SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO. Entre esófago y duodeno (ángulo de trietz), tasa de mortalidad 10%.

FACTORES DE RIESGO: ulcera gastroduodenal, fármacos AINES, quemaduras extensas, coagulopatias, insuficiencia respiratoria, cirrosis, sepsis, sx urémico, H pylori, episodios previos. ETIOLOGIA: • Variceal: en 20-30 % de los apcientes con cirrosis, el 40% resangrado en 6 semanas, CHILD C supervivencia al año 30% CILD A y B 85%. • No variceal: Ulcerapeptica (duodenal gástrica 50-30 %), Mallory Weis 10-20 %, gastropatía erosiva 0-15%, Esofagitis 5-10%, Neoplasias 1-2%, Angiodisplasias 5%. FORMA DE PRESENTACION. Anemia (cronicidad), melena (100 ml), Hematemesis, vomito en borra de café, Hematoquecia (transito acelerado). DIAGNOSTICO: Clínica. Colocación de sonda naso gástrica (confirmar y lavar p endoscopia) debito sanguíneo, hipotensión = perdida mayor al 20%.
Valoración de pérdidas sanguíneas. Leve TAS NL FC <90 PVC 12-15 DIURESIS NL CONCIENCIA NL % DE SANGRADO <15% 750 ml Moderada 110-120 90-110 10-12 DISMINUIDO ANSIEDAD 15-30% 0.8 a 1.5 L Grave 70-90 110-140 5-10 OLIGURIA CONFUSION 30-40% 1.5 a 2L Masiva <70 >140 <5 ANURIA ESTUPOR >40% > 2L

TRATAMIENTO: 2 vías periféricas, reponer con sol fisiológica o ringer lactato hasta normalizar TA, CE en HB < a 7 mg/dl, TP <50% PFC 10 ml/kg, CPlaq 1U cada 10 kg en Plaq <50 mil. Colocar sonda Foley. TX FARMACOLOGICO: Inhibidores de la bomba de protones aumentar PH gástrico (agregación plaquetaria inhibe fibrinolisis) Omeprazol bolo 80 mg seguido de infusión de 8mg/h por 72h disminuye resangrado. METODOS ENDOSCOPICOS. En las primeras 24 h en pacientes hemodinámicamente estables. Clacificación de Forrest. 1 SANGRADO ACTIVO RIESGO DE SANGRADO 1A Sangrado pulsátil (arterial) 90% 1B Sangrado remanente 70% (venoso) 2 ESTIGMAS DE SANGRADO RECIENTE 2A Vaso visible 43% 2B Coagulo adherido 22% 2C Mancha hemática adherida 10% 3 Sin estigmas de sangrado 5%

Las úlceras > 1 cm y de la pared posterior del duodeno y curvatura menor del estomago tienen mayor riesgo de resangrado.

Infusión terapia: inyección de adrenalina alrededor del sitio hemostasia 100% (ulcera péptica). Métodos térmicos: laser argón plasma daño tisular y coagulación en sangrado no variceal. Técnicas mecánicas: ligadura endoscópica tx de elección p erradicar varices esofágicas Escleroterapia: controla hemorragia y oblitera las varices, resangrado 50%. Tx farmacológico de varices esofágicas:

Tras la inyección intravenosa se libera el metabolito activo. la terlipresina da lugar a una insuficiente circulación sanguínea en la piel. La contracción simultánea de los músculos intestinales produce un aumento del peristaltismo. La vida media plasmática de la terlipresina es de 24 ± 2 minutos. *Norfloxacino 400 mg. *Terlipresina lisina-vasopresina reduce la hipertensión portal a la vez que disminuye la circulación en la zona portal vascular y contrae los músculos esofágicos bajo compresión consecutiva de las várices esofágicas. Riñón: La terlipresina exhibe únicamente el 3% de la acción antidiurética de la vasopresina natural. Útero: Con la terlipresina desciende considerablemente la circulación sanguínea en el miometrio y el endometrio. disminuye flujo esplénico y de las presiones portales y de la secreción acida. Tras la inyección en bolo. *Ocreotide: análogo de la somatostatina con vida media mas larga. lo que explica la palidez corporal y facial de los pacientes tratados. es posible demostrar que los músculos de la pared esofágica se contraen y por tanto obliteran las várices. Piel: Debido a su efecto vasoconstrictor. disminuye flujo portal y vena ácigos no es vasoconstrictor sistémico bolo de 50 a 100 mcg seguidos de infusión de 25-50 mcg /h. la hormona lisina-vasopresina se libera lentamente y alcanza su concentración máxima al cabo de 120 minutos. Esta reactividad carece de importancia clínica. Farmacocinética: La terlipresina exhibe escasa actividad farmacológica. Las presiones sanguíneas sistólica y diastólica aumentan ligeramente. incluso con la dosificación más elevada. Corazón: El uso de terlipresina no tiene efectos cardiotóxicos. Debido a la mayor resistencia de los vasos arteriales terminales. equivalente a una ampolla de .*Somatostatina bolo 50/100 mcg seguido de infusión a 25/50 mcg/h. La dosis de mantenimiento es de 1 mg de acetato de terlipresina. la terlipresina se elimina según una cinética de segundo orden. La circulación renal no cambia significativamente en condiciones de normovolemia pero aumenta en condiciones hipovolémicas. lisina vasopresina. como prolongación de la terlipresina por acción de las proteasas. hay una menor circulación en el lecho esplácnico. POSOLOGIA Y DOSIFICACION Inicialmente se administran en adultos lentamente por vía intravenosa 1 a 2 mg de acetato de terlipresina. Además. El efecto centralizador en condiciones de hipovolemia es un efecto secundario deseado en los pacientes con sangrado por várices esofágicas. La disminución del flujo arterial origina el descenso de la presión en la circulación portal. Al liberar los glicilos simples en reposo. Para la fase de distribución (hasta 40 minutos) se ha establecido una vida media plasmática de 12 minutos. Presión sanguínea: El uso de terlipresina tiene un efecto hemodinámico lento entre 2 y 4 horas. gastrointestinal: aumenta la tonicidad de las células musculares lisas basales y extrabasales. equivalentes a 1 a 2 ampollas de GLYPRESSIN® 1 mg. ciprofloxacino 500 mg día. En casos de hipertonía renal o de esclerosis vascular general se observa elevación de la presión sanguínea. El efecto hemodinámico y el efecto sobre el músculo liso son los principales factores de la farmacología de la terlipresina.

tiene perforaciones laterales a lo largo de 10 cms. 1 Sonda nasogástrica (Levin). Características de la sonda. Colocarse guantes y cubrebocas. para administrar en intervalos de 4 horas. 1 esfigmomanómetro. otro globo esofágico a 5cm. Guantes. con orificio central en la punta. después de 4 a 6 horas. 1 Vaso de agua y popote. que se localiza a los 15 cm de la punta.4. gástrico y esofágico) y dos globos. Se recomiendo el control de la vía aérea mediante la intubación endotraqueal para minimizar el riesgo de broncoaspiración. descompresión y vaciamiento del contenido del estomago. Sonda de Sengstaken-Blakemore. Para una persona adulta de 70 kg de peso esto corresponde a una dosis de 8 a 9 ampollas por día. 4. Es una sonda nasogástrica. 1 adaptador en Y. Si hay impedimento colocarlo en decúbito lateral derecho o izquierdo. 4 Pinzas hemostáticas con protector de hule. uno chico o gástrico. Informar al paciente del procedimiento a realizar. Colocar al paciente sentado o en semifowler. Se recomienda previo a la colocación de la sonda. Comprobar la permeabilidad de obstrucción de una fosa nasal. 4.GLYPRESSIN® 1 mg. Lubricante hidrosoluble.3. . Debido a que pueden ocurrir complicaciones potencialmente letales con el uso de esta sonda los pacientes deben ser monitorizados.2. 1 Jeringa asepto de 50 ml. ya sea con un rinoscopio o a través de la expulsión de aire por cada fosa. flexible. Prepare la sonda: Llene los globos de la sonda e introdúzcalos en agua para asegurarse de que no estén rotos. sobre todo en pacientes con alteración del estado de conciencia. Tijeras. Cuidados previos a la instalación de la sonda. Riñón o lebrillo. cuya capacidad variable se controla a 60 mmHg con el esfigmomanómetro. 4. El valor estándar para la dosis diaria máxima de GLYPRESSIN® es de 120 a 150 mcg/kg de peso corporal. distante del gástrico. con una capacidad de 10 ml. Cubrebocas. Técnica de colocación. mediante una sonda naso u orogástrica y posteriormente retirarla. Presenta cinco marcas cada 5 cm para controlar la introducción de la sonda. La sonda de Sengstaken-Blakemore es una sonda de hule rojo y de látex ámbar. Es una sonda de tres vías (una central para drenaje y dos para insuflar los dos globos. Xilocaína en spray al 4%. que ocupa una longitud de 20 cm. de una longitud de 95 cm con marcas. Hay calibres de 14 a 20 Fr. Tela adhesiva.

Mantenga la tensión fijando la sonda a una máscara de Baseball o de fútbol americano. Introducir una sonda nasogástrica por la otra narina o vía oral para evacuar las . Se mantiene la tensión mediante: Fijación de la sonda con un cuadro de esponja a su salida del orificio nasal.5 a 1 kg. Si el sangrado persiste infle el balón esofágico: a) Conecte un tubo que va al orificio del balón esofágico por medio de un conector en Y a un esfigmomanómetro. Tome una radiografía de abdomen para verificar que el balón gástrico este en el estómago. Se jala la sonda hasta sentir resistencia. Anestesie la faringe con Xilocaína en spray. de igual manera que con la sonda nasogástrica. Si no se ausculta nada hay que retirar la sonda e introducirla nuevamente. Al indicarle al paciente que degluta el agua. Para confirmar que la sonda esta en el estómago se aspira con una jeringa de 20 ml el contenido gástrico o se inyectan 20 ml de aire por el orificio de aspiración gástrica auscultando con el estetoscopio en el estómago del paciente. Si no hay datos de sangrado activo el balón esofágico puede permanecer desinflado. en caso de ser así. y repetir la inyección de aire. A continuación se infla por completo el balón gástrico (250 a 350 ml de aire) y se ocluye el orificio del balón gástrico con unas pinzas con cubierta de goma. se empuja la sonda y se avanza a través del esófago a medida que el paciente deglute. por una narina con presión firme hasta que la punta este en la faringe posterior. Se introduce la sonda por lo menos hasta la marca de 50 cm (en el adulto normal la sonda se localiza en el estómago en este punto). Ejerza una tensión suave y mantenga ésta por medio de una polea y contrapeso de 0. En caso de no poder avanzar la sonda se saca 1 a 2 cm y se reintroduce sin forzar. lo que indica que el balón gástrico esta a nivel de la unión gastroesofágica. dar a beber un poco de agua con el popote e indicarle que la retenga en la boca hasta que se le indique que la degluta. en caso de persistir la hemorragia se aumenta la presión del balón esofágico 5 mmHg y se prosigue el lavado hasta determinar la presión exacta en que se detiene la hemorragia. Si el paciente se queja de dolor no siga inflando. c) Posteriormente se pinza el tubo del balón esofágico. Introduzca la sonda con los globos desinflados. desinflar e introducir la sonda 10 cm más. eso podría indicar que el balón se encuentra a nivel del esófago. Inflar lentamente el balón gástrico con 50 a 100 ml de aire. Practicar un lavado gástrico. Lubricar los globos con jalea. d) Verificar que el paciente no se queje de dolor retroesternal que ocurre cuando la presión del globo es muy alta. Nota: El balón no debe inflarse hasta comprobar que se encuentra en el estómago. b) Infle a una presión de 30 a 45 mmHg ya que ésta es la presión mínima para cohibir la hemorragia y prevenir la necrosis. Si la sonda esta bien colocada se ausculta un ruido de borboteo a medida que el aire sale por la sonda. En caso de que el paciente este consciente. Se aspira por el orificio gástrico de la sonda y se continua el lavado gástrico durante 30 minutos.Mida la longitud de la sonda que será introducida. .

se extrae la sonda. guiándola hacia el esófago con un dedo. Se vigila al paciente de 6 a 12 hrs: si no hay datos de hemorragia se vacía el balón gástrico sin retirar la sonda. en éste caso. resulta útil usar una guía metálica lubricada. Dificultad para su inserción. Antes de retirar la sonda. 4. Mantener limpia la faringe de secreciones.6. De reaparecer la hemorragia se restablece la presión gástrica y esofágica y se indica cirugía o esclerosis endoscópica. a) En los pacientes que presenta estado de coma. ALTERNATIVA. en caso de que el paciente no sea cooperador. hay que introducirla por la boca. De no haber sangrado en las siguientes 24 hrs.5 Técnica para su retiro. b) Otra alternativa es usar laringoscopia directa y pinzas de Maguill para dirigir la sonda hacia el esófago. haga que el paciente ingiera aceite o alguna sustancia lubricante para disminuir la posibilidad de lesión de la mucosa esofágica. En ocasiones aún con el tamponamiento no se logra controlar el sangrado. Se debe desinflar el balón esofágico durante 30 minutos cada 12 hrs para reducir la posibilidad de necrosis de la mucosa esofágica.secreciones que se acumulan por arriba del balón esofágico. quedando el globo esofágico comprimiendo la faringe. para que al momento de sacarla no se salga junto con la sonda o la dañe. y cuando el tubo es muy friable. por lo que es . Valoración de la permeabilidad de la vía aérea y considerar intubación. Se registran las presiones de ambos balones y se traslada al paciente a una unidad de cuidados intensivos. Monitoreo de las pruebas de coagulación. 4. lo que dificulta su manejo. En caso de obstrucción aguda de las vías aéreas por cambio de posición de la sonda. Complicaciones. Mantener la compresión por 72 hrs máximo. Si hay control de la hemorragia después de 24 hrs. Practicar lavado gástrico cada 60 minutos. desinflar el balón esofágico. Se presenta en le momento de insertar la sonda. cortar la sonda con unas tijeras y retirarla. en quienes no puede pasarse la sonda a través de la nariz. Monitoreo continuo cardio-respiratorio. Cuidados generales. se suelta la tracción. laringe y traquea. Difícil control del sangrado. 5. Obstrucción de la vía aérea. hay que tener la precaución de no puncionar el balón con las pinzas. por introducirla erróneamente en la traquea o en caso de que el balón gástrico se desinfle y la sonda se deslice hacia fuera. Algunas veces puede resultar difícil la colocación de la sonda. pero el balón gástrico no se desinfla y se retira la sonda nasogástrica.

retirar la sonda e intentar insertarla a través de la otra narina. La mediastinitis aguda puede estar causada con mayor frecuencia. pensar en otras causas de sangrado en otros sitios. Puede ocurrir como consecuencia de la insuflación excesiva del balón esofágico. se debe tratar adecuadamente. y de ser necesaria. ya que de ser así. roturas o heridas penetrantes del esófago o por vómitos violentos (síndrome de Boerhaave). evoluciona en pocas horas. en pacientes que tienen alteración de la conciencia y ausencia de reflejo nauseoso. Dolor torácico. de que se demuestre la existencia de otra fuente de sangrado. Mediastinitis. para lo cual se requiere el cierre o desviación quirúrgica del esófago perforado o bien el desbridamiento y el drenaje de la colección supurada. se debe disminuir la presión del mismo y mantener un monitoreo continuo de la misma. Sin embargo. En caso. fisioterapia. si no es posible. en caso de presentarse sangrado masivo. Cuando ocurre la ruptura es necesario intervenir quirúrgicamente para reparar la lesión. o por necrosis de la mucosa. Ocurre cuando hay una compresión prolongada de la mucosa esofágica. dolor torácico intenso. y en caso de que se presente ruptura esofágica. por perforaciones instrumentales. en el momento de insertar la sonda a través la nariz. Neumonitis por aspiración. una buena opción es colocar la sonda a través de la boca. el sangrado no es controlado. retrosternal.conveniente. Constituye una enfermedad de considerable gravedad que requiere un tratamiento enérgico. . Hay que vigilar que los pacientes no presenten datos de infección pulmonar. transfictivo. Incomodidad. la ventilación asistida. Con frecuencia. esta indicado el tratamiento quirúrgico. por lo que siempre. se presenta debido a traumatismo de la cavidad nasal. Epistaxis. se debe de realizar endoscopia para localizar el sitio sangrante. por insuflar el balón gástrico en el esófago. En algunos pacientes puede resultar muy incomodo el uso de ésta sonda. Es el resultado de aspiración de contenido gástrico. Los síntomas consisten en fiebre alta con escalofríos. por un inadecuado vaciamiento del estomago o por aspiración de sangre. Ruptura esofágica. como el diazepam. y en caso de que se presente. así como las demás causas posibles. mediante la protección de las vías aéreas a través de la intubación orotaqueal. Por lo que se debe tener precaución. encaminado a controlar el síndrome séptico. y en algunas ocasiones es necesario hacer uso de sedantes. Necrosis o erosión esofágica. se requerirá manejo con fármacos antimicrobianos. a veces. hay que verificar que la colocación de la sonda sea correcta. Generalmente es por insuflación exagerada del balón esofágico. El examen radiológico con contraste radiopaco puede mostrar la fuga esofágica y orientar la intervención quirúrgica. Si después de esto. como una ulcera gástrica. disnea y profunda alteración del estado general que. El sangrado nasal debe tratarse de la forma correcta. se debe tener un monitoreo continuo de la presión de los balones. la insuficiencia respiratoria y evitar el progreso de la contaminación. debida a un tiempo prolongado de compresión del esófago por el balón.

Es indispensable conocer las características de la sonda antes de instalarla. Se deben tener en mente las complicaciones para poder evitarlas. El sangrado por varices esofágicas es una urgencia médico-quirúrgica. 5. Conclusiones.6. 2. 4. 1. 3. . La colocación de una sonda de Sengstaken-Blakmore puede salvar la vida del paciente. El éxito depende de la correcta presión que ejercen los globos gástrico y esofágico sobre las varices sangrantes.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful