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PADECIMIENTO ACTUAL
1. 2. 3. 4.
26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43.
17. Otorrea No Otorragia 22. Rinorrea Otalgia 23. Epistaxis Vrtigo 24. Alteraciones del gusto Obstruccin nasal 25. Otros sntomas Aparto digestivo Si No Halitosis 44. Cambios en el habito intestinal Nauseas 45. Melena Vomito 46. Enterorragia Hematemesis 47. Hematoquecia Eructo 48. Sangre oculta en heces Hipo 49. Adelgazamiento de las heces Regurgitacin 50. Dolor rectal Pirosis 51. Tenesmo rectal Odinofagia 52. Prurito anal Disfagia 53. Sangrado rectal Indigestin 54. Expulsin de parsitos Dolor abdominal 55. Ictericia Meteorismo 56. Coluria Flatulencia 57. Hipocolia Distensin abdominal 58. Otros sntomas Crecimiento abdominal Diarrea Estreimiento Aparatos respiratorio y circulatorio Si No Disfona 67. Lipotimia Tos 68. Sncope Expectoracin 69. Claudicacin intermitente Hemoptisis 70. Alteraciones vasomotoras perifricas Dolor torcico 71. Otros sntomas Cianosis Palpitaciones Disnea Sistema nervioso Si No Dolor de cabeza 77. Alteraciones del sueo Dolor bucofacial 78. Delirio y estado de confusin Diplopa 79. Memoria y demencia Ataques convulsivos Tetania Comentarios. Seale el numero del dato que se comenta
Si
Si Si
No No
Si
No
Si
No
80. Perfil psicosocial 81. Examen medicopsicolgico 82. Entrevista psicosocial 83. Estilos neurticos de personalidad
Si
Sistema psicosocial No 84. Ansiedad o angustia 85. Depresin 86. Somatizacin 87. Alucinaciones
Si
No
88. Oliguria aguda 89. Poliuria 90. Hematuria 91. Disuria 92. Polaquiuria 93. Urgencia urinaria
Si
100. Prurito en genitales 101. Dolor plvico en la mujer 102. Dispareunia 103. Dolor perineal, genital, inguinal o crural 104. Hemorragias genitales 105. Sangrado poscoito 106. Amenorrea 107. Menopausia y climaterio
Si
Aparato urogenital No 94. Nicturia 95. Incontinencia urinaria 96. Retencin urinaria (vesical) 97. Disminucin del calibre del chorro 98. Disminucin de la fuerza del chorro 99. Otras alteraciones de la miccin Aparato reproductor No 108. Sndrome premenstrual 109. Ginecomastia 110. Agalactia 111. Galactorrea 112. Dolor mamario 113. Disfunciones sexuales 114. Disfuncin erctil
Si
No
Si
No
115. Alteraciones del crecimiento 116. Obesidad 117. Polidipsia 118. Intolerancia al frio
Sistemas endocrino y metablico Si No 119. Intolerancia al calor 120. Hirsutismo 121. Otros sntomas 122. Composicin hidroelectrolitica Sistema hemtico Si No 124. Otros sntomas Sistema musculoesqueltico Si No 131. Rigidez muscular 132. Inflamacin articular 133. Deformacin articular
Si
No
Si Si
No No
134. Limitacin de movimientos 129. Debilidad muscular 135. Otras artritis 130. Debilidad articular 136. Dolor seo Comentarios. Seale el numero del dato que se comenta
149. Corea 150. Infecciones respiratorias frecuentes 151. Neumona 152. Epistaxis frecuentes 153. Hemoptisis 154. Tuberculosis 155. Anemia 156. Enfermedades hemorrgicas 157. Transfusiones 158. Reacciones postranfusion 159. Cncer y otros tumores 160. lcera pptica
ANTECEDENTES PERSONALES
184. Alimentacin suficiente 185. Ocupacin 186. Tabaquismo actual 187. Tabaquismo en el pasado Cigarros/da 188. Menos de 10 189. De 11 a 20 190. De 21 a 30 191. Mas de 30 Duracin (aos) 192. Menos de 5 193. De 6 a 10 194. De 11 a 20 195. De 21 a 30 196. Mas de 30 197. Fecha en que se suspendi 198. Alcoholismo actual 199. Alcoholismo en el pasado mL de OH por semana 200. Menos de 25 Si No
NO PATOLGICOS
Si No
212. Fecha en que se suspendi 213. Embriaguez 214. Das consecutivos 215. Numero 216. Por mes 217. Menos de 1 218. De 1 a 2 219. De 3 a 5 220. De 6 a 8 221. Mas de 8 222. Uso actual de drogas 223. Uso de drogas en el pasado 224. Duracin (aos) 225. Menos de 1 226. De 1 a 3 227. De 4 a 6 228. De 7 a 10 229. Mas de 10 230. Fecha en que se suspendi (detallar abajo
cantidad y frecuencia)
cuales,
201. De 26 a 50 202. De 50 a 100 203. De 101 a 300 204. De 301 a 500 205. 206. 207. 208. 209. 210. 211. Mas de 500 Duracin (aos) Menos de 5 De 5 a 10 De 11 a 20 De 21 a 30 Mas de 30
Inmunizaciones activas y pasivas Si No 236. Poliomielitis 238. BCG 237. Ttanos 239. Sarampin Fecha de la ultima: 240. Triple viral Comentarios. Seale el numero del dato que se comenta
Si
No
Hipersensibilidad y alergias Si No 244. Sulfas 245. Yodo 246. Otros Antecedentes ginecoobsttricos Ritmo menstrual:
Si
No
Magnitud del sangrado (toallas/da): Fechas de: menopausia ultima regla Vida sexual activa: 247. Gestaciones Nm. 248. Partos Nm. 249. Cesreas Nm. 250. Abortos espontneos Nm. Si No 253. Embarazo ectpico 254. Problemas en el embarazo 255. Macrosoma 256. Anomalas en los productos de gestacin Si No ltimo parto
Mtodos anticonceptivos Si No Ritmo 264. Diafragma Salpingoclasia 265. Dispositivo IU Histerectoma 266. Amticonceptivos Vasectoma 267. Otros Condn Comentarios. Seale el numero del dato que se comenta
Si
No
Causa
Causa
Causa
Causa
Si
No
275. Obesidad 276. Diabetes 277. Gota 278. Enfermedades de la glndula tiroides 279. Enfermedades reumticas 280. Enfermedades del tejido conjuntivo 281. Anemia 282. Hemorragias 283. Cncer y otros tumores 284. Convulsiones o ausencias 285. Enfermedades mentales
cardiovasculares 290. Litiasis vesicular 291. Ictericia 292. Litiasis urinaria 293. Enfermedades renales 294. Tuberculosis 295. Sfilis 296. Consanguinidad 297. Malformaciones congnitas 298. Otras enfermedades hereditarias 299. Exposicin a la tuberculosis 300. Otros antecedentes importantes de familiares y convivientes 301. Hacer rbol genealgico cuando el caso lo amerite
EXPLORACIN
Estatura: Peso actual: Peso anterior (un ao): Peso ideal: Pulso por min: Ritmo: Temperatura: Ax. Buc. Rectal: Presin arterial.Sentado: De pie: Decbito: Si No
FSICA
Nombre:
M
F
Si
No
Normal o No
Normal o No
Tungencia de la piel Textura de la piel Pigmentacin de la Cianosis Telangiectasias Hemorragias en la piel Lunares Tumores de la piel
304. Hipotensin ortostatica o postural 305. Choque Inspeccin general Anormal o Si 310. Actitud 311. Constitucin 312. Marcha 313. Otros hallazgos en la inspeccin general Piel y anexos Anormal o Si 322. Cicatrices 323. Uas 324. SIDA
Normal o No
Anormal o Si
Normal o No
Anormal o Si
325. Cambios en lunares 326. Urticaria 327. Angioedema 328. Alteraciones del pelo 329. Otras alteraciones de la piel y anexos Ganglios linfticos Normal Anormal o No o Si Retroarticulares 334. Cubitales Carotideos 335. Inguinales Supraclaviculares 336. Otros Axilares Crneo Normal Anormal o No o Si Forma 341. Lesiones Volumen 342. Tumoracin Exostosis 343. Otros hallazgos anormales Hundimientos Comentarios. Seale el numero del dato que se comenta
Normal o No
Anormal o Si
Normal o No
Anormal o Si