Trauma de Torax - Marco Fabian Garcia

El Portal de la Salud
TRAUMA DE TRAX
Autor Marco Fabin Garca Garca
El Trauma de Trax es la causa del 20- 25% de las muertes por trauma en los EE.UU., sin embargo, segn el American College Of Surgeons, el 85% de los traumatismos torcicos no requieren intervencin quirrgica sino medidas generales al alcance de mdicos de urgencias con adecuada preparacin: El 70-75% solo necesitarn un Tubo a trax y menos del 20% Toracotoma (especialmente por heridas de corazn o grandes vasos). Sin embargo, por lo menos el 5% requerirn Laparotoma por lesiones abdominales simultneas.
1. INTRODUCCIN
El trauma es en el mundo moderno, una de las principales causas de morbilidad y mortalidad. En nuestro pas es la segunda causa de muerte despus de las enfermedades cardiovasculares, constituyndose, en el grupo de edad entre los 15 y los 44 aos, en la principal causa, siendo responsable del 71% de las muertes. En los varones, considerando todas las edades, es responsable del 36.8% de todas las defunciones, mientras que en las mujeres son ms comunes las muertes por enfermedades cardiovasculares (35.3%), y por tumores (17.7%), que por causas relacionados con violencia. En pases desarrollados como en los Estados Unidos, el trauma es la tercera causa de muerte, despus de las enfermedades cardiovasculares y el cncer. En Colombia se realizaron en el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (INMLCF), 43.800 necropsias en todo el pas, de las cuales 87.9% correspondieron a muertes violentas. Del total de lesiones mortales por las llamadas "causas externas", 65.7% correspondieron a homicidios seguidos por accidentes de trfico que representaron un 20.2%. En el ao 1995 se realizaron 7.874 necropsias en el Instituto de Medicina Legal, por accidentes de trnsito (tasa de 22/100,000 habitantes). El mismo INMLCF evala en un ao unas 52.527 vctimas de lesiones por accidentes de trnsito (vctimas no mortales), para una tasa de150/100,000 habitantes). Por cada defuncin por accidentes de trfico hubo siete lesionados. La poblacin colombiana con mayor riesgo para lesiones no mortales por accidentes de trfico son los varones de 25 a 34 aos, mientras que los de mayor riesgo para lesiones mortales son los varones mayores de 60 aos. El Trauma de Trax es la causa del 20- 25% de las muertes por trauma en los EE.UU., sin embargo, segn el American College Of Surgeons, el 85% de los traumatismos torcicos no requieren intervencin quirrgica sino medidas generales al alcance de mdicos de urgencias con adecuada preparacin: El 70-75% solo necesitarn un Tubo a trax y menos del 20% Toracotoma (especialmente por heridas de corazn o grandes vasos). Sin embargo, por lo menos el 5%
http://www.elportaldelasalud.com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November, 2009, 18:49
requerirn Laparotoma por lesiones abdominales simultneas. Aunque clsicamente ha sido un problema de adultos jvenes principalmente, se ve cada vez ms en nios.
El trauma de trax comprende las lesiones producidas en la pared torcica, en rganos o en estructuras intratorcicas, por fuerzas externas de aceleracin, desaceleracin, compresin, impacto a alta velocidad, penetracin de baja velocidad y electrocutamiento.
El trauma del trax es importante tanto en el contexto del paciente con trauma torcico aislado, como en el paciente politraumatizado, en quien la patologa torcica puede ser su causa de muerte. Ms de la mitad de los pacientes con laceracin o contusin pulmonar presentan lesiones significativas en otro rgano o sistema de importancia: trauma crneoenceflico en el 50%; de las extremidades en el 45%; de abdomen 30%; de la pelvis 15%, y de columna vertebral 10%. Los principios generales para el manejo del paciente politraumatizado, se aplican igualmente para el manejo del paciente un trauma del trax, debiendo preceder, la estabilizacin de la funcin cardiovascular y la permeabilidad de la va area, a los estudios radiolgicos.
Por su frecuencia, que seguramente ser cada vez mayor tanto debido tanto a la violencia, como a los traumas contusos fruto de los accidentes de trnsito inherentes a la civilizacin, -en el 50% de los accidentes de transito fatales hay un trauma torcico significativo (Tommaso. J Trauma. 1999, Diciembre.)- es de fundamental importancia que nuestros mdicos generales dominen el abordaje, manejo inicial y muchas veces definitivo del paciente con trauma torcico.
El manejo exitoso del trauma de trax es una historia realmente reciente: A mediados del siglo XIX (Guerra de Crimea), la mortalidad por heridas de trax era del 79% y del 62.5% en la Guerra Civil Americana (1861 -65).
A finales del siglo se desarroll la intubacin endotraqueal que comenz a hacer posible la ciruga torcica y en 1904 Ferdinand Sauerbruch, cirujano Alemn, diseo una cmara quirrgica de baja presin iniciando el concepto de mantener la expansin pulmonar.
En 1896 Louis Rehn haba realizado con xito la primera sutura de corazn.
Esto permiti que durante la I Guerra Mundial la mortalidad bajara al 24.6% y al 12% durante la II Guerra cuando ya se tena claros conceptos de su manejo.
El manejo del Trauma Torcico ha progresado enormemente en las ltimas 2 dcadas especialmente por el desarrollo de ayudas diagnsticas como la Tomografa Computarizada, la Ultrasonografia, la Resonancia Magntica y los Rayos X Computarizados Dinmicos. Adems los avances en el Cuidado Intensivo, la Toracotoma de emergencia, la Videotoracoscopia, el manejo del dolor y la Fisioterapia Respiratoria.
2. ANATOMIA DE TORAX
Se ubica entre el cuello y el abdomen, anteriormente al dorso. Se extiende entre un plano superior oblicuo hacia abajo y adelante, desde el pex del proceso espinoso de la sptima vrtebra cervical y la incisura yugular del esternn, y un plano inferior oblicuo hacia abajo y atrs, representado por el diafragma.
En la lnea mediana anterior se palpa la incisura yugular al nivel de la segunda vrtebra torcica.
El ngulo esternal es a veces visible y siempre palpable, a unos cinco centmetros de la incisura yugular, al mismo nivel de la quinta vrtebra torcica.
La sincondrosis xifoesternal forma un relieve a la altura de la novena vrtebra torcica. Por debajo de esta articulacin se encuentra el proceso xifodeo.
En el lmite superior del trax, a ambos lados, se aprecia la clavcula, que oculta la primera costilla, por lo que el punto de partida para la identificacin de cartlagos y costillas es el segundo cartlago costal, ms o menos frente al ngulo esternal.
La palpacin de las costillas se hace generalmente cerca del esternn, aunque debido a la fusin los cartlagos intercostales inferiores, la palpacin se contina lateralmente.
La mama, en la mujer, se extiende de la segunda a la sexta costilla. Su consistencia es blanda por su gran contenido de grasa, pero a su vez, el tejido glandular, le da rigidez.
La papila mamaria tiene una relacin distinta en el hombre y en la mujer, pero se ubica aproximadamente en el cuarto espacio intercostal. La lnea mamaria es la vertical que pasa por la papila del mismo nombre y sirve como referencia para la ubicacin de rganos internos.
Para el estudio de las patologas de la mama, sta se puede dividir en cuatro cuadrantes, los cuales son llamados: inferomedial, inferolateral, superomedial y superolateral.
El permetro torcico, medido por debajo de las papilas mamarias, en la inspiracin y expiracin, da cuente de la capacidad pulmonar de cada individuo en estudio.
El flanco izquierdo del diafragma se proyecta en el quinto espacio intercostal, aproximadamente dos a tres centmetros por debajo de la papila mamaria, por sobre el fondo gstrico.
En su costado derecho se posa sobre el hgado y se encuentra inmediatamente debajo de la papila mamaria. La parte media se ubica frente de la articulacin xifoesternal. Durante la respiracin normal, el diafragma, se mueve alrededor de un centmetro.
La trquea se ubica frente a la sexta vrtebra cervical hasta su bifurcacin en la sptima vrtebra torcica.
El pulmn y la pleura tienen una proyeccin similar en su pex, el cual sale por sobre la clavcula, y su borde anterior derecho.
Trax humano en una vista anterior: delante y en el centro, el esternn. Detrs, en segundo plano, la columna vertebral dorsal.
http://www.elportaldelasalud.com
Potenciado por Joomla!
Generado: 12 November, 2009, 18:49
El borde inferior del pulmn sigue una lnea curva, hasta por detrs a la dcima costilla, quedando por encima del receso costodiafragmtico, lugar donde el diafragma baja durante una inspiracin profunda.
La fisura oblicua del pulmn derecho sigue el borde medial de la escpula, al colocar la mano en la cabeza, inicindose frente al proceso espinoso de la cuarta vrtebra torcica. En cambio, la fisura oblicua izquierda se inicia un poco ms arriba.
La fisura horizontal, del pulmn derecho, comienza junto con la fisura oblicua y corta el borde anterior del pulmn en el cuarto cartlago costal.
En el rea cardiaca, fcilmente perceptible, se encuentra el corazn, aproximadamente entre el segundo cartlago costal y el quinto, donde se ve y se palpa el pex del corazn. Pero estas referencias no son del todo confiables, debido a la gran variacin de contextura fsica y tamao de la caja torcica de cada individuo.
Las valvas del corazn se sitan a lo largo de una lnea oblicua trazada del tercer cartlago costal izquierdo hasta la articulacin xifoesternal. Sin embargo, se puede escuchar claramente su sonido, en posicin sentada, es en tercer espacio intercostal izquierdo, espacio intercostal derecho, en la regin del pex cardiaco y en la base del proceso xifodeo para las valvas: pulmonar, artica, mitral y tricspide respectivamente.
El arco artico se proyecta sobre la parte inferior del manubrio esternal, para dar luego a la arteria aorta descendente que sigue al esternn en su camino.
El tronco pulmonar se extiende del tercer al segundo cartlago costal izquierdo. Las venas cavas superior e inferior siguen el borde derecho del esternn.
Los vasos y nervios intercostales se ubican justo debajo de las costillas correspondientes.
El mediastino se extiende desde la incisura yugular y el diafragma. Se divide en mediastino superior ubicado entre la abertura superior del trax y el ngulo esternal, y mediastino inferior situado entre el ngulo esternal y el diafragma. Este ltimo se divide a su vez en mediastino anterior, que va desde el esternn al pericardio, mediastino medio, limitado por delante y por detrs por el pericardio fibroso y con el corazn en su interior, y mediastino posterior, entre el pericardio y la columna vertebral.
A ambos lados del mediastino se encuentra la cavidad torcica que protege a las vsceras.
Tiene la forma de cono truncado o pirmide cuadrangular y su pared est formada por las costillas y los msculos intercostales por los lados, que se unen por delante al hueso esternn por medio de los cartlagos costales, y por detrs a la columna vertebral dorsal. La funcin de esta "caja" es la de proteger los rganos internos de traumatismos mecnicos que de otra manera podran lesionarlos.
La caja torcica tiene la particularidad de ensancharse para permitir la inspiracin. Adems, el ltimo par de costillas es denominado flotante, ya que solo est unido a las vrtebras en la parte posterior. Anteriormente, este par es libre: esto permite su ensanchamiento en el embarazo.
La cavidad torcica puede dividirse en mediastno y cavidades pulmonares. El mediastino engloba el esfago, traquea, corazn, la aorta y otros vasos estructuras importantes. El mediastino acta como un tabique flexible que divide la cavidad torcica de delante hacia atrs y de arriba abajo. Las cavidades pulmonares estn separadas y cerradas
conteniendo cada uno de los pulmones. Estas van conectados al mediastino a travs del Hilio pulmonar. Cada una de las cavidades esta limitada por la pared torcica, diafragma y mediastino
La pleura visceral (membrana pleural interna) cubre los segmentos pulmonares. La pleura parietal (membrana pleural externa) reviste la pared torcica y cubre el diafragma. En condiciones normales la pleura visceral y parietal estn prcticamente unidas, separadas nicamente por una fina capa de liquido .La zona comprendida entre la pleura visceral y la parietal se denomina cavidad espacio pleural .En situaciones normales el espacio pleural acta de vaco, impidiendo que los pulmones retrocedan se colapsen (presin negativa).
3. ABORDAJE INICIAL DEL PACIENTE
En nuestro medio, el manejo prehospitalario del trauma en general es casi nulo, pero debemos tener en cuenta que este es un factor de enorme importancia para la evolucin de la vctima por lo que se deben hacer esfuerzos en un rpido pero adecuado transporte del herido al servicio de urgencias.
Como en cualquier paciente traumatizado, el primer abordaje por parte del equipo del servicio de urgencias es definitivo para su pronstico: De aqu depende que se tomen o no medidas que llevarn a la sobrevida o la muerte del paciente.
Esta evaluacin inicial debe ser rpida pero completa y simultneamente debe cubrir varios puntos de similar importancia, para esto el mdico actuar como comandante de un equipo que incluye al personal auxiliar, y sus rdenes deben ser claras, cortas y precisas para cada persona, tratando que todo se haga con presteza pero al mismo tiempo con organizacin; para lograr este objetivo es importante que en el servicio de urgencias se tenga unos parmetros previos que indiquen cuales son las prioridades respecto al paciente traumatizado y cual sera la funcin de cada miembro del equipo. El objetivo de la revisin primaria es identificar las situaciones que amenazan la vida e iniciar su tratamiento de acuerdo con el ABC del Trauma.
A AIRWAYS Va area y columna cervical
B BREATHING Ventilacin y respiracin
C CIRCULATION Circulacin y control de hemorragias
D DISABILITY Disfuncin del estado neurolgico
E EXPOSURE Exposicin con prevencin de hipotermia
Idealmente se debe realizar en los primeros 3 - 5 minutos de la llegada del paciente. La secuencia A, B, C, D, E debe seguirse estrictamente; slo cuando se ha evaluado y tratado completamente A, se procede a evaluar y tratar la respiracin o punto B, y as sucesivamente.
Si durante esta secuencia ocurre un deterioro en uno de los pasos anteriores, el proceso deber comenzar de nuevo. Aunque los mecanismos del trauma y las caractersticas anatmicas y fisiolgicas del nio son diferentes de las del adulto y requieren estudio especial, las prioridades de evaluacin y manejo continan siendo las mismas. En la mujer embarazada tambin existen cambios anatmicos y fisiolgicos que modifican el manejo, pero al igual que en el nio y el adulto las prioridades son exactamente iguales.
Durante la Revisin Primaria el mdico no utiliza otro recurso diagnstico que sus sentidos: est atento, observa, palpa, y escucha; no emplea el laboratorio ni las imgenes.
3.1 A.VA AREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL
La principal causa de muerte en los pacientes traumatizados es la incapacidad para proporcionar oxgeno al cerebro y dems estructuras vitales. Por esta razn la primera prioridad consiste en lograr una va area permeable y segura, que permita suministrar oxgeno y asegurar que llega a los pulmones para, un adecuado intercambio gaseoso.
Debe suponerse que todo paciente traumatizado tiene lesin de la columna cervical hasta que se demuestre lo contrario. Todas las maniobras tendientes a evaluar y asegurar la va area deben hacerse con proteccin de la columna cervical. Esta proteccin consiste en evitar los movimientos de flexin, extensin y rotacin de la cabeza, se logra mediante el empleo de un collar cervical semi-rgido, o en su defecto, con un asistente que sujete firmemente con las manos la cabeza por los lados, evitando cualquier movimiento del cuello. La historia del traumatismo, especialmente cuando ha ocurrido por encima de los hombros o por mecanismos de aceleracin o desaceleracin, es suficiente para sospechar lesin de la columna cervical. La ausencia de signos neurolgicos, espasmo muscular, dolor, crepitacin o escalones seos, no permite excluir lesin de la columna. nicamente puede descartarse despus de haber practicado un estudio radiolgico completo del cuello que examine las siete vrtebras cervicales y la primera torcica. Como obtener radiografas no es prioritario durante la Revisin Primaria, la inmovilizacin cervical debe mantenerse hasta que las condiciones del paciente permitan hacer estudios radiolgicos y evaluacin por el neurocirujano.
DIAGNSTICO DE LA VA AREA
Para el diagnstico de compromiso de la va area hay que tener en cuenta dos situaciones: los pacientes que presentan obstruccin ya establecida, con la sintomatologa correspondiente, y aquellos que tienen el riesgo de desarrollarla. En ambas circunstancias debe procederse a la correccin inmediata.
Signos de Obstruccin de la Va Area:
- Agitacin. - Alteracin de la conciencia. - Retracciones intercostales y empleo de los msculos accesorios. - Respiracin ruidosa: estridor o ronquidos.
Hacer al paciente una pregunta sencilla, por ejemplo su nombre, permite evaluar el estado de conciencia, el esfuerzo respiratorio, la calidad de la voz y la presencia de ruidos respiratorios anormales. En un paciente que habla claramente puede decirse que la va area no est comprometida.
Pacientes con Riesgo de Obstruccin de la Va Area:
- Paciente inconsciente con trauma craneoenceflico. - Paciente bajo efectos de drogas o alcohol. - Trauma maxilo-facial severo. - Trauma cervical. - Trauma torcico. - Negativa para acostarse en decbito supino.
En este grupo de pacientes el mdico debe estar alerta para detectar cualquier signo que indique inminencia de compromiso de la va area y proceder a su correccin inmediata.
En ocasiones, es preferible adelantarse a los signos clnicos y "prevenir" la obstruccin. Esto es especialmente cierto en pacientes con trauma
maxilofacial y cervical, en quienes el manejo inicial "preventivo" de la obstruccin de la va area puede ser relativamente fcil, pero una vez establecida la obstruccin se hace extremadamente difcil.
MANEJO DE LA VA AREA
El manejo de la va area sigue una secuencia bien establecida: hay medidas iniciales, otras de mantenimiento y otras definitivas.
Medidas iniciales: consisten en la administracin inmediata de oxgeno, la remocin de detritus, vmito, sangre, secreciones, piezas dentales u otros cuerpos extraos que puedan obstruir la va area superior. La cavidad oral se explora con los dedos y mediante un aspirador, preferiblemente rgido, se limpia completamente.
Medidas de mantenimiento: en pacientes con compromiso de la conciencia, la lengua cae hacia atrs y obstruye la hipofaringe; en ellos es til la elevacin anterior del mentn, el levantamiento de la mandbula desde los ngulos maxilares o el empleo de cnulas naso u oro farngeas. El uso de cnulas nasofarngeas debe evitarse cuando se sospecha fractura de la lamina cribiforme (existencia de equimosis periorbitaria, hemorragia nasal o rinoliquia), por el riesgo de producir lesin cerebral.
No se utilizan cnulas orofarngeas en pacientes conscientes por la posibilidad de inducir vmito y broncoaspiracin.
Va Area Definitiva: el establecimiento de una va area definitiva consiste en colocar un tubo dentro de la trquea, inflar el baln para prevenir la aspiracin de contenido gstrico, asegurarlo debidamente y conectarlo a una fuente de oxgeno. Existen tres formas de conseguirla y la escogencia de una u otra depende de cada situacin clnica particular:
1. Intubacin orotraqueal: es la ruta con la cual el mdico se encuentra ms familiarizado y la de eleccin en la mayora de los pacientes.
Es til en casi todas las situaciones, pero puede ser difcil cuando existe trauma de las estructuras de la boca, del maxilar inferior o sangrado de la cavidad oral.
2. Intubacin nasotraqueal: es una tcnica til cuando se confirma o sospecha lesin de columna cervical y en aquellos pacientes con traumatismo extenso de las estructuras de la boca y el maxilar inferior. Sin embargo, no es posible practicarla en pacientes apneicos y es peligrosa cuando existe evidencia de lesin de la lmina cribiforme.
3. Va area quirrgica: cuando no ha sido posible establecer una va area por los mtodos anteriores, cuando existe un traumatismo facial extenso o sangrado orofarngeo profuso, es necesario instaurar una va area por mtodos quirrgicos. Inicialmente puede practicarse puncin con aguja de la membrana cricotiroidea para administrar oxgeno, y posteriormente realizar cricotiroidotoma quirrgica. La traqueostoma es un procedimiento complejo, con alta incidencia de complicaciones; por esta razn su empleo durante la fase inicial de manejo del paciente traumatizado ha sido abandonado.
3.2 B.VENTILACIN
La permeabilidad de la va area no asegura el adecuado suministro de oxgeno a los tejidos.
Tambin es necesario que exista intercambio gaseoso normal, lo cual implica la integridad funcional del aparato respiratorio.
DIAGNSTICO DE LA VENTILACIN
Para evaluar la ventilacin se debe exponer completamente el trax; inspeccionar la simetram de la caja torcica, la amplitud de movimientos de ambos hemitrax, buscar heridas y distensin de las venas del cuello; palpar el trax para identificar fracturas, dolor, o enfisema subcutneo, y el cuello para establecer la posicin de la traquea; percutir para evaluar la matidez o hiperresonancia del trax; auscultar la calidad y simetra de los ruidos respiratorios.
En esta fase el esfuerzo del mdico debe dirigirse a excluir el diagnstico de tres lesiones que ponen en riesgo la vida del paciente traumatizado:
- Neumotrax a tensin. - Neumotrax abierto. - Trax inestable con contusin pulmonar.
MANEJO DE LA VENTILACIN
Se debe verificar la permeabilidad de la va area y continuar el suministro de oxgeno. Si existe neumotrax a tensin, debe tratarse de inmediato mediante la colocacin de una aguja en el tercer espacio intercostal sobre la lnea medio clavicular y a continuacin colocar un tubo de trax en el quinto espacio intercostal con lnea axilar media.
Un neumotrax abierto debe convertirse en neumotrax cerrado cubriendo el defecto con un apsito que se fija con esparadrapo en tres lados, dejando uno libre; luego se coloca un tubo de trax en el sitio sealado. Algunos requieren intubacin para ventilacin mecnica. Los criterios para intubacin endotraqueal son los siguientes:
- PaO2 < 50 mmHg con FIO2 >0.5 - PaCO2 > 55 mmHg - PH < 7.25 - Coma - Hemorragia no controlada de la va area - Apnea - Estridor progresivo
Cuando el edema de la glotis, disrupcin de laringe o hemorragia orofarngea severa obstruyen la va area y no se puede colocar un tubo endotraqueal a travs de las cuerdas vocales, se debe efectuar una cricotiroidotomia quirrgica o traqueostomia.
3.3 C.CIRCULACIN CON CONTROL DE HEMORRAGIA
Entre las causas de muerte precoz del paciente traumatizado en el servicio de urgencias se destaca la hemorragia, la cual puede responder al tratamiento.
Debe suponerse que cualquier grado de hipotensin en un paciente traumatizado es secundario a hemorragia, hasta que se demuestre lo contrario. Asegurada la va area y la ventilacin, se procede con la evaluacin del estado hemodinmico.
DIAGNSTICO DE LA CIRCULACIN
La evaluacin del estado circulatorio del paciente traumatizado se basa en cuatro elementos sencillos:
1. Estado de conciencia: a medida que disminuye el volumen circulante, la perfusin cerebral se compromete y el estado de conciencia se altera. Un estado de agitacin psicomotora en un paciente traumatizado debe considerarse como indicador de hipoxia cerebral y no atribuirlo a txicos.
2. Color de la piel: despus del trauma, una piel rosada, especialmente en la cara y las extremidades, prcticamente excluye hipovolemia crtica. En contraste, una piel plida, fra, sudorosa y de color cenizo es signo inequvoco de hipovolemia severa.
3. Examen de las venas del cuello: la ingurgitacin de las venas del cuello sugiere que el colapso circulatorio se debe a taponamiento cardaco o a neumotrax a tensin; por el contrario, unas venas vacas indican hipovolemia.
4. Pulsos: se deben palpar los pulsos centrales (femorales y carotdeos) y establecer su amplitud, ritmo y frecuencia. Unos pulsos amplios, regulares y de frecuencia normal indican volemia normal. Por el contrario la disminucin de la amplitud y el aumento de la frecuencia son signos de hipovolemia.
MANEJO DE LA CIRCULACIN
El manejo del compromiso circulatorio del paciente traumatizado tiene dos componentes esenciales:
Restitucin de la volemia: se deben canalizar al menos dos venas perifricas con catteres plsticos cortos y de grueso calibre (No. 14 16 Fr). Se prefieren en general las venas de los miembros superiores, evitando canalizar las venas que crucen los sitios lesionados.
En caso de tener dificultades para canalizar una vena por puncin percutnea, se debe recurrir a la diseccin de las venas de los miembros superiores o de la safena en la regin premaleolar o inguinal. La safena debe evitarse en pacientes con traumatismo abdominal penetrante en quienes pueda suponerse lesin de la vena cava inferior. El cateterismo de las venas centrales, subclavias o yugulares internas, debe evitarse en el paciente con trauma por el riesgo de agravar las lesiones existentes con las complicaciones propias de este procedimiento. Una vez canalizadas las venas, se toman muestras para hemoclasificacin y pruebas cruzadas, estudios de laboratorio clnico y toxicolgico y prueba de embarazo en las mujeres en edad frtil.
Inicialmente se infunden 2 litros de solucin electroltica balanceada (Lactato de Ringer o Solucin Salina Normal) y se observa la respuesta clnica: mejora del estado de conciencia, disminucin de la frecuencia y mayor amplitud del pulso, mejora de la coloracin de la piel y del gasto urinario. Si la respuesta es favorable se puede disminuir la infusin de lquidos; si es transitoria o no existe, debe continuarse la administracin de lquidos.
Al tiempo con la restitucin de la volemia es necesario identificar la fuente de hemorragia para proceder a controlarla.
Control de la hemorragia: las prdidas sanguneas en un paciente traumatizado pueden tener solamente uno de los siguientes cinco orgenes:
- Hemorragia externa. - Trax. - Abdomen. - Pelvis. - Fracturas de huesos largos.
El control de la hemorragia externa debe hacerse por presin directa con la mano; el uso de torniquetes causa isquemia y lesiona los tejidos; el empleo a ciegas de pinzas hemostticas usualmente es infructuoso, toma tiempo y puede agravar el dao existente en las estructuras neurovasculares. El manejo de la hemorragia intratorcica e intraabdominal requiere ciruga inmediata.
La hemorragia plvica se puede autocontrolar dentro de los tejidos blandos y musculares de la pelvis. Sin embargo, las decisiones pueden ser complejas y requerir manejo multidisciplinario, en el cual deben participar el cirujano general para excluir la hemorragia abdominal, el ortopedista para practicar la fijacin externa y el radilogo para la prctica de embolizacin angiogrfica selectiva.
Durante el manejo circulatorio deben insertarse sondas vesical y gstrica:
Sonda vesical: la colocacin de sonda vesical tiene como objetivo principal facilitar la medicin de la diuresis, que es el mejor parmetro indicador de la volemia. En los hombres con trauma cerrado no debe colocarse sonda uretral mientras no se haya inspeccionado el meato urinario en bsqueda de sangre, examinado el perin para determinar la presencia de equimosis y practicado tacto rectal para evaluar la ubicacin normal de la prstata. La presencia de cualquier hallazgo anormal durante esta evaluacin contraindica la colocacin de sonda uretral.
Sonda gstrica: la sonda nasogstrica se coloca para disminuir la distensin del estmago y el riesgo de broncoaspiracin. La presencia de equimosis periorbitaria debe alertar sobre la existencia de fractura de la lmina cribosa
y contraindica el paso de la sonda por la nariz pues hay riesgo de introducirla en la cavidad craneana. En esta situacin el paso deber hacerse por la boca.
3.4 D.DAO NEUROLGICO

La Revisin Primaria termina con una rpida evaluacin neurolgica, cuyo objetivo es establecer el estado de conciencia, el tamao y la reaccin de las pupilas. Debe comprobarse si el paciente est alerta, si hay respuesta a estmulos verbales o solamente a estmulos dolorosos o si est inconsciente. La calificacin en la Escala de Coma de Glasgow se lleva a cabo durante la evaluacin secundaria.
La alteracin de la conciencia puede ser debida a hipoxia cerebral o ser consecuencia de traumatismo craneoenceflico. Por esta razn, ante un paciente con cambios de conciencia deben reevaluarse frecuentemente el estado de la va area, la ventilacin y el compromiso hemodinmico. Para hacer diagnstico de alteracin de la conciencia secundaria a intoxicacin, siempre deben excluirse primero las causas mas frecuentes: hipoxia cerebral y trauma craneoenceflico.
El examen de las pupilas se limita durante la revisin primaria a evaluar su tamao, simetra y la respuesta a la luz. Toda asimetra en el dimetro pupilar mayor de 1mm se considera anormal.
3.5 E.EXPOSICIN DEL PACIENTE Y PREVENCIN DE LA HIPOTERMIA
El paciente debe desvestirse completamente, cortando la ropa en caso necesario para facilitar su evaluacin completa. Una vez desnudo debe cubrirse con mantas secas y tibias para prevenir la hipotermia. Lo ideal, y tal vez la mejor medida en la prevencin de la hipotermia, es la administracin de las soluciones electrolticas tibias (39C). Para ello puede utilizarse un horno microondas que permita calentar los lquidos hasta alcanzar esta tem peratura.
La sangre y sus derivados no se deben calentar por este sistema.
ASPECTOS CLINICOS
1. Inspeccin:Calor de la piel, estado mental, tipo de respiracin, colapso o dilatacin de las venas perifricas, trax inestable.
2.Palpacin:Crepitacin por enfisema subcutneo, ausencia de vibraciones vocales, luxaciones o fracturas seas, examen manual de la laringe y la trquea cervical, valoracin manual del abdomen.
3.Auscultacin:Ausencia de ruidos respiratorios (por neumo o hemotrax), evaluacin de los ruidos cardacos, especialmente del tono de los mismos.
4.Percusin:Matidez torcica (coleccin anormal de lquido) o resonancia exagerada (neumotrax).
4.FISIOPATOLOGA DEL TRAUMA DE TRAX
El sistema cardiovascular es el responsable de la oxigenacin, la eliminacin de CO2 y el aporte de sangre a los tejidos perifricos; si se presenta una disfuncin del sistema por trauma, ello se traduce en acidosis, hipercapnia e hipoxia tisular.
La hipoxemia resulta de dos mecanismos: la hipovolemia secundaria a sangrado, y la alteracin de la relacin V/Q secundaria a diversos mecanismos como contusin pulmonar, hematomas, colapso alveolar y cambios de la presin intratorcica (hemotrax, neumotrax).
La hipercapnia se produce por una mala ventilacin secundaria a cambios de la presin intratorcica y a alteracin de la conciencia; la acidosis se da por una mala perfusin de los tejidos, que resulta en la acumulacin intracelular de cido lctico, y por elevacin de la tensin del CO2. El manejo de los pacientes afectados por estos mecanismos es multimodal.
MECANISMOS DE LAS LESIONES
1.LESIONES PENETRANTES
a. Por arma blanca. La lesin muscular se limita el trayecto de la herida. En general las heridas se consideran contaminadas y por ellos debe pensarse en la profilaxis antitetnica y otras medidas de cuidado local
b. Por arma de fuego. En las lesiones producidas por proyectiles de arma de fuego, el dao es causado por la transferencia de energa cintica del misil al trax. Las balas que atraviesan los tejidos ocasionan la formacin de cavidades transitorias y sus caractersticas de giro e inclinacin ejercen tensiones tangenciales a la trayectoria. La energa es normalmente transferida sobre un pequeo volumen de tejido. La energa cintica es definida en la frmula:
EC = MV2
Donde
M = masa de volumen
V = velocidad del misil
Se puede ver que la velocidad del impacto es el factor ms importante en el grado de dao tisular. Los misiles de baja velocidad causan laceracin y destruccin local de los tejidos en su camino. Para penetrar, estos proyectiles requieren una velocidad de impacto de 37,5 a 45 m/s. La ausencia de una herida de salida significa que la totalidad de la energa de la bala en movimiento se agot en la produccin de la herida de la entrada.
Los misiles de alta velocidad superan velocidades mayores de 500 m/s produciendo gran dao, cavitaciones y ondas energticas a medida que se van desplazando por los tejidos, dando lugar a destruccin, dependiendo de la densidad y la elasticidad del rgano.
Los misiles balsticos rara vez se desplazan en lnea recta por el cuerpo, ya que tienen como obstculos los huesos y planos fasciales.
La direccin del misil y la magnitud del dao no pueden ser pronosticadas por la simple informacin acerca del sitio de perforacin inicial y el ngulo por el que fue disparado. Los misiles de alta velocidad arrastran fragmentos de ropa, piel y tejidos a travs de la herida, causando contaminacin de la misma.
La rotacin de una bala puede variar entre 100.000 y 200.000 r.p.m y la lesin de los tejidos es proporcional a dicha rotacin.
Todos estos datos orientan en los principios fundamentales que se aplican al tratamiento de todas las lesiones del proyectil.
2.TRAUMA CERRADO DE TRAX
La energa cintica es distribuida por un rea mayor a la del trauma penetrante. Hay deformacin directa de los tejidos en el lugar del impacto. La rpida aceleracin o desaceleracin es el resultado de una compresin estiramiento y arrancamiento de los tejidos en los puntos de fijacin anatmica. La capacidad destructiva de estas fuerzas est en relacin directa con su energa cintica. La ntima de la aorta torcica es especialmente susceptible y tiende a romperse en el istmo, en su sitio mas fijo.
3.LESIONES POR EXPLOSIN
Hay cuatro mecanismos involucrados: a) Onda energtica de alta presin como consecuencia del impacto. La magnitud del dao a los tejidos es inversamente proporcional a la distancia de la fuente explosiva. b) Onda de presin negativa que sigue a la onda de alta presin y es de una magnitud baja. c) Fuerza de arrancamiento secundaria a las dos anteriores, d) Formacin de burbujas en la interfase -fluido-aire del parnquima pulmonar, a medida que las ondas fluyen a travs de las membranas alveolocapilares.
4.LESIN TRMICA
Los siguientes mecanismos estn involucrados en este tipo de lesin
a.El paciente puede sufrir anoxia debido a la concentracin baja de oxigeno del aire cercano al fuego.
b.Edema y obstruccin de la va area superior secundaria al calor.
c.Liberacin de radicales a la microcirculacin pulmonar; posteriormente las membranas capilares afectadas dejan escapar fluido con alto contenido de protena al intersticio.
d.Inhalacin de gases nocivos producidos por el fuego.
e.Broncoespasmo secundario al trauma. Otros factores que pueden contribuir al dao de la membrana alveolocapilar son: a) Analgesia inadecuada = Limitacin de la respiracin = Atelectasiapulmonar. b) Neumona, c) Embolia pulmonar, d) Inhalacin de gases nocivos y aspiracin de vmito, e) Transfusiones excesivas. f) Embolismo graso, g) Intoxicacin por oxgeno, h) Reacciones a las transfusiones. i) Sepsis generalizada.
5. CLASIFICACIN DE LAS LESIONES TORCICAS
Segn el manual ATLS (Advanced Trauma Life Support Course For Physicians) del American Collage of Surgeon (ACS, 1997), en el manejo general del trauma torcico, el medico debe poder identificar y clasificar el tipo de lesin para as iniciar el respectivo tratamiento. Se clasifican en:
1.Lesiones Letales
- Obstruccin de la va area. - Neumotrax a tensin. - Neumotrax abierto. - Hemotrax masivo. - Trax inestable. - Taponamiento cardiaco.
2.Lesiones Potencialmente Letales
- Contusin pulmonar. - Contusin miocrdica. - Ruptura artica. - Ruptura traumtica diafragmtica. - Ruptura traqueo-bronquial. - Ruptura del esfago.
5.1.
LESIONES LETALES
5.1.1 OBSTRUCCIN DE LA VA AREA
DEFINICIN
Es la sbita interrupcin del paso normal de aire por la parte superior de la va area, la cual se extiende desde las cavidades nasal y oral hasta la trquea y se puede subdividir en porciones supragltica y subgltica.
La glotis est ubicada por encima de las cuerdas vocales. La obstruccin aguda es una emergencia mdica que requiere actuacin inmediata, ya que puede causar asfixia que lleva con rapidez a hipoxia y puede producir la muerte o dejar secuelas neurolgicas permanentes.
Las entidades que se asocian con obstruccin de la va area superior (OVAS) se pueden clasificar segn su mecanismo:
- Infecciosas - Inflamatorias. - Cuerpos extraos. - Traumticas - Quemaduras.
La forma ms grave y ms frecuente de OVAS ocurre en lactantes y en nios, no solamente por la mayor incidencia y variedad de procesos que conducen a ella, sino por las caractersticas de las estructuras anatmicas de la va area: dimetro pequeo por debajo de la glotis, epiglotis ms larga y estructuras supraglticas comparativamente ms grandes. El pequeo dimetro de la trquea del lactante hace que la afectacin de la va area superior por diferentes procesos sea particularmente peligrosa. El dimetro anteroposterior es de 4,5 mm: un edema circunferencial de
1 mm reduce la luz en ms de 30%. Esta reduccin hace que el descenso del flujo laminar de gas con mayor flujo turbulento incremente la resistencia al mismo, lo cual hace que el nio no tolere algunas lesiones que en cambio producen escasos signos clnicos en el adulto. Las causas se pueden clasificar en procesos supraglticos (epiglotitis, abcesos de los espacios profundos del cuello, lesiones por quemaduras) y subglticos (crup viral, traqueitis bacteriana, angioedema, aspiracin de cuerpo extrao, estridor post-extubacin). Los traumatismos de la va area y las lesiones en casos de incendio pueden afectar tanto a la zona supragltica como a la subgltica.
El manejo inicial (valoracin, diagnstico y tratamiento) debe ser no slo rpido sino adecuado: los errores complican la condicin clnica y traen el riesgo de paro cardiorespiratorio. Es fundamental que exista un plan de manejo tanto extra como intrahospitalario con participacin de personal experto (mdicos de urgencia, anestesilogos, intensivistas, otorrinolaringlogos, etc). Algunas de las exploraciones e intervenciones slo deben ser ejecutadas por personal experto en el manejo de la va area, manejo que puede implicar ventilacin con bolsa, intubacin e incluso puncin traqueal y cricotiroidotoma o traqueostoma. Inicialmente se debe administrar oxgeno humidificado, que por ser molesto para los nios se debe dar en la forma que menos los incomode (cnula nasal, mascarilla o directamente a travs de una manguera sostenida por los padres).
La pulso-oxmetra constituye la mejor tcnica de monitorizacin no invasora para valorar la oxigenacin, la saturacin de oxgeno y la frecuencia del pulso.
ASPIRACIN DE CUERPO EXTRAO
En nios, la obstruccin parcial o completa de la va area superior por cuerpo extrao suele acontecer especialmente entre los 6 meses y los 5 aos, con el 85% de los casos en menores de 3 aos. Produce ms muertes que el crup y la epiglotitis juntas.
Los productos aspirados incluyen alimentos, especialmente semillas, frutos secos, y pequeos juguetes. Pueden quedar ubicados desde la faringe hasta los bronquios.
La presentacin clnica de aspiracin de un cuerpo extrao puede comenzar en forma brusca, con un episodio de atragantamiento caracterizado por tos, nuseas, disnea y cianosis; tambin hay presentaciones ms disimuladas, con episodios repetidos de atelectasia, neumona recurrente, sibilancias localizadas y tos persistente.
Los signos y sntomas varan segn el grado de obstruccin: si es incompleta habr tos y estridor inspiratorio; si es completa se producir asfixia severa y paro si no se desaloja rpidamente el cuerpo extrao de la va area superior.
El diagnstico se hace por la historia clnica en 40 a 80% de los casos, la confirmacin requiere radiografas y especialmente broncoscopia. Si el estado del paciente lo permite, se toma radiografa lateral de cuello y de trax (que debe hacerse en inspiracin y espiracin) por si el cuerpo extrao es radioopaco. Si la obstruccin es incompleta no se realizan maniobras para intentar desobstruir la va area, se coloca al nio en la posicin en que se encuentre ms cmodo para respirar (habitualmente en posicin de olfateo), se administra oxigeno, se toman radiografas de cuello y trax si lo permite, se avisa al otorrinolaringlogo o al neumlogo para realizar broncoscopia, preferentemente con fibrobroncoscopio flexible, procedimiento que permite localizar y extraer el cuerpo extrao en la mayora de los casos.
Si la obstruccin es completa se inician maniobras de desobstruccin rpida de la va area en el lugar del accidente, sin medios tcnicos. Las maniobras de expulsin que deben realizarse en lactantes son golpes interescapulares y golpes torcicos, y la maniobra de Heimlich: colocar las manos sobre el epigastrio, una mano con el puo cerrado y el pulgar hacia dentro y la otra mano rodeando el puo y a continuacin presionar 5 veces sobre el epigastrio con movimientos rpidos dirigidos hacia atrs y hacia arriba.
Resumiendo, el tratamiento para una obstruccin de la va area superior seria el siguiente:
NIO < 4 Aos
En un nio menor de un ao realizaremos la MANIOBRA DE HEIMLICH adecuada a esta edad (Fig. 1). Le colocaremos a horcajadas en el antebrazo del auxiliador, quin le dar cuatro golpes entre los omplatos; en caso de fracaso, girar al nio sobre la espalda, con la cabeza baja y efectuar cuatro apretones sobre la parte anterior del trax, en mitad del esternn.
NIO > 4 Aos y ADULTOS
En un nio grande o en un adulto, realizaremos la MANIOBRA DE HEIMLICH para estas edades (Fig. 2). Esta maniobra pretende desalojar cualquier obstculo de las vas areas mediante un brusco aumento de presin intratorcica. La maniobra de Heimlich tiene diversas modalidades segn est la vctima de pie o acostada.
Figura 1. MANIOBRA DE HEIMLICH
* Si la vctima est DE PIE: el socorrista se colocar detrs de ella, colocando los brazos por debajo de los de la vctima. Seguidamente cerrar la mano alrededor del dedo pulgar en forma de puo, lo colocar horizontalmente con el dorso de la mano hacia arriba y el pulgar justo por debajo del esternn. La otra mano la colocar sobre el otro extremo del puo. En esta posicin tirar bruscamente hacia l comprimiendo el abdomen en sentido ascendente varias veces seguidas.
* Si la vctima est SENTADA: el socorrista se colocar detrs de ella con las rodillas flexionadas para estar a la altura ms correcta, y proceder como en el caso anterior.
* Si la vctima est EN EL SUELO: el auxiliador lo estira boca arriba, colocndose a horcajadas sobre sus muslos, con la palma de la mano encima del ombligo y la otra mano sobre la primera. De esta forma comprimir hacia abajo y hacia la cabeza bruscamente varias veces. El auxiliador ha de colocar la cabeza de la vctima ladeada para facilitar la salida de objetos.
Figura 2. MANIOBRA DE HEIMLICH
En todos los casos las maniobras pueden repetirse varias veces seguidas y acompandose de la bsqueda y retirada de objetos de la boca.
Si todo esto no fuera suficiente o la vctima permaneciera inconsciente o tomara una coloracin violeta practicaramos varias insuflaciones con la intencin de alojar el posible objeto en las vas bajas permitiendo una ventilacin parcial. Si tras extraer el cuerpo extrao no respirara practicaramos la R.C.P.
REANIMACIN CARDIOPULMONAR (RCP).
La vida se ve comprometida en cualquier situacin en la que exista una obstruccin de la difusin de gases, fracaso de la bomba cardiaca o inadecuado transporte sanguneo de oxgeno a los tejidos. En estos casos es necesaria la intervencin urgente. El ABC de la asistencia de emergencia y el objetivo prioritario en la evaluacin y tratamiento para evitar la muerte del sujeto, reside en:
A.- AIRWAY----------> La permeabilidad de las vas areas.
B.- BREATHING-----> La facilitacin de la respiracin.
C.- CIRCULATION--> La conservacin de la circulacin.
BREVE FISIOPATOLOGA DE LA PARADA CARDIO-PULMONAR.
Una parada cardio-pulmonar puede estar producida, o bien por una parada cardiaca, o bien por una pulmonar.
* PARADA CARDIACA. Esta puede estar ocasionada por un FALLO PRIMARIO DEL CORAZN, originado en l mismo, o por un FALLO SECUNDARIO, originado en otro/s rgano/s o sistema/s y que afecta al corazn como un rgano ms.
* PARADA RESPIRATORIA (apnea). Las causas de una parada respiratoria pueden ser de tres tipos: Neurolgicas, Musculares y Mecnicas. De forma desarrollada las causas de Asfixia pueden ser:
1.Insuficiencia de oxgeno en el ambiente por humo, gases txicos, etc.
2.Obstruccin de las vas areas por:
- Cuerpos extraos - Lengua retrada hacia la laringe - Edema de las vas respiratorias
- Laringoespasmo - Aspiracin de contenido gstrico por vmito
3.Secreciones en las vas areas en los casos de semiahogamiento o edema pulmonar.
4.Interferencia con la respiracin por traumatismo torcico o depresin del centro respiratorio mediante frmacos o drogas.
5.Interferencia con la circulacin en casos de:
- Shock elctrico - Infarto de miocardio - Envenenamiento por monxido de carbono
DEFINICIN Y DIAGNSTICO
Se define una Parada Cardio-Pulmonar como el cese brusco de la circulacin sangunea con la consiguiente interrupcin del aporte de oxgeno a los tejidos.
Para determinar la existencia de una Parada Cardio-Pulmonar diferenciaremos la parada cardiaca de la pulmonar.
*Diagnstico de una parada cardiaca:
- Prdida brusca de la consciencia. - Ausencia de pulsos en las grandes arterias (cartida, femoral, humeral, etc.)
Son signos adicionales:

- la presencia de apnea (ausencia de respiracin) o patrn respiratorio ineficaz, - cianosis (coloracin azulada de la piel, sobre todo en labios y zonas dstales - frialdad en las extremidades y, - dilatacin pupilar.
*Diagnstico de una parada respiratoria:
A) Completa:
- Ausencia de paso de aire
- No se oye flujo
- Dificultad para insuflar aire
- Incapacidad para toser
- Escasa o nula expansin torcica
- Tiraje supraclavicular e intercostal
B) Parcial:
- Ausencia de ruidos respiratorios
- Ronquido (hipofaringe)
- Estridor (laringe)
- Sibilancia (bronquial)
- Gorgoteo (cuerpo extrao)
- Si existe, capacidad para toser
ACTUACIN: REANIMACIN CARDIO-PULMONAR (RCP).
La RCP es el conjunto de maniobras encaminadas a revertir una parada cardio-respiratoria, evitando que se produzca la muerte biolgica por lesin irreversible de los rganos vitales (cerebro). Pretendemos obtener un flujo sanguneo suficiente para evitar la muerte cerebral.
El conjunto de maniobra denominada como RCP puede dividirse en tres grupos:
1.- RCP Bsica: No requieren medios especiales y puede ser realizada por
Cualquier persona debidamente preparada.
A- Permeabilidad de la va area
B- Respiracin boca a boca
C- Masaje cardiaco
2.- RCP Avanzada: Requiere medios especiales y es realizada exclusivamente por personal sanitario.
a) Uso de drogas, lquidos de infusin intravenosa, etc.
b) Monitorizacin del electrocardiograma.
c) Desfibrilacin.
3.- RCP en cuidados intensivos: Orientada a la recuperacin cerebral.
a) Evaluacin del paciente y de su funcin cerebral.
b) Cuidados intensivos.
La RCP Bsica.
Como comentamos al principio el ABC de la asistencia de emergencia y objetivo prioritario en la evaluacin y tratamiento reside siempre en:
A.- AIRWAY ----------> La permeabilidad de las vas areas.
B.- BREATHING -----> La facilitacin de la respiracin.
C.- CIRCULATION --> La conservacin de la circulacin.
Sobre estos tres pilares vamos a explicar la reanimacin cardio-pulmonar.
Mantenimiento de la permeabilidad de la va area.
a) Colocacin de la cabeza. Si la persona est inconsciente, es probable que la lengua obstruya la va area impidiendo el paso de aire. Para evitarlo se pueden realizar una de las siguientes maniobras:
- Hiperextensin Frente-nuca
- Hiperextensin Frente-mentn
- Triple maniobra
Las dos primeras maniobras realizan la hiperextensin del cuello usando la frente y la nuca o el mentn como puntos de apoyo. La triple maniobra realiza la apertura de la va area, dislocando la mandbula inferior. Esta ltima maniobra se utiliza ante la sospecha de fractura cervical.
b) Limpieza de la boca. La limpieza de la boca se ha de realizar manualmente con el "dedo en gancho", buscando posibles objetos causa de obstruccin (chicles, caramelos). As mismo se retirar la dentadura postiza si existiera. Limpiaremos adems, las secreciones que se hallasen en la boca (vmitos), con la ayuda de gasas, pauelos, etc.
Si tras la realizacin de estas actividades no se hubiera obtenido una va area permeable, es decir, que permita el paso libre de aire, se ha de sospechar la existencia de uno o ms objetos en la garganta. Para solucionarlo se realizar la maniobra de Heimlich.
Si no se consigui con estas maniobras una respiracin espontnea se ha de pasar al siguiente punto.
Respiracin artificial.
La respiracin artificial tiene por objeto hacer llegar aire hasta los pulmones del sujeto que se encuentra en parada respiratoria. Tres son las tcnicas de respiracin artificial: "boca a boca" (Fig. 3), mediante el uso de un amb y mediante ventilacin mecnica.
Se considera que la respiracin "boca a boca" es idnea para la actuacin de primeros auxilios por:
a) Conseguir un aporte de aire de alrededor de 1000 c.c. en cada insuflacin.
b) Permitir apreciar en todo momento la distensin del trax del accidentado, lo que nos indica que la inspiracin es buena o, en su caso, la existencia de obstculos a la entrada de aire en los pulmones.
TCNICA
Para realizar la respiracin "boca a boca" o "boca a nariz" el accidentado debe estar tendido boca arriba. Hiperextender el cuello colocando, a ser posible, bajo los hombros una chaqueta o toalla. El auxiliador, arrodillado a la derecha de la vctima, cierra las fosas nasales (la boca en el caso de la tcnica "boca a nariz") con el pulgar y el ndice de su mano izquierda; con estos mismos dedos de su mano derecha le sujeta la mandbula, tirando de ella hacia arriba, mientras el codo del brazo derecho descansa suavemente sobre el pecho del accidentado.
En esta posicin el socorrista inspira profundamente, sella con su boca la del accidentado y le insufla el aire. A continuacin, retira su boca para permitir el vaciamiento de los pulmones. Si existiera agua en los mismos la cabeza de la victima ha de estar lateralizada para facilitar la salida de la misma. En cada insuflacin se comprobar que la ventilacin es adecuada por: a) la elevacin y descenso sucesivos de la pared del trax (de 2 a 3 cm.); b) al or y sentir como sale el aire al exhalarlo la vctima pasivamente; y c) al sentir el auxiliador en sus propias vas areas la resistencia de los pulmones de la vctima al expandirse.
Este movimiento completo debe repetirse con una frecuencia de 16 a 20 veces por minuto, es decir, al mismo ritmo de la respiracin normal del socorrista. Si el inicio de este proceso no fuera acompaado de una rpida recuperacin de la respiracin espontnea, se habr de valorar la posibilidad de una parada cardiaca. De confirmarse sta, se pasara al punto siguiente.
Masaje cardiaco.
El masaje cardaco debe aplicarse siempre que se observe falta de pulso y del latido cardaco. Esta tcnica se basa en la posibilidad de comprimir el corazn contra la columna vertebral, ejerciendo presin sobre el tercio inferior del esternn. Con ello obligamos al corazn, que se encuentra parado y con sangre en su interior, a expulsar la sangre y a llenarse despus, alternativamente, como si se realizara una contraccin activa.
Una vez comprobada la ausencia de pulso y de latido cardaco se tumbar al accidentado boca arriba, sobre un plano duro. El socorrista, arrodillado a la derecha del accidentado, localizar la punta del esternn y colocar el taln de una de las manos dos dedos por encima de la misma. Colocar el taln de la otra mano sobre la primera entrecruzando los dedos; las palmas de las manos no deben tocar el pecho de la vctima, y los codos estarn rgidos, sin doblar. En esta postura el socorrista deja caer el peso de su propio cuerpo comprimiendo el esternn de 4 a 5 cm. Haciendo fuerza solo y exclusivamente sobre el taln de la mano. Manteniendo las manos en su sitio, retirar la compresin para permitir que el corazn se vuelva a llenar. Las compresiones se realizarn de forma rtmica, contando "y uno, y dos, y tres, y cuatro". Se continuar hasta que aparezca pulso.
Para realizar al mismo tiempo la respiracin artificial y el masaje cardiaco se realizarn ciclos de 15 compresiones, dos ventilaciones, hasta un total de cuatro, momento en el que se valorar la existencia de pulso carotideo. Intentamos obtener de 80 a 100 compresiones por minuto.
CUANDO NO REALIZAR LA R.C.P.
- Cuando la muerte sea evidente. Por ejemplo: fractura craneal con salida de masa enceflica.
- Evolucin terminal del paciente (medio hospitalario).
- Cuando se sepa que han pasado ms de diez minutos desde la parada cardiaca, a excepcin de nios, ahogados, electrocutados y accidentados hipotrmicos.
CUANDO SUSPENDER LA R.C.P.
- Cuando se obtenga respiracin y circulacin espontnea.
- Enfermedad irreversible e incurable confirmada (medio hospitalario).
- Confirmacin de haber iniciado la R.C.P. diez minutos despus de la parada a excepcin de nios, ahogados, electrocutados y accidentados hipotrmicos.
5.1. 2 NEUMOTRAX A TENSIN
DEFINICIN
El Neumotrax a Tensin se produce por trauma cerrado o penetrante cuando hay aire que entra al espacio pleural pero no encuentra salida, causado por una fstula broncopleural de alto dbito que lleva a un progresivo incremento en la presin intrapleural desplazando el mediastino hacia el lado contralateral y comprometiendo el retorno venoso. As, adems de la hipoxia, se produce la cada del gasto cardaco con una inestabilidad hemodinmica hasta la muerte.
La lesin intratorcica ms comn en trauma cerrado es el neumotrax, que ocurre como consecuencia de varios mecanismos entre los que se destacan:
- Las fracturas costales que pueden lesionar el parnquima pulmonar ocasionando escape de aire y produciendo neumotrax. - Las lesiones por desaceleracin, que desgarran el tejido pulmonar y producen escape areo. - Las lesiones por aplastamiento, que producen dao alveolar y neumotrax. - El aumento en la presin intratorcica puede causar escape areo por ruptura alveolar. - El neumotrax es muy comn en pacientes con lesiones penetrantes al trax, y se asocia a hemotrax con alguna frecuencia.
A medida que la cantidad de aire atrapado se acumula, aumenta la presin en el trax, el pulmn colapsa en el lado afectado y puede empujar las estructuras importantes del centro del trax (como el corazn, grandes vasos y vas respiratorias) hacia el lado del trax que no est afectado. El desplazamiento puede causar compresin del pulmn opuesto y puede afectar el flujo sanguneo que retorna al corazn.
CUADRO CLNICO Y DIAGNOSTICO
A medida que avanza el aire dentro de la cavidad, el mediastino y la traquea se desplazan hacia el lado opuesto, comprometiendo la posibilidad de respuesta ventilatoria por parte del pulmn sano, y afectando el retorno venoso. Su manifestacin inicial es la disnea y posteriormente a medida que el aire se acumula, las estructuras del mediastino y hemitrax opuesto se desplazan y colapsan causando una serie de signos y sntomas que hacen evidente ante el examinador la presencia de esta alteracin:
- Taquipnea - Disnea - Asimetra entre los hemitrax (Abombamiento del hemitrax afectado) - Ausencia del murmullo vesicular - Hiperresonancia o timpanismo a la percusin. - Ingurgitacin yugular bilateral. - Cianosis - Alteracin del estado de conciencia. - Desviacin de la trquea contralateral. - Hipotensin (Shock obstructivo)
Los pacientes severamente comprometidos, con este cuadro clnico, deben ser tratados inmediatamente con tubo de trax, antes de la confirmacin radiolgica.
Radiografa de trax que muestra el desplazamiento de los rganos intratorcicos y la ocupacin de aire en el hemitorax izquierdo
La especial configuracin de la cmara del neumotrax que rodea al pulmn en casi todo su contorno, determina que si el tamao del neumotrax en relacin al volumen del hemitrax se juzga por la relacin de estas reas en la placa frontal, se adjudique a ste un volumen menor que el que realmente tiene. Si bien existe un mtodo que permite calcular los volmenes a partir del rea radiogrfica, en clnica resulta ms prctico grabarse algunas imgenes tipo que permitan presumir con razonable aproximacin el porcentaje del hemitrax que ocupa el neumotrax.
El tratamiento inicial es la Toracotoma o Toracocentesis por Puncin que consiste en insertar una aguja, en 2 EIC en LMC del hemitrax afectado, siempre por el borde superior de la 3 costilla. A continuacin se debe proceder a colocar un
tubo a trax y finalmente, una vez estabilizado el paciente, se har el estudio radiolgico.
Toracostomia por Puncin
5.1.3 NEUMOTRAX ABIERTO
DEFINICIN
Es la presencia de aire en el espacio pleural formando un Neumotrax, puede ser el hallazgo del estudio inicial del paciente con trauma torcico. Este aire llega por una comunicacin con la atmsfera a travs de una herida soplante
Al producirse una herida en la pared torcica cuyo dimetro sea superior a 2/3 del dimetro de la traquea, el aire penetrara preferentemente por la herida al igualarse las presiones intratorcica y ambiental y ofrecer menor resistencia al paso del aire por la herida.
DIAGNSTICO
La severidad del cuadro depender bsicamente del colapso pulmonar causado por la presencia de aire en el espacio pleural. Pacientes con Neumotrax pequeos son generalmente asintomticos, y solo los Rayos X nos mostrarn su presencia; Neumotrax moderados o mayores causarn dificultad respiratoria como sntoma ms comn y dolor, malestar y cianosis en los ms complicados. Al examen fsico encontraremos una disminucin de la ventilacin principalmente en la parte superior del hemitorax o total si hay colapso pulmonar.
TRATAMIENTO
El tratamiento inicial y precoz ser cubrir la herida con un parche generoso envaselinado o plstico, de forma que tome toda la extensin de esta por tres de sus bordes, sellando la lesin y dejando una va de escape regulable (parche sellado en tres lados.)
Un Neumotrax pequeo (menor del 20%) no sintomtico, aunque inicialmente no requiere un Tubo a trax (distinto a un anciano que puede ser sintomtico con un mnimo Neumotrax), debe ser hospitalizado y monitorizado clnica y radiolgicamente por 48 hs; si el Neumotrax no progresa o disminuye puede ser dado de alta con nueva evaluacin clnica y radiolgica 2 das despus.
El tratamiento definitivo consiste en la instalacin de un tubo de trax, distante de la lesin, y el cierre de la herida ser quirrgico.
Causas de persistencia de neumotrax:
1. Inadecuada conexin drenaje - aspirador.
2. Inadecuada colocacin del drenaje.
3. Oclusin bronquial. (Cuerpo extrao, cogulo, rotura).
4. Roturas traqueobronquiales.
5. Grandes laceraciones pulmonares.
6. Severa disminucin de la distensibilidad pulmonar.
5.1.4 HEMOTORAX MASIVO
DEFINICIN
La presencia de sangre en el espacio pleural en un paciente traumatizado puede ser secundaria a laceraciones pulmonares con sangrado de vasos del Parenquima o, menos frecuente, a lesiones de vasos sistmicos: Intercostales, mamaria interna, hilio pulmonar, aorta o corazn.
CAUSAS
1. Traumatismos torcicos
2. Yatrgenas:
3. Sondas de drenaje pleural.
4. Cateterismos centrales.
5. Toracocentesis y biopsias pleurales.
6. Neoplasias
7. Coagulopatas
8. Vasculares
9. Aneurismas rotos.
10. Fstulas arteriovenosas.
DIAGNSTICO
Sntomas
- Dolor torcico - Dificultad para respirar - Insuficiencia respiratoria - Frecuencia cardaca elevada - Ansiedad - Inquietud
Como en todas las entidades pleurales el diagnstico se logra por la combinacin de la clnica, que nos muestra hipoventilacin principalmente basal, y los Rayos X. El estudio debe hacerse con el paciente de pie o sentado y, si no es posible por su estado, en decbito lateral con rayo horizontal. Al contrario de Neumotrax donde la medida de su tamao es subjetiva, el Hemotrax puede ser cuantificado con bastante aproximacin a travs de la placa PA de Rayos X de Trax:
- Menos de 200 cc: No se visualizan - 200 cc: se pierde al ngulo costofrnico. - 200 cc: Alcanza la cpula diafragmtica. - 200 - 250 cc: por cada espacio intercostal que cubra.
La presencia de sangre o cualquier lquido en la cavidad pleural se demuestra por la clsica lnea de Damauseau. Sin embargo cuando se presenta la frecuente asociacin con Neumotrax (Hemoneumotorax), es reemplazada por un nivel hidroareo.
FISIOPATOLOGA
La severidad del cuadro esta marcada principalmente por el compromiso hopovolmico que tenga el paciente y en segundo lugar por el trastorno respiratorio causado por el grado de colapso pulmonar al estar ocupado por sangre el espacio pleural.
TRATAMIENTO
El sangrado debido a lesiones parenquimatosas pulmonares es generalmente autolimitado debido a las bajas presiones del circuito derecho y a la alta concentracin de tromboplastina en el Parenquima pulmonar, por eso solo el 10% de los hemotrax traumticos requerirn Toracotomia urgente, el resto mejorarn con un adecuado drenaje torcico.
Un Hemotrax mnimo, sin compromiso respiratorio solo requerir monitorizacin con Rayos X, pero la mayora necesitarn un manejo donde simultneamente se busque restaurar la volemia perdida y al mismo tiempo se evacue el Hemotrax a travs de un tubo a trax de gran calibre ( 36- 40 French ) pudiendo utilizar la sangre obtenida para autotransfusin. Es recomendable conectar este tubo a un sistema de succin (continua o intermitente) para disminuir los riesgos de Hemotrax coagulado y los das con tubo.
La indicacin de Toracotoma urgente por un Hemotrax Traumtico es la inestabilidad hemodinmica acompaada de un drenaje hemtico mayor de 1.500 cc al pasar al tubo o ms de 300 cc (150 cc en ancianos) por hora por 3 horas, debe entonces llevarse al paciente a ciruga para buscar corregir el origen del sangrado, posiblemente un vaso sistmico.
El uso de Antibiticos (Cefalosporina de primera generacin) ha sido controversial en el paciente a quien se le coloca Tubo a trax por un hemo o Neumotrax. Algunos estudios comprueban su utilidad en disminuir las infecciones (20), incluso en estudios prospectivos doble ciego randomizados que demuestran diferencia significativa para complicaciones infecciosas.
EL hecho de dejar una cantidad importante de sangre en la cavidad pleural (Hemotrax Coagulado), no solo es perjudicial por el colapso pulmonar que causa, sino por el riesgo de desarrollar un empiema o un fibrotorax. El 5 - 15% de los Hemotrax se coagulan. Tradicionalmente se han tratado a travs de una Toracotoma de limpieza, sin embargo, la Videotoracoscopia es actualmente un excelente medio, mnimamente invasivo, para el manejo del Hemotrax Coagulado. Se recomienda practicar Toracoscopia si luego de 48 horas de un drenaje adecuado persiste el Hemotrax ya que posiblemente se est coagulado.
5.1.5 TORAX INESTABLE
DEFINICION
Se define como la incompetencia de un segmento de la caja torcica con la produccin de movimiento paradjico del segmento afectado durante la inspiracin, que lleva a dificultad en la ventilacin; en ocasiones se puede producir alteracin del retorno venoso por compromiso de las cavas por movimiento del mediastino. Para que haya trax inestable se deben presentar por lo menos 4 fracturas costales en 2 ms sitios; se asocia con una alta frecuencia de contusin pulmonar (74% cuando hay 7 fracturas costales). Lo que ms lleva al deterioro de la oxigenacin es el dolor y la contusin pulmonar asociada. Muchos de estos pacientes, tal vez la mayora, pueden ser manejados con terapia respiratoria, oxgeno y control del dolor; la ventilacin mecnica est indicada slo cuando hay deterioro respiratorio a juzgar por la gasimetra: Pa02 <60 mmHg con FIO2 de 50%, PaCO2 >35 mmHg, imposibilidad de un buen control del dolor, dificultad en el manejo de las secreciones o aumento progresivo del trabajo respiratorio. La necesidad de ciruga se deriva del control de lesiones asociadas, o cuando se presentan grandes defectos o lesiones masivas de la caja torcica.
El trax inestable o paradjico es una grave lesin potencialmente fatal presente principalmente en pacientes politraumatizados, donde hay un fragmento de parrilla costal de 3 o ms arcos que se han fracturado en forma doble, quedando con un segmento de trax independiente desde el punto de vista seo.
FISIOPATOLOGA
La severidad del trax inestable est dada por 3 factores, todos de gran importancia:
1. El segmento de parrilla independiente del resto del trax tiene con el mecanismo de la respiracin un movimiento paradjico, es decir que durante la inspiracin, cuando la caja torcica se expande, este fragmento es traccionado hacia adentro por la presin negativa que se genera, y durante la espiracin, al contrario del trax que se contrae, el segmento paradjico es rechazado hacia afuera. Esto lleva a una prdida grande de la eficiencia de la ventilacin.
2. El dolor que causa cada respiracin por las fracturas costales hace que el paciente mantenga una respiracin superficial y evite toser para evacuar secreciones, empeorando su ya bien comprometido funcionamiento respiratorio.
3. Generalmente el trauma severo que ha causado la lesin de la parrilla costal tambin ha lesionado al parnquima pulmonar y la pleura con la formacin de hemotrax, neumotrax o contusiones pulmonares, a veces de gravedad, con el consecuente trastorno en el intercambio gaseoso y en el mecanismo de la respiracin. Estas lesiones, especialmente, la contusin pulmonar, tienen mayor valor en la fisiopatologa del trax inestable que el mismo movimiento paradjico e la pared.
Estos 3 factores sumados a las dems lesiones en otros sistemas que el paciente politraumatizado frecuentemente presenta, llevan a que tenga un pobre rendimiento en la expansin pulmonar durante la inspiracin y que al mismo tiempo no logre limpiar sus secreciones respiratorias, esto a su vez conduce a la formacin de Atelectasias, a una insuficiencia respiratoria con hipoxemia e hipercapnia severa y rpidamente a la infeccin. La presencia del Sndrome de Dificultades Respiratoria Aguda no es extrao como la siguiente complicacin en estos pacientes.
DIAGNSTICO
En el diagnstico se deben sumar la clnica y la radiologa: Son generalmente pacientes con trauma torcicos severos, frecuentemente politraumatizados y quejndose de dolor local intenso. El movimiento paradjico del fragmento fracturado puede inicialmente no ser muy aparente por el espasmo muscular que trata de evitar el dolor de la fractura, pero una vez el dolor se ha controlado, el msculo se relaja y puede verse.
La disnea, taquipnea, taquicardia y cianosis son comunes dependiendo de la gravedad del compromiso funcional respiratorio.
Los Rayos X de trax nos muestran las lesiones intratorcicas y su severidad. Pero realmente lo que evaluar la severidad de este complejo cuadro son los gases arteriales, elemento fundamental para definir el manejo particular del paciente.
TRATAMIENTO
El manejo del trax inestable no es algo que pueda estandarizase rgidamente, sino que depende de factores como la edad del paciente, la severidad del trauma y las lesiones asociadas aun en otros sistemas. Lo importante, es que cumpla 4 objetivos primordiales correspondientes a los elementos fisiolgicos ya descritos. Estos objetivos estn interrelacionados ntimamente y por lo tanto deben ser tomados en conjunto:
1. Mejorar la Oxigenacin:
El objetivo es mantener una saturacin de oxgeno sanguneo por encima del 90%.
No todo paciente con trax inestable requiere ventilacin mecnica; la tendencia actual es que muchos de ellos, sometidos a una eficiente analgesia, puedan ser manejados por fuera de un ventilador.
El paciente con Trax Inestable debe entonces ser monitorizado en forma permanente con oximetria y por ende en una UCI por lo menos en sus primeros das.
Se han establecido unos parmetros que definirn la necesidad de ventilacin ecnica en un paciente que ya est recibiendo oxgeno suplementario:
- Taquipnea mayor de 35/ minuto. - Pa CO2 Mayor de 50 mm Hg, - Pa O2 menor de 60 mm Hg.
La presencia de uno solo de estos parmetros debe hacer que el paciente sea intubado y conectado aun respirador de volumen por perodos que varan entre 2-3 semanas.
En los pacientes que no requieren intubacin es fundamental una enrgica terapia respiratoria con nebulizaciones con broncodilatador, humidificacin del oxgeno suplementario, espirometra incentiva, tos asistida y aun broncoscopia para evacuar secreciones en algunos casos.
A pesar de existir algunas propuestas para tratarlo estabilizndolo con osteosntesis o con prtesis, esto es algo generalmente innecesario, ya que no disminuye el tiempo de ventilacin mecnica (Voggenreiter et al . J Am Coll Surg. 1998: Vol 187, 130-8).
2. Manejo del dolor:
El manejo adecuado del dolor en muchos pacientes permite su tratamiento sin ventilacin mecnica y mejora substancialmente el pronstico. Aqu tienen poca cabida analgsicos orales y aun parenterales, el manejo debe basarse principalmente en la analgesia Epidural torcica que ha demostrado resultados muy superiores a la analgesia con catteres pleurales y es uno de los principales elementos en el cambio de conducta respecto al trax inestable y al trauma torcico.
3. Tratamiento de las lesiones asociadas:
El tratamiento de lesiones como hemotrax o neumotrax es fundamental en el manejo de estos pacientes y debe ser simultneo con el cumplimiento de los objetivos anteriores.
4. Medidas Generales:
El manejo de lquidos debe hacerse con moderacin pero no es til utilizar diurticos o mantener deshidratado al paciente. Los antibiticos deben utilizarse principalmente por las lesiones asociadas que requieran Tubo a trax, por lo dems su uso es controversial.
Las medidas encaminadas a la simple estabilizacin del trax, anteriormente base de la terapia, tienen en la actualidad un papel secundario y puede lograrse con algunas lneas de Tensoplast o Esparadrapo que fijan el segmento fracturado pero nunca en forma circular.
5.1.6 TAPONAMIENTO CARDIACO
DEFINICIN
El taponamiento cardaco es la compresin del corazn causada por la acumulacin de sangre o lquido entre el miocardio (el msculo del corazn) y el pericardio (el saco exterior que cubre el corazn).
Desde 60 -100 cc de lquido en la cavidad pericrdica pueden causar taponamiento, que al crecer disminuye la contractibilidad y el trabajo cardaco causando hipotensin severa y disminucin de la perfusin coronaria y cerebral causando compromiso de conciencia.
Los pacientes con taponamiento tienen mejor pronstico ya que logran contener la exanguinacin el la cavidad pericrdica. Clsicamente su hipotensin responde pobremente al reemplazo de Lquidos Intravenosos, incluso, la administracin de altos volmenes puede precipitarlo.
El taponamiento cardaco a menudo est asociado con una pericarditis, causada por infecciones virales o bacterianas. Igualmente, una ciruga del corazn, un aneurisma artico disecante (torcico), un trauma cardaco, un cncer pulmonar en estado terminal o un IM agudo tambin pueden llevar a que se presente un taponamiento cardaco.
Otras causas potenciales incluyen muchos trastornos, tales como tumores cardacos, insuficiencia renal, un ataque cardaco reciente, una ciruga reciente de corazn abierto, cualquier procedimiento cardaco invasivo reciente, radioterapia en el trax, hipotiroidismo o lupus eritematoso sistmico.
El taponamiento cardaco ocurre aproximadamente en 2 de cada 10.000 personas.
CLNICA Y DIAGNSTICO
El cuadro clsico de la Triada de Beck (Hipotensin, ruidos cardacos alejados e ingurgitacin yugular) solo se presenta en menos del 40%. Es frecuente la elevacin de la PVC.
La zona sospechosa es la localizada en trax anterior entre los pezones y entre la horquilla esternal y el reborde costal.
Sntomas
- Ansiedad, inquietud - Algunas veces se adopta postura erguida e inclinada hacia adelante para aliviar la molestia - Dificultad respiratoria - Respiracin acelerada - Desmayos, mareos - Dolor en el pecho: que se irradia al cuello, hombros, espalda o abdomen agudo, punzante empeora con respiracin profunda o tos - Inflamacin del abdomen u otras reas - Piel plida, griscea o azulada - Palpitaciones
Los sntomas adicionales que pueden estar asociados a esta enfermedad son:
- Pulso dbil o ausente - Adormecimiento - Vrtigo - Presin sangunea baja
SIGNOS Y EXMENES
Aunque no hay pruebas de laboratorio especficas para diagnosticar el taponamiento, un ecocardiograma es la primera alternativa para ayudar a establecer el diagnstico. El corazn a menudo sonar atpicamente dbil durante el examen con el estetoscopio. El pulso perifrico puede estar dbil o ausente y las venas del cuello pueden estar distendidas, aunque la presin sangunea puede estar baja.
El ritmo cardaco puede estar por encima de 100, cuando lo normal es entre 60 y 100 latidos por minuto, y la respiracin puede estar acelerada (con ms de 12 respiraciones por minuto en el adulto). La presin sangunea puede bajar cuando la persona respira profundamente, lo que se denomina pulso paradjico.
Los fluidos acumulados en el saco perdicrdico pueden observarse en: radiografias de trax ecocardiograma tomografa computarizada del trax o IRM del trax angiografa coronaria que tambin puede revelar otros cambios Los cambios en el ECG incluyen formas de ondas de bajo voltaje
TRATAMIENTO
El taponamiento cardaco es una condicin de emergencia que requiere hospitalizacin y cuyo tratamiento est dirigido a salvar la vida del paciente, mejorar la funcin cardaca, aliviar los sntomas y tratar el taponamiento. Estos objetivos se logran generalmente con un procedimiento llamado pericardiocentesis para drenar el lquido que se encuentra alrededor del corazn o resecando y retirando parte del pericardio (ventana pericrdica).
Los lquidos son el tratamiento inicial para mantener la presin sangunea normal hasta que se pueda llevar a cabo la pericardiocentesis. As mismo, la administracin de medicamentos que aumenten la presin sangunea ayuda a mantener al paciente vivo hasta que se drena el lquido.
Se le puede administrar oxgeno al paciente para reducir la carga de trabajo del corazn al disminuir la demanda de flujo sanguneo de los tejidos.
Es imperativo que se identifique y se trate la causa del taponamiento. El tratamiento de la causa puede comprender medicamentos, tales como antibiticos, o la reparacin quirrgica de la lesin.
Es posible que se requiera la extirpacin o remocin de parte del pericardio (pericardiectoma quirrgica tambin conocida como ventana pericrdica) para la mayora de los pacientes con taponamiento cardaco.
Complicaciones
- Insuficiencia cardaca - Edema pulmonar
De acuerdo al estado, los pacientes sospechosos de tener una herida cardiaca se clasifican en 5 grupos:
1. Paciente sin signos de vida.
2. Paciente Crticamente inestable.
3. Paciente con Taponamiento Cardaco.
4. Paciente con Lesin Toracoabdominal.
5. Paciente con Presentacin Benigna.
El manejo del paciente sospechoso depende de estas categoras:
1. Paciente sin Signos de Vida:
El paciente que llega en este estado no amerita tratamiento, pero si ha llegado con algn signo que luego perdi, se debe intentar intubacin y Toracotomia en el servicio de Emergencias.
2. Paciente crticamente inestable:
Intubacin inmediata y enrgico manejo de lquido IV (5-7 lts/h). Con esto se logra mejorar la gran mayora (85%) de los pacientes de manera de poder llevarlos a Toracotomia al quirfano. No se aconseja la Pericardiocentesis con aguja.
3. Paciente con Taponamiento:
Se debe descartar neumotrax a Tensin. Se hace el Dx. por clnica y como mximo con Rayos X de Trax para no perder tiempo valioso, e inmediatamente ciruga.
4. Paciente con lesin Toracoabdominal:
El Dx. de taponamiento puede enmascararse con un cuadro de trauma abdominal (10% de los pacientes de herida corazn requieren tambin Laparotoma). De acuerdo a la severidad de cada trauma se define cual se interviene primero o se utilizan 2 equipos quirrgicos.
5. Paciente con Presentacin Benigna:
El paciente tiene una herida sospechosa pero no sntomas o signos. Frecuentemente los Rayos X de trax son normales. El objetivo de lograr un Dx. es el evitar la formacin futura de una pericarditis constrictiva o el deterioro sintomtico puede ocurrir como consecuencia de la herida varios das despus del trauma. Por esto se propone un manejo diagnstico agresivo:
-No se recomienda la Pericardiocentesis por ser peligrosa y de limitado valor (55).
-Ecocardiografa: Menor valor en hemopericardios pequeos y cuando hay Hemotrax. Es muy dependiente del operador. Sensibilidad 56% Vs. 100 % de la ventana pericrdica (8).
-Ventana Pericrdica Subxifoidea: Desarrollada por Trinkle en 1974, es definitivamente el para estos pacientes. Si es positiva: Toracotomia.
medio diagnstico de eleccin
-Ventana Pericrdica por Videotoracoscopia.
CIRUGA
La ciruga consiste en descompresin pericrdica y rafia cardaca a travs de abordaje por Esternotomia o Toracotomia anterolateral izquierda por 5 espacio intercostal.
El taponamiento cardaco es una condicin que implica la compresin del corazn causada por la acumulacin de sangre o lquido en el espacio entre el miocardio o msculo cardaco y el pericardio o saco que recubre al corazn. Esta acumulacin que se produce en el pericardio evita que los ventrculos se expandan completamente y que no puedan bombear la sangre adecuadamente (Pericardiocentesis de urgencia). sta es una condicin de emergencia que requiere hospitalizacin.
5.2. LESIONES POTENCIALMENTE LETALES
5.2.1 CONTUSION PULMONAR
INTRODUCCION
Es raro que la contusin pulmonar se presente sola, generalmente se asocia con trauma torcico o abdominal superior, casi siempre con fracturas costales y dependiendo de la gravedad del trauma el espectro puede incluir contusin miocrdica, laceracin pulmonar, ruptura de diafragma, disrupcin de aorta y laceracin de hgado o bazo.
En la poblacin civil los mecanismos tpicos de lesin son las cadas de grandes alturas, accidentes de motocicletas con colisiones contra objetos fijos, accidentes automovilsticos a grandes velocidades con los pasajeros que no son frenados (sin cinturn de seguridad). En tiempos de guerra los traumas penetrantes que pueden provocar contusin pulmonar son los atribuibles a explosiones y proyectiles de alta velocidad, balas"
DEFINICIN
La contusin pulmonar es el resultado de un trauma contuso causado por un impacto de alta velocidad y con diseminacin de alta energa,
ETIOLOGA
Tres fenmenos bsicos como etiologa:
1.El efecto "estallido" en el que el aire emerge entre el torrente sanguneo,
2.El efecto" inercia", el tejido es desgarrado por el hilio
3. El efecto "implosin" que resulta de rebote.

FISIOPATOLOGA
En el mbito pulmonar, este rgano puede ser lesionado por transmisin de fuerzas mecnicas de alta presin hacia la caja torcica y subsecuente desgarro de los tejidos, laceracin directa debido a desplazamiento de costillas fracturadas o compresin de la pared torcica, sangrado dentro de los segmentos pulmonares con irritacin y posterior depresin de la funcin alveolar y broncoespasmo, produccin incrementada de moco e inhibicin de su aclaramiento; y, produccin disminuida de surfactante con colapso alveolar.
Desde un punto de vista general podemos decir que la hipoxia tisular, la hipercapnia y la acidosis complican frecuentemente el trauma torcico. La hipoxia es resultante de factores mltiples que se entrelazan como la hipovolemia (hemorragias), trastornos de ventilacin/perfusin (contusin pulmonar, hematomas, colapso alveolar, etc.) y/o cambios en el equilibrio de las presiones intratorcicas (neumotrax a tensin, abierto, o trax inestable) La hipercapnia implica hipoventilacin asociada a una ventilacin alterada o ineficaz provocada por trastornos de la presin intratorcica o disminucin del nivel de conciencia. Desde un punto de vista prctico debemos tener en cuenta que la hipoxemia aguda es realmente el trastorno ms peligroso y letal que complica al trauma torcico grave y debe de ser tratado de forma inmediata.
MECANISMOS FISIOPATOLGICOS ESPECFICOS
1.En el caso de trax inestable, volt costal, cuyo grado de inestabilidad depende del nmero de fracturas o fragmentos costales anteriores, originara un aumento del trabajo respiratorio, hoy en da se achaca ms que a un mecanismo de pndulo e hipoventilacin alveolar, con poca relevancia excepto en casos de obstruccin de la va area superior , al grado de lesin pulmonar subyacente; esto conducir a mecanismo de alteracin de la ventilacin/perfusin (V/Q) y en casos graves a un elevado shunt pulmonar que ser el responsable de hipoxemia. A estas alteraciones y por la disminucin de movimientos respiratorios de la pared costal secundaria al dolor, o por distensin abdominal subyacente se pueden asociar una disminucin de la capacidad residual funcional pulmonar (CRF) que originar una disminucin de la compliance pulmonar asociada a un incremento del trabajo respiratorio que puede hacer fracasar la musculatura respiratoria, sobre todo en pacientes con patologa pulmonar obstructiva crnica previa.
2.En los traumatismos abiertos, la solucin de continuidad de la pared torcica y pleural permitir que el aire entre con mayor facilidad en la inspiracin a travs de la herida que por la va area; este factor que es lgicamente mayor cuanto mayor es el rea de la herida torcica contribuir adems a la aparicin de un neumotrax homolateral que puede llegar a ser a tensin por un mecanismo valvular.
3.En la contusin pulmonar la lesin parenquimatosa se puede producir tanto por un mecanismo directo sobre el parnquima como por una hipertensin pulmonar brusca que origine, junto a una hipertensin alveolar, desgarros micromacroscpicos a este nivel. La contusin producir una lesin local, caracterizada por hemorragia intersticial, alveolar y lesiones de edema pulmonar local. Por aumento de la permeabilidad de la membrana alveolo-capilar. Esta situacin se puede extender de forma difusa a ambos pulmones mediante la liberacin de sustancias mediadoras y la activacin de las diferentes cascadas enzimaticas, citokinas, etc, todo ello terminar en la aparicin de un sndrome de distres respiratorio del adulto con las alteraciones iniciales V/Q y shunt progresivo que originarn una grave hipoxemia, que complicar este tipo de traumatismos torcicos graves.
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
El diagnstico se base en la clnica, el conocimiento de la lesin, los rayos X y TAC sirven para la confirmacin. El tratamiento es conservador y expectante, con monitoreo respiratorio, hay que dirigir esfuerzos a excluir lesiones asociadas, tratar la hipoxemia sea con medidas generales o ventilacin mecnica en la contusin severa, los fluidos con una "resucitacin limitada" es preferible. No se ha desarrollado terapia especfica ni drogas que acten en prevencin o reduccin de la lesin. Los corticoides no son de utilidad y no hay estudios que soporten la profilaxis antibitica. La contusin severa puede desarrollar infecciones, SRDA, y muerte.
5.2.2. CONTUSIN MIOCRDICA
INTRODUCCIN
Es otra lesin potencialmente letal que se presenta a consecuencia de un traumatismo cerrado, se ha vuelto de importancia clnica en la era del automvil y del transporte a alta velocidad.
En un trauma cerrado severo en automvil, el trax golpea primero contra el tablero o el volante y el corazn es aplastado entre el esternn y la columna.
FISIPATOLOGA
Como consecuencia de las lesiones compresivas pueden ocurrir tres patrones de lesin:
- Puede afectarse el sistema elctrico de conduccin provocando la aparicin de arritmias cardiacas.
- Puede haber una contusin (con sangrado) de la pared miocrdica que puede ser de espesor parcial o total.
- Puede existir una ruptura de la pared miocrdica, esto puede provocar un taponamiento cardiaco.
La contusin miocrdica que se origina por mecanismos de compresin directa o por mecanismos de aceleracin/desaceleracin es un cuadro que complica ms la evolucin hemodinmica clnicamente. Su verdadera repercusin e incidencia sigue sin estar bien valorada y conocida. Las arritmias cardiacas que suele ser la forma de presentacin ms habitual, su presencia debe de ser sospechada y valorada mediante monitorizacin hemodinmica en todo paciente con trauma torcico y trastornos hemodinmicos. La rotura cardaca y la aparicin de taponamiento cardiaco son prcticamente privativas del trauma penetrante.
CLNICA
Los sntomas son taquicardia muy alta, en proporcin, al trauma torcico, la presencia en la auscultacin con el estetoscopio de un frote pericrdico (es como un ruido producido por el roce entre 2 papeles), arritmias supraventriculares o ventriculares en diferente proporcin, en el electrocardiograma el desarrollo de ondas Q que significan necrosis o muerte cardaca o tambin la presencia de supradesnivel del ST como signos de isquemia cardaca.
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Es considerablemente difcil de hacer un diagnostico, se requiere un alto ndice de sospecha. El diagnostico se establece por el hallazgo de anormalidades en el electrocardiograma, el ecodiagrama y el antecedente de trauma. Los hallazgos electrocardiogrficos ms comunes son: contracciones ventriculares prematuras, taquicardia sinusal, y fibrilacin auricular, bloqueo de rama derecha y cambios en el segmento.
Dentro del laboratorio aparecen las enzimas cardacas, por ejemplo, la CPK MB, que tiene que ser mayor del 5% de la CPK total como ndice de lesin cardaca.
En el ecocardiograma bidimensional, que es muestra imgenes del corazn en 2 dimensiones, se observa la presencia de falta de movimiento o el movimiento anormal de una de sus caras.
Por todo esto, y por el peligro que el paciente entre en shock cardaco, debe internarse en terapia intensiva, 3-4 das, con monitoreo cardaco para valorar las arritmias, y por probables complicaciones como la insuficiencia cardaca; otras complicaciones son, la lesin pericrdica, el taponamiento por derrame, las lesiones valvulares (gen. La vlvula artica), la comunicacin interventricular es una rara complicacin, la ruptura de un msculo papilar de la vlvula mitral es un cuadro grave y requiere ciruga.
Generalmente, el cuadro evoluciona en forma favorable, a los 4 das, no requiere terapia intensiva.
5.2.3. RUPTURA ARTICA
En esta imagen se puede apreciar una ruptura artica (rompimiento de la aorta, arteria mayor que viene del corazn). En este caso, la causa es una perforacin traumtica de la aorta torcica. As aparece la radiografa cuando el trax est lleno de sangre (hemotrax del lado derecho), visto aqu como una nubosidad al lado izquierdo.
DEFINICIN
Es una afeccin potencialmente mortal en la cual se presenta sangrado dentro y a lo largo de la pared de la aorta, la mayor arteria que sale del corazn.
CAUSAS, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO
La diseccin artica ocurre con mucha frecuencia debido a la ruptura o dao en la pared interior de la arteria. Esto suele presentarse en la porcin torcica de la aorta, aunque tambin puede ocurrir en la porcin abdominal.
La aorta tiene diferentes ramificaciones a travs de las cuales la sangre fluye. Una diseccin artica se clasifica como tipo A o tipo B, dependiendo de dnde se inicia y dnde termina. El tipo A se inicia en la primera parte de la aorta (ascendente) y clsicamente se mueve hacia otra parte del trax, mientras que el tipo B se inicia en la ltima parte de la aorta (descendente) y baja por el abdomen.
Cuando se presenta una ruptura, sta crea dos canales: uno por el cual la sangre contina circulando y otro donde la sangre permanece quieta. A medida que la diseccin artica crece, el canal con la sangre represada puede aumentar de tamao y ejercer presin sobre otras ramificaciones de la aorta.
Una diseccin artica tambin puede involucrar un ensanchamiento o abombamiento de la aorta (aneurisma).
La causa exacta se desconoce, pero los riesgos abarcan ateroesclerosis(endurecimiento de las arterias) e hipertensin(presin sangunea alta). Las lesiones traumticas son la principal causa de la diseccin artica, especialmente los traumas por golpes contundentes al pecho, como los ocasionados al golpearse con el volante durante un accidente automovilstico.
Otros factores de riesgo y afecciones asociadas con el desarrollo de una diseccin artica comprenden:
- Embarazo - Sndrome de Marfan - Seudoxantoma elstico - Sndrome de Ehlers-Danlos - Coartacin de la aorta - Vlvula artica bicspide - Inflamacin vascular debido a afecciones como arteritis y sfilis - Trastornos del tejido conectivo - Ciruga o procedimientos cardacos
La diseccin artica se presenta aproximadamente en 2 de cada 10.000 personas y puede afectar a cualquier individuo, aunque es ms comn en hombres entre los 40 y 70 aos de edad.
Sntomas
- Dolor en el pecho:
- fuerte, repentino, agudo, punzante, desgarrador - localizado debajo del esternn y se irradia luego bajo los omplatos o a la espalda - puede irradiarse a los hombros, cuello, brazos, mandbula, abdomen y caderas - el sitio del dolor puede cambiar: el dolor se mueve de manera caracterstica hacia los brazos y piernas, a medida que la diseccin artica empeora
- Cambios en la capacidad para pensar, confusin, desorientacin - Disminucin del movimiento en cualquier parte del cuerpo - Disminucin de la sensibilidad en cualquier parte del cuerpo - Ansiedad intensa, angustia - Palidez - Pulso dbil y rpido - Sudoracin profusa (piel fra y hmeda)
- Piel seca - Boca seca - Sed - Nuseas y vmitos - Mareos - Desmayos - Dificultad para respirar al estar acostado ( ortopnea)
Nota: los sntomas con frecuencia comienzan repentinamente.
Signos y exmenes
Al ausculta el corazn, los pulmones y el abdomen con un estetoscopio, con lo cual se puede escuchar un sonido de soplo sobre la aorta, un soplo cardaco u otros sonidos anormales.
Puede haber una diferencia en la presin sangunea entre el brazo izquierdo y el derecho o entre los brazos y las piernas.
As mismo, se puede presentar presin sangunea baja, venas del cuello que sobresaleno signos parecidos a un ataque cardaco. Igualmente, puede haber signos de shock (flujo sanguneo inadecuado a los tejidos corporales), pero con presin sangunea normal.
La diseccin artica o aneurisma artico se puede revelar en:
- Ecocardiografa - Ecocardiografa transesofgica (TEE) - Radiografa de trax: puede mostrar un ensanchamiento del pecho o derrame pleural (presencia de lquido en el revestimiento de los pulmones) - IRM del trax - Tomografa computarizada del trax con medio de contraste
- Angiografa artica - Ecografa Doppler que se realiza ocasionalmente
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es prevenir complicaciones y se requiere la hospitalizacin del paciente.
Las disecciones articas tipo A requieren ciruga para reparar la aorta, mientras que las disecciones articas tipo B se pueden tratar con medicamentos.
Se pueden recetar antihipertensores (medicamentos que reducen la presin sangunea), los cuales se pueden administrar por va intravenosa. Generalmente, se necesitan analgsicos potentes. As mismo, los medicamentos cardacos, como los betabloqueadores, pueden reducir algunos de los sntomas.
La reparacin o reemplazo quirrgico de la seccin daada de la aorta puede curar la afeccin en algunos casos. Si la vlvula artica est daada, es necesario realizar una valvuloplastia y, en caso de existir compromiso de las arterias coronarias (del corazn), se lleva a cabo igualmente una derivacin coronaria.
EXPECTATIVAS (PRONSTICO)
La diseccin artica es potencialmente mortal y la posibilidad de muerte dentro de las primeras 48 horas es del 1% por hora para los pacientes que no reciban tratamiento. El trastorno se puede curar con ciruga si sta se realiza antes de que se presente la ruptura de la aorta. Menos de la mitad de los pacientes que sufren ruptura artica logran sobrevivir.
5.2.4. RUPTURA DIAFRAGMTICA
GENERALIDADES
El msculo diafragmtico se inserta en el reborde costal desde la sptima costilla en la regin paraesternal hasta la undcima en la regin lumbar. Por lo tanto, las heridas del diafragma deben sospecharse cuando las lesiones externas se encuentran por debajo del 5 espacio intercostal en la parte anterior del trax o del 7 en la espalda; debe sospecharse en heridas de la zona 2 del tronco, comprendida entre las tetillas y el ombligo. En heridas de bala ser la trayectoria del proyectil la que seale la posibilidad de lesin del diafragma. Por ello es necesario, si no existen orificios de salida, tomar radiografas del trax y del abdomen (proyecciones A-P y laterales) que permitan localizar los proyectiles. Tambin vale la
pena anotar, que una herida en el epigastrio o en el abdomen superior puede penetrar hacia arriba produciendo perforacin del diafragma.
Las heridas pueden ser ocasionadas por:
- Arma cortopunzante - Proyectil de arma de fuego - Arma de fuego de carga mltiple - Contusin
Toda herida del diafragma izquierdo, independiente del tamao o la localizacin, y de si existen o no heridas asociadas, es de tratamiento quirrgico para efectuar sutura del diafragma, porque la presin negativa intrapleural y la presin positiva intra-abdominal ejercen un flujo constante hacia el trax que hace que las vsceras se hernien, tarde o temprano, hacia la cavidad torcica.
El tiempo de aparicin de una hernia y de la existencia de incrementos de la presin intra-abdominal por efectos del trabajo fsico o por alteraciones concomitantes, puede observarse a los pocos das o hacer su aparicin despus de diez o ms aos. Los enfermos cuando consultan al mdico pueden ya tener una estrangulacin visceral dentro del trax, lo cual se asocia con mortalidad superior al 50%.
En el diafragma derecho, la interposicin del hgado impide la hernia si la herida es posterior, lo que no ocurre si la lesin se presenta en la porcin anterior del diafragma. Hemos visto hernias del colon a travs de heridas desapercibidas del diafragma derecho, y tambin a travs de perforaciones del diafragma pericrdico.
Las principales manifestaciones de la ruptura de diafragma aguda son:
- Disnea - Shock - Dolor - Otros segn lesiones concurrentes EXMEN CLINICO
Al examen clnico podemos encontrar diversos signos clnicos:
- Mucosas plidas, grises o cianticas

- FR aumentada - FC aumentada - Atenuacin sonidos pulmonares y cardacos - Arritmias - Borborigmos - Percusin matidez o hiperresonacia FISIOPATOLOGA DE LA RUPTURA DIAFRAGMTICA
La fisiopatologa de estos pacientes es muy compleja y variable, dependiendo del grado de traumatismo y las lesiones que el mismo haya ocasionado; as podemos tener:
- Secuestro visceral: el pasaje de las vsceras abdominales al trax ocasiona:
1.Ocupacin: ste es uno de los componentes principales en las rupturas diafragmticas que ocasiona sintomatologa tanto en las ruptura agudas como en las crnicas, el pasaje de la vsceras abdominales al trax, disminuye el espacio funcional de la cavidad torcica, limitando la expansin pulmonar y provocando atelectasia de los mismos. Esto lleva a una menor ventilacin y a alteraciones en la relacin ventilacin-perfusin.
2.Efusin: La efusin se produce generalmente por alteraciones en el retorno venoso de las vsceras traslocadas, lo que altera el equilibrio hidrosttico generndose un trasudado.
3.Acmulo de gas: el acmulo de gas en el estmago o el intestino atrapado en el trax puede generar una insuficiencia respiratoria severa por ocupacin pudiendo llegar a constituir una urgencia quirrgica.
4.Compromiso del trnsito gastrointestinal (Incarceracin): la compresin de las vsceras abdominales puede provocar un cuadro de tipo obstructivo al impedir el normal pasaje del contenido gastrointestinal, produciendo en este caso sintomatologa digestiva, dependiendo la misma del nivel, gravedad y tiempo de la obstruccin.
5.Compromiso vascular (Estrangulacin): La estrangulacin se pude producir tanto en la vscera hueca, como en las parenquimatosas (hgado y bazo); y se produce cuando el grado de compresin llega a un punto donde provoca compromiso del aporte sanguneo, con la consecuente isquemia manifestndose a travs de un cuadro de abdomen agudo con signos de toxemia y/o shock endotxico.
- Disminucin de la presin pleural negativa: provoca una menor expansin pulmonar y la imposibilidad de disminuir la atelectasia mediante los suspiros - Fracturas costales: las misma producen un intenso dolor con disminucin del volumen tidal y por ende de la ventilacin,
Las fracturas costales tambin pueden ocasionar lesiones pulmonares perforantes y neumotrax y en el caso de fracturas mltiples podemos tener un trax flotante con aleteo torcico (respiracin paradojal) - Colecta pleural: Como ya mencionamos anteriormente se puede producir un trasudado, pero tambin podemos tener hemotrax, (ya sea por hemorragia torcica y/o abdominal) y neumotrax.
- Contusin pulmonar: La contusin del parnquima pulmonar ocasiona hemorragia, edema y atelectasia disminuyendo la ventilacin y alterando la relacin ventilacin-perfusin, y la membrana alvolo-capilar.
- Otras lesiones ocasionadas por el trauma: Segn el tipo de traumatismo y los rganos, aparatos y sistemas afectados por el mismo, tendremos sobre agregada la fisiopatologa de dichas lesiones.
MTODOS DIAGNSTICOS
RADIOGRAFIAS DE TRAX. Se deben tomar radiografas P-A y laterales, las cuales sirven para determinar si existen hemo o neumotrax. En los casos asintomticos, las radiografas casi siempre son normales en el momento del ingreso. A veces pueden demostrar un neumoperitoneo, lo que establece el diagnstico de la herida en el diafragma, a menos que concomitantemente existan otras heridas abdominales o que se hayan hecho punciones diagnsticas. Casi nunca la herida es tan grande que permita el paso inmediato de asas al trax que sean visibles desde el comienzo; esto es ms bien un hallazgo radiolgico en caso de hernias crnicas. Segn Demetriades, la radiografa de trax inicial es diagnstica slo en un 13%, es anormal pero no diagnstica en el 76% y completamente normal en el 11% de los pacientes. El dictum, tan frecuentemente citado, de que la radiografa de trax es normal en un 30% de los casos, sigue siendo vlido.
Las radiografas son tiles tambin en las heridas por bala para detectar la ubicacin interna de los proyectiles y definir su trayectoria dentro del trax.
RADIOGRAFIAS CON MEDIO DE CONTRASTE. Son tiles en hernias traumticas crnicas en las cuales existen asas dentro del trax. Si el estmago es el rgano herniado, la ingestin de bario debe ser por va oral y si es el colon debe hacerse un enema baritado.
TAC, ULTRASONOGRAFA. Estos estudios de creciente utilizacin en el medio hospitalario, demuestran con claridad la herida en el diafragma, as como las lesiones asociadas.
PUNCIN ABDOMINAL. Si es positiva, demuestra que la lesin es traco-abdominal y que, por lo tanto, existe herida del diafragma.
LAVADO PERITONEAL. Se emplea cuando la puncin es negativa. Su positividad frente a una herida en el trax indica tambin lesin traco-abdominal.
EXPLORACIN DIGITAL. Las heridas en las que se debe sospechar lesin del diafragma son fundamentalmente las penetrantes al trax o al abdomen. Por ello se hace necesario corroborar dicha penetracin, lo cual se establece si la herida sopla, s hay enfisema subcutneo o si existen signos clnicos o radiolgicos de hemo o neumotrax. Si la herida es penetrante por arma blanca y las condiciones lo permiten, la lesin debe explorarse digitalmente. Se explica al enfermo la naturaleza y propsito del procedimiento, se aplica anestesia local que cubra los nervios intercostales adyacentes y luego se introduce el dedo a travs de la herida, se penetra al trax y se palpa la superficie del diafragma para determinar su integridad. Segn Restrepo y Cano, con la exploracin digital se puede hacer el diagnstico de una lesin en el diafragma en el 95% de los casos, a diferencia de otros mtodos diagnsticos tales como el neumoperitoneo inducido que slo demuestra la lesin en el 60%, y la radiografa simple del trax que lo logra apenas en el 13%. Cuando hay inadecuada cooperacin del enfermo o cuando existen dudas durante la exploracin digital, se puede repetir el examen bajo anestesia general.
TORACOSCOPIA. Existen situaciones que hacen imposible la exploracin digital, como es el caso de aquellas heridas antiguas ya suturadas o cicatrizadas, de las lesiones puntiformes, de las que atraviesan una costilla o de las que se encuentran infectadas. En estos casos, la toracoscopia puede ser el mtodo de eleccin para establecer el diagnstico, al mismo tiempo que sirve para evacuar cogulos del trax, e incluso para practicar suturas del msculo lesionado.
LAPAROSCOPIA. Tambin se ha utilizado con xito en el diagnstico de heridas del diafragma, sobre todo en las del lado izquierdo. Los hallazgos positivos son la observacin directa de la herida o de los signos indirectos de lesin diafragmtica, tales como la presencia de sangre en la cavidad peritoneal. Las heridas del diafragma pericrdico, en la etapa inicial, cuando an no existe hernia visceral, slo pueden ser diagnosticadas por laparoscopia.
NORMAS DE MANEJO DE HERIDAS POR ARMA CORTOPUNZANTE
PACIENTES ASINTOMTICOS
Los pacientes asintomticos con trauma penetrante pueden haber sufrido una lesin en el diafragma izquierdo o en el derecho, y su manejo es diferente.
Lo primero que debe intentarse es la exploracin digital; si resulta positiva para herida de diafragma se debe colocar un tubo de toracostoma y efectuar una laparotoma. Si es negativa, se coloca una sonda en el trax (toracostoma de tubo) y se maneja como en los casos simples de heridas torcicas. En caso de que la exploracin no se pueda efectuar por mala colaboracin del paciente o resulte dudosa, se debe realizar bajo anestesia. Si es positiva se procede con la toracostoma y la laparotoma, y si es negativa se hace slo la toracostoma.
Si la exploracin resulta imposible por cualquier otra razn, se practica una puncin abdominal: si es positiva se procede con laparotoma; si es negativa se hace lavado peritoneal. Si ste resulta positivo se procede con laparotoma, y si
resulta negativo se procede con una torascoscopia o una laparoscopia. Igualmente, si stas son positivas se opera y si resultan negativas se trata slo la lesin torcica.
Las heridas del diafragma derecho se exploran de igual modo, pero la demostracin de su existencia no constituye de por s indicacin para laparotoma, pues el hgado interpuesto evita la hernia de asas intestinales, salvo lesiones anteriores muy cerca del colon transverso. Hemos visto hernias diafragmticas traumticas en el lado derecho del trax, por lo cual recomendamos sean intervenidos los pacientes y suturadas las lesiones cuando las del diafragma derecho son anteriores. Las hernias posteriores tienen indicacin quirrgica si la hemorragia heptica es apreciable o cuando existen lesiones de otras vsceras.
PACIENTES SINTOMTICOS
Son aquellos pacientes con lesiones en el trax inferior que en el examen clnico presentan evidencia de lesin abdominal. Es el caso, por ejemplo, de pacientes que presentan estado de shock por prdida sangunea, epiplocele a travs de la herida traumtica, rectorragia, hematemesis, salida de contenido intestinal por la lesin o por el tubo de toracostoma o sntomas o signos de irritacin peritoneal. Todos ellos se intervienen por va abdominal.
HERIDAS DOBLES, SOSPECHOSAS DE LESIONES DE DIAFRAGMA Y ABDOMEN
Si el abdomen presenta sntomas o signos clnicos de lesin visceral, el paciente debe ser intervenido, previa colocacin de tubo de toracostoma.
Si el abdomen es asintomtico y la lesin del trax es sospechosa de herida del diafragma, se hace exploracin digital. Si es negativa, se coloca tubo de toracostoma y se observa el abdomen, de acuerdo con los criterios de observacin de heridas penetrantes abdominales. Si es positiva, se interviene por va abdominal. La puncin abdominal y el lavado peritoneal no suelen ser de mucha ayuda, pues la sola lesin de la pared puede hacerla positiva, a menos que se encuentren otros hallazgos como bilis, bacterias, amilasas, etc. Si la exploracin digital es dudosa o no se puede realizar, se hace laparoscopia. En estos casos un hemoperitoneo mnimo no es sinnimo de laparotoma: est indicada cuando el hemoperitoneo es importante, cuando hay evidencia directa de lesin del diafragma, o cuando se observa lquido intestinal libre o se constatan lesiones en las vsceras.
PACIENTES QUE CONSULTAN TARDIAMENTE
En los pacientes que consultan tardamente con evidencia de haber tenido una herida sospechosa de lesin diafragmtica, y con sntomas de dolor precordial o en el costado, con signos de obstruccin intestinal, o con un cuadro sptico, se debe sospechar una herida diafragmtica con estrangulacin visceral en el trax. Esto se comprueba con una placa simple de trax (antero-posterior y lateral), que demuestra la presencia de vsceras dentro de la cavidad pleural; raras veces se requiere un estudio baritado. Los pacientes deben intervenirse una vez hayan mejorado sus condiciones generales. En estos casos la mortalidad es muy alta.
PACIENTES CON HERIDAS POR ARMA DE FUEGO
En estos pacientes en quienes mayor utilidad revisten los estudios radiolgicos del trax y del abdomen (en proyecciones antero-posteriores y laterales) con los cuales se establecen las trayectorias y la localizacin de los proyectiles, lo cual es fcil de definir por los orificios externos y el rumbo de las balas. Los pacientes inestables se tratan de modo diferente a como se tratan los que estn estables.
PACIENTE INESTABLE
Si tiene heridas en abdomen, o proyectiles en esta rea, se debe intervenir de inmediato. Si tiene heridas en el trax pero hay francos signos abdominales tambin se interviene, pero si no hay signos abdominales se controlan primero las lesiones torcicas con tubos de toracostoma y slo se interviene en caso de permanecer inestable, pues en tal caso habra que sospechar lesiones importantes en el trax. Si las trayectorias de las heridas indican paso a travs del mediastino, debe descartarse una herida de grandes vasos, de corazn, de esfago o de columna vertebral. Si se demuestran, se trata de acuerdo con las normas definidas para tales casos.
PACIENTE ESTABLE
Si se encuentran datos abdominales positivos por la historia (hematemesis, enterorragia, hematuria, etc.), si hay signos clnicos evidentes (contracturas, dolor en sitios alejados de la lesin), si hay datos radiolgicos demostrativos (neumoperitoneo), o la puncin y/o el lavado peritoneal indican lesin de vsceras, el paciente debe ser sometido a intervencin quirrgica urgente.
Si estos datos son negativos o dudosos se hace laparoscopia. Si sta es positiva se procede con laparotoma y si es negativa se tratan las heridas del trax y se vigila el abdomen.
SITUACIONES ESPECIALES
Cuando una herida de arma de fuego recorre el eje transverso del cuerpo por debajo del 5 espacio intercostal existe la posibilidad de que haya lesiones traco-abdominales de gravedad. Si el paciente est inestable debe operarse de inmediato y se procede con la incisin que ms se acomode a los hallazgos fsicos; si est estable, debe valorarse con radiografas del trax y del abdomen, con estudios baritados del esfago y/o endoscopia, ecocardiografa o ventana pericrdica, puncin abdominal o lavado peritoneal y laparoscopia. Cualquier hallazgo positivo constituye indicacin para toracotoma y/o laparotoma.
Otra situacin compleja es la del paciente que esta parapljico y tiene una herida sospechosa de ser traco-abdominal. Lo
primero es evaluar la trayectoria de la herida, segn los hallazgos clnicos y radiolgicos. Si el paciente est sintomtico se debe intervenir. Si est asintomtico se emprende una evaluacin sistemtica: radiografas, puncin abdominal y/o lavado peritoneal y laparoscopia. Los hallazgos positivos son indicacin para programar laparotoma.
HERIDAS POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO DE CARGA MULTIPLE.
Si la herida es a quemarropa suele producirse una gran lesin con destruccin de tejidos y con la introduccin de cuerpos extraos (tacos de papel o cabuya en armas hechizas y cpsulas o separadores en armas convencionales). Esto hace que los pacientes requieran ciruga inmediata, por un aspecto para corregir las lesiones y por el otro para desbridar y retirar los cuerpos extraos.
Cuando la distancia es mayor y el cono de dispersin es amplio, se evalan la trayectoria y la localizacin de los perdigones mediante estudios radiolgicos del trax y del abdomen. Si el paciente exhibe sintomatologa abdominal se interviene de inmediato y se tratan las heridas en el trax con tubos, segn necesidad. Si el paciente est asintomtico y los perdigones son de alto calibre debe intervenirse, pero si son de bajo calibre puede observarse por un mnimo de 48 horas, ya que muchas de estas lesiones casi puntiformes cicatrizan espontneamente sin dejar secuelas.
5.2.5. RUPTURA TRAQUEO-BRONQUIAL
DEFINICION
Las lesiones traqueobronquiales por trauma cerrado o penetrante suelen estar asociadas, en razn de su proximidad anatmica, a lesiones de esfago, grandes vasos, pulmn y corazn.
La mayora de los pacientes con lesiones significativas de la va area mueren en el sitio del accidente como consecuencia de aspiracin de sangre o hemorragia intrapulmonar.
Las lesiones no reconocidas se manifiestan tardamente por estenosis y granulomas que producen atelectasias e infecciones recurrentes del segmento pulmonar distal.
Las lesiones de trquea y bronquios se producen por los mismos mecanismos descritos para el trauma de trax en general.
Generalmente la ruptura es transversa, pero puede ser longitudinal, o compleja con compromiso en ms de un sitio. Un alto porcentaje (80%) de las lesiones traqueobronquiales, por trauma cerrado, ocurren dentro de una distancia no mayor
de 2,5 cm de la carina.
El cuadro clnico de pacientes con lesin traqueobronquial puede variar entre extremos; desde una severa inestabilidad respiratoria y hemodinmica, con gran enfisema, hasta pacientes virtualmente asintomticos.
Las manifestaciones clnicas dependen del mecanismo del trauma, del tamao de la lesin, del nivel de la lesin y de la comunicacin o no de sta con el espacio pleural. Cuando hay tal comunicacin, el neumotrax puede producir colapso pulmonar total, fuga permanente de aire a travs del tubo de toracostoma, fracaso en el intento de reexpansin pulmonar y empeoramiento de la disnea con la succin del hemotrax comprometido.
Si no hay comunicacin con la cavidad pleural, se presenta neumomediastino y enfisema subcutneo. El enfisema subcutneo aparece en la fosa supraclavicular cuando la pleura est indemne o en el sitio de la lesin penetrante desde donde puede generalizarse. Dependiendo del sitio puede encontrarse neumotrax con o sin neumomediastino o neumomediastino solo. La hemoptisis es frecuente.
Las lesiones inadvertidas pueden cicatrizar y manifestarse tardamente por atelectasias o por bronquiectasias e infeccin pulmonar.
Se requiere un alto ndice de sospecha para diagnosticar lesiones del rbol traqueobronquial, generalmente son descubiertas en salas de ciruga, porque las lesiones asociadas alteran su presentacin. Los rayos X de trax presentan anormalidades hasta en un 90% de los pacientes, en el momento del ingreso; son frecuentes el neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo, derrame pleural o la combinacin de estos hallazgos. El signo del pulmn cado, indica seccin del bronquio principal y se caracteriza por presentar, en la radiografa de trax, el pice pulmonar a la altura del hilio.
El valor de la tomografa axial computadorizada en el diagnstico de lesiones traqueobronquiales est por establecerse.
Se recomienda practicar broncoscopia a todos los pacientes a quienes se les sospeche lesin traqueobronquial. Es confirmatoria del diagnstico, facilita la intubacin y permite planear la reconstruccin. En casos especiales puede recurrirse a la broncografa.
Respecto al tratamiento el control de la va area es el aspecto ms importante. El manejo operatorio depende del tipo, tamao y sitio de la lesin. El manejo conservador, con sola intubacin, est indicado en pequeas lesiones sin prdida de tejido con bordes en contacto y alineados, diagnosticadas por broncoscopia; la intubacin se mantiene, con el manguito inflado distal a la lesin, por 24-48 horas, tiempo en el cual debe sellarse la herida.
El manejo operatorio requiere una buena coordinacin con el anestesilogo; la intubacin debe hacerse guiada por broncoscopia y el tubo avanzado distal a la lesin. Se recomienda practicar una toracotoma posterolateral derecha para
reparar lesiones de trquea y bronquio derechos, y una toracotoma posterolateral izquierda para las lesiones de bronquio izquierdo.
Se colocan suturas interrumpidas de material absorbible calibre 3-0 anudadas en el exterior y se recomienda cubrir la lnea de sutura con un colgajo pediculado de pleura, pericardio o msculo. Ocasionalmente puede requerirse la intubacin y ventilacin distal mediante un tubo estril a travs del campo operatorio mientras se realiza la sutura posterior, avanzando luego el tubo orotraqueal para realizar la sutura anterior.
La ruptura de un bronquio se corrige con intubacin selectiva, con tubo de doble lumen, del bronquio no afectado. Las lesiones complejas pueden requerir bypass cardiopulmonar total.
Idealmente deben realizarse broncoscopias de control para detectar granulomas o estenosis.
5.2.6. RUPTURA DEL ESFAGO
GENERALIDADES.
El esfago puede lesionarse por cualquiera de los mecanismos que producen trauma, como herida penetrante con instrumento corto punzante, arma de fuego, trauma cerrado, quemadura o por iatrogenia.
A pesar de los avances que permiten un mejor diagnstico y un tratamiento quirrgico ms oportuno y enrgico, la tasa de mortalidad no ha cambiado en los ltimos aos; permanece alrededor de 20%, debido en particular a las lesiones asociadas de rganos vecinos en el cuello, el trax o el abdomen.
ETIOLOGA
En la actualidad la causa ms frecuente de lesin del esfago es la iatrognica, secundaria a la introduccin de sondas y endoscopios.
Existen otras causas de lesin esofgica, entre ellas la ruptura espontnea (Sndrome de Boerhave) y los cuerpos extraos.
FISIOPATOLOGA
Cuando se presenta la ruptura esofgica, la presin negativa intratorcica tiende a sacar el contenido luminal hacia el espacio pleural y el mediastino. Este material, mezcla de alimentos, saliva y jugo gstrico, produce quemaduras qumicas y contaminacin masiva de estos espacios, con rpida evolucin hacia la sepsis generalizada.
CLASIFICACIN
Las lesiones torcicas por trauma, de acuerdo con sus complicaciones inmediatas, pueden ser clasificadas en tres grupos, a saber:
1. Rpidamente letales, que producen la muerte instantnea o en pocos minutos.
Estas incluyen: obstruccin de la va area, hemotrax masivo, taponamiento cardiaco, neumotrax a tensin, neumotrax abierto y trax inestable.
2. Potencialmente letales, en las que el 50% de los pacientes fallecen, la mitad en el curso de pocas horas (generalmente por hemorragias) y el 20% restante en el curso de das, por sepsis o falla multisistmica.
Ellas abarcan: contusin pulmonar, contusin miocrdica, ruptura traqueobronquial, ruptura contenida de aorta, ruptura de diafragma y ruptura del esfago.
3. No necesariamente letales.
Se puede apreciar que la ruptura esofgica se halla entre las lesiones potencialmente letales, pues la muerte en lesiones no tratadas ocurre en el trmino de horas a das. Sin embargo, la severidad de estas lesiones es de tal magnitud que la mortalidad contina siendo muy alta, debido a la extensa contaminacin de los espacios del trax y su rpido progreso a septicemia generalizada, con todas sus consecuencias metablicas y sistmicas.
DIAGNSTICO
Se debe siempre sospechar lesin esofgica en toda herida penetrante del cuello y en lesiones cuyo trayecto incluya el mediastino posterior.
El trauma epigstrico puede romper el tercio inferior del esfago, caso en el cual se presenta dolor abdominal o torcico, enfisema subcutneo (ms frecuente en ruptura del esfago cervical), disfagia, hemorragia digestiva (poco frecuente), fiebre, taquicardia y sepsis temprana secundaria a los factores anteriormente mencionados.
En la etapa aguda muchos casos aparecen asintomticos, en parte porque hay trauma craneoenceflico asociado, o por el estado de embriaguez de muchos pacientes.
En casos tardos puede encontrarse derrame pleural unilateral o bilateral.
Un factor decisivo en el xito del diagnstico de las lesiones del esfago es una adecuada historia clnica, en la que debe consignarse el mecanismo de la lesin, el tiempo transcurrido, las posibles lesiones asociadas y el estado general del enfermo, con nfasis especial en los sistemas nervioso, cardiovascular y respiratorio.
Otro factor decisivo en el resultado en cuanto a morbilidad y mortalidad es la rapidez en hacer el diagnstico
En la radiografa simple de cuello o de trax puede apreciarse aumento en el espacio retroesofgico o enfisema cervical cuando la lesin se ubica en el tercio cervical. En casos de ruptura de los tercios medio e inferior se encuentran, con frecuencia, signos de neumotrax, hidrotrax y neumomediastino.
Si las condiciones del paciente lo permiten se debe practicar esofagograma con medio hidrosoluble inicialmente y si no se demuestra lesin, completarlo con uno baritado para observar su posible extravasacin; siempre es preferible la definicin dada por los estudios baritados. De esta manera la sensibilidad es del 80 al 90% y la especificidad del 95%.
La tomografa axial computadorizada permite identificar los pacientes con perforacin esofgica y lo que es ms importante, resolver cules pacientes pueden ser tratados mdicamente en casos de perforacin intramural, solamente con enfisema mediastinal y sin colecciones en este espacio.
TRATAMIENTO
En casos de trauma el tratamiento inicial es el que se brinda a cualquier paciente politraumatizado, segn las normas del ATLS del Colegio Americano de Cirujanos.
La va area se despeja y mantiene permeable.
Se debe realizar valoracin global que incluya los signos vitales, la calidad de perfusin de la piel, la auscultacin de los dos campos pulmonares, la observacin de las venas del cuello, del trax y abdomen.
Las hemorragias externas masivas deben controlarse con presin manual directa sobre la herida. Las fracturas deben ser adecuadamente inmovilizadas.
Es necesario tener en cuenta la posibilidad de lesin cervical y si sta es evidente, el lesionado se debe movilizar adecuadamente, evitando los movimientos de flexin y extensin del cuello mediante un collar de Thomas.
La hipotensin persistente por debajo de 100 mmHg de presin sistlica es indicacin para infusin de lquidos por una lnea central, cateterizacin urinaria y transfusin sangunea de tipo especfico.
Los siguientes grupos de pacientes deben ser sometidos a toracotoma de urgencia:
1. Pacientes con severo deterioro cardiovascular
post-traumtico:
a) Pacientes en paro cardiaco asociado a trauma del trax.
b) Pacientes con hipotensin progresiva y persistente a pesar del adecuado reemplazo del volumen circulante y del estricto control de la va area en los casos de trauma penetrante del trax.
c) Pacientes con evidencia de taponamiento cardiaco asociado a trauma cerrado o penetrante.
2. Pacientes con grandes defectos de la pared torcica.
3. Escape masivo de aire intraparenquimatoso.
4. Lesin traqueobronquial demostrada.
5. Lesin esofgica demostrada.
6. Hemorragia constante por el tubo de trax.
7. Heridas penetrantes del mediastino.
8. Embolismo areo.
Cuando se sospeche lesin del esfago, especial atencin se debe prestar a la formacin de hematomas cervicales y a la posibilidad de broncoaspiracin.
6. TUBOS DE TRAX: Indicaciones y manejo
INTRODUCCIN
Este tema, aparentemente tan simple tiene la mayor importancia en la evolucin de la totalidad de las enfermedades pleurales y en muchas de las pulmonares, especialmente en aquellas que comprometen la pleura o requieren intervencin quirrgica.
El tubo de trax fue usado por primera vez en 1825 por Jackson, en Philadelphia; Hewitt en 1876 describi el uso del drenaje cerrado, sin embargo, la trampa de agua, que fue descrita hasta 1911 por el Dr. Kenyon para el drenaje e irrigacin de empiemas, solo lleg a ser reconocida y aplicada en otros tipos de procedimientos torcicos varias dcadas despus1. Posteriormente se implementaron los sistemas de succin que han mejorado la efectividad del drenaje torcico; sin embargo y a pesar de esta larga historia, en la prctica, gran parte del personal de salud que debe
enfrentarse diariamente a la utilizacin y cuidado de estos sistemas, no conoce a fondo sus principios fundamentales y funcionamiento.
INDICACIONES
El tubo de trax se usa para drenar un espacio pleural ocupado. Hay que tener en cuenta las mltiples causas y las caractersticas de lo que ocupa el espacio pleural para decidir cuando est indicado.
En trauma, el tubo de trax est indicado si se presenta hemotrax, quilotrax, neumotrax sintomtico de cualquier tamao o asintomtico mayor del 20%, una herida toracoabdominal y profilcticamente en pacientes con fracturas costales o heridas torcicas penetrantes que, deban ser sometidos a presin positiva en la va area2-6.
En neumotrax espontneos, ya sean primarios o secundarios, deben drenarse siempre que el paciente no pueda ser observado o vaya a ser sometido a presin positiva en la va area; cuando se asocien a disnea y/o hipoxemia o cuando su tamao sea mayor del 20% si el paciente puede observarse, y en los que se observan, cuando radiografas seriadas muestren que est aumentando; en la mayora de los casos el drenaje suele hacerse mediante un tubo de toracostoma6.
En derrames pleurales el drenaje mediante tubo estar indicado en presencia de exudados que sugieran ser empiemas no tuberculosos (por presencia de bacterias o por un citoqumico sugestivo de serlo) sin importar su etiologa, o en presencia de pus (fase fibrinopurulenta), o cuando se asocian a neumotrax por sospecha de fstula broncopleural2, 3. En derrames pleurales malignos o inflamatorios que deban ser tratados mediante pleurodesis, en hemotrax y en quilotrax. En la fase organizada del empiema, el tubo de trax como procedimiento aislado no tiene ningn papel, sin embargo, en el manejo postoperatorio de casi todas las cirugas torcicas est indicada la toracostoma cerrada con tubo.
MANEJO
Los tubos de toracostoma deben colocarse en las mejores condiciones de asepsia y antisepsia, por personal con experiencia en el procedimiento, observando el cuidado tcnico de colocarlo sobre el borde superior de la costilla inferior del espacio que se va a utilizar y debe ser fijado con un material resistente, idealmente de calibre 2-0 o mayor, que tolere tracciones inadvertidas durante el transporte o movilizacin del paciente2, 3.
La seleccin del calibre del tubo debe hacerse teniendo en cuenta el material a drenar, y el tamao del paciente. En general se prefieren tubos ms delgados para drenar neumotrax puros y derrames acuosos y tubos de mayor calibre para el drenaje de hemotrax o empiemas en fase fibrinopurulenta7. En nios usamos el mayor calibre que se ajuste al tamao del espacio intercostal del paciente cuando pretendemos drenar empiemas o hemotrax.
La seleccin del espacio pleural a utilizar debe hacerse teniendo en cuenta los siguientes lineamientos:
- El drenaje de lquidos debe hacerse por el espacio ms declive, sexto o sptimo espacio son generalmente adecuados2, 3,8. - En ausencia de tabicaciones un tubo de trax bien colocado podr drenar con igual efectividad lquidos o gases del espacio pleural, sin importar el espacio intercostal utilizado8. - El espacio entre las lneas axilares anterior y posterior es preferible para la introduccin de tubos bajo el cuarto espacio intercostal debido a que es una zona en que la pared torcica es ms delgada8. - La colocacin de tubos en las regiones posteriores del trax debe evitarse, ya que incomodan al paciente en decbito y generalmente se colapsan cuando el paciente apoya su espalda. - En presencia de tabiques pleurales cualquier sitio puede ser bueno para la colocacin de un drenaje si se considera que este evitar al paciente un procedimiento mayor, y la eleccin del sitio deber hacerse con la ayuda de ecografa, TAC u otras ayudas diagnsticas. - Los drenajes altos en casos de neumotrax puros, generalmente son anteriores y an tienen su indicacin, principalmente si se usaran catteres de pequeo calibre.
Una vez elegido el sito y el calibre del tubo, se procede a su colocacin y fijacin y deber siempre conectarse a un sistema cerrado con trampa de agua o vlvula de Heimlich. Esta vlvula unidireccional estar indicada en el manejo de neumotrax con bajo flujo de drenaje y tiene la ventaja de que puede usarse ambulatoriamente9. En la mayora de los casos se prefiere el sistema de trampa de agua que podr usarse con o sin succin dependiendo de la patologa que estemos tratando, del volumen a drenar y obviamente de la disponibilidad que tengamos de algn sistema de succin.
Siempre debemos tener una radiografa de trax inmediatamente despus de colocado el tubo y se recomiendan controles cada 1 a 3 das segn la evolucin del paciente y la disponibilidad de recursos1-3. Manejo adecuado del dolor es muy importante10.
Los tubos no debern pinzarse, excepto durante el cambio de los reservorios, que debe realizarse en las mejores condiciones de asepsia y rpidamente, esto es muy importante, principalmente cuando estamos ante flujos altos de drenaje de aire, en que la oclusin an por corto tiempo del tubo puede ocasionar un neumotrax a tensin.
Como regla general podramos decir que excepto en tubos colocados post-neumonectoma, en que est contraindicada la succin, esta generalmente es de gran ayuda favoreciendo la evolucin de los pacientes hacia la mejora en un menor tiempo.
La succin se usa entre -5 y -25cm de H2O en condiciones usuales evitando pasar de -10cm de agua en los nios. Preferimos succiones mayores cuando drenamos lquidos que tienden a coagularse como la sangre y el pus o en presencia de neumotrax con fstulas broncopleurales de alto flujo. En derrames pleurales la succin siempre es deseable pues facilita la ms rpida evacuacin del espacio pleural an en pacientes debilitados y adoloridos con pobre esfuerzo inspiratorio, lo cual disminuye la posibilidad de coagulacin del fludo dentro del trax o dentro del sistema de drenaje. La succin debe instalarse despus de que se ha permitido el drenaje espontneo inicial a la trampa de agua, para evitar la reexpansin demasiado rpida del pulmn que es dolorosa y puede producir tos severa y disnea2,3. Adems, el paciente debe estar hemodinmicamente estable al colocar la succin y es deseable tener la radiografa de control post-tubo que muestre ausencia de desviacin mediastinal2, 3.
En fstulas broncopleurales la succin debe colocarse tan alta como se requiera para lograr la expansin pulmonar y debe ajustarse para que sea la mnima necesaria para mantener el pulmn expandido favoreciendo as el adosamiento de las pleuras y el cierre de la fstula. Ajustar esta succin es muy importante para evitar perpetuar la fstula por mantener artificialmente un flujo alto de drenaje.
Los sistemas de drenaje que encontramos en el mercado permiten colocar succiones de mximo -25 cm de agua, sin embargo, excepcionalmente requerimos succiones mayores que deben colocarse con una indicacin especifica y cuidado por un especialista que est familiarizado con el manejo de estos sistemas.
La decisin de cuando retirar un tubo se toma en ausencia de drenaje de aire en las ltimas 24 horas o cuando el drenaje de lquido es menor de 100 a 150cc en 24 horas. La ausencia de drenaje puede indicar que el sistema est ocluido, lo cual es tambin una indicacin de retirar el tubo, aunque generalmente se requiere colocar un nuevo tubo en esos casos. En empiemas debe considerarse adems el estado de evolucin de la enfermedad de base, pues en presencia de neumonas o abscesos debe esperarse adems de la desaparicin de la fiebre, la mejora clnica del proceso.
En casos de duda respecto a la ausencia de drenaje areo en las ltimas horas, se podr pinzar el tubo por unas horas, al cabo de las cuales se tomara una radiografa para asegurar que no se reproducir el neumotrax al retirar el tubo. Esta oclusin nunca debe hacerse cuando haya evidencia clara de un drenaje activo.
La presencia de enfisema subcutneo puede sugerir que el drenaje torcico es insuficiente y deber mejorarse mediante aumento de la succin o colocacin de un segundo tubo, o que uno de los orificios del tubo est a nivel de la pared del trax, caso en el que se deber cambiar el tubo.
CONCLUSIONES
- El Trauma de Trax es una entidad que debe ser estudiada dentro del examen fsico de un paciente con mucho empeo y seriedad ya que puede ser mortal en cuestin de minutos y como medico de urgencias, definir el manejo es de manera rpida para asegurar el bienestar del paciente.
BIBLIOGRAFA
-ACS, ATLS stndent manual American College of Surgeonscommittee on trauma. ATLS. Advanced trauma life support Course for Physicians. Fifth edition. American College of Surgeons, Chicago, 1997,www.tauma.org/
- Patio JF Trauma de trax Manejo General, Guas para el manejo de Urgencias. Fepafen. Santaf de Bogot 1997
-Tapias L. Cala H. Gonzlez G. Rodrguez J.D Orozco LC: Traumade trax , Guas de prctica Clnica basadas en la Evidencia
-Reyes LC Mendoza, Arcilla V Martn: Trauma Pulmonar, guas para el manejo de Urgencias.Fepafen. Santaf de Bogot 1997
-Mattox KL Allen MK: Systematic approach to pneumothorax, haemothorax, pneumomediastinium, and subcutaneus emphysema injury 1986; 17; 309
-PHTLS, Scott B. France MD FACS FCCM soporte vital bsico y avanzado en el trauma prehospitalario. Edicin el Servier 2005
-Principios de Ciruga, Shwartz, sptima edicin 2006
-Base se datos EBSCO
AUTOR
Marco Fabin Garca Garca

Trauma de Torax - Marco Fabian Garcia

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Trauma de Torax - Marco Fabian Garcia

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

El Portal de la Salud

Potenciado por Joomla!

Generado: 12 November, 2009, 18:49

3. ABORDAJE INICIAL DEL PACIENTE

A AIRWAYS Va area y columna cervical

B BREATHING Ventilacin y respiracin

Potenciado por Joomla!

Generado: 12 November, 2009, 18:49

C CIRCULATION Circulacin y control de hemorragias

D DISABILITY Disfuncin del estado neurolgico

E EXPOSURE Exposicin con prevencin de hipotermia

3.1 A.VA AREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL

Potenciado por Joomla!

Generado: 12 November, 2009, 18:49

Signos de Obstruccin de la Va Area:

Pacientes con Riesgo de Obstruccin de la Va Area:

Potenciado por Joomla!

Generado: 12 November, 2009, 18:49

Potenciado por Joomla!

Generado: 12 November, 2009, 18:49

La permeabilidad de la va area no asegura el adecuado suministro de oxgeno a los tejidos.

- Neumotrax a tensin. - Neumotrax abierto. - Trax inestable con contusin pulmonar.

Potenciado por Joomla!

Generado: 12 November, 2009, 18:49

3.3 C.CIRCULACIN CON CONTROL DE HEMORRAGIA

Potenciado por Joomla!

Generado: 12 November, 2009, 18:49

Potenciado por Joomla!

Generado: 12 November, 2009, 18:49

- Hemorragia externa. - Trax. - Abdomen. - Pelvis. - Fracturas de huesos largos.

Durante el manejo circulatorio deben insertarse sondas vesical y gstrica:

3.4 D.DAO NEUROLGICO

3.5 E.EXPOSICIN DEL PACIENTE Y PREVENCIN DE LA HIPOTERMIA

La sangre y sus derivados no se deben calentar por este sistema.

Potenciado por Joomla!

Generado: 12 November, 2009, 18:49

4.Percusin:Matidez torcica (coleccin anormal de lquido) o resonancia exagerada (neumotrax).

4.FISIOPATOLOGA DEL TRAUMA DE TRAX

MECANISMOS DE LAS LESIONES

Potenciado por Joomla!

Generado: 12 November, 2009, 18:49

V = velocidad del misil

2.TRAUMA CERRADO DE TRAX

Potenciado por Joomla!

Generado: 12 November, 2009, 18:49

3.LESIONES POR EXPLOSIN

Los siguientes mecanismos estn involucrados en este tipo de lesin

b.Edema y obstruccin de la va area superior secundaria al calor.

d.Inhalacin de gases nocivos producidos por el fuego.

Potenciado por Joomla!

Generado: 12 November, 2009, 18:49

5. CLASIFICACIN DE LAS LESIONES TORCICAS

2.Lesiones Potencialmente Letales

5.1.1 OBSTRUCCIN DE LA VA AREA

Potenciado por Joomla!

Generado: 12 November, 2009, 18:49

- Infecciosas - Inflamatorias. - Cuerpos extraos. - Traumticas - Quemaduras.

ASPIRACIN DE CUERPO EXTRAO

Resumiendo, el tratamiento para una obstruccin de la va area superior seria el siguiente:

NIO < 4 Aos

Potenciado por Joomla!

Generado: 12 November, 2009, 18:49

NIO > 4 Aos y ADULTOS

Figura 1. MANIOBRA DE HEIMLICH