LINEAMIENTOS GENERALES DE MANEJO SERVICIO DE OBSTETRICIA

DR. HCTOR G. TRIANA SALDAA

LINEAMIENTOS GENERALES DE MANEJO

INDICE Historia clnica en obstetricia A) Atencin del parto B) Evaluacin clnica del estado fetal: Monitorizacin electrnica de la frecuencia cardiaca fetal C) Trabajo de parto pretrmino D) Ruptura prematura de membrana E) Embarazo prolongado F) Retraso en el crecimiento intrauterino G) Diabetes y embarazo H) Hipertensin arterial inducida por embarazo I) Amniocentesis J) Inducto-conduccin del trabajo de parto K) Inhibicin L) Embarazo mltiple

HISTORIA CLINICA EN OBSTETRICIA

La historia clnica es un procedimiento mdico que tiene como objetivo reunir la mayor cantidad de datos tiles para el manejo del paciente y consignarlos en la forma ms clara posible en el expediente de acuerdo a la metodologa ya establecida. Su correcta elaboracin tiene implicaciones mdicas, legales y de investigacin. Debido a la gran cantidad de factores que influyen simultneamente en cualquier padecimiento, es importante que exista un juicio clnico adecuado para lograr resultados cientficamente satisfactorios. A continuacin mencionaremos los datos clnicos que siempre deben quedar bien establecidos en una historia clnica de obstetricia independientemente del diagnstico final, y sealamos el orden en que debern de consignarse los datos de importancia clnica. FICHA DE IDENTIFICACION: Los datos que invariablemente deben reportarse son: Nombre, # de Registro, Edad y hora de ingreso al Hospital; el resto de la ficha de identificacin se reportar solo si es necesario. MOTIVO DE CONSULTA: Debe quedar claramente especificado el motivo por el cual acude a el hospital. ANTECEDENTES FAMILIARES: Se consignan solo los datos positivos, extendindose ampliamente en los que tengan relacin con el padecimiento. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: Se consignan solo los datos positivos, extendindose ampliamente en los que tengan relacin con el padecimiento. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: Se consignan los positivos, extendindose ampliamente en los que tengan relacin con el padecimiento. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS: Menarquia, ritmo, IVSA, gesta, para cesrea, abortos. Si existe antecedente de patologa perinatal se especificara cada uno de los datos clnicos de ese embarazo en particular; si no existe se contina con peso mximo y mnimo de los productos, # de hijos vivos, FUP, FUC, FUA, Planificacin Familiar, FUM, FPP, Control prenatal y sus caractersticas. Fecha de PIE. Antecedentes patolgicos del embarazo actual y su evolucin. Resultados de exmenes paraclnicos o de gabinete de importancia para la evolucin. Antecedentes ginecolgicos positivos no relacionados con el cuadro clnico actual. PEEA: El inicio se establece de acuerdo al diagnstico clnico que se obtenga al final de la historia, siempre se consignarn los sntomas en orden cronolgico, la aparicin de estos se establece en minutos, horas, das o meses en relacin del momento de ingreso, cada uno de los sntomas se deber describir propeduticamente y se agotar en su totalidad, si existen exmenes paraclnicos o tratamientos fuera del hospital se consignarn en su orden cronolgico, siempre se termina con el motivo por el cual ingresa a este hospital. INTERROGATORIO POR APARATOS: Se consignan los datos clnicos que no corresponden al sistema que se interrog durante el PEEA y que pueden complementar el diagnstico clnico, los datos clnicos que son positivos pero que no corresponden con el diagnstico clnico; adems de datos clnicos negativos que pudieran tener alguna importancia para el diagnstico, pronstico o evolucin del padecimiento de acuerdo al diagnstico clnico.

EXPLORACION FISICA: HABITUS EXTERIOR: Se consigna siempre completo. SIGNOS VITALES: Se reportan completos. EXPLORACION GENERAL: Se reportan datos positivos y negativos de importancia para el padecimiento. EXPLORACION OBSTETRICA: Se reporta siempre completa tanto en exploracin abdominal como vaginal. IMPRESION DIAGNOSTICA: Al establecer diagnstico clnico siempre se iniciar con el Dx de Embarazo y las semanas de gestacin; en caso de ser purpera el primer Dx ser puerperio y los das post-parto que manifieste. Posteriormente se continuar con los diagnsticos en orden de mayor a menor de importancia; deber vigilarse que lo consignado corresponda a verdaderos diagnsticos; es posible que exista la necesidad de utilizar los trminos probable descartar o VS etc. LABORATORIO Y GABINETE: Se consignan los exmenes de laboratorio y gabinete solicitados. PLAN DE INTERNAMIENTO: Se hace una breve descripcin del motivo del internamiento y el plan general de manejo. INDICACIONES: Dieta Plan de Sueros Medicamentos Exmenes de Laboratorio y Gabinete Cuidados de enfermera (en orden de importancia) Solicitud de interconsultas EVOLUCION: La evolucin debe ser consignada en estricto orden cronolgico; en padecimientos agudos se reportar cualquier cambio clnico o paraclnico que tenga trascendencia para el padecimiento se precisar su aparicin en minutos u horas transcurridas en relacin al momento del ingreso, se reportarn los resultados de laboratorio y gabinete de acuerdo como se vayan obteniendo y se especificar si existe algn cambio en la impresin diagnstica o en el tratamiento. NOTAS DE EVOLUCION: Se consigna siempre la fecha y hora en que se realiza, se inician con el # de da de internamiento (si es quirrgica con el da de post-operatorio) se consignan datos positivos y negativos de importancia para el padecimiento, se especifica si estos confirman o cambian la impresin diagnstica y se explica la justificacin de los nuevos exmenes paraclnicos o medidas terapeuticas que se indican. NOTAS DE ACTUALIZACION: Se realizan semanalmente en pacientes con internamientos prolongados, se inicia con el diagnstico de ingreso, se mencionan los resultados de los estudios ms importantes y las medidas terapeuticas implementadas,

as como los cambios obtenidos. Se determina el estado actual del paciente y el plan mdico a corto plazo. NOTAS DE EGRESO: Se describe sexo y edad del paciente, Diagnstico de Ingreso, mtodo mediante el que se confirm o descart el diagnstico, cambios de diagnstico y sus fundamentos, Tratamiento utilizado y resultados obtenidos; condiciones actuales y pronstico del paciente; plan de tratamiento externo.

DR. HCTOR G. TRIANA SALDAA JEFE DEL SERVICIO DE OBSTETRICIA

ATENCION DEL PARTO ADMISION I.- INTERROGATORIO 1.- Determinar motivo de consulta

2.- Si el motivo de consulta es trabajo de parto, se debe interrogar sobre: A) Contracciones uterinas - Tiempo de evolucin - Intensidad, frecuencia y duracin - Regularidad y progresin - Dolor y sus caractersticas en caso de presentarlo - Otros sntomas acompaantes B) Perdidas vaginales - Tapn mucoso - Liquido amnitico - Sangrado - Meconio 3.- Si existen datos patolgicos asociados se practicar Historia Clnica de acuerdo al padecimiento encontrado. II.- EXPLORACION OBSTETRICA A) Signos vitales B) Fondo uterino C) Determinar # de productos. Situacin. Posicin. Presentacin. Y Altura de la Presentacin. D) Estimar peso del producto y volumen de lquido amnitico. E) Localizar el foco fetal y determinar la frecuencia cardaca fetal que presente en el periodo de relajacin uterina, as como durante e inmediatamente despus de las contracciones. F) Confirmar frecuencia, intensidad y duracin de las contracciones. Examen Vaginal A) El examen vaginal deber practicarse con cuidado de no provocar contaminacin externa. B) Determinar posicin y consistencia del crvix C) Dilatacin y borramiento D) Estado de membranas E) Confirmar presentacin y variedad de presentacin F) Establecer posicin y variedad de posicin de la presentacin G) Identificar si existe asinclitismo, moldeamiento de los parietales o presencia de caput succedaneum H) Precisar la altura de la presentacin I) Observar si existe salida de liquido amnitico o sangrado y sus caractersticas J) Valoracin obsttrica de la pelvis 1.- Estrecho Superior - Dimetro conjugado diagonal, se dirige del borde inferior de la sinfisis del puvis al promontorio sacro (11.5 cms. o ms) 2.- Estrecho Medio - Dimetro transverso o Interespinoso, es la distancia entre ambas espinas citicas o isquiticas (10 cms o ms) - Dimetro antero-posterior, mide la distancia del borde inferior del pubis a la articulacin entre 3 y 4 vrtebras sacras (11.5 cms. o ms).

- Dimetro sagital-posterior, constituye el segmento que se encuentra entre la unin de 3 con 4 vrtebras sacras con el punto de interseccin con el dimetro interespinoso (4.5 cms o ms). 3.- Estrecho Inferior - Dimetro transverso o Bi-isquitico , es la distancia que existe entre las dos tuberosidades isquiticas (10 cms. o ms). - Dimetro antero-posterior, se mide del borde inferior de la sinfisis del pubis a la punta del sacro (11.5 cms. o ms). - Dimetro sagital posterior, es el segmento comprendido por una lnea trazada de la punta del sacro al punto de interseccin con el dimetro bi-isquitico (7.5 cms. o ms). 4.- Caractersticas generales - Concavidad del sacro - Direccin de las paredes laterales - Espinas citicas - Ligamento y escotadura sacro-citica - Altura e inclinacin de la sinfisis del pubis - Angulo sub-pbico (mayor 90). III.- Con la valoracin de urgencias deber establecerse: 1.- Diagnstico de embarazo y su edad de gestacin por clnica. 2.- Diagnsticos clnicos asociados en orden de importancia. 3.- Si existe trabajo de parto y en que fase se encuentra. 4.- Descartar embarazo de alto riesgo. 5.- Motivo de ingreso a la sala plan de internamiento. 6.- En caso de darse de alta se consigna hora y diagnstico de egreso. IV.- Toda paciente en que se decida su internamiento: a.- Se solicitan los exmenes paraclnicos de acuerdo a los diagnsticos clnicos (en embarazos normales sin control prenatal se solicitar Biometra Hemtica, Qumica y Sangunea, Examen General de Orina, VDRL, Anticuerpos HIV, Gpo. y Rh sanguneo). b.- Se valora la aplicacin de enema evacuante - Multipara con 4 cms o menos - Primigesta con 6 cms o menos V.- Se pasar a la sala de labor toda paciente que: - Se encuentre en la fase activa del trabajo de parto. - Tenga diagnstico de embarazo de Alto Riesgo. VI.- En la sala de labor se vigilar: 1.- Evolucin de la actividad uterina (frecuencia, intensidad y duracin) 2.- Foco fetal (cada 15 durante 30) 3.- Signos vitales cada hora 4.- Evolucin de la dilatacin y borramiento cervicales

VII.- Se pasar a sala de expulsin para bloqueo epidural: -Multpara con 6 cms. - Primigesta con 8 cms. - El momento y el tipo de anestesia que se aplicar puede variar ampliamente de acuerdo a las condiciones clnicas de cada paciente. - Previo al bloqueo epidural se colocar venoclisis con 500 cc de suero Hartnman con una velocidad de infusin de 50cc x minuto (si no existe contraindicacin). - Se contina con 500 cc de Suero Glucosado al 5% para mantener vena permeable. VIII.- En la sala de expulsin se vigilar: 1.- Evolucin de la actividad uterina 2.- Foco fetal cada 5 durante 30 3.- Signos vitales cada 15 4.- Evolucin de la dilatacin y borramiento. IX.- Indicaciones de amniorrexis artificial: 1.- Sospecha o diagnstico de D.P.P.N.I. 2.- Sospecha de Sufrimiento fetal 3.- Distocia de Contraccin 4.- Dilatacin de 8 cms o mayor X.- ASISTENCIA DEL SEGUNDO PERIODO 1.- Posicin Ginecolgica (manteniendo lateralizacin izquierda para evitar la hipotensin supina hasta el momento de iniciar maniobras de extraccin). 2.- Asepsia de la regin 3.- Practicar episotoma cuando el producto inicie el coronamiento (al ser visibles 4-5 cms. del occipucio en el introito) 4.-Inmediatamente despus practicar maniobra de Ritgen modificada, regulando la salida de la cabeza con la mano derecha para presentaciones izquierdas y con la izquierda para presentaciones derechas. 5.- Limpieza de secreciones de la naso-faringe 6.- Liberacin de circulares de cordn en caso de que existan 7.- Movimiento de flexin lateral hacia abajo del polo ceflico, despus de que este efecte el movimiento de rotacin externa, para el nacimiento del hombro anterior. 8.- Movimiento de flexin lateral del polo ceflico, hacia arriba, para el nacimiento del hombro posterior. 9.- Se completa el nacimiento tomando al producto por la nuca (con la mano izquierda para presentaciones izquierdas y viceversa) y con la otra mano se sujeta de los tobillos, presentadose el pediatra para su aspiracin.

ASISTENCIA DEL TERCER PERIODO

1.- Se mantiene el producto a nivel de la pelvis materna y se pinza y se corta el cordn aproximadamente 8-10 cms del extremo fetal. 2.- Se toma muestra de sangre de cordn del extremo materno en caso de existir indicacin. 3.- Se esperan los signos de desprendimiento placentario (tero redondeado, sangrado abundante, alargamiento del cordn y elevacin del tero) SIN TRACCIONAR ELCORDON, al aparecer estos se podr mantener una ligera tensin sobre el cordn fetal, efectuando siempre con la otra mano presin inmediatamente por arriba del borde superior del pubis para rechazar el fondo uterino y mantenerlo en su posicin (maniobra de Brant) 4.- Las maniobras para extraccin manual de la placenta se efectuaran solo si existe hemorragia del producto. 5.- Al expulsarse la placenta se agregaran 10 und. De oxitocina a los 500 cc de suero Glucosado al 5% y se pasan a una velocidad de 10 cc x minuto hasta alcanzar una contraccin uterina satisfactoria: disminuyendo 1 goteo posteriormente a un cc x por minuto.

INDICACIONES POST-PARTO 1.- Dieta normal pasado efecto de anestesia (P.E.A.) 2.- Retirar venoclisis P.E.A. 3.- Valorar antibiticos de acuerdo a los factores de riesgo para infeccin 4.- Ergonovina 0.2 mg cada 8 hrs. V.O. si existen factores de riesgo para atona uterina 5.- Analgsico va oral 6.- Deambulacin P.E.A. 7.- Vigilar micciones y sangrado transvaginal 8.- Signos vitales

EVALUACION CLINICA DEL ESTADO FETAL Durante la dcada de los 60s se observ una disminucin significativa en la incidencia de la mortalidad materna debido fundamentalmente al perfeccionamiento de las tcnicas quirrgicas, anestsicas y de transfusin de sangre, as como a una mayor disponibilidad de antibiticos; por tal motivo, se hizo ms evidente que existan complicaciones obsttricas que producan una alta incidencia de mortalidad perinatal y eran el origen de lesiones que frecuentemente dejaban secuelas permanentes. Durante la dcada de los 70s el desarrollo de la ingeniera biomdica produjo una serie de equipos electrnicos que aplicados en la mujer embarazada eran capaces de detectar cambios biofsicos y morfolgicos del producto in tero que son caractersticos de la patologa perinatal, logrando as una mayor capacidad diagnstica para indicar tratamientos ms tempranamente y mejorar de esta forma el pronstico perinatal. Estos estudios comprenden exmenes paraclnicos que estn indicados en todo embarazo que se encuentre asociado a factores que provocan una mayor probabilidad de presentar complicaciones obsttricas. A estos embarazos se les clasifica como Embarazos de Alto Riesgo; los primeros autores en publicar una clasificacin para embarazos de alto riesgo fueron Nesbitt y Aubry los cuales asignaban calificaciones por puntos 0,5,10,15,20, etc., a diversos factores de acuerdo a la posibilidad de provocar complicaciones que aumentaran la morbi-mortalidad perinatal, considerando como de alto riesgo todo aquel embarazo que presentara una calificacin menor de 70. En nuestro hospital utilizaremos los siguientes factores para determinar el embarazo de alto riesgo

EMBARAZO DE ALTO RIESGO ANTECEDENTES OBSTETRICOS Muerte perinatal 2 o > partos pretrminos 3 o > abortos Asfixia perinatal 2 o > preclampsias Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos

COMPLICACIONES MEDICAS ASOCIADAS Anemia de 8 gr. o < Nefropata crnica Hiper e Hipotiroidismo Cardiopatas Ca y Embarazo Diabetes Mellitus Hipertensin arterial crnica Colagenopatas Enfermedad materna grave

COMPLICACIONES PROPIAS DEL EMBARAZO RCIU Alteraciones de F.C.F. Oligo o Polihidramnios Embarazo prolongado Preclampsia/eclampsia Amenorrea dudosa Trabajo de parto pretrmino Anomalas uterinas Presencia de meconio DPPNI/Placenta previa Plasta uterina PREVIA Embarazo mltiple Incompetencia tsmico/cervical Isoinmunizacin 2 o > cesreas previas RPM Distocias (contraccin, producto, pelvis) Disminucin de movimientos fetales

INFECCIONES INTRAUTERINAS Sfilis Toxoplasmosis Rubola Citomegalovirus Herpes Sida Hepatitis B y C Otros virus

OTROS FACTORES Drogadiccin Desnutricin severa Exposicin a radiacin o teratgenos Enfermedades hereditarias

En todo embarazo de alto riesgo de acuerdo a sus caractersticas particulares deben de utilizarse pruebas para determinar bienestar y madurez fetal de acuerdo a las indicaciones especificas de cada una de ellas.

EXAMENES PARACLINICOS PARA VALORAR EL ESTADO FETAL I. Monitorizacin de la frecuencia cardaca fetal Pruebas anteparto a) No stress b) Prueba de stress Monitorizacin intraparto a) Interna b) Externa II. Ecografa 1er. Trimestre Diagnstico del embarazo Localizacin Vitalidad Edad de gestacin

Nmero de productos Anatoma plvica 2do. Trimestre, lo encontrado en 1er trimestre y: Localizacin de placenta Situacin y posicin de producto Anatoma fetal Cantidad de lquido amnitico Vigilancia de crecimiento fetal 3er. Trimestre, lo encontrado en 1 y 2 trimestre y: Calculo de peso Madurez placentaria Perfil Biofsico III. Amniocentesis a) Determinacin de fosfolpidos b) Determinacin de bilirrubina (curva de Lilly) c) Determinaciones bioqumicas d) Cariotipo IV. Amnioscopia a) Aspecto de lquido amnitico b) Toma de gases arteriales V. Cordocentsis a) Determinacin de hemoglobina b) Determinacin de anticuerpos c) Cariotipo VI. Biopsia de vellosidades coriales a) Cariotipo VII. Determinaciones en suero materno a) Alfafetoprotena b) Estriol c) Fraccin beta de gonadotropina corinica VIII. Determinaciones en secreciones vaginales a) Cristalografa b) Frotis c) Fibronectina MONITORIZACION ELECTRONICA DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL

Definicin: Es el registro de las variables biofsicas de la Frecuencia Cardaca Fetal en respuesta a diversos cambios fisiolgicos y patolgicos como lo son: contracciones uterinas, actividad fetal, medicamentos, estado metablico, hipoxia y otros estmulos externos. Los elementos bsicos para la interpretacin de un registro cardiotocogrfico son: Lnea basal, Variabilidad de corto plazo, Oscilaciones (Variabilidad de largo plazo), Aceleraciones y Desaceleraciones (Dips). LINEA BASAL: La lnea basal es el promedio de la FCF, al cul regresa la frecuencia despus de los ascensos o descensos que se presenten. Se determina en un periodo de cuando menos 10 minutos y se expresa en latidos por minuto. VARIABILIDAD: Fisiolgicamente el intervalo de tiempo entre un latido cardiaco y el siguiente esta sujeto a pequeos cambios que suceden en forma continua. Este intervalo es llamado variabilidad de corto plazo (latido-latido). Debido a cierta periodicidad en la direccin y la amplitud de estos cambios, dan como resultado la apariencia de oscilaciones al derredor de una frecuencia cardiaca fetal promedio. Estas oscilaciones son llamadas variabilidad de largo plazo. En los registros de FCF la variabilidad de corto plazo se encuentra superpuesta a la variabilidad de largo plazo en forma de deflexiones mnimas; motivo por el cual no es posible determinar la variabilidad de corto plazo a simple vista con el equipo convencional. La variabilidad de largo plazo est caracterizada por el nmero de oscilaciones por minuto que presenta un trazo, sin embargo tambin es difcil apreciarlo con precisin con los equipos comunes; por lo tanto para propsitos clnicos la variabilidad se cuantifica solo determinando la amplitud de las oscilaciones al derredor de la lnea de base de la frecuencia cardaca fetal. ACELERACIONES: Son los ascensos transitorios de la frecuencia cardiaca fetal sobre su lnea basal de cuando menos 15 lpm y con una duracin mnima de 15 segundos. DESACELERACIONES (DIP): Son descensos transitorios de la FCF con una profundidad mnima de 15 lpm y con una duracin de cuando menos de 10 segundos. Cuando la variabilidad se encuentra muy disminuida se considera como dip, cuando la cada de la frecuencia cardiaca fetal alcanza una profundidad del doble de la variabilidad de corto plazo. DESACELERACION TEMPRANA (DIP I) : Habitualmente secundario a compresin ceflica. 1.- Presenta forma de U o V, con un principio y final regulares 2.- Tiene inicio y fin sincrnico con la contraccin uterina, formando imagen en espejo con sta. 3.- No se asocia a aceleraciones 4.- El grado de descenso es proporcional a la intensidad de la contraccin DESACELERACION TARDIA (DIP II): Secundario A hipoxia 1.- Se presenta 20 segundos o ms despus del acm de la contraccin (decalaje) 2.- El mximo descenso aparece bastante despus del acm de la contraccin. 3.- El regreso a la lnea basal es posterior al momento en que termino la contraccin. 4.- El descenso y el retorno a la lnea basal son lentos y graduales.

5.- Habitualmente no se asocia a aceleraciones 6.- Tienden a ser repetitivas 7.- El descenso generalmente es de 10 a 20 lpm y en raras ocasiones de 30 a 40 1pm 8.- La duracin y la profundidad se relacionan directamente con la intensidad de la contraccin. 9.- Frecuentemente se asocia a taqucardia y disminucin de la variabilidad de corto plazo. 10.- Puede asociarse a aumento de variabilidad de corto plazo. DESACELERACION VARIABLE (DIP VARIABLE) 1.- Se presentan en cualquier momento de la contraccin uterina 2.- Son inconstantes en su presentacin e irregulares en su forma 3.- Tienen principio y retorno bruscos. 4.- Pueden asociarse a aceleraciones 5.- Puede presentar aumento de la variabilidad de corto plazo 6.- En ocasiones presenta hombreras DIPS VARIABLES CON COMPONENTE HIPOXICO cuando se asocia a: 1.- Recuperacin lenta 2.- Disminucin de la variabilidad de corto plazo 3.- Puede asociarse a taquicardia fetal 4.- Regreso a una lnea basal mayor que la inicial 5.- Puede asociarse a Bradicardia 6.- Imagen en W 7.- Presencia de aceleracin brusca posterior a la cada PRUEBA NO STRESS (ANTEPARTO) La prueba no stress consiste en tomar un trazo de 20 minutos en condiciones basales (sin trabajo de parto) y observar los cambios de la frecuencia cardiaca fetal en respuesta a los movimientos fetales, estmulos externos y actividad uterina espontnea. INDICACIONES Toda paciente en la que clnicamente se identifique un riesgo de presentar insuficiencia placentaria, constituye una identificacin de practicar prueba de No Stress; las cuales se inician a partir de la semana en que el producto es estable y repiten semanalmente mientras no existan cambios clnicos, con excepcin del embarazo prolongado, el retraso en el crecimiento intrauterino y las pacientes diabticas inestables en las que habitualmente se realizan 2 veces por semana 1.- Antecedente de Sufrimiento Fetal 2.- Antecedente de Obito 3.- Amenaza de Parto Pretermino 4.- Retraso en el crecimiento Intrauterino 5.- Oligohidramnios o Polihidramnios 6.- Embarazo Mltiple 7.- Embarazo Prolongado 8.- Preclampsia 9.- Disminucin de Movimientos Fetales 10.- Alteraciones de la Frecuencia Cardiaca Fetal 11.- Anemia de 8gr Hb o menor

12.- Diabetes Mellitus 13.- Hipertensin Arterial 14.- Enfermedades de la Colgena 15.- Hipertiroidismo 16.- Exposicin a Drogas 17.- Amenorrea Dudosa TECNICA DE PRUEBA NO STRESS 1.- Se coloca a la paciente en posicin de semi-fowler con ligera rotacin hacia la izquierda. 2.- Se toma la tensin arterial al iniciar la prueba y durante ella en caso de que se presenten datos clnicos de hipotensin arterial. 3.- Se registra la F.C.F. y actividad uterina durante 20 minutos 4.- Si no se renen los requisitos para considerar el trazo reactivo, se continua el registro durante otro periodo de 20 minutos y se estimula al producto mediante movimientos externos, cambios maternos de posicin o con ondas vibro-acsticas. INTERPRETACION Siempre que se interpreta un trazo de monitorizacin electrnica fetal, debe considerarse correctamente las variantes normales que existen por edad de gestacin, posicin materna, uso de medicamentos en la madre y estado de vigilia o sueo fetal. Trazo Normal: - Lnea basal 110-155 lpm - Variabilidad de 5-25 lpm - 2 o ms aceleraciones transitorias sobre la lnea basal de 15 o > lpm con una duracin mnima de 15 segundos en un periodo de 10 minutos. - Ausencia de desaceleraciones Trazo Sospechoso: - Lnea basal entre 100 y 110 1pm entre 160 y 170 lpm - Variabilidad de 5 y 10 1pm durante 40 minutos o ms. - Variabilidad superior a 25 lpm - Ausencia de aceleraciones en un periodo mayor de 40 minutos. - Presencia de desaceleraciones espordicas leves o moderadas. Trazo Patolgico: - Lnea basal de 100 o < de 170 lpm - Variabilidad < de 5 lpm durante mas de 40 minutos - Presencia de desaceleraciones persistentes y recurrentes; independientemente de sus caractersticas. - Presencia de desaceleraciones frecuentes o espordicas, de tipo variables severas, variables prolongadas, o tardas. - Patrn sinusoide que se caracteriza por tener una frecuencia de menos de 6 ciclos/min., con una amplitud de cuando menos 10 latidos/min., durante cuando menos 20 minutos. PRUEBA DE STRESS

La prueba de stress o de estimulacin con oxitocina tiene como objetivo el observar los cambios de frecuencia cardiaca fetal que se producen al someter al producto a una actividad uterina similar a la del trabajo de parto. INDICACIONES Prueba No Stress Sospechosa TECNICA Los pasos 1,2 y 3, son los mismos que para la prueba de no stress 4.- Infusin de 2 mund/min de oxitocina, I.V.; duplicando la dosis cada 15 minutos hasta lograr una actividad uterina con una frecuencia de 3 contracciones en 10 minutos de 40 segundos de duracin y con una intensidad de ++ a ++. 5.- Al alcanzar la actividad antes mencionada se suspende la infusin y se registra hasta comprobar que regresa a la actividad basal. INTERPRETACION Igual a Prueba No Stress MONITORIZACION FETAL INTRAPARTO INDICACIONES 1.- Ruptura Prematura de Membranas 2.- Presencia de Meconio en Lquido Amnitico 3.- Distocia de contraccin 4.- Trabajo de Parto Prematuro 5.- Todas las Indicaciones Anteparto INTERPRETACION Trazo Normal: - Lnea basal entre 110 y 150 - Variabilidad entre 5 y 25 1pm - Presencia de ascensos transitorio - Ausencia de desaceleraciones Trazo Sospechoso: - Lnea basal entre 155 y 170 lpm, entre 100 y 110 1pm - Variabilidad entre 5 y 10 lpm durante 40 minutos - Variabilidad > de 25 lpm - Presencia de dips variables leves y espordicos Trazo Patolgico: - Lnea basal <de 100 o > de 170 - Variabilidad menor de 5 lpm durante mas de 40 minutos - Presencia de desaceleraciones variables o tempranas severas y repetitivas - Desaceleraciones prolongadas - Desaceleraciones Tardas: El trazo mas ominoso es la presencia de trazo silencioso (ausencia de variabilidad ) asociado a pequeos dips II en cada contraccin. - Trazo Sinusoide Durante el 2do. Periodo del parto la interpretacin del trazo se vuelve mas difcil, ya que cada contraccin puede provocar un descenso mas o menos prolongado de la

frecuencia cardiaca fetal; sin embargo, la presencia de bradicardia persistente de 80 lpm o menor acompaada de disminucin de la variabilidad debe ser considerada indicativo de sufrimiento fetal. La presencia de un Trazo Patolgico no necesariamente significa una interrupcin inmediata del embarazo, sino que deben siempre valorarse las condiciones clnicas que completan el caso (descartar malformaciones, alteraciones metablicas, etc.) para tomar la indicacin correcta. La mejor forma de confirmar el diagnstico contina siendo la determinacin de gases arteriales en cuero cabelludo (prueba de Saling). Ph 7.35.7.25 7.20.7.24 < de 7.20 Inicio de trabajo de parto Intermedio Sufrimiento fetal

BIBLIOGRAFIA Nesbitt, Aubry RH: High risk obstetrics. Am J Obstet Gynecol vol. 103: pag. 972, 1969. Danforth: Tratado de Obstetricia y Ginecologa, 6 edicin, pag. 327, 1994. FIGO: Guidelines for the use of fetal monitoring, Int. J. Gynaecol. Obstet, vol. 25: pag. 159, 1987.

TRABAJO DE PARTO PRETRMINO El nacimiento prematuro de los productos constituye la principal causa de morbilidad y mortalidad perinatal. Se define como Parto Pretrmino todo aquel que sucede entre la semana 21 y la 37 de gestacin. La naturaleza multifactorial de su etiologa a provocado que an en la actualidad no exista un tratamiento especfico que reduzca significativamente su incidencia y nos obliga a hacer uso de mltiples medidas mdicas para tener la posibilidad de obtener los mejores resultados.

1.- Consulta Pregestacional a) Valorar estado de salud general de la mujer b) Descartar cervicitis c) Toma de papanicolaou d) Deteccin de infecciones de transmisin transplacentaria e) Deteccin de antecedentes de enfermedades hereditarias f) Mejorar hbitos y costumbres g) Recomendar evitar embarazo durante la adolescencia h) Recomendar evitar embarazo despus de 35 aos i) Administracin profilctica de 0.4 mg. diarios de Ac. Flico durante 8 semanas (un mes previo y otro al inicio de la gestacin) 2.- Consulta Prenatal a) Confirmar edad de gestacin durante 1er trimestre b) Descartar embarazo mltiple durante 1er trimestre c) Evitar largas jornadas de trabajo fsico y/o intelectual d) Evitar uso de tabaco, alcohol y drogas e) Educar a la paciente sobre actividad uterina normal ( irregulares, leves, de corta duracin y no dolorosas o con dolor referido hipogastrio) y anormal (regulares progresivas en intensidad, frecuencia y duracin; habitualmente con dolor hipogastrio referido a regin lumbar) f) Educar a la paciente sobre prdida de lquido amnitico, tapn mucoso o sangrado. g) Confirmar bienestar materno (descartar infecciones urinarias, anemia, diabetes, etc.) h) Confirmar bienestar fetal En la actualidad la etiologa precisa de la mayor parte de los casos de trabajo de parto pretrmino contina siendo desconocida; sin embargo se acepta que la patogenia de esta entidad clnica esta fuertemente relacionada a una serie de alteraciones metablicas que provocan la liberacin de substancias como oxitocina, prostaglandinas, y enzimas proteolticas (proteasas, elastasas factor de necrosis tumoral e interleucinas), que actuando independientemente o en forma combinada provocan cambios en la maduracin cervical, actividad uterina y/o lesin de membranas corioamniticas.

1.- Inflamacin 3.- Hemorragia retroplacentaria a) Ruptura Prematura de Membranas a) DPPNI b) Corioamnionitis b) Placenta previa c) Infeccin intra uterina c) Traumatismos d) Infeccin sistmica 2.- Desencadenantes fisiolgicos a) Embarazo mltiple b) Polihidramnios 4.- Isquemia teroplacentaria a) Preclampsia y Eclampsia b) Sufrimiento fetal c) Obito

c) Malformaciones uterinas d) Miomas uterinos e) Insuficiencia istmco cervical f) Malformaciones congnitas g) Idioptico d) Hipovolmia

5.- Stress a) Enfermedad materna grave b) Actividad Fsica materna c) Stress Psicolgico severo

Debido a que existen condiciones clnicas en las que el impedir el nacimiento de un producto pretrmino significa mayor riesgo que el permitir su evolucin espontnea y considerando adems, que las medidas teraputicas para lograr la tero-inhibicin llevan consigo la posibilidad de efectos secundarios que pueden ser graves tanto para la madre como para el producto; se han establecido las siguientes contraindicaciones de tero-inhibicin. Contraindicaciones Generales 1.- Corioamnionitis 2.- Preeclampsia Severa y Eclampsia 3.- Obito 4.- Malformaciones Incompatibles con la vida 5.- Sufrimiento Fetal Agudo (excepto resucitacin intrauterina) 6.- Enfermedad Materna Grave 7.- Madurez Fetal 8.- Dilatacin Cervical de 4 cms. o mayor Contraindicaciones de Agentes Tocolticos Especficos 1.- Betamimticos a) Cardiopatas b) Diabetes descompensada c) Tirotoxicosis d) Hipertensin Arterial refractaria tratamiento 2.- Sulfato de Magnesio a) Hipocalcema b) Miastenia Grave c) Insuficiencia Renal

3.- Indometacina a) Enfermedad coronaria b) Historia de sangrado Gastro-Intestinal c) Asma d) Isuficiencia Renal e) Oligohidramnios f) Sospecha de Malformacin Fetal Cardaca o Renal 4.- Nifedipina a) Hepatopatas

Hasta la fecha no existe un criterio bien establecido que nos indique el momento ideal para iniciar el tratamiento tocoltico, debido a que no existen datos clnicos que nos permitan identificar con certeza que paciente se encuentra en verdadero riesgo de nacimiento de un producto pretrmino. Con el propsito de lograr este objetivo durante muchos aos se han estudiado diversos mtodos de seleccin de pacientes mediante la valoracin de datos clnicos como los cambios cervicales, actividad uterina, prdidas vaginales, sistemas de puntuacin de riesgo y cambios de actividad fetal; que han ayudado al diagnstico de trabajo de parto pretrmino pero que presentan un amplio margen de fallas en el pronstico a corto plazo. Durante los ultimos aos la identificacin de marcadores bioqumicos como la fibronectinca fetal, interleucinas y CRH han obtenido mejores resultados que los mtodos antes mencionados, por lo que parece conveniente incorporar estos estudios como auxiliares como datos clnicos para establecer los protocolos del manejo del trabajo de parto pretrmino MANEJO: Toda paciente deber ser educada durante el control prenatal para que solicite atencin mdica si presenta antes de la semana 37 de gestacin, actividad uterina con una frecuencia de una o ms contracciones en 10 minutos, de una duracin mnima de 30 segundos, con una intensidad de 30o ms mm/hg (pared uterina resistente a la presin digital), y que persistan cuando menos durante 60 minutos. A su ingreso se proceder de la siguiente manera: 1.- Confirmar actividad uterina 2.- Valorar dilatacin cervical 3.- Descartar ruptura de membranas amniticas 4.- Descartar patologa mdica o quirrgica agregada 5.- Confirmar edad de gestacin (ecografa) 6.- Tomar muestra para Fibronectina Fetal si: a) La edad de gestacin es > de 24 semanas y < de 35 semanas b) Tiene membranas integras c) Dilatacin es < de 3 cms. 7.- Si la paciente se encuentra entre las 21 y 23 semanas de gestacin o se encuentra en la semana 35 se iniciar tero-inhibicin si no existe contraindicacin.

FIBRONECTINA FETAL NEGATIVA 1.- Reposo absoluto en decbito lateral (preferentemente izquierdo) 2.- Monitorizacin electrnica de la frecuencia cardiaca fetal durante 30 minutos 3.- Vigilar actividad uterina 4.- Revaloracin clnica en caso de que la actividad uterina sea progresiva 5.- Alta de acuerdo a evolucin dentro de las siguientes12:00 hrs. 6.- Reposo en casa 7.- Cita a consulta en una semana FIBRONECTINA FETAL POSITIVA

1.- Traslado a 3er Nivel si la dilatacin cervical lo permite 2.- Reposo absoluto en decbito lateral (preferentemente izquierdo) 3.- Monitorizacin electrnica de la frecuencia cardiaca fetal 4.- Tomar ecografa 5.- Tomar biometra hemtica, examen general de orina, qumica sangunea y resto de exmenes de acuerdo a condiciones clnicas 6.- Canalizar vena y pasar carga de 250-500 ml de solucin de Hartnman 7.- Iniciar Uteroinhibicion farmacolgica de Trabajo de Parto seleccionando el medicamento ideal de acuerdo a las condiciones clnicas de la paciente Estimulantes de los receptores beta adrenrgicos Ritodrine.- Iniciar con 0.05 mg/mi por va intravenosa aumentando dosis en 0.05 mg/mi cada 15 minutos hasta una dosis mxima de 0.35mg/mi Terbutalina.- Iniciar con 0.1 mg/mi por va intravenosa incrementando dosis cada 15 minutos hasta un mximo de 0.08 mg/mi Isoxuprina.- Diluir 5 ampolletas de 10 mg en 500 ml de solucin glucosado al 5% pasar 10 gotas por minuto por va intravenosa, (50 microgr./min.), aumentando dosis cada 15 minutos hasta obtener respuesta o llegar a la dosis mxima de 40 gotas por minuto ( 200 microgr./min). Orciprenalina.- Diluir 10 ampolletas de 0.5 mg/ en 240 ml de solucin glucosado administrando 10 gotas por minuto de dosis inicial, aumentando dosis cada 15 minutos hasta inhibir la actividad uterina o llegar a una dosis mxima de La administracin de estimulantes de los receptores beta adrenrgicos deben de realizarse utilizando bombas de infusin continua vigilando el pulso y la tensin arterial cada 10 minutos al iniciarse o aumentarse la dosis y posteriormente cada hora al estabilizar la dosis. La dosis de cualquiera de los medicamentos deber ser reducida a la inmediata inferior si el pulso es de 120 lpm o > y o existen signos clnicos de efectos secundarios, como hipotensin, cefalea intensa, vmitos, datos edema pulmonar o de isquemia de miocardio. Durante su administracin tambin deber de vigilarse los niveles sanguneos de glucosa y potasio. No existe un esquema preciso de tratamiento con estos medicamentos pero generalmente se utiliza por va intravenosa durante las primeras 24 horas y posteriormente por va oral durante los siguientes 5 das; el internamiento promedio cuando existe buena respuesta es de 3 das continuando con reposo en decbito lateral en su hogar durante 2 a 3 semanas posteriormente Efectos metablicos secundarios de glicemia de insulina de lactatos de cidos grasos de vasopresina de arginina < de potasio Sntomas secundarios. Palpitaciones Nauseas Vmito Cefalea Nerviosismo Ansiedad Temblor Disnea

Dolor precordial Edema Pulmonar Efectos cardiovasculares secundarios Aumento de frecuencia cardiaca Aumento de gasto cardiaco Disminuye presin arterial diastlica Disminuye resistencia vascular perifrica Contraindicaciones Cardiopata Hipertiroidismo Hipertensin arterial severa Sulfato de Magnesio Dosis: - Impregnacin 4-6gr en 20 minutos - Mantenimiento: 1-3gr x hr. - Intoxicacin: solucin de gluconato de calcio al 10% pasar 10ml en 3 min. (1gr gluconato de calcio) Mecanismo de accin: Bloquea el calcio a la membrana Activa adenilciclasa y aumenta AMPc disminuyendo el calcio intracelular Efectos secundarios: Disminuye la resistencia vascular perifrica Disminuye la T/A Aumenta la frecuencia cardiaca Rubor facial Nauseas Cefalea Efectos secundarios: Sudoracin Calor y rubor Nauseas Vmitos Palpitaciones Mareos Sequedad de mucosas Disnea Edema pulmonar Nistagmus Efectos secundarios sobre el producto: Depresin respiratoria Acidez Hiper-reflexia Contraindicaciones: Bloqueo Cardiaco Miastenia Gravis Lesin cardiaca Vigilar: Frecuencia cardiaca

Frecuencia respiratoria Presin arterial Reflejos osteotendinosos Indometacina Dosis.- impregnacin 100 mg VR - mantenimiento 25 mg c/6 hrs. VO. X 48hrs. O 100 mg VR c/12 hrs x 48 hrs - Mecanismo de accin: - Disminuye la formacin de puentes de unin - Disminuye el calcio intracelular Efectos secundarios maternos: Nauseas Vmitos Exantema Efectos secundarios sobre el producto: Cierre prematuro del conducto arterioso Aumenta la resistencia pulmonar fetal Insuficiencia cardiaca Disminucin de filtracin glomerular Disminucin de diuresis Oligohidramnios Alteracin de funcin de neutrfilos y plaquetas Sepsis Enterocolitis Hemorragia cerebral Contraindicaciones Antecedente de ulcera gstrica o hemorrgica Nefropata Alteraciones hemorrgicas

Nifedipina Dosis inicial 30mg VO Mantenimiento 20mg c/8hrs x 72hrs. Efectos secundarios Disminuye resistencia vascular perifrica Disminuye la tensin arterial Aumenta la frecuencia cardiaca Rubor facial Nauseas Cefalea Atosiban Bloqueador de receptores uterinos de oxitocina

Efectos secundarios: nauseas, vmitos cefalea

INDUCTORES DE MADUREZ PULMONAR FETAL El tratamiento con corticoesteroides para inducir la madurez fetal con el propsito de disminuir la morbilidad y mortalidad de enfermedad de membrana hialina se report por primera vez en 1972; Sin embargo, hasta hace pocos aos todava persistan dudas sobre los resultados reales de riesgos contra beneficio debido a la gran cantidad de bibliografa con conclusiones contradictorias. Durante 1995 el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos de Amrica reuni a los principales centros de Perinatologa para la discusin de estas publicaciones llegndose a la conclusin de que la terapia prenatal con corticoesteroides en pacientes con riesgo de parto prematuro disminuan la incidencia de enfermedad de membrana hialina, hemorragia cerebral, y mortalidad neonatal, superando ampliamente los beneficios a los riesgos de utilizarlos. Las recomendaciones para el uso de corticoesteroides como inductores de madurez son los siguientes: 1.- La administracin de corticoesteroides estn indicados en toda paciente que se encuentre entre las 24 y 34 semanas de gestacin con riesgo de presentar nacimiento pretrmino, a menos que exista contraindicacin especfica o que el nacimiento sea inminente. 2.- Toda paciente que tenga indicacin de tero-inhibicin debe de considerarse como indicacin de administracin de corticoesteroides prenatales. 3.- Los corticoesteroides debern administrarse independientemente de la disponibilidad de terapia de remplazo del factor sufractante. 4.- Las dosis recomendadas son de 12mg de betametasona intramuscular en dos dosis administrada en 24 horas o 6 mg de dexametasona administrado intramuscular cada 12 horas durante 48 horas. 5.- La ruptura prematura de membranas no representa una contraindicacin para uso de corticoesteroides a menos de que existan signos de corioamnionitis. 6.- Debido a que el mximo efecto de los corticoesteroides se alcanzan a las 24 horas de haberse administrado estos debern ser aplicados inmediatamente despus de haber sido indicados; sin embargo debe de considerarse que las aplicaciones de menos de 24 horas tambin mejoran el pronstico neonatal. Existen publicaciones que concluyen que el uso de hormona liberadora de tirotropina puede tambin acelerar el proceso de maduracin pulmonar fetal BIBLIOGRAFIA NIH CONSENSUS STATEMENT. Am J. Obstet. Gynecol: Effect of corticoesteroides for fetal Maturation on perinatal outcomes Vol.173, Num 1, pag. 246-53, Jul. 1995. IAMS,J Clin. Obstet. Y Gine. Trabajo de parto pretrmino. Vol. 4, pag 645-761, Dic. 1995.

ACOG, Technical Bulletin: Preterm Labor. Num 206. Jun. 1995. GOODWIN, M; Obstet&Ginecol. Dose ranging study of Oxytocin antagonist Atosiban in treatment of labor Vol. 88 No. 3, Sept. 1996. LOCKWOOD, CH New Eng. J. Med: Fetal fibronectin in cervical and vaginal secretions as predictor of preterm delivery. Vol. 325, Num. 10, pag. 62-67, Sept. 5 1991. LOCKWOOD, CH. Am J. Obstet and Gynecol: The presence of cervical and vaginal fetal fibronectin predicts preterm delivery in an inner-city, Vol. 159, NUM 4 Oct 1993. ACOG. Inter.J. Gyn and Obstet: Fetal fibronectin preterm labor risk test. Vol. 164 Num. 187 Sept. 1997. DR. HCTOR G. TRIANA SALDAA HOSPITAL UNIVERSITARIO U.A.N.L.

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS DEFINICION: Ruptura del saco amnitico antes del inicio del trabajo de parto DIAGNOSTICO: En ms de 95% de los casos el diagnstico es realizado fcilmente por datos clnicos; sin embargo en algunos casos en los que no es evidente la salida de lquido, puede confirmarse el diagnstico tomando cuidadosamente con un isopo estril muestras de las secreciones que se encuentren en el fondo de saco vaginal y/o endocrvix, con las que se pueden realizar las siguientes pruebas: 1.- Prueba de la Nitracina Con el aplicador impregnado del lquido obtenido del fondo de saco posterior se impregna una tirilla de nitracina para valorar el grado de acidez de la muestra; el PH

vaginal en condiciones normales se encuentra entre 4.5 y 5.5, mientras que el PH del lquido amnitico es de 7 a 7.5. Tiene una especificidad de 98.9% y sensibilidad de 96.2%; cifras que pierden validez cuando existe sangrado o infeccin cervical. 2.- Frotis de Secrecin Vaginal Se toma una muestra del fondo de saco posterior y se extiende sobre un portaobjetos para observar al microscopio en busca de vrmix, lanugo o meconio. Si se tie con colorantes para grasas (Sudan III ) es posible observar clulas naranja. 3.- Prueba de Cristalizacin Se extiende la muestra tomada del fondo de saco posterior sobre un portaobjetos y se deja secar; observando al microscopio una imagen de arborizacin en helecho en aproximadamente el 85% de los casos con bolsa rota en embarazos de trmino. Este porcentaje disminuye conforme disminuye le edad de gestacin. 4.- Prueba de la Evaporacin Se aspira con una pipeta el contenido del canal cervical y se extiende sobre una laminilla que se calienta posteriormente durante 30 segundos. La prueba se considera positiva si el residuo cambia a un color blanco o gris, y negativa si queda negra o caf; la sensibilidad reportada es de aproximadamente de 85% con una especificidad cercana al 100%. TRATAMIENTO < DE 28 SEMANAS 1.- Ecografa para confirmar edad gestacin y descartar malformaciones 2.- Biometra Hemtica y Examen General de Orina 3.- Curva Trmica 4.- Iniciar Antibiticos 5.- INDUCTO-CONDUCCION 28-33 SEMANAS Malformaciones congnitas ECOGRAFIA Oligohidramnios INDUCTO-CONDUCCION INDUCTO-CONDUCCION CON REGISTRO DE F.C.F. Trabajo de . parto

Normal

Prueba no Stress

DEJAR EVOLUCIONAR CON REGISTRO F.C.F.

Sufrimiento INTERRUPCION DE ACUERDO Fetal A CONDICIONES OBST. Normal Practicar Amniocentesis

fosfolpidos AMNIOCENTESIS

maduro inmaduro

INDUCTOCONDUCCION CON REG. F.C.F.

MANEJO CONSERVADOR frotis y cultivo negativo positivo INDUCTOCONDUCCION CON REG. DE F.C.F.

MANEJO CONSERVADOR 1.- NO PRACTICAR TACTO VAGINAL 2.- Internamiento 3.- Registro de frecuencia cardaca fetal intermitente durante las primeras 24 hrs. y cada 24 hrs. durante el internamiento. 4.- Tomar Biometra Hemtica, Examen General de Orina y urocultivo. 5.- Iniciar antibiticos 6.- Curva trmica 7.- Posteriormente tomar prueba No Stress y Ecografa semanalmente 8.- Vigilar signos vitales, caractersticas de flujo vaginal y actividad uterina 9.- Administrar corticoesteroides si no existe contraindicacin. SE INTERRUMPIRA EL EMBARAZO SI EXISTE: 1.- Signos clnicos de amnionitis (fiebre, dolor uterino, flujo ftido, taquicardia fetal o materna, leucocitosis) 2.- Trabajo de parto espontneo 3.- 34 semanas 34 o > SEMANAS 1.- Ecografa para confirmar edad de gestacin y descartar mal formaciones 2.- Biometra Hemtica y Examen General de Orina 3.- Curva Trmica 4.- Iniciar Antibiticos 5.- Monitorizacin de Frecuencia Cardaca Fetal 6.- INDUCTO-CONDUCCION DR. HCTOR G. TRIANA SALDAA

EMBARAZO PROLONGADO Ballantayne en 1904 lo describi por primera ocasin. Clifford describi en 1950 un sndrome secundario a esta entidad Definicin: embarazo de 42 semanas o ms. Frecuencia: 3-12% DURACIN DEL EMBARAZO: 280 das a partir de la fecha de ltima menstruacin 10 meses lunares 9 meses calendario 40 semanas PROBLEMAS POR EMBARAZO PROLONGADO MATERNOS Estrs emocional Incomodidades y costos Traumatismo obsttrico PROBLEMAS POR EMBARAZO PROLONGADO FETALES Insuficiencia placentaria, hipoxia perinatal y muerte Oligohidramnios y accidentes del cordn umbilical Macrosoma y traumatismo obsttrico Expulsin y broncoaspiracin de meconio DISTOCIA DE HOMBROS La frecuencia de este problema aumenta en embarazo prolongado a consecuencia de la macrosoma fetal

 Se considera macrosmico el producto que pesa 4 kg o ms BRONCOASPIRACIN DE MECONIO Es frecuente en embarazos prolongados con ndice usual que excede al 25% Puede causar insuficiencia respiratoria SUFRIMIENTO FETAL Riesgo doble de sufrimiento fetal durante el parto Oligohidramnios Compresin del cordn umbilical Insuficiencia placentaria Vigilancia Monitorizacin electrnica de la FCF Cuantificacin de pH en una muestra de sangre de la piel cabelluda fetal ETIOLOGA La causa ms frecuente es el clculo impreciso de la fecha de la gestacin Ovulacin irregular Imprecisin para recordar FUM Interrupcin de ACO en ciclos previos Anencefalia Deficiencia placentaria de sulfatasa Causa desconocida Deficiencia de produccin de prostaglandinas

EDAD DE GESTACIN FUM confiable Movimientos fetales F.C.F. Mediciones hormonales (hCG y hPL) Fondo uterino Ultrasonografa MOVIMIENTOS FETALES Primigestas 18-20 semanas Multiparas 14-16 semanas Promedio 17 semanas FRECUENCIA CARDIACA FETAL Ecocardiograma 5 semanas Ecografa vaginal 6 semanas Ecografa abdominal 7 semanas Doppler 10-12 semanas Estetoscopio 17-18 semanas FRACCIN BETA DE GONADOTROPINA CORINICA Aparece de 6 a 9 das despus de ovulacin Se duplican cada 1.3 a 2 das Habitualmente > de 100 mUI/ml al primer da de amenorrea > exponencial del da 21 al 70 < lento del 71 al 120 y se mantiene en 5 a 20 mUI/ml hasta el final FONDO UTERINO

 Final del 1er. trimestre palpable por arriba del borde superior del pubis 17 semanas a nivel de cicatriz umbilical 20 semanas 20 cms +- 2 cms De 20 a 30 semanas 1cm por semana 34 a 36 semanas 34 cms +- 2 40 semanas 32 cm +- 2 ECOGRAFIA Saco gestacional a las 5 semanas (rango de variacin +- 6 das) LCC de 6-12 semanas (rango +- 3 das) DBP 12-20 semanas (rango +- 7 das) DAb es el ms variable de todos LF 17-20 semanas (rango +- 7 das) Lqudio amnitico Grado de madurez placentaria

Un feto se considera maduro si: Existe evidencia de haber escuchado el foco fetal con estetoscopio 20 semanas antes del momento de la exploracin o 30 semanas si se escucho con Doppler. Existen 36 semanas entre el momento de la exploracin y la fecha en que se encontr positiva la prueba de gonadotropina corinica Cuando existe el antecedente de una ecografa con medicin de la laongitud craneocaudal entre las 6 y 11 semanas Cuando exite el antecedente de una ecografa toada entre las 12 y 20 semanas de gestacin MANEJO DEL EMBARAZO PROLONGADO 41 SEMANAS AMENORREA CONFIABLE Otras complicaciones asociadas Practicar ecografa desfavorable y Amnioscopia No complicaciones asociadas Cerviz favorable Cerviz

Normales Ecografia Amnioscopia

Oligohidramnios o Meconio

Practicar y

INTERRUPCION DEL EMBARAZO VALORAR VIA de

Normales Induccin Madurez

cervical

INDUCTO CONDUCCIN MONITORIZADA MANEJO DEL EMBARAZO PROLONGADO DEFINICIN: Todo embarazo que llega a 42 semanas o ms de gestacin por amenorrea 41 semanas AMENORREA NO CONFIABLE Otras complicaciones asociadas Confirmar madurez favorable fetal No complicaciones asociadas Cerviz favorable Cerviz no

Ecografa Practicar ecografa y amnioscopia Oligohidramnios Normal Oligohidramnios o Meconio Prueba no stress Patolgica Sospechoso Normal INTERRUPCION DEL EMBARAZO VALORAR VIA Normal INTERRUPCION DEL EMBARAZO VALORAR VIA

Cesrea Prueba no stress Patolgica Sospechosa Negativa

Amnioscopia Meconio meconio MANEJO CONSERVADOR No stess 2/semana INDUCTO-CONDUCCION Ecografa c/semana MONITORIZADA Amnioscopia c/semana RETRASO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Se define como retraso en el crecimiento intrauterino cuando el poducto se encuntra en el 10% mas bajo del peso para la edad de gestacin. Los 3 principales substratos para crecimiento fetal son: 1. Glucosa (difusin facilitada) 2. Aminocidos (transporte activo) 3. Oxgeno (difusin libre) La insulina y somatomedina son hormonas que intervienen en la regulacin del crecimiento fetal. Causas: 1. Matenas (disminucin de la disponibilida de sustratos) A) Desnutricin B) Neumopatas C) Cardiopata ciantica D) Sndromes de mala absorcin E) Drogadiccin F) Alcoholismo 2. Placentarias (defecto en la transferencia de substratos) A) Preeclampsia B) Hipertensin arterial crnica C) Lupus eritematoso sistmico (vasculitits D) Microangiopata diabticaE E) Insuficiencia placentaria ideoptica F) Anomalas de cordn y placenta G) Anastomosis arteriovenosas en placentas de gemelos monocorinicos No

3. Fetales (no utilizacin de los substratos existentes) A) Anomalas congnitas y sndromes de cromosmicos B) Infeccin intrauterina (storch) Diagnstico: 1. Factores de riesgo para retraso del crecimiento intrauterino A) Antecedente de producto hipotrfico B) Antecedente de bito C) Fondo uterino que amenorrea D) Embarazo mltiple E) Hipertensin arterial crnica F) Preeclampsia G) Diabetes mellitus H) Lupus eritematoso sistmico I) Cardiopatas J) Hipertiroidismo M) Neumopatas N) Alcoholismo 2. Fondo uterino Final del 1er trimestre palpable por arriba del borde superior del pubis 17 semanas a nivel de cicatriz umbilical 20 semanas 20 cms + - 2 cms De 20 a 30 semanas 1 cm por semana 34 a 36 semanas 34 cms. 40 semanas 32 cms. Ecografa plvica Saco gestacional a las 5 semanas (rango de variacin + - 6 das) Longitud crneo cudal de las 6 a las 12 semanas (rango + - 3 das) Dimetro biparietal de las 12 a las 20 semanas (rango de + - 1 semana) Dimetro abdominal es el dimetro ms variable Longitud femoral a partir de las 17 semanas (rango + - 1 semana) Lquido amnitico Aspecto de placenta RCIU asimtrico Se detiene crecimiento de los rganos abdominales y existe consumo de tejido adiposo con disminucin importante del dimetro abdominal conservndose sin embargo, el crecimiento del sistema nervioso central motivo por el cual se presenta una alteracin en la relacin entre el dimetro biparietal yel dimetro abdominal debido a la disminucin de este ultimo. Habitualmente se presenta en forma tarda e en la gestacin (3er trimestre o finales del 2do) y es secundario a insuficiencia de la funcin placentaria para transportar los nutientes y oxgeno al feto. Frecuentemente se acompaa de oligohidramnios en las etapas tardas. Una vez que se resuelve el embarazo el producto puede recuperarse totalmente si no existieron lesiones permanentes por la hipoxia. Los productos pueden presentar en el perodo neonatal adems de las complicaciones por hipoxia, policitmeia, hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, trombosis e insuficiencia cardaca.

RCIU simtrico Cuando la lesin que afecta al producto se presenta desde etapas tempranas de la gestacin, el crecimiento del sistema nervioso central se encuentra en forma simultnea con el resto del organismo dando por resultado un retraso en el crecimiento en el que observan los dimetro alterados en forma simtrica. Habitualmente el pronstico de estas alteraciones es ms serio y suelen ser secundarios a enfermedades genticas o infecciosas. El resto de las lesiones que presentan estos productos depende del factor etiolgico que las produce. ASIMTRICO DBP y LF DAb Tardo Gral. por insuficiencia placentaria infecciosas Buen pronstico Oligohidramnios Neonato: Policitemia < glucosa > bilirrubina Trombosis, insuficiencia cardaca Principios teraputicos 1. Diagnstico temprano 2. Eliminacin de factores contribuyentes 3. Aumento de riesgo sanguneo 4. Vigilancia seriada 5. Eleccin del momento y la va de nacimiento Tratamiento 1. Identificar factores de riesgo para insuficiencia placentaria 2. Establecer nutricin adecuada (de 1.3 a 1.5 grs/kg/da de protenas) 3. Valorar cido acetilsalicilico 1 mg por kilogramo de peso 4. Eliminar dorgas, tabquismo y alcohol 5. Reposo en decbito lateral 6. Prueba no stress 2 veces por semana 7. Prueba de stess en trazos sospechosos 8. Ecografa cada 2 semanas - Valoracin de: crecimiento fetal, lquido amnitico y flujos con Doppler 9. Valorar amniocentsis en RCIU simtrico SIMTRICO Dimetros similares Temprano Frec. Lesiones genticas Mal pronstico No oligohidramnios Lesiones dependen de etiologa

DIABETES Y EMBARAZO Definicin: Es un grupo heterogneo de trastorno del metabolismo intermedio que tienen en comn intolerancia a la glucosa. Clasificacin: A) Diabetes mellitus: Tipo I: Dependiente de insulina Tipo II: No dependiente de insulina Diabetes secundaria B) Diabetes gestacional C) Intolerancia a los carbohidratos Diagnstico: La presencia de dos o ms glicemias en ayunas de 105 mg/dl. o mayor, en pacientes embarazadas es diagnstico de diabetes mellitus. Se considera diabetes gestacional cuando la glicemia desaparece durante el puerperio y se mantiene en cifras normales fuera del embarazo. La prueba de carga rpida con glucosa es una prueba de tamizaje para seleccionar a las pacientes a las que se les indicar curva de tolerancia a la glucosa. Se realiza administrando una carga de 50 gr. de glucosa posterior a una toma en ayunas y se determina la glicemia una hora despus; se considera positiva si el resultado es de 140 mg/dl. o mayor y en ese caso deber practicarse una prueba de tolerancia a la glucosa para definir diagnstico. La mayor incidencia de carga rpida positiva es en pacientes mayores de 27 aos y obesas. S diagnstica diabetes gestacional si dos o ms valores son mayores que dos ds por encima de la media de la curva de tolerancia a la glucosa (valores normales, ayunas < de 105, una hora < de 190, dos horas < de 165 y tres horas < de 145). Todas las mujeres embarazadas debern ser sometidas a una prueba de carga rpida con 50 gr. de glucosa entre las 24 y 28 semanas de gestacin, o antes si existen datos clnicos que lo justifiquen (fuerte

historia familiar de diabetes, productos macrosmicos previos, glucosuria persistente, bitos de causa no especificada). Tratamiento: Control prenatal: A) Historia clnica completa B) Suspender hipoglucemiantes orales C) Rutina de laboratorio prenatal D) Clasificar tipo de diabetes E) Dieta de 35 a 40 caloras /kgs. F) Internar si glicemia es de 180 mg. o > G) Solicitar hemoglobina glicosilada y repetir cada trimestre. H) En diabetes tipo II se pedir glicemia tres veces por semana pre y postprandial. I) En diabetes tipo I se pedirn glicemias de acuerdo a su estado clnico; se solicitar determinacin de protenas en orina de 24 horas y depuracin de creatinina, adems de pedir interconsulta a oftalmologa (para valorar retinopata), endocrinologa y nutricin. J) Mantener glicemia menor de 100 mg/dl en ayunas y 140 mg/dl o menor postprandial. K) Ecografa plvica y se repetir cada cuatro semanas mientras no existan cambios clnicos. L) Se realizar prueba no estrs semanalmente a partir de las 32 semanas en todos los embarazos. Entre las 28 y 32 se valorar si se hace la prueba no estrs de acuerdo a los datos clnicos (movimientos fetales, cantidad de lquido, crecimiento fetal, tipo de diabetes, etc.) M) La vida de nacimiento se determinar de acuerdo a las indicaciones obsttricas exclusivamente. Trabajo de parto: 1. Suspender dosis habituales de insulina. 2. Avisar a residentes de Endocrinologa 3. Glicemia cada hora con glucmetro o destrostix. 4. Plan de soluciones mixtas sobre 3000 cc. en 24 horas. 5. Iniciar insulina de infusin continua si la glicemia es de 120 mg/dl o > 6. Mantener glicemia entre 120 y 140 mg/dl. 7. La dosis usual de insulina es de aprox. 1 unidad por hora en infusin continua. 8. Monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal. Puerperio: 1. Tomar glicemia cada 8 horas durante las primeras 48 horas. 2. En caso de necesitar insulina reducir dosis a la mitad de la usada durante el embarazo. 3. En caso de haberse detectado la hiperglicemia por primera vez durante el embarazo revalorar a las 6 semanas postparto niveles de glucosa para clasificar diabetes. Cetoacidosis diabtica:

Diagnstico: 1. Glicemia mayor de 250 mg/dl. 2. Cuerpos cetnicos en orina y plasma. 3. PH Arterial < 7.3 4. Bicarbonato srico < 15 mEq/l. Tratamiento: 1. Infusin de 1000 ml. de solucin fisiolgica en 1 hora, 1000 ml. en la 2 hora, y 250 ml. por hora posteriormente. 2. Cambiar solucin a glucosado al 5% al lograr disminuir glicemia a niveles de 250 ml/dl. 3. Agregar de 20 a 40 meq. de potasio a cada solucin al restablecerse la diuresis normal. 4. Administrar insulina simple en bomba de infusin a dosis de 0.1 unidades/kilogramo de peso por va intravenosa. 5. Iniciar infusin de una dosis de 5 a 10 unidades por hora. 6. Doblar dosis si la glicemia no desciende en un 25% a las 2 horas. 7. Reducir dosis de 1 a 2 unidades por hora al reducirse la glicemia de 150 mg/dl. 8. Administrar 44 meq. de bicarbonato de sodio en 1000 ml de solucin fisiolgica si Ph es menor de 7.10 9. Investigar factor etiolgico.

HIPERTENSIN ARTERIAL Y EMBARAZO Dr. Hctor G. Triana Saldaa La hipertensin arterial se presenta en un 6 a 8% de las pacientes embarazadas; en nuestro medio representa la primera causa de mortalidad materna y constituye una de las causas ms frecuentes de morbi-mortalidad perinatal debido a los efectos propios de la enfermedad y nacimientos prematuros. La terminologa usada en la bibliografa mundial en la actualidad es confusa y frecuentemente utiliza diferentes trminos aplicndolos a manifestaciones clnicas de un mismo proceso patolgico. En la prctica clnica existen 2 entidades clnicas que deben ser identificadas por sus caractersticas fisiopatolgicas que son: La hipertensin arterial crnica coincidente con embarazo y la hipertensin inducida por el embarazo; una tercera presentacin clnica que observamos es la posibilidad de encontrar una hipertensin arterial inducida por el embarazo que se agregue a una hipertensin crnica preexistente. La hipertensin inducida por el embarazo es una enfermedad cuyas lesiones no dependen solamente de la hipertensin arterial, sino que constituye una patologa compleja que ataca en forma simultnea mltiples sistemas, motivo por el cual tiene diversas presentaciones clnicas dependiendo del rgano blanco que afecte con mayor severidad. DEFINICIONES: Preclampsia: es una enfermedad exclusiva del embarazo que se presenta despus de las 20 semanas y que se caracteriza por el sndrome de hipertensin arterial, edema y proteinuria; tiene un espectro clnico que va desde la hipertensin arterial mnima hasta la falla orgnica mltiple. Eclampsia: el mismo sndrome ms crisis convulsivas. Hipertensin arterial: cifras de tensin arterial iguales o mayores a 140 mmhg de presin sistlica o 90 mmhg de presin diastlica en 2 o ms ocasiones con una diferencia mnima de 6 horas. Durante muchos aos se consider diagnstico de hipertensin arterial el encontrar durante el control prenatal elevacin de 30 mmhg o ms en la presin sistlica y 15 mmhg o ms en la presin diastlica en relacin a las cifras de presin arterial previas; sin embargo, durante los ltimos aos se ha confirmado que la mayora de las pacientes (75%) que presentan estos cambios no desarrollaron hipertensin inducida por el embarazo, por lo que actualmente estos cambios deben de ser valorados con reserva.

Proteinuria: es la presencia de 300 mg o ms de protenas en una dosificacin de 24 horas o de 1 gr. en una muestra nica. Sndrome de Hellp: cuando al sndrome de preclampsia o eclampsia se le agrega hemolisis, elevacin de enzimas hepticas y trombocitopenia. Los estados hipertensivos durante la gestacin se clasifican en: I. Hipertensin arterial inducida por el embarazo. A) Preclampsia leve/severa. B) Eclampsia II. Hipertensin crnica pregestacional por cualquier otra causa asociada con el embarazo. III. Hipertensin arterial crnica pregestacional con hipertensin inducida por el embarazo agregada. A) Preclampsia agregada. B) Eclampsia agregada. Fisiopatologa: En la actualidad la etiologa de la hipertensin inducida por el embarazo permanece an sin ser identificada con precisin. Las teoras ms aceptadas se relacionan con alteraciones en el metabolismo de algunas sustancias derivadas de prostaglandinas que se encuentran en la pared muscular de los vasos arteriales, dando como resultado alteraciones en la relacin entre prostaciclinas (efecto vasodilatador y antiadherente plaquetario) y tromboxanos (efecto vasoconstrictor y adherente plaquetario) lo que explicara algunos de los efectos fisiopatolgicos; adems de alteraciones en el metabolismo de sustancias como xido ntrico, factor relajante del endotelio y endotelina que tambin producira lesiones a nivel de la capa muscular de los vasos arteriales. VASO ESPASMO LESION ENDOTELIAL PLACENTARIA Asfixia fetal cardiaco RCIU Oligohidramnios Prematurez iatrognica > Morbi-mortalidad fetal CARDIOVASCULAR > del gasto cardiaco Hipertensin arterial RENAL Proteinuria < filtracin glomerular > cido rico Insuficiencia renal HEPTICO isquemia > de enzimas Insuficiencia heptica PULMONAR > Aumento de gasto < Presin coloidosmtica Lesin capilar Sobrecarga iatognica Edema pulmonar NEUROLGICO Edema cerebral Hiperreflexia y crisis convulsivas

HEMATOLOGICAS < volumen plasmtico < plaquetas > hemolisis Hemoconcentracin, edema, trombocitopenia, hemolisis

Factores de riesgo para desarrollar hipertensin inducida por el embarazo Factor Nefropata crnica Homocigoto T235 Hipertensin arterial crnica S. Anticuerpos antifosfolpidos Historia familiar Heterocigoto T235 Embarazo mltiple Nuliparidad Edad > 40 aos Afroamericano Riesgo 20:1 20:1 10:1 10:1 5:1 4:1 4:1 3:1 3:1 1.5:1

Clasificacin de la hipertensin inducida por el embarazo: Preclampsia leve: Tensin arterial de 140 o 90 mm/hg o superior, pero menor de 160/110 mm/hg. Proteinuria mayor de 300 mg. en 24 horas pero menor de 3 gr., o su equivalencia en muestra nica. Edema leve Preclampsia severa: Tensin arterial de 160/110 mm/hg o mayor con la paciente en reposo Proteinuria de 3 gr. o ms en muestra de 24 horas o su equivalente en muestra nica Edema generalizado. Manifestaciones clnicas de enfermedad grave: 1. Presin arterial sistlica de 160 o >, diastlica de 110 o >. 2. Oliguria (500 ml/24 hr.) 3. Proteinuria de 5 gr. o ms en 24 horas 4. Creatinina elevada 5. Crisis convulsivas 6. Edema pulmonar 7. Hemolisis microantioptica.

8. Tombositopenia 9. Disfuncin hepato celular 10. Retraso en el crecimiento intrauterino y/o oligohidramnios 11. Dolor en hepigastrio o cuadrante superior derecho; cefala, desorientacin, disturbios visuales. Tratamiento: En el manejo de las pacientes con hipertensin arterial inducida por el embarazo es importante considerar los siguientes factores clnicos: El nico tratamiento definitivo es la interrupcin del embarazo 2. Los procesos de maduracin pulmonar fetal se encuentran acelerados en la mayora de los casos de preclampsia severa. Es difcil establecer con precisin el pronstico de la velocidad de progresin de las manifestaciones clnicas. Prevencin: Aspirina 60 80 mg/24 hrs. En pacientes de riesgo: 1. < Incidencia de RCIU 2. Retrasa la aparicin de sntomas graves 3. Leve disminucin de la incidencia? 4. Solo un autor report aumento de incidencia de DPPNI Indicaciones de cido acetilsaliclico: 1. Nefropata crnica 2. Hipertensin arterial crnica 3. Sndrome anticuerpos antifosfolpidos 4. Antecedente de preclampsia recurrente 5. Hipertensin de causa desconocida que surge antes de la semana 20. Existen algunos artculos que manifiestan que la ingesta de 2 gr. de gluconato de calcio oral reducen la incidencia de preclampsia sin embargo, estos datos estn pendientes de confirmacin. Preclampsia leve Tratamiento: Embarazo de trmino: 1. Interrupcin de embarazo (valorar inductores de madurez cervical) 2. Ningn embarazo deber pasar las 40 semanas. Tratamiento expectante: 1. Reposo absoluto en decbito lateral 2. T/A cada 12 hrs. 3. Explicar a la paciente datos de alarma 4. Cuantificacin de diuresis y peso diariamente 5. Determinacin de protenas en orina de 24 hrs. 2 semanas 6. Prueba de no stress cada semana 7. Ecografa cada semana 8. Citas 2 veces por semana 9. Solicitar anticuerpos antifosfolipidos si el embarazo es < 34 semanas.

10. No utilizar antihipertensivos 11. Dieta hiposdica Ambulatorio: 1. Cuando la presin sistlica no excede 140 mm/hg 2. Cuando la presin diastlica no excede de 90 mm/hg 3. Edema y proteinuria ausentes o mnimos. Hospitalario: 1. Cuando la T/A sistlica es de 160 mm/hg o mayor y la diastlica de 100 mm/hg o mayor o proteinuria o edema importante. Preclampsia severa: Tratamiento: 1. Hospitalizacin 2. Dieta absoluta 3. Reposos absolutos en decbito lateral 4. Administrar carga de 500 cc de solucin de Hartman 5. Valorar la necesidad de colocacin de catter para medir PVC. 6. Instalar sonda de Foley a permanencia 7. T/A cada 5 min. Hasta estabilizar y posteriormente cada hora. 8. Determinacin de protenas en orina de 24 hrs. 9. Monitorizacin fetal (PSS) 10. Si la T/A diastlica es de 110 mm/hg o > administrar en forma intermitente 5-20 mg. de Hidralacina IV. Con incremento de 5 mg. cada 20 min. hasta tener una T/A diastlica entre 90 y 100 mm/hg. Como 2da. eleccin puede utilizarse Nifedipina 10 mg por va sublingual, hasta 4 dsis o Labetalol 20 mg IV dsis respuesta, con dsis mxima de 300 mg. 11. Furosemida de 20-50 mg. IV. Si existe oliguria o signos de edema pulmonar 12. Control estricto de lquidos 13. Biometra Hemtica (plaquetas) 14. Qumica Sanguinea (N.U. creatinina y cido nico) 15. PFH (transaminasas) 16. Pb. De coagulacin (TP, TTP) 17. Sulfato de magnesio: a) Dosis de impregnacin 4 grs/IV diluidos en 250 cc de sol. De Hartman pasados en 20 minutos (la dosis de impregnacin podr duplicarse si persisten convulsiones) b) Dosis de mantenimiento 1-3 grs/IV por hora diluidos en solucin mixta. c) Normo-magnesemia 2-4 meq/lto. d) Niveles teraputicos 4-7 meq/lto. e) Desaparece reflejo rotuliano 8-10 meq/lto. f) Desaparece funcin respiratoria 12 meq/lto. g) La intoxicacin responde rpidamente a la administracin de 10 ml de una solucin al 10% de gluconato de calcio pasados en tres minutos (1 gr. de gluconato de calcio) 17. Valorar interrupcin del embarazo de acuerdo a edad gestacional y respuesta al tratamiento.

a) Esta indicado la interrupcin del embarazo cuando sean de 34 o > semanas de gestacin y en embarazos de < de 28 semanas b) En embarazos que se encuentren entre las 28 y 34 semanas y que tengan una excelente respuesta al tratamiento a su ingreso hospitalario, es posible seguir una conducta expectante con la finalidad de obtener tiempo para la estimulacin de la madurez fetal y darle el mayor nmero de das de gestacin posibles El objetivo del tratamiento de la hipertensin arterial crnica y embarazo es mantener la tensin arterial diastlica en 100 mm/hg o <. El medicamento de 1 eleccin es alfametildopa a dosis de 1 a 3 grs por va oral; aunque tambin puedan utilizarse Labetalol o atenolol. Los inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (ECA) se han relacionado con malformaciones, oligohidramnios y muerte fetal por lo que estn contraindicados. El uso de diurticos debe de utilizarse solamente si no es posible controlar la presin arterial con otros medicamentos. BIBLIOGRAFIA ACOG Hypertension in Pregnancy. Technical Bulletin, No. 219, January 1996. Villar MA, Sibai BM. Clinical significance of elevated mean arterial blood pressure in second trimester and threshold increase in systolic and diastolic blood pressure during trimester. Am J Obstet Gynecol 1989; 160:419-423. Sibai BM, Caritis SN, Thom E, Klebanoff M, McNellis D, Rocco L, et al. Prevention of preeclampsia with low-dose aspirin in healthy, nulliparous pregnant women. N Engl J Med 1993;329:1213-1218 Collaborative Low-Dose Aspirin Study in Pregnancy Collaborative Group. CLAPS: a randomized trial of low-dose aspirin for the prevention and treatment of preeclampsia among 9364 pregnant women. Lancet 1994;343:619-629. Odendeal HJ, Pattinson RC, Bam R, Grove D, Kotze TJvW. Aggressive or expectant management for patients with severe preeclampsia between 28-34 weeks gestation: a randomized Sibai BM, Mercer BM, Schiff E, Friedman SA. Aggressive versus expectant management of severe preeclampsia at 28 to 32 weeks gestation: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1994;171:818-822. Appleton MP, Kuehl TJ, Raebel MA, Adams HR, Knight AB, gold WR. Magnesium sulfate versus phenytoin for seizure prophylaxis in pregnancy-induced hypertension. Am J Obstet Gynecol 1991;165:907-913. Pritchard JA, Cumnningham FG, Pritchard SA. The Parkland Memorial Hospital protocol for treatment of eclampsia: evaluation of 245 cases. Am J Obstet Gynecol 1984;148:951-963.

Sibai BM, Mabie WC, Shamsa F, Villar MA, Anderson GD. A comparison of no medication versus methyldopa or labetalol in chronic hypertension during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990;162:960967.
Butters L, Kennedy S, Rubin PC. Atenolol in essential hypertension during pregnancy. BMJ 1990; 301:587-589

AMNIOCENTESIS: Tcnica Quirrgica DEFINICIN La amniocntesis es el procedimiento quirrgico mediante el cual se funciona la cavidad amnitica a travs de la pared abdominal para la extraccin de lquido amnitico o introduccin de diversas substancias. INDICACIONES 1.- Determinacin de la madurez fetal 2.- Diagnstico Prenatal Temprano 3.- Isoinmunizacin Fetal 4.- Amniografa 5.- Evacuacin Descompresora de lquido amnitico 6.- Necesidad de descartar Amnionitis (Amenaza de Parto Pretrmino y Ruptura Prematura de Membranas). CONDICIONES 1.- Deben explicarse siempre a la paciente los riesgos y beneficios el procedimientos. 2.- Vejiga vaca 3.- Ecografa para: A) Confirmar situacin y posicin del producto B) Localizacin de la insercin placentaria C) Identificacin de bolsas de lquido amnitico para definir direccin y profundidad de la puncin. D) Revisar el resto de caractersticas anatmicas del feto y del tero. 4.-Registro cardiotocogrfico (No Stress) MATERIAL 1.- Equipo de ropa estrila 2.- Dos pares de guantes estriles 3.- Dos agujas de raquianestesia 20 4.- Dos jeringas de 20 ml. 5.- Una jeringa de 5 ml 6.- Un frasco estril TCNICA 1.- Asepsia de la regin abdominal 2.- Colocacin de campos estriles 3.- Confirmacin de situacin, posicin y actitud del feto para localizar partes fetales. 4.- Eleccin del sitio de puncin (suprapbica, pequeas partes, fondo uterino o nuca de producto) 5.- En caso de elegirse la suprapbica un ayudante rechazar la presentacin con ambas manos en direccin del fondo uterino. 6.- Posteriormente se procede a introducir la aguja calculando la direccin y profundidad con los datos obtenidos anteriormente, con un movimiento firme y continuo

para percibir la perforacin de la piel, aponeurosis y la pared uterina en donde cede bruscamente la resistencia al penetrar en la cavidad uterina. 7.- Enseguida se retira el mandil de la aguja y se extraen los primeros cinco CC con la jeringa de 5 ml, para luego substituir sta por una jeringa de 20 ml para la extraccin de 15 ml ms. 8.- Para retirar la aguja es conveniente reinstalar el mandil nuevamente, y extraerla mediante un movimiento rpido mientras se sostiene la piel con la otra mano. 9.- Por ltimo debe realizarse prueba No Stress para confirmar el bienestar de producto y valorar la actividad uterina. PRUEBAS DE MADUREZ FETAL En la actualidad los nicos estudios realizados en lquido amnitico, para diagnstico de madurez fetal que tiene aplicacin clnica, son la Prueba de TAP descrita por Socol. En 1984, y El Perfil de Fosfolpidos descrito por Gluck y Kullovich 1979. La prueba de TAP consiste en mezclar un mililitro de lquido amnitico con una gota de Ac. Clorhdrico, ms 1.5 cc de ter anhidro, agitando con 3 a 4 ocasiones y dejndose reposar durante 5 minutos; si existen 5 o menos burbujas despus del perodo de reposo el producto se considera maduro. El procedimiento tiene la ventaja de ser rpido y fcil de efectuar, pero tiene una especificidad solo del 90% y sensibilidad de 87% El perfil de fosfolpidos incluye la determinacin de la relacin Lecitina/Esfingomielina, fosfatidil inositol y fosfatidil glicerol. La especificidad es del 100% y su sensibilidad es mayor del 95%, pero es un procedimiento lento y costoso, que implica el trabajo de personal calificado. Se menciona una incidencia de 2% de desencadenar trabajo parto y de 3% de ruptura prematura de membranas, en ste tipo de amniocentesis; la amnionitis, hemorragia o lesin fetal son ms raros.

DIAGNOSTICO PRENATAL TEMPRANO La amnicentesis gentica se realiza durante el inicio del 2 trimestre y nos permite diagnosticar con exactitud: 1.- Sexo del producto 2.- Cariotipo del feto 3.- Defectos enzimticos fetales 4.- Bioqumica del lquido amnitico 5.- Caractersticas de DNA fetal INDICACIONES DE AMNIOCENTESIS GENETICA 1.- Edad materna avanzada (35 aos o >) 2.- Antecedente de cromosomopata 3.- Hijo previo afectado 4.- Madre portadora de enfermedad ligada a X 5.- Padre con gen recesivo para enfermedad metablica o hemoglobinopata 6.- Riesgo de defecto de tubo neural (alfafetoprotena elevada en suero materno o antecedentes familiares positivos) RESULTADOS DE ESTUDIO CITOGENTICO 1.- Producto Normal 2.- Positivo para la enfermedad buscada 3.- Positivo para una enfermedad diferente a la que se buscaba 4.- Dudoso 5.- Fracaso para obtener resultado CAUSAS DE FALLAS DE ESTUDIO CITOGENTICO 1.- Fallas en los cultivos 2.- Seudomosaicismo 3.- contaminacin de clulas maternas 4.- Escaso crecimiento celular La alfafetoprotena es una protena de bajo peso molecular que tiene un gradiente de concentracin de 150/1 entre suero fetal y lquido amnitico, lo que el permite ser un excelente marcador de lesiones abiertas del tubo neural (Anencefalia, inencefalia, meniongocele, mielocele, espina bfida) o de pared abdominal (onfalocele, extrofia vesical, gatrosquistis). El encontrar alfafetoprotena elevada en ms de dos desviaciones estndar de la cifra promedio, es diagnstica para este tipo de malformaciones congnitas. La amniocentesis gentica siempre se practica entre las 15 y 16 semanas de gestacin, bajo control ecogrfico continuo, para obtener 20 CC de lquido amnitico; la posibilidad de aborto va de .5 a 2%ISOINMUNIZACION RH Desde 1950 Lilly describi un mtodo para valorar en forma indirecta el grado de anemia de los productos que padecan enfermedad hemoltica por sensibilizacin RH. El estudio consiste en obtener una muestra de lquido amnitico para practicar

espectrofotometra en un rango de longitud de onda de 350 a 450 uM. La sangre produce aumento de la densidad ptica a 580, 540 y 415 uM lo que altera la validez de las lecturas de bilirrubina. El meconio tiene el mismo pico mximo de absorcin que la bilirrubina, por lo que su presencia elimina la seguridad diagnstica. La muestra debe protegerse de la luz para evitar la fotoxidacin que destruye la bilirrubina. Los resultados del estudio de espectropfotometra se reportan como: Zona I normal Zona II afectado (leve, moderado y severo) Zona III gravemente afectado La transfusin intrauterina esta indicada cuando: 1.- El producto tiene 30 semanas o menos, y la espectrofotometra seriada muestra en 2 ocasiones lecturas en el 75% o > de la Zona II 2.- El producto tiene 31-34 semanas y se encuentra en la Zona III La expectrofotometra esta indicada en toda paciente con incompatibilidad RH que presente prueba de coombs indirecta positiva de 1:16 o >; o cuando refieren antecedente de producto con enfermedad hemoltica neonatal. AMNIOGRAFIA La amniografa es un procedimiento diagnstico que se empez a utilizar en 1930 para el diagnstico de malformaciones congnitas. La tcnica consiste en practicar una amniocentesis para extraer 20 CC de lquido amnitico y substituirlos por 20 CC de medio de contraste hidro y liposoluble, con el objeto de que se adhiera a la piel del producto y sea tragado por ste; 24 horas despus se toma una radiografa de abdomen observndose el contorno del producto y su tubo digestivo. En la actualidad probablemente su nica indicacin es cuando se quiere comprobar la permeabilidad y funiconamiento del tracto digestivo. AMNIOCENTESIS DESCOMPRESIVA En algunos casos de polihidramnios los sntomas de comprensin pueden ser tan importantes que obligen a practicar una puncin para extraccin de lquido amnitico. Habitualmente es fcil escoger el sitio de puncin debido a la sobredistencin uterina, pero es conveniente recordar que no debe de extraerse lquido con una velocidad mayor de 500 CC por hora para evitar un desprendimiento de placenta. AMNIOCENTESIS EN RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Y AMENAZA DE PARTO PRETRMINO En toda paciente con ruptura prematura de membranas en que se decida llevar a cabo tratamiento conservador, es indispensable practicar amniocentesis para frotis y cultivo de lquido amnitico. Se a confirmado la amnionitis (an con membranas integras) como causa trabajo de parto pretrmino; por lo que toda paciente con amenaza de parto pretrmino que no responda adecuadamente a la tero-inhibicin deber valorarse la posibilidad de amniocentesis para frotis y cultivo. BIBLIOGRAFIA 1.- IFFY, CH. Perinatologa Operatoria, Ed. Panamericana, pag. 193-227, 1986. 2.- George H. Early amniocentesis. J of Rep Med, Vol. 37, No 5 May 1992

3.- Jeffrey S. Taditional and Molecular cytogenetics. J of Rep. Med. Vol. 37 Num. 6 Jun 1992. 4.- Bowman. The management of RH isoinmuniation. Obstet Gynecol Vol. 52, Num. 1, pag. 1, Jul 1978 5.- Kulovich M. The lung profile. Am J Obstet and Gynecol. Vol. 135 Num. 1, pag 57 1979 6.- Socol. M A. Rapid indicator of fetal pulmonary maturity. Am J. Obstet and Gynecol vol. 148, Num 4,1984. 7.- Minkoff, H. Prematurity: Infection as an etiologic factor. Obstet and Gynecol, Vol 62, Num 2, pag 137, aug 1983. 8.- Leight, B. Amniocentesis and the management of premature labor. Obstet Gynecol Vol. 67, Num. 4, pag. 500, apr. 1986. 9.- Veille J. Tratamiento de la ruptura prematura de membranas. Clin Perinatologa. 4, 1988

INDUCTO CONDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO

Dr. Hctor G. Triana Saldaa Entre 10 y 15% de los embarazos presentan complicaciones mdicas u obsttricas que debido al riesgo de producir lesiones maternas o fetales severas, obligan la interrupcin de la gestacin antes de que se produzcan los cambios fisiolgicos que culminaran con el desarrollo del trabajo de parto normal. En ausencia de condiciones clnicas que contra indique en el nacimiento por va vaginal, la inducto-conduccin del trabajo de parto es la indicacin de primera eleccin en estos casos. El despegamiento de las membranas es un procedimiento sencillo que prcticamente carece de complicaciones, y que al liberar prostaglandinas locales induce frecuentemente el inicio del trabajo de parto en productos de trmino que se presenten indicaciones relativas de interrupcin del embarazo como lo son embarazos entre 40 y 41 semanas, hipertensin arterial leve o diabetes Mellitus. La amniorrexis artificial es un antiguo procedimiento de induccin y conduccin del trabajo de parto. En la actualidad solo esta indicado en la conduccin de la actividad uterina, cuando existe la necesidad de ayudar la accin farmacolgica de medicamentos inductores. La amniorrexis artificial indicada para conduccin del trabajo de parto se practicar solo en presentacin ceflica encajada y con una dilatacin mayor de 3 centmetros. Las desventajas del procedimiento comprenden mayor incidencia de infeccin puerperal si se prolonga el perodo de latencia, prolapso de cordn y la posibilidad de cese de la actividad uterina. Las otras indicaciones para amniorrexis artificial son: Dilatacin cervical > de 8 cms, DPPNI y sospecha de sufrimiento fetal. La Oxitocina es una hormona producida por la Neurohipofisis sintetizada en forma artificial desde 1953 que estimula directamente los receptores a la oxitocina localizados en el miometrio para producir una intensa contraccin del miometrio. Estos receptores aparecen en forma significativa a partir de las 20 semanas de gestacin, van aumentando en forma progresiva hasta la semana 34 y se mantienen estables hasta llegar a trmino en que aumenta su nmero en forma muy importante. Los resultados obtenidos con el uso de la oxitocina como inductor del trabajo de parto han sido satisfactorios, pero solo cuando existen condiciones de maduracin cervical favorables (Bishop alto) y con productos de edad gestacional avanzada. La dosis de inicio de la induccin con oxitocina es de .5 a 2 mU/min.; con incremento aritmtico de 1 a 2 mU/min. cada 40 a 50 minutos de acuerdo a la respuesta uterina. La dosis promedio necesaria para obtener el parto en productos de trmino, flucta entre 2 y 8 mU/min.; es raro que se necesiten dosis mayores de 20 mU/min. Entre mayor sea la dosis que se requiera, menor ser la posibilidad de xito. Las complicaciones incluyen la hiperestimulacin uterina; con posibilidades de sufrimiento fetal, ruptura uterina y parto precipitado. El uso de bolos directos de 5 a 10 und. de oxitocina puede provocar hipotensin y bradicardia materna, que puede ser significativa en pacientes que se encuentren comprometidas previamente. A partir de las 20 mU/min. de oxitocina, la filtracin glomelurar empieza a disminuir y con dosis de 40 mU/min. fcilmente la paciente puede caer en una intoxicacin hdrica, sobre todo si se estn utilizando otras soluciones simultneamente. El tratamiento de la sobredsis comprende oxigenoterapia, colocar a la paciente en decbito lateral y suspensin de la infusin.

El principal problema de la utilizacin de la Oxitocina y Amniorrexis en el manejo del trabajo de parto es su alta incidencia de fracasos cuando las condiciones cervicales de maduracin son inadecuadas. Desde la dcada de los 70s se iniciaron estudios de investigacin de un grupo e sustancias llamadas Prostaglandinas derivadas del Ac. Araquidnico; que tenan varias caractersticas fisiolgicas importantes relacionadas con el trabajo de parto, como lo son: encontrarse en grandes cantidades en el trabajo de parto, como los son: encontrarse en grandes cantidades en el amnios fetal, aumentar en forma muy importante inmediatamente previo al inicio del trabajo de parto y confirmarse accin especifica sobre el crvix uterino provocando reblandecimiento, borramiento y dilatacin del mismo; adems de provocar actividad uterina por estimulacin directa y por aumentar los receptores de oxitocina en las clulas miometriales; por otro lado estas sustancias eran capaces de provocar efectos secundarios como vmitos, diarrea e hipertermia que en ocasiones podan ser los suficiente severos para imposibilitar el uso clnico de estos medicamentos. Desde entonces fueron definidos dos grupos principales de Prostaglandinas: PGF y PGE. En la actualidad esta bien demostrado miometrios uterinos, adems de ser la que menos efectos secundarios producen. Desde mediados del los 80s se ha utilizado con mayor frecuencia una Prostaglandina del grupo PGE llamada Dinoprostone (PGE2), la cual logr disminuir la fase latente del trabajo de parto y el nmero de inducto-conducciones fallidas, sin afectar las valoraciones de apgar de los productos al nacer ni complicaciones de importancia por hiperestimulacin. El dinoprostone se usa clnicamente a una dsis de 0.5 mg, que se mezclan con 2.5 ml de triacetin y dixido de silicn para formar 3 gr de gel coloidal que se introduce por va intracervical cada 6 horas por 2 a 4 dosis hasta alcanzar 8 grados centgrados previo a su uso, es costoso y tiene un perodo de caducidad de solo 24 es una prostaglandina sinttica utilizada en la profilaxis de la lcera pptica y que tiene un potente efecto reblandeciendo el crvix, y provocando actividad uterina. El Misoprostol (PGE1) se ha utilizado en dosis de 50 microgr. colocados en el fondo de saco vaginal posterior cada 4 horas con un mximo de 5 dsis, obtenindose resultados similares a los obtenidos con el Dinoprostone pero con la ventaja de ser ms barato y fcil de utilizar. Hace 7 meses se public u artculo que menciona el uso Misoprostol (PGE1) en pacientes con R.P.M. en dsis de 200 microgr. por va oral con resultados satisfactorios. Desde hace mucho tiempo se conoce la importancia de la Progesterona en la iniciacin y mantenimiento del embarazo. Con el descubrimiento de los receptores de progesterona se abri un amplio campo para tratar de resolver el complejo problema de la fisiologa del inicio del trabajo de parto. Actualmente se encuentra en estudio una sustancia que es antagonista de la progesterona y de los glucocorticoides que se llama Mifepristone. El Mifepristonee es un bloqueador de los receptores de progesterona que dependiendo de la dsis puede producir inhibicin de la ovulacin, induccin del sangrado menstrual, aumento de hormona tirotropina y corticotropina. En la paciente embarazada acta bloqueando la gran cantidad de receptores a progesterona que se encuentran en la decidua, lo que provoca una prdida del soporte endometrial con ruptura placentaria y presencia de sangrado; adems de reblandecimiento y dilatacin del cervix uterino, con un aumento de la sensibilidad de respuesta las prostaglandinas por el miometrio. Hasta la fecha el Mifepristone ha sido como anticonceptivo, en abortos inducidos, en tratamiento de endoemtriosis y miomas, as como en la terapia de hipertensin intraocular por glaucoma, miopata inducida por esteroides y enfermedad de Cushing secundaria a tejido adrenal ectpico o CA adrenal. Probablemente el ms importante uso del Mefipristone en este momento, son los

estudios que se realizan para poder entender por fin los mecanismos del inicio del trabajo de parto y obtener as no solo mejores mtodos de induccin, sino tambin el tratamiento efectivo para el trabajo de parto pretrmino. BIBLIOGRAFIA 1. BRIEN, W. Clnicas de perinatologa: Participacin de las prostaglandinas en el trabajo de parto y el parto. Vol. 4, pag. 909-915, Dic. 1995. 2. Chuck, F. Am. J. Obstet. Gynecol: Labor induction with intravaginal misoprostol versus intracervical prostaglandin E2 (Dinoprostone): Randomized comparison. Vol. 173, Num. 4, pag. 1137-42, Oct. 1995. 3. NGAI, S. Obstet and Gynecol: Cervical priming with oral misoprostol in prelabor rupture of membranes at term: Vol. 87 Num. 6 pag. 923,26, Jun. 1996. 4. ROBBINS, A. Clin. Obstet and Gynecol: Mifepristone: Clinical farmaology. Vol. 39 Num. 2, pag. 436-50, Jun 1996. 5. EDWARDS, M. Clin. Obstet and Gynecol: Mifepristone: Cervical ripening and induction of labor. Vol. 39, Num. 2, pag. 469-73, Jun. 1996. 6. DANFORTH: Tratado de Obstetricia y Ginecologa, 6 Edicin, Ed. Interamericana, pag. 643, 1990 7. WILLIAMS: Obstetricia, 3 edicin, Editorial Salvat, pag. 335,1990

INHIBICION El anlisis de las mltiples publicaciones sobre farmacoterapia del trabajo de parto pretrmino no han podido demostrar hasta el momento, un verdadero beneficio en funcin de morbilidad y mortalidad perinatales; sin embargo, no existe ninguna duda de

las complicaciones que pueden producir algunos tocolticos cuando se usan incorrectamente. Las contraindicaciones de tero-inhibicin comprenden: Preeclampsia severa, Hemorragia preparto, hipertiroidismo no controlado, corioamnionitis, sufrimiento fetal, bito y malformaciones incompatibles con la vida. Los agonistas Beta-adrenrgicos son eficaces para interrumpir el trabajo de parto pretrmino por perodos de 24 a 48 horas, lo que es de beneficio para la aplicacin de inductores de la madurez pulmonar fetal. El consumo a largo plazo puede ocasionar resistencia al efecto tocoltico. Los efectos secundarios incluyen taquicarda, hipokalemia, hiperglicemia, nauseas, disnea, dolor retroesternal, cefalea, disritmias cardacas, hipotensin y edema pulmonar. son contraindicaciones del uso de agonistas Beta-adrenrgicos Diabetes Mellitus mal controlada y Cardiopatas. La confirmacin del papel preponderante que cumplen las Postaglandinas en el desarrollo deel trabajo de parto a justificado eel uso de anti-inflamatorios no esteroideos como tocolticos con resultados ms o menos satisfactorios. La Indometacina es la sustancia de este grupo, que se a usado con mayor frecuencia. La dosis de inicial es de 100 1 200 mg. por va rectal por 24 horas continuando con 25 mg. cada 4 a 6 hrs durante 2 a 3 das. Los efectos en el adulto incluyen insuficiencia renal aguda por nefritis; lcera pptica, trombocitopenia y prolongacin del tiempo de sangrado. Los efectos en el producto pueden ser ms frecuentes y comprenden alteraciones en los neutrofilos, plaquetas y hemodinamia de la circulacin mesentrcia, cerebral y renal; lo cual da como resultado sepsis, hemorragias cerebrales, disfuncin renal y enterocolitis. Producen tambin una disminucin significativa de la diursis que puede producir oligohidramnios; adems de la posibilidad de un cierre prematuro deel conducto arterioso al disminuir la produccin de prostaciclina que es la que mantiene la vasodilatacin ductal. La Indometacina debe utilizarse preferentemente antes de las 32 semanas y por perodos menores de 72 horas. El sulfato de magnesio es el toltico que se usa con mayor frecuencia en los Estados Unidos, debido a que el reporte de los resultados es similar a otros tero-inhibidores, pero con menos complicaciones. La dsis que se utiliza es similar a la que se utiliza en los esquemas de manejo para Preclampsia, inicindose con una dsis de impregnacin de 6 gr. en una solucin al 10 o 20% en un lapso de 15 min., para continuar con una dosis de mantenimiento de 2 gr/h, que puede ser aumentada en 1 gr cada hora hasta llegar a una dosis mxima de 4 a 5 gr/h, o tener una actividad uterina con una frecuencia menor a 1 contraccin cada 10 minutos. La dosis se mantendr constante durante 24 hrs. y luego se disminye progresivamente en 1 gr/h cada 30 minutos hasta suspenderla al llegar a 2 gr/h. La cantidad de lquidos IV nunca deber de ser mayor de 125 ml/hora. Debe mantenerse estrecha vigilancia de reflejos tendinosos profundos, signos vitales, control de lquidos y si se usa dosis altas niveles de magnesio en sangre. Las complicaciones maternas mas graves son el edema pulmonar mal manejo de lquidos y el paro respiratorios por dosis txicas del medicamento; las leves son hiperemia en diversas partes del cuerpo y facial, sensacin dee calor en el cuerpo, cefalea, visin borrosa, nistagmus, letargia, hipoatremia e hipocalcemia. En el producto sol se presenta hipotona y letargia. El sulfato de magnesio produce disminucin de la variabilidad de corto plazo en el registro de frecuencia cardaca fetal.

Los bloqueadores de las vas del calcio son un grupo de hetergeno de medicamentos que acta fundamentalmente inhibiendo la penetracin de los iones del calcio por la membrana celular. Estudios in vitro de la Nifedipina han reportado una potente accin inhibidora de las contracciones uterinas, dichos hallazgos fueron confirmados posteriormente con varios estudios clnicos con los mismos resultados. La Nifedipina puede ser utilizada como tocoltico a una dosis dee impregnacin de 30 mg. por va oral, seguidos de otros 20 mg. por la misma via a los 90 min. o 10 mg. sublinguales cada 20 minutos por cuatro dosis. La dosis dee mantenimiento vara entre 10 y 20 mg. cada 8 a 12 horas por va oral. Los efectos indeseables ms comnes son cefalea, rubor facial, nuseas y vmitos. Ante el nmero cada vez mayor de pruebas de su eficacia clnica, su baja incidencia de complicaciones serias y su facilidad de administracin, es probable que vaya utilizarse con mayor frecuencia como tocoltico en el trabajo de parto pretrmino. Las mujeres en trabajo de parto pretrmino muestran una mayor sensibilidad a la oxitocina y concentraciones mayores de receptores a oxitocina, que las pacientes de la misma edad gestacional sin esta complicacin. El Atosibn es un antagonista de la oxitocina que compite con esta bloqueando los receptores uterinos. Los efectos secundarios son leves, y se limitan a nuseas, vmitos, cefalea, dolor retroesternal y artralgias. En la actualidad se realizan estudios clnicos que probablemente indiquen un lugar favorable para el Atosibn en la terapia del trabajo de parto pretrmino. La induccin de la madurez pulmonar fetal debe formar parte integral del tratamiento tocoltico, motivo por el que es conveniente sealar aqu las recomendaciones para el uso de corticoesteroides como inductor de madurez fetal establecidas por el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos de Amrica: 1) Los beneficios de la administracin prenatal sobrepasan por mucho los riesgos potenciales. Estos beneficios se observan sobretodo en la disminucin de la incidencia de Membrana Hialina y Hemorragia Intraventricular. 2) Todo embarazo entre las 24 y 34 semanas de gestacin en riesgo de interrupcin es candidato a tratamiento con esteroides 3)La indicacin no debe alterarse por motivos de raza, descendencia o accesibilidad de terapia con factor sufractante neonatal 4) Todo paciente bajo tratamiento con tocolticos es elegible para tratamiento con esteroides 5) La dosis usada debe ser de 12 mg. cada 12 hora de Betametasona por 24 hrs, o de 6 mg. cada 12 horas de Dexametasona por 48 hrs. 6)El tratamiento debe establecerse aunque el nacimiento suceda dentro de las siguientes 24 horas, a menos que el parto sea inminente 7) Las pacientes con R.P.M. deben recibir tratamiento con esteroides, a menos que no existan signos francos de corioamnionitis 8) Todo embarazo con complicaciones que puedan obligar su interrupcin antes de la semana 34 de gestacin, debe recibir corticoesteroides prenatales, a menos que exista un riesgo inminente para la madre o el producto por sus efectos secundarios. Los mtodos clnicos como la valoracin de los cambios cervicales, contracciones uterinas, hemorragia vaginal, esquemas de clasificacin de riesgos o actividad respiratoria fetal no han sido suficientemente precisos para distinguir en forma satisfactoria la amenaza de parto pretrmino del verdadero trabajo de parto pretrmino. En los ltimos aos se han reportado diferentes marcadores bioqumicos como la determinacin de hormona liberadora de corticotropina (CRH) en sangre, estriol en saliva, colagenasa srica, citocinas cervicovaginales, elastasa de granulocitos y

fibronectina fetal que pueden pronosticar con alto grado de precisin el trabajo de parto pretrmino. BIBLIOGRAFIA 1. NIH CONSENSUS STATEMENTE. Am J. Obstet. Gynecol: Effect of corticoesteroids for fetal maturation on perinatal outcomes. Vol. 173, num 1, pag. 246-53, Jul. 1995. 2. IAMS,J. Clin. Obstet y Gine. Trabajo de parto pretrmino. Vol. 4, pag. 645-761, Dic. 1995 3. LOCKWOOD, CH. New Eng. J. Med: Fetal fibronectin in cervical and vaginal secretions as predictor of preterm delivery. Vol. 325, Num 10, pag. 62-67, Sept. 5, 1991.

EMBARAZO MLTIPLE Durante los ltimos aos la incidencia ha aumentado de 0.8 a 3% Si se consideran solo los embarazos de reproduccin asistida la incidencia de embarazo gemelar es de 25-30%, triples de 5% y 4 o > productos es de 0.5 al 1% Es la causa del 10% de muertes perinatales

DICIGOTOS 2/3 de los gemelos Producto de 2 vulos y 2 espermatozoides La misma similtud que 2 hermanos (Gemelos Fraternos) Superfecundacin y Superfetacin

MONOCIGOTOS 1/3 de los gemelos Producto de 1 ovulo y 1 espermatozoide que se duplican durante el desarrollo embrionario La misma carga gentica (Gemelos idnticos)

GEMELOS MONOCIGOTOS Da 2-3 4-7 8-12 13-15 Placentacin Biamniotica-Bicorinica (20-30%) Biamnitica-Monocorinica (65-70%) Monoamnitica-Monocorinica (2-3%) Gemelos siameses PLACENTACIN Mayor incidencia: Insercin marginal Insercin velamentosa Vasos previos Placenta circunmarginada Placenta circunvala PLACENTACIN MONOCORIONICA Comunicaciones Vasculares Arterio-arteriales Veno-venosas Arterio-venosas

PLACENTACIN MONOCORIONICA Sndrome de Transfusin Intergemelar Desequilibrio en crecimiento fetal Gemelo receptor (pletorico e hipervolemico Gemelo donador (anmico e hipotrfico) MONOCORIONICA-MONOAMNIOTICA

Sndrome de transfusin integemelar Acodadura, torsin y/o nudos de cordn Entrelazamiento de gemelos (plvico-ceflico) Mortalidad de 60% COMPLICACIONES

Prematurez Retraso en crecimiento intrauterino Malformaciones congnitas Polihidramnios Anomalas de cordn y placenta Traumatismo fetal y accidentes de cordn Preclampsia D.P.P.N.I. Placenta previa Distocias de contraccin Atona uterina GEMELOS DICIGOTOS

Placentacin Biamnitica-Bicorinica 2 embriones 2 placentas (fusionadas o no) 2 amnios 2 corin DIAGNOSTICO DE CIGOCIDAD Sexo diferente Monocorinico DX. Dicigoto Monocigoto 1 saco gestacional Membrana divisoria delgada (3 capas Signo de Lambda (1er. Trimestre) EPIDEMIOLOGIA Dicigotos (ovulacin mltiple) Asia 0.6% E.U.A. 1-1.5% Africa 4.5% Monocigotos Universal 0.4% DIAGNOSTICO CLINICO Fondo uterino mayor que amenorrea Presencia de dos focos fetales

 Palpacin de 2 productos (multiples partes fetales, 2 polos ceflicos, 2 dorsos) 30-50% de falla diagnostica DIAGNOSTICO Pruebas de Laboratorio > Fraccin B de gonadotropinas corinicas > H. Lactgeneplacentario (HLP) > Alfafetoprotena ECOGRAFIA BICORIONICO MONOCORIONICO 2 Sacos gestacionales con membrana 1 Saco gestacional divisoria de > 2 mm de espesor Signo de Labda (antes de 3er trimestre) a Placenta MUERTE FETAL

2 Sacos gestacionales con membrana divisoria > de 2 mm Membrana divisoria perpendicular

1er. Trimestre 2 Trimestre 3er. Trimestre

20% 2-6% 2-6%

Gemelo evanecente No complicaciones Gemelo papirceo Raro SCID en la madre Encefalomalacia multiqustica Raro SCID en la madre

CONTROL PRENATAL Determinar # de productos Establecer tipo de placentacin (corin) Vigilar crecimiento fetal Descartar anomalas de placenta y/o cordn Valorar cantidad de lquido amnitico Descartar malformaciones congnitas Decidir va de nacimiento MALFORMACIONES CONGENITAS Siameses Anencefalia

Extrofia de cloaca Sirenomelia Atresia anal o esofgica

Malformaciones cardacas Situs inversus Holprocencefalia

GEMELOS SIAMESES (1/50,000) Torcpagos Onfalpagos Pigpagos Isquirpagos Cranepagos CRECIMIENTO FETAL (Ecografa) Es semejante a los embarazos nicos hasta las 30-32 semanas Puede presentarse desde las 20-24 semanas No debe existir diferencia > del 20% El dimetro abdominal es el ms sensible para determinar peso del producto Valorar cantidad de lquido amnitico CONSIDERACIONES GENERALES Crecen ms lentamente en las ltimas semanas Madurez pulmonar ms rpida Nacen frecuentemente antes de trmino Tienen mayor mortalidad

VIA DE NACIMIENTO Vrtice-vrtice = Trabajo de parto (80% nace por va vaginal) 1er producto No vrtice = cesrea Vrtice-no vrtice=Datos controvertidos Cesrea peso < de 1.500 kg. 2do producto > peso que lo incapacidad de vigilancia

MANEJO Dieta > de peso promedio de 18 kg, con un > 300 kcal/da, suplemento He y Ac. Flico Reposo en cama

Ecografa seriada c/4 semanas al inicio y c/2 semanas en 3er trimestre Prueba no stress Utero-inhibicin y cerclaje profilcticos no se ha comprobado su beneficio