antes, por una faringoamigdalitis estreptoccica, con enrojecimiento amigdalar, con exudado o no, petequias en paladar, adenopatas submaxilares o laterocervicales, disfagia, fiebre alta o moderada, dolor abdominal y, a veces, exantema escarlatiniforme, apareciendo posteriormente la sintomatologa propia de la enfermedad. Criterios mayores Artritis: Es poliarticular, aguda y migratoria, curando sin secuelas. Presente en el 75% de los casos. Carditis. Es una pancarditis que se aprecia en la 3 semana en forma de soplo cardaco de nueva aparicin, cardiomegalia, insuficiencia cardaca congestiva, pericarditis. Puede verse en el 40-50% de casos. Eritema marginado. Es rosado, fugaz y no es pruriginoso; a veces es anular. Poco frecuente (1-7% de casos). Ndulos subcutneos. Son duros, indoloros. En el 10% de casos. Corea minor o de Sydenham. Se considera una manifestacin tarda. Afecta a nias adolescentes. Cursa con movimientos incoordinados, muecas, irritabilidad, torpeza y alteraciones del carcter. Slo en el 2% de los casos. Criterios menores Sndrome febril: Alto o moderado, de 10-15 das de duracin. Artralgias. Son dolores generalizados sin inflamacin. Historia previa de FR. Tras el ataque inicial tienden a aparecer de nuevo. Reactantes de fase aguda. VSG y PCR elevadas; leucocitosis; alfa-2 y gammaglobulinas aumentadas. Alteraciones ECG. Alargamiento del espacio P-R que indica un enlentecimiento en la conduccin auriculoventricular. Signos de infeccin estreptoccica
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ENARM 12 PARTE by JD-MD Son imprescindibles para establecer el diagnstico. Se pueden demostrar por la existencia de una scarlatina reciente, por el cultivo farngeo o por el ttulo de antiestreptolisinas elevado (ms de 333U Todd) o por otros antgenos estreptoccicos. 1195.- Cual es el germen que coloniza ms frecuentemente el DIU: a) b) c) d) e) Mycoplasma ominis. Chlamydia trachomatis. Ureoplasma ureolitycum. Actinomices israel. Candida albicans.
Se han reportado casos de actinomicosis plvica en relacin al DIU, en especial a los modelos plsticos (Asa de Lippes); el agente causante en la mayora de casos es Actinomyces israelii, pero ahora tambin se ha encontrado A. naeslundii por las nuevas conductas sexuales (sexo oral). La evolucin de la actinomicosis es lenta, si no se descubre a tiempo, invade varios rganos. Se deben recalcar la importancia de los mtodos diagnsticos ms eficaces como son: la inmunofluorescencia y la citologa exfoliativa cervico-vaginal; pues se han reportado casos en la literatura de confusiones de la actinomicosis plvica con una neoplasia maligna, lo que lleva a un manejo enteramente diferente de la enfermedad. El tratamiento adecuado es penicilina G y drenaje de los abscesos actinomicticos. 1196.- la escala ms til para evaluar la maduracin sexual es la de:
a) Ramos Galvn
b) Glasgow c) Silvermann d) Tanner e) Franco Escala de Tanner para la maduracin de caracteres sexuales
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1197.- El cloruro intoxicaciones por: a) b) c) d) e)
de
calcio
esta
indicado
en
el
tratamiento
de
las
Nifedipina cido acetilsalicilico Fenitoina Digitalicos Beta-bloqueadores
El calcio es esencial para el mantenimiento de la integridad funcional del sistema nervioso, muscular, seo, membrana celular y permeabilidad capilar. Es esencial para la contractilidad cardiaca, del msculo liso y esqueltico. Integridad renal, respiratoria y coagulacin sangunea. Aumento del gasto cardiaco por aumento del inotropismo, decremento de las resistencias perifricas y disminucin de la frecuencia cardiaca. El CaCl2 es mucho ms irritante a las venas y prove tres veces ms calcio (270 mg -13.5 mEq/g) que un volumen igual de gluconato de calcio al 10% (90 - mg/4.5 mEq/g). Se utilizan en el reemplazo electroltico, como inotrpico positivo, en el tratamiento de la
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ENARM 12 PARTE by JD-MD hiperpotasemia (con cambios electrocardiogrficos), en la hipermagnesemia y en la sobredosis de calcio-antagonistas. 1198.- Un nio de tres meses ha ingerido 14 dosis de un medicamento no especificado en las ltimas 48 hrs. Presenta mucosa oral seca, hipertermia, crisis convulsivas e leo paraltico. El diagnstico ms probable es de intoxicacin por: a) b) c) d) e) Anticolinergicos Adrenergicos Simpaticomimeticos Narcoticos Barbitricos
La intoxicacin por uso de frmacos anticolinrgicos se da comnmente en nios por: -Administrar dosis muy altas. -Ingerir medicamentos con efecto anticolinrgicos. -Intoxicacin al ingerir plantas que tengan atropina. Se manifiesta con excitacin, alucinacin, taquicardia, midriasis (fotofobia), sequedad de las mucosas, rubor, dificultad para tragar y hablar, constipacin, retencin urinaria. Su tratamiento debe ser algn colinrgico que no sea acetilcolina, ya que su efecto es muy corto por lo que se recomienda la Fisostigmina. 1199.- Si un lactante padece hipotiroidismo congnito puede presentar:
a) Ictericia prolongada y cianosis b) Hernia inguinal y fontanela puntiforme

c) Hernia umbilical e ictericia d) Fontanela anterior amplia y posterior puntiforme e) Macroglosia y palidez de tegumentos
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1200.- La presencia de hipertermia, sequedad de mucosas, rubicundez, midriasis y alteracin del estado de conciencia sugiere la intoxicacin por: a) Anticolinergicos b) Organofosforados c) Benzodiazepinicos d) Anticonvulsivantes e) Antihistaminicos La intoxicacin por uso de frmacos anticolinrgicos se da comnmente en nios por: -Administrar dosis muy altas. -Ingerir medicamentos con efecto anticolinrgicos. -Intoxicacin al ingerir plantas que tengan atropina. Se manifiesta con excitacin, alucinacin, taquicardia, midriasis (fotofobia), sequedad de las mucosas, rubor, dificultad para tragar y hablar, constipacin, retencin urinaria. Su tratamiento debe ser algn colinrgico que no sea acetilcolina, ya que su efecto es muy corto por lo que se recomienda la Fisostigmina.
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Sulfato de dehidroisoandrosterona Testosterona Androsterona Dehidroisoandrosterona Pregnandiol

a) La TL mide la proporcin de muertes ocurridas por una enfermedad mientras

b) La TM mide la proporcin de muertes ocurridas en la poblacin en un periodo

c) La TM mide el riesgo de fallecer por un determinado y la TL mide la proporcin d) e)

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1150.- La precarga esta determinada:

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1197.- El cloruro intoxicaciones por: a) b) c) d) e)

Nifedipina cido acetilsalicilico Fenitoina Digitalicos Beta-bloqueadores

a) Ictericia prolongada y cianosis b) Hernia inguinal y fontanela puntiforme

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