Ficha # Nombre: Densidad Mineral sea: Periodontograma: Vestib Margen P.S. NI Mov Furca Palat Margen P.S.

NI Mov Furca Vestib Margen P.S. NI Mov Furca Ling Margen P.S. NI Mov Furca

Fecha: Sexo: Osteopenia

Edad: Peso: Osteoporosis

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Diagnstico: 0 .. 1.. 2.. 3.. 4 Tratamiento: 1.. 2. 3.. 4

Yo, con C.I. #.. accedo voluntariamente a participar en el estudio de investigacin Prevalencia de la Enfermedad Periodontal en pacientes con Osteoporosis realizado por Fausto Padilla Klaere en la Maternidad Enrique C. Sotomayor. Firma