Manuel de Gestion Des Déchets Médicaux

Manuel de gestion des dchets Mdicaux
Comit international de la Croix-Rouge 19, avenue de la Paix 1202 Genve, Suisse T +41 22 734 60 01 F +41 22 733 20 57 E-mail: shop@icrc.org www.cicr.org CICR, mai 2011
Table des maTires

PrFaCe 1. inTroduCTion 2. dFiniTion eT CaraCTrisaTion des dCheTs mdiCaux
2.1 Caractrisation des dchets mdicaux 2.2 Quantification des dchets mdicaux 6 8 11 12 14
3. risques eT imPaCT des dCheTs mdiCaux sur la sanT eT lenvironnemenT

3.1 Personnes potentiellement exposes 3.2 Risques lis aux dchets mdicaux dangereux 3.2.1 Risques traumatique et infectieux 3.2.2 Survie des micro-organismes dans lenvironnement 3.2.3 Risques biologiques associs lexposition aux dchets solides domestiques 3.2.4 Risques chimiques 3.3 Risques lis au traitement et au dpt inadquats des dchets mdicaux dangereux 3.3.1 Risques lis lincinration 3.3.2 Risques lis au dpt ou la mise en dcharge non contrls 3.3.3 Risques lis au dversement des eaux uses non traites
15 16 17 17 19 21 21 24 24 25 25 27 28
4. lgislaTion
4.1 Accords internationaux
table des Matires
4.2 Lgislations nationales
30
5. PrinCiPes de base dun Programme de gesTion des dCheTs

5.1 Dsignation des responsabilits 5.2 Sous-traitance, coopration rgionale 5.3 valuation initiale 5.4 laboration du plan de gestion des dchets 5.5 Estimation des cots 5.6 Mise en uvre du plan de gestion des dchets
33 34 37 37 38 39 40 41 45 46 47 50 51 53 54 55 56
6. minimisaTion, reCyClage 7. Tri, rCiPienTs eT maniPulaTion

7.1 Principes du tri 7.2 Comment trier ? 7.3 Manipulation des sacs
8. ColleCTe eT sToCkage 9. TransPorT

9.1 Moyens de transport 9.2 Transport interne 9.3 Transport externe
9.4 Transport transfrontalier
56 57 58 62 68 69 71 73 74 75 78 81 83 85 86 86 88 90 91 92 93 95
10. TraiTemenT eT liminaTion

10.1 Choix des mthodes de traitement et dlimination 10.2 Incinration 10.3 Dsinfection chimique 10.4 Autoclaves 10.5 Extracteurs ou destructeurs daiguilles 10.6 Dchiqueteurs 10.7 Encapsulation 10.8 Dcharge, fosse denfouissement 10.9 vacuation de dchets liquides dans les eaux uses
11. mesures de ProTeCTion du Personnel

11.1 quipements de protection individuelle 11.2 Hygine personnelle 11.3 Vaccination 11.4 Mesures prendre en cas daccident avec exposition au sang 11.5 Mesures durgence en cas de dversements ou de contamination de surfaces 11.6 Mesures durgence en cas de contamination de personnes
12. FormaTion
12.1 Pourquoi et comment 12.2 Contenu
13. Pour en savoir Plus
table des Matires
annexe 1 FiChes TeChniques dCheTs

Fiche 1 : Dchets piquants et tranchants Fiche 2 : Dchets avec danger de contamination Fiche 3 : Dchets anatomiques Fiche 4 : Dchets infectieux Fiche 5 : Dchets de mdicaments Fiche 6 : Dchets cytotoxiques Fiche 7 : Dchets de mercure Fiche 8 : Liquides de dveloppement photo graphique Fiche 9 : Dchets chimiques Fiche 10 : Conteneurs sous pression Fiche 11 : Dchets radioactifs
97 98 100 102 104 106 108 110 112 114 116 118 119 120 122 124 126
annexe 2 FiChes TeChniques mThodes

Fiche 12 : Choix du conteneur dchets piquants/tranchants Fiche 13 : Fosse denfouissement Fiche 14 : Fosse denfouissement pour dchets anatomiques Fiche 15 : Fosse (ou puits) pour dchets piquants/tranchants
annexe 3 : ouTils Pour la mise en uvre du Plan de gesTion des dCheTs

Annexe 3.1 : Exemple de formulaire pour quantifier la production de dchets Annexe 3.2 : Liste de contrle pour dcrire la situation prsente et les options Annexe 3.3 : Exemple de diagramme de flux des dchets Annexe 3.4 : Liste de contrle pour laudit Annexe 3.5 : Transport international routier de matires dangereuses Annexe 3.6 : Exemple daffiche Que faire en cas dAES ?
129 130 131 136 137 147 152 153 158 160
annexe 4 : lisTe des symboles eT des PiCTogrammes lisTe des Tableaux eT Figures lisTe des abrviaTions
PrFaCe
Le monde gnre de plus en plus de dchets, et les hpitaux et les centres de sant ne font pas exception. Les dchets mdicaux peuvent tre infectieux, contenir des substances chimiques toxiques et prsenter un risque de contamination tant pour la population que pour lenvironnement. Pour que les patients puissent recevoir les soins mdicaux dont ils ont besoin et se rtablir dans un environnement sr, il est indispensable dliminer les dchets en toute scurit. Il nest pas toujours facile de choisir la mthode qui convient le mieux chaque type de dchets, en particulier si le budget est limit. Le prsent manuel donne des orientations quant ce qui est essentiel et ce quil faut prendre comme mesures pour garantir une bonne gestion des dchets. Sappuyant sur les pratiques professionnelles les plus rcentes, le manuel inclut des recommandations pratiques pour les diffrents contextes dans lesquels le CICR intervient. Il comprend des fiches techniques prtes lemploi, des suggestions pour les formations et des exemples de descriptifs de postes pour les membres du personnel hospitalier. Ces orientations sont applicables tant aux pays faibles ressources quaux pays disposant dune infrastructure de sant plus dveloppe.
prface
La gestion des dchets gnrs par les services de sant est complexe. Pour tre assure correctement, elle doit tre bien comprise et prise en compte par toutes les personnes travaillant dans les tablissements de sant, du personnel charg du nettoyage aux administrateurs. Nous esprons qu la lecture de ce manuel, chacun comprendra que la gestion des dchets mdicaux est un aspect essentiel du fonctionnement des structures de sant et quelle doit tre une priorit commune au CICR et aux organisations qui sont ses partenaires privilgis. Savoir traduire les meilleures pratiques en vigueur dans des contextes extrmement divers en orientations claires et prcises lintention de catgories de professionnels trs diffrents est une qualit rare. ce propos, nous tenons remercier Sylvie Praplan, qui a t notre principale partenaire et conseillre, sans qui llaboration de ce manuel naurait pas t possible. Nous remercions aussi les nombreux collaborateurs du CICR, au sige et sur le terrain, qui ont mis leur expertise notre disposition, et tout particulirement Margrit Schfer, administratrice dhpital et Martin Gauthier, ingnieur en environnement, pour leur persvrance et leurs conseils tout au long du processus.
elizabeth twinch Chef de la Division assistance Comit international de la Croix-Rouge
1. inTroduCTion
Les activits de soins permettent de protger la sant, de gurir des patients et de sauver des vies. Mais elles gnrent des dchets dont approximativement 20 % reprsentent un risque infectieux, toxique, traumatique ou radioactif. Les risques lis aux dchets mdicaux dangereux et les moyens de les grer sont relativement bien connus et dcrits dans la littrature. Toutefois, les mthodes de traitement et dlimination prconises exigent des ressources techniques et financires importantes ainsi quun cadre lgal qui font souvent dfaut dans les contextes o travaille le Comit international de la Croix-Rouge (CICR). Le personnel est souvent dmuni pour grer cette tche. Or, une mauvaise gestion des risques peut mettre en danger le personnel de soins, les employs soccupant des dchets mdicaux, les patients et leur famille, ainsi que lensemble de la population. Dautre part, le traitement ou le dpt inadquat de ces dchets peut reprsenter un risque de contamination ou de pollution de lenvironnement. Dans des contextes dfavorables, il est possible de diminuer dune manire significative les risques lis aux dchets mdicaux dangereux par des mesures simples et adaptes. Le but de ce manuel est de fournir un outil pratique et pragmatique pour grer au quotidien les dchets hospitaliers dangereux. Il ne remplace en aucun cas les lois et plans de gestion des dchets nationaux, l o ils existent.
Les hpitaux ont la responsabilit des dchets quils produisent. Ils doivent sassurer que la manipulation, le traitement et llimination de leurs dchets nauront aucune consquence nfaste sur la sant ou sur lenvironnement.
1. introduction
Ce manuel est destin au personnel mdical, technique ou administratif travaillant dans des hpitaux dune centaine de lits grs ou soutenus par le CICR.
Le manuel proprement dit est complt par des fiches techniques en annexe. Il porte sur les dchets crs lors dactivits de chirurgie, de mdecine, de laboratoire et de radiologie lexception de spcialits comme loncologie, la mdecine nuclaire ou les ateliers de radaptation orthopdique. Il traite principalement des dchets mdicaux dits dangereux ou spciaux, lexception des dchets gnotoxiques comme les cytotoxiques ou le matriel radioactif, dchets que ne produisent gnralement pas les activits de soins du CICR.
2. dfinition
et caractrisation des dchets Mdicaux
12
2.1
Caractrisation des dchets mdicaux
Les dchets mdicaux comprennent tous les dchets produits lors dactivits de soins ou de diagnostic.
75 90 % de ces dchets sont comparables aux dchets domestiques ou dchets urbains et ne reprsentent pas de danger particulier.
Ces dchets peuvent suivre la mme filire de recyclage, de ramassage et de traitement que les dchets urbains de la communaut. Les autres 10 25 % sont appels dchets mdicaux dangereux ou dchets spciaux. Ces dchets reprsentent des risques pour la sant. Ils peuvent tre diviss en cinq catgories suivant les risques quils reprsentent. Le tableau 2.1 dcrit ces diffrentes catgories, ainsi que les sous-groupes.
2. dfinition et caractrisation des dchets Mdicaux
13
Tableau 2.1
Catgorisation des dchets mdicaux dangereux

> Dchets prsentant un danger de blessure. > Dchets contenant du sang, des scrtions ou des excrtions prsentant un danger de contamination. > Parties du corps, tissus prsentant un danger de contamination. > Dchets contenant dimportantes quantits de matriel, substances ou milieux de culture prsentant un risque de propagation dagents infectieux (cultures dagents infectieux, dchets de patients infectieux lisolement). > Dchets de mdicaments, mdicaments prims et rcipients ayant contenu des mdicaments. > Cytotoxiques prims, restes de cytotoxiques, matriel contamin par des cytotoxiques. > Piles, dchets de mercure (thermomtres ou tensiomtres casss, ampoules fluorescentes ou fluocompactes). > Dchets contenant des substances chimiques : restes de solvants de laboratoire, dsinfectants, bains de dveloppement et de fixation photographique. Bonbonnes de gaz, bombes arosol. Dchets contenant des substances radioactives : radionuclides utiliss en laboratoire ou en mdecine nuclaire, urine ou excrta de patients traits.
1. 2.
Dchets piquants et tranchants

(ci-aprs les piquants/tranchants )
a. Dchets prsentant un danger de contamination b. Dchets anatomiques c. Dchets infectieux
3.
a. Dchets de mdicaments
b. Dchets cytotoxiques
c. Dchets contenant des mtaux lourds d. Dchets chimiques
4. 5.
Rservoirs sous pression Dchets radioactifs
14
Les diffrentes catgories de dchets sont dtailles dans les fiches techniques en annexe 1 (fiches 1 11). Les dchets cytotoxiques et radioactifs y sont traits sommairement.
2.2
Quantification des dchets mdicaux
La quantit de dchets produits dans un hpital va dpendre du niveau de revenu national et du type de structure. Un hpital universitaire dans un pays haut revenu peut produire jusqu 10 kg de dchets par jour et par lit, toutes catgories confondues.
Un hpital CICR dune centaine de lits produira en moyenne 1,5 3 kg de dchets par jour et par patient suivant le contexte (toutes catgories confondues, avec les dchets domestiques).
Dans chaque structure, une estimation des quantits de dchets produits doit tre ralise (voir le chapitre 5.3 et le formulaire annexe 3.1).
3. risques
et iMpacts des dchets Mdicaux sur la sant et lenvironneMent
16
3.1
Personnes potentiellement exposes
Toutes les personnes en contact avec des dchets mdicaux dangereux sont potentiellement exposes aux diffrents risques quils reprsentent : les personnes qui se trouvent lintrieur de ltablissement qui gnre les dchets, celles qui manipulent ces dchets, ainsi que les personnes lextrieur de lhpital qui peuvent tre en contact avec des dchets dangereux ou leurs sous-produits si la gestion des dchets mdicaux est inexistante ou insuffisante. Les groupes de personnes potentiellement exposes sont les suivants : > lintrieur de lhpital : personnel de soins (mdecins, personnel infirmier, auxiliaires de sant), brancardiers, personnel scientifique, technique et logistique (nettoyeurs, personnel de la buanderie, responsables des dchets, transporteurs, personnel de la maintenance, pharmaciens, laborantins1, patients, familles et visiteurs). > lextrieur de lhpital : personnel du transport externe, personnel des infrastructures de traitement ou dlimination, population gnrale (entre autres les adultes ou les enfants qui rcuprent des objets trouvs autour de lhpital ou dans les dcharges non contrles).
Par souci de simplification afin de faciliter la lecture de cette publication, les dsignations des professionnels sont gnralement au masculin. Elles sentendent toutefois comme incluant galement les femmes exerant ces professions.
3. risques et iMpact des dchets Mdicaux sur la sant et lenvironneMent
17
3.2
Risques lis aux dchets mdicaux dangereux
On peut rpartir les risques pour la sant lis aux dchets mdicaux dangereux en cinq catgories : > risque traumatique
(concernant la catgorie de dchets 1) ;
> risque infectieux

(concernant les catgories de dchets 1 et 2) ;
> risque chimique

> risque dincendie ou dexplosion

> risque radioactif

(concernant la catgorie de dchets 5, non traite dans ce manuel).
ces catgories doit encore tre ajout le risque de pollution et de contamination de lenvironnement.
3.2.1 risques trauMatique et infectieux
Les dchets lis aux soins de sant constituent un rservoir de micro-organismes potentiellement dangereux, susceptibles dinfecter les malades hospitaliss, le personnel et le grand public. Les voies dexposition sont multiples : par blessure (coupure, piqre), par contact cutan ou contact avec les muqueuses, par inhalation ou par ingestion. Des exemples dinfections pouvant tre causes par les dchets mdicaux dangereux sont donns dans le tableau 3.1.
18
Tableau 3.1
Exemples dinfections pouvant tre causes par des dchets mdicaux dangereux2
agent causal vecteur de transmission Fces, vomissures
type dinfection
infections Entrobactries (Salmonella, gastro-entriques Vibrio cholerae, Shigella, etc.) infections respiratoires
Scrtions inhales, salive Mycobacterium tuberculosis, Streptococcus pneumoniae, SRAS (syndrome respiratoire aigu svre), virus de la rougeole Virus de lherps Streptococcus Bacillus anthracis Scrtions des yeux Pus Scrtions cutanes
infections oculaires infections cutanes charbon bactridien

(anthrax en anglais)
Mningite sida fivres hmorragiques hpatite virale a hpatites virales b et c grippe aviaire
Neisseria meningitidis Virus de limmunodficience humaine Virus Lassa, Ebola, Marburg, Junin Virus de lhpatite A Virus de lhpatite B et C Virus H5N1
Liquide cphalo-rachidien Sang, scrtions sexuelles, autres liquides biologiques Sang et scrtions Fces Sang et autres liquides biologiques Sang, fces
Certains accidents avec exposition au sang (AES) ou dautres liquides biologiques sont des exemples dexposition accidentelle des dchets mdicaux dangereux.
Source : Safe management of wastes from health-care activities (en anglais), edited by A. Prss, E. Giroult, P. Rushbrook, WHO, 1999.
19
En ce qui concerne les infections virales comme le sida et les hpatites B et C, cest le personnel infirmier qui risque le plus dtre infect par lintermdiaire daiguilles contamines. Avec les cultures de pathognes, les dchets piquants et tranchants sont considrs comme les dchets mdicaux les plus dangereux.
En 2000, lOrganisation Mondiale de la Sant estimait que, dans le monde, les accidents avec dchets piquants/tranchants ont caus 66 000 cas dinfection par le virus de lhpatite B, 16 000 cas dinfection par celui de lhpatite C et 200 5000 cas dinfection par le VIH chez le personnel des structures de soins.
Certains dchets, comme les dchets anatomiques, ne reprsentent pas forcment un risque pour la sant ou lenvironnement, mais doivent tre traits comme dchets spciaux pour des raisons thiques ou culturelles.
Un autre risque infectieux potentiel est la propagation, lextrieur des tablissements de soins, de microorganismes, parfois rsistants, prsents dans ces tablissements. Ce phnomne est encore mal tudi ce jour.
3.2.2 survie des Micro-organisMes
dans lenvironneMent
Les micro-organismes pathognes ont une capacit limite survivre dans lenvironnement. La survie dpend de chaque micro-organisme et des conditions environnementales (temprature, humidit, rayonnement solaire, disponibilit de substrat organique, prsence de dsinfectant, etc.). Les bactries sont moins rsistantes que les virus. On sait encore trs peu de chose sur la survie des prions et des agents de maladies neurologiques dgnratives (Creutzfeldt-Jakob, Kuru, etc.) qui semblent tre plus rsistants que les virus. Le tableau 3.2 rsume ce que lon sait de la survie de diffrents pathognes.
20
Tableau 3.2 Exemples de temps de survie de certains pathognes3

Micro-organisme pathogne virus de lhpatite b temps de survie observ > Plusieurs semaines sur une surface dans de lair sec. > 1 semaine sur une surface 25 C. > Plusieurs semaines dans du sang sch. > 10 heures 60 C. > Survit lthanol 70 %. > 1 semaine dans une goutte de sang dans une aiguille hypodermique. > 7 jours dans du sang 4 C. > 3-7 jours lair ambiant. > Inactiv 56 C. > 15 minutes dans lthanol 70 %. > 21 jours temprature ambiante dans 2 l de sang. > Le schage rduit de 90-99 % la concentration de virus dans les heures qui suivent.
dose infectieuse des virus des hpatites b et c hpatite c virus vih
lexception des cultures de pathognes en laboratoire et des excreta de patients infectieux, la concentration de micro-organismes dans les dchets mdicaux nest gnralement pas plus leve que dans les dchets domestiques. Par contre, la varit de micro-organismes est plus importante dans les dchets mdicaux. Dautre part, le temps de survie des micro-organismes dans les dchets mdicaux est court (probablement cause de la prsence de dsinfectants).
Dans lvaluation du temps de survie des micro-organismes dans lenvironnement, il faut aussi tenir compte du rle de vecteurs comme les rats et les insectes. Ce sont des transporteurs passifs de pathognes, et leur prolifration doit tre contrle.
OMS 2010, Agence de sant publique du Canada 2001, Thomson et al. 2003
21
3.2.3 risques biologiques associs lexposition
aux dchets solides doMestiques
Les conditions dexposition tant souvent les mmes pour les employs soccupant des dchets domestiques ou mdicaux, limpact sur la sant des employs soccupant des dchets domestiques peut tre utilis comme indicateur pour ceux qui sont chargs des dchets mdicaux. Diffrentes tudes dans des pays haut revenu ont montr les rsultats suivants : les employs soccupant des dchets domestiques ont, par comparaison avec la population gnrale : > un risque dinfection 6 fois plus lev ; > un risque de contracter une maladie pulmonaire allergique 2,6 fois plus lev ; > un risque de contracter une bronchite chronique 2,5 fois plus lev ; > un risque de contracter une hpatite 1,2 fois plus lev. Les maladies pulmonaires et les bronchites sont dues lexposition aux bio-arosols contenus dans lair des dcharges ou des lieux de stockage ou de traitement des dchets4.
3.2.4. risques chiMiques
De nombreux produits chimiques et pharmaceutiques sont utiliss dans les structures de soins. La plupart reprsentent un risque pour la sant de par leurs caractristiques (toxiques, cancrignes, mutagnes, toxiques pour la reproduction, irritantes, corrosives, sensibilisantes, explosives, inflammables, etc.). Le contact avec ces produits peut se faire par diffrentes voies dexposition : par inhalation de gaz, vapeurs ou gouttelettes, par contact cutan ou sur les muqueuses et par ingestion. Certains produits prsentent des incompatibilits et peuvent gnrer des gaz toxiques lorsquils sont mlangs (exemple : chlore et acides).
Ces bio-arosols contiennent des bactries gram-positives et gram-ngatives, des actinomyctes arobies et des champignons filamenteux.
22
Lidentification des dangers reprsents par les substances ou prparations chimiques peut se faire sommairement grce ltiquetage : pictogrammes, avertissements sur les risques ou mentions de danger. Des informations plus dtailles sont fournies dans la fiche de donnes de scurit (FDS).
Des exemples de symboles de danger europens et internationaux sont prsents dans lannexe 4. Les figures 3.1 et 3.2 prsentent des exemples dtiquetage europen et international (Systme gnral harmonis, SGH). Les produits de nettoyage et en particulier les dsinfectants sont des exemples de produits chimiques dangereux prsents en quantit dans les hpitaux. La plupart sont irritants, voire corrosifs, et certains dsinfectants peuvent tre sensibilisants et toxiques (par exemple le formaldhyde).
actone phrases de risque (phrases r) conseils de prudence (phrases s) r11 r36 r66 Facilement inflammable. Irritant pour les yeux. Lexposition rpte peut provoquer desschement ou gerures de la peau. Linhalation de vapeurs peut provoquer somnolences et vertiges. Conserver le rcipient dans un endroit bien ventil Conserver lcart de toute flamme ou source dtincelles. Ne pas fumer. En cas de contact avec les yeux, laver immdiatement et abondamment avec de leau et consulter un spcialiste. En cas dingestion, consulter immdiatement un mdecin et lui montrer lemballage ou ltiquette.
r67
s9 s16 s26
s46
Nom, adresse et numro de tlphone de la socit responsable en Suisse. Figure 3.1 : Exemple dtiquetage de produits chimiques (systme europen valable jusquen 2015)
23
actone h225 Liquide et vapeurs trs inflammables. h319 Provoque une svre irritation des yeux. h335 Peut provoquer somnolence ou vertige euhd55 Lexposition rpte peut provoquer dsschement ou gerures de la peau. p210 p361 p403/ 333 p305/ 351/ 338 Tenir lcart de sources dinflammation. Ne pas fumer. Eviter de respirer les vapeurs. Stocker dans un endroit bien ventil. Maintenir le rcipient ferm de manire tanche. En cas de contact avec les yeux: rincer avec prcaution leau pendant plusieurs minutes. Enlever les lentilles de contact si la victime en porte et si elles peuvent tre facilement enleves. Continuer rincer. Mentions de danger (phrases r) conseils de prudence (phrases s)
Nom, adresse et numro de tlphone de la socit responsable en Suisse. Figure 3.2 : Exemple dtiquetage de produits chimiques selon le nouveau systme SGH (international)
Le mercure est un mtal lourd sous forme liquide temprature et pression ambiantes. Il est trs dense (1 litre de mercure pse 13,5 kg !). Il svapore trs facilement et peut subsister jusqu une anne dans latmosphre. Il saccumule dans les sdiments, o il se transforme en un driv organique plus toxique : le mthylmercure. Le mercure est principalement prsent dans les thermomtres, les tensiomtres, dans les amalgames dentaires, dans certaines piles, dans des composantes lectroniques et dans des lampes fluorescentes ou fluocompactes. Les tablissements de soins constituent lune des principales sources de mercure dans latmosphre, due lincinration de dchets mdicaux. Ils sont galement responsables de la pollution mercurielle des eaux de surface.
24
Le mercure est trs toxique. Il nexiste pas de seuil en dessous duquel il ne se produirait aucun effet indsirable. Le mercure peut provoquer des intoxications mortelles en cas dinhalation5. Il est galement nocif en cas dabsorption transcutane et a des effets nfastes sur la grossesse.
Largent est un autre lment toxique prsent dans les hpitaux (bains photographiques). Il est bactricide. Les bactries qui dveloppent des rsistances largent seraient galement rsistantes aux antibiotiques6. Il existe aussi un risque pour la sant publique li au commerce et lutilisation de mdicaments prims lorsque ce type de dchets nest pas contrl. Le risque li aux mdicaments cytotoxiques nest pas couvert par ce manuel (voir informations sommaires annexe 1 fiche 6).
3.3
Risques lis au traitement et au dpt inadquats des dchets mdicaux dangereux
3.3.1. risques lis lincinration
Dans certains cas, notamment lorsque les dchets sont incinrs basse temprature (moins de 800 C) ou que des matires plastiques contenant du polychlorure de vinyle (PVC) sont incinres, il se forme de lacide chlorhydrique (responsable des pluies acides), des dioxines, des furanes et divers autres polluants ariens toxiques. On les retrouve dans les missions mais aussi dans les cendres rsiduelles et les cendres volantes (transportes par lair et les gaz effluents qui sortent de la chemine de lincinrateur). Lexposition aux dioxines, aux furanes et aux PCB (polychlorobiphnyles) coplanaires peut avoir des effets dommageables pour la sant7.
5 6 7 La maladie cause par une exposition au mercure sappelle lhydrargyrisme. Anon 2007, Chopra 2007, Senjen & Illuminato 2009. Une exposition de faible intensit et durable aux dioxines et aux furanes peut entraner chez lhomme une atteinte du systme immunitaire et des anomalies de dveloppement du systme nerveux, du systme endocrinien et des fonctions reproductrices. Une exposition de forte intensit et de courte
25
Ces substances sont persistantes, cest--dire que ces molcules ne sont pas dgrades dans lenvironnement, et quelles saccumulent dans la chane alimentaire. La plus grande partie de lexposition humaine aux dioxines, aux furanes et aux PCB coplanaires est due lalimentation. Mme dans les incinrateurs temprature leve (plus de 800 C), il se trouve, au dbut ou la fin de lincinration, des poches moins chaudes dans lesquelles peuvent se former des dioxines et des furanes. Loptimisation du processus peut diminuer la formation de ces substances si, par exemple, on fait en sorte que lincinration nait lieu qu des tempratures suprieures 800 C, et si lon vite la formation de gaz de combustion 200 - 450 C (voir les bonnes pratiques dincinration au chapitre 10.2). Enfin, lincinration de mtaux ou de matriels forte teneur en mtaux (en particulier plomb, mercure et cadmium) peut conduire au rejet de mtaux dans lenvironnement.
3.3.2. risques lis au dpt ou la Mise
en dcharge non contrls
Lenfouissement et la mise en dcharge sauvage dans des sites non contrls peuvent avoir, en plus des risques cits prcdemment, des effets environnementaux directs en termes de pollution du sol et des eaux.
3.3.3. risques lis au dverseMent des eaux uses
non traites
Une mauvaise gestion des eaux uses et des boues dpuration peut entraner une contamination des eaux et des sols par des pathognes ou des produits chimiques toxiques. La mise lgout de rsidus chimiques ou pharmaceutiques peut avoir des consquences sur le bon fonctionnement des stations dpuration biologique ou des fosses
dure peut donner lieu des lsions cutanes et une atteinte de la fonction hpatique. Le Centre international de recherche sur le cancer (CIRC) classe les dioxines parmi les cancrignes humains connus.
26
septiques. Ces rejets peuvent tre lorigine dune pollution de lcosystme et des eaux. Les antibiotiques et leurs mtabolites sont excrts dans lurine et les fces des patients traits et finissent dans les eaux uses. Les eaux uses des hpitaux contiennent deux dix fois plus de bactries rsistantes aux antibiotiques que les eaux domestiques. Ce phnomne contribue lmergence et la propagation de pathognes comme le SARM (staphylocoque dor rsistant la mthicilline).
4. lgislation
28
4.1
Accords internationaux
Plusieurs accords internationaux nonant des principes fondamentaux relatifs la sant publique, la protection de lenvironnement et la gestion scurise des dchets dangereux ont t signs. Ces principes et conventions sont prsents ci-dessous et doivent tre pris en considration lors de la planification de la gestion des dchets mdicaux dangereux. convention de ble sur le contrle des mouvements
transfrontaliers de dchets dangereux et de leur limination (PNUE, 1992)

La Convention de Ble a pour objectifs principaux de rduire au minimum la production de dchets dangereux, de traiter ces dchets aussi prs que possible du lieu de production et de rduire les mouvements de dchets dangereux. Elle stipule que le seul passage transfrontalier de dchets dangereux qui soit lgitime est lexportation de dchets depuis un pays qui manque dinfrastructure dlimination sre et dexpertise vers un pays qui en dispose.
Convention de Bamako (1991)

Trait sign par 12 nations africaines qui interdit limportation en Afrique de tout dchet dangereux.
Convention de Stockholm sur les polluants organiques persistants (PNUE, 2004)

Cette convention vise la rduction de la production et de lutilisation de polluants organiques persistants (POP), ainsi qu llimination des missions involontaires de POP comme les dioxines et les furanes.
Principe du pollueur payeur

Tout producteur de dchets est responsable lgalement et financirement de llimination de ses dchets en toute scurit pour les personnes et lenvironnement (mme si certaines tches sont sous-traites).
4. lgislation
29
Principe de prcaution
Quand le risque est incertain, il doit tre considr comme significatif, et des mesures de protection doivent tre prises en consquence.
Principe de proximit
Le traitement et llimination des dchets dangereux doivent se faire le plus prs possible de leur production.
Agenda 21 (plan daction pour le XXIe sicle adopt par 173 chefs
dtat lors du sommet de la Terre qui sest tenu Rio en 1992) Rduire au minimum la production de dchets, rutiliser et recycler, traiter et liminer par des mthodes sres et respectueuses de lenvironnement, dposer les rsidus dans des dcharges contrles.
Initiatives OMS et PNUE sur le mercure et dcision VIII/33 de la Confrence des Parties la Convention de Ble sur les dchets de mercure
Des mesures devaient tre prises le plus rapidement possible pour identifier les populations risque dexposition au mercure et rduire les rejets dorigine humaine. LOMS propose daccompagner les pays dans la mise en uvre de la stratgie qui prvoit, sur le long terme, linterdiction des dispositifs contenant du mercure. LISWA8 (International Solid Waste Association) est un rseau international de spcialistes du traitement et de la gestion des dchets. Elle a pour but lchange dinformations et souhaite promouvoir des stratgies modernes de gestion des dchets ainsi que des technologies dlimination respectueuses de lenvironnement. LISWA est actuellement prsente dans plus de vingt pays et compte environ mille deux cents membres dans le monde.
http://www.iswa.org/
30
4.2
Lgislations nationales
La lgislation nationale constitue une base sur laquelle on doit se fonder pour amliorer les pratiques de traitement des dchets dans un pays. Des plans nationaux de gestion des dchets mdicaux sont en cours dlaboration dans de nombreux pays. ce propos, un projet est financ depuis 2006 par lAlliance mondiale pour les vaccins et la vaccination (GAVI) en collaboration avec lOMS. Le but de ce projet est daider 72 pays adopter une politique, une stratgie et un plan de gestion des dchets dactivits de soins. Les pays suivants sont concerns :
Afrique
Angola, Bnin, Burkina Faso, Burundi, Cameroun, Comores, Congo, Cte dIvoire, rythre, thiopie, Gambie, Ghana, Guine, Guine Bissau, Kenya, Lesotho, Libria, Madagascar, Malawi, Mali, Mauritanie, Mozambique, Niger, Nigria, Ouganda, Rpublique centrafricaine, Rwanda, Sngal, Sierra Leone, Somalie, Soudan, Tanzanie, Tchad, Togo, Zambie, Zimbabwe.
Amrique du Sud
Bolivie, Cuba, Guyane, Hati, Honduras, Nicaragua.
Moyen-Orient
Afghanistan, Djibouti, Pakistan, Ymen.
Europe
Armnie, Azerbadjan, Kirghizstan, Gorgie, Moldavie, Ouzbkistan, Tadjikistan, Ukraine.
Asie
Bangladesh, Bhoutan, Cambodge, Inde, Indonsie, Laos, Mongolie, Myanmar, Npal, Rpublique populaire dmocratique de Core, les Salomon, Sri Lanka, Timor-Leste, Viet Nam.
4. lgislation
31
Le CICR devra se renseigner sur ces diffrentes dmarches. Dautres lgislations nationales devront tre prises en compte dans le cadre de la gestion des dchets mdicaux : > lgislation sur les dchets en gnral ; > lgislation sur la sant publique et la protection de lenvironnement ; > lgislation sur la qualit de lair et de leau ; > lgislation sur la prvention et le contrle des infections ; > lgislation sur la radioprotection ; > lgislation sur le transport de matires dangereuses.
5. principes
de base dun prograMMe de gestion des dchets
34
5.1
Dsignation des responsabilits
Une gestion approprie des dchets mdicaux repose sur une bonne organisation, un financement adquat et la participation active dun personnel inform et form. Ce sont l, en effet, les conditions pour que les mesures soient appliques dune manire constante tout au long de la filire du dchet (du point de production jusqu llimination finale). Trop souvent, la gestion des dchets est relgue au rang de tche subalterne. Il sagit au contraire de la valoriser et de responsabiliser tous les acteurs de lhpital.
Un groupe de travail gestion des dchets devra tre form par le responsable de lhpital. Cette quipe devra inclure les membres suivants : chef de projet de lhpital, ingnieur eau et habitat, responsable local des dchets, ainsi que les membres suivants du personnel de lhpital : administrateur, infirmier-chef, responsable de la radiologie, pharmacien et chef du laboratoire.
Cahier des charges du chef de projet de lhpital

> Responsabilit gnrale de sassurer que les dchets de lhpital sont grs dans le respect des lgislations nationales et des conventions internationales. > Mise en place du groupe de travail charg de la rdaction du plan de gestion des dchets. > Dsignation du responsable local des dchets pour la supervision et la coordination quotidienne du plan de gestion des dchets. > Dsignation des responsabilits. Rdaction des cahiers des charges. > Allocation des ressources financires et humaines. > Mise en uvre du plan de gestion des dchets. > Audits, mise jour et amlioration continue du systme de gestion des dchets.
5. principes de base dun prograMMe de gestion des dchets
35
Cahier des charges de lingnieur eau et habitat

> valuation initiale. > Proposition au groupe de travail dun plan de gestion des dchets (entre autres : choix des mthodes de traitement-limination) en accord avec le plan national de gestion des dchets, sil existe. > Planification de la construction et de la maintenance des installations de stockage et dlimination des dchets. > valuation de limpact environnemental de la gestion des dchets (contrle de pollution, valuation hydrogologique, etc.). > Analyse rgulire des risques pour le personnel. > Supervision du responsable local des dchets. > Formation.
Cahier des charges du responsable local des dchets

Le responsable local des dchets est la personne charge de grer le plan de gestion des dchets au quotidien. Cette personne assure la prennit du systme long terme. Elle doit donc avoir des contacts directs avec tous les membres du groupe de travail et avec tous les collaborateurs de lhpital. > Contrle quotidien de la collecte, du stockage et du transport des dchets. > Contrle de ltat des stocks de conteneurs, de sacs et dEPI (quipements de protection individuelle), ainsi que des moyens de transport. Transmission des commandes ladministrateur. > Supervision des personnes responsables de la collecte et du transport des dchets. > Contrle des mesures en cas daccident (affichage, connaissances du personnel). > Contrle des mesures de protection. > Investigations sur les incidents/accidents impliquant des dchets. > tablissement de rapports (quantits de dchets produits, incidents). > Maintenance des installations de stockage et de traitement.
36
Cahier des charges de ladministrateur de lhpital

> Mise disposition permanente des stocks de consommables (sacs, conteneurs, EPI, etc.). > tude et valuation des cots. > Rdaction de contrats avec les tiers (transporteurs, sous-traitants). > Apporter conseil sur la politique des achats en matire de minimisation/substitution (quipement sans mercure, sans PVC, etc.). > Contrle des mesures de protection. > Supervision en labsence de lingnieur eau et habitat.
Cahier des charges de linfirmier-chef

> Formation du personnel de soins en matire de gestion des dchets (une attention particulire sera donne aux nouveaux collaborateurs). > Contrle des procdures de tri, de collecte, de stockage et de transport dans les units de soins. > Contrle des mesures de protection. > Surveillance de lhygine hospitalire et contrle de linfection.
Cahier des charges du pharmacien-chef

> Responsabilit des stocks de mdicaments et de la minimisation des prims. > Gestion des dchets contenant du mercure. En labsence du pharmacien, ladministrateur mdical reprend ces responsabilits.
Cahier des charges du chef de laboratoire

> Responsabilit du stock de produits chimiques et de la minimisation des dchets chimiques. > Gestion des dchets chimiques. Les responsabilits et tches de chacun doivent tre assignes par crit.
37
5.2
Sous-traitance, coopration rgionale
Dans certains contextes, le CICR peut tre appel choisir une solution de transport-traitement-limination lextrieur de lhpital, soit en faisant appel une compagnie prive, soit en organisant une coopration rgionale entre des tablissements de soins.
Dans tous les cas, lhpital restera responsable des dchets quil produit et de leur impact sur les personnes ou lenvironnement.
Il sagira donc de faire appel des entreprises agres pour prendre en charge les dchets spciaux et de sassurer que cette prise en charge et les modes de traitement-limination sont conformes la lgislation nationale et aux accords internationaux.
5.3
valuation initiale
La premire tape dans llaboration dun plan de gestion des dchets est lvaluation initiale des besoins et des ressources. Il sagit dune description de la situation de dpart.
La description de la situation initiale et des ressources peut se faire laide de la liste de contrle (annexe 3.2). Cette tape permet de faire ltat des lieux, et consiste rassembler des informations sur la politique et lgislations nationale en matire de dchets, sur les pratiques locales de gestion des dchets et sur le personnel impliqu. Sa ralisation incombera lingnieur eau et habitat (ou ladministrateur de lhpital en cas dabsence de lingnieur) en collaboration avec les membres du groupe gestion des dchets et les chefs de dpartement, et si possible en consultation avec les autorits nationales.
38
Lvaluation de la quantit de dchets produits par lhpital peut se faire laide du formulaire 3.1 (annexe 3). Les catgories utilises doivent correspondre celles qui figurent dans les directives nationales (politiques, lgislations et rgulations). Si ces dernires nexistent pas, il faudra se rfrer aux catgories dcrites dans ce manuel (chapitre 2.1). Le but de cette tape est de dterminer la quantit moyenne de dchets produits, par catgorie et par dpartement.
5.4
laboration du plan de gestion des dchets9
partir des informations rcoltes, il sagira de rdiger une proposition de plan de gestion des dchets. La proposition doit contenir les chapitres suivants :
Tableau 5.1
Outils pour llaboration du plan de gestion des dchets

outils Quantification des dchets, annexe 3.1 Liste de contrle pour dcrire la situation prsente, annexe 3.2
tapes tat des lieux
Minimisation/recyclage et politique des Chapitre 6 achats tri, collecte, stockage et transport identification et valuation des options de traitement-limination diagramme des flux Mesures de protection formation estimation des cots stratgie de mise en uvre audit et suivi Chapitres 7, 8 et 9 Chapitre 10 Exemple : annexe 3.3 Chapitre 11 Chapitre 12 Section 5.5 Section 5.6 Liste de contrle pour laudit, annexe 3.4
Pour plus dinformation: Basic steps in the preparation of health care waste management plans for health care establishments, 2002, CEHA. www.emro. who.int/ceha
39
Un diagramme des flux rsumera les procdures de tri et filires de traitement des diffrentes catgories de dchets. Lexemple de Lokichokio, Kenya (2001) est donn en annexe (diagramme, annexe 3.3).
5.5
Estimation des cots
Les cots de gestion des dchets mdicaux varient fortement selon le contexte, la quantit de dchets gnrs et le choix des mthodes de traitement. Une estimation faite par lOMS en 2003 montre que, dans une petite structure de soins, le cot par kilo de dchet incinr dans un incinrateur monochambre de type SICIM peut varier de $0,08/kg $1,36/kg. Les lments suivants doivent tre pris en considration dans lestimation des cots10 : > Cots dinvestissement : prix du terrain ; prix de construction/achat des infrastructures (exemple, incinrateur, local de stockage, fosse denfouissement) ; vhicules ; moyens de transport interne (exemple : brouettes) ; supports ou conteneurs de sacs poubelles ; quipements de protection individuelle (vtements, bottes). > Cots de fonctionnement : fuel ou lectricit ou eau ; pices dtaches, maintenance des infrastructures de traitement ; salaires du personnel ; conteneurs piquants/tranchants et sacs poubelles ; maintenance des vhicules ; quipements de protection individuelle (gants, masques) ; formation.
10 Outils pour lestimation des cots: Health-care waste management Costing Analysis Tool (CAT, outil danalyse des cots) ou HCWM Expanded Costing Analysis Tools (ECAT). http://www.healthcarewaste.org
40
5.6
Mise en uvre du plan de gestion des dchets
La mise en uvre du plan de gestion des dchets est la responsabilit du chef de projet de lhpital. Celui-ci peut dlguer certaines tches lingnieur eau et habitat ou ladministrateur de lhpital. La mise en uvre comprend les tapes suivantes : > acceptation et signature du plan de gestion des dchets ; > allocation des ressources ; > dsignation des responsabilits ; > organisation de la formation ; > audit et suivi rguliers, amlioration continue du plan de gestion des dchets. Un exemple de liste de contrle pour les audits est prsent en annexe (liste de contrle 3.4, annexe 3).
6. MiniMisation,
recyclage
42
La rduction de la production de dchets doit tre encourage par les pratiques suivantes : > Rduction de la quantit de dchets la source Choix des produits gnrant moins de dchets : moins demballage, par exemple. Choix de fournisseurs qui reprennent les contenants pour remplissage (produits de nettoyage). Retour des bonbonnes de gaz ou bombes arosol chez le fournisseur pour quelles soient remplies. Prvention du gaspillage : par exemple, dans les soins ou lors dactivits de nettoyage. Choix de matriel rutilisable : par exemple, vaisselle lavable plutt que jetable.
La rutilisation daiguilles et de seringues est prohibe. Dans certaines rgions, le recyclage du plastique des seringues est pratiqu. Toutefois, cette mthode est dconseille dans les contextes CICR.
> Politique des achats oriente vers la minimisation des risques Achat de matriel sans PVC (choisir du PET, PE ou PP, voir le site Health Care Without Harm11). Achat dappareils sans mercure : thermomtres sans mercure (standards CICR), tensiomtres sans mercure. Si possible, achat des nouveaux systmes dinjection et de prlvement scuriss (avec retrait automatique de laiguille). Choix des produits les moins toxiques (par exemple pour les produits de nettoyage).
11 http://www.noharm.org
6. MiniMisation, recyclage
43
> Recyclage des produits Recyclage des piles, du papier, du verre, des mtaux, du plastique. Compostage des dchets verts (dchets de cuisine et de jardin). Recyclage de largent des bains de dveloppement photographique. Rcupration nergtique, par exemple pour chauffer de leau. > Gestion des stocks Centralisation des achats. Gestion des stocks de produits chimiques et des mdicaments visant viter les prims ou inutiliss : gestion des stocks first in first out (premier entr, premier sorti), contrle des dates de premption. Choix des fournisseurs en fonction de la rapidit de livraison de petites quantits, et de la possibilit de retourner les marchandises non utilises. > Tri la source Le tri des dchets est la meilleure manire de diminuer le volume des dchets dangereux qui ncessitent des traitements particuliers.
7. tri, rcipients
et Manipulation
46
7.1
Principes du tri
Le tri consiste en une identification claire des diffrentes catgories de dchets et des moyens de sparation. Deux principes importants doivent tre retenus :
Le tri des dchets doit toujours tre la responsabilit de celui qui les produit. Il doit se faire le plus prs possible du lieu o le dchet a t produit.
Exemple : le personnel infirmier dposera les piquants/tranchants dans des conteneurs aiguilles se trouvant le plus prs possible du lieu dutilisation, ce qui permettra dviter toute manipulation de laiguille usage. Idalement, il amnera le conteneur aiguilles jusquau lit du patient. Ne pas recapuchonner, ni dsolidariser la main les aiguilles des seringues ! Ces gestes sont trop dangereux. Le tri doit tre maintenu tout au long de la filire (dans les zones de stockage et lors du transport).
Il ne sert rien de trier des dchets qui suivent la mme filire de traitement, exception faite pour les piquants/tranchants qui seront de toute faon spars la source des autres dchets.
Le tri est une tape sensible de la gestion des dchets. Il concerne tous les collaborateurs. Formation, information rgulire et contrles frquents sont essentiels pour garantir la prennit du systme mis en place.
Ne pas corriger les erreurs: si du matriel non dangereux a t plac dans un conteneur pour dchets prsentant un risque de contamination, considrer le dchet comme dangereux (principe de prcaution).
7. tri, rcipients et Manipulation
47
7.2
Comment trier ?
La faon la plus simple didentifier les diffrentes catgories de dchets et dencourager le tri est de sparer les dchets dans des conteneurs ou des sacs en plastique de diffrentes couleurs et/ou marqus dun symbole. Les recommandations internationales sont les suivantes :
Tableau 7.1
Recommandations pour le codage (OMS PNUE/SCB 2005)

codage couleur symbole Noir Jaune et Jaune et type de conteneurs Sacs plastique Conteneurs piquants/ tranchants Sacs plastique ou conteneurs
catgorie de dchet 0. dchets domestiques 1. dchets piquants et tranchants 2a. dchets prsentant un danger de contamination 2b. dchets anatomiques 2c. dchets infectieux
Jaune, marqu hautement infectieux et
Sacs plastique ou conteneurs pouvant tre passs lautoclave Sacs plastique, conteneurs
3. dchets chimiques ou pharmaceutiques
Brun avec symbole appropri (voir annexe 4, chapitre 4 : tiquetage des produits chimiques). Ex. :
Un systme de tri trois conteneurs (piquants/tranchants, dchets potentiellement infectieux et dchets domestiques) est un premier pas efficace, facile mettre en uvre, et qui permet de rduire drastiquement les risques les plus importants.
En situation durgence, lors du triage des victimes, il est vivement recommand que tous les dchets gnrs par cette activit soient considrs comme dchets prsentant un danger de contamination et stocks dans des conteneurs adapts (conteneurs quips de sacs jaunes).
48
Les dchets domestiques, dans les sacs noirs, suivront la mme filire que les dchets municipaux. Mais avant cela, il sagira de sparer la source les recyclables et les compostables. Les critres de choix pour les conteneurs dchets piquants et tranchants sont prsents en dtail dans la fiche technique 12 (annexe 2). La photo 7.3 montre les conteneurs piquants/tranchants utiliss par le CICR. Les sacs seront mis soit dans des conteneurs rigides soit sur des supports roulettes (voir photos 7.1 et 7.2). Dans certains contextes, si lon ne dispose pas de sacs en plastique, les conteneurs seront lavs et dsinfects aprs avoir t vids (solution 5 % de chlore actif ).
Photo 7.1 : Conteneur quip dun sac plastique noir (dchets domestiques)
Photo 7.2 : Support roulettes pour sacs plastique
Photo 7.3 : Conteneur piquant/ tranchants (CICR)
7. tri, rcipients et Manipulation
49
Un stock de sacs et de conteneurs doit tre disposition, en suffisance, partout o des dchets sont produits. Cette responsabilit incombe au responsable local des dchets et ladministrateur mdical. Les critres de choix pour les sacs en plastique sont les suivants : grandeur adapte la quantit produite et au conteneur, paisseur (70 m ISO 7765 2004) et qualit suffisantes (rsistance la dchirure), plastique non halogn (pas de PVC). Pour des raisons culturelles ou religieuses, les dchets anatomiques ne pourront pas toujours tre collects dans des sacs en plastique jaunes. Ces dchets doivent tre traits selon les coutumes locales (souvent ensevelis). Les dchets chimiques et pharmaceutiques seront tris et collects sparment. Les sous-catgories incluent : les dchets de mercure, les ampoules, les piles, les bains photographiques, les substances chimiques de laboratoire, les pesticides, les mdicaments.
Pour reconnatre le PVC : il coule au fond de leau (plus dense que leau), et il donne une flamme verte quand on le brle. Le PE et le PP flottent.
50
7.3
Manipulation des sacs
Les sacs et les conteneurs doivent tre ferms lorsquils sont remplis aux deux tiers. Ceci est la responsabilit du personnel infirmier ! Ne jamais tasser les sacs, ni les vider; les manipuler par le haut (jamais contre soi) et porter des gants (voir photo 7.4).
Photo 7.4 : Manipulation dun sac de dchets
8. collecte
et stockage
52
Les dchets doivent tre collects rgulirement, au minimum une fois par jour. Ils ne doivent pas saccumuler lendroit o ils sont produits. Un programme quotidien et un circuit de collecte doivent tre planifis. Chaque catgorie de dchets sera rcolte et stocke sparment. Les dchets caractre infectieux (catgories 1 et 2) ne doivent en aucun cas tre stocks dans des lieux ouverts au public. Les employs chargs de la collecte et du transport des dchets doivent tre informs de ne prendre que les sacs jaunes et les conteneurs piquants/tranchants qui ont t ferms par le personnel de soins. Ils doivent porter des gants. Les sacs collects doivent immdiatement tre remplacs par des sacs neufs. Un endroit de stockage doit tre dsign pour les dchets mdicaux. Il doit rpondre aux critres suivants12 : > ferm, avec accs limit aux seules personnes autorises ; > spar des denres alimentaires ; > couvert et protg du soleil ; > sol impermable avec un bon drainage ; > facilement nettoyable ; > protg des rongeurs, des oiseaux et autres animaux ; > accs facile aux moyens de transport interne et externe ; > bien ar et bien clair ; > compartiment (sparation des diffrentes catgories de dchets) ; > proximit de lincinrateur si lincinration est loption choisie ; > quip de lavabos proximit ; > signal (entre interdite, matires toxiques ou risque infectieux : voir annexe 4, chapitres 1 et 2).
Les dchets peuvent tre stocks dans un endroit rfrigr pendant une semaine (3 8 C). En labsence dendroit rfrigr, le temps de stockage des dchets mdicaux risque infectieux ne doit pas excder : > climat tempr : 72 heures en hiver et 48 heures en t ; > climat chaud : 48 heures durant la saison frache et 24 heures durant la saison chaude.
12 Voir tableau 7.1, Safe management of wastes from health care activities (en anglais), WHO, 1999. Op. cit.
9. transport
54
9.1
Moyens de transport
Dans la mesure du possible, les moyens utiliss pour le transport doivent tre rservs cet effet et tre diffrents pour chaque catgorie de dchets (par exemple, une brouette pour les dchets domestiques et une pour les dchets mdicaux de type 1 ou 2). Ceci nest pas toujours possible dans les contextes o travaille le CICR.
Ces moyens doivent rpondre aux exigences suivantes : > tre faciles charger et dcharger ; > ne pas comporter dangles ou de bords tranchants pouvant dchirer les sacs ou abmer les conteneurs ; > tre facilement nettoyable (avec une solution 5 % de chlore actif ) ; > tre clairement identifis. De plus, les moyens de transport externe doivent rpondre aux exigences suivantes : > tre ferms pour viter tout dversement sur la chausse ; > tre quips dun systme de scurisation de la charge (pour viter tout renversement lintrieur et lextrieur du vhicule) ; > tre signals selon la lgislation en vigueur, si la charge dpasse 333 kg (voir annexe 3.5). Les moyens de transport seront nettoys quotidiennement.
9. transport
55
9.2
Transport interne
Les moyens de transport interne ltablissement peuvent tre de plusieurs sortes : brouettes, conteneurs sur roulettes, chariots (voir photos 9.1 et 9.2).
Photo 9.1 : Exemple de moyen de transport interne (Lokichokio, 2001)
Photo 9.2 : Exemple de moyen de transport interne (conteneur roulettes)
Le transport interne des dchets doit se faire pendant les priodes de basse activit. Le trajet doit tre planifi pour viter toute exposition du personnel, des patients et du public. Il faudra minimiser le passage travers les zones propres (strilisation), les zones sensibles (bloc opratoire, soins intensifs) et les zones publiques.
56
9.3
Transport externe
Le producteur de dchets est responsable de lemballage et de ltiquetage des dchets transporter lextrieur de lhpital.
Lemballage et ltiquetage doivent tre conformes la lgislation nationale en matire de transport des matires dangereuses et la Convention de Ble lorsquil sagit de transports transfrontaliers. Sil ny a pas de lgislation nationale, se rfrer aux Recommandations [des Nations Unies] relatives au transport des marchandises dangereuses13 ou lAccord europen relatif au transport international des marchandises dangereuses par route (ADR)14. Si le vhicule transporte moins de 333 kg de dchets mdicaux avec danger de contamination (UN 3291), la signalisation du vhicule nest pas obligatoire. Sinon, le vhicule devra tre quip de plaques de signalisation. Pour plus dinformation voir lannexe 3.5.
9.4
Transport transfrontalier
En cas de soustraitance une entreprise externe, le CICR devra sassurer que cette entreprise de transport est agre pour prendre en charge des matires dangereuses et quelle respecte la lgislation en vigueur. Il devra, dautre part, sassurer que les dchets seront traits de manire adquate et sre au lieu de destination.
Lexportation de dchets est strictement rglemente par la Convention de Ble. Il faut se renseigner dans chaque pays sur les dispositions en vigueur. Par exemple, pour le Pakistan, qui est signataire de la Convention de Ble mais pas de ses amendements, les exigences sont inscrites dans le Pakistan Environmental Protection Act 1997 . Selon la Convention de Ble, les dchets cliniques provenant de soins mdicaux dispenss dans des hpitaux, centres mdicaux et cliniques ont le code Y1. Les dchets de mdicaments, le code Y3. Les dchets issus de la production, de la prparation et de lutilisation de produits et matriels photographiques, le code Y16.
13 Recommandations relatives au transport des marchandises dangereuses, 16e dition, 2009. http://www.unece.org/trans/danger/publi/unrec/rev16/ 16files _f.html 14 http://www.unece.org/trans/danger/publi/adr. / adr2009/09ContentsF.html
10. traiteMent
et liMination
58
10.1
Choix des mthodes de traitement et dlimination
Le choix des techniques de traitement et dlimination dpend de nombreux paramtres : quantit et type de dchets produits, prsence ou non dun site de traitement des dchets proximit de lhpital, acceptation culturelle des modes de traitement, prsence de moyens de transport fiables, espace suffisant autour de lhpital, disponibilit de ressources financires, matrielles et humaines, approvisionnement en courant fiable, existence dune lgislation nationale, climat et niveau de la nappe phratique, etc. Le choix doit tre fait en ayant comme objectif principal la minimisation des impacts ngatifs sur la sant et sur lenvironnement. Il nexiste pas de solution universelle de traitement. Le choix ne peut tre quun compromis dpendant des conditions locales. En labsence dinfrastructure de traitement adquate proximit, il est de la responsabilit de lhpital de traiter ou prtraiter ses dchets sur le site. Ceci prsente aussi lavantage dviter les complications lies au transport de matires dangereuses (voir le chapitre prcdent).
10. traiteMent et liMination
59
Les techniques de traitement ou dlimination suivantes peuvent tre appliques aux dchets mdicaux dangereux, en fonction de la situation et du type de dchets : > dsinfection : chimique : adjonction de dsinfectants (dioxyde de chlore, hypochlorite de sodium, acide peractique, ozone, hydrolyse alcaline) ; thermique basses tempratures (100 180 C) : vapeur (autoclave, micro-ondes) ou air chaud (convection, conduction, IR) ; hautes tempratures (200 plus de 1000 C) : incinration (combustion, pyrolyse et/ou gazification) ; par irradiation : UV, faisceaux dlectrons ; biologique : enzymes ; > procds mcaniques : dchiquetage (procd non dcontaminant) ; > encapsulation (ou solidification) des dchets perforants ; > enfouissement : dcharge contrle, tranches, fosses. Les techniques les plus utilises dans les structures de sant susceptibles dtre soutenus par le CICR sont dcrites dans ce chapitre, avec leurs avantages et leurs inconvnients15. Les techniques de traitement et dlimination adquates selon le type de dchets sont prsentes dans le tableau 10.1 (ainsi que dans les fiches techniques de lannexe 1).
15 Pour plus de dtails sur les techniques autres que lincinration (fournisseurs, prix, technologies): voir la publication Non-Incineration Medical Waste Treatment Technologies, Health Care Without Harm. http://www.noharm.org/ lib/downloads/waste/Non-Incineration_Technologies.pdf
Tableau 10.1
Adquation des techniques de traitement selon le type de dchets

2a. dchets prsentant un danger de contamination oui oui oui oui non non oui oui oui oui 2b. dchets anatomiques 2c. dchets infectieux 3a. dchets de mdicaments 3d. dchets chimiques
60
catgorie de dchets/technique de traitement
1. dchets piquants et tranchants
four rotatif 900-1200 c
oui
incinrateur pyrolytique ou double chambre >800 c oui

avec prcautions avec prcautions avec prcautions
oui
oui oui oui non
non
incinrateur chambre unique 300-400 c oui oui non oui oui non non oui
aprs dcontamination
avec prcautions
dsinfection chimique non non oui oui
oui
non non oui oui

petites quantits
non non oui

petites quantits
autoclave
oui
encapsulation
oui
fosse denfouissement sur site non oui non non
oui
non
fosse aiguilles
oui
non oui
aprs dcontamination
oui
petites quantits
non non non
oui
dcharges contrles hors site
petites quantits, avec prcautions avec encapsulation
61
La figure 10.1 prsente un exemple de diagramme daide la dcision pour le choix de mthodes de traitement en labsence dinfrastructures rgionales adquates.
Figure 10.1
Exemple de diagramme daide la dcision concernant les choix de traitement/limination en labsence dinfrastructures rgionales adquates
Rduction de la production de dchets Tri
Dchets piquants/tranchants
Dchets infectieux ou potentiellement contamins
Dchets domestiques
Traitement sur site
Filire locale de traitement des dchets
Espace largement disponible sur le site ?
Non
Zone de population dense (habitants moins de 50 m) ?
Non
Possibilit de former du personnel et consacrer des ressources lincinration ou alternatives?
Oui
Oui
Oui Non
Conditions dincinration acceptables ? Oui Petit incinrateur Non
Fosse denfouissement sur site
Cendres
62
10.2
Incinration
Lincinration contrle haute temprature (plus de 1000 C) est lune des seules technologies capables de traiter correctement tous les types de dchets de soins mdicaux, et elle possde lavantage de rduire significativement le volume et le poids des dchets traits. Cependant, les grandes installations modernes de traitement telles que les incinrateurs haute temprature ne sont pas une solution pour les tablissements hospitaliers, mais pour un rseau centralis. Il faudra se renseigner sur la prsence dans la rgion dune telle infrastructure. Le recours une usine dincinration des ordures mnagres peut tre envisag. Ce type dinstallation fonctionne en gnral plus de 850 C. Les dchets mdicaux devront toutefois tre introduits directement dans la trmie du four sans passer par la fosse. Les fours de cimenterie ou les hauts fourneaux de mtallurgie peuvent galement reprsenter une solution locale acceptable, bien quelle ne soit normalement pas recommande pour lincinration des dchets mdicaux (chargement des dchets non scuris et pas de traitement des missions). Il existe des types simples dincinrateurs pour traiter de petites quantits de dchets mdicaux. Plusieurs sont sur le march, dautres doivent tre construits sur place avec les matriaux locaux daprs un plan relativement facile. Ces incinrateurs se composent essentiellement dune chambre unique ou de deux chambres de combustion (chambre primaire et chambre secondaire) et dun tuyau dvacuation. Le systme de contrle de la combustion et des missions ariennes est simple, voire absent.
63
Liens pour les spcifications techniques des petits incinrateurs : > Publication labore par lOMS, rgion de lAfrique, intitule Gestion du traitement des dchets mdicaux et concernant lunit de traitement des dchets (UTD) : http://www.healthcarewaste.org/documents/ WDU_guidelines2_fr.pdf > Pour tous renseignements concernant la construction des incinrateurs De Monfort : http://www.mw-incinerator.info Pour les hpitaux CICR, deux modles De Monfort, construire partir de matriaux locaux, peuvent tre envisags : De Monfort 8a (hpitaux de moins de 300 lits, 12 kg/h) ou De Monfort 7 (situations durgence). Ces petits incinrateurs se composent de deux chambres de combustion. Ils reviennent 1000 francs suisses et sont construits en trois ou quatre jours. Le constructeur indique une temprature de 800 C dans la chambre secondaire. La figure 10.2 prsente le principe des incinrateurs De Monfort.
figure 10.2 : principe des incinrateurs de Monfort (pr. d.J. picken) 1 Porte pour le remplissage 2 Chambre de combustion primaire 3 Entre dair 4 Grille 5 Porte dvacuation des cendres 6 Tunnel de transfert des gaz 7 Chambre de combustion secondaire 8 Chemine
2 7 3 5 6 4
64
Il est aussi possible dimporter des incinrateurs dont le montage se fait sur place sans avoir recours des matriaux locaux. Ces installations sont gnralement plus fiables, pour autant quune source dnergie lectrique soit assure. Elles garantissent des tempratures de combustion suprieures 800 C, voire dpassant 1000 C. Dun autre ct, elles sont aussi plus chres et exigent plus dentretien. Si les dchets mdicaux caractre infectieux sont traits dans de petits incinrateurs chambre unique ou double sur le site, des fractions de dchets tels que mdicaments, substances chimiques, matriaux halogns ou dchets haute teneur en mtaux lourds (batteries, thermomtres mercure casss, etc.) ne doivent pas tre traits dans ce type dinstallation. Il faudra en outre prendre en compte les bonnes pratiques suivantes, dans le but de rduire au maximum les missions de polluants16 : > tri et rduction de la production de dchets la source ; > bonne conception de lincinrateur pour que les conditions de combustion soient optimales : rallongement de la chemine (si lon double la longueur de la chemine de 3 6 mtres, les concentrations de polluants dans lair sont de 5 13 fois plus faibles17). > installation des incinrateurs loin des zones habites ou cultives ; > bonnes pratiques dexploitation : mise en marche et refroidissement adquats, obtention dune temprature suffisante avant lintroduction des dchets, utilisation de la bonne quantit de dchets et de fuel, vacuation rgulire des cendres.
16 Directive techniques pour une gestion cologiquement rationnelle des dchets biomdicaux et des dchets de soins mdicaux (Y1; Y3), 2003, Secrtariat de la Convention de Ble. http://www.basel.int/pub/techguid/biomed-f.pdf Directives sur les meilleures techniques disponibles et les meilleures pratiques environnementales, 2007, Secrtariat de la Convention de Stockholm, PNUE. http://chm.pops.int/Portals/0/Repository/batbep_guideline08/UNEP-POPSBATBEP-GUIDE-08-18.French.PDF 17 Findings on an Assessment of Smale-scale Incinerators for Health-care Waste (anglais seulement), S. Batterman, OMS, 2004. http://www.who.int/water_ sanitation_health/medicalwaste/en/smincineratorstoc.pdf
65
Allumer lincinrateur avec du papier, du bois ou du fuel ; au bout de 30 minutes charger avec de petites quantits de dchets intervalles rguliers (5-10 minutes). Les dchets humides doivent tre mlangs avec des dchets plus secs. Les conteneurs piquants/ tranchants doivent tre introduits lun aprs lautre. Lincinrateur doit fonctionner sur de longues priodes (deux heures minimum). Toujours porter des gants rsistants, une protection pour le corps et des lunettes, ainsi quun masque lors de lvacuation des cendres ; > pas dincinration de plastiques PVC ou autres dchets chlors. > maintenance planifie et rgulire : remplacement des lments dfectueux, inspection, inventaire des pices dtaches ; > formation rgulire des oprateurs, manuel dutilisation ; > contrle des missions. Elles doivent tre infrieures aux valeurs limites nationales et conformes aux recommandations BAT/BEP (Best Available Techniques/ Best Environmental Practices) de la Convention de Stockholm. Finalement, la combustion en plein air des dchets mdicaux dangereux (incinration non contrle dans des fts ou sur les dcharges) sera vite dans tous les cas, en raison du risque pour le personnel, d non seulement lmission de gaz toxiques mais aussi la combustion imparfaite des dchets infectieux. Lincinration dans un ft peut toutefois tre une solution temporaire, en situation durgence, en attendant une meilleure solution. Dans ce cas, il faudra tre attentif utiliser un ft avec une bonne alimentation dair sous le feu de combustion et de protger le sommet avec un treillis mtallique (contrle des cendres). Il est important de noter que les techniques dincinration non contrle dans des fts, sur les dcharges ou dans des incinrateurs chambre unique sont rejetes par lannexe C de la Convention de Stockholm. Ces techniques doivent tre considres comme transitoires.
66
Tableau 10.2
Avantages et inconvnients de lincinration

inconvnients
incinration > Cots de construction levs (25 000-100 000 francs suisses, 350 000 pour les fours rotatifs). > Cots dexploitation et de maintenance relativement levs ; ces cots augmentent avec le niveau de sophistication du systme de contrle dmissions. > Besoin de courant lectrique, de personnel hautement qualifi, de combustible. > Production de cendres contenant des mtaux lixivis, des dioxines et des furanes. > Cots dinvestissement relativement levs (15 000 francs suisses). > Besoin de combustible. > Ncessit dun personnel qualifi et dun suivi permanent. > mission de gaz de chemine toxiques (incluant dioxines et furanes). > Pas de destruction des dchets tranchants ou piquants. > Pas pour les dchets chimiques et pharmaceutiques. > Production de cendres contenant des mtaux lixivis, des dioxines et des furanes.
avantages
incinrateur haute > Destruction complte des dchets. temprature ( > 1000 c) > Les dchets ne sont pas reconnaissables. four rotatif ( >1200 c) > Rduction significative du volume et du poids des dchets. > Traitement de grandes quantits de dchets. > missions toxiques rduites. > Adapt tous les types de dchets.
incinrateur chambre double (800 c-900 c) usine dincinration des ordures mnagres
> Destruction totale des micro-organismes. > Rduction significative du volume et du poids des dchets ( > 95 %). > Destruction de tous les types de dchets organiques (liquides et solides). > Traitement de grandes quantits de dchets.
incinrateur chambre unique (300-400 c)
> Dsinfection relativement efficace. > Rduction significative du volume et du poids des dchets. > Simple et bon march (1000 francs suisses).
> Besoin de combustible. > Combustion incomplte avec risque de strilisation incomplte. > mission significative de polluants atmosphriques. > Besoin de nettoyage priodique de la suie. > Inefficacit dans la destruction des substances chimiques ou pharmaceutiques thermiquement rsistantes. > Pas de destruction des dchets tranchants ou piquants. > Production de cendres contenant des mtaux lixivis, des dioxines et des furanes.
10. traiteMent et liMination 67
68
10.3
Dsinfection chimique
La dsinfection chimique, utilise communment dans les tablissements sanitaires pour tuer les micro-organismes sur les quipements mdicaux, a t tendue au traitement des dchets de soins mdicaux. Les substances chimiques sont ajoutes aux dchets pour tuer ou inhiber les agents pathognes. Cependant les dsinfectants utiliss reprsentent leur tour un risque pour la sant de ceux qui les manipulent et un risque de pollution de lenvironnement. Ce type de traitement est surtout adquat pour le traitement de dchets liquides infectieux comme le sang, les urines, les excrments ou les canalisations dhpitaux. On utilisera, par exemple une solution 1 % deau de Javel (hypochlorite de sodium) ou une solution dilue 0,5 % de chlore actif. Pour les liquides forte teneur en protines comme le sang, une solution non dilue deau de Javel est ncessaire, ainsi quun temps de contact de plus de 12 heures. Attention, leau de Javel mlange avec lurine forme des gaz toxiques (combinaison chlore et ammoniaque). Dautre part, les dchets liquides dsinfects au chlore ne doivent pas tre vacus dans une fosse septique. Les autres dsinfectants utiliss sont les suivants : la chaux, lozone, les sels dammonium et lacide peractique. Le formaldhyde, le glutaraldhyde et loxyde dthylne ne doivent plus tre utiliss cause de leur toxicit (cancrignes ou sensibilisants). Tous les dsinfectants puissants sont des irritants pour la peau, les yeux et le systme respiratoire. Ils doivent tre manipuls avec prcaution, notamment avec des quipements de protection individuelle, et stocks correctement. Les dchets mdicaux solides peuvent tre dsinfects chimiquement mais ils doivent dabord tre dchiquets. Cette pratique pose beaucoup de problmes de scurit, et les dchets ne sont dsinfects quen surface. La dsinfection thermique devrait avoir la prfrence sur la dsinfection chimique pour des raisons defficacit et par souci cologique.
69
Tableau 10.3
Avantages et inconvnients de la dsinfection chimique

inconvnients
avantages
> Les substances chimiques utilises sont > Simple. elles-mmes des substances dangereuses > Relativement bon march. quil faut manipuler avec prcaution. > Dsinfectants largement disponibles. > Pour une bonne dsinfection : respect du temps de contact et des concentrations. > Pas de diminution de volume des dchets. > Ncessit de dchiqueter/mlanger avant le traitement chimique. > Llimination finale doit tre la mme que pour les dchets de soins non traits. > Gnre des eaux uses dangereuses qui ncessitent un traitement. > Le mlange chlore/hypochlorite et matires organiques ou ammoniaque cre des substances toxiques.
10.4
Autoclaves
Lautoclavage est un processus thermique temprature peu leve conu pour mettre la vapeur sature sous pression directement en contact avec les dchets pendant un temps suffisant pour les dsinfecter (60 minutes 121 C et 1 bar). En cas de prsence de prions (causant la maladie de Creutzfeldt-Jakob), on recommande un cycle de 60 minutes 134 C cause de leur exceptionnelle rsistance18. Dans tous les cas, il sagira deffectuer rgulirement des tests defficacit (biologiques ou de temprature). Sans danger pour lenvironnement, lautoclavage ncessite dans la plupart des cas llectricit, et cest pourquoi il nest pas toujours adapt au traitement des dchets dans certaines rgions.
18 Recommandation de lInstitut allemand Robert Koch.
70
Les petits autoclaves sont dutilisation courante pour la strilisation des quipements mdicaux ; mais ceux qui sont utiliss pour les dchets de soins mdicaux peuvent faire appel des installations relativement complexes et chres (avec mlangeur, dchiqueteur et schoir incorpors) ncessitant une conception minutieuse, un tri adapt des matriaux et un haut niveau dappui au fonctionnement et de maintenance. De plus, les eaux uses doivent tre limines avec un soin et un contrle appropris. Enfin, les grands autoclaves peuvent ncessiter une chaudire produisant plusieurs types dmissions qui doivent faire lobjet de contrles. Les dchets sortis de lautoclave sont des matriaux non dangereux qui peuvent tre mis en dcharge avec les dchets municipaux. Cette mthode est souvent utilise pour prtraiter les dchets hautement infectieux avant un transport lextrieur de lhpital.
71
Tableau 10.4
Avantages et inconvnients de la dsinfection par la vapeur

inconvnients > Cots dinstallation moyens levs (500-100 000 francs suisses) > Besoin dlectricit. > Production deaux uses contamines ncessitant un traitement spcial. > Parfois ncessit dune chaudire avec contrle dmissions. > Ne convient pas pour dchets chimiques ou pharmaceutiques. > Apparence des dchets inchange. > Dchiquetage indispensable pour viter la rutilisation. > Poids des dchets inchang. > Odeurs dsagrables. > Prsence de produits chimiques pouvant gnrer des vapeurs toxiques. > Lent et prend du temps.
avantages > Les dchets ainsi traits deviennent des dchets domestiques non dangereux. > Fonctionnement bien connu des tablissements sanitaires. > Technologie cologiquement rationnelle. > Facilite le recyclage des plastiques. > Faible cot dexploitation.
10.5
Extracteurs ou destructeurs daiguilles
Le CICR ne recommande pas la dsolidarisation des aiguilles, ceci pour des questions de scurit. Toutefois, dans certains contextes cette pratique est utilise pour deux raisons principales : en sparant les aiguilles des seringues usages, on les rend impropres la rutilisation ; de plus, le volume des dchets piquants/tranchants est rduit. Certains appareils fonctionnent llectricit (destruction par fusion) et ne peuvent pas tre largement utiliss dans les contextes CICR, notamment dans les rgions isoles. En outre, ces dispositifs demandent une maintenance rgulire et doivent tre manipuls avec soin. Les aiguilles peuvent aussi tre spares des seringues, juste aprs linjection, au moyen de petits appareils qui fonctionnent manuellement. Les aiguilles sont jetes dans
72
la fosse piquants/tranchants. Les seringues en plastique doivent tre dsinfectes avant dtre limines par la filire des dchets domestiques ou le recyclage des plastiques. Des informations complmentaires sur les extracteurs daiguilles peuvent tre obtenues en sadressant au Program For Appropriate Technology in Health (PATH)19, ou sur le site de lOMS20.
Tableau 10.5
Avantages et inconvnients des extracteurs et destructeurs daiguilles

avantages inconvnients > Risque dclaboussures de liquides biologiques. > Certains modles fonctionnent llectricit. > Les aiguilles et les seringues restent contamines. > Risque de panne du destructeur. > Les aiguilles risquent de sortir du rcipient. > scurit non tablie.
extracteur daiguilles
> Empche la rutilisation des seringues et des aiguilles. > Il existe des modles relativement bon march fabriqus localement (2-80 francs suisses). > Rduction du volume de dchets tranchants et piquants. > Les seringues en plastique peuvent tre recycles aprs dsinfection et dchiquetage. > Facile utiliser.
destructeur > Dtruit compltement daiguilles les aiguilles. > Les seringues en plastique peuvent tre recycles aprs dsinfection et dchiquetage.
> Cot (100-600 francs suisses). Il en faudrait dans chaque local/ chambre. > lectricit ncessaire. > Une partie strile de laiguille reste fixe la seringue.
19 http://www.path.org/publications/browse.php?k=10 20 http://www.healthcarewaste.org
73
10.6
Dchiqueteurs
Les dchiqueteurs coupent les dchets en petits morceaux. Cette technique exige du personnel comptent pour faire fonctionner lappareil et lentretenir, ces appareils rotatifs tant parfois de type industriel. Ils sont souvent intgrs des systmes ferms de dsinfection chimique ou thermique. Il est toutefois possible de fabriquer des dchiqueteurs simples partir dun moulin grains. Toutefois, en raison du risque pour le personnel lors du fonctionnement de lappareil, seuls des dchets dsinfects devraient tre ainsi traits. Le dchiquetage, qui permet le recyclage des matires plastiques et des aiguilles dans certains contextes, sera envisag lorsque de grandes quantits daiguilles et de seringues sont disponibles, ce qui implique un systme centralis de collecte et de transport partir des diffrents tablissements.
Tableau 10.6
Avantages et inconvnients des dchiqueteurs

inconvnients > lectricit ncessaire. > Cot lev de certaines installations (100 000 francs suisses). > Le dchiqueteur peut tre endommag par des pices mtalliques de grande taille. > Pas de dsinfection des dchets. > Exposition du personnel aux pathognes aroports lors de dchiquetage de dchets non traits. > Ncessit dun personnel qualifi et dun suivi permanent.
avantages > Rend le dchet mconnaissable. > vite la rutilisation des aiguilles et seringues. > Rduction du volume. > Facilite le recyclage des matires plastiques. > Amliore lefficacit du traitement chimique ou thermique dans les systmes ferms et intgrs.
74
10.7
Encapsulation
Lencapsulation (ou solidification) consiste incorporer un petit nombre dobjets ou dlments de matriel dangereux dans une masse de matriau inerte. Le but dun tel traitement est disoler lhomme et lenvironnement de tout danger de contact. Lencapsulation consiste remplir les conteneurs avec les dchets, ajouter un matriau immobilisant et sceller les conteneurs. On utilise pour cela soit des botes cubiques en polythylne de haute densit, soit des fts mtalliques, remplis aux trois quarts avec les dchets perforants, les rsidus chimiques ou pharmaceutiques, ou les cendres de lincinrateur. Les conteneurs ou les botes sont ensuite remplis dun matriau tel que de la mousse plastique, du sable bitumineux, de la chaux, du mortier de ciment ou de largile. Aprs schage, le conteneur est hermtiquement ferm et limin dans une dcharge ou une fosse denfouissement. Exemple de proportions recommandes : 65 % dchets pharmaceutiques, 15 % chaux, 15 % ciment, 5 % eau. Le principal avantage dun tel procd est de rduire trs efficacement le risque daccs des rcuprateurs aux dchets dangereux. Lencapsulation des dchets perforants nest gnralement pas considre comme une solution durable. Lencapsulation des dchets perforants ou des vaccins liminer pourrait cependant tre envisage de manire temporaire, dans des camps ou lors de campagnes de vaccination.
Tableau 10.7
Avantages et inconvnients de lencapsulation

inconvnients > considrer comme une solution temporaire. > Traitement de petites quantits de dchets. > Augmentation du poids et du volume des dchets.
avantages > Simple, peu coteux et sr. > Solution envisageable pour les dchets tranchants ou piquants et les dchets pharmaceutiques. > Rduction des risques pour les rcuprateurs dordures.
75
10.8
Dcharge, fosse denfouissement
Llimination des dchets de soins mdicaux non traits par dpt dans une dcharge non contrle nest pas recommande et ne doit tre utilise que comme option de dernier recours. Le dpt dans une dcharge contrle est possible, mais certaines prcautions doivent tre prises : il est important que les dchets de soins mdicaux soient rapidement recouverts. Une technique consiste creuser une tranche jusquau niveau du sol o sont enfouis les vieux dchets municipaux (plus de 3 mois) et densevelir immdiatement aprs les dchets mdicaux dposs ce niveau sous une couche de deux mtres de dchets municipaux frais. Les lments essentiels prendre en compte dans la conception et lutilisation dune dcharge contrle sont les suivants21 : > accs contrl et limit ; > prsence de personnel comptent ; > planification des zones de dpt ; > impermabilisation du fond de la dcharge ; > nappe phratique plus de 2 m de profondeur au-dessous du fond de la dcharge ; > pas de source deau potable ou puits proximit ; > pas de dpt de produits chimiques ; > couverture journalire des dchets et contrle des vecteurs (insectes, rongeurs, etc.) ; > couverture finale pour viter linfiltration des eaux de pluie ; > collecte et traitement des lixiviats. Lors de lutilisation dune dcharge municipale, il sagira, pour lingnieur eau et habitat, dinspecter les lieux avant dy dposer des dchets mdicaux dangereux.
21 Pour en savoir plus sur la conception des dcharges: Solid Waste Landfills in Middle-and Lower- Income Countries: A Technical Guide to Planning, Design, and Operation. Rushbrook, Philip and Pugh, Michael 1999. World Bank Technical Paper No. 426. The World Bank, Washington, D.C. Pp. 248.
76
On pourrait aussi utiliser une fosse denfouissement spcialement construite, de prfrence sur le site de lhpital. Idalement, la fosse devrait tre enrobe de matriaux faible permabilit, tels que largile, pour empcher la pollution des eaux souterraines peu profondes, et clture pour que les rcuprateurs dordures ny accdent pas. Les dchets de soins mdicaux doivent tre immdiatement ensevelis sous une couche de terre aprs chaque dchargement. Pour une protection sanitaire accrue (en cas dpidmie, par exemple) ou pour la suppression des odeurs, il est suggr que de la chaux soit verse sur les dchets. La fosse devrait tre scelle une fois remplie. Des exemples de fosses denfouissement ou de puits pour les dchets anatomiques ou les piquants/tranchants sont prsents en annexe 2 (fiches 13, 14 et 15).
77
Tableau 10.8
Avantages et inconvnients de llimination par enfouissement

avantages inconvnients > Les dchets de soins mdicaux ne sont pas traits et restent dangereux. > Ncessite une dcharge sre, clture et surveille. > Ncessite le contrle des rcuprateurs et des animaux. > Forte ncessit de coordination entre les collecteurs et les oprateurs de dcharges. > Rduit la sensibilisation des travailleurs de la sant la ncessit de trier les diffrentes catgories de dchets. > Transport vers la dcharge potentiellement long et coteux. > Risque de pollution des eaux. > Les dchets mdicaux ne sont pas traits et restent dangereux. > Risque de pollution des eaux. > Problme dodeur. > Contrle ncessaire des vecteurs (insectes, rongeurs, etc.). > Espace ncessaire autour de lhpital.
dcharge contrle, mthode des tranches
> Simple et dutilisation peu coteuse. > Peut seffectuer dans un systme de dcharge dj disponible. > Les rcuprateurs dordures ne peuvent pas accder aux dchets de soins mdicaux si la dcharge est bien gre.
fosse spare sur site
> Simple et relativement peu coteuse construire et grer. > Pas de transport de substances dangereuses lextrieur de lhpital. > Contrle facilit.
78
10.9
vacuation de dchets liquides dans les eaux uses
En rgle gnrale, les eaux uses ne sont pas une voie dlimination des produits chimiques. Il est formellement interdit de diluer des rejets pour les faire passer en dessous des seuils dexemption en vigueur dans le pays. Les donnes scientifiques ou lgales en matire de seuils dexemption sont rares. Le tableau 10.9 prsente les seuils dexemption en vigueur en Suisse.
Tableau 10.9
Limites dexemption en Suisse (Ordonnance sur la protection des eaux, CH)

limite dexemption pH entre 6,5 et 9 limination pratique Des carts sont autoriss si le mlange avec les autres eaux des gouts est suffisant. Si production infrieure 1000l/an. Tolrance admise pour les produits facilement biodgradables rejets en petites quantits si aucune influence notable sur lenvironnement ou sur la sant. Aucune tolrance.
produit chimiques acides bases
argent
50mg/l
hydrocarbures totaux 20mg/l solvants organiques
hydrocarbures halogns volatils solvants halogns volatils
0,1 mg/l Chlorine
En rgle gnrale, les liquides de dveloppement photographique ne devraient pas tre mis lgout. En effet, ils contiennent des substances toxiques, voire cancrignes (argent, hydroquinone, formaldhyde). Sil ny a pas de possibilit de recyclage par une entreprise agre, de petites quantits peuvent tre mises exceptionnellement lgout dans les limites dexemption dcrites ci-dessus. Les bains de fixation et de dveloppement seront mlangs et stocks pendant un jour (neutralisation). Puis ils seront dilus (1 : 2) et vids lentement dans lvier.
79
Les dchets pharmaceutiques non dangereux peuvent en principe tre mis lgout (sirops, vitamines, gouttes pour les yeux, etc.) si permis par la rgulation nationale. Les dchets biologiques liquides (petites quantits de sang, liquides de rinage du bloc opratoire, etc.) peuvent tre mis lgout sans prtraitement si le patient ne prsente pas de maladie infectieuse. Sinon, ils seront dabord inactivs : de prfrence par autoclave, sinon par dsinfection chimique (eau de Javel non dilue ou dioxyde de chlore, temps de contact suprieur 12 h). Dans les cas dutilisation dune fosse septique, il sera important de limiter la quantit de dsinfectant ou biocide (eau de Javel, argent, etc.). Ces substances peuvent, en effet, perturber lefficacit de la digestion biologique. Les sacs de sang prims ne doivent pas tre mis lgout. Ils doivent tre incinrs haute temprature (plus de 1100 C) ou autoclavs. En labsence de telles installations, ils doivent tre dposs dans une fosse denfouissement. Dans tous les cas, la rglementation nationale devra tre respecte l o elle savrerait plus stricte que les recommandations gnrales dcrites ci-dessus.
de protection du personnel
11. Mesures
82
La manipulation des dchets, tout au long de la filire, comporte des risques pour la sant du personnel. Les mesures de protection servent diminuer les risques daccident/ exposition ou leurs consquences. Les mesures de prvention peuvent tre divises en deux catgories (primaire et secondaire). La prvention primaire comporte quatre niveaux hirarchiques.
Prvention primaire > limination du danger : par exemple, produits moins toxiques, limination du mercure, matriel dinjection sans aiguille. > Prvention collective et technique : par exemple, conteneurs aiguilles, ventilation. > Prvention organisationnelle : par exemple, cahiers des charges, gestion (tri-emballage-identification-stockage-transport), bonnes pratiques (p. ex. pas de recapuchonnage), formation. > Prvention personnelle : quipement de protection individuelle (EPI), vaccination, lavage des mains. Prvention secondaire Mesures en cas daccident (AES, dversements)
11. Mesures de protection du personnel
83
Le responsable local des dchets, ladministrateur de lhpital et linfirmier-chef auront la responsabilit de vrifier rgulirement si les mesures de protection sont respectes. Lingnieur eau et habitat effectuera rgulirement une analyse de risques pour contrler lefficacit des mesures prises et pour identifier les mesures complmentaires mettre en place. Les mesures de protection dpendent du risque considr. En plus du risque infectieux, il ne faudra pas oublier les autres risques : risques chimiques, risques mcaniques avec les machines/installations, risques de brlure (incinrateurautoclave), risques lis la charge physique ou labsence de principes ergonomiques (par exemple, lors du dplacement de fts inadapts pour contenir les dchets), risques de chute en travaillant dans des zones humides, etc.
11.1
quipements de protection individuelle
Le choix dun quipement de protection individuelle comme une paire de gants dpend de lactivit (le personnel des dchets ne portera pas les mmes gants que le personnel de soins).
84
Dune manire gnrale, les quipements de protection individuelle suivants seront disposition :
Tableau 11.1
quipements de protection individuelle (EPI)
protection du visage visire Pour toutes les activits avec risque de projection protection des yeux lunettes de liquides biologiques ou produits chimiques, et le de protection travail lincinrateur. protection respiratoire masques Masque poussire FFP122 pour toute activit qui gnre de la poussire (enlvement de cendres, nettoyage au balai du local de stockage des dchets). Masques FFP223 pour manipuler les dchets de patients atteints par exemple de tuberculose. attention : > les masques poussires (FFP1-FFP2-FFP323) ne protgent pas contre les gaz et vapeurs (p. ex. : mercure, solvants) ; > les masques chirurgicaux protgent le patient. Ils noffrent quune protection limite au personnel (voir photos 12.1 et 12.2).
protection du corps tabliers, Pour la collecte, le transport et le traitement des combinaisons dchets. protection des mains gants Gants jetables pour le personnel de soins ou de nettoyage (vinyle ou nitrile). Gants jetables pour le personnel des laboratoires (nitrile). Gants de protection robustes pour le transport et le traitement des dchets. attention : > viter les gants en latex (allergie) ; > le nitrile est plus rsistant aux produits chimiques et aux dchirures que le vinyle. Chaussures fermes et antidrapantes pour tout le personnel. Chaussures de scurit ou bottes avec protection contre la perforation pour le personnel des dchets.
protection des pieds bottes, chaussures
85
Photo 11.1 : Masque chirurgical
> Contre les arosols mis > Efficacit value dans le sens de lexpiration
Photo 11.2 : Masque de protection respiratoire FFP1, FFP2 ou FFP323
> Contre les risques dinhalation de particules (poussires)
11.2
Hygine personnelle
Lhygine personnelle de base est importante pour rduire les risques dinfection et briser la chane de linfection lors de la manipulation des dchets mdicaux.
Un lavage minutieux des mains avec une quantit suffisante deau et de savon limine plus de 90 % des micro-organismes qui sy trouvent.
Idalement, des lavabos avec eau chaude et savon devront tre installs partout o des dchets sont manipuls (zone de stockage et de traitement).
86
Quand se laver les mains ? > la prise du service et en fin de service ; > aprs tout contact avec des dchets ; > aprs avoir retir ses gants ; > aprs avoir retir son masque ; > avant/aprs certains gestes de la vie courante (manger, aller aux toilettes, se moucher). Comment se laver les mains ? (Norme EN 1500) > se mouiller les mains et les poignets ; > appliquer une dose de savon liquide ; > faire mousser en se massant les mains et en insistant sur les espaces interdigitaux, le pourtour des ongles, les pouces (40-60 secondes) ; > rincer ; > scher par tamponnement ; > ne pas utiliser de brosse (favorise la pntration de micro-organismes).
11.3
Vaccination
La maladie cause par le virus de lhpatite B (VHB) est vitable par la vaccination disponible depuis 1980. De nombreuses tudes ont montr lefficacit du vaccin pour prvenir toutes les formes dinfection par le VHB. Cette vaccination est sre, efficace et rentable, mais elle est toujours sous-utilise.
Le personnel qui manipule les dchets doit avoir une protection vaccinale approprie, incluant lhpatite A et B, et le ttanos.
11.4
Mesures prendre en cas daccident avec exposition au sang23
50% des accidents avec exposition au sang (AES) sont vitables. Lobjectif dune politique de prvention des AES est de rduire les risques daccident du personnel lors de la manipulation des liquides biologiques et des dchets, mais aussi de diminuer le risque de contamination lorsquun accident se produit.
22 Pour plus de dtails : Manuel pratique : prvention et prise en charge des AES, GERES, 2008, ou Prophylaxie post-exposition pour prvenir linfection VIH, OMS/OIT, 2007. http://www.who.int/hiv/pub/prophylaxis/pep_guidelines_fr.pdf
87
Le risque de transmission de linfection aprs accident par piqre est prsent dans le tableau 11.2.
Tableau 11.2
Risque de transmission de linfection aprs accident percutan avec du sang contamin

risque de transmission de linfection 0,3 % 5-30 % 1-3 %
virus vih vhb vhc
La gestion des AES devrait contenir les lments suivants : > affichage des mesures en cas daccident (exemple daffiche annexe 3.6) : laver la zone contamine leau et au savon. Ne pas faire saigner. Dsinfecter (eau de Javel frachement dilue 0,5 % chlore actif ou Btadine ou alcool 70 ou Dakin stabilis, dure de contact suprieure cinq minutes) ; numro de tlphone appeler 24h/24 ; o vous trouverez une personne comptente toute heure. > prise en charge de laccident par une personne comptente (valuation de laccident, tests, prophylaxie post-exposition [HIV, tuberculose, hpatite B], suivi, information, prise en charge psychologique de la victime) ; > enregistrement des incidents/accidents, investigation et action corrective.
La prophylaxie post-exposition peut rduire de 80 % le risque de la maladie cause par le VIH.
88
11.5
Mesures durgence en cas de dversements ou de contamination de surfaces
La plupart des accidents avec dversement de produits chimiques ou de matriel infectieux ont lieu dans un laboratoire. Mais il peut aussi sagir daccidents avec des dchets de mercure (bris dun thermomtre, dun tensiomtre, dun rcipient en verre contenant du mercure), daccidents lors de transports de dchets chimiques (renversement de bidons mal ferms, bris de bouteilles en verre), ou encore en cas de dchirures de sacs de dchets infectieux.
Dversement sur la paillasse ou le sol de matriel biologique infectieux

> Les blouses et habits visiblement souills doivent tre remplacs immdiatement. > Avertir les autres collaborateurs prsents et scuriser la zone contamine. > Porter des gants jetables et, en cas de formation darosols, des lunettes et un masque respiratoire pour particules (FFP1 ou FFP2). > Recouvrir la zone contamine de papier absorbant, imbib de dsinfectant. > Recouvrir la zone contamine avec un dsinfectant dune faon concentrique en commenant par le bord et en progressant vers le centre de la contamination. viter de pulvriser ou de verser le dsinfectant de haut, ce qui peut engendrer des arosols. > Laisser agir selon les spcificits du dsinfectant (mais gnralement au moins trois minutes). > ponger, et liminer tous les dchets et le matriel souill dans le conteneur adquat (dchets infectieux). Attention aux dbris piquants et coupants qui devront tre ramasss laide dune pincette et jets dans le conteneur piquants/tranchants. > Dsinfecter lensemble des objets prsents sur la paillasse, les parois des meubles ou lquipement susceptibles dtre contamins.
89
> Enlever lquipement de protection individuelle, jeter le matriel contamin dans la poubelle pour dchets infectieux et autoclaver (ou incinrer en labsence dautoclave). > Se dsinfecter les mains. > Enregistrer laccident.
Procdure en cas de dversement de produits chimiques

> Alerter les personnes dans le primtre immdiat. > Revtir blouse, gants, lunettes de protection. > viter de respirer des vapeurs. > Si les matires dverses sont inflammables, couper les sources dignition et de chaleur. > Ouvrir les fentres et arer ; fermer les portes des pices infectes. > Couvrir le dversement avec un matriel absorbant (granulats ou chiffons absorbants) de lextrieur vers lintrieur, de faon concentrique. > Mlanger doucement avec une spatule en bois jusqu ce que la matire chimique dverse soit compltement absorbe. > liminer les granulats comme dchets spciaux. > Nettoyer abondamment la rgion souille avec de leau (sauf si le produit concern est incompatible avec leau !).
Procdure en cas de dversement de mercure

> Dlimiter la zone dcontaminer et en interdire laccs. > Il est essentiel de rcuprer la totalit du mercure rpandu (galement sous les instruments, dans les interstices, etc.) sans le disperser. Mettre des gants usage unique. Prendre une ponge mercure, une pipette en verre ou en plastique, ou encore deux feuilles de papier pour ramasser les gouttelettes (ne pas utiliser de brosse, ni daspirateur). > Placer le mercure et le matriel de rcupration dans un conteneur bien hermtique. Fermer correctement le conteneur et ltiqueter comme dchet spcial de
90
mercure et lamener la pharmacie. > laide dun faisceau lumineux (lampe de poche, par exemple), vrifier que toutes les gouttelettes ont bien t rcupres.
11.6
Mesures durgence en cas de contamination de personnes
Projection de produits chimiques sur la peau et les yeux

> Rincer abondamment les parties exposes avec de leau pendant 15 minutes, sans frotter. Ne pas utiliser de neutralisant, ni aucun autre produit (dtergent, crme, etc.). > En cas de projection dans les yeux, rincer leau courante 10-30 minutes (bien carter les paupires, tte incline, il atteint positionn vers le bas). Consulter un ophtalmologue en urgence. > Retirer avec prcaution les vtements contamins (dans le cas de brlures chimiques), avec des gants. > Consulter un mdecin en urgence.
Procdure en cas dingestion de produits chimiques

> Pour la cavit buccale, rincer abondamment leau. > Ne pas faire vomir, ni donner boire. > Consulter un mdecin en urgence.
Procdure en cas dinhalation de gaz toxiques

> Sortir aussitt de la zone contamine. > Consulter un mdecin en urgence mme sil ny a pas de symptmes.
12. forMation
92
12.1
Pourquoi et comment
Le but de la formation est, dune part, de dvelopper des comptences, dautre part de sensibiliser. Il est important de mettre en vidence les rles de chacun. Pour faciliter la communication entre les diffrents acteurs, il est recommand que la formation sadresse un groupe multidisciplinaire et quelle soit dispense sur le lieu de travail, afin de renforcer les bonnes pratiques et le travail dquipe. Un maximum de vingt participants est cependant recommand. Il est important dorganiser rgulirement des cours de rappel, mais aussi dinformation sur les changements intervenus dans le plan de gestion des dchets et, bien entendu, de formation pour les nouveaux collaborateurs. La formation peut tre donne par lingnieur eau et habitat, par ladministrateur de lhpital ou par un organisme extrieur. Il existe des exemples de formation la gestion des dchets : > lOMS a publi en 1998 un manuel de formation intitul Teacherss guide : management of wastes from health-care activities23. Ce matriel de formation assorti de recommandations est destin un cours de trois jours sadressant principalement aux gestionnaires dhpitaux, aux professionnels de la sant publique et aux politiques. Dautre part, lOMS propose aussi un cours de base de trois jours pour les responsables de la gestion des dchets des institutions de soins24. > Un cours distance est offert par lUniversit nationale Indira Gandhi, New Delhi, en collaboration avec lOMS. Il dure six mois et est sanctionn par un certificat sur la gestion des dchets mdicaux.
Quelles que soient les mthodes choisies, il est important que le personnel soit form, de faon ce que les modalits de gestion des dchets soient respectes tout au long de la filire et par tous.
23 http://www.who.int/water_sanitation_health/medicalwaste/wsh9806/en/ 24 Ce cours a t conu par lUnit des maladies transmissibles de lOMS, bureau rgional pour lEurope. www.euro.who.int
12. forMation
93
Pour les hpitaux CICR, il est recommand dlaborer du matriel de formation spcifique pour chaque contexte.
12.2
Contenu
La formation portera sur la prsentation du plan de gestion des dchets, sur les risques associs aux dchets, sur les mesures de protection, sur le rle et les responsabilits de chacun et sur les instructions techniques relatives aux activits de chaque catgorie de personnel.
Complment pour le personnel de soins

Laccent sera mis sur le tri, la gestion des piquants/tranchants et la gestion des AES.
Complment pour le personnel manipulant les dchets

Laccent sera mis sur les procdures de tri, de collecte et de transport, sur le nettoyage et lhygine personnelle, sur les EPI, sur les mesures de protection lors de la manipulation des sacs (voir la section 7.3) et sur les mesures en cas daccident.
Complment pour le personnel responsable des installations de traitement ou des dcharges

En plus des modules gnraux dcrits ci-dessus, les sujets suivants devront tre traits : fonctionnement des installations, maintenance, impact sur lenvironnement.
Complment pour le personnel de direction et administratif

Laccent sera mis sur les lgislations nationales et conventions internationales, sur les responsabilits et sur la politique des achats/politique de minimisation.
savoir plus
13. pour en
96
Safe management of wastes from health-care activities, dit par A. Prss, E. Giroult, P. Rushbrook, OMS, 2010.
Sites de lOMS (sujet dchets mdicaux) :

http://www.who.int/topics/medical_waste/fr/index.html http://www.healthcarewaste.org Non-Incineration Medical Waste Treatment Technologies, Health Care Without Harm, 2001.
Site de Health Care Without Harm :

http://www.noharm.org Prvention et prise en charge des AES, manuel pratique, GERES/ESTHER, 2008. Publications de PATH (sparateur et destructeur daiguilles) : http://www.path.org/publications/browse.php ?k=10 ISWA technical policy No. 11 : Healthcare Waste, ISWA, 2007. Healthcare waste management assessment on three Afghani hospitals, CICR, O. Aki Kleiner, 2003. Hospital waste management in Lopiding surgical hospital, Lokichokio, Kenya, Evaluation report, CICR, S. Praplan, 2001.
annexe 1
fiches techniques dchets

FiChe 1 : dCheTs PiquanTs eT TranChanTs (CaTgorie 1) FiChe 2 : dCheTs aveC danger de ConTaminaTion (CaTgorie 2.a) FiChe 3 : dCheTs anaTomiques (CaTgorie 2.b) FiChe 4 : dCheTs inFeCTieux (CaTgorie 2.C) FiChe 5 : dCheTs de mdiCamenTs (CaTgorie 3.a) FiChe 6 : dCheTs CyToToxiques (CaTgorie 3.b) FiChe 7 : dCheTs de merCure (CaTgorie 3.C) FiChe 8 : liquides de dveloPPemenT PhoTograPhique (CaTgorie 3.d) FiChe 9 : dCheTs Chimiques (CaTgorie 3.d) FiChe 10 : ConTeneurs sous Pression (CaTgorie 4) FiChe 11 : dCheTs radioaCTiFs (CaTgorie 5)
98
dCheTs PiquanTs eT TranChanTs (CaTgorie 1)

bref descriptif : dchets prsentant un danger de blessure. exeMples : aiguilles, mandrins, tubes, capillaires, pipettes, lames de bistouri, lancettes, trocarts, lames porte-objet, Butterfly, ampoules, flacons en verre, etc.
FiChe 1
risques :
Les dchets prsentant un danger de blessures sont considrer comme des dchets hautement dangereux. Risque de blessures et de transmission de maladies (risque daccident avec exposition au sang [AES] : VIH, hpatites B et C, etc.). Mesures de protection :
annexe 1
99
Collecte et emballage :
> Ces dchets doivent tre collects dans des rcipients rsistants au percement, impermables et pouvant tre ferms. Pour le choix du conteneur piquants/tranchants, voir la fiche 12 (annexe 2). > Le personnel soignant veillera avoir un conteneur objets piquants/ tranchants ct de lui lorsquil utilisera ces objets. Il jettera immdiatement les objets piquants/tranchants dans le conteneur aprs usage, sans recapuchonner, sans dsolidariser la main laiguille de la seringue et sans dposer lobjet non scuris sur une surface. > Le personnel de soin veillera fermer hermtiquement les conteneurs quand ils sont aux deux tiers pleins, avant quils soient vacus au lieu de stockage intermdiaire.
Stockage et transport :
> Les conteneurs piquants/tranchants seront entreposs dans un local ou endroit spar qui ne sera accessible quau personnel spcialis. > Les conteneurs ne seront ni vids, ni rutiliss, ni comprims pour en rduire le volume.
Traitement et limination :
1. Idalement, ce type de dchets doit tre incinr dans des fours dont la temprature est suprieure 1000 C (four pyrolytique, four rotatif ), avec destruction totale des aiguilles. Autre formule possible : dans des incinrateurs excs dair ou des incinrateurs auto-combustion double chambre amliors (800 900 C). 2. dfaut de 1 : vacuation dans une fosse pour objets piquants/ tranchants ou incinration sur site dans de petits incinrateurs chambre unique ou double (cependant, les cendres produites pendant le processus contiennent encore les aiguilles et doivent tre enfouies avec prcaution). Ou lautre formule possible si elle est disponible. 3. dfaut de 2 : mise en dcharge aprs encapsulation. Autrement, et dans certains contextes : destructeurs ou extracteurs daiguille, dchiquetage des seringues, recyclage du plastique et limination des aiguilles dans une fosse pour objets piquants/tranchants.
100
dCheTs aveC danger de ConTaminaTion (CaTgorie 2.a)

bref descriptif : dchets contenant du sang, des scrtions ou des excrtions prsentant un danger de contamination. exeMples : poches de recueil durine, sacs de sang, drainage dabcs, pansements souills, champs opratoires, matriel daspiration (Receptal), redons, agrafeuses, broches, soluts de rinage, prouvettes de laboratoire
FiChe 2
risques :
Risque de transmission de maladies infectieuses Mesures de protection :
annexe 1
101
> Supports ou conteneurs quips de sacs en plastique jaunes, ou de doubles sacs en prsence de beaucoup de liquide. > Les sacs ne serons ni tasss, ni vids. Les manipuler par le haut. Ne pas les remplir plus quaux deux tiers.
> Les sacs jaunes remplis ne doivent pas stationner dans les chambres. > Les sacs seront transports et stocks sparment des dchets domestiques. Ils seront entreposs dans un local spar qui ne soit accessible quau personnel spcialis. > Ne pas compacter ce genre de dchets.
1. Idalement, ce type de dchets doit tre incinr dans des fours dont la temprature est suprieure 1000 C (four pyrolytique, four rotatif ). Ou autre formule possible : dans des incinrateurs excs dair ou des incinrateurs auto-combustion double chambre amliors (800 900 C). 2. dfaut de 1 : incinration sur site dans de petits incinrateurs chambre unique ou double, ou lautre formule possible si elle est disponible, ou fosse denfouissement spcialement conue sur le site (si espace suffisant et/ou zone de population dense). 3. dfaut de fosse denfouissement spciale : enfouissement dans une dcharge contrle avec prcaution (voir le chapitre 10.8). 4. Les liquides peuvent tre mis lgout si non infectieux. Sinon : voir la fiche 4.
102
dCheTs anaTomiques (CaTgorie 2.b)

bref descriptif : parties du corps, tissus prsentant un danger de contamination. exeMples : dchets de tissus, placentas, organes prlevs, membres amputs, ftus, animaux de laboratoire.
FiChe 3
risques :
Risque de transmission de maladies infectieuses. Ces dchets reprsentent les mmes risques que les 2.a (dchets avec danger de contamination), mais ils doivent souvent tre pris en charge diffremment, pour des raisons dordre thique ou culturel. Mesures de protection :
annexe 1
103
> Supports ou conteneurs quips de sacs en plastique jaunes, ou double sacs en prsence de beaucoup de liquide. > Les sacs ne seront ni tasss, ni vids. Les manipuler par le haut. Ne pas trop les remplir. > Pour des raisons culturelles, il ne sera pas toujours acceptable de collecter ces dchets dans des sacs.
> Stockage intermdiaire spar dans un local rfrigr. > Pas de compactage.
> Ces dchets doivent tre incinrs ou traits suivant les coutumes locales. En Suisse, les placentas et lments de corps humains sont incinrs dans des fours crmatoires ou des fours dchets spciaux. Les dchets de tissus sont limins par la mme filire que la catgorie 2.a. > Au CICR, la pratique la plus commune pour les placentas est de les placer dans une fosse denfouissement pour placentas (dcomposition naturelle).
104
dCheTs inFeCTieux (CaTgorie 2.C)

bref descriptif : liquides corporels et excrtions de personnes atteintes de maladies infectieuses, lisolement par exemple ; matriel de laboratoire class infectieux. exeMples : expectorations de patients atteint de TB bacillaire ; selles en cas de typhode, cholra, dysenterie bactrienne, rotavirus ; selles et liquides biologiques de patients atteints dinfections micro-organismes des groupes 3 et 4 : fivres hmorragiques, SRAS coronavirus, charbon bactridien (anthrax), peste, poliomylite ; cultures de laboratoire.
FiChe 4
risques :
Risque lev de transmission de maladies infectieuses. Mesures de protection :
+ dsinfection des mains
annexe 1
105
> Supports ou conteneurs quips de sacs en plastique jaunes marqus du symbole risque infectieux, ou double sacs en prsence de beaucoup de liquide. > Les sacs ne seront ni tasss, ni vids. Les manipuler par le haut. Ne pas trop les remplir.
> Les dchets infectieux seront traits sans tarder. Temps de stockage minimum. > Les sacs seront transports et stocks sparment des autres dchets. Ils seront entreposs dans un local spar qui ne soit accessible quau personnel spcialis. > Pas de compactage.
1. Ce type de dchets ne doit en aucun cas sortir de lhpital avant prtraitement (incinration, autoclave, traitement chimique) sur site. 2. dfaut de 1 : fosse denfouissement spcialement conue sur le site (couverture des dchets avec de la chaux). Pour les liquides : mise lgout aprs prtraitement (autoclave ou dsinfection chimique [pour le sang : eau de Javel non dilue ou dioxyde de chlore, temps de contact >12h]). 3. Enfouissement dans une dcharge contrle aprs prtraitement.
106
FiChe 5
dCheTs de mdiCamenTs (CaTgorie 3.a)

bref descriptif : dchets de mdicaments et rcipients ayant contenu des mdicaments. exeMples : mdicaments prims, non utiliss, mdicaments contamins, bouteilles et flacons avec rsidus de mdicaments. exceptions : dchets de cytotoxiques (voir la fiche 6).
risques :
Risque toxique principalement li au commerce illgal des mdicaments prims. Propagation de pathognes rsistant aux antibiotiques en cas de rejet dans les eaux uses. Mesures de protection :
annexe 1
107
> Gestion de la collecte et de lemballage par la pharmacie.
> Stockage spar la pharmacie, accs limit aux personnes autorises.
1. Retour chez le fournisseur. 2. dfaut de 1 : incinration dans des fours rotatifs, fours dchets spciaux ( > 1200 C). 3. dfaut de 1 et 2 : encapsulation de petites quantits, mise en dcharge. 4. Les liquides non dangereux (vitamines, fluides intraveineux : sels, glucose, gouttes pour les yeux, etc.) peuvent tre mis lgout. 5. Les ampoules et flacons vides peuvent tre limins avec les piquants/ tranchants.
108
FiChe 6
dCheTs CyToToxiques (CaTgorie 3.b)

Les dchets de cytotoxiques ntant pas couverts dans ce manuel, seules des informations sommaires sont donnes ci-dessous. Les cytotoxiques sont des substances principalement destines la chimiothrapie des cancers. Elles ont la particularit de tuer des cellules ou de stopper la croissance cellulaire. Elles sont utilises dans les services doncologie, units de radiothrapie, laboratoires et blocs opratoires lors de certaines interventions. Les dchets sont constitus par le matriel contamin lors de la prparation ou de ladministration de ces mdicaments, les mdicaments prims, et les scrtions et excrtions de patients traits avec des cytotoxiques. Le danger potentiel que reprsente pour la sant la manipulation de cytotoxiques provient surtout des proprits mutagnes, cancrignes et tratognes de ces substances. De plus, celles-ci sont irritantes pour la peau et les yeux. Les dchets de cytotoxiques doivent tre considrs comme dchets hautement dangereux et ne doivent jamais tre mis en dcharge, ni brls dans des incinrateurs basse ou moyenne temprature, ni vacus dans les gouts. Les cytotoxiques non utiliss doivent tre retourns au fournisseur. Les dchets doivent tre dposs dans des rcipients hermtiques et tanches. Ils doivent tre incinrs haute temprature (plus de 1200 C). Une autre option est la dcontamination chimique. Pour la plupart des mdicaments cytotoxiques courants, il existe une mthode de dcontamination chimique.
annexe 1
109
La dcontamination chimique ne convient pas pour les liquides biologiques contamins par des cytotoxiques. Lorsque lincinration haute temprature et la dcontamination chimique ne sont pas envisageables, lencapsulation et linertisation peuvent tre considres comme dernire solution.
Pour en savoir plus :

Safe management of Wastes from health-care activities (en anglais), OMS, 1999. Op. cit. The Cytotoxics Handbook, fourth edition, edited by M. Allwood, A. Stanley et P. Wright, Radcliffe Medical Press,1993. Laboratory decontamination and destruction of carcinogens in laboratory wastes : some antineoplasic agents, M. Castegnaro, International Agency for Research on Cancer (IARC), 1985.
110
dCheTs de merCure (CaTgorie 3.C)

bref descriptif : dchets contenant du mercure.
FiChe 7
25
exeMples : thermomtres ou tensiomtres casss ; matriel utilis pour enlever du mercure renvers ; lampes fluorescentes ou fluocompactes. reMarque : le mercure doit tre remplac par dautres substances moins toxiques (thermomtres et tensiomtres sans mercure).
risques :
Le mercure est une substance toxique pour le systme nerveux, toxique pour la reproduction, sensibilisante. Mesures de protection :
Masque gaz avec cartouche chimique contre les composs du mercure (EN-141-2000)
25 Technical guidelines on the environmentally sound management of mercury waste (projet), PNUE, Secrtariat de la Convention de Ble.
annexe 1
111
Dans tous les cas, le mercure sera rcolt sparment (voir Mesures durgence en cas de dversements ou de contamination de surfaces , section 11.5) dans un rcipient tanche et hermtique (par exemple un rcipient en verre).
Les dchets de mercure seront stocks sparment dans un endroit frais, ferm clef.
1. Les dchets de mercure ne seront en aucun cas brls, ni traits suivant dautres mthodes, ni mis en dcharge, ni mis lgout. Les dchets de mercure doivent tre rapports au fournisseur ou dposs dans une entreprise de recyclage agre pour recevoir des dchets de mercure. 2. dfaut de 1 : exportation (voir la Convention de Ble).
112
liquides de dveloPPemenT PhoTo graPhique (CaTgorie 3.d)

bref descriptif : liquides utiliss pour le dveloppement photographique (radiologie). exeMples : rvlateur, fixateur, bain darrt (halognure dargent, hydroquinone, bromure de potassium, sulfite de sodium, carbonate de sodium, thiosulfate de sodium, acide actique, hydroxyde de potassium, glutaraldhyde, etc.).
FiChe 8
risques :
Contient des substances corrosives, nocives, suspectes dtre cancrignes pour lhomme, nocives par ingestion, sensibilisantes, trs toxiques pour lenvironnement et en particulier pour les organismes aquatiques. Mesures de protection :
annexe 1
113
Les liquides photographiques seront collects dans des rcipients tanches, tiquets.
> Stockage dans des bacs de rtention. > Ne pas mlanger avec dautres substances. > Scuriser la charge lors du transport.
1. Ces substances seront amenes dans une entreprise qui recycle largent. 2. dfaut de 1 : incinration dans un four rotatif ou une usine dincinration pour dchets spciaux. 3. dfaut de 2 et pour de petites quantits : fours pyrolytiques, encapsulation, mise lgout dans les limites de lexemption (mlange des bains de fixation avec ceux de dveloppement, stockage pendant un jour, puis dilution [1 : 2] et vidange lentement dans lvier). 4. dfaut de 3 : exportation (voir la Convention de Ble et lannexe 3.5).
114
dCheTs Chimiques (CaTgorie 3.d)

bref descriptif : dchets chimiques exeMples : solvants, acides et bases de laboratoire non utiliss, dsinfectants prims, huiles de moteur, insecticides, pesticides, restes de peintures.
FiChe 9
risques :
Risques chimiques divers selon les caractristiques des produits chimiques (voir Fiche de donnes de scurit et tiquetage). Mesures de protection :
annexe 1
115
> Les dchets chimiques seront collects par une personne connaissant les risques lis aux substances chimiques considres (pharmacien, chef du laboratoire). > Emballage adapt (en gnral polythylne haute densit HDPE ; pour les acides minraux trs oxydants : PVC ou verre). > Ne jamais remplir compltement les rcipients (moins de 90 %). > Les emballages doivent tre tiquets (dsignation du contenu). > Les produits ne doivent pas tre mlangs.
> Stockage en fonction des substances concernes. Attention aux incompatibilits (stocker les catgories basesacidessolvants halognssolvants non halogns dans des bacs de rtention diffrents). > Attention au renversement lors du transport : stockage dans des rcipients adapts, tanches, bacs de rtention, scurisation de la charge.
1. Retour au fournisseur ou traitement dans une usine de traitement des dchets spciaux, fours rotatifs. 2. dfaut de 2 et pour de petites quantits : fours pyrolytiques (pas pour les solvants halogns), encapsulation (pas pour les dsinfectants inflammables et corrosifs). Mise lgout si cela sinscrit dans les limites dexemption. 3. dfaut de 3 : exportation (voir la Convention de Ble).
116
FiChe 10
ConTeneurs sous Pression (CaTgorie 4)

bref descriptif : rservoirs sous pression. exeMples : bonbonnes de gaz mdicaux, bonbonnes de gaz combustibles, bombes arosol de pesticides, dsodorisants.
risques :
> Risque dexplosion en cas de choc ou dincinration. > Risque toxique ou risque dincendie en cas de fuite.
Mesures de protection :
annexe 1
117
> Les bonbonnes de gaz doivent tre conformes. > Les bombes arosol compltement vides peuvent tre mises dans les sacs noirs si ceux-ci ne sont pas destins lincinration.
Les bonbonnes de gaz pleines ou vides seront toujours scurises contre les chutes.
1. Les bonbonnes de gaz doivent tre retournes chez le fournisseur pour tre recycles ou remplies. 2. Les bombes arosol sans reprise par le fournisseur doivent tre compltement vides et mises en dcharge avec les ordures mnagres. Ne pas incinrer.
118
FiChe 11
dCheTs radioaCTiFs (CaTgorie 5)

Les dchets radioactifs ntant pas couverts dans ce manuel, seules des informations sommaires sont donnes ci-dessous. Les substances radioactives sont des substances gnotoxiques. En milieu de soins, elles sont utilises lors danalyses in vitro de tissus, en imagerie diagnostique et lors de diverses pratiques thrapeutiques (mdecine nuclaire) ou diagnostiques, ainsi que dans les laboratoires de recherche. La plupart du temps, il sagit de sources non scelles sous forme liquide (par exemple : 99mTc, 32P, 125I, 131I). Les dchets sont constitus par les restes de liquides radioactifs, les objets contamins par ces liquides, ainsi que les excreta de patients traits ou tests avec des radionuclides. Llimination des dchets mdicaux radioactifs seffectue selon les dispositions des lgislations nationales en matire de radioprotection. Les dchets sont classs selon leur niveau dactivit et leur demi-vie. En raison de la courte demi-vie de la plupart des radionuclides utiliss dans les hpitaux (6 heures 60 jours), les dchets mdicaux radioactifs sont stocks dans les tablissements jusqu ce quils soient considrs comme inactifs. Les conditions de stockage et la signalisation sont strictement rglementes.
Pour en savoir plus :

Safe management of Wastes from health-care activities (en anglais), WHO, 1999. Op. cit. Clearance of materials resulting from the use of radionuclides in medicine, industry and research, Vienna, International Atomic Energy Agency (IAEA), 1998.
annexe 2
fiches techniques Mthodes

FiChe 12 : Choix du ConTeneur dCheTs PiquanTs/TranChanTs FiChe 13 : Fosse denFouissemenT FiChe 14 : Fosse denFouissemenT Pour dCheTs anaTomiques FiChe 15 : Fosse (ou PuiTs) Pour dCheTs PiquanTs/TranChanTs
120
Choix du ConTeneur dCheTs PiquanTs/ TranChanTs

bref descriptif : collecteurs pour llimination des aiguilles et autres dchets tranchants/piquants (catgorie 1). exeMples : collecteurs usage unique et incinrables. Autres options : > rcipients recycls > botes en carton fort exclusions : les appareils destructeurs ou strilisateurs daiguilles ne seront pas traits ici.
FiChe 12
Critres de choix :
> Rsistance la perforation et tanchit aux liquides. > Rsistance la chute, avec maintien de ltanchit. > Capacit et orifice dintroduction adapts aux diffrents dchets liminer. > Facilit dintroduction du dchet en utilisant une seule main. > Prsence dencoches de dsadaptation (sil nest pas possible de jeter sans dsolidariser les aiguilles). > Visualisation du niveau de remplissage. > Systme de fermeture dfinitive et inviolable. > Stabilit et support de fixation. > Existence dune poigne pour le transport. > Signalisation du danger par code couleur ou pictogramme risque infectieux .
annexe 2
121
> Facilit de stockage. > Sans intrt pour la collectivit. > Pas de risque pour les personnes, les animaux, ni pour lenvironnement lors de llimination. > Possibilit dtre compltement incinr en limitant les missions toxiques (pas de PVC).
Autres aspects prendre en compte :

> Il est prfrable de ne pas multiplier les types de collecteurs dans un mme tablissement. > Utiliser des conteneurs usage unique, car la vidange des conteneurs rutilisables reprsente un risque daccidents important. > Lorsque lhpital dispose dun incinrateur chambre unique, le conteneur en carton fort est un bon choix.
122
FiChe 13
Fosse denFouissemenT
source site OMS, Health Care Waste. http://www.healthcarewaste.org/en/technicals. html ?id=111 Le choix du site est important (minimum 50 100 m dune source deau en fonction des caractristiques du terrain).
capacit annuelle 1200 kg dure de vie dimensions dsavantages 5 ans 3x2x2m > Ne convient pas dans les endroits soumis de fortes pluies ou inondations. > Inappropri si la nappe phratique est proche de la surface (< 1,5-2 m). > Difficile et dangereux construire dans les zones sableuses. > Pas de rduction du volume des dchets. > Supervision et surveillance ncessaires pour viter la rcupration. > Simple et bon march. > Couverture des dchets avec de la terre (5-10 cm). En cas dpidmie : couverture avec de la chaux. > Lorsquil ny a plus que 50 cm de libre : fermeture avec de la terre ou du ciment. Marquage de la zone. > Barrire de protection pour limiter laccs aux animaux, aux enfants et aux rcuprateurs.
avantages bonnes pratiques
annexe 2
123
Barrire de protection Ciment ou grillage encastr Monticule en terre pour viter que l'eau n'entre dans la fosse
50 cm de couverture en terre
25m
Terre ou couche de chaux Dchets bio-mdicaux
Couche de fond en argile 12m
124
FiChe 14
Fosse denFouissemenT Pour dCheTs anaTomiques

source site OMS, Health Care Waste. http://www.healthcarewaste.org/en/technicals.html ?id=110 Ces fosses denfouissement sont utilises pour les dchets organiques comme les placentas. Le choix du site est important (ne doit pas tre trop prs des habitations cause des odeurs).
capacit annuelle 1200 kg dure de vie dimensions dsavantages 5 ans 3x2x2m > Ne convient pas dans les endroits soumis de fortes pluies ou inondations. > Inappropri si la nappe phratique est proche de la surface (< 1,5-2 m). > Odeurs. > Bonne scurit pour le dpt de dchets mdicaux. > Simple et bon march. > Les dchets sont introduits par louverture. Quand la fosse est presque pleine, le tube de chargement est enlev. Du bton ou un mlange de ciment-chaux-eau est vers par louverture. > Lendroit doit tre marqu.
avantages bonnes pratiques
annexe 2
125
Tuyau de ventilation 125 60 50 cm Couvercle en acier inoxydable 10 10 15 60 10 cm Dalle en bton arm
20 cm Mur en parpaing 200
Revtement tanche
300 5 10
15-20 cm Bton arm
360
Coupe d'une fosse pour placentas
5 cm Bton maigre
126
Fosse (ou PuiTs) Pour dCheTs PiquanTs/TranChanTs

source site OMS, Health Care Waste. http://www.healthcarewaste.org/en/technicals.html ?id=37
FiChe 15
capacit annuelle dure de vie dimensions
480 kg 5 ans 1 m x 1 m x 1,4m
dsavantages > Ne convient pas dans les endroits soumis de fortes pluies ou inondations. > Inappropri si la nappe phratique est proche de la surface. > Pas de rduction du volume. > Le tube de chargement peut se casser accidentellement. avantages bonnes pratiques > Bonne scurit pour le dpt de dchets piquants/tranchants. > Simple et bon march. Les dchets piquants/tranchants sont introduits par louverture. Quand la fosse est presque pleine, le tube de chargement est enlev. Du bton ou un mlange de ciment-chaux-eau est vers par louverture. Lendroit doit tre marqu. la place du bton, il serait intressant dutiliser un rservoir en HDPE (polythylne haute densit).
remarque
annexe 2
127
Fosse pour dchets piquants (Modle MSF)

Note: Si la fosse se situe au-dessus de la nappe phratique, laisser des ori ces de drainage dans la paroi. Si la nappe phratique est plus leve que la base de la fosse, recouvrir de ciment la paroi interne pour viter que l'eau ne s'in ltre dans la fosse. Tuyau en acier galvanis de 10 cm de diamtre et 1m Parpaing ou de long bton arm
1m
Couvercle 10 cm Dalle en bton
1.4 m
1m
10 cm Dalle en bton
annexe 3
outils pour la Mise en uvre du plan de gestion des dchets

annexe 3.1 exemPle de Formulaire Pour quanTiFier la ProduCTion de dCheTs annexe 3.2 lisTe de ConTrle Pour dCrire la siTuaTion PrsenTe eT les oPTions annexe 3.3 exemPle de diagramme de Flux des dCheTs (lokiChokio, kenya, 2001) annexe 3.4 lisTe de ConTrle Pour laudiT annexe 3.5 TransPorT inTernaTional rouTier de maTires dangereuses annexe 3.6 exemPle daFFiChe que Faire en Cas daes ?
130
Annexe 3.1
Exemple de formulaire pour quantifier la production de dchets

soins Zones publiques radiologie admin. buanderie cuisine total kg/j
catgories/quantits en kg/j
bloc opratoire
Dchets domestiques
Dchets verts, dchets de cuisine
2a
Dchets prsentant un danger de contamination
2b
Dchets anatomiques
2c
Dchets infectieux
3a
Dchets de mdicaments
3c
Dchets contenant des mtaux lourds
3d
Dchets chimiques
Rservoirs sous pression
total kg/j
total kg/j/patient
annexe 3
131
Annexe 3.2
Liste de contrle pour dcrire la situation prsente et les options
Date : Rempli par : Fonction :

1. 1.1 description de lhpital Nom et localisation de lhpital :
1.2
Nombre de patients :
1.3
Nombre de patients ambulatoires :
1.4
Nombre total de lits : Par spcialit :
132
2. 2.1
tri-collecte-stockage-transport Dchets domestiques
description de la situation prsente
2.2
Dchets verts, dchets de cuisine
2.3
2.4
Dchets prsentant un danger de contamination Dchets anatomiques
2.5
2.6
Dchets infectieux
2.7
Dchets de mdicaments
2.8
Dchets contenant des mtaux lourds
2.9
Dchets chimiques
2.10 Rservoirs sous pression
annexe 3
133
3. 3.1
personnel Y-a-t-il une personne responsable des dchets ? Quelles sont les personnes impliques dans la manipulation, la collecte, le stockage et le transport des dchets ?
nom, qualification, formation
3.2
4. 4.1
politique des dchets Existe-t-il une lgislation nationale en matire de gestion des dchets ? Si oui laquelle ? Existe-il un plan national de gestion des dchets ? Existe-il un plan de gestion des dchets au niveau de ltablissement ? Quelle est la pratique locale pour les dchets anatomiques ? quelle profondeur se trouve la nappe phratique ? Un budget est-il allou la gestion des dchets ?
description
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
134
5. 5.1
traitement limination Les dchets sont-ils traits sur le site ? Si oui, comment ?
description
5.2
Les dchets sont-ils traits lextrieur de ltablissement ? Si oui, par qui et comment ? Existe-t-il une installation de traitement des dchets au niveau rgional ? Existe-t-il une dcharge proximit ?
6. 6.1
formation Une formation la gestion des dchets est-elle en place pour les collaborateurs de lhpital ? Une formation la gestion des dchets est-elle en place au niveau rgional ou national ?
6.2
annexe 3
135
7. 7.1
Mesures de protection Les personnes manipulant les dchets ont-elles disposition des EPI ? Si oui, lesquels ? Sont-ils adapts ? Ports ? Des installations pour lhygine corporelle sont-elles disposition (lavabos, douches) ? Fonctionnent-elles ? Tout le personnel est-il vaccin contre les hpatites A et B et contre le ttanos ? Existe-t-il une procdure pour la prise en charge des AES ou des renversements ?
7.2
7.3
7.4
136
Annexe 3.3
Exemple de diagramme de flux des dchets28
Dchets domestiques ? (dchets de cuisine, pltres propres, lingettes propres, pansements propres, plastique, papier, etc.) Oui Sacs verts, bidons ou conteneurs en plastique Enfouissement hors site
Non
Dchets ayant t en contact avec des liquides biologiques ? Dchets anatomiques ou infectieux ? Dchets tranchants ?
Oui
Non
Tranchants
Non tranchants
Mdicaments prims
Produits chimiques de radiologie Traitement Nairobi
Conteneurs sous pression Non recyclables
Botes en carton fort Incinrateur Enfouissement sur site
Sacs noirs
Grandes quantits ? (> 1 %)
Petites quantits ? (< 1 %)
Recyclage remplissage
Incinrateur
Incinrateur
Encapsulation
note28
Enfouissement sur site
28 Hospital waste management in Lopiding surgical Hospital, Lokichokio, Kenya, Evaluation report, ICRC, S. Praplan, 2001.
annexe 3
137
Annexe 3.4
Liste de contrle pour laudit
Date : Rempli par : Fonction :

> O = oui > N = non > P = partiellement > NA = non applicable 1. 1.1 gnralits Le groupe de travail est-il fonctionnel ? Les cahiers des charges sont-ils jour ? Le reporting des quantits de dchets est-il tenu correctement ? Y-a-t-il eu une augmentation significative de la quantit de dchets, et pourquoi ? Les ressources mises disposition sont-elles suffisantes pour mettre en uvre le plan de gestion des dchets ? La situation dun point de vue national est-elle toujours la mme ? Nouveau plan de gestion des dchets national ou rgional ? o/ n/ p/ na remarques, mesures mettre en place
1.2
1.3
1.4
138
2. 2.1
Minimisation Veille-t-on mettre en uvre la politique de minimisation des dchets : rduction de la quantit de dchets la source (moins demballages, retour des contenants chez le fournisseur, matriel rutilisable) ? Veille-t-on ne pas rutiliser les aiguilles et les seringues ?
o/ n/ p/ na
remarques, mesures mettre en place
2.2
2.3
La politique des achats minimisant les dchets dangereux est-elle applique : matriel sans PVC, sans mercure, choix de produits peu toxiques, matriel dinjection scuris ? Les dchets suivants sont-ils recycls : papier, verre, mtaux, plastique PET, dchets verts, bains photographiques ? Lachat des produits chimiques et des mdicaments est-il centralis ? La gestion des stocks est-elle satisfaisante (diminution des prims, non utiliss) ?
2.4
2.5
annexe 3
139
3. 3.1
tri Les dchets sont-ils clairement identifis par la couleur ou le symbole ? Y-a-t-il des conteneurs et des sacs partout o les dchets sont produits ? Y-a-t-il des conteneurs piquants/tranchants partout o de tels dchets sont produits ? Le personnel infirmier amne-t-il les conteneurs piquants/tranchants jusquau lit du patient ? Dans le conteneur piquants/ tranchants, les aiguilles sont-elles connectes aux seringues et sans capuchon ? Le tri est-il effectif tout au long de la filire (de la production au stockage) ? Les dchets domestiques sont-ils spars des dchets dangereux la source ? Un rappel est-il donn tous les collaborateurs concernant le tri des dchets ?
o/ n/ p/ na
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
140
3.9
Des contrles sont-ils rgulirement effectus ?
3.10 Les dchets anatomiques sont-ils traits suivant les coutumes locales ? 3.11 Les sacs choisis rpondent-ils aux critres indiqus dans ce manuel (sans PVC, solides, grandeur adapte) ? 3.12 Les conteneurs piquants/ tranchants rpondent-ils aux critres indiqus dans la fiche technique no 12 ? 3.13 Les stocks de sacs et de conteneurs sont-ils suffisants ? 3.14 Les sacs sont-ils manipuls correctement (ferms aux 2 3 pleins, avec des gants, sans tre tasss, tenus par le haut, non vids) ?
annexe 3
141
4. 4.1
collecte et stockage Les dchets sont-ils collects rgulirement ? Les responsables de la collecte sont-ils informs de ne prendre les sacs jaunes et les conteneurs piquants/ tranchants que lorsquils sont ferms ? Portent-ils des gants ?
o/ n/ p/ na
4.2
4.3
4.4
Les sacs collects sont-ils immdiatement remplacs par des sacs neufs ? Le temps de stockage intermdiaire des dchets de catgorie 2 est-il limit 48 h ? Le local de stockage rpond-il aux exigences (ferm, couvert, nettoy rgulirement, protg des animaux, bien ar et clair, etc.) ? Voir chapitre 8.
4.5
4.6
142
5. 5.1
transport Les moyens de transport sont-ils rservs aux dchets mdicaux ? Spars pour chaque catgorie ? Rpondent-ils aux exigences (faciles charger et dcharger, pas dangles, facilement nettoyables) ? Les vhicules pour le transport extrieur rpondent-ils aux exigences (ferms, charge scurise, signaliss) ? Les moyens de transport sontils nettoys rgulirement ? Lors du transport interne, un circuit tenant compte des zones propres/sensibles est-il respect ? Pour le transport externe, les dchets sont-ils correctement emballs et tiquets ? Le transporteur est-il agr pour transporter des matires dangereuses ? Les documents de suivi rpondent-ils aux exigences lgales ?
o/ n/ p/ na
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
5.8
annexe 3
143
6. 6.1
traitement et limination Les dchets sont-ils traits lextrieur de lhpital dans une infrastructure adapte ? Si oui, passer la question 6.2. Si non, passer la question 6.3. Une valuation des mthodes de traitement en termes de protection de lenvironnement et protection de la sant a-t-elle t effectue ? Si oui, passer la question 7.1. Les mthodes de prtraitement, traitement et limination sur le site ont-elles t choisies ? Leur impact sur lenvironnement et sur la sant du personnel est-il rduit au maximum ? Dautres options que lincinration ont-elles t tudies ?
o/ n/ p/ na
6.2
6.3
6.4
6.5
144
6.6
Dans le cas de lutilisation dun petit incinrateur sur le site : veille-t-on diminuer les missions au maximum (bonne conception, bonnes pratiques dexploitation, lieu adquat, maintenance rgulire, formation des oprateurs, contrle des missions) ? Un soin particulier est-il donn au traitement des dchets piquants/tranchants et des dchets hautement infectieux (cultures de laboratoire, dchets de soins de patients infectieux) ? Ces dchets sont-ils rendus inoffensifs et inutilisables avant leur transport lextrieur de lhpital ?
6.7
annexe 3
145
7. 7.1
Mesures de protection du personnel Les mesures de protection sontelles rgulirement contrles ? Les EPI sont-ils adapts en fonction de lactivit et sont-ils correctement ports ? Les gants sont-ils systmatiquement ports lors de contacts avec les dchets ? Le lavage adquat et rgulier des mains est-il systmatiquement appliqu ? Tout le personnel est-il vaccin contre les hpatites A et B et contre le ttanos ? Existe-t-il un systme de gestion des accidents avec exposition au sang ou autres liquides biologiques (mesures affiches, prise en charge post-accident, enregistrement) ? Les mesures durgence en cas daccident, de renversement ou de projection sont-elles connues de tous ?
o n p na
7.2
7.3
7.4
7.5
7.6
7.7
146
8. 8.1
formation Du matriel de formation a-t-il t dvelopp par le CICR ou du matriel externe est-il disposition ? Tout le personnel a-t-il t form ? Des cours sont-ils organiss pour les nouveaux collaborateurs et lors de changements dans le plan de gestion des dchets ? Le contenu de la formation est-il adapt chaque catgorie professionnelle ?
o n p na
8.2
8.3
annexe 3
147
Annexe 3.5
Transport international routier de matires dangereuses
Le transport routier de matires dangereuses lextrieur de lhpital doit respecter la lgislation nationale et les accords internationaux. En labsence de lgislation nationale, il faudra se rfrer aux Recommandations de lONU relatives au transport des marchandises dangereuses (Rglement type des Nations Unies)29 ou l Accord europen relatif au transport international des marchandises dangereuses par route (ADR)30.
Classification
Les diffrents types de matires dangereuses sont codifis par un numro ONU. Il en existe prs de 3000. Les substances de la classe 6.2 (matires infectieuses) sont subdivises comme suit :
Tableau A3.5.1
Exemples de numros ONU

n onu 2814 2900 3291 3373 dnomination de la matire Matires infectieuses prsentant un danger pour lhomme Matires infectieuses prsentant un danger pour lanimal uniquement Dchets cliniques non spcifis chantillons de diagnostic
Matire infectieuse Matires infectieuses pour lhomme Matires infectieuses pour les animaux seulement dchets cliniques chantillons de diagnostic
Les dchets hautement infectieux (catgorie du manuel 2.c) correspondent au numro ONU 2814 et les dchets avec danger de contamination au numro ONU 3291. Les dchets ONU 2814 devraient tre traits sur le site.
29 http://www.unece.org/trans/danger/publi/unrec/rev16/16files_f.html 30 http://www.unece.org/trans/danger/publi/adr/adr2009/09ContentsF.html
148
Emballage
Le producteur du dchet est responsable de lemballage sr et de ltiquetage du dchet. Les dchets mdicaux dangereux qui sont transports lextrieur de lhpital doivent tre tiquets suivant la lgislation nationale. Les Nations Unies recommandent les informations suivantes pour la classe 6.2 : > catgorie de dchets ; > date de la collecte ; > lieu de la collecte ; > classe ONU (6.2)/ anne de lemballage ; > n ONU (p. ex. : 3291) et dnomination de la matire (dans ce cas, dchets cliniques non spcifis) ; > symbole international de danger (infectieux) ; > quantit totale ; > nom du producteur ; > destination. Dautre part, les dchets mdicaux caractre infectieux devront tre emballs dans des contenants ayant les caractristiques suivantes : > rsistants et impermables ; > couleur dominante jaune et tiquet selon les exigences ; > systme de fermeture provisoire et dfinitive.
Personnel de transport
Le transporteur doit tre agr pour la prise en charge de dchets spciaux. Le personnel de transport doit tre form sur les risques et sur les prcautions prendre lors de manipulations des matires transportes (entre autres en cas daccident). Le personnel doit avoir disposition dans le vhicule les numros durgence.
annexe 3
149
Signalisation du vhicule
Le vhicule qui transporte des dchets mdicaux dangereux doit prsenter diffrents lments de signalisation, dont les plaques code de danger et les plaques symbole de danger (voir la figure A3.5.2). Les plaques code de danger sont oranges et divises en deux parties. Dans la partie suprieure se trouve le code danger (code Kemler) deux ou trois chiffres. Le premier chiffre reprsente le danger principal. Il y a toujours un second chiffre reprsentant le danger secondaire (0 sil ny a quun danger). Un troisime chiffre peut, le cas chant, signaler un danger subsidiaire. Pour les dchets hospitaliers, il sagira du nombre 62. Dans la partie infrieure se trouve le code matire, qui est le numro ONU sous lequel est rfrenc le type de produit transport. La plaque symbole de danger reprsente le pictogramme du danger caus par le produit transport, class en 9 catgories (voir le tableau A3.5.3).
Figure A3.5.2
Exemple de plaque avec code et symbole de danger pour les dchets mdicaux avec danger de contamination (catgorie du manuel 2.a.)
Code danger
Symbole danger
Si le vhicule transporte moins de 333 kg de dchets mdicaux (n ONU 3291), sa signalisation est facultative.
150
Tableau A3.5.3
Exemples de classes de dangers ONU
Matires et objets explosibles
Liquides inflammables
6.1 Matires toxiques
6.2 Matires infectieuses
Matires radioactives
Matires corrosives
Matires et objets dangereux divers
annexe 3
151
Documents de suivi
Le transporteur doit tre muni dun document officiel (formulaire de suivi, voir le tableau A3.5.1). la fin du transport, il doit remplir sa partie et retourner le document au producteur de dchets.
Tableau A3.5.4
Exemples de document de suivi selon lADR

4 feuillets rf 3817 4 feuillets rf 3819
limination des dchets dactivits de soins risques infectieux limination des pices anatomiques humaines
152
Annexe 3.6
Exemples daffiche Que faire en cas dAES ?
(Source : Prvention et prise en charge des AES. GERES, 2008. Hpital national de Niamey, juillet 2007)
conduite tenir aprs un aes

immdiatement : > arrter, si possible, le geste en cours, aprs mise en scurit du patient ; > ne pas faire saigner ; > nettoyer la plaie leau et au savon ; > dsinfecter leau de Javel frachement dilue* pendant 5 minutes minimum (lavage leau ou srum physiologique en cas dexposition muqueuse ou oculaire) ; > dclarer laccident au Major du secteur qui le notifie sur le cahier dinfirmerie ; > un numro danonymat est dcern laccident, report sur le questionnaire de recueil des circonstances de lAES, et si besoin sur les prlvements et leurs rsultats ; > le major remet laccident la liste des mdecins prescripteurs ; > contacter immdiatement (dans les 4h) le mdecin prescripteur ; > le mdecin dcidera ou non, avec votre accord, deffectuer un dpistage ; > le mdecin, aprs valuation du risque vous proposera un traitement.
* Dilution deau de Javel exclusivement rserve la dsinfection cutane : mettre dans un rcipient un bouchon deau de Javel 2,6 % c.a. et y ajouter quatre bouchons deau.
annexe 4
lisTe des symboles eT des PiCTogrammes
154
panneaux dinterdiction31 Entre interdite aux personnes non autorises Dfense de boire et de manger
Ne pas toucher
panneaux davertissement et de signalisation de risque ou de danger31 Matires toxiques Danger gnral
Matires corrosives
Comburant
Matires nocives ou irritantes
Risque dexplosion
Risque biologique
Risque de feu
31 Selon directive europenne 92/58/CEE concernant les prescriptions minimales pour la signalisation de scurit et/ou de sant au travail.
annexe 4
155
panneaux dobligation31 Protection obligatoire des mains Protection obligatoire de la vue
Protection obligatoire des pieds
Se laver les mains
Protection obligatoire du corps
Protection des voies respiratoires
tiquetage des produits chimiques32 Corrosif Nocif ou irritant
Inflammable
Toxique
32 Symboles et indications de danger selon directive europenne UE 67/548/CEE.
156
tiquetage des produits chimiques33 SGH05 : proprits corrosives SGH06 : de petites, voire de trs petites quantits sont mortelles ou ont des effets aigus et graves sur la sant SGH07 : effets divers sur la sant (rougeurs, irritations, allergies cutanes, etc.)
SGH02 : facilement inflammable
SGH08 : possibilit de graves effets chroniques sur la sant
33 Selon le Systme gnral harmonis (rglementation internationale).
158
lisTe des Tableaux eT Figures

tableau 2.1 tableau 3.1 tableau 3.2 FIGURE 3.1 FIGURE 3.2 tableau 5.1 tableau 7.1 tableau 10.1 FIGURE 10.1 Catgorisation des dchets mdicaux dangereux Exemples dinfections pouvant tre causes par des dchets mdicaux dangereux Exemples de temps de survie de certains pathognes Exemple dtiquetage de produits chimiques (systme europen valable jusquen 2015) Exemple dtiquetage de produits chimiques selon le nouveau systme SGH (international) Outils pour llaboration du plan de gestion des dchets Recommandations pour le codage (OMS PNUE/SCB 2005) Adquation des techniques de traitement selon le type de dchets Exemple de diagramme daide la dcision concernant les choix de traitement/limination en labsence dinfrastructures rgionales adquates Principe des incinrateurs De Monfort (Pr. D.J. Picken) Avantages et inconvnients de lincinration 15 20 22 24 24 40 49 62
63 65 68
FIGURE 10.2 tableau 10.2
liste des tableaux et figures
159
tableau 10.3
Avantages et inconvnients de la dsinfection chimique 71 tableau 10.4 Avantages et inconvnients de la dsinfection par la vapeur 73 tableau 10.5 Avantages et inconvnients des extracteurs et destructeurs daiguilles 74 tableau 10.6 Avantages et inconvnients des dchiqueteurs 75 tableau 10.7 Avantages et inconvnients de lencapsulation 76 tableau 10.8 Avantages et inconvnients de llimination par enfouissement 79 tableau 10.9 Limites dexemption en Suisse (Ordonnance sur la protection des eaux, CH). 80 tableau 11.1 quipements de protection individuelle (EPI) 86 tableau 11.2 Risque de transmission de linfection aprs accident percutan avec du sang contamin 89 tableau a3.5.1 Exemples de numros ONU 149 FIGURE A3.5.2 Exemple de plaque avec code et symbole de dangers pour les dchets mdicaux avec danger de contamination (catgorie du manuel 2.a.) 151 tableau a3.5.3 Exemples de classes de dangers ONU 152 tableau a3.5.4 Exemples de documents de suivi selon lADR 153
160
lisTe des abrviaTions

ADR AES AIEA Accord europen relatif au transport international des marchandises dangereuses par route Accident dexposition au sang Agence internationale de lnergie atomique, Vienne (International Atomic Energy Agency, IAEA) Comit international de la Croix-Rouge Centre international de recherche sur le cancer, Lyon International Agency for Research on Cancer (en franais : Centre international de recherche sur le cancer voir CIRC, ci-dessus) International Solid Waste Association quipement de protection individuelle Fiche de donnes de scurit Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination (Global Alliance for Vaccines and Immunisation)
CICR CIRC IARC
ISWA EPI FDS GAVI
liste des abbrviations
161
OMS PATH PCB PE PET PNUE POP PP PVC SCB SGH
UNEP WHO
Organisation mondiale de la Sant Program for Appropriate Technology in Health Polychlorobiphnyles Polythylne Polythylne trphtalate Programme des Nations Unies pour lenvironnement Polluants organiques persistants Polypropylne Polychlorure de vinyle Secrtariat de la Convention de Ble Systme gnral harmonis [de classification et dtiquetage des produits chimiques] United Nations Environment Programme (voir PNUE, ci-dessus) World Health Organisation (voir OMS, ci-dessus)
MISSION Organisation impartiale, neutre et indpendante, le Comit international de la Croix-Rouge (CICR) a la mission exclusivement humanitaire de protger la vie et la dignit des victimes de conflits arms et dautres situations de violence, et de leur porter assistance. Il sefforce galement de prvenir la souffrance par la promotion et le renforcement du droit et des principes humanitaires universels. Cr en 1863, le CICR est lorigine des Conventions de Genve et du Mouvement international de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge. Il dirige et coordonne les activits internationales du Mouvement dans les conflits arms et autres situations de violence.

Manuel de Gestion Des Déchets Médicaux

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Manuel de Gestion Des Déchets Médicaux

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Manuel de gestion des dchets Mdicaux

Manuel de gestion des dchets Mdicaux

Manuel de gestion des dchets Mdicaux

Table des maTires

3. risques eT imPaCT des dCheTs mdiCaux sur la sanT eT lenvironnemenT

table des Matires

4.2 Lgislations nationales

5. PrinCiPes de base dun Programme de gesTion des dCheTs

6. minimisaTion, reCyClage 7. Tri, rCiPienTs eT maniPulaTion

8. ColleCTe eT sToCkage 9. TransPorT

Manuel de gestion des dchets Mdicaux

9.4 Transport transfrontalier

10. TraiTemenT eT liminaTion

11. mesures de ProTeCTion du Personnel

13. Pour en savoir Plus

table des Matires

annexe 1 FiChes TeChniques dCheTs

annexe 2 FiChes TeChniques mThodes

annexe 3 : ouTils Pour la mise en uvre du Plan de gesTion des dCheTs

Manuel de gestion des dchets Mdicaux

elizabeth twinch Chef de la Division assistance Comit international de la Croix-Rouge

Manuel de gestion des dchets Mdicaux

et caractrisation des dchets Mdicaux

Manuel de gestion des dchets Mdicaux

Caractrisation des dchets mdicaux

2. dfinition et caractrisation des dchets Mdicaux

Catgorisation des dchets mdicaux dangereux

Dchets piquants et tranchants

a. Dchets prsentant un danger de contamination b. Dchets anatomiques c. Dchets infectieux

c. Dchets contenant des mtaux lourds d. Dchets chimiques

Rservoirs sous pression Dchets radioactifs

Manuel de gestion des dchets Mdicaux

Quantification des dchets mdicaux

et iMpacts des dchets Mdicaux sur la sant et lenvironneMent

Manuel de gestion des dchets Mdicaux

Personnes potentiellement exposes

3. risques et iMpact des dchets Mdicaux sur la sant et lenvironneMent

Risques lis aux dchets mdicaux dangereux

> risque infectieux

> risque chimique

> risque dincendie ou dexplosion

> risque radioactif

Manuel de gestion des dchets Mdicaux

infections oculaires infections cutanes charbon bactridien

3. risques et iMpact des dchets Mdicaux sur la sant et lenvironneMent

Manuel de gestion des dchets Mdicaux

Tableau 3.2 Exemples de temps de survie de certains pathognes3

dose infectieuse des virus des hpatites b et c hpatite c virus vih

3. risques et iMpact des dchets Mdicaux sur la sant et lenvironneMent

3.2.3 risques biologiques associs lexposition

aux dchets solides doMestiques

Manuel de gestion des dchets Mdicaux

3. risques et iMpact des dchets Mdicaux sur la sant et lenvironneMent

Manuel de gestion des dchets Mdicaux

Risques lis au traitement et au dpt inadquats des dchets mdicaux dangereux

3.3.1. risques lis lincinration

3. risques et iMpact des dchets Mdicaux sur la sant et lenvironneMent

en dcharge non contrls

Manuel de gestion des dchets Mdicaux

Manuel de gestion des dchets Mdicaux

transfrontaliers de dchets dangereux et de leur limination (PNUE, 1992)

Convention de Bamako (1991)

Convention de Stockholm sur les polluants organiques persistants (PNUE, 2004)