Rev Sade Pblica 2011;45(4):714-21

Artigos Originais

Joo Mauricio Brambati SantAnaI Vera Lcia Edais PepeII Tatiana Arago FigueiredoI Claudia Garcia Serpa Osoriode-CastroIII Miriam VenturaI

Racionalidade teraputica: elementos mdico-sanitrios nas demandas judiciais de medicamentos

Rational therapeutics: health-related elements in lawsuits demanding medicines

RESUMO
OBJETIVO: Caracterizar os principais elementos processuais, mdicocientcos e sanitrios que respaldam as decises das demandas judiciais individuais por medicamentos consideradas essenciais. MTODOS: Estudo descritivo retrospectivo com base em 27 aes julgadas em 2 instncia no Estado do Rio de Janeiro em 2006. Os processos originais foram solicitados ao Arquivo Central do Tribunal de Justia do Estado do Rio de Janeiro, fotografados e analisados na ntegra. RESULTADOS: Todas as aes incluram prescrio e atestado mdicos. As prescries estavam em desacordo com a legislao. No houve percia mdica em nenhuma das aes e em 7,4% constavam exames complementares. Apesar da escassa informao mdica contida nos autos, todos os pedidos foram deferidos.
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Programa de Ps-Graduao em Sade Pblica. Escola Nacional de Sade Pblica. Fundao Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil Departamento de Administrao e Planejamento em Sade. Escola Nacional de Sade Pblica. Fundao Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil Ncleo de Assistncia Farmacutica. Escola Nacional de Sade Pblica. Fundao Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil

CONCLUSES: O acolhimento de demandas judiciais carentes de subsdios clnicos e diagnsticos traz embaraos de ordem gerencial e sanitria ao sistema de sade, pois comprometem a assistncia farmacutica regular e fomentam o uso irracional de medicamentos. DESCRITORES: Assistncia Farmacutica, legislao & jurisprudncia. Prescries de Medicamentos. Decises Judiciais. Legislao Sanitria.

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Correspondncia | Correspondence: Joo Maurcio Brambati SantAna Rua Dr. Aristides Navarro de Carvalho 300 Centro 29200-120 Guarapari, ES, Brasil E-mail: jmbrambati@gmail.com Recebido: 3/8/2010 Aprovado: 19/1/2011 Artigo disponvel em portugus e ingls em: www.scielo.br/rsp

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ABSTRACT
OBJECTIVE: To characterize the main medical, scientic and health-related procedural elements upon which decisions are made in individual lawsuits demanding medicines that are considered essential to the Court of Justice. METHODS: Retrospective descriptive study based on 27 cases ruled on by the Court of Appeals in Rio de Janeiro, Southeastern Brazil, in 2006. The original proceedings were solicited from the Central Archive of the Court of Justice of the State of Rio de Janeiro and were photographed and analyzed in full. RESULTS: Prescriptions and medical certicates were present in 100% of the lawsuits. All prescriptions lacked conformity to legislation. No expert medical reports were added, and only 7.4% of the lawsuits presented complementary examinations. In spite of the scarcity of medical information present in the records, all of the demands were granted. CONCLUSIONS: The admission of judicial demands devoid of clinical and diagnostic substantiation results in managerial and health-related constraints on the health system. Besides creating havoc in standard pharmaceutical services, badly justied medicine demands may compromise rational drug use. DESCRIPTORS: Pharmaceutical Services, legislation & jurisprudence. Drug Prescriptions. Judicial Decisions. Legislation, Health.

INTRODUO A positivao do direito sade no ordenamento jurdico brasileiro, aliada persistente iniqidade no acesso aos bens e servios de sade, incluindo medicamentos,11 ensejou o recurso tutela jurisdicional e resultou em aumento das demandas judiciais para efetivao desse direito. Esse fenmeno vem sendo chamado de judicializao da sade. No incio dos anos 1990, essas demandas tinham por objeto medicamentos para HIV/aids; atualmente abrangem variadas indicaes teraputicas. Estudos revelam deficincias no acesso a medicamentos pelos usurios do Sistema nico de Sade (SUS).11,a Revelam tambm diculdades do sistema de justia e do prprio procedimento judicial para assegurar o cumprimento do dever estatal em relao sade sem distorcer as diretrizes da Poltica Nacional de Medicamentos (PNM), em especial a seleo de medicamentos essenciais e a promoo do Uso Racional de Medicamentos (URM).1,3,6,7,13,14 dever constitucional do Estado prover assistncia farmacutica integral aos seus cidados e direito dos cidados provocar o Poder Judicirio para coagir a Administrao Pblica a cumprir com esse dever. Por outro lado, uma vez que tambm dever constitucional do Estado proteger a sade de seus cidados e que o acesso ao medicamento somente se concretiza, de fato,
a

com a sua utilizao, s faz sentido concretiz-lo por meio de mecanismos que assegurem seu uso racional. A prescrio de medicamentos tem papel crucial na denio das caractersticas da demanda judicial. Os prossionais mdicos so responsveis por grande parte dos gastos em sade por meio de sua deciso diagnstica e/ou teraputica. Alm disso, a prescrio racional uma das bases do uso racional e da adeso aos medicamentos, interferindo no resultado nal do tratamento. A prescrio inuenciada pelas condies fsicas do atendimento e caractersticas do prossional de sade, como conhecimento, percia, formao prossional, e sua atualizao sobre eccia e segurana de antigos e novos medicamentos. Segundo Teixeira,12 a indstria farmacutica, nos Estados Unidos, inui na educao continuada de profissionais de sade, bem como promove a prescrio off label, obtendo retorno de at trs vezes o valor investido na educao continuada. Elemento fundamental da promoo do URM,15 a promoo da prescrio racional consiste num dos maiores desaos para a gesto pblica da assistncia farmacutica, especialmente a dos medicamentos novos e mais dispendiosos. Exemplo disso que a maior parte da demanda judicial deferida, tendo a prescrio mdica como nica prova processual.3,4,14

Organizao Pan-Americana da Sade. Ministrio da Sade. Avaliao da assistncia farmacutica no Brasil: estrutura, processo e resultados. Braslia; 2005.

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Dada a importncia da judicializao da sade e de seus desaos para as novas relaes poltico-institucionais estabelecidas entre o Setor Sade e o Judicirio, o presente estudo teve por objetivo caracterizar os principais elementos processuais, mdico-cientcos e sanitrios que respaldaram as decises das demandas judiciais consideradas essenciais. MTODOS Foi realizado estudo descritivo retrospectivo. A unidade de anlise foi o processo judicial individual para fornecimento de medicamento, movido por cidado, contra o ente estatal, no Estado do Rio de Janeiro. Foram includas as aes, arquivadas at 31/12/2007, iniciadas na 1 instncia e julgadas em denitivo na 2 instncia em 2006, em cujas ementas dos acrdos constavam os descritores medicamento e essencial. Tais critrios possibilitaram a anlise da tramitao dos processos nas duas instncias judiciais, isto , desde o pedido inicial do autor at a deciso judicial denitiva na 2 instncia, pelo Tribunal de Justia do Estado do Rio de Janeiro (TJ/RJ), alm do acesso a todos os documentos originais que compunham os processos. Das 3.456 aes relativas a medicamentos decididas em 2 instncia em 2006, disponveis no stio do TJ/RJ, 162 haviam iniciado na 1 instncia e apresentavam os termos medicamento e essencial em suas ementas. Os 27 processos com deciso denitiva proferida e arquivados foram solicitados ao Arquivo Central do TJ/RJ e fotografados. Foram analisados os elementos processuais, mdicocientcos e sanitrios das demandas sob as principais variveis: representao judicial do autor; ru; intervalo de tempo entre os atos processuais; exigncias judiciais; resultado das decises; existncia de recursos; presena de prescrio mdica; adequao da prescrio mdica s boas prticas de prescrio; presena de documento mdico; exames complementares e percia mdica; diagnstico; medicamentos pleiteados; registro do medicamento na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa); presena do medicamento na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) e em outras listas ociais. A adequao da prescrio mdica aos preceitos gerais e legais de boas prticas de prescrio baseou-se em 14 critrios mnimos de normas federais Leis Federais n.

5991/73b e n. 9787/99;c Portaria n. SVS/MS 344/98d e Resoluo CFF n. 357/2001.e Foi considerado como de acordo apenas quando o critrio era respeitado, caso aplicvel, para todos os medicamentos prescritos. Os medicamentos foram classicados pela Anatomical Therapeutic Chemical Classication (ATC)2 e os diagnsticos pela Classicao Internacional de Doenas, dcima reviso (CID-10).8 A presena do medicamento nas listas ociais foi vericada por meio da consulta Rename 2002 (vigente na ocasio) e aos Programas de Assistncia Farmacutica (PAF) do Ministrio da Sade, at 2006, identicados por Pontes Jnior9 (2007). O registro na Anvisa foi vericado no respectivo stio da agncia reguladora. O projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca em 24 de maro de 2008 (protocolo 32/08). RESULTADOS Dos 27 autores, 19 eram representados pela Defensoria Pblica do Estado do Rio de Janeiro. O Estado do Rio de Janeiro foi o que mais freqentemente gurou como ru (sete aes); em 11 aes havia mais de um ru, com destaque para o Estado e o Municpio do Rio de Janeiro (seis aes). Todas as liminares foram concedidas e conrmadas pela sentena na 1. instncia, sendo as sentenas tambm conrmadas em 2 instncia. Em trs aes o juiz fez alguma exigncia antes da deciso liminar. Das 27 demandas, 16 foram acolhidas nos exatos termos do pedido; em 11 foi facultado o fornecimento de medicamentos similares e em cinco o fornecimento foi vinculado apresentao de prescrio emitida por mdico do SUS. O ru recorreu da deciso liminar em apenas uma ao e da sentena em 16 aes. No houve recurso da deciso de 2 instncia para o Superior Tribunal de Justia e/ou Supremo Tribunal Federal. O intervalo de tempo mediano entre os atos processuais de interesse apresentado na Tabela 1. Em todos os processos havia prescrio apensada e em trs deles havia duas prescries, num total de 30 analisadas. Metade delas era oriunda do SUS (seis provenientes de hospitais universitrios e nove de outras unidades do SUS), 13 de mdicos particulares e duas de associaes mutualistas de sade.

b Brasil. Lei n 5.991, de 17 de dezembro de 1973. Dispe sobre o controle sanitrio do comrcio de drogas, medicamentos, insumos farmacuticos e correlatos, e d outras providncias. Diario Ocial Uniao. 19 dez 1973:13049. c Brasil. Lei n 9.787, de 10 de fevereiro de 1999. Altera a Lei n.. 6.360, de 26 de setembro de 1976, que dispe sobre a vigilncia sanitria, estabelece o medicamento genrico, dispe sobre a utilizao de nomes genricos em produtos farmacuticos e d outras providncias. Diario Ocial Uniao. 11 fev 1999:1. d Ministrio da Sade. Portaria n344, de 12 de maio de 1998. Aprova o Regulamento Tcnico sobre substncias e medicamentos sujeitos a controle especial. Diario Ocial Uniao. 19 maio.1998. e Conselho Federal de Farmcia. Resoluo 357, de 20 de abril de 2001. Aprova o Regulamento Tcnico das Boas Prticas de Farmcia. In: Conselho Federal de Farmcia: a organizao jurdica da prosso farmacutica. 3. ed. Braslia; 2001. p.342.

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Tabela 1. Tempo mnimo, mediano e mximo (em dias) entre os atos processuais. Estado do Rio de Janeiro, 2006. Tempo transcorrido entre: Distribuio do pedido inicial e deciso de antecipao de tutela (liminar judicial). Antecipao de tutela (liminar judicial) e sentena na 1. instncia. Distribuio do pedido inicial e sentena na 1. instncia. Distribuio do recurso judicial na 2. instncia e deciso terminativa (acrdo) na 2. instncia Distribuio do pedido inicial e deciso terminativa (acrdo) na 2. instncia Fonte: Tribunal de Justia, Rio de Janeiro Mediana 7 151 165 35 397 Mnimo 0 22 28 1 129 Mximo 208 490 523 231 782

Nenhuma prescrio mostrou-se adequada aos preceitos gerais e legais de boas prticas de prescrio, sendo encontrada uma mediana de cinco critrios em desconformidade por prescrio (Tabela 2). Em sete casos de prescries contendo substncias sujeitas ao controle especial no havia noticao de receita apensada aos processos. Nos quatro casos em que todas as receitas especiais estavam apensadas, nenhuma delas estava de acordo com as exigncias da Portariad que normatiza a prescrio de medicamentos controlados no Brasil. Havia documento mdico atestando a doena em todas as aes. Em cinco delas, atestado mdico e prescrio guravam num mesmo documento. No houve percia mdica em nenhuma das 27 aes e em apenas duas delas havia exames complementares apensados. A Tabela 3 apresenta a relao de documentos mdicos presentes e ausentes nas aes.

Cinco das oito justicativas explcitas para a prescrio referiam resposta teraputica insatisfatria com o medicamento escolhido anteriormente, embora em apenas quatro pedidos o tratamento anterior tenha sido mencionado. Em um processo havia justicativa apenas para a prescrio de um medicamento que, no entanto, no foi solicitado na ao. Foram mencionados 27 diagnsticos principais e 24 secundrios. Considerando todos os diagnsticos, as doenas do aparelho circulatrio foram as mais freqentes (33,3%), especialmente as doenas hipertensivas (15,7%), seguidas por doenas do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo (13,7%), e pelos transtornos mentais e comportamentais (11,8%). A mediana do nmero de medicamentos solicitados por ao foi de quatro, variando de um a 12 medicamentos. Apenas em duas aes houve solicitao de outros insumos: tas para aferio de glicemia; soro siolgico

Tabela 2. Conformidade das prescries mdicas com os preceitos gerais e legais de boas prticas de prescrio. Estado do Rio de Janeiro, 2006. Item da prescrio 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 Legibilidade
b

No conforme n 16 1 30 16 3 1 3 14 11 3 5 25 14 19 % 59,3 3,3 100,0 53,3 10,0 3,3 10,0 93,3 100,0 10,0 16,7 83,3 46,7 63,3

Conforme n 11 29 0 14 27 29 27 1 0 27 25 5 16 11 % 40,7 96,7 0,0 46,7 90,0 96,7 90,0 6,7 0,0 90,0 83,3 16,7 53,3 36,7

Totala n 30 30 30 30 30 30 30 15c 11d 30 30 30 30 30

Nome do paciente Endereo residencial do paciente Endereo do consultrio ou residencial do prossional Nmero de inscrio no respectivo Conselho Prossional Assinatura do prossional Carimbo identicador do prossional Prescrio pelo nome genrico, no mbito do SUS Portaria SVS/MS n. 344/98 (medicamentos controlados) Data Posologia Apresentao Via de administrao Durao do tratamento

Fonte: Tribunal de Justia, Rio de Janeiro a Total de prescries. b Legvel para dois farmacuticos, conforme Yamanaka16 c Apenas 15 prescries foram originadas no Sistema nico de Sade. d Apenas 11 prescries continham substncias sujeitas a controle especial.

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Tabela 3. Documentos mdicos apensados aos processos selecionados. Estado do Rio de Janeiro, 2006. Documento Prescrio Documento mdico atestando doena Faz referncia a tratamentos anteriores? Faz referncia ao tempo de evoluo da doena? Faz referncia a exames complementares? Traz o diagnstico com CID 10? Traz justicativa explcita para a prescrio?a Exames complementares Percia medica Sim n % n 0 0 23 24 25 19 19 25 27 100,0 27 100,0 4 3 2 8 8 2 0 14,8 11,1 7,4 29,6 29,6 7,4 0,0 No % 0,0 0,0 85,2 88,9 92,6 70,4 70,4 92,6

Tabela 4. Medicamentos mais freqentemente solicitados nas aes selecionadas, classicados pelo quinto nvel do Cdigo Anatmico, Teraputico e Qumico e presena na Rename 2002. Estado do Rio de Janeiro, 2006. ATCa C03CA01 C01AA05 N03AE01 B01AC06 C09AA02 N05BA08 C01DA07 A02BA02 B01AA03 C01BD01 C02AC01 C03AA03 C03DA01 C07AG02 C09AA01 C10AA01 L01BC06 N03AF01 Outros Total DCBb Furosemida Digoxina Clonazepam cido acetilsaliclicoc Enalapril Bromazepam Propatilnitrato Ranitidina Varfarina sdica Amiodarona Clonidina, cloridrato Hidroclorotiazida Espironolactona Carvedilol Captopril Sinvastatina Capecitabina Carbamazepina Rename 2002 Sim Sim Sim Sim Sim No No Sim Sim Sim No Sim Sim No Sim Sim No Sim n 6 5 5 4 4 4 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 59 112 % 5,4 4,5 4,5 3,6 3,6 3,6 2,7 1,8 1,8 1,8 1,8 1,8 1,8 1,8 1,8 1,8 1,8 1,8 52,7 100,0

27 100,0

Fonte: Tribunal de Justia, Rio de Janeiro a Justicativa por escrito para a prescrio daquele princpio ativo em detrimento das alternativas teraputicas disponveis.

e seringas. No total, houve 116 medicamentos solicitados, dos quais um estava ilegvel e no pde ser identicado. Dos 115 analisados, 104 continham um nico princpio ativo e 11 eram associaes em dose xa. Foi possvel classicar 93 princpios ativos distintos. Cerca de um tero (29,6%) dos medicamentos foram prescritos pelo nome genrico. A porcentagem de medicamentos prescritos pelo nome genrico foi ligeiramente maior entre mdicos vinculados ao SUS (32,3%) do que no-SUS (26,4%). Os frmacos mais solicitados, segundo o 5 nvel da ATC, foram: furosemida (5,4%); digoxina (4,5%); clonazepam (4,5%); cido acetilsaliclico (3,6%); enalapril (3,6%) e bromazepam (3,6%) (Tabela 4). Apenas para um caso (0,9%), o da solicitao de foscarnet, no foi encontrado registro vlido do princpio ativo na Anvisa. Vinte e uma (77,8%) aes requereram todos os medicamentos prescritos. Mais da metade (57,4%) dos medicamentos solicitados pertencia a alguma lista ocial de fornecimento gratuito (45,2% pertenciam Rename 2002 e 32,2% pertenciam s outras listas, com destaque para a lista do Programa de Medicamentos Excepcionais com 13,9%). Entretanto, em 22 (81,5%) aes havia solicitao de pelo menos um medicamento no includo nos elencos ociais.

Fonte: Tribunal de Justia, Rio de Janeiro. a Anatomical Therapeutic Chemical Classication. b Denominao Comum Brasileira. c Apresentao de 100mg.

Nas cinco aes em que todos os medicamentos pleiteados pertenciam a alguma lista ocial, havia no mnimo um medicamento considerado de dispensao excepcional. Do total de sete medicamentos solicitados nessas aes, seis pertenciam lista de medicamentos de dispensao excepcional e estavam previstos, no SUS, para o tratamento da respectiva condio patolgica do autor, classicada pela CID-10. Em um desses casos, apesar de a indicao no estar prevista na atual Portaria que aprova o Componente de Medicamentos de Dispensao Excepcional (Portaria MS/GM n. 2.577/2006),f estava prevista na Portaria anterior (Portaria MS/GM n. 1.318/2002),g ainda em vigor na data de incio da ao judicial (Tabela 5). Dos 49 medicamentos no pertencentes s listas ociais, 46 puderam ser classicados at o 5. nvel da

f Ministrio da Sade. Portaria n. 2.577 de, 27 de outubro de 2006. Aprova o componente de medicamentos de dispensao excepcional. Diario Ocial Uniao. 10 nov 2006:1. g Ministrio da Sade. Portaria n. 1.318 de 23 de julho de 2002. Dene, para o grupo 36, medicamentos, da tabela descritiva do sistema de informaes ambulatoriais do Sistema nico de Sade - SIA/SUS, a forma e a redao estabelecidas no anexo desta portaria. Diario Ocial Uniao. 24 jul 2002:1.

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Tabela 5. Medicamentos excepcionais pleiteados nas aes em que todos os medicamentos solicitados pertenciam a alguma lista do Sistema nico de Sade, respectivos diagnsticos e conformidade com a Portaria 2.577/2006. Estado do Rio de Janeiro, 2006. ATC G02CB03 J05AB04 L04AA13 N04BA02 N04BD01 N05AH03 Medicamento Cabergolina 0,5mg Ribavirina 250mg Leunomida 20mg Levodopa 250mg + Carbidopa 25mg Selegilina 5mg Olanzapina 5mg Condio patolgica (CID 10) E22.1 - Hiperprolactinemia B18.2 - Hepatite viral crnica C M06.4 - Poliartropatia inamatria G20 - Doena de Parkinson G20 - Doena de Parkinson F20.0 - Esquizofrenia paranide Indicao prevista Sim Sim Noa Sim Sim Sim

Fonte: Tribunal de Justia, Rio de Janeiro a Apesar de no estar prevista na Portaria referida acima, a indicao estava prevista na anterior (Portaria MS/GM n. 1.318/2002), ainda em vigor na data de incio da ao.

ATC. Os mais freqentes foram: bromazepam (8,7%); propatilnitrato (6,5%); e capecitabina, carvedilol, clonidina, todos apresentando freqncia de 4,3%. Nenhum deles foi incorporado Rename 2006; no entanto, carvedilol (comprimidos de 6,25mg), dipropionato de beclometasona (aerossol 200mcg/dose) e enalapril (comprimidos 10mg) foram includos na Rename 2008. DISCUSSO O reduzido nmero de casos analisados constitui, ao mesmo tempo, a principal limitao e o ponto forte da pesquisa. Se por um lado diminuiu o potencial de generalizao dos resultados, por outro possibilitou, pela primeira vez, a anlise dos processos em sua ntegra. A despeito do pequeno nmero de exigncias judiciais iniciais, todos os pedidos liminares de antecipao de tutela foram deferidos e houve pouca disposio dos rus para recorrer das liminares. O tempo mediano entre a deciso liminar e o julgamento do mrito da ao (151 dias) indica que, em geral, o uso do medicamento fornecido por meio das ordens judiciais prolonga-se por meses, sem que a adequao do medicamento necessidade de sade do paciente demandante seja reavaliada, como j apontavam Messeder et al7 (2005). A ausncia de qualquer indcio de realizao desse tipo de procedimento nos autos do processo refora essa hiptese. O acolhimento quase absoluto dos pedidos tambm relatado por Marques & Dallari6 (2007), Borges1 (2007) e Romeroh (2008), indicando certa homogeneizao, ou mesmo automao, no julgamento dessas aes. Esse aspecto, por outro lado, pode tambm indicar uma acomodao do ente estatal em no exercer seu papel de proteo da sade, mediante defesas tcnicas consistentes que possam demonstrar a inadequao de determinadas prescries, a existncia de alternativas teraputicas disponveis no SUS ou, mesmo, os possveis malefcios que o fornecimento de determinado medicamento pode causar ao usurio.

O predomnio de prescries originadas no SUS, observado aqui, tambm foi encontrado em outros trabalhos.3,7,14,h e sugere falha das polticas pblicas de medicamentos, seja pela no-garantia do acesso, pelo atraso na incorporao de novos medicamentos s listas ociais, seja pela no-adeso dos prossionais da rede pblica s referidas listas.7,14 Preocupa o fato de que nenhuma das prescries analisadas tenha respeitado todos os preceitos de boas prticas de prescrio selecionados e que tenham sido deferidas pelo Poder Judicirio sem exigncia de adequao s leis sanitrias vigentes. Erros em prescries podem levar a uma srie de problemas relacionados ao uso do medicamento, como, por exemplo, troca do medicamento e/ou substituio das formas farmacuticas na dispensao, administrao do medicamento pela via errada, na dose errada, uso do medicamento alm ou aqum do tempo necessrio ou no-adeso ao tratamento.5,10 Considerando que o foco das demandas judiciais de medicamentos, na perspectiva jurdica, a sade do paciente litigante, seria importante que a apreciao do Judicirio exigisse ao menos o cumprimento dos requisitos mnimos para uma prescrio segura e adequada, dos quais grande parte trata-se de exigncias legais. Outro fato que se destaca o baixo percentual de medicamentos prescritos pelo nome genrico no mbito SUS, uma vez que a Lei Federal n. 9.787/1999c estabelece a obrigatoriedade da adoo da denominao genrica para as prescries mdicas e odontolgicas de medicamentos. A cuidadosa e responsvel considerao dos casos envolvendo medicamentos, ao bem da sade do paciente litigante, no pode prescindir de subsdios clnicos e diagnsticos. Apesar de haver atestado mdico em quase todas as aes analisadas, o documento limita-se, em geral, a designar uma determinada doena, ou doenas, sem, no entanto, fornecer mais

h Romero LC. Judicializao das polticas de assistncia farmacutica: o caso do distrito federal. Braslia: Consultoria Legislativa do Senado Federal; 2008. (Textos para discusso, 41).

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informaes. Assim que a maioria dos processos no traz justicativa explcita para a prescrio, nem informaes sobre tratamento anterior, tempo de evoluo da doena, exames complementares ou diagnsticos de acordo com a CID-10. O que est em discusso em muitas das demandas judiciais a vantagem, ou mesmo a necessidade, do uso de determinado medicamento no incorporado pelo SUS em relao s alternativas teraputicas j incorporadas para o tratamento de certa doena.7,14 Nesses casos, no parece razovel prescindir de justicativa explcita para a prescrio daquele medicamento em detrimento desses. No mais, conquanto no haja necessidade de que o juiz consulte rgo tcnico ou perito mdico para o deferimento da liminar, uma vez que a demora poderia comprometer ainda mais a sade do demandante,1 de se estranhar a ausncia absoluta desses procedimentos ao longo de todo o processo. Queixa freqente entre os gestores da sade, a demanda por medicamentos sem registro na Anvisa no tem, at o momento, recebido muita ateno dos estudos sobre a judicializao da sade publicados no Pas. Os poucos estudos que avaliaram esse aspecto apresentam resultados que variam entre cerca de 1% e 10% de medicamentos no registrados, solicitados judicialmente.3,6 O registro do medicamento na Anvisa de suma importncia, quando so avaliados os riscos e benefcios do frmaco, levando em considerao a doena a que se destine tratar. A Lei Federal n. 6.360/1976i probe expressamente a industrializao, a venda e, at mesmo, a entrega ao consumo de medicamentos sem registro no Ministrio da Sade. O recorte do estudo no permitiu aprofundar a anlise dos diagnsticos entre os autores das aes. As doenas crnicas, como as do sistema nervoso e do sistema cardiovascular, guraram entre as mais freqentes, assim como no estudo de Messeder et al7 (2005), tambm no RJ. A alta freqncia de solicitaes de medicamentos das listas do SUS tambm foi reportada por Messeder et al7 (2005) e por Borges1 (2007), no Estado do Rio de Janeiro. Contudo, o presente estudo identicou que em 80% das aes pelo menos um medicamento no pertencia s listas ociais, o que sugere um fator de relativizao dos resultados concernentes aos elevados percentuais de medicamentos das listas do SUS demandados judicialmente, encontrados nos estudos sobre judicializao.1,3,7,14,h Como, em geral, as aes solicitam todos os medicamentos prescritos, assim razovel supor que os medicamentos no pertencentes s listas so os principais motivadores das demandas judiciais. Por outro lado, os dados sugerem tambm um papel de destaque dos medicamentos de dispensao
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excepcional na gnese das demandas judiciais. Tal fato pode indicar tanto falhas persistentes na gesto desse componente da assistncia farmacutica como tentativas bem-sucedidas de driblar os critrios ocialmente estabelecidos para a sua adequada dispensao no SUS. A simples especicao do diagnstico, desprovida de exames mdicos comprobatrios, conquanto seja reconhecidamente insuciente para o fornecimento seguro e responsvel de medicamentos de dispensao excepcional no SUS, tem sido o bastante para o fornecimento via demanda judicial. Isso vem tornando essa via mais rpida, menos burocrtica e, portanto, mais atrativa, a despeito das implicaes nanceiras e gerenciais para o SUS e sanitrias para o indivduo. O acolhimento dessas demandas, apesar da escassez de subsdios clnicos e diagnsticos nos autos dos processos analisados, refora essa hiptese. O acesso racional a medicamentos o propsito bsico da assistncia farmacutica e, nesse sentido, todas as aes a ela relacionadas, sejam de iniciativa do Legislativo, do Executivo, sejam do Judicirio, devem inequivocamente contribuir com esse propsito. As polticas de sade, inclusive as farmacuticas em especial a seleo de medicamentos essenciais e seus produtos: listas de medicamento; formulrios e protocolos teraputicos , so exemplos de iniciativas bem-sucedidas dos gestores do sistema de sade com vistas promoo do URM no Brasil. Infelizmente, nem sempre essas polticas atendem s necessidades do paciente, seja por negligncia na sua elaborao, como o caso da indenio de critrios claros para o atendimento das peculiaridades individuais (procedimentos e/ou insumos no previstos nas polticas), seja por negligncia na sua conduo (demora na atualizao das listas de medicamentos e seus protocolos). A interveno judicial nesses casos pode cooperar para a promoo do URM, desde que clnica e farmacologicamente subsidiados. Por outro lado, o acolhimento de demandas judiciais desprovidas desses subsdios ou baseado apenas na prescrio mdica traz embaraos de ordem gerencial e sanitria ao sistema de sade. Alm de comprometer a formulao e implementao das polticas de assistncia farmacutica, acaba por fomentar o uso irracional de medicamentos e, muitas vezes, prejudica ainda mais a j combalida sade do paciente demandante, cujo dever constitucional do Estado proteger. AGRADECIMENTOS Ao Arquivo Central do Tribunal de Justia do Estado Rio de Janeiro pela cesso dos dados de seus arquivos.

Brasil. Lei n. 6.360, de 23 de setembro de 1976. Dispe a vigilncia sanitria a que cam sujeitos os medicamentos, as drogas, os insumos farmacuticos e correlatos, cosmticos, saneantes e outros produtos e d outras providncias. Dirio Ocial Uniao 1976;24 set.1976:12647.

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Pesquisa nanciada pela Fundao Carlos Chagas Filho de Amparo Pesquisa (N Processo: E-26/170.652/20). Artigo baseado na dissertao de mestrado de SantAna JMB apresentada Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, Fiocruz, em 2009. Os autores declaram no haver conitos de interesses.