Resumen: Como en cualquier otro aparato o sistema del cuerpo humano, en la evaluación cardiaca tendremos que realizar inicialmente

una historia clínica para conocer los antecedentes gestacionales, perinatales, postnatales actuales y familiares que nos pongan en situación. En segundo término pasaremos a la exploración clínica realizando una inspección y una auscultación cardiopulmonar. Además habrá que palpar tanto el abdomen, con la intención de evidenciar una posible hepatomegalia, como los pulsos arteriales a distintos niveles. Las principales medidas no invasivas que hemos de tomar son la tensión arterial, frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno. Es útil conocer la temperatura central y periférica para establecer el gradiente térmico. Disponemos de varias técnicas exploratorias para realizar una valoración más completa: electrocardiografía, radiografía de tórax y ecocardiografía. Y, si disponemos de accesos vasculares, podremos medir de forma ininterrumpida la tensión arterial (si tenemos canalizada una arteria), la presión venosa central (si disponemos de acceso venoso central), o las presiones en distintos lugares del árbol circulatorio (con catéteres especiales como el de Swan-Ganz) y cavidades cardiacas (con catéteres transtorácicos). También para valorar la función cardiaca es muy útil conocer algunos valores analíticos como son: pH, pO2, pCO2, bicarbonato, exceso de bases y ácido láctico medidos en arteria y/o vena. Otras exploraciones que nos pueden ser de gran ayuda en algunos casos para entender la anatomía y fisiopatología cardiaca son el cateterismo cardiaco y la angiografía. Valoración cardiaca Introducción Para valorar cualquier aparato o sistema del cuerpo es esencial iniciar una completa historia clínica seguida de una exploración sistemática. Tras ello dispondremos generalmente de una buena valoración inicial, pudiendo completarse con algunas medidas no invasivas (toma de tensión arterial, frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno), o invasivas (valoración analítica o toma de presiones invasivas). También disponemos de una serie de técnicas exploratorias para realizar una valoración más completa: electrocardiografía, radiografía torácica y ecocardiografía.

Reconocer los parámetros analíticos básicos para una valoración cardiaca. medicaciones maternas posiblemente teratogénicas. pulsioxímetros. la exploración física con una buena auscultación cardiaca. 3. Aprender a realizar una exploración física dirigida y las bases de la auscultación cardiaca. tensiómetros. cardiopatías). Conocer cómo realizar una buena historia clínica dirigida al aparato cardiocirculatorio. 5. pero que en ocasiones es necesaria para el completo entendimiento de la fisiopatología cardiaca sería el cateterismo cardiaco. Antecedentes Clásicamente la valoración cardiaca venía haciéndose por la historia clínica. Historia Clínica: Iniciaremos la anamnesis interesándonos por los antecedentes gestacionales y perinatales (muy importante sobre todo en lactantes). Conocer diferentes técnicas no invasivas e invasivas de monitorización cardiovascular. pantallas multiparámetros de monitorización continua. nos dan una valoración del estado cardiodiorrespiratorio en el momento. Asimismo. colagenopatías. lupus. Exposición del tema Expondremos de manera sistemática las diferentes maneras de valoración cardiovascular. disponemos actualmente de exploraciones complementarias que nos acercan a una valoración cardiaca más directa: electrocardiografía. Radiología torácica dirigida al aparato cardiocirculatorio. Objetivos Los objetivos que nos planteamos en este capítulo son los siguientes: 1. radiografía torácica y ecocardiografía. En los últimos tiempos gracias al avance de la tecnología disponemos de aparatos que monitorizan el sistema cardiovascular.Mucho más específico y menos frecuente en la práctica habitual. que con una pequeña muestra sanguínea (arterial o venosa). . 2. 4. Básicamente recogeremos información acerca de infecciones virales (rubeola en el primer trimestre y otros virus en el tercer trimestre). Conocimientos básicos de electrocardiografía y ecocardiografía. En muchas Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos también podemos disponer de gasómetros a pie de cama. 6. enfermedades maternas (diabetes.

taquipnea. enfermedades reumáticas y cardiopatías. • Medicación. • Datos clínicos en su historia: taquicardia. • Mala tolerancia al ejercicio. • Infecciones frecuentes de vías aéreas inferiores. Palparemos asimismo los pulsos centrales: femorales y braquiales observando si son distintos. En cuanto a la auscultación cardiaca es la exploración por excelencia para detectar posibles malformaciones cardiacas que repercutan en alteraciones de los tonos cardiacos o presencia de sonidos extraños (soplos. palpitaciones. sudoración. Habrá que valorar el estado nutricional y la coloración cutánea (palidez. Habrá que palpar el tórax a nivel del corazón con intención de identificar si presenta latido hiperdinámico o un frémito. crisis hipóxicas. congestión. • Enfermedades de otros sistemas o síndromes que asocien anomalías cardiovasculares. Precisamos de un fonendoscopio que se compone de unas olivas conectadas a unos brazos metálicos de los que sale una goma que termina en una porción metálica con dos partes: una membrana (para escuchar bien los tonos de alta frecuencia). ver si tiene irregularidades de ritmo. cianosis. palpación y más específicamente la auscultación cardiaca. y una campana (para los tonos de baja frecuencia) Los ruidos cardiacos básicos son (FIGURA 1): . dolor torácico. encuclillamiento. artralgias. Ver si tiene aspecto sindrómico. En cuanto a la inspección hay que valorar el aspecto general. tercer o cuarto tono). clics. Es importante tocar el pulso arterial para medir la frecuencia e intensidad del mismo y. soplos cardiacos.Recogeremos antecedentes familiares de enfermedades hereditarias que puedan asociarse a malformaciones cardiacas. cianosis). Posteriormente investigaremos sobre datos en la historia del niño que nos hagan sospechar una cardiopatía: • Retraso de crecimiento o escasa ganancia ponderal. edemas. Exploración física: Veremos la inspección. si está contento o irritable.

período del ciclo cardíaco (sístole o diástole). La clasificación más frecuente de los soplos se basa en la localización dentro de la etapa del ciclo cardíaco y la duración dentro de la misma: proto (inicio). cubrir aproximadamente las dos terceras • . Se escucha en la insuficiencia cardiaca congestiva. • Los ruidos patológicos son: o Tercer ruido (R3): debido a dilatación ventricular y alteración en la distensibilidad ventricular. La caracterización del soplo cardíaco nos da información sobre la malformación cardíaca que pueda tener el niño. Para ellos utilizaremos un manguito adecuado: la anchura deberá ser entre un 40 y un 50% de la circunferencia del miembro o. o Chasquido mesosistólico: en el prolapso de la válvula mitral. continuos (todo el ciclo cardíaco). Técnicas no invasivas de monitorización cardiovascular: en primer lugar hablaremos de la toma de tensión arterial. meso (mitad). o Cuarto ruido (R4): por alteración de la distensibilidad ventricular. o Soplos: hay que analizar su intensidad (de 1 a 6). • Segundo ruido (R2): secundario al cierre de las válvulas aórtica y pulmonar. localización. tele (final). que habitualmente comienzan hacia los 3 ó 4 años de edad y que se ven acentuados en situaciones de elevado gasto (frecuentemente la fiebre).FIGURA 1: Relación de los ruidos cardiacos con el ciclo cardiaco Primer ruido (R1): debido al cierre de las válvulas tricúspide y mitral. Puede ser normal en niños o adultos jóvenes. Sin embargo los soplos más frecuentes son los “soplos inocentes” (no patológicos). transmisión y calidad. o Ritmo de galope: por combinación de R3 o R4 fuertes y taquicardia. pan u holo (en la totalidad de la etapa del ciclo). o Chasquido de eyección: suena como un desdoblamiento del primer tono. Se produce en las estenosis de valvas semilunares.

El paciente crítico se encuentra a menudo en un ambiente clínico y fisiológico cambiante. Pronóstico: La observación de las tendencias en los parámetros observados en la evolución. Es en este grupo donde la sospecha clínica juega un rol anticipatorio. 2. La monitorización incluye tanto técnicas no invasivas como invasivas. piel pálida. hasta la medición del Débito Cardíaco (DC) y de las presiones intracardíacas mediante cateterizaciones. hasta el colapso cardiovascular y shock profundo con alteración del sensorio. Diagnóstico Continuo: Permite observar el comportamiento y cambios del paciente en una condición determinada. En este capítulo describiremos las indicaciones. pulsos disminuídos o ausentes. e hipotensión. Alertar: Según la condición del paciente y el nivel de monitorización. Los tensiómetros más fiables serían los esfingomanómetros de mercurio (FIGURA 2) cuya técnica consiste en poner el fonendoscopio distal al manguito en la arteria correspondiente y después de estar inflado el manguito ir soltando el aire hasta escucharse los primeros ruidos de Korotkoff (presión sistólica) y posteriormente su atenuación y desaparición (presión diastólica). examen físico y otros auxiliares diagnósticos. los métodos de monitorización y sus complicaciones. fría y sudorosa. Es fundamental comprender que los monitores no son terapéuticos y que jamás deben separar al clínico del lado del paciente. yugulares ingurgitadas. . arritmias. ayuda a establecer pronóstico.partes del mismo. que puede establecer una clara diferencia en la evolución y pronóstico del paciente. Guía terapéutica: Facilita la evaluación y corrección de las medidas terapéuticas implementadas. le avisa al clínico cualquier deterioro en la función medida. 4. Manifestaciones Clínicas Los signos y síntomas asociados a compromiso hemodinámico con frecuencia son evidentes y varían desde la disfunción cardíaca que se expresa con taquicardia. soplos. frotes. 3. La monitorización hemodinámica del paciente crítico tiene cuatro propósitos básicos: 1. Es importante consignar que existe un grupo de pacientes en los que sus mecanismos de autorregulación sostienen todos los parámetros vitales hasta estadios avanzados de shock. galope y edema periférico. que van desde la medición manual del pulso y presión arterial. La selección e interpretación de los parámetros a monitorizar. las variables hemodinámica y su interpretación. basado en los elementos de la historia clínica. la aparición de ruidos pulmonares. son de utilidad solamente cuando van asociados a un razonamiento clínico de la condición del paciente.

Algunas Indicaciones de Monitorización Hemodinámica Deben monitorizarse aquellos pacientes que por su condición clínica desarrollan estados de bajo Débito Cardíaco. como ocurre en ocasiones en el síndrome de hiperventilación. aproximándose al transversal.  La ausencia de respiración o las respiraciones lentas y superficiales deben alertar al examinador sobre insuficiencia ventilatoria aguda. también se le ha designado tórax enfisematoso) nos orienta a un EPBOC. Inspección  Estado anímico. sus antecedentes patológicos y factores de riesgo. la ansiedad sea causa y no consecuencia de la sensación subjetiva de la falta de aire. un tórax en tonel (en esta alteración el diámetro anteroposterior del tórax está aumentado. el síntoma cardinal de la EPBOC es la disnea que empeora lentamente. descartando si es posible que. por asociarse con frecuencia a enfisema pulmonar. El examen general se debe concentrar en la simetría del tórax. Las exacerbaciones agudas de la disnea a menudo desencadenadas por infección están asociadas con tos productiva. Sin olvidar. Tórax en tonel . La magnitud e intensidad de la monitorización variará según la patología. que esta última puede ser consecuencia de la compensación de una acidosis metabólica y la hiperventilación un intento de eliminación de CO2.

habrá que descartar fallo cardíaco izquierdo e incluso broncoaspiración. Diagnostico diferencia y manejo de prioridades Podemos distinguir grandes causas de disnea:  Respiratoria o Obstrucción de la vía aérea  Cuerpo extraño  Infecciosa  Crup  Epiglotitis  Angina de Ludwig  Absceso retrofaringeo . la manipulación innecesaria nos puede producir laringoespasmo. sepsis u otras complicaciones mayores. sin olvidar que.  Presión arterial. La hipotensión indica insuficiencia cardiopulmonar. al igual que la frecuencia respiratoria por debajo de 10 min. ingurgitación yugular o el uso de músculos accesorios de la respiración. El paciente puede que no sea capaz de abrirla boca o tragar. Es un signo de insuficiencia respiratoria inminente. neumonía o embolismo pulmonar. la bradicardia puede indicar paro cardiopulmonar inminente y debe poner en movimiento una reevaluación completa del estado del paciente. Examine el cuello en busca de desviación de la traque. si ello ocurre de forma paroxística y por la noche.Las aéreas a examinar corresponden a la faringe y tórax y el área cardiaca. Auscultación  Durante la auscultación del tórax puede revelar sibilancias que indica broncoespasmo. Signos vitales  La taquipnea es el hallazgo esperado en los pacientes disneicos. en ocasiones con edema de pulmón. edematizada.  Así la presencia asociada de tos y sibilancias.  Frecuencia del pulso. Palpación Evalué la expansión simétrica de ambos campos pulmonares. la asimetría puede estar presente en neumotórax. La taquicardia es habitual. está relacionada con la existencia de asma. la presión arterial es normal o sólo presenta un leve aumento. que se asocia con asma o. La palpación del tórax puede revelarnos presencia de aire en el tejido subcutáneo (enfisema subcutáneo) que se manifiesta por medio de crepitación. con distorsión de la anatomía normal y la presencia de pus. Al evaluar la faringe buscamos la presencia de cuerpo extraño (el cual lo extraeremos solo de ser posible) o signos de infección en la región supraglótica la cual se evidencia como una zona eritematosa. incluso en los ataques graves. una frecuencia respiratoria por encima de 35 min.

fatiga o eructos. Enfermedad cardiaca La cardiopatía isquémica se presenta en ocasiones con síntomas distintos de la angina como disnea. aunque pueden . tampoco suele variar con la respiración. Un dolor agudo o punzante es menos probable que sea de origen isquémico. hemoglobinemias (intoxicación por CO). No suele ser un dolor que pueda localizarse a punta de dedo.o EPOC o Asma bronquial o Deformidades de la caja torácica (cifoescoliosis) o Enfermedades intersticiales pulmonares o Hipertensión pulmonar primaria. derecha. síndrome de vena cava superior. sino que afecta a una región amplia. vasculitis pulmonares. contusión pulmonar). No es un dolor continuo sino transitorio.  Cardiaca o Insuficiencia cardiaca (izquierda. o Disfunción valvular. o Hipertrofia ventricular izquierda (disfunción diastólica) o Enfermedad pericárdica. La presentación característica de la angina es el dolor torácico difuso. El tipo. Estos síntomas son “equivalentes anginosos” y suelen ser más frecuentes en personas ancianas. con la palpación ni con los movimientos o posición del cuerpo. intensidad y localización del dolor es variable. biventricular) o Cardiopatía isquémica o Miocardiopatías. debilidad. miembros superiores o epigastrio. o Dolor o Ansiedad (hiperventilación psicógena). opresivo y que puede irradiarse a mandíbula. o Arritmias  Enfermedades neuromusculares o Distrofia muscular o Síndrome Guillian Barre o Miastenia gravis  Otras causas o Acidosis metabólica o Anemia. o Traumatismos (fracturas costales. o Neumotórax o Derrame pleural o Neumonía o Neoplasia bronquial.

que presenta en casos de insuficiencia cardiaca izquierda. el paciente despierta súbitamente con una sensación de ahogo que le obliga a sentarse o a ir hacia una ventana en busca de aire. debilidad. Es frecuente la manifestación de síntomas vegetativos como nauseas. En las fases iníciales.presentarse numerosos episodios. Los episodios suelen ser de minutos. suelen depender de una congestión venosa en el pulmón. En pacientes ancianos la presentación clínica es frecuentemente atípica. la brevedad extrema. al acceso se acompaña de tos y respiración sibilante El taponamiento cardíaco se define como la compresión del corazón que resulta de la . en ocasiones. vómitos o sudoración. aumentan el número de almohadas cuando están acostados. orienta hacia otra causa. síncope o confusión aguda. Se caracteriza por aparecer en decúbito y los enfermos refieren que. La insuficiencia cardiaca produce disnea de origen cardiaco puede presentarse de diversas formas. de segundos de duración. y constituyen un síntoma clave de la insuficiencia cardiaca izquierda. Una o dos horas después de acostarse. en forma de disnea. esta se produce solo en ocasiones de esfuerzo y más tarde se convierte en ortopnea. La disnea paroxística nocturna es una variedad disneica aguda con características muy determinadas. por lo general crónica y acontece como su nombre lo indica durante la noche. aunque obedecen a circunstancias fisipoatologicas algo diferentes.  Disnea de tipo cardiaco: o Disnea de esfuerzo o Ortopnea o Disnea aguda en reposo  Disnea paroxistica nocturna  Edema agudo de pulmon Esta es una variedad de disnea que denota un grado avanzado de insuficiencia cardiaca izquierda. para evitarla. las cuales. alteraciones sensoriales. Es muy importante la sospecha diagnóstica y en todos los pacientes con dolor torácico debemos tratar de descartar la isquemia miocárdica como causa y esto puede resultar difícil.

infeccioso e idiopático. El pulso paradójico es un signo casi constante en el taponamiento cardíaco. secundario a la presión negativa intratorácica. como consecuencia de un aumento del retorno venoso. de origen traumático o secundario a casi cualquier tipo de pericarditis aguda o crónica. arma blanca o trauma cerrado de tórax. La presión arterial se encuentra generalmente disminuida y convergente (presión arterial diferencial menor de 30 mmHg) y el paciente está taquicárdico. El otro gran grupo de causas de taponamiento son las patologías médicas. La disnea es frecuente y generalmente el paciente presenta síntomas asociados con bajo gasto cardíaco. como frialdad. exhibir alteración neurológica del estado de conciencia y shock cardiogénico. Con la acumulación de líquido en el espacio pericárdico la intensidad de los ruidos cardíacos disminuyen y llegan en ocasiones a no ser audibles. urémico.acumulación de líquido en el saco pericárdico y que produce un severo trastornohemodinámico. El efecto principal de la compresión cardíaca es una alteración en el llenado de las cavidades durante la diástole. lo mismo que el signo de Kussmaul (ingurgitación yugular durante la inspiración. En los pacientes con cáncer también pueden presentarse pericarditis postirradiacción. reumático. y puede en los casos graves. lo cual lleva a una disminución del gasto cardíaco y de la presión arterial en un espectro variable en el que el paciente severamente comprometido puede estar en shock cardiogénico. El taponamiento cardíaco puede ser agudo o crónico. debilidad muscular y diafóresis. la cual puede desencadenar cualquiera de las formas clínicas de enfermedad pericárdica incluyendo el taponamiento cardíaco. hemorrágico. aunque es poco común en la pericarditis viral y después del infarto agudo del miocardio. Los pacientes generalmente aquejan dolor torácico sordo o constrictivo que puede ser pleurítico. pero con restricción al llene ventricular derecho y sin que haya un aumento . La causa más frecuente de taponamiento cardíaco agudo es el hemopericardio causado por heridas con arma de fuego. las cuales pueden subdividirse en seis grupos: neoplásico.

simultáneo del gasto cardíaco. Este signo es característico de la pericarditis constrictiva). .

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