Assignment Blok 9 : Endokrin, Gizi dan Gangguan Metabolisme

Pheocromocytomas

Kelompok :

 Ayu Putri Handayani  Indry Lidya Yulianti  Priselia Febrina RP  Septiawan PM

Dosen pembimbing :

G1A110022 G1A110027 G1A110043 G1A110044

dr. Samsirun, Sp. PD, KIC

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS JAMBI TAHUN AJARAN 2011/2012

Definisi
Feokromositoma adalah tumor padan sel-sel kromafin pada medulla adrenal biasanya berupa tumor jinak, disebabkan oleh sekresi hormon epinefrin dan norepinefrin yang berlebihan. Adanya tumor ini menyebabkan : jantung berdenyut cepat, kadar glukosa yang tinggi pada urin dan darah, peningkatan Basal Metabolic Rate (BMR), muka yang kemerah-merahan, berkurangnya rasa gugup, berkeringat, dan penurunan motilitas gastrointestinal. Pengobatannya yaitu dengan tindakan bedah pemindahan tumor. (1)

Etiologi
Feokromositoma merupakan hasil dari sifat genetik yang diturunkan. Berdasarkan beberapa hasil penelitian, sekitar 0,5% dari penderita tekanan darah tinggi baru disebabkan oleh feokromasitoma. Walaupun tumor ini bersifat jinak, dapat menjadi tumor ganas pada sekitar 10% dari penderita.(2)

Epidemiologi
Feokromositoma, suatu penyebab hipertensi sekunder yang jarang, merupakan tumor medula adrenal atau tumor rantai simpatis (paraganglioma) yang melepaskan katekolamin dalam jumlah besar (epinefrin, norepinefrin, dan dopamin) secara terus menerus atau dengan jangka waktu yang panjang. Feokromositoma menyerang 0,1% hingga

0,5% penderita hipertensi dan dapat menyebabkan akibat yang fatal bila tidak terdiagnosis atau terobati. Feokromositoma dapat menyerang laki-laki dan perempuan dalam perbandingan yang sama dan mempunyai insiden puncak antara usia 30 dan 50 tahun. Sekitar 90% tumor ini berasal dari sel kromafin medula adrenalis, dan 10% sisanya dari ekstraadrenal yang terletak di area retroperitoneal (organ Zuckerkandl), ganglion messenterika dan seliaka, serta kandung kemih. Pasien dengan neoplasia endokrin multipel (MEN) II, telah meningkatkan sekresi katekolamin dengan manifestasi klinis feokromositoma akibat hiperplasia medula adrenal bilateral. Feokromositoma biasanya jinak (pada 95% kasus), namun dapat bersifat ganas dengan metastasis yang jauh.(3

Patofisiologi

Stress akan menghantarkan impuls ke sistem saraf otonom kemudian impuls tersebut akan diteruskan ke medulla adrenal, yang selanjutnya akan merangsang sel-sel kromaffin pada medulla adrenal untuk menghasilkan hormon epinefrin dan norepinefrin, lalu muncullah fight or flight respon (respon stress). Tapi, dalam kasus feokromositoma, terdapat tumor sel-sel kromaffinnya sehingga terjadi sekresi yang berlebihan dari hormon

epinefrin dan norepinefrin, hal ini menyebabkan terjadi hipertensi, akibat dari denyut jantung yang cepat akibat hormon epinefrin yang berlebihan.

Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis tumor ini berkaitan dengan pelepasan katekolamin. Gambaran gejala yang paling penting adalah hipertensi yang terjadi terus menerus atau paroksismal (45% kasus). Pasien dengan gejala paroksismal memperlihatkan episode akut hipertensi berat (250/140 mmHg) selama beberapa menit hingga berjam-jam. Episode tersebut dapat dicetuskan oleh latihan berat, mengkonsumsi makanan yang mengandung tirosin (anggur merah, keju tua, yoghurt), makanan yang mengandung kafein, palpasi abdominal, atau induksi anestesi. Diantara episode, pasien mempertahankan tensi yang normal. Bersamaan dengan hipertensi, pasien juga mengeluh sakit kepala hebat pada bagian atas kepala, palpitasi, pucat, diaforesis, dan disritmia. Pasien dengan hipertensi terus menerus dapat memperlihatkan variabilitas pada pembacaan tekanan darah mereka yang tinggi dan

mengeluh sakit kepala serta denyut jantung yang tidak teratur. Kadang-kadang pasien memperlihatkan gejala hipotensi ortostatik, khususnya bila tumor menyekresi dopamin dalam jumlah besar. Penilaian biokimia pada pasien yang di duga menderita feokromositoma terdiri atas pengukuran kadar epinefrin plasma atau urin, norepinefrin, serta metanefrin dan normetanefrin metabolik pasien tersebut.(3) Karena sekresi normal epinefrin dan norepinefrin adrenal dapat bervariasi, maka akan sulit membedakan keadaan hipersekresi fisiologis atau patologis hanya dengan pemeriksaan tunggal kadar katekolamin. Norepinefrin dalam sirkulasi berasal dari neuron simpatis, sedangkan epinefrin berasal dari sebagian besar medula adrenal. Norepinefrin dapat meningkat dengan perubahan posisi berbaring menjadi posisi tegak. Katekolamin juga dapat meningkat pada infark miokardial akut, penurunan volume, hipotiroidime serta stres emosional atau fisik lain. Vasodilator perifer, kokain, fenoksibenzamin, fentolamin, prazosin dan teofilin dapat meningkatkan pelepasan katekolamin. Hipoglikemia yang diinduksi oleh insulin dapat mencetuskan peningakatan epinefrin yang banyak dan sedikit peningkatan norepinefrin. Obat-obatan seperti klonidin, reserprin, guanetidin, haloperidol, thorazine, dan alfa-metil-dropa menurunkan kadar norepinefrin plasma.(3) Kadar katekolamin plasma basal sebaiknya diambil pada saat pasien sedang beristirahat dalam posisi berbaring sekitar 30 menit. Kadar normal untuk epinefrin berkisar

antara 0 hingga 100 pg/ml; untuk norepinefrin 0 hingga 500 pg/ml; dan untuk dopamin 0 sampai 100 pg/ml. Peningakatan kadar yang tinggi (epinefrin lebih dari 500 pg/ml dan norepinefrin lebih dari 1500 pg/ml) bersifat diagnostik feokromositoma yang sebenarnya.(3) Katekolamin urin basal dikumpulkan selam 12 jam pada malam hari. Kadar normal epinefrin adalah 0 hingga 20 mg/hari; untuk norepinefrin 0 hingga 100 mg/hari; untuk metanefrin, 0 hingga 300 mg/hari; untuk normetanefrin, 50 hingga 800 mg/hari; dan untuk asam vanililmandelat (VMA), 0 hingga 7 mg/hari . Psien dengan feokromositoma memiliki kadar katekolamin urin yang tinggi.(3) Pada kasus sedang, uji penekanan klonidin dapat membantu membedakan subjek normal dengan pasien feokromositoma. Klonidin sebanyak 0,3 mg diberikan secara oral setelah diambil 2 contoh dasar darah untuk epinefrin dan norepinefrin; contoh epinefrin plasma dan norepinefrin diulang setelah 3 jam pemberian klonidin. Pasien dengan feokromositoma gagal menekan sekresi katekolamin pada keadaan hiperadrenergik lain.(3) Pengobatan terdiri dari reseksi bedah feokromositoma dan eksplorasi ruang retroperitoneal untuk tumor-tumor yang berasal dari paraganglia. Bila diperlukan tekanan darah pasien harus distabilkan sebelum operasi dengan obat-obat penyekat alfa adregenik, seperti propanolol. Fenoksibenzamin juga digunakan sebagai pengobatan medis untuk menghambat efek katekolamin pada pasien dengan keganasan yaitu feokromositoma yang tidak dapt di bedah.(3)

Diagnosis
Dokter akan membuat diagnosis dengan mempelajari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan hasil tes laboratorium. Dokter akan menduga feokromositoma apabila riwayat penyakit seseorang menggambarkan episode akut dengan tekanan darah tinggi, sakit kepala, berkeringat, jantung berdebar-debar, terutama penderita dengan kadar gula darah yang tinggi, adanya gula di dalam urin, dan hipermetabolisme.(2)

Pada kejadian tertentu, dokter dapat meraba tumor pada waktu mengadakan pemeriksaan fisik. Diagnosis dikonfirmasikan melalui pemeriksaan urin 24 jam yang menunjukkan peningkatan kadar katekolamin.(2) Angiografi (pemeriksaan sinar X dengan mempergunakan zat warna fase kontras) menunjukkan adanya tumor pada kelenjar adrenal bagian medula (tetapi prosedurnya dapat mengakibatkan krisis tekanan darah tinggi). Berbagai jenis pemeriksaan ginjal, venografi dari kelenjar adrenal, computed tomography scan (biasa disebut CT scan) dapat melokalisir tumor yang bersangkutan.(2) Diagnosis ditentukan melalui pemeriksaan kadar katekolamin dan metabolitnya seperti pemeriksaan terhadap vanillymandelic acid (VMA), dan metanefrin. Uji supresi atau uji eksitasi umumnya tidak digunakan karena dapat menimbulkan krisis hipertensi yang sukar di atasi.(4)

Morfologi
Feokromositoma membentuk kelainan yang bervariasi dari lesi kecil berbatas tegas dan terbatas di adrenal hingga massa besar hemoragik yang beratnya beberapa kilogram. Pada permukaan potongan, feokromositoma kecil tampak sebagai lesi kecil kuning-coklat berbatas tegas yang menekan adrenal di dekatnya. Lesi besar cenderung hemoragik, nekrotik dan kistik serta biasanya mengikis kelenjar adrenal. Inkubasi jaringan segar di dalam larutan kalium dikromat akan menyebabkan tumor berwarna cokelat tua, seperti telah disinggung sebelumnya.(5) Secara mikroskopis, feokromositoma terdiri atas sel kromafin poligonal sampai mirip gelondong serta sel penunjang yang dipisah-pisah membentuk sarang kecil, atau Zellballen oleh jaringan kaya pembuluh. Sitoplasma sel neoplastik sering tampak memiliki granula halus, yang tampak jelas dengan berbagai pewarnaan perak, karena adanya granula yang mengandung katekolamin. Pemeriksaan mikroskop elektron memperlihatkan granula electrone dense yang terbungkus membran dengan jumlah bervariasi. Granula ini mencermnkan katekolamin dan kadang-kadang peptida lain. Nukleus sel neoplastik cukup pleomorfik. Pada lesi jinak, mungkin ditemukan invasi ke kapsul dan pembuluh darah. Oleh karena itu, diagnosis keganasan pada feokromositoma semata-mata didasarkan pada adanya metastasis. Metastasis dapat mengenai kelenjar getah bening regional serta tempat jauh, termasuk hati, paru, dan tulang.(5)

Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis ditentukan melalui pemeriksaan kadar katekolamin dan metabolitnya seperti pemeriksaan terhadap vanillymandelic acid (VMA) dan metanefrin. Uji supresi atau uji eksitasi umumnya tidak digunakan karena dapat menimbulkan krisis hipertensi yang sukar di atasi.(4) Penentuan lokasi feokromositoma dikerjakan dengan pemeriksaan pencitraan (CT, MRI, MIBG scan). Dapat dilihat adanya tanda pendorongan ginjal organ lain di sekitarnya. Kadang-kadang sukar untuk menentukan lokasi tumor karena ukurannya yang sangat kecil. Pemeriksaan sidik radioaktif (I 131) dapat digunakan untuk membantu mengetahui lesi multipel dan menetapkan letaknya.(4)

Diagnosis Banding
Diagnosis banding adalah hipertensi, juga penyebab lain, hipertiroidisme bila hipermetabolisme menonjol, atau diabetes melitus jika didapatkan juga adanya hiperglikemia. Feokromositoma ganas jarang di jumpai (10%) keganasan secara klinis ditegakkan jika ditemukan adanya metastasis atau invasi dan infiltrasi ke organ sekitarnya.(4)

Terapi
Terapi terdiri atas pemberian obat penghambat adrenergik alfa agar penderita terhindar dari serangan hipertensi berat, pemulihan volume darah yang selama ini berkurang karena pengaruh katekolamin yang berlebihan dalam jangka lama, dan istirahat yang cukup untuk memulihkan kardiomiopati.(4) Terapi bedah dikerjakan setelah penderita dipersiapkan secukupnya dengan obat penghambat adrenergik alpha untuk menurunkan tekanan darah, dan obat penghambat adrenergik beta untuk mnghindari krisis hipertensi.(4) Pembedahan harus halus dan harus dihindari manipulasi jaringan tumor yang terlalu hebat agar hormon tidak tercurah secara berlebihan ke peredaran sistemik sehingga menyebabkan krisis hipertensi yang dapat berakibat fatal. Untuk mencegah krisis hipertensi ini semua vena diidentifikasi, di bebaskan, diligasi pada awal pembedahan tanpa harus mengganggu tumornya.(4)

Terapi pasien feokromositoma dengan eksisi bedah dilakukan setelah hambatan aderenergik prabedah dan rehidrasi giat. Pemantauan cermat penting untuk

penatalaksanaan hipertensi intrabedah, takiartimia dan hipotensi pascapembuangan. Hipertensi intraoperasi paling sering diterapi dengan natrium nitroprusid/Nipreide intravena (suatu relaksan otot polos langsung) karena mulai kerjanya cepat. Fentolamin/regitine (suatu penghambat alfa yang bekerja cepat) lebih fisiologik dibandingkan nitroprusid, tetapi jarang digunakan. Pasien seharusnya menerima fenoksibenzamin dan harus dihindari sebelum dan selama operasi, untuk mencegah hipotensi setelah pembuangan tumor. Harus dilakukakn manipulasi tumor sekecil mungkin selama tindakan operasi, untuk mencegah hipotensi setelah pembuangan tumor. Harus dilakukakn manipulasi tumor sekecil mungkin selama tindakan operasi, sehingga dampak besar katekolamin tidak dilepaskan ke dalam sirkulasi. Tumor tidak boleh dihancurkan, untuk mencegah kemungkinan penyebaran sel tumor ke dalam cavitas abdominalis.(6) Walaupun ada teknik lokalisasi, kebanyakan ahli masih merekomendasikan suatu pendekatan bedah anterior untuk memeriksa adrenalis dan rantai simpatis paraaorta. Beberapa ahli bedah melakukan adrenalektomi bilateral pada pasien feokromositoma familial, karena tingginya insiden feokromositoma lain (kadang-kadang ganas) yang timbul dalam kelenjar kontralateral. Mortalitas bedah kurang dari 2 persen. Sekitar 90% pasien feokromositoma yang terkena keganasan adalah sekitar 30-40%. Metastasis ditemukan dalam tulang, kelenjar limfe, hati dan paru. Penyakit metastatik bisa diterapi dengan tindakan pengecilan dengan pembedahan, kemoterapi kombinasi dan terapi simtomatik yang menggunakan fenoksibenzamin dan AMPT. Radiasi bisa membantu menurunkan nyeri dalam metastatis tulang dan dosisi tinggi I-MIBG belakangan ini telah digunakan untuk terapi paliatif atau tambahan.(6)

Daftar Pustaka

1. Tortora, Gerard J dan Bryan H. Derrickson. 2009. Principles of Anatomy and Physiologi : 12th edition vol. Asia : John Wiley and Sons, Inc. Hal: 682-683 2. Arcangelo, Virginia P, dkk. 1996. Segala sesuatu yang perlu anda ketahui Disease Penyakit Buku I. Jakarta : Grasindo. Hal : 534-536 3. Price, Sylvia A dan Lorraine M. Wilson. 2006. Patofisiologi Edisi 6 Vol 2. Jakarta : EGC. Hal: 1250-1251 4. De Jong, Wim dan R. Sjamsuhidajat. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Ed 2. Jakarta : EGC. Hal: 699-700 5. Kumar, Vinay, Ramzi S. Cotran, dan Stanley L. Robbins. 2007. Buku Ajar Patologi Robbins, Ed 7, Vol 2. Jakarta : EGC. Hal : 838-840 6. Sabiston. 1992. Buku Ajar Bedah Bagian 1. Jakarta : EGC