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La neumona, pneumona o pulmona es una enfermedad infecciosa e inflamatoria que consiste en la infeccin de los espacios alveolares de los pulmones.

[1] La neumona puede afectar a un lbulo pulmonar completo (neumona lobular), a un segmento de lbulo, a los alvolos prximos a los bronquios (bronconeumona) o al tejido intersticial (neumona intersticial). La neumona hace que el tejido que forma los pulmones se vea enrojecido, hinchado y se torne doloroso. Muchos pacientes con neumona son tratados por mdicos de cabecera y no ingresan en los hospitales. La Neumona adquirida en la comunidad (NAC) o Extrahospitalaria es la que se adquiere fuera de los hospitales, mientras que la Neumona nosocomial (NN) es la que se adquiere durante la estancia hospitalaria despus de las 48 horas del ingreso del paciente por otra causa. La neumona puede ser una enfermedad grave si no se detecta a tiempo y puede llegar a ser mortal, especialmente entre personas de edad avanzada y entre los inmunodeprimidos. En particular los pacientes de sida contraen frecuentemente la neumona por Pneumocystis. Las personas con fibrosis qustica tienen tambin un alto riesgo de padecer neumona debido a que continuamente se acumula fluido en sus pulmones. Los enfermos de neumona infecciosa a menudo presentan una tos que produce un esputo verdoso o amarillo, o flema y una fiebre alta que puede ir acompaada de escalofros febriles. La disnea tambin es habitual, al igual que un dolor torcico pleurtico, un dolor agudo o punzante, que aparece o empeora cuando se respira hondo. Los enfermos de neumona pueden toser sangre, sufrir dolores de cabeza o presentar una piel sudorosa y hmeda. Otros sntomas posibles son falta de apetito, cansancio, cianosis, nuseas, vmitos, cambios de humor y dolores articulares o musculares. Las formas menos comunes de neumona pueden causar otros sntomas, por ejemplo, la neumona causada por Legionella puede causar dolores abdominales y diarrea, mientras que la neumona provocada por tuberculosis o Pneumocystis puede causar nicamente prdida de peso y sudores nocturnos. En las personas mayores, la manifestacin de la neumona puede no ser tpica. Pueden desarrollar una confusin nueva o ms grave, o experimentar desequilibrios, provocando cadas. Los nios con neumona pueden presentar muchos de los sntomas mencionados, pero en muchos casos simplemente estn adormecidos o pierden el apetito. Los sntomas de la neumona requieren una evaluacin mdica inmediata. La exploracin fsica por parte de un asistente sanitario puede revelar fiebre o a veces una temperatura corporal baja, una velocidad de respiracin elevada, una presin sangunea baja, un ritmo cardaco elevado, o una baja saturacin de oxgeno, que es la cantidad de oxgeno en la sangre revelada o bien por pulsioximetra o bien por gasometra arterial. Los enfermos que tienen dificultades para respirar, estn confundidos o presentan cianosis (piel azulada) necesitan atencin inmediata. La exploracin fsica de los pulmones puede ser normal, pero a menudo presenta una expansin mermada del trax en el lado afectado, respiracin bronquial auscultada con fonendoscopio (sonidos ms speros provenientes de las vas respiratorias ms grandes, transmitidos a travs del pulmn inflamado y consolidado) y estertores perceptibles en el rea afectada durante la inspiracin. La percusin puede ser apagada sobre el pulmn afectado, pero con una resonancia aumentada y no mermada (lo que la distingue de un embalse pleural). Aunque estos signos son relevantes, resultan insuficientes para diagnosticar o descartar una neumona; de hecho, en estudios se ha demostrado que dos mdicos pueden llegar a diferentes conclusiones sobre el mismo paciente.

[editar] Virus
Los virus necesitan invadir las clulas para su reproduccin. Normalmente los virus llegan al pulmn a travs del aire siendo inhalados por la boca o la nariz o al ingerir un alimento. Una vez en el pulmn, los virus invaden las clulas de revestimiento de las vas areas y los alvolos. Esta invasin a menudo conduce a la muerte celular, ya sea directamente o por medio de apoptosis. Cuando el sistema inmune responde a la infeccin viral provoca ms dao pulmonar. Las clulas blancas, principalmente los linfocitos, activan una variedad de mediadores qumicos de inflamacin como son las citoquinas que aumentan la permeabilidad de la pared bronquio alveolar permitiendo el paso de fluidos. La combinacin de destruccin celular y el paso de fluidos al alvolo empeora el intercambio gaseoso. Adems del dao pulmonar, muchos virus favorecen a otros rganos y pueden interferir mltiples funciones. La infeccin viral tambin puede hacer ms susceptible al husped a la infeccin bacteriana. Las neumonas virales son causadas principalmente por el virus de la gripe, virus sincitial respiratorio, adenovirus. El Paola es una causa rara de neumona excepto en recin nacidos. El citomegalovirus puede causar neumona en inmunodeprimidos.

[editar] Clasificacin
Las neumonas puede clasificarse:

En funcin del agente casual: neumocccica, neumona estafiloccica, neumona por Klebsiella, por Legionella, entre otros. Se trata de una clasificacin poco operativa desde el punto de vista clnico. Por el tipo de afectacin anatomopatolgica: neumona lobar, neumona multifocal, neumona necrotizante (absceso pulmonar) y neumona intersticial. Las clasificaciones ms importantes se hacen en Funcin del husped:

Neumonas en pacientes inmunocompetentes.

Neumonas en pacientes inmunodeprimidos. Funcin del mbito de adquisicin:


1. Adquiridas en la comunidad (o extra-hospitalarias). Las ms tpicas son la

neumona neumocccica, la neumona por Mycoplasma y la neumona por Chlamydia. Se da en 3-5 adultos por 1.000/ao con una mortalidad entre 5-15%.
2. Neumonas hospitalarias o nosocomiales. Presentan mayor mortalidad que la

neumona adquirida en la comunidad. En el hospital se da la conjuncin de una poblacin con alteracin de los mecanismos de defensas, junto a la existencia de unos grmenes muy resistentes a los antibiticos, lo que crea dificultades en el tratamiento de la infeccin.

[editar] Clasificacin pronstica


Existen dos clasificaciones pronsticas de la neumona o pulmona:

Clasificacin de Fine (pneumonia severity index o PSI). Clasificacin FALTA.

[editar] Causas
La neumona puede ser causada por varios agentes etiolgicos:

Mltiples bacterias, como Neumococo (Streptococcus pneumoniae), Mycoplasmas y Chlamydias. Distintos Virus. Hongos, como Pneumocystis jiroveci.

En recin nacidos las neumonas suelen ser causadas por: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y ocasionalmente bacilos gram negativos. En lactantes (nios de 1 mes a 2 aos) y preescolares (nios de 2 aos a 5 aos): el principal patgeno bacteriano es el Streptococcus pneumoniae, adems ocasionalmente es causada por la Chlamydia trachomatis y por el Mycoplasma pneumoniae. En nios mayores de 5 aos: Streptococcus pneumoniae y Mycloplasma pneumoniae. En inmunocomprometidos: bacterias gram negativas, Pneumocystis jiroveci, citomegalovirus (CMV), hongos, y Micobacterium tuberculosis. En ocasiones se puede presentar neumonas por bacterias anaerbicas, en el caso de personas que tienen factores de riesgo para aspirar contenido gstrico a los pulmones, existe un riesgo significativo de aparicin de abscesos pulmonares. En las neumonas nosocomiales: Pseudomonas aeruginosa, hongos y Staphylococcus aureus. En personas adultas: Streptococcus pneumoniae y virus influenza. en los Casos de neumona atpica: virus, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. Diversos agentes infecciosos virus, bacterias y hongos causan neumona, siendo los ms comunes los siguientes: Streptococcus pneumoniae: la causa ms comn de neumona bacteriana en nios; Haemophilus influenzae de tipo b (Hib): la segunda causa ms comn de neumona bacteriana; El virus sincitial respiratorio es la causa ms frecuente de neumoma vrica. Pneumocystis jiroveci es una causa importante de neumona en nios menores de seis meses con VIH/SIDA, responsable de al menos uno de cada cuatro fallecimientos de lactantes seropositivos al VIH.

[editar] Signos y sntomas


Los siguientes sntomas pueden estar relacionados con la enfermedad:

Generalmente, es precedida por una enfermedad como la gripe o el catarro comn. Fiebre prolongada por ms de tres das, en particular si es elevada. La frecuencia respiratoria aumentada: recin nacidos hasta menos de 3 meses >60 por minuto, lactantes >50 por minuto, preescolares y escolares >40 por minuto, adultos >20 por minuto. Se produce un hundimiento o retraccin de las costillas con la respiracin que se puede observar fcilmente con el pecho descubierto. Las fosas nasales se abren y se cierran como un aleteo rpido con la respiracin. (principalmente se da en nios). Quejido en el pecho como asmtico al respirar. Las personas afectadas de neumona a menudo tienen tos que puede producir una expectoracin de tipo muco-purulento (amarillenta), fiebre alta que puede estar acompaada de escalofros. Limitacin respiratoria tambin es frecuente as como dolor torcico de caractersticas pleurticas (aumenta con la respiracin profunda y

con la tos). Tambin pueden tener hemoptisis (expectoracin de sangre por la boca durante episodios de tos) y disnea. Suele acompaarse de compromiso del estado general (anorexia, astenia y adinamia).

Al examen fsico general es probable encontrar taquicardia, taquipnea y baja presin arterial, ya sea sistlica o diastlica. Al examen fsico segmentario, el sndrome de condensacin pulmonar es a menudo claro; a la palpacin: disminucin de la expansin y de la elasticidad torcica y aumento de las vibraciones vocales. A la percusin: matidez. A la auscultacin: disminucin del murmullo pulmonar, crepitaciones y/o soplo tubario. El paciente infantil tiene la piel fra, tose intensamente, parece decado, apenas puede llorar y puede tener convulsiones, se pone morado cuando tose, no quiere comer (afagia), apenas reacciona a los estmulos. El cuadro clnico es similar en el paciente adulto. En adultos sobre 65 aos es probable una manifestacin sintomtica muchsimo ms sutil que la encontrada en personas jvenes.

[editar] Tratamiento
Principal antibitico por agente bacteriano

Subtipo histolgico

Frec uenc ia (%)

Antibitico

Streptococcus pneumoniae[2]

31.1

En adultos sanos: Azitro micin ao Doxic iclina.

Comorbilidad es: Levof loxaci na o Moxif loxaci na o Amox icilina

. Oxacilina o Staphylococcus aureus 0.4 Cefuroxima o Cefazolina o Amoxicilina y cido clavulnico o Cefuroxima o Trimetoprimsulfametoxazo lo Cefotaxima o Ceftriaxone o Ceftazidima o Ciprofloxacin oo Levofloxacina o Azitromicina Clindamicina o 0.4 Penicilina G o Vancomicina o Penicilina G o Ceftriaxone o Cefotaxima o Ceftriaxone o Cloranfenicol o Ciprofloxacin oo Rifampina o Eritromicina o Cefotaxima o Ceftriaxone o Gentamicina o Amikacina o Piperacilina o Imipenem o Ciprofloxacin oo

Moraxella catarrhalis

0.4

Streptococcus pyogenes

Neisseria meningitidis

0.4

Klebsiella pneumoniae

0.4

Trimetoprimsulfametoxazo lo * Azitromicina o Haemophilus influenzae 0.4 Doxic iclina.

Cefotaxima o Ceftriaxone o Amoxicilina o Ampicilina o Cloranfenicol o

Neu mon a atpi ca

Legion ella pneum ophila Mycopl asma pneum oniae Chlam ydophil a pneum oniae

23.2

3.0

1.2

Pneumocystis jiroveci Tuberculosis

10.7 0.4

La mayora de los casos de neumona puede ser tratada sin hospitalizacin. Normalmente, los antibiticos orales, reposo, lquidos, y cuidados en el hogar son suficientes para completar la resolucin. Sin embargo, las personas con neumona que estn teniendo dificultad para respirar, las personas con otros problemas mdicos, y las personas mayores pueden necesitar un tratamiento ms avanzado. Si los sntomas empeoran, la neumona no mejora con tratamiento en el hogar, o se producen complicaciones, la persona a menudo tiene que ser hospitalizada. Los antibiticos se utilizan para tratar la neumona bacteriana. En contraste, los antibiticos no son tiles para la neumona viral, aunque a veces se utilizan para tratar o prevenir las infecciones bacterianas que pueden ocurrir en los pulmones daados por una neumona viral. La eleccin de tratamiento antibitico depende de la naturaleza de la neumona, los

microorganismos ms comunes que causan neumona en el rea geogrfica local, y el estado inmune subyacente y la salud del individuo. El tratamiento de la neumona debe estar basada en el conocimiento del microorganismo causal y su sensibilidad a los antibiticos conocidos. Sin embargo, una causa especfica para la neumona se identifica en solo el 50% de las personas, incluso despus de una amplia evaluacin. En el Reino Unido, amoxicilina y claritromicina o eritromicina son los antibiticos seleccionados para la mayora de los pacientes con neumona adquirida en la comunidad; a los pacientes alrgicos a penicilinas se les administra la eritromicina en vez de amoxicilina. En Amrica del Norte, donde la atpica formas de neumona adquirida en la comunidad son cada vez ms comn, azitromicina, claritromicina, y las fluoroquinolonas han desplazado a amoxicilina como tratamiento de primera lnea. La duracin del tratamiento ha sido tradicionalmente de siete a diez das, pero cada vez hay ms pruebas de que los cursos ms cortos (tan corto como tres das) son suficientes.[cita requerida] Entre los antibiticos para la Neumona adquirida en el hospital se pueden incluir la vancomicina, tercera y cuarta generacin de cefalosporinas, carbapenemas, fluoroquinolonas y aminoglucsidos. Estos antibiticos se suelen administrar por va intravenosa. Mltiples antibiticos pueden ser administrados en combinacin, en un intento de tratar todos los posibles microorganismos causales. La eleccin de antibiticos vara de un hospital a otro, debido a las diferencias regionales en los microorganismos ms probables, y debido a las diferencias en la capacidad de los microorganismos a resistir a diversos tratamientos antibiticos. Las personas que tienen dificultad para respirar debido a la neumona puede requerir oxgeno extra. Individuos extremadamente enfermos pueden requerir de cuidados intensivos de tratamiento, a menudo incluyendo intubacin y ventilacin artificial. La neumona viral causada por la influenza A pueden ser tratados con amantadina o rimantadina, mientras que la neumona viral causada por la influenza A o B puede ser tratado con oseltamivir o zanamivir. Estos tratamientos son beneficiosos slo si se inici un plazo de 48 horas de la aparicin de los sntomas. Muchas cepas de influenza A H5N1, tambin conocida como influenza aviar o gripe aviar, han mostrado resistencia a la amantadina y la rimantadina. No se conocen tratamientos eficaces para las neumonas viral causada por el coronavirus del SRAS, adenovirus, el hantavirus, o parainfluenza virus.

[editar] Diagnstico

Neumona apical derecha. El diagnstico de neumona se fundamenta tanto en la clnica del paciente como en resultado de Rx. Generalmente se usan la Rx de trax (postero-anterior y lateral), analtica

sangunea y cultivos microbiolgicos de esputo y sangre. La Rx de trax es el diagnstico estndar en hospitales y clnicas con acceso a Rx. En personas afectadas de otras enfermedades (como sida o Enfisema) que desarrollan neumona, la Rx de trax puede ser difcil de interpretar. Un TAC u otros test son a menudo necesarios en estos pacientes para realizar un diagnstico diferencial de neumona.

Cmo se soluciona? La neumona adquirida en la comunidad en personas sin enfermedades de base como diabetes, insuficiencia renal o heptica, SIDA puede y debe ser tratada por el mdico de cabecera y bastar para su diagnstico y control una radiografa de trax. El tratamiento fundamental consiste en la administracin de antibiticos, siempre bajo la estricta supervisin de su mdico de atencin primaria. - En pacientes jvenes se pueden utilizar antibiticos macrlidos: - Eritromicina - De nueva generacin: Claritromicina o Azitromicina - En pacientes ancianos se suele utilizar: - Amoxicilina/Clavulnico o Cefuroxima - En caso de alergia se recomienda Claritromicina o Azitromicina - Si es grave: insuficiencia respiratoria, aumento de la urea, sospecha de Legionella o enfermedad de base ya descrita se utilizarn quinolonas como Ciprofloxacino, Levofloxacino o Moxifloxacino asociada a la Clindamicina. - Si se est dentro de los grupos de riesgo anteriormente expuestos o presenta criterios de gravedad, entonces precisar ingreso hospitalario y medicacin intravenosa con Cefalosporinas de 3 generacin que tengan actividad contra Pseudomona aeruginosa y se aadir un macrlido ya sea Claritromicina o Azitromicina. En caso de alergia a la penicilina se utilizar Ciprofloxacino y Vancomicina o Clindamicina. En caso de insuficiencia respiratoria grave con presin de oxgeno menor de 60 mmHg en la gasometra que no remonta con mascarilla de oxgeno a concentraciones incluso del 100% puede precisar ventilacin mecnica e ingreso en la Unidad de Vigilancia Intensiva. La duracin del tratamiento en la neumona no complicada es suficiente con 7 a 10 das y en el caso de la Legionella de 14 das. Qu consecuencias puede tener? Son factores de mal pronostico: La edad superior a 60 aos La presencia de enfermedades de base La localizacin en ms de un lbulo del pulmn La presin de oxgeno menor de 60 mm Hg

Los glbulos blancos muy aumentados o muy disminuidos por debajo de 3.000 clulas por milmetro cbico

La coagulacin intravascular diseminada con aparicin de petequias (manchas puntiformes color rojo violceo que se diseminan por todo el cuerpo y que pueden confluir)

La aparicin de insuficiencia renal aguda La confusin mental Si aparece todo lo anterior puede requerir intubacin e ingreso en la Unidad de Vigilancia intensiva. Cmo puedo evitarla? Si fuma; deje de fumar. Si bebe; deje de beber. Evite ambientes contaminados o sobrecargados de humo. Controle peridicamente su glucemia. Si es usted enfermo de SIDA tome correctamente su medicacin. Evite las temperaturas extremas. Haga ejercicio regularmente para aumentar su capacidad respiratoria. Vacunacin antigripal anualmente

Vacunacin antineumococo

LA DIABETES
Las heridas y la diabetes son enemigos incompatibles, especialmente si ocurren en los pies. El tener una mala circulacin en las piernas, las arterias ms estrechas y la prdida de sensibilidad debido a una neuropata (problema con las terminaciones nerviosas), pueden retrasar la cicatrizacin, aumentar la posibilidad de infecciones y hasta aumentar el riesgo de perder la pierna. Es importante que sepas como tratar una herida o un rasguo, aunque te parezcan inofensivos, para evitar posibles complicaciones. Por lo general, un pinchacito en un dedo del pie, una ampolla que sale por el roce de un zapato, o una cortada al afeitarnos, no nos preocupa mucho. Arden un poco, molestan, pero al poco tiempo ni nos acordamos. Si tienes diabetes no puedes darte ese lujo. Conviene que aprendas a tratar esas heridas leves para que evites infecciones y que la herida cicatrice lo antes posible. Las heridas pueden complicarse en los pacientes con diabetes La diabetes, adems de cambiar la forma en que tu cuerpo produce, controla y utiliza la glucosa, acarrea otra serie de complicaciones que pueden obstaculizar y retardar la curacin de las heridas, aunque sean leves. Entre estas se encuentran:

La diabetes es una de las enfermedades no transmisibles que ms preocupaciones genera. Por eso, los esfuerzos por descubrir cmo se desarrolla y cmo tratarla adecuadamente para mejorar la calidad de vida de las personas que la padecen son continuos. Nuevas investigaciones han detectado una relacin entre esta condicin y un aumento del ndice de masa muscular. Aqu te contamos ms detalles al respecto. Qu es lo primero que se te viene a la mente cuando escuchas la palabra diabetes? Muchas personas la asocian directamente a la comida y a las limitaciones en cuanto a consumir ciertos alimentos que contienen azcar, especialmente los postres. Sin embargo, la diabetes implica mucho ms que eso. Si bien es muy importante mantener una dieta equilibrada, limitando no slo carbohidratos sino tambin en grasas saturadas y grasas trans, es igualmente importante mantener una rutina de ejercicios fsicos. Tanto, que un estudio reciente ha detectado que desarrollar la musculatura podra reducir el riesgo de contraer diabetes de tipo 2, una enfermedad que se caracteriza porque el cuerpo no produce suficiente insulina o no utiliza la insulina adecuadamente. La insulina es una hormona que ayuda a que la glucosa o el azcar de los alimentos se transformen en energa dentro del cuerpo. Para llegar a estas conclusiones, un equipo de investigadores de la Universidad de California, en Los ngeles, Estados Unidos, analiz los datos de 13.644 adultos que participaron en una encuesta nacional sobre salud y nutricin, entre los aos 1988 y 1994. As, pudieron comprobar que por cada aumento del 10 por ciento en el ndice conocido como msculo-esqueltico (que se estima mediante una proporcin de la masa muscular y el peso corporal total), la resistencia a la insulina disminua un 11 por ciento. Este es un dato importante a tener en cuenta, en especial por las personas obesas a quienes el ejercicio regular puede ayudarlos a perder esos kilos (libras) de ms. Ten en cuenta que se considera que la obesidad es la principal causa de diabetes a nivel mundial. En relacin a la obesidad, otro estudio desarrollado por cientficos del Joslin Diabetes Center, tambin en Estados Unidos, ha encontrado que la obesidad favorece la resistencia a la insulina ya que cambia las funciones de algunas protenas esenciales para el funcionamiento correcto de las clulas. En estudios previos se haba mostrado que tener una masa muscular baja es un factor de riesgo para desarrollar resistencia a la insulina, pero no se conoca cmo el incremento de la masa muscular poda mejorar la regulacin de la glucosa en la sangre, independientemente de la obesidad. Mientras tanto, las recomendaciones para evitar el desarrollo de la diabetes y otras complicaciones de salud siguen siendo las mismas: mantener una dieta saludable, rica en protenas y vegetales y baja en grasas y carbohidratos, y acompaarla con una rutina de ejercicios, que incluye desde actividades cotidianas como caminar, practicar jardinera y subir y bajar escaleras, hasta sesiones regulares de algn deporte o entretenimiento que mantenga tu cuerpo en movimiento.

DIABETES
La diabetes es un desorden del metabolismo, el proceso que convierte el alimento que ingerimos en energa. La insulina es el factor ms importante en este proceso. Durante la digestin se descomponen los alimentos para crear glucosa, la mayor fuente de combustible para el cuerpo. Esta glucosa pasa a la sangre, donde la insulina le permite entrar en las clulas. (La insulina es una hormona segregada por el pncreas, una glndula grande que se encuentra detrs del estmago). En personas con diabetes, una de dos componentes de este sistema falla:
el pncreas no produce, o produce poca insulina (Tipo I); or las clulas del cuerpo no responden a la insulina que se produce (Tipo II).

Tipos de Diabetes
Hay dos tipos principales de diabetes. Al tipo I, dependiente de la insulina, a veces se le llama diabetes juvenil, porque normalmente comienxa durante la infancia (aunque tambin puede ocurrir en adultos). Como el cuerpo no produce insulina, personas con diabetes del tipo I deben inyectarse insulina para poder vivir. Menos del 10% de los afectados por la diabetes padecen el tipo I. En el tipo II, que surge en adultos, el cuerpo s produce insulina, pero, o bien, no produce suficiente, o no puede aprovechar la que produce. La insulina no puede escoltar a la glucosa al interior de las clulas. El tipo II suele occurrir principalmente en personas a partir de los cuarenta aos de edad.

La importancia de un buen control de la diabetes


Este defecto de la insulina provoca que la glucosa se concentre en la sangre, de forma que el cuerpo se v privado de su principal fuente de energa. Adems los altos niveles de glucosa en la sangre pueden daar los vasos sanguneos, los riones y los nervios. No existe una cura para la diabetes. Por lo tanto, el mtodo de cuidar su salud para personas afectadas por este desoren, es controlarlo: mantener los niveles de glucosa en la sangre lo ms cercanos posibles los normales. Un buen control puede ayudar enormemente a la prevencin de complicaciones de la diabetes relacionadas al corazn y el sistema circulatoria, los ojos, riones y nervios. Un buen control de los niveles de azcar es posible mediante las siguientes medidas bsicas: una dieta planificada, actividad fsica, toma correcta de medicamentos, y chequeos frecuentes del nivel de azcar en la sangre.

Cmo mejorar el control de su diabetes


Gracias a una serie de avances tecnolgicos de los ltimos aos es ms fcil mejorar el control del nivel de azcar en la sangre. Mucha gente que padece el tipo I de diabetes ha podido mejorar su control mediante terapias intensivas de insulina, mediante mltiples inyecciones diarias, o meiante bombas de insulina. La The Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado el Humalog, un nuevo tipo de insulina de accin rpida que debe ahyudar a controlar el aumento de azcar que ocurre imediatamente despus de comer. Las investigaciones ms avanzadas buscan

desarrollar una pequea bomba de insulina implantable que hiciera inecesarias las inyecciones. Existe una nueva pldora para el tratamiento de diabetes del tipo II. El Glucphago (metformina) funciona aumentando la sensibilidad del cuerpo a la insulina. A diferencia de otras ldoras, que tienden a causar un aumento de peso, el Glucphago frecuentemente causa una disminucin de peso. Algunas personas afectadas por diabetes del tipo II que han estado tomando insulina, pueden dejar de tomarla cuando se aade Glcphago a su programa. Precose (acarbose), otro tipo de pldora novedosa, funciona bloqueando la absorbcin de fcula, con lo cual se reduce el la oleada de azcar que se produce inmediatamente despus de comer. Contina el progreso en la confeccin de aparatos con los que los pacientes pueden medir su nivel de glucosa en su propio hogar. Cada vez son ms pequeos y ms rpidos que los modelos antiguos, y funcionan con muestras de sangre ms pequeas. Uno de los mejores indicadores del control de su diabetes es el TEST DE HEMOGLOBINA GLYCOSYLATADA , que muestra su nivel de azcar promedio sobre un periodo de tres meses. Puede usar los resultados de este test para mejorar su control de su diabetes, y de esta forma reducir el riesgo de complicaciones de diabetes.
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Para averiguar de qu manera su control diabtico reduce su riesgo de complicaciones


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introduzca su HbA1c ms reciente en este apartado: ver su reduccin potencial de riesgo.


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La importancia de la educacin sobre diabetes


A pesar de todos los avances en el tratamiento de la diabetes, la educacin del paciente sobre su propia enfermedad sigue siendo la herramienta fundamental para el control de la diabetes. La gente que sufre de diabetes, a diferencia aquellos con muchos otros problemas mdicos, no puede simplemente tomarse unas pastillas o insulina por la maana, y olvidarse de su condicin el resto del da. Cualquier diferencia el la dieta, el ejercicio, el nivel de estrs, u otros factores puede afectar el anivel de azcar en la sangre. Por lo tanto, cuanto mejor conozacan los pacientes los efectos de estos factores, mejor ser el control que puedan ganar sobre su condicin. Tambin es necesario que la gente sepa qu puede hacer para prevenir o reducir el riesgo de complicaciones de la diabetes. Por ejemplo, se estima que con un cuidado correcto de los pies, se podra prescindir de un 75% de todas las amputaciones en personas con diabetes! Aunque las clases de educacin sobre diabetes proporcionan infomracin general til, en el Diabetes and Hormone Center of the Pacific creemos que cada paciente debera recibir una educacin a medida de sus necesidades concretas. Nuestro Centro suministra una evaluacin completa de la condicin mdica de cada paciente, de sus actividades y su dieta. El equipo que confecciona esta evaluacin incluye un mdico, un tutor de diabetes, y un

especialista en diettica. A continuacin se desarrolla un plan de tratamiento que responde a las necesidades fsicas, emocionales, dietticas y educacionales de cada persona.

c Preocupaciones sexuales de hombres diabticos


La impotencia frecuentemente es tema de chistes, pero a la medida que los hombres envejecen (y para mucho hombres diabticos) la impotencia no hace ninguna gracia. Es un problema que principalmente aflige a hombres de cincuenta aos en adelante, y los hombres dabticos tienen un riesgo mayor. De hecho, el 50 o 60 por ciento de hombres diabticos mayores de cincuenta aos padecen algn grado de impotencia. (Impotencia es la incapacidad frecuente, no ocasional, de conseguir o mantener la ereccin). La impotencia puede tener causas psicolgicas y fisiolgicas. La impotencia de base pscica suele empezar de forma repentina, mientras que la impotencia con base fisiolgica empieza de forma gradual, con un pene menos erecto y erecciones menos frecuentes, y se va haciendo peor hasta que el hombre es capaz de mantener una ereccin. En los hombres diabticos las cuasas suelen estar relacionadas con problemas de nervios y vasos sanguneos. Por ejemplo, si los defectos de los vasos sanguneos impiden que la sangre fluya al pene, no podr causar una ereccin, o si los nervios fallan al signalizar el pene, el resultado puede ser que no haya ereccin. La mejor manera de evitar la impotencia fisiolgica para un hombre diabtico es mantener un buen control de los niveles de glucosa sanguneos, no fumar, reducir el consumo de alcohol, y mantener una presin arterial normal. Pero cuando la impotencia se vuelva objeto de preocupacin, una conversacin franca con su mdico puede revelar el orgen del problema. Antes de que se pueda recomendar un tratamiento para la impotencia es necesario determinar su causa, lo cual requerir una serie de tests. Como parte de la evaluacinde su situacin debe informar a su mdico de los medicamentos que est tomando, incluso aquellos libres de receta mdica, porque algunos medicamentos contra males comunes pueden contribuir a la impotencia. Si su medicacin le est causando impotencia, el mdico posiblemente pueda cambiar o ajustar la receta. En cualquier caso, nunca deber cesar de tomar medicamentos que les han sido recetados sin consultarlo con su mdico. Fumar y beber alcohol tambin puede contribuir a la impotencia. Hoy en da los mdicos disponen de una variedad de tratamientos para la impotencia fisiolgica. Pasar por el proceso diagnstico pues, vale la pena. Los tratamientos comunes incluyen inyectar un medicamento directamente en el pene para producir una ereccin que durar 30 a 60 minutos, utilizar una bomba de vacuo para producir una ereccin, e implantar una prtesis dentro del pene para producir erecciones. Su mdico le ayudar a tomar una decisin sobre cul de estas opciones mejor le conviene (si alguna le conviene). Si sospecha que su impotencia tiene una base psicolgica, su mdico le podr indicar algn terapeuta especializado en el tratamiento de asuntos sexuales.

Diabetes Knowledge Test

Este test sirve para determinar su nivel de conocimiento sobre diversos aspectos de la diabetes. Cuando termine haga click sobre el botn de enviar y recibir sus resultados de inmediato.
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I. Por favor marque la respuesta ms indicada.

Pregunta1: Diabetes Mellitus: su causa es el exceso de azcar y dulces en la dieta. es una condicin que impide al cuerpo utilizar los alimentos de forma adecuada. surge cuando los riones no pueden controlar el azcar en la orina. su causa es la incapacidad del hgado Pregunta2: El/Los sntoma(s) ms comunes de la of diabetes mellitus es/son: dolor de cabeza y del pecho orinacin frecuente, hambre, sed ansiedad de comer dulces sudores, nerviosismo Pregunta3: El nivel de azcar normal en ayuno es de aproximadamente: 40-70 mg/dl 65-110 mg/dl 115-160 mg/dl 160-240 mg/dl Pregunta4: Las pldoras contra la diabetes (mediacin diabtica oral): son insulina en forma de pastillas pueden reducir el azcar en la sangre

se recetan a cualquier persona que tenga diabetes se pueden tomar a cualquier hora del da Pregunta5: La insulina: mantiene un nivel de azcar sanguneo constante durante todo el dia se puede tomar a cualquier hora del da ayuda al cuerpo a procesar la comida correctamente al dejar entrar el azcar en las clulas aumenta el nivel de azcar al mantener el azcar dentro de los vasos sanguneos. Pregunta6: Un programa de ejercicio regular puede ayudar a controlar el azcar en la sangre puede reducir la presin arterial y el nivel de colesterol no afecta el nivel de azcar en la sangre puede ayudar a controlar el azcar en la sangre Y puede reducir la presin arterial y el nivel de colesterol puede ayudar a controlar el azcar en la sangre Y no afecta el nivel de azcar en la sangre Pregunta7: Una dieta diabtica: debe ser individualizada para satisfacer las necesidades de cada cual es una dieta que requiere muchos alimentos especiales no permite comer fculas le permite comer dulces cuando quiera Pregunta8: Los alimentos ricos en grasas saturadas y colesterol deben limitarse con tal de:

reducir el nivel de azcar en la sangre reducir su riesgo de trastornos cardacos reducir su ritmo cardaco No lo s Pregunta9: Cul es el mejor tipo de alimento para tener en caso de que enferme una persona diabtica que toma insulina diariamente? refrescos "light" y ts calientes sopa y compota de manzana batido de leche 'no debe comer ni beber nada excepto agua' Pregunta10: Cul de estas afirmaciones es vlida para personas diabticas? todo diabtico debe picar algo entre las comidas todo tipo de deportes activos o ejercicio duro debe de evitarse si toma insulina cambios en el estilo de vida (planificacin de comidas, ejercicio, medicacin, control de estrs) puede aydarle a tolerar la diabetes con xito cuando se toma insulina se deben evitar los desplazamientos y viajes II. Por favor indique Verdadero o Falso en cada una de estas afirmciones Pregunta11: No es necesario controlar la cantidad de comida cuando se toman pldoras de diabetes (medicacin diabtica oral). Verdadero Falso Pregunta12: Algunas pldoras de diabetes pueden ayudar a perder peso. Verdadero Falso

Pregunta13: En la mayora de los casos, el ejercicio fsico reducir el nivel de azcar en la sangre. Verdadero Falso Pregunta14: Los efectos del ejercicio pueden perdurar durante un largo tiempo despus dejar el ejercicio. Verdadero Falso Pregunta15: Las comidas se deben distribuir en intervalos regulares a lo largo del da, por ejemplo en intervalos de 4 o 5 horas. Verdadero Falso Pregunta16: La dieta diabtica debe ser modificada de vez en cuando para adaptarse a cambios en el estilo de vida. Verdadero Falso Pregunta17: Las personas con diabetes pueden tomar las cantidades de sustitutos del azcar que quieran. Verdadero Falso Pregunta18: Mucha gente afectada por el tipo II de diabetes puede mantener un control del nivel de azcar sanguneo bastante bueno sin necesidad de medicarse. Verdadero Falso Pregunta19: La alimentacin, el ejercicio y la medicacin diabtica puden afectar el nivel de azcar sanguneo.

Verdadero Falso Pregunta20: La hemoglobina glycosylatada (hemoglobina A1c) es un test de sangre que determina el nivel promedio de grasa en la sangre de las ltimas 8 - 12 semanas. Verdadero Falso Pregunta21: La probabilidad de contraer diabetes del tipo II es superior si algn familiar directo ha padecido de diabetes. Verdadero Falso Pregunta22: Una persona con diabetes frecuentemetne puede sentir miedo, ansiedad, rechazo, frustracin, resentimiento o enojo. Verdadero Falso Pregunta23: La probabilidad de sufrir un infarto, un ataque de apopleja, ceguera o enfermedades del rin es mayor en una persona diabtica. Verdadero Falso Pregunta24: El buen cuidado de sus pies (proteccin, limpieza y soporte) le proteger contra infecciones, heridas y otros problemas relacionados a la mala circulacin o nervios daados. Verdadero Falso Pregunta25: Cuando el nivel de azcar de una persona est fuera de control (demasiado alto), el riesgo de contraer infecciones y enfermedades es ms alto.

Verdadero Falso Ahora


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Neumona en el paciente diabtico


En 2004 un estudio del Hospital Universitario de Aarhus, Dinamarca, determin que existe un aumento de mortalidad e incidencia de neumona bacteriana debido a la cetoacidosis que sufren los pacientes diabticos tipo 2 o con elevados niveles de azcar en la sangre. Los hallazgos se basaron en un estudio de casi 30 mil adultos internados por primera vez por neumona entre 1997 y el 2004. De ellos, casi el 10 % padecan diabetes tipo 2. Asimismo, se descubri que la mortalidad entre los 30 y 90 das de la admisin era mayor entre los diabticos que en aquellos sin la enfermedad. Los investigadores tambin observaron que mientras mayor era la duracin de la diabetes con deficiente control glucmico, exista un mayor riesgo de hospitalizacin por neumona. Comparados con las personas sin diabetes, ser diabtico durante 10 aos o ms estaba asociado con un 37% ms de riesgo de ser hospitalizado. Esto comprueba que el nivel de glucosa en la sangre, al momento de ingresar al hospital, es un indicador clnico de vital importancia entre los pacientes con neumona.

Cetoacidosis diabtica
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Cetoacidosis diabtica

La deshidratacin puede ser profunda en la cetoacidosis diabtica, y la fluidos intravenosos se usan como parte de su tratamiento

Clasificacin y recursos externos CIE-10 CIE-9 IIER DiseasesD B Medline Buscar en Medline mediante PubMed (en ingls) MedlinePlu 000320 s MeSH D016883 E10.1-E14.1 250.1 42 3709

Aviso mdico

La cetoacidosis diabtica (CAD) (en ingls Diabetic Ketoacidosis, DKA) hace referencia a una descompensacin de la diabetes mellitus que, junto con el estado hiperosmolar y la hipoglicemia, son las tres principales complicaciones agudas de la diabetes mellitus.[1] A diferencia de las complicaciones crnicas, esta complicacin se desarrolla en cuestin de horas y pone en peligro la vida del paciente,[2] por lo que se considera una urgencia mdica.

Contenido
[ocultar] 1 Fisiopatologa 2 Cuadro clnico 2.1 Sintomatologa 2.2 Datos de laboratorio 2.3 Diagnstico 2.4 Diagnstico diferencial

3 Clasificacin 4 Tratamiento 5 Referencias 6 Bibliografa 7 Enlaces externos

[editar] Fisiopatologa
El trasfondo esencial de la CAD* es la deficiencia parcial o total de la insulina en el organismo. La deficiencia parcial ocurre en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 adultos jvenes o de mediana edad que cuentan an con una reserva pancretica. Tambin sucede en pacientes con diabetes mellitus tipo 1, que utilizan dosis insuficientes de insulina. En estos pacientes la escasa insulina con que disponen no evita que los niveles de glucosa estn por arriba de lo normal, pero basta para evitar la cetosis. Para que se desarrolle CAD es especialmente necesaria la combinacin de dficit de insulina y exceso de glucagn.[2] [3] A lo anterior se agrega un factor desencadenante, generalmente un aumento brusco en los requerimientos energticos del organismo. Ejemplos habituales son enfermedades infecciosas particularmente las urinarias y respiratorias, cirugas, periodos de ayuno prolongado, aumento en la actividad fsica o suspensin o disminucin de las dosis de frmacos hipoglucemiantes. Otro factor desencadenante puede ser el aumento sbito de las concentraciones de glucosa sangunea, como resultado de una ingesta calrica extra como puede ser una comida particularmente copiosa o la ingesta de alcohol. Cabe hacer notar que en un pequeo pero significativo nmero de pacientes con Diabetes mellitus tipo 1, la CAD es la manifestacin inicial de la enfermedad.

En este punto se desencadena un aumento paulatino de los niveles sanguneos de glucosa, que al rebasar los 180 mg/dL ejerce un efecto osmtico sobre el agua en los tbulos renales, y por consiguiente, aumenta la diuresis (produccin de orina). El efecto osmtico es proporcional al nivel de glucosa sangunea, por lo que mientras ms se eleva el nivel de glucosa, ms lquido se pierde por la diuresis. La prdida de agua es tan intensa que pone en peligro al paciente, al provocar hipovolemia severa, lo que conduce al shock (hipotensin severa e hipoperfusin tisular) y falla cardiovascular (arritmias y asistolia). A esto se aade la prdida de electrlitos como sodio, potasio, cloro y bicarbonato, que conlleva un desequilibrio hidroelectroltico (hiponatremia, acidosis metablica, hipocloremia); agravando los efectos nocivos de la deshidratacin -particularmente los que afectan al corazn (arritmias)-, adems de afectar al sistema nervioso central, provocando alteraciones de la conciencia (sopor, estupor, coma), desorientacin y convulsiones. Junto a los cambios descritos, ocurre un aumento de las sustancias llamadas "hormonas contrarreguladoras", principalmente el glucagn, adrenalina y la hormona del crecimiento. stas se liberan como respuesta a la incapacidad de la glucosa para entrar a las clulas, debido a la carencia de insulina. Su efecto es aumentar las concentraciones de glucosa, intentando compensar su "dficit" intracelular. Este aumento en la concentracin se debe a la produccin de glucosa en el hgado y el rin a partir de sustratos como cidos grasos, glucgeno y aminocidos (gluconeognesis y glucogenlisis). El resultado de estos procesos es agravar la hiperglucemia causada por la ausencia de insulina, as como la acumulacin de cuerpos cetnicos subproductos de la oxidacin de los cidos grasos produciendo acidosis metablica y agravando el estado del paciente.

[editar] Cuadro clnico


[editar] Sintomatologa
Inicialmente los sntomas son los propios de una diabetes mellitus descontrolada: poliuria, polifagia y polidipsia, a los que se le aade malestar general, cefalea, debilidad, astenia y adinamia. Conforme la deshidratacin y la alteracin hidroelectroltica se acentan, se aade desorientacin y sopor (especialmente en pacientes debilitados o ya enfermos), as como nasea, vmito y dolor abdominal. La exploracin fsica muestra datos tpicos de deshidratacin (boca y conjuntivas secas, ojos hundidos, piel seca, pulso dbil, hipotensin, respiracin superficial), junto con datos de gravedad (hipotensin severa, pulso no detectable, falta de reaccin a estmulos) y algunos ms especficos como la respiracin de Kussmaul[4] (respiracin rpida, profunda, irregular) provocada por la acidosis metablica y el "aliento cetnico" o aliento con olor a frutas cidas, provocado por la salida de acetona a travs del aliento.

[editar] Datos de laboratorio


El elemento ms destacable es la hiperglucemia que, casi invariablemente, se encuentra en niveles por encima de los 250 mg/dL. El grado de acidosis metablica se evala a travs de la medicin del pH sanguneo y la concentracin de bicarbonato. En casos leves el pH flucta entre 7.25 a 7.30, y el

bicarbonato entre 15 a 18 mEq/L; sin embargo en casos graves pueden descender hasta <7.00 y <10 mEq/L respectivamente, concentraciones que se asocian con estupor y coma. Tambin se mide la concentracin sangunea de sodio y se calcula la osmolaridad srica, la que da una indicacin indirecta del grado de deshidratacin que puede alcanzar 6-7 litros de dficit. Se debe recordar que la hiperglucemia altera las cifras medibles de sodio sanguneo, por lo que se debe "corregir" el valor del sodio con la frmula: Na corregido = Na medido + 0.016 (Glucosa sangunea - 100).

[editar] Diagnstico
La CAD se caracteriza por hiperglucemia, cetosis y acidosis metablica (con aumento de la brecha aninica). Es frecuente que el bicarbonato srico sea <10 mmol/L, y el pH arterial oscile entre 6.8 y 7.3, dependiendo de la gravedad de la acidosis. El ascenso del nitrgeno de la urea sangunea (BUN) y de la creatinina srica refleja el decremento de volumen intravascular. Aunque las determinaciones de creatinina srica pueden estar falsamente elevadas por el acetoacetato. Se encuentra a menudo leucocitosis, hipertrigliceridemia e hiperlipoproteinemia. El sodio srico est disminuido a consecuencia de la hiperglucemia. La determinacin de cetonas sricas es fundamental para el diagnstico.

[editar] Diagnstico diferencial


El diagnstico diferencial de la CAD incluye cetoacidosis por inanicin, cetoacidosis alcohlica y otras acidosis con aumento de la brecha aninica. El diagnstico se confirma en base a la historia clnica y el extamen fsico, sus sgnos reflejan la hiperglicema y el aumentode los cidos grasos libres donde de presenta con frecuencia: dolor abdominal generalizado, anorexia, nauseas, vomito letargo y taquicarda. Hay presencia de la respiracin de Kusmaul el cual se presenta cuando el pH se encuentra entre 7.0 y 7.2; por debajo de estas cifras hay presencia de depresin respiratora. En exmenes de laboratorio:
Glicemia > 250 mg/dl cetonura aumentada electrolitos sricos hiponatrema y deplecin del potasio elevacin del hematocrito, leucocitos, hiperuricema e hiperosmolaridad.
[5]

[editar] Clasificacin
LEVE MODERA SEVERA DA

Glucosa (mg/dl)

250

250

250

pH

7.257.3

7.0-7.25

Menor de 7

HCO3 (mEq/L)

15-18 15-10

- 10

Cetonuria

++

+++

Cetonemia

++

+++

Osmolaridad

Variab Variable le

Variable

Estado de alerta

Alerta Estupor

Coma

[editar] Tratamiento

El tratamiento inicial de la deshidratacin por cetoacidosis diabtica se debe llevar a cabo con solucin de NaCl 0,9% a un ritmo de 1 a 2 L. cada hora durante las primeras 2 horas.[6]

El tratamiento es urgente y debe instalarse de inmediato, y tiene dos principales objetivos, la correccin de la deshidratacin y la correccin de la hiperglucemia. Adicionalmente se debe vigilar y tratar dficit de electrolitos y la eliminacin o tratamiento de la causa de base o factores predisponentes. Por lo general, la meta es sacar al paciente de la acidosis en un mximo de 6 horas. La correccin de la deshidratacin puede intentarse por va oral, si el paciente se encuentra orientado y consciente. Desafortunadamente la gran mayora de los pacientes tiene algn grado de alteracin en el nivel de alerta (desorientacin, somnolencia, estupor, coma), y en tal caso est formalmente contraindicada la administracin oral de lquidos, debido al riesgo de broncoaspiracin. La reposicin de lquidos se inicia generalmente con una solucin hipotnica de NaCl al 0.45% de concentracin, con el fin de administrar esencialmente agua "libre", restituyendo el volumen intravascular y corrigiendo la deshidratacin. Paulatinamente y de acuerdo a la mejora del paciente, se pueden alternar soluciones isotnicas con NaCl al 0.9%, para continuar la hidratacin y reponer el sodio perdido por diuresis, sin provocar un desequilibrio electroltico. La correccin de la hiperglucemia se realiza con la administracin de insulina por va parenteral. La dosis depende de la va utilizada y el mtodo usado, por ejemplo, si se utiliza la va intramuscular (IM) o subcutnea (SC). Por lo general se indican 0.1 UI/kg de peso corporal como dosis inicial,[6] dividida la mitad por va intravenosa (IV) y el otra mitad por la va elegida (IM o SC); si se utiliza solo la va IV (ms prctica) se da una dosis inicial de 0.15 UIn/kg. En ambos casos se contina el tratamiento con un infusin intravenosa de insulina a dosis de 0.1 UIn/kg/h. La insulina intramuscular es una alternativa cuando no se dispone de una bomba de infusin contnua o cuando se dificulta el acceso endovenoso, como en el caso de nios pequeos.[7] Es esencial recordar que la vigilancia de los niveles sanguneos de glucosa, electrlitos sricos, pH sanguneo y osmolaridad srica deben realizarse estrechamentecada hora, una vez iniciada la terapia, para evitar errores de dosificacin, ajustar las dosis de acuerdo a la evolucin y prevenir trastornos como la hiponatremia dilucionalexceso de restitucin hdrica, edema cerebralpor alteracin de la osmolaridado hipoglucemiapor sobredosis de insulina. Adems de lo anterior, debe considerarse la reposicin de potasio si la concentracin es menor de 3.3 mEq/L, y de bicarbonato si el pH es menor de 7.0,[6] aunque ninguna de estas medidas debe ser prioritaria a la restitucin de lquido y el tratamiento de la hiperglucemia. Aunque la concentracin de potasio en sangre parezca ser fisiolgica, todo paciente con cetoacidosis diabtica tiene una disminucin del potasio corporal que puede resultar ser grave.[7] Solo se administra potasio si el paciente tiene buena funcin renal y no se indica en las primeras horas por razn de que el paciente est recibiendo una rehidratacin veloz. Si el potasio en el plasma sanguneo es menor de 3.3 mEg/L se suele administrar 40 mEq de

potasio en 24 horas. Si el potasio srico est entre 3.3 y 5 mEq/L se administran entre 20 y 30 mEq en 24 horas. Las medidas anteriores deben mantenerse hasta alcanzar una concentracin de glucosa igual o inferior a 200 a 250 mg/dL, una vez logrado este objetivo, el resto de la terapia deber ser acorde a las caractersticas individuales del paciente y su evolucin.

Introduccin La cetoacidosis diabtica (CAD) representa una de las ms serias complicaciones metablicas agudas de la diabetes mellitus causada por un dficit relativo o absoluto de insulina, y un incremento concomitante de las hormonas contrainsulares. Se caracteriza por un marcado disturbio catablico en el metabolismo de los carbohidratos, las protenas y los lpidos, presentndose clsicamente con la trada: hiperglicemia, cetosis y acidosis. Esta emergencia hiperglicmica constituye una causa importante de morbilidad y mortalidad entre los pacientes diabticos a pesar de los avances significativos en el conocimiento de su fisiopatologa y a los acuerdos ms uniformes sobre su diagnstico y tratamiento. Ocurre con una frecuencia de 4 a 8 casos por cada 1 000 diabticos por ao; del 20% al 30% de los episodios se producen en los que debutan con la enfermedad. Se presenta con mayor frecuencia en los diabticos tipo I y en los adultos, tpicamente entre los ms jvenes (28 a 38 aos), sin que exista predileccin por algn sexo. Desde su descripcin original en 1886 por Dreschfeld hasta el descubrimiento de la insulina en 1922, la tasa de mortalidad por esta complicacin era cercana al 100%, constituyendo en aquel momento la primera causa de muerte entre los diabticos. En 1932 la tasa disminuy a 29% y actualmente se estima la mortalidad entre 2% y 14%; ensombrecindose el pronstico en pacientes con edades extremas y con la presencia de signos como el coma y la hipotensin. En gestantes la tasa de mortalidad fetal es tan alta como 30%, la que asciende hasta 60% en pacientes con CAD en coma. Debido a que un episodio de CAD requiere habitualmente la hospitalizacin, con frecuencia en una unidad de cuidados intensivos (UCI), se encarecen significativamente los costos por esta causa, llegndose a estimar en ms de un billn de dlares por ao en los EE UU. En los ltimos aos el perfil del paciente cetoacidtico se ha modificado, no solo por su menor frecuencia, sino porque su gravedad es menos extrema. Estos cambios traducen un indiscutible progreso en el nivel educativo de los pacientes y en la calidad mdica de la asistencia primaria. Factores precipitantes Los factores precipitantes ms comunes por orden de frecuencia son: (1) la infeccin (30% a 39%), (2) la omisin o la administracin de una dosis inadecuada de insulina (21% a 49%) y (3) la diabetes de debut (20% a 30%). Otros factores incluyen: el infarto agudo de miocardio, la enfermedad cerebrovascular, la pancreatitis aguda, las drogas (el alcohol, los esteroides, las tiacidas, los simpaticomimticos y los b -bloqueadores), el trauma, la ciruga y el embarazo. En 2% al 10% de los casos no es posible identificar el evento precipitante.

Las infecciones ms frecuentes son la neumona y la infeccin urinaria, que se presentan en 30% a 50% de los casos. Las causas de omisin de las dosis de insulina son los factores sicolgicos, que incluyen el miedo a la ganancia de peso con la mejora del control metablico, el miedo a la hipoglucemia, la rebelin a la autoridad y el estrs de las enfermedades crnicas, as como un pobre cumplimiento del tratamiento. Fisiopatognesis

De manera general, los desrdenes metablicos de la CAD resultan de una reduccin de la concentracin circulante efectiva de insulina, asociada con una elevacin concomitante de las hormonas contrainsulares del estrs (glucagn, catecolamina, cortisol y hormona del crecimiento). El dficit insulnico puede ser absoluto, o relativo a un exceso de hormonas contra-reguladoras. Tambin contribuye al estado hiperglicmico una disminucin en la actividad de la insulina y una resistencia parcial a ella al disminuir la utilizacin perifrica de la glucosa. Metabolismo de los lpidos

La produccin de cuerpos cetnicos en la CAD es el resultado de la combinacin del dficit de insulina con el aumento de las hormonas contrarreguladoras. La insulina inhibe la lipasa que cataboliza a los triglicridos y estimula la proteinlipasa, lo que favorece el almacenamiento de los triglicrido (TG) transportados en las lipoprotenas de muy baja densidad; adems, inhibe la produccin de prostanglandinas (PG) I2 y E2 en el tejido adiposo, que provocan vasodilatacin y promueven la liberacin de cidos grasos libres (AGL), a la circulacin sistmica. A la vez las catecolaminas, especialmente la epinefrina, estimulan la lipasa del tejido adiposo, lo que trae como consecuencia que los TG se metabolicen a glicerol y AGL. El glicerol es utilizado en el hgado y el rin como sustrato para la gluconeognesis, mientras que los AGL sirven de precursores a los cetocidos. En el hgado los AGL son oxidados a cuerpos cetnicos en un proceso estimulado principalmente por el glucagn, pues los altos niveles de este ltimo inhiben la acetil CoA carboxilasa que bloquea la conversin de piruvato a acetil CoA, que a su vez produce disminucin en los niveles de malonil CoA. Esta ltima inhibe la carnitin-palmitoil-transferasa1 (CPT-1), necesaria para el transporte de los AGL al interior de las mitocondrias donde son oxidados hasta cetocidos; o sea, que el incremento de la actividad de la CPT-1 por disminucin de los niveles de malonil CoA es responsable de la cetognesis. Metabolismo proteico

La ausencia de insulina, sola o en combinacin con un aumento de las hormonas contrarreguladoras, incrementa la proteolisis, lo que produce aminocidos que sirven de substrato para la gluconeognesis.

Metabolismo hidroelectroltico y acidobsico

Como consecuencia de la hiperglicemia se produce glucosuria al superarse el umbral renal de reabsorcin de la glucosa (aproximadamente de 240 mg/dL), lo que determina la aparicin de diuresis osmtica y prdida de agua y electrlitos que puede llegar a la hipovolemia y esta, a su vez, disminucin del filtrado glomerular con lo que se exacerba aun ms la hiperglicemia y la

cetonemia al disminuir su eliminacin. Por otro lado la deshidratacin refuerza los mecanismos patognicos cetoacidticos al incrementar la liberacin de hormonas contrainsulares. Producto de la diuresis osmtica se produce un dficit de lquidos de aproximadamente 100 mL/kg de peso corporal, asociado a un dficit de 7 a 10 mmol de Na+, de 5 a 7 mmol de Cl- y de 5 a 10 mmol de K+ por cada kilogramo de peso. El dficit de insulina per se puede contribuir tambin a las prdidas renales de agua y electrlitos, ya que ella estimula la reabsorcin de sal y agua en el tbulo proximal y de los fosfatos en el tbulo distal. Otros mecanismos que conducen a las prdidas hdricas y de electrlitos son la hiperventilacin y los vmitos. La hiperglicemia aumenta la tonicidad plasmtica ocasionando deshidratacin celular, por salida del agua de las clulas al espacio intravascular, acompaada de potasio y fosfatos, lo que acenta la acidosis y el catabolismo proteico intracelular; adems, la entrada de potasio a la clula se ve entorpecida por la insulinopenia. Esto explica el hecho de que a pesar de las prdidas urinarias de potasio y de su dficit corporal, muchos pacientes presentan en la evaluacin inicial el potasio srico normal o alto. Los cetocidos (acetona, cido acetoactico y cido b -hidroxibutrico), son cidos fuertes que se encuentran completamente disociados al pH fisiolgico, lo que ocasiona con su aumento la aparicin de una acidosis metablica con brecha aninica incrementada. La cetonuria produce prdidas electrolticas adicionales. La acetona, producto de la descarboxilacin espontnea del cido actico, se acumula en sangre y se elimina lentamente por la respiracin y aunque no es responsable del descenso del pH, s lo es del olor caracterstico (a manzanas) del aire espirado (la acetona es un anestsico para el SNC, pero la causa del coma en la CAD se desconoce). La Figura 1 resume la fisiopatologa de la CAD.

Diagnstico Interrogatorio y examen fsico

Aunque los sntomas de una diabetes mellitus pobremente controlada pueden estar presentes desde varios das antes, las alteraciones metablicas tpicas de la CAD usualmente se desarrollan rpidamente (generalmente en menos de 24 horas). El cuadro clnico incluye una historia de poliuria, polidipsia, prdida de peso, nauseas, vmitos y disminucin del apetito. Esta anorexia relativa reviste importancia ya que es la primera manifestacin del paso de la hiperglicemia simple a la cetosis. En el adulto ocasionalmente aparece dolor abdominal (es ms comn en los nios), que puede simular un abdomen agudo quirrgico; la causa de este dolor no esta del todo elucidada y se atribuye a deshidratacin del

tejido muscular, dilatacin gstrica y a un leo paraltico (secundario a los trastornos electrolticos y a la acidosis metablica). Otra teora lo relaciona con alteraciones de las PG. El diagnstico del abdomen agudo metablico solo se puede admitir cuando no exista otra causa razonable de dolor abdominal, el pH es bajo y los sntomas mejoran con la correccin de la acidosis; pues si no ocurre mejora del dolor, deben descartarse otras posibilidades diagnsticas como la trombosis mesentrica y la pancreatitis aguda (secundaria a una hipertrigliceridemia grave que puede acompaar a la CAD). Las alteraciones del estado de conciencia, principalmente el letargo y la somnolencia, son frecuentemente de aparicin ms tarda y pueden progresar al coma en el paciente no tratado. Un nmero pequeo de casos se presenta en coma. Otros sntomas incluyen: debilidad general, astenia y cansancio fcil. La exploracin fsica muestra signos de deshidratacin (prdida de la turgencia de la piel, mucosas secas, taquicardia e hipotensin) que pueden llegar al shock hipovolmico. Se puede ver un patrn respiratorio caracterstico (respiracin de Kussmaul) con respiraciones profundas, regulares y lentas y percibirse un olor tpico, a manzanas podridas, en el aire espirado. La respiracin de Kussmaul aparece cuando el pH es inferior a 7,207,10, por tanto constituye el signo clnico que aparece cuando el paciente ha pasado de un estado de cetosis a uno de cetoacidosis. Cuando el pH es muy bajo ( 6,9) puede desaparecer por afectacin del centro bulbar, lo que constituye un signo de mal pronstico. Aunque la infeccin es un factor desencadenante comn para la CAD, los pacientes pueden estar normotrmicos e incluso hipotrmicos debido a la presencia de una vasodilatacin perifrica importante secundaria a los altos niveles circulantes de PG. La presencia de hipotermia es un signo de mal pronstico. Exmenes complementarios

Cuando se sospecha una CAD los exmenes complementarios deben incluir: hemogasometria arterial, glicemia, cetonemia y cetonuria, ionograma (con clculo de brecha aninica y de sodio corregido), creatinina y osmolaridad (total y efectiva). Adicionalmente deben realizarse hemograma completo con diferencial, parcial de orina, urocultivo, Rx de trax, ECG y test de embarazo cuando estn indicados para identificar el factor precipitante. Los criterios diagnsticos ms ampliamente utilizados para la CAD son:

Glicemia > 250 mg/dL (13,9 mmol/dL) pH arterial < 7,30 Bicarbonato srico < 15 mmol/L Grado moderado de cetonemia y cetonuria

Sin embargo, est justificado un diagnstico presuntivo a la cabecera del lecho del paciente ante un individuo deshidratado, con respiracin profunda y rpida que presenta glucosuria, cetonuria y cetonemia. La glicemia suele encontrarse en un rango entre 300 y 800 mg/dL (16,7 a 44,4 mmol/L), y los valores superiores a los 1 000 mg/dL (55,5 mmol/L) son excepcionales. Puede ser normal o

estar mnimamente elevada en el 15% de los pacientes con CAD (< 300 mg/dL o 16,7 mmol/L) principalmente en los sujetos alcohlicos o en los que reciben insulina. La valoracin de la cetonuria y cetonemia se realiza usualmente mediante la reaccin con nitroprusiato, la cual provee una estimacin semicuantitativa de los niveles de cido acetoactico y acetona, aunque pudiera subestimarse la severidad de la CAD al no reconocerse la presencia del cido b -hidroxibutrico (principal cetocido en la CAD). Si es posible la medicin directa de este cido, disponible en muchos hospitales, es preferible para establecer el diagnstico de CAD (niveles > 3 mmol/L). La proporcin plasmtica normal entre el cido b hidroxibutrico y el acetoactico es de 3:1 alcanzando a veces una proporcin de 8:1 en la CAD. La acumulacin de cetocidos produce usualmente una acidosis metablica con incremento de la brecha aninica. Esta ltima tiene un valor normal de 12 4 mmol/L, pero si el laboratorio utiliza electrodos especficos para determinar Na+ y Cl-, entonces se considera normal el rango de 7 a 9 mmol/L. (el Cuadro 1 muestra las formulas usadas en los clculos de laboratorios). En el momento del ingreso las concentraciones sricas de sodio normalmente estn disminuidas debido al flujo osmtico de agua del espacio intracelular al extracelular producido por la hiperglicemia, por lo que para valorar la severidad del dficit de sodio y agua se debe calcular la correccin para el sodio (Cuadro 1). Las concentraciones sricas de potasio usualmente estn elevadas debido al movimiento del potasio intracelular al espacio extracelular causado por la acidemia, la hipertonicidad y la deficiencia de insulina. Debe monitorizarse estrechamente porque con el tratamiento su valor cae rpidamente (niveles iniciales < 4,5 mmol/L indican una intensa deplecin y la necesidad de tratamiento rpido y una estrecha monitorizacin cardiovascular ya que el tratamiento puede disminuirlo aun ms y causar arritmias cardacas). Es necesario recordar que en la CAD puede apreciarse una hiperlipidemia severa que puede falsear los resultados de la glicemia y la natremia (apareciendo una seudo hipo- o normoglicemia y una seudohiponatremia) y hacer que el plasma se vea lechoso. El pH y la concentracin de bicarbonato en plasma estn usualmente disminuidos y no son excepcionales cifras de bicarbonato < 3 mmol/L y pH < 6,8. La intensidad de la acidosis guarda relacin con el tiempo transcurrido entre los primeros sntomas y el momento de la asistencia; por lo que cuando el tiempo transcurrido es corto, el pH puede estar moderadamente descendido aunque el descenso del bicarbonato sea importante (CAD parcialmente compensada), pero si este periodo es prolongado, se consume todo el bicarbonato disponible lo que disminuye notablemente el pH (CAD descompensada).