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Nombre del establecimiento HISTORIA CLNICA Fecha: Servicio: Nombre: Cama: Clave: Registro: SNTOMAS PRINCIPALES Edad: Sexo F M

PADECIMIENTO ACTUAL

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS


Marque con una cruz el cuadro correspondiente
Si Sntomas generales No 5. Fiebre 6. Debilidad o astenia 7. Otros sntomas generales rganos de los sentidos 13. Escotomas 14. Dolor ocular 15. Hipoacusia 16. Acfenos Si No

1. 2. 3. 4.

Cambios en el peso Cambios en el apetito Sudoracin normal Escalofri

8. Alteraciones de la visin 9. Uso de lentes 10. Secrecin lagrimal 11. Fotofobia

12. Fosfenos 18. 19. 20. 21.

26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43.

59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66.

72. 73. 74. 75. 76.

17. Otorrea No Otorragia 22. Rinorrea Otalgia 23. Epistaxis Vrtigo 24. Alteraciones del gusto Obstruccin nasal 25. Otros sntomas Aparto digestivo Si No Halitosis 44. Cambios en el habito intestinal Nauseas 45. Melena Vomito 46. Enterorragia Hematemesis 47. Hematoquecia Eructo 48. Sangre oculta en heces Hipo 49. Adelgazamiento de las heces Regurgitacin 50. Dolor rectal Pirosis 51. Tenesmo rectal Odinofagia 52. Prurito anal Disfagia 53. Sangrado rectal Indigestin 54. Expulsin de parsitos Dolor abdominal 55. Ictericia Meteorismo 56. Coluria Flatulencia 57. Hipocolia Distensin abdominal 58. Otros sntomas Crecimiento abdominal Diarrea Estreimiento Aparatos respiratorio y circulatorio Si No Disfona 67. Lipotimia Tos 68. Sncope Expectoracin 69. Claudicacin intermitente Hemoptisis 70. Alteraciones vasomotoras perifricas Dolor torcico 71. Otros sntomas Cianosis Palpitaciones Disnea Sistema nervioso Si No Dolor de cabeza 77. Alteraciones del sueo Dolor bucofacial 78. Delirio y estado de confusin Diplopa 79. Memoria y demencia Ataques convulsivos Tetania Comentarios. Seale el numero del dato que se comenta

Si

Si Si

No No

Si

No

Si

No

80. Perfil psicosocial 81. Examen medicopsicolgico 82. Entrevista psicosocial 83. Estilos neurticos de personalidad

Si

Sistema psicosocial No 84. Ansiedad o angustia 85. Depresin 86. Somatizacin 87. Alucinaciones

Si

No

88. Oliguria aguda 89. Poliuria 90. Hematuria 91. Disuria 92. Polaquiuria 93. Urgencia urinaria

Si

100. Prurito en genitales 101. Dolor plvico en la mujer 102. Dispareunia 103. Dolor perineal, genital, inguinal o crural 104. Hemorragias genitales 105. Sangrado poscoito 106. Amenorrea 107. Menopausia y climaterio

Si

Aparato urogenital No 94. Nicturia 95. Incontinencia urinaria 96. Retencin urinaria (vesical) 97. Disminucin del calibre del chorro 98. Disminucin de la fuerza del chorro 99. Otras alteraciones de la miccin Aparato reproductor No 108. Sndrome premenstrual 109. Ginecomastia 110. Agalactia 111. Galactorrea 112. Dolor mamario 113. Disfunciones sexuales 114. Disfuncin erctil

Si

No

Si

No

115. Alteraciones del crecimiento 116. Obesidad 117. Polidipsia 118. Intolerancia al frio

Sistemas endocrino y metablico Si No 119. Intolerancia al calor 120. Hirsutismo 121. Otros sntomas 122. Composicin hidroelectrolitica Sistema hemtico Si No 124. Otros sntomas Sistema musculoesqueltico Si No 131. Rigidez muscular 132. Inflamacin articular 133. Deformacin articular

Si

No

123. Hemorragias anormales

Si Si

No No

125. Dolor muscular (mialgia) 126. Calambres musculares 127. Contracturas

musculares 128. Tetania

134. Limitacin de movimientos 129. Debilidad muscular 135. Otras artritis 130. Debilidad articular 136. Dolor seo Comentarios. Seale el numero del dato que se comenta

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS


137. Padecimientos infecciosos de la infancia 138. Hepatitis 139. Enfermedades de transmisin sexual 140.serologia positiva para sfilis 141. Infeccin por VIH 142. Infecciones entricas 143. 144. 145. 146. 147. 148. Amebiasis Otras parasitosis Amigdalitis Otitis Sinusitis Fiebre reumtica Si No 161. Diabetes mellitus 162. Coloco o enfermedad biliar 163. Ictericia 164. Pancreatitis 165. Hemorragia digestiva 166. Enfermedad cardiovascular 167. Hipertensin arterial 168. Edema 169. Nefropata 170. Infeccin urinaria 171. Litiasis urinaria 172. Traumatismos y sus secuelas 173. Perdida del conocimiento 174. Convulsiones o ausencias 175. Enfermedades vasculares secuelas cerebrales y sus 176. Obesidad 177. Padecimiento tiroideo 178. Amigdalectoma 179. Apendicectoma 180. Colecistectoma 181. Histerectoma 182. Otras operaciones 183. Otros antecedentes patolgicos Si No

149. Corea 150. Infecciones respiratorias frecuentes 151. Neumona 152. Epistaxis frecuentes 153. Hemoptisis 154. Tuberculosis 155. Anemia 156. Enfermedades hemorrgicas 157. Transfusiones 158. Reacciones postranfusion 159. Cncer y otros tumores 160. lcera pptica

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ANTECEDENTES PERSONALES
184. Alimentacin suficiente 185. Ocupacin 186. Tabaquismo actual 187. Tabaquismo en el pasado Cigarros/da 188. Menos de 10 189. De 11 a 20 190. De 21 a 30 191. Mas de 30 Duracin (aos) 192. Menos de 5 193. De 6 a 10 194. De 11 a 20 195. De 21 a 30 196. Mas de 30 197. Fecha en que se suspendi 198. Alcoholismo actual 199. Alcoholismo en el pasado mL de OH por semana 200. Menos de 25 Si No

NO PATOLGICOS
Si No

212. Fecha en que se suspendi 213. Embriaguez 214. Das consecutivos 215. Numero 216. Por mes 217. Menos de 1 218. De 1 a 2 219. De 3 a 5 220. De 6 a 8 221. Mas de 8 222. Uso actual de drogas 223. Uso de drogas en el pasado 224. Duracin (aos) 225. Menos de 1 226. De 1 a 3 227. De 4 a 6 228. De 7 a 10 229. Mas de 10 230. Fecha en que se suspendi (detallar abajo
cantidad y frecuencia)

cuales,

231. Frmacos en el pasado

201. De 26 a 50 202. De 50 a 100 203. De 101 a 300 204. De 301 a 500 205. 206. 207. 208. 209. 210. 211. Mas de 500 Duracin (aos) Menos de 5 De 5 a 10 De 11 a 20 De 21 a 30 Mas de 30

232. Frmacos en el ultimo ao 233. Medicina actual 234. Otros tratamientos


(detallar abajo cuales, duracin y dosis)

235. Hospitalizaciones previas (detallar abajo causas)

Inmunizaciones activas y pasivas Si No 236. Poliomielitis 238. BCG 237. Ttanos 239. Sarampin Fecha de la ultima: 240. Triple viral Comentarios. Seale el numero del dato que se comenta

Si

No

241. A medicamentos 242. A otros agentes 243. Penicilina Edad de la menarca:

Hipersensibilidad y alergias Si No 244. Sulfas 245. Yodo 246. Otros Antecedentes ginecoobsttricos Ritmo menstrual:

Si

No

Magnitud del sangrado (toallas/da): Fechas de: menopausia ultima regla Vida sexual activa: 247. Gestaciones Nm. 248. Partos Nm. 249. Cesreas Nm. 250. Abortos espontneos Nm. Si No 253. Embarazo ectpico 254. Problemas en el embarazo 255. Macrosoma 256. Anomalas en los productos de gestacin Si No ltimo parto

251. Abortos provocados Nm. 252. Citologa vaginal normal

257. Sntomas posmenopusicos 258. Fecha de ultima citologa:

259. 260. 261. 262. 263.

Mtodos anticonceptivos Si No Ritmo 264. Diafragma Salpingoclasia 265. Dispositivo IU Histerectoma 266. Amticonceptivos Vasectoma 267. Otros Condn Comentarios. Seale el numero del dato que se comenta

Si

No

ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES


268. Padre muerto Si No Causa

269. Madre muerta

Causa

270. Hermanos muertos

Causa

271. Hijos muertos

Causa

272. Cnyuge muerto

Causa

273. Hipersensibilidad o alergia 274. Asma

288. Toxicomanas 289. Enfermedades

Si

No

275. Obesidad 276. Diabetes 277. Gota 278. Enfermedades de la glndula tiroides 279. Enfermedades reumticas 280. Enfermedades del tejido conjuntivo 281. Anemia 282. Hemorragias 283. Cncer y otros tumores 284. Convulsiones o ausencias 285. Enfermedades mentales

cardiovasculares 290. Litiasis vesicular 291. Ictericia 292. Litiasis urinaria 293. Enfermedades renales 294. Tuberculosis 295. Sfilis 296. Consanguinidad 297. Malformaciones congnitas 298. Otras enfermedades hereditarias 299. Exposicin a la tuberculosis 300. Otros antecedentes importantes de familiares y convivientes 301. Hacer rbol genealgico cuando el caso lo amerite

286. Suicidios 287. Alcoholismo

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EXPLORACIN
Estatura: Peso actual: Peso anterior (un ao): Peso ideal: Pulso por min: Ritmo: Temperatura: Ax. Buc. Rectal: Presin arterial.Sentado: De pie: Decbito: Si No

FSICA

Nombre:

Edad: Sexo: Clave: Registro:

M

F

Si

No

302. Hipertensin arteria 303. Hipotensin arterial


Normal o No

306. 307. 308. 309.

Habitus exterior Facies Integridad corporal Posicin

Normal o No

314. 315. 316. piel 317. 318. 319. 320. 321.

Tungencia de la piel Textura de la piel Pigmentacin de la Cianosis Telangiectasias Hemorragias en la piel Lunares Tumores de la piel

304. Hipotensin ortostatica o postural 305. Choque Inspeccin general Anormal o Si 310. Actitud 311. Constitucin 312. Marcha 313. Otros hallazgos en la inspeccin general Piel y anexos Anormal o Si 322. Cicatrices 323. Uas 324. SIDA


Normal o No


Anormal o Si

Normal o No

Anormal o Si

330. 331. 332. 333.

337. 338. 339. 340.

325. Cambios en lunares 326. Urticaria 327. Angioedema 328. Alteraciones del pelo 329. Otras alteraciones de la piel y anexos Ganglios linfticos Normal Anormal o No o Si Retroarticulares 334. Cubitales Carotideos 335. Inguinales Supraclaviculares 336. Otros Axilares Crneo Normal Anormal o No o Si Forma 341. Lesiones Volumen 342. Tumoracin Exostosis 343. Otros hallazgos anormales Hundimientos Comentarios. Seale el numero del dato que se comenta

Normal o No

Anormal o Si

Normal o No

Anormal o Si

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