27/10/2010

AGENDA ENFERMEDADES RENALES

FARMACIA CLNICA ALEJANDRO HINCAPIE 2010 SINDROME NEFROTICO SINDROME NEFRITICO ERC Importante asumir una posicin crtica en lo referente a la evaluacin de efectividad y seguridad del tratamiento

ENFERMEDAD RENAL
Alteracin funcional u orgnica, localizada o difusa que afecta el sistema renal y que cursa con o sin Insuficiencia renal
Insuficiencia renal: prdida de la capacidad funcional renal
Alteracin del control hidro-electroltico, cido base, circulatorio, metablico y endocrino Aguda o crnica Reversible o irreversible

ENFERMEDAD RENAL
Sndrome Nefrtico
Lesin glomuerular

Sndrome nefrtico
Reversible lesin tbulos, glomrulo o intersticio

Insuficiencia renal aguda

Potencialmente reversible. Caracterizado por oliguria. Deterioro rpido de la funcin renal. Azoemia, desbalance electroltico del medio interno

Insuficiencia renal crnica

Disminucin progresiva de la capacidad funcional renal

ENFERMEDAD RENAL Y FARMACOTERAPIA

Limita el alcance de los objetivos: seguridad y efectividad Limitacin sobretodo a nivel de la farmacocintica:
Absorcin Disminuye la acidez del estmago. Se modifica el metabolismo de primer paso Distribucin Disminuye la concentracin de protenas. Presencia de edema, ascitis. Disminuye la fijacin tisular en el paciente urmico ELIMINACIN Disminucin de la depuracin aumenta la vida media. Acumulacin de metabolitos

SINDROME NEFROTICO

27/10/2010

Sndrome nefrtico
CARACTERISTICAS
Proteinuria (3,5g/da en una medida) Hipoalbuminemia Edema

Sndrome nefrtico
Connotacin de inflamacin glomerular (dao glomerular), con hematuria y disminucin de la funcin renal Puede ser:
Sensible a esteroides Resistente a esteroides Dependiente de esteroides Recadas frecuentes Vivarelli et al, relacionan el inicio de esteroides con el pronstico: iniciado antes de 7 das no recae y desarrolla recadas frecuentes con inicio del tratamiento despus de 7 das

CAUSAS
Nefropata de cambios mnimos Glomerulosclerosis Nefropata membranosa, hereditaria 2as. Diabetes, amiloidosis, LES, preeclampsia, infecciones virales Herona, penicilamina, AINEs, bevacizumab

Edema en el sndrome nefrtico

550mg al da, en el S nefrotico se vuelven 3500mg

Podocin mutacin

Se produce por extravasacin del lquido plasmtico por diminucin de la presin osmtica coloidal: que cae por la hipoalbuminemia. Al caer el volumen plasmtico disminuye ms la diuresis

Consecuencias del SN
Elevacin de lipoproteinas y lpidos plasmticos Disminucin de antitrombina III y plasminogeno en la orina Aumento de factores VII y II Hipovitaminosis D Inmunoglobulinas perdidas en la orina. Aumento de infecciones (causa de mortalidad) IR Mortalidad por causas primarias (diabetes, LES)

Signos y Sntomas SN
Edema (en la zona de ojos y en la pierna) Ascitis Orina con espuma Trombosis Hematuria e hipertensin Glucosuria

27/10/2010

Tratamiento
Tratamiento de las complicaciones
Edema (Distrs respiratorio, edema pulmonar)
Tratamineto con diurticos: furosemida, espironolactona. Sumado a tratamiento suplementario de albmina (recadas??)

Tratamiento
Tratamiento especfico
Inmunosupresin y antiinflamacin Glucocorticoides (prednisona) Ayudan en el nefropata primaria de mnimos cambios. Por los efectos inmunosupresores y antiinflamatorios Monitorear:
hipocalemia en uso concomitante con diurticos Crecimiento Oftalmologa anual (cataratas)

Infeccin Hiperlipidemia
Sino se controla el SN persistir la dislipemia

Tromboembolismo

Tratamiento del SN secundario

IECAs y ARA II. Disminuyen la proteinuria por disminucin de la PA, actan en la presin glomerular

Aumentan el riesgo de infecciones Complica edema No suspender abruptamente (crisis adrenal) Administrar calcio y vitaD

Tratamiento
Tratamiento especfico
Inmunosupresores (en casos resistentes a corticoides) Ciclofosfamida En la nefritis lpica y en el SN con recadas frecuentes (la mayora entran en control prolongado). No usado por ms de un ao Disminuye efectos antimicrobianos de quinolonas Puede incrementar el efecto de warfarina y anticoagulantes Diurticos tiacidas prolongan la leucopenia inducida por la ciclofosfamida Ciclosporina Cuando las recaidas se mantienen con la ciclofosfamida. Es nefrotxico, puede causar hipertensin e hipertrofia gingival

Dieta en el SN
Consumo de protenas
1-2g/kg/da

No requiere restriccin de lquidos Consumo bajo de sodio Manejo de hiperlipemia

Sndrome nefrtico
Es el ms serio y potencialmente devastador de los sndromes renales Inicio abrupto, con hematuria y proteinuria Reduccin de la TFG Aumento del volumen intravascular, retencin de sodio y agua: hipertensin Cambios estructurales focales, segmentales o difusos
Proliferacin celular, leucocitaria Espesamiento de la membrana glomerular Esclerosis INFLAMACIN

SINDROME NEFRITICO

27/10/2010

Sndrome nefrtico
Fluid overload Rash Edema, ascitis, hinchazn de articulaciones Hipertensin Dolor costovertebral, en el ngulo renal Palidez

Tratamiento
En las infecciones estreptoccicas, el tratamiento temprano disminuye la probabilidad de ocurrencia de PSGN (PENICILINA) CORTICOIDES Diurticos, de ayuda en edema e HTA
Furosemida

IECAs (nefropata IgA) Vasodilatadores

Hidralacina Nitroprusiato de sodio Nifedipina

Micofenolato de mofetilo, ciclosporina, ciclofosfamida

Seguimiento
Algunos pacientes desarrollan falla renal La mayora de los pacientes recuperan la funcin renal, pero la proteinuria se mantiene por meses y hasta 10 aos Debe insistirse en la restriccin de sodio Monitoreo peridico de la HTA Restriccin proteica El tratamiento de la inflamacin es importante, pero en algunas entidades los corticoides no han mostrado mejora del pronstico (en TFG menor de 70ml/min)

INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

ERC: ALTO COSTO

2% del gasto en salud 4% del gasto en el SGSSS Costos en calidad de vida Dilisis y complicaciones

ERC
Alteracin funcional o estructural del rin por ms de tres meses TFG 60ml/min/1,73m2 Dao estructural y esclerosis irreversible promueven la progresin del dao Al perder el 50% de las nefronas funcionales se empieza a detectar cambios en la depuracin de sustancias nitrogenadas Creatinina pasa de 0,8 a 1,6 mg/dL Las nefronas compensan con hiperfiltracin e hipertrofia La hipertensin glomerular y los cambios en la filtracin determinan el cambio ms importante

27/10/2010

ERC
La hipertensin glomerular y los cambios en la filtracin determinan el cambio ms importante La progresin es mayor si se presenta HTA
Objetivos de control < 130/80 para prevenir el deterioro de la TFG Medidas dieteticas-higenicas, incluida la disminucin de sales de K

Clasificacin ERC

Aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular y de fallo renal Proteinuria, albuminuria (persistente es indicador de ERC y del pronstico de la enf vascular) Se debe evitar causas comunes de deterioro;
Hipovolemia, mx (AMG, Est, AINEs), infeccin, ICC

ERC
La mortalidad a 5 aos es aproximadamente 65% de los pacientes en estadios 4 y 5 La expectativa de vida en individuo normal a los 60 aos es de aprox 20 aos; en el paciente en estado 5 es de mximo 4 aos Y de ellos los que mayor riesgo tienen son los pacientes diabticos

ERC
Los pacientes en estado 1-3 no tienen cambios importantes en el metabolismo y el balance electroltico. La mayora son asintomticos En los estadios 4-5 se manifiestan los cambios estructurales y sobretodo electrolticos
Potasio por disminucin de secrecin de aldosterona (tambin en diabticos y usuarios de IECAs y ARAII) Aumento retencin de fosfatos, sulfatos, bicarbonato (aumenta el anion gap y el hueso sirve de buffer: osteodistrofia) Aumento de recaptacin de sodio y agua = HTA

ERC
Disminuye la sntesis de eritropoyetina por disminucin de la masa renal Aumenta el turnover del hueso y se produce desbalance hidroelectroltico y del metabolismo fosfoclcico Uremia:
Pericarditis Encefalopata Neuropata perifrica Manifestaciones en TGI y dermatolgicas

Clasificacin en el diagnstico
Nefropata diabtica
Diabetes tipo 1 y 2

Nefropata no diabtica
Glomerular Vascular Tbulo intersticial Qustica

27/10/2010

Nefropata diabtica
Riesgo de enfermedad cardiovascular Control estricto de la HTA Todos deberan tratarse con IECAs (con o sin HTA) disminuye la progresin de nefropata con macroalbuminuria en DM1 y ARAII en DM2 ACCDH (nifedipino) son menos eficaces ACCDH (diltiazem - verapamilo) eficacia antiproteinrica

Enfermedad cardiovascular y ERC

La mortalidad se aumenta en aparicin conjunta Desarrollo de ICC es predictor de la mortalidad Tratamiento de factores modificable + anemia, hipercalcemia, hiperfosforemia

Nefropata diabtica
Riesgo de enfermedad cardiovascular Microalbuminuria es indicador de la progresin
En la deteccin temprana, si hay microalbuminaria se debera tratar con IECAs y hacer control estricto de la glicemia

Tratamiento Retardar la progresin de la ERC

Control de glicemia
La hemoglobina glicosilada debe estar por debajo de 7%

Control de TA
IECA ARAII Diurtico Calcioantagonista o betabloqueante Clonidina Minoxidil

Albuminuria es indicador inverso de pronstico

Control de dislipemia Restriccin de ingesta de protenas puede tener papel protector Cese de hbito tabquico Tratamiento con bicarbonato puede disminuir la progresin

de Brito-Ashurst I, Varagunam M, Raftery MJ, et al. Bicarbonate supplementation slows progression of CKD and improves nutritional status. J Am Soc Nephrol. Sep 2009;20(9):2075-84.

Tratamiento de manifestaciones patolggicas de la ERC

Control de anemia
Mejora resistencia a ejercicio, estatus cognitivo, calidad de vida EPO CERA, MIRCERA, Darbetpoetina Hierro (IV sobre VO, por baja biodisponibilidad [polimaltosado, aminoquelado)
Mejora resistencia a ejercicio, estatus cognitivo, calidad de vida

Tratamiento de manifestaciones
Patologa sea
Disminucin de la funcin endocrina renal: diminuye 1,25 hidroxivitamina D y PTH Osteodistrofia y calcificaciones vasculares son las complicaciones ms importantes Se debe adminsitrar calcitriol o activadores del receptor de vitamina D y el seguimiento de efectividad y seguridad se hace en funcin de los parmetro de PTH, Calcemia, fosforemia y progresin de la enfermedad osea Para el tratamiento de hiperfosforemia se usan anticidos (hidrxido de aluminio-magnesio) o Sevelamer
Cuidado con niveles de aluminio y metales pesados

Hg/Htc (11-12g/dl) / (33-36%) Ferritina 100ng/dl

27/10/2010

Tratamiento de manifestaciones
Acidosis metablica Se ha visto incremento en la retencin de hidrogeniones, sobretodo en los estados 4 y 5 En algunos casos es necesario suplementar con bicarbonato de sodio 2mEq/kg/da para disminuir el anion gap
Bicarbonato en 22mMol/L

Remplazo de la funcin renal

Para estado 5 de la ERC en la que se hace necesario remplazar la funcin renal
Hemodilisis Dilisis peritoneal

Disminucin de crecimiento en la edad peditrica

Cuando usar la hormona de crecimiento?
Collins AJ, Kasiske B, Herzog C, et al. Excerpts from the United States Renal Data System 2003 Annual Data Report: atlas of endstage renal disease in the United States. Am J Kidney Dis. Dec 2003;42(6 Suppl 5):A5-7. [Guideline] Kopple JD. National kidney foundation K/DOQI clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. Am J Kidney Dis. Jan 2001;37(1 Suppl 2):S66-70. [Medline]. [Guideline] National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis. Feb 2002;39(2 Suppl 1):S1266. [Medline]. Gua para el manejo de la enfermedad renal crnica (basada en la evidencia). MPS. Colombia 2005

IRA
Es una disminucin rpida y abrupta de la capacidad de filtracin renal Marcado por la azoemia y creatininemia aumentadas que pueden ceder de inmediato

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

27/10/2010

Patofisiologa
Prerrenal:
Respuesta adaptativa, generalmente a hipotensin, que no genera dao en la nefrona

Patofisiologa
Prerrenal
Puede conducir a intrnseco sino es corregido de inmediato Disminuye la perfusin renal por hemorragia, deplecin de volumen, falla cardiaca o shock Puede ser provocado por IECAs y ARAII Tambin medios de contraste, aminoglucsidos, AINEs, ciclosporina, anfotericina y vasopresores

Intrnseca
Respuesta a un efecto citotxico, isqumico o inflamatorio que daa estructuralmente

Post-renal.
Obstruccin en el pasaje de la orina

La variabilidad del dao lo hace diverso y poco uniforme en su presentacin clnica

Intrnseco
Dao tubular agudo, isqumico o citotxico Observada necrosis de tbulos proximales En las clulas de la nefrona distal se presenta apoptosis Factores de crecimiento parecen estar involucrados en la recuperacin Hay mediadores de vasoconstriccin y sta es determinante en la disminucin de la TFG No responde fcil a vasodilatadores La vasopresina no tiene efecto mejorar la capacidad de concentracin o dilucin de la orina. Excreta igual de diluida a pesar de oliguria

Postrenal
Obstruccin del Tracto urinario Por litiasis o por tumor Hay disminucin de la TFG No necesariamente cambios en creatininemia o BUN

IRA
La mortalidad es alta 25-60% Los sobrevivientes pueden desarrollar ERC 12,5% continan con dilisis El ms alto riesgo est en
Hypertension Congestive cardiac failure Diabetes Multiple myeloma

IRA
Tratamiento de la causa de base Mantener homeostasis y equilibrio bioqumico
Tratamiento de sobrecarga de lquidos con furosemida

Evitar cualquier nefrotxico Corregir el anion gap aumentado con bicarbonato El tratamiento es de soporte y no para resolver la situacin patolgica
Dopamina, nesiritide, fenoldopam, manitol; pueden ser dainos

Tratamiento de hipercalemia Remplazo de la funcin renal (no intensivo: 3/semana) *

* Palevsky PM, Zhang JH, O'Connor TZ, Chertow GM, Crowley ST, ChoudhuryD, et al. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med. Jul 3 2008;359(1):7-20.

27/10/2010

IRA - dieta
Restriccin de sal y lquidos Bajo potasio a menos de poliuria Evitar la hjiperalimentacion 1g/Kg/da de proteinas

Farmacoterapia en IRA
En curso estudios para promover la integracin de terapias como factores de crecimiento, peptidos vasoactivos, molculas de adhesin, inhibidores endotelina. Aminophylline ha sido usada experimentalmente para la profilaxis, sin resultados concretos

Farmacoterapia
Administracin de lquidos para mantener el paciente euvolmico y casi hipervolmico
Solucin salina Bicarbonato en D5W

Tarea
Haga un resumen de un prrafo en el que incluya las cuestiones ms importantes del tratamiento de la enfermedad renal Determine 5 grupos de frmacos de importancia y comunes en el tratamiento durante las enfermedades renales y haga un cuadro resumen con parmetros para evaluar la eficacia, la seguridad y posibles interacciones de inters

Diurticos
Furosemida. til para conservar homeostasis Es controvertido el uso en la fase aguda y en asociacin con solucin salina Se pueden necesitar dosis ms altas: hasta de 600mg/da