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REVISIÓN

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad en adultos: caracterización clínica y terapéutica

J.A. Ramos-Quiroga a,b , R. Bosch-Munsó a , X. Castells-Cervelló a , M. Nogueira-Morais a , E. García-Giménez a , M. Casas-Brugué a,b

ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER IN ADULTS:

A CLINICAL AND THERAPEUTIC CHARACTERISATION

Summary. Aim. To update the existing knowledge about attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in adults, with special interest given to aspects concerning epidemiology, diagnosis, progression and treatment. Development. Acknowledging the fact that ADHD can persist into adulthood is a relatively recent development. Nevertheless, over the last few years evidence has been put forward to support the validity of its diagnosis in adults. The prevalence of ADHD in the general adult population is estimated to be around 4%. Over 50% of the children with the disorder will continue to have it as adults. The symptoms of ADHD can be different in adults, with less hyperactivity and a slight decrease in impulsiveness, but with the same symptoms of inattention. ADHD in adulthood is linked to serious economic, occupational, academic and familial repercussions, as well as to road accidents and to the presence of other psychiatric pathologies (such as drug addiction, personality disorders and depression). Conclusions. A number of different psychometric instruments are available in Spanish for evaluating ADHD in adults. The use of structured interviews, together with a systemised evaluation of possible comorbid disorders, makes it easier to reach a correct differential diagnostic. Pharmacological treatment in adults is essentially the same as that used with children, but weight-adjusted. Clinical trials have been carried out with psychostimulants and results show methylphenidate to be the most effective and the safest. Atomoxetine is the non-stimulating pharmaceutical that has been most widely studied in adults. Cognitive behavioural psychological treatments have proved to be effective in adults with ADHD. [REV NEUROL 2006; 42: 600-6] Key words. ADHD. Adults. Atomoxetine. Attention deficit. Diagnosis. Hyperactivity. Methylphenidate. Review. Stimulants. Treatment.

INTRODUCCIÓN Las primeras descripciones clínicas del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) se realizaron en niños a comienzos del siglo pasado [1]. Durante más de 70 años, la investigación se ha centrado en la población infantil, ya que se entendía que el trastorno no se manifestaba en la edad adulta. A partir de 1976, se han publicado diferentes trabajos que han aportado sólidas evidencias de la validez del diagnóstico del TDAH en adultos [2]. Así, los correlatos clínicos, la historia fa- miliar, la respuesta al tratamiento, los estudios de laboratorio, el curso y la evolución, sustentan su validez en adultos [3]. En este artículo se revisaran aspectos actuales del diagnóstico, evolu- ción y tratamiento del TDAH en adultos.

EPIDEMIOLOGÍA En adultos se dispone de menos datos epidemiológicos en com- paración con otras edades, pero los estudios realizados señalan que el TDAH también se manifiesta en personas adultas y con

Aceptado tras revisión externa: 26.09.05.

a Servicio de Psiquiatría. Programa Integral del Déficit de Atención en Adul-

Departamento de Psiquiatría y

Medicina Legal. Facultad de Medicina. Universitat Autònoma de Barcelo- na. Bellaterra. Barcelona, España.

Correspondencia: Dr. Josep Antoni Ramos-Quiroga. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Servei de Psiquiatria. Edificio Antigua Escuela de Enferme- ría. 5.ª planta. Pg. Vall d’Hebron, 119-129. E-08035 Barcelona. Fax: +34 934 894 587. E-mail: jaramos@vhebron.net

Estudio financiado en parte por una beca del Fondo de Investigaciones Sa- nitarias del Instituto Carlos III FIS PI04/0524.

© 2006, REVISTA DE NEUROLOGÍA

tos. Hospital Universitari Vall d’Hebron.

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una frecuencia destacada. Los primeros trabajos encontraron pre- valencias en adultos entre el 4 y el 5% [4-6]. En el reciente National Comorbidity Survey Replication (NCS-R), sobre una muestra de 9.282 sujetos en población ge- neral americana, se ha observado nuevamente una prevalencia del TDAH en adultos del 4,4% [7]. En otro estudio realizado en Holanda, la prevalencia fue del 1-3% [8].

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL TDAH EN ADULTOS Los criterios diagnósticos del TDAH en adultos son los mismos que los registrados para los niños en el Manual diagnóstico y es- tadístico (DSM-IV-TR) de la Asociación Americana de Psiquia- tría [9,10]. Según el DSM-III (1980), el trastorno puede afectar a los adultos, y a partir del DSM-III-R se describe formalmente la posibilidad de realizar el diagnóstico de TDAH en adultos [9]. En sujetos que han sido diagnosticados de TDAH en la in- fancia, y que en la edad adulta no presentan seis o más de los síntomas definidos en el DSM-IV-TR, pero continúan manifes- tando síntomas de TDAH y dificultades en su adaptación, se permite el diagnóstico de TDAH en remisión parcial [10].

Para poder diagnosticar el TDAH en una persona adulta es preciso que el trastorno esté presente desde la infancia, como mínimo desde los 7 años. Debe persistir una alteración clínica- mente significativa o un deterioro en más de un área importante de su actividad, como el funcionamiento social, laboral, acadé- mico o familiar [10]. Por tanto, se entiende el TDAH en la edad adulta como una patología crónica [9]. Los adultos con TDAH suelen manifestar principalmente síntomas de inatención y de impulsividad, ya que la hiperactivi-

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dad disminuye con la edad [11]. Asimismo, los síntomas de hi- peractividad en los adultos suelen tener una expresión clínica li- geramente diferente a la encontrada en los niños. Así, uno de los síntomas de hiperactividad en los niños puede ser el correr por todas partes, subirse a los muebles, etc., mientras que en la edad adulta el mismo síntoma se manifiesta como un sentimiento subjetivo de inquietud [11].

EVOLUCIÓN DEL TDAH EN EL ADULTO Rendimiento académico Los estudios de seguimiento hasta la edad adulta de pacientes con un TDAH diagnosticado en la infancia muestran diferencias

significativas en el rendimiento académico respecto a los suje- tos sin el trastorno. Los pacientes tienden a lograr una menor formación académica en comparación con los grupos control, aun con niveles de inteligencia similares [1,12,13]. Así mismo, los adultos con TDAH presentan más problemas de adaptación

y disciplina en el ámbito escolar [1,12].

Adaptación al medio laboral y conducción de vehículos Los estudios refieren que los adultos con TDAH tienen una peor adaptación laboral que los individuos sin el trastorno [14-16]. Los problemas laborales pueden derivarse de las dificultades en el control de los impulsos y la inatención [1]. Se ha observado que la habilidad en la conducción de vehículos se altera con el TDAH, lo que ocasiona graves consecuencias desde un punto de vista social y personal [17,18]. Los adultos con TDAH su- fren más accidentes de tráfico y éstos son más graves.

Relaciones interpersonales y de pareja Existen numerosas descripciones del peor ajuste social de los niños y adolescentes con TDAH en comparación con los gru- pos de control [1,18]. Estos problemas pueden persistir en los adultos con TDAH, incluso agravarse, si se tienen en cuenta las crecientes demandas sociales que han de afrontar en la edad adulta. Se han descrito mayores dificultades en las relaciones interpersonales y, de forma más específica, en las relaciones de pareja [18,19].

Persistencia del TDAH en la edad adulta, trastornos psiquiátricos comórbidos y consumo de sustancias tóxicas

En la revisión realizada por Goldstein [12] de los estudios sobre la evolución del TDAH en la edad adulta, se halló que el 10- 20% de los adultos con historia de TDAH experimenta escasos problemas, mientras que el 60% continúa presentando síntomas de TDAH así como alteraciones en la adaptación social, proble- mas académicos y emocionales clínicamente significativos. El 10-30% desarrollan problemas de conducta antisocial asociados

a las alteraciones producidas por el TDAH y otros trastornos co-

mórbidos [12]. En un estudio prospectivo con una muestra de 128 niños con TDAH, se halló que a la edad de 19 años el 38% de los sujetos cumplían los criterios diagnósticos del TDAH (DSM-III-R), el 72% presentaba como mínimo un tercio de los síntomas requeri- dos para el diagnóstico y el 90% mostraba evidencias de un dete- rioro clínicamente significativo, con una puntuación en la escala para la evaluación global del funcionamiento (GAF) inferior a 60 [20]. Este estudio evidenció lo variables que pueden llegar a ser los porcentajes de persistencia del TDAH en la vida adulta, pues pueden depender del criterio de remisión aplicado. Por eso no es

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TDAH EN ADULTOS

de extrañar que el rango de persistencia del TDAH en los adultos entre los diferentes estudios sea tan amplio (4-80%) [1]. De cualquier forma, diferentes estudios han puesto de manifiesto que el TDAH persiste en la edad adulta [19]. Al igual que en la infancia, la presencia de otros trastornos psiquiátricos asociados al TDAH es frecuente en los adultos. Se considera que un 60-70% de adultos con TDAH presenta co- morbilidad psiquiátrica [3,9,19]. Los trastornos comórbidos en adultos son similares a los hallados en la infancia, con la dife- rencia de que existe una mayor prevalencia de drogodependen- cias y que aparecen trastornos de la personalidad [21]. En los estudios prospectivos y controlados de seguimiento hasta la edad adulta de pacientes diagnosticados de TDAH en la infan- cia, los trastornos comórbidos más frecuentes son el trastorno depresivo mayor (hasta un 28%), el trastorno antisocial de la personalidad (hasta un 23%), los trastornos por consumo de sustancias (hasta un 19%) y, en menor frecuencia, el trastorno por crisis de pánico y el trastorno obsesivo compulsivo [1,15, 22,23]. Murphy et al [13] sugieren que existen diferencias res- pecto a la comorbilidad psiquiátrica entre los subtipos TDAH combinado y TDAH inatento. El combinado mostró mayor pro- babilidad de presentar un trastorno desafiante oposicionista, de realizar tentativas de suicidio y de experimentar en el cuestiona- rio SCL-90-R mayor hostilidad interpersonal y paranoia [13]. Las drogodependencias constituyen uno de los trastornos asociados al TDAH más frecuentes [9]. El riesgo de desarrollar- las es mayor en aquellos pacientes en los que el TDAH se man- tiene en la edad adulta [24]. La presencia de un TDAH repercu- te de forma negativa sobre la evolución de la drogodependencia, pues existe mayor riesgo de recaídas en el consumo de sustan- cias [25].

EVALUACIÓN DEL TDAH EN ADULTOS Siguiendo las recomendaciones de Murphy y Gordon [26], para realizar una evaluación del TDAH, se tendrían que contestar cuatro preguntas relevantes. La primera evalúa si existen evi- dencias acerca de la relación entre los síntomas de TDAH en la infancia y un deterioro posterior significativo y crónico en dife- rentes ámbitos. La segunda cuestión aporta información respec- to a si existe, de forma creíble, una relación entre los síntomas de TDAH actuales y un deterioro sustancial y consistente en diferentes ámbitos. La tercera cuestión es si hay otra patología que justifique el cuadro clínico mejor que el TDAH. Su contes- tación lleva directamente a la última pregunta: ¿para los pacien- tes que cumplen los criterios diagnósticos de TDAH, hay algu- na evidencia de que existan condiciones comórbidas? Para poder realizar un diagnóstico de TDAH en adultos es fundamental saber qué síntomas son propios del trastorno y cuáles son debidos a otra patología comórbida [18]. Si podemos responder a estas cuatro cuestiones planteadas se podrá realizar un diagnóstico de TDAH con una elevada sensibilidad y espe- cificidad. La evaluación de los adultos con síntomas de TDAH requie- re un esfuerzo por integrar todos los datos clínicos disponibles que ayudarán en la realización del diagnóstico. Un protocolo estandarizado debería incluir una historia clínica completa del paciente, cuestionarios autoadministrados de síntomas, rendi- miento neuropsicológico y evaluación de comorbilidad psico- patológica. En la tabla I se detallan los instrumentos de evalua- ción que están traducidos y/o validados en español [27-32].

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J.A. RAMOS-QUIROGA, ET AL

EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA En el metaanálisis de Hervey et al [33] se analizaron los resulta- dos de 33 estudios sobre rendimiento neuropsicológico en adul- tos diagnosticados de TDAH. Los datos presentados por los autores sugieren que existe una gran variedad de diferencias generales y específicas que indican déficit neuropsicológicos asociados con TDAH en el adulto (Tabla II). En todas las áreas cognitivas estudiadas existen datos que indican deterioro en ma- yor o menor medida, aunque los resultados no indican una área especifica para el trastorno. Por otro lado, existen ciertas áreas (p. ej., atención) en las que los adultos con TDAH muestran mayores diferencias respecto a los controles sanos.

TRATAMIENTO DEL TDAH EN EL ADULTO Tratamiento farmacológico La tabla III muestra los fármacos que en ensayos clínicos han obtenido resultados favorables en el tratamiento del TDAH en

adultos y el mecanismo por el cual resultan eficaces para este trastorno. De estos fármacos, los psicoestimulantes, en especial el me- tilfenidato, son los mejor estudiados en niños con TDAH, con más de 200 ensayos clínicos publicados [34]. Sin embargo, los datos disponibles de eficacia y seguridad en adultos son meno- res. La atomoxetina es un nuevo fármaco que ha revolucionado

el abordaje terapéutico en el tratamiento del TDAH, pues es el

primer fármaco no psicoestimulante que ha demostrado de for- ma convincente su eficacia en este trastorno, tanto en niños co- mo en adultos.

Fármacos psicoestimulantes Se dispone de ensayos clínicos controlados en adultos con TDAH con metilfenidato, pemolina y Adderall (combinación de cuatro sales de dextro y levoanfetamina) y con modafinilo. Los datos de seis de los nueve ensayos clínicos con metilfe- nidato publicados fueron metaanalizados por Faraone et al. [35].

El metaanálisis incluyó un total de 243 pacientes, de los cuales

140 recibieron metilfenidato y 113 placebo. Los resultados mos-

traron que el metilfenidato era más eficaz que el placebo en el

tratamiento del TDAH, especialmente cuando la dosis era igual

o superior a 0,9 mg/kg/día. El tamaño del efecto atribuido a

metilfenidato en este metaanálisis fue de 0,9, un valor muy alto

y clínicamente significativo. En un reciente estudio en adultos

(n = 146), doble ciego y controlado con placebo, el metilfeni- dato (dosis media: 1,1 mg/kg/día) mostró una mejor respuesta (79%) en comparación con el placebo (19%), con una buena to- lerancia [36]. En Europa, se ha realizado un ensayo clínico cruzado con metilfenidato (0,5-1,0 mg/kg/día) comparado con placebo [37]. Se incluyeron 45 pacientes y tuvo una duración de tres semanas. Los resultados mostraron que el metilfenidato es un fármaco seguro, con una tasa de respuesta terapéutica de 38-51%, clara-

mente superior a la del placebo. En breve se dispondrá de los

resultados de un ensayo clínico doble ciego, controlado con pla- cebo y multicéntrico, realizado también en Europa con metilfe- nidato de liberación prolongada sobre una muestra de más de

400 sujetos.

Aunque las anfetaminas se retiraron del mercado farmacéu- tico español a mediados de los años noventa, hay que hacer hin- capié en este grupo terapéutico, pues la combinación de sales anfetamínicas (Adderall XR) dispone de datos que demuestran

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Tabla I. Instrumentos de evaluación del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en adultos, traducidos y/o validados en español.

Historia clínica general

Conners Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV

(CAADID-parte I) [27]

Evaluación de síntomas actuales del TDAH

Conners Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV

(CAADID-parte II) [27].

Entrevista para TDAH adultos de Barkley [28]

ADHD Rating Scale-IV [29]

ADHD Symptom Rating Scale [28]

Adult Self-Report Scale (ASRS) [30]

Conners Adult ADHD Rating Scale (CAARS) [27]

Evaluación retrospectiva de síntomas de TDAH en la infancia

Wender Utah Rating Scale (WURS) [3,32]

ADHD Symptom Rating Scale [28]

su eficacia y seguridad para el tratamiento del TDAH del adul- to. Su uso en España sólo es posible como medicación extranje-

ra en uso compasivo. Spencer et al [38] compararon la eficacia

de la combinación de sales anfetamínicas (20-60 mg/día) con placebo en 30 adultos con TDAH . Después de tres semanas de tratamiento, la combinación de sales anfetamínicas logró una res-

puesta terapéutica del 70,4% en comparación con el 7,4% del grupo al que se le suministró placebo, cuando se definía como una disminución de como mínimo un 30% en los síntomas de TDAH y del 66,7% en comparación con la del 3,7% del place- bo, cuando se definía la respuesta terapéutica como una gran o muy gran mejora clínica. Las anfetaminas fueron bien toleradas

y ningún paciente, durante el tratamiento activo, abandonó el

estudio. Sólo se notificaron efectos adversos leves, que mejora- ban con la disminución de la dosis. En un ensayo clínico cruzado de 10 semanas de duración, la pemolina (hasta 3 mg/kg/día) logró una respuesta terapéutica (definida como una disminución de como mínimo un 30% en los síntomas de TDAH) del 50% en comparación con el 17% del placebo [39]. Aparte de presentar una eficacia moderada en comparación con otros psicoestimulantes, los problemas de he- patotoxicidad [40], algunos de ellos graves [41], con los que se ha asociado su consumo, limitan su utilización. Con el modafinilo se han publicado dos ensayos clínicos controlados con placebo [42] y con anfetaminas [43], los cuales muestran que el modafinilo mejora la atención y el control de los impulsos. A pesar del debate mediático sobre los peligros de la utili- zación de psicoestimulantes, diferentes trabajos científicos han demostrado que disminuyen el riesgo de abuso o dependencia de sustancias en adolescentes y adultos con TDAH [44-46]. En el mismo sentido, diversos estudios con psicoestimulantes muestran resultados positivos en sujetos con TDAH y depen- dencia a sustancias, pues estos fármacos mejoran los síntomas del TDAH y, en algunos estudios, también el consumo conco- mitante de drogas [47-50].

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TDAH EN ADULTOS

Tabla II. Pruebas neuropsicológicas y tamaño del efecto [33].

Área

Prueba

Medida

N.º de

Tamaño

 

estudios del efecto

Atención

Conners Continuous

Errores de omisión

5

0,51

Performance Test

 

Errores estándares Rt

5

0,53

d’

2

0, 5

 

Paced Auditory Serial-Addition Task-Revised

Tiempo total

2

0,83

Inhibición de

Conners Continuous

Errores de comisión

5

0,63

la respuesta

Performance Test

Stop Signal Task

Señal de paro Rt

2

0,85

Otras funciones Trail Making Test-B ejecutivas

Tiempo total

5

0,68

 

Controlled Oral Word Association Test

Total de palabras

7

0,60

Memoria

California Verbal Learning Test

Prueba de aprendizaje 1

2

0,51

 

Prueba de aprendizaje 1-5

3

0,91

Evocación inmediata

4

0,59

Evocación a medio plazo

4

0,60

Reconocimiento

2

0,90

Semántico

2

0,59

Seriado

2

0,14

 

Wechsler Memory Scale-Revised

Memoria lógica I

2

0,37

 

Memoria lógica II

2

0,46

Velocidad

Trail Making Test-A

Tiempo de cumplimentación

6

0,53

Inteligencia

Wechsler Adult Intelligence Test-Revised

Estimación global del coeficiente intelectual

12

0,39

 

Aritmética

5

0,50

Dígitos

8

0,62

Rt: tiempo de reacción.

Fármacos no psicoestimulantes Se dispone de ensayos clínicos controlados con numerosos fár- macos no estimulantes para el tratamiento del TDAH: atomoxe- tina, bupropión, antidepresivos tricíclicos, fármacos inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), agonistas α 2 -adrenérgicos co- mo la guanfacina y fármacos nicotínicos [51]. De todos ellos, la atomoxetina es el fármaco cuyos resultados demuestran su efica- cia de forma más fehaciente y es el único no estimulante con la indicación de la Food and Drug Administration (FDA) estado- unidense para el tratamiento del TDAH en niños y adultos [51]. La atomoxetina es un inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina. Tres ensayos clínicos controlados con place- bo han mostrado que es un fármaco eficaz y seguro en pacientes adultos con TDAH [52,53]. Cuando la eficacia se definía como la disminución de los síntomas en un 30% respecto a la puntua- ción basal, la atomoxetina lograba una proporción de responde- dores del 52%, mientras que el placebo sólo del 9% [52]. Las dosis recomendadas de atomoxetina en adultos son entre 60 y

120 mg/día, aunque la dosis más fre-

cuente en los estudios publicados es de

90 mg/día [53]. Los resultados parcia-

les del estudio de continuación de ato- moxetina durante tres años de segui- miento han mostrado, a las 97 semanas, que es un fármaco eficaz, seguro y bien tolerado [54]. Puede suspenderse sin ne- cesidad de reducir progresivamente la dosis y sin provocar un síndrome de discontinuación ni síntomas de rebote [55]. En España, sólo se encuentra dis- ponible como medicación extranjera en uso compasivo. El bupropión es un antidepresivo de perfil noradrenérgico y dopaminérgico, habitualmente utilizado para la deshabi- tuación tabáquica. Se ha probado su efi- cacia en adultos con TDAH en varios ensayos clínicos, en los que ha mostrado una respuesta terapéutica del 52% cuan- do se definía como una puntuación en el cambio de la impresión clínica global (ICG) de 1 o 2 y, del 76% cuando se de-

finía como una disminución del 30% en los síntomas de TDAH valorados con la lista de verificación del DSM-IV, en com- paración con la del placebo, que fue del

11 y del 37%, respectivamente [56]. En el

mayor estudio (162 adultos con TDAH) realizado con bupropión XL, se confir- maron los anteriores resultados: el fár- maco se mostró eficaz y fue bien tolera- do, con dosis de hasta 450 mg/día [57]. El bupropión también ha mostrado en estudios abiertos su eficacia en el TDAH con trastornos comórbidos como la de- presión [58], el trastorno bipolar [59] o la drogodependencia [60-62]. Aunque numerosos ensayos clínicos han probado la eficacia de los antide-

presivos tricíclicos en niños, sólo dis- ponemos de un ensayo clínico aleatori- zado y controlado con placebo en pacientes adultos con TDAH [63]. En dicho ensayo, la desipramina mostró ser más eficaz que el placebo, con una respuesta terapéutica del 68%, y del 0% en los pacientes que recibieron placebo. Sin embargo, la desi- pramina no se comercializa en España. Aunque se han estudiado muchos otros fármacos no psico- estimulantes para el tratamiento del TDAH en adultos, como los agonistas adrenérgicos o los IMAO, [51] no aconsejamos su uso porque se trata, en su mayoría, de estudios aislados y con pocos pacientes, por lo que sus resultados están todavía por confirmar.

Tratamiento psicológico del TDAH en el adulto

A pesar de la elevada eficacia del tratamiento psicofarmacológi-

co, en determinadas ocasiones no es suficiente a la hora de ma- nejar otros factores, como cogniciones y conductas disruptivas,

u

otros trastornos comórbidos que condicionan la adherencia y

el

cumplimiento terapéutico [64]. La intervención psicológica

comienza en el momento del diagnóstico, a partir del cual es

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J.A. RAMOS-QUIROGA, ET AL

recomendable que el paciente reciba información sobre el tras- torno, para estimular su implicación de forma activa en el pro- ceso terapéutico [65]. Las intervenciones psicoeducativas ayudan a que el paciente obtenga un conocimiento sobre el TDAH que le permita no sólo ser consciente de la interferencia del trastorno en su vida cotidia- na, sino también que el mismo sujeto detecte sus dificultades y defina sus propios objetivos terapéuticos [65]. Cuando esta inter- vención no es suficiente, el tratamiento psicológico individual puede constituir una opción eficaz [64,66]. Es fundamental defi- nir los objetivos desde el inicio, y que éstos se relacionen con dificultades concretas de la vida del paciente. Frecuentemente, se relacionan con dificultades para ser constante y cumplir obje- tivos, problemas en las relaciones interpersonales, percepción de tener un bajo rendimiento y baja autoestima [64, 66]. Estos as- pectos también pueden ser trabajados en terapia de grupo, y su efecto puede potenciarse por el apoyo y aceptación aportados por sus miembros [66]. Percibir que existen otras personas con problemas idénticos y aprender desde sus estrategias ayuda al individuo a aceptar el trastorno y encontrar formas alternativas de afrontarlo. La intervención familiar es otra estrategia de abor- daje del TDAH, y compagina el trabajo psicoeducativo con el reencuadre del trastorno como problema del sistema familiar, y no únicamente del paciente [66]. La terapia cognitivoconductual es el abordaje más eficaz de la sintomatología refractaria al trata- miento farmacológico en adultos con TDAH [67]. Además, esta intervención parece mejorar los síntomas depresivos y ansiosos comórbidos, así como la adherencia terapéutica. Los tratamientos psicológicos pueden ayudar al paciente a afrontar los problemas emocionales, cognitivos y conductuales asociados, así como en el manejo de la sintomatología refracta- ria al tratamiento farmacológico. Por todo esto, se considera que los tratamientos multimodales son la estrategia terapéutica indicada en el TDAH [64,66].

CONCLUSIONES El TDAH se inicia en la infancia y, en más del 50% de casos, persiste también en la edad adulta. Se dispone de evidencias que sustentan la validez del diagnóstico en adultos. Los estudios epidemiológicos refieren una prevalencia del 4% en la edad

Tabla III. Fármacos que han mostrado ser eficaces para el tratamiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad en el adulto y me- canismo de acción que justifica su eficacia.

Mecanismo de acción

Psicoestimulantes

 

Anfetaminas

+

Liberación de DA y NA

 

Recaptación de DA y NA

Monoaminooxidasa

 

Metilfenidato

– Recaptación de DA y NA

Pemolina

– Recaptación de DA + Liberación de DA

Modafinilo

+ Adrenérgica

No psicoestimulantes

 
 

Antidepresivos tricíclicos

– Recaptación de NA

Atomoxetina

– Recaptación de NA

Bupropión

– Recaptación de DA y NA

+: estimulación; –: inhibición; DA: dopamina; NA: noradrenalina.

adulta. Estos resultados indican que en la práctica clínica habi- tual el TDAH en adultos está infradiagnosticado, y por tanto, incorrectamente tratado. Una de las posibles causas de esta si- tuación es que la sintomatología experimenta cambios en los adultos respecto a la infancia. La hiperactividad es el síntoma que más se reduce, seguido de la impulsividad, y la inatención se mantiene prácticamente igual. En adultos, se asocia a graves problemas académicos, laborales, legales, en la conducción de vehículos, familiares y a la presencia de otras patologías psi- quiátricas. Existen instrumentos de evaluación útiles en espa- ñol, que facilitan su detección y diagnóstico diferencial. El me- tilfenidato muestra una elevada eficacia y seguridad en el tra- tamiento de adultos a dosis aproximadas de 1 mg/kg/día. Den- tro de los tratamientos no estimulantes, la atomoxetina ha mos- trado ser eficaz y segura en adultos con dosis alrededor de 60- 120 mg/día. En cuanto a los tratamientos psicológicos, el cogni- tivoconductual parece ser el más eficaz en adultos.

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TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD EN ADULTOS:

CARACTERIZACIÓN CLÍNICA Y TERAPÉUTICA Resumen. Objetivo. Actualizar los conocimientos existentes sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en adultos, centrándose en aspectos relativos a la epidemiología, diag- nóstico, evolución y tratamiento. Desarrollo. El reconocimiento de la persistencia del TDAH en la edad adulta es relativamente re- ciente. A pesar de ello, durante los últimos años se han aportado evidencias que sustentan la validez del diagnóstico en adultos. La prevalencia del TDAH en la población general adulta se estima en torno al 4%. Más del 50% de niños afectados continuarán presen- tando el trastorno en la edad adulta. Los síntomas del TDAH pue- den manifestarse de diferente forma en los adultos, mostrando menor hiperactividad y una leve disminución de la impulsividad pero manteniéndose los síntomas de inatención. El TDAH en la edad adulta se asocia a graves repercusiones económicas, labora- les, académicas, familiares, así como a accidentes de tráfico y a la presencia de otras patologías psiquiátricas (como drogodependen- cias, trastornos de personalidad y depresión). Conclusiones. Se dis- pone de diferentes instrumentos psicométricos en español para evaluar el TDAH en adultos. El empleo de entrevistas estructura- das, así como una evaluación sistematizada de los posibles trastor- nos comórbidos, facilitarán el correcto diagnóstico diferencial. El tratamiento farmacológico en adultos es esencialmente el mismo que en niños, pero adaptado al peso. Existen ensayos clínicos con psicoestimulantes, destacando el metilfenidato por su eficacia y se- guridad. Dentro del grupo de fármacos no estimulantes, la ato- moxetina es el mejor estudiado en adultos. Los tratamientos psico- lógicos cognitivoconductuales se han mostrado eficaces en adultos con TDAH. [REV NEUROL 2006; 42: 600-6] Palabras clave. Adultos. Atomoxetina. Déficit de atención. Diagnós- tico. Estimulantes. Hiperactividad. Metilfenidato. Revisión. TDAH. Tratamiento.

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PERTURBAÇÃO DE DÉFICE DE ATENÇÃO COM HIPERACTIVIDADE EM ADULTOS:

CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E TERAPÊUTICA Resumo. Objectivo. Actualizar os conhecimentos existentes sobre a perturbação de défice de atenção com hiperactividade (PDAH) em adultos, centrando os aspectos relativos à epidemiologia, diagnós- tico, evolução e tratamento. Desenvolvimento. O reconhecimento da persistência da PDAH na idade adulta é relativamente recente. Apesar disso, durante os últimos anos recolheram-se evidências que sustentam a validade do diagnóstico em adultos. A prevalência do PDAH na população global adulta estima-se em cerca de 4%. Mais de 50% das crianças afectadas continuaram a apresentar esta perturbação na idade adulta. Os sintomas da PDAH podem manifestar-se de forma diferente nos adultos, mostrando menor hiperactividade e uma ligeira diminuição da impulsividade, mas mantendo-se os sintomas de défice de atenção. A PDAH na idade adulta está associada a graves repercussões económicas, laborais, académicas, familiares, assim como a acidentes de viação e à pre- sença de outras patologias psiquiátricas (como dependência de drogas, oscilações de personalidade e depressão). Conclusões. Exis- tem diferentes instrumentos psicométricos em espanhol para ava- liar a PDAH nos adultos. A utilização de entrevistas estruturadas, assim como uma avaliação sistematizada das possíveis perturba- ções comórbidas, facilitarão o diagnóstico diferencial correcto. O tratamento farmacológico nos adultos é essencialmente o mesmo que nas crianças, mas adaptado ao peso. Existem ensaios clínicos com psicoestimulantes, destacando-se o metilfenidato devido à sua eficácia e segurança. Dentro do grupo dos fármacos não estimu- lantes, a atomoxetina é o melhor fármaco estudado nos adultos. Os tratamentos psicológicos cognitivo-comportamentais revelaram-se eficazes nos adultos com PDAH. [REV NEUROL 2006; 42: 600-6] Palavras chave. Adultos. Atomoxetina. Défice de atenção. Diag- nóstico. Estimulantes. Hiperactividade. Metilfenidato. PDAH. Re- visão. Tratamento.

REV NEUROL 2006; 42 (10): 600-606