ACTUALIZACION EN EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA

ROSMARI VÁZQUEZ GOMIS. SERVICIO DE DIGESTIVO INFANTIL , HGUE.
jueves 7 de octubre de 2010

DEFINICION
•Presencia de deposiciones más líquidas y/o numerosas de lo habitual asociadas o no a otros síntomas como : vómitos, fiebre, dolor abdominal… .Suele ser autolimitada en el tiempo

Texto

> 2 semanas diarrea persistente > 3 ó 4 semanas diarrea crónica.

jueves 7 de octubre de 2010

ETIOPATOGENIA
INFECCIONES NO ENTERALES
•INECCIONES

RESPIRATORIAS •INFECCIONES URINARIAS •INFECCIONES ABDOMINALES( apendicitis,peritonitis)

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¿LA DIARREA ES INFECCIOSA?
jueves 7 de octubre de 2010

ETIOPATOGENIA
CAUSAS NO INFECCIOSAS
• • • •

-Diarrea crónica inespecífica. -Colon irritable. -Enfermedad inflamatoria intestinal -Enfermedads malabsortivas

jueves 7 de octubre de 2010

ETIOPATOGENIA
BACTERIAS Salmonella Campylobacter Shigella Entamoeba hystolítica Aeromonas Yersinia E. coli Clostridium Vibrio cholerae Staphylococus VIRUS Rotavirus Astrovirus Adenovirus Enterovirus Calicivirus Norwalk PARÁSITOS Giardia Criptosporidium Blastocystis hominis Isospora Belli

jueves 7 de octubre de 2010

antibióticos) Características de las deposiciones: La época del año jueves 7 de octubre de 2010 .DIAGNÓSTICO • • • • • • Ambiente epidemiológico. Antecedentes de ingesta de alimentos que pudieran estar contaminados. Edad del paciente. Historia de ingestión de medicamentos (laxantes.

(Tabla 2) •! jueves 7 de octubre de 2010 .•Con respecto a la exploración debe ser minuciosa para descartar otras causas no infecciosas entéricas y descartar un proceso séptico ( en el caso que sospechemos una Salmonella) y … sobre todo valoraremos la presencia y grado de deshidratación que es la complicación más frecuente de las gastroenteritis.

LEVE MODERADA SEVERA Presión sanguinea Pulso Frecuencia cardiaca Turgor de piel Fontanela Mucosas Ojos Extremidades Estado mental Relleno capilar Diuresis Sed Normal Normal Normal Normal Normal Pastosas Normal Calientes Normal Normal Algo disminuida Algo aumentada Normal N /algo disminuido Aumentada Disminuido Hundida Secas Hundidos Frias Decaído Algo retrasado Disminuida Sediento Normal/Disminuida Disminuido Aumentada Disminuido Muy hundida Muy secas Muy hundidos Frias/cianóticas Letárgico Retrasado Anuria Sediento/bebe mal jueves 7 de octubre de 2010 .

• • • ¿A QUIEN REALIZAR ANALISIS DE SANGRE? GEA sin deshidratación  no GEA con deshidratación  si lo vamos a rehidratar con suero oral. urea. creatinina… • jueves 7 de octubre de 2010 . sÍ está justificado la extracción de electrolitos. En caso de fracaso de la rehidratación oral o por ser una situación severa se programa la rehidratación intravenosa. no es necesario.

¿A QUIEN REALIZAR ESTUDIO DE VIRUS EN HECES? • Como no cambia el pronóstico ni la actitud a tomar solo estaría indicado en los niños que ingresan. jueves 7 de octubre de 2010 .

! Diarrea de más de 1 semana de evolución. jueves 7 de octubre de 2010 .Niños inmunodeprimidos o con enfermedades crónicas.¿A QUIEN REALIZAR COPROCULTIVO? • • • • • En los casos que pensemos que la información nos es útil para el manejo del paciente: ! Características disentéricas ( presencia de moco y sangre) ! Lactante pequeños ( < 3 meses) ! .

Soluciones de osmolaridad reducida o hipotónicas (ESPGHAN 1992) Tipo de hidratación oral (OMS 2002) 75 75 20 60 10 245 mmol/l ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ Sodio Glucosa Potasio Cloro Base Osmolaridad 60 74-111 20 no menos de 25 10 200-250 mmol/l (<110 mmol/l) mmol/l mmol/l mmol/l (citrato) mmol/l jueves 7 de octubre de 2010 .

hiposódico® Sueroral® Citorsal® BioralSuero® 75 60 50 90 50 60 K 20 20 20 20 20 20 Cl 65 60 40 80 30 38 Base (mEq/l) Glucosa Osmolaridad (mmol/l) (mOsm/l) (mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) 10Cit 10Cit 30 30 35Cit 14Cit 75 74-111 245 200-250 111+sacarosa 251 110 50gr/l 80 310 No disponible 212 Coca-cola® Aquarius® Gatorade® Jugo de manzana 4.Soluciones de rehidratación oral Na OMS (2002) ESPGHAN (1992) S.3 15 3 30 2 5 30 13 50-100g/l 3 0 730 255 690 428 330 638 jueves 7 de octubre de 2010 .5 15-20 22 2 0.

Rehidratación oral Inconvenientes considerados para no indicarla • • • • Consumo de tiempo y personal Riesgo de hipernatremia Presencia de vómitos o rechazo de la ingesta Falta de efecto en los síntomas Contraindicaciones Afectación hemodinámica Disminución nivel de conciencia • Deshidratación grave • Vómitos incoercibles • Grandes pérdidas fecales (>10 ml/kg/h) • Cuadros clínicos potencialmente quirúrgicos • Fracaso previo de la rehidratación oral jueves 7 de octubre de 2010 .

Ritmo de administración No signos deshidratación → 10 ml/kg por deposición líquida o vómito (reposición pérdidas mantenidas) Signos deshidratación .leve → 30-50 ml/kg durante 4h + pérdidas .moderada → 75-100 ml/kg durante 4h + pérdidas (reposición déficit + pérdidas mantenidas) jueves 7 de octubre de 2010 .

A pesar de esto.• Respecto a la alimentación. • jueves 7 de octubre de 2010 . diversos estudios han demostrado la inutilidad de las múltiples pautas dietéticas que rutinariamente se han venido aplicando a lo largo de los años. es bien conocido que los conocimientos científicos nuevos tardan en ser aceptados y que los cambios de actitud por parte de los profesionales se produce de forma lenta.

además de un estrés inflamatorio y con frecuencia una disminución de la ingesta de nutrientes por anorexia y a veces por restricciones dietéticas impuestas como parte del tratamiento y… Está demostrado que el reposo intestinal y la ingesta inadecuada de alimentos. • jueves 7 de octubre de 2010 . puede producir malnutrición.• Durante la diarrea aguda existe un catabolismo aumentado. incluso en periodos cortos.

está demostrado que disminuye la presencia de una elevada permeabilidad de la mucosa intestinal. Entre ellos. tiene efectos beneficiosos. las recomendaciones nos indican que la precoz reintroducción del alimento.• En la actualidad. que es uno de los factores que aparecen en la diarrea • jueves 7 de octubre de 2010 . además de evitar la desnutrición.

• Además. jueves 7 de octubre de 2010 . estimula la regeneración de los enterocitos y permite la recuperación del borde en cepillo y la producción de disacaridasas.

• NO SUSPENDER LA LACTANCIA MATERNA NO UTILIZAR FORMULAS SIN LACTOSA. 2008 • • jueves 7 de octubre de 2010 . Directrices basadas en la evidencia para el tratamiento de la GEA en Europa. REINTRODUCCIÓN PRECOZ DE LA ALIMENTACIÓN (4-6 horas) en las deshidrataciones leves o moderadas. JPGN 46:S81-S122.

no disminuye la intensidad ni duración de la diarrea. • jueves 7 de octubre de 2010 . Esto ya no está recomendado pues se ha demostrado que los beneficios son nulos.• ¿DILUIR LA LECHE? Otra de las medidas muy difundidas era diluir la leche. y además puede acabar en desnutrición del niño.

de fácil digestión y con el empleo de sustancias que absorben agua y maquillan así las deposiciones jueves 7 de octubre de 2010 .• • • ¿DIETAS ASTRINGENTES? Sobre las dietas astringentes : son dietas con pocos residuos.

carnes magras .pescados blancos .yogurt • • • • • jueves 7 de octubre de 2010 .DIETA EN LA GASTROENTERITIS • Siempre aceptar los deseos del niño y adaptar los alimentos permitidos a éstos. Alimentos permitidos: carbohidratos complejos ( cereales. arroz…) ! ! ! ! ! ! . patata.

bebidas ! ! ! ! ! ! ! ! azucaradas..) jueves 7 de octubre de 2010 .ALIMENTOS PROHIBIDOS • • • alimentos grasos ! ! ! ! ! condimentados azúcares simples (zumos.

¿LECHE SIN LACTOSA? • Aunque está demostrado en las diarreas por rotavirus que hay una disminución de disacaridasas. se ha visto que en la mayor parte no tiene traducción clínica por lo que no está justificado su retirada. jueves 7 de octubre de 2010 .

con heces explosivas y eritema perianal frecuente. diarrea prolongada que dura más de lo habitual. Se puede intentar demostrarlo mediante el análisis de las heces ( PH< 5 y presencia de sustancias reductoras • • jueves 7 de octubre de 2010 .¿CUANDO RETIRAR LA LACTOSA? Cuando exista un síndrome postenteritis. es decir.

v. y en casos de resistencias el cotrimoxazol a 20m/ k/dia con un máximo de 1600 mg o la ceftriaxona a 50 m/k/dia jueves 7 de octubre de 2010 .ANTIBIOTICOS • • • • • Indicaciones reconocidas por la OMS: -Shigelosis. Cholerae -Salmonella Typhimurium ampicilina a 100mg/k/dia oral o e. -V.

5-7 dias. 2008 • • jueves 7 de octubre de 2010 . Directrices basadas en la evidencia para el tratamiento de la GEA en Europa.• • Campylobacter: Tratamiento: Eritromicina 50mg/k/dia cada 8 horas. seguido de 6mg/k/dia el resto. Alternativas: Azitromicina 12mg/k/dia el primer dia . una vez al dia durante 5 dias. JPGN 46:S81-S122.

Azitromicina 12mg/kg el primer dia.( o < 3 meses) . 5 dias.inmunodeprimidos .• Yersinia: Aparte de reducir la duración de la excreción fecal. no se ha establecido otro beneficio del tratamiento . • • • • • Tratamiento:Septrin 20 mg/k/dia ( trimetropim) cada 12 h . 6 mg/kg el resto. .enfermedad no intestinal. 5 dias aminoglucósidos o jueves 7 de octubre de 2010 .

cefotaxima (150mg/kg/dia) • jueves 7 de octubre de 2010 . neoplasias.asplenia -Menores de 3 meses -Pacientes con enfermedad crónica del tracto intestinal. infección VIH.• • • • • • Salmonella no Typhi: El tratamiento sólo está indicado en: -Inmunodeprimidos . Tratamiento: amoxicilina-clavulámico (80mg/ k/dia oral en 3 dosis o 100mg/kg/dia en 4 dosis) duranate 7-14 dias.

además de disminuir el riesgo de sindrome hemolítico-urémico. Septrin 20mg/Kg/dia ( Trimetropim) en 2 dosis .• • Shigella: Siempre tratar ya que disminuye el proceso diarreico y la eliminación del germen por las heces. Tratamiento:. 5 dias Azitromicina :5 dias • • jueves 7 de octubre de 2010 .

• • E. ( Si decidimos tratar dar Septrin -cepa enteropatógena: si persiste la diarrea una vez que llega el cultivo se puede dar Septrin 20mg/Kg/dia ( trimetropim) en 2 dosis durante 5 dias. Coli: -cepa enterohemorrágica. • jueves 7 de octubre de 2010 . Su tratamiento no afecta a la evolución clínica y tampoco está claro que disminuya la incidencia de SHU.

• • • Clostridium Difficille: Suele remitir al interrumpir el antibiótico. En casos graves o resistentes • jueves 7 de octubre de 2010 . Vancomicina oral (40mg/kg/dia en 4 dosis) 7-10 dias. TRATAMIENTO : Metronidazol oral (30mg/ k/dia en 3-4 dosis) 7-10 dias.

• • OTROS GÉRMENES. plasiomonas) jueves 7 de octubre de 2010 . No suele ser necesario el tratamiento antibiótico en los casos infrencuentes de GEA causadas por especies Vibrio no productoras del cólera ( Aeromonas.

Tinidazol 50 mg/kd ( dosis única) 3 • • • Nitazoxamida 3 dias ( no comercializado en España) jueves 7 de octubre de 2010 . dias.• Giardia: puede aislarse en sujetos asintomáticos y en éstos no está claro el beneficio del tratamiento. ttº: Metronidazol 20 mg/kg (repartidos en 3 dosis) 10 dias.

• • Cryptosporidium: Suele ser asintomático. ttº: Nitazoxanida • jueves 7 de octubre de 2010 . En niños inmunodeprimidos puede dar clínica grave.

Directrices basadas en la evidencia para el tratamiento de la GEA en Europa.ANTIEMETICOS • A pesar de algunos efectos beneficiosos clínicos demostrados con ondansetrón y metoclopramida no se recomienda su uso sistemático en niños con GEA. sin embargo podrían ser útiles en niños seleccionados con vómitos intensos. JPGN 46:S81-S122. 2008 jueves 7 de octubre de 2010 .

4:e98 Directrices basadas en la evidencia para el tratamiento de la GEA en Europa. Disminuye peristaltismo Li ST.PLoS Med 2007.• • • LOPERAMIDA Agonista del receptor de opioides. JPGN 46:S81-S122. 2008 jueves 7 de octubre de 2010 .Loperamide therapy for acute diarrhea in children.Cummings P.sistematic review and meta-analysis.Grosman DC.

No recomendamos el uso de prebióticos. Sin embargo sólo se han estudiado sólo algunos prebióticos Directrices basadas en la evidencia para el tratamiento de la GEA en Europa. JPGN 46:S81-S122. 2008 jueves 7 de octubre de 2010 .PREBIÓTICOS • Son componentes alimentarios no digeribles que influyen de manera beneficiosa en el huésped al estimular selectivamente la actividad de unas o pocas bacterias en el cólon.

Tiorfan sobres: lactantes 10 mg infantil 30 mg cápsulas 100 mg • • • • jueves 7 de octubre de 2010 . La encefalinasa es una peptidasa que favorece la secreción de agua por lo que su inhibición se traduce en una menor pérdiada de agua.5 mg/kg cada 8 horas durante un máximo de 7 dias o deposiciones pastosas. Dosis:1. No altera la motilidad intestinal y carece de efectos secundarios a nivel de SNC.RACECADOTRILO • Fármaco inhibidor de la encefalinasa intestinal.

PROBIÓTICOS Hay datos a favor de su uso para disminuir el volumen fecal en los niños con GEA acuosas. 2008 jueves 7 de octubre de 2010 . JPGN 46:S81-S122. Sin embargo estos datos se basan en niños hospitalizados Directrices basadas en la evidencia para el tratamiento de la GEA en Europa.

PROBIÓTICOS • Los probióticos son microorganismos vivos que. boulardii • jueves 7 de octubre de 2010 . ejercen efectos beneficiosos en la salud. al ingerirlos en ciertas cantidades. Las cepas más utilizadas son bacteriasacidolácticas y bifidobacterias y la levadura no patógena S.

PROBIÓTICOS Componentes alimentarios microbianos que tienen un efecto beneficioso en la salud y bienestar del huésped .Actividad antibacteriana .Capacidad inmunoestimulante jueves 7 de octubre de 2010 .

Menor riesgo de diarrea el tercer día .PROBIÓTICOS PARA EL TRATAMIENTO GEA Análisis de la Cochrane: (23 ensayos clínicos aleatorizados controlados. con una disminución de la diarrea.Disminución en duración media de diarrea (↓ 30 h) . n = 1449) Probiótico específico frente a placebo o no probiótico . Cohrane Database Syst Rev 2004 (2) jueves 7 de octubre de 2010 . aunque con variabilidad en los estudios.Mínimos efectos secundarios Casi todos los estudios concluyen un efecto beneficioso de los probióticos.

2000 Saccharomyces boulardii → ↓ Duración diarrea ↓ Intensidad diarrea ↓ Estancia hospitalaria ↓ Aparición diarrea por antibiótico ↓ Riesgo infección por Clostridium d. Szajewska.Adición de probióticos a la Rehidratación Oral para el tratamiento de la diarrea No TODOS los probióticos son iguales Lactobacillus rhamnosus GG → ↓ duración diarrea ↓ estancia hospitalaria Guandalini. 2007 jueves 7 de octubre de 2010 .

Saccharomyces boulardii: levadura liofilizada FOTOGRAFÍA CON MICROSCOPIA ELECTRÓNICA DE SACCHAROMYCES BOULARDII EN EL INTESTINO jueves 7 de octubre de 2010 .

Mecanismo de acción RESTABLECE LA FUNCIONALIDAD INTESTINAL • ACCIÓN ANTIBACTERIANA • ACTIVIDAD ANTITOXINICA • ACTIVIDAD ANTIINFLAMATORIA • ACTIVIDAD ANTISECRETORA • ACTIVIDAD RESTAURADORA ENZIMÁTICA INTESTINAL RESTAURA LA FLORA INTESTINAL • EFECTO RESTAURADOR DE LA FLORA INTESTINAL • ACTIVIDAD INMUNOESTIMULA DORA Buts. 2006 RESTABLECE EL FUNCIONAMIENTO DEL ECOSISTEMA INTESTINAL jueves 7 de octubre de 2010 .

5 p = 0.01 p = 0.12:4557-60 jueves 7 de octubre de 2010 . World J Gastroenterol 2006.8 0 Dia 0 Día 3 Día 6 SACCHAROMYCES BOULARDII REDUCE LA INTENSIDAD DE LA DIARREA Billoo AG.3 Hidratación oral y Saccharomyces boulardii Hidratación oral 5.0 En la Diarrea Aguda: Reduce su intensidad p = NS 8.001 2.Efectos de Saccharomyces boulardii en niños con diarrea aguda Número de deposiciones al día 11.

Metaanálisis en la Diarrea Aguda 2007 SACCHAROMYCES BOULARDII REDUCE SIGNIFICATIVAMENTE LA DURACIÓN DE LA DIARREA jueves 7 de octubre de 2010 .

Utilidad terapéutica avalada en la Guía Europea ESPGHAN – ESPID 2008 Guarino. 2008 jueves 7 de octubre de 2010 .

2009) AEP. Vol. Supl. 1. 2009 jueves 7 de octubre de 2010 . 71.Guía Ibero-Latinoamericana (Dic.

2005 SACCHAROMYCES BOULARDII EVITA L A DIARREA ASOCIA DA A ANTIBIÓTICO jueves 7 de octubre de 2010 . Szajewska et al.Prevención de la diarrea asociada a antibiótico “Saccharomyces boulardii en la prevención de diarrea asociada a antibiótico en niños: ensayo doble ciego controlado con placebo H.

Sin embargo como no se ha demostrado la eficacia de muchos de los preparados. 2008 jueves 7 de octubre de 2010 . RECOMENDAMOS EL USO DE CEPAS EFICACIA PROBADA: Lactobacillus GG SACCHAROMYCES BOULARDII Directrices basadas en la evidencia para el tratamiento de la GEA en Europa.PROBIÓTICOS EN EL TRATAMIENTO GEA Los probióticos pueden ser un complemento eficaz en la GEA. JPGN 46:S81-S122.

acidofilos ( 240 millones) Lactofilus polvo:L.PROBIÓTICOS • • • • • • • • Nombres comerciales: Casenfilus sobres:L. Reuterii: L. GG jueves 7 de octubre de 2010 . acidofilos (120 millones /gr) ULTRALEVURA: Saccharomyces boulardii Rotagermine: lactofilos acidofilos y bulgari Casenbiotic: L. reuteri. BIORAL SUERO FRESA: L. reuteri.

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