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AS ATRIBUIES DO TCNICO DE SADE BUCAL: SISTEMATIZAO DE PRTICAS

THE ATTRIBUTIONS OF THE ORAL HEALTH TECHNICIAN: PRACTICE SYSTEMATIZATION

Eliana Maria de Oliveira S1 Marilene Barros de Melo2 Carlos Alberto Tenrio Cavalcanti3 Lucas Azevedo de Oliveira4 Nora Nei Reis Pereira5 Onofre Ricardo de Almeida Marques6 Rubens de Menezes Santos7 Dulce Helena Amaral Gonalves8

Resumo Diante da necessidade de diretrizes para a atuao clnica do tcnico de sade bucal (TSB), anterior lei n. 11.889/2008, que regulamentou a sua prtica profissional, realizou-se em 2008 uma pesquisa-ao em 12 centros de sade, com 350 usurios, 22 TSB e 22 cirurgies-dentistas. Teve como objetivo sistematizar as atribuies dos TSB no municpio de Belo Horizonte. Tratou-se de um estudo de natureza qualitativa, a partir de entrevista, grupo focal, oficina e observao participante. A tcnica de anlise de contedo foi utilizada para exame minucioso das informaes, das quais apreenderam-se as seguintes categorias: fundamentao da prtica e padronizao das aes; valorizao profissional e estratgias de resistncia; avanos e desafios; e modalidade de pesquisa-ao. A transformao do espao laboral em local de aprendizagem possibilitou avanos como cooperao e corresponsabilizao. Uma boa superviso do cirurgio-dentista propiciou qualidade s atribuies executadas pelo TSB, mesmo no tratamento restaurador atraumtico. Palavras-chave tcnico em sade bucal; pesquisaao; formao em servio.

Abstract Given the need for guidelines for oral health technicians (OHT) to undertake their activities, prior to Act 11889/2008, which regulated this category's professional practice, a research-action was carried out in 2008 at 12 health centers and involved 350 users, 22 OHTs, and 22 dentists. The goal was to systematize the OHTs' attributions in the city of Belo Horizonte. This was a qualitative study, based on interviews, focus groups, workshops, and participant observation. The content analysis technique was used to carefully examine the information, and the following categories were gathered based on it: practice substantiation and action standardization; professional appreciation and resistance strategies; progress made and challenges; and research-action mode. Transforming the work place into a place of learning allowed for advances such as cooperation and co-responsibility. Good supervision by the dentist has provided quality to the work done by the OHTs, even in the atraumatic restorative treatment. Keywords oral health technician; research-action; in-service training.

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Introduo

Diante da larga extenso territorial, da densidade populacional do Brasil e da carta de princpios que rege o Sistema nico de Sade (SUS), algumas estratgias tm sido criadas para garantir a qualidade das aes da sade a todos os cidados. Entre elas, a estruturao de equipes de trabalho integradas por profissionais de nvel superior, tcnico e auxiliar em sade. No mbito da odontologia, alguns profissionais, como os antigos auxiliares de consultrio dentrio (ACD) e tcnicos em higiene dental (THD) trabalham dando suporte direto ao cirurgio-dentista durante o atendimento clnico. A atuao profissional do ACD e do THD foi legitimada pela resoluo do CFO n. 185/1993, alterada pela de n. 209/1997. Em 21 de outubro de 2003 foi homologado o seu perfil de competncias, pelo Ministrio da Sade (MS), por intermdio da Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES) e da Coordenao Nacional de Sade Bucal (CNSB), em consenso com o Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass), Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Conasems), Conselho Federal de Odontologia (CFO), Associao Brasileira de Odontologia (ABO), Associao Brasileira de Ensino Odontolgico (Abeno), Federao Interestadual dos Odontologistas (FIO), Federao Nacional dos Odontologistas (FNO), Associao Nacional de Auxiliares e Tcnicos de Odontologia (Anato) e todos os outros atores sociais envolvidos com o trabalho do ACD e THD. Esse perfil foi publicado em 2004 (Brasil, 2004a) e ampliado pela Poltica Nacional de Sade Bucal, o Brasil Sorridente (Brasil, 2004b). Em 24/12/2008, a lei n. 11.889 (Brasil, 2008) regulamentou a ao desses profissionais. Essa lei restringe a ao do THD e o renomeia para tcnico em sade bucal (TSB), enquanto que o ACD passou a ser designado como auxiliar em sade bucal (ASB). Neste artigo, por se referir cronologicamente a uma investigao anterior lei, usaremos a antiga terminologia de THD. At ento, esses trabalhadores tinham a ao profissional orientada pela Poltica Nacional de Sade Bucal, o Brasil Sorridente (Brasil, 2004b). Apesar de esta poltica nortear o perfil de competncias dessas ocupaes, observava-se, no mbito do processo de ateno em sade bucal da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte (SMSA-BH), uma diversidade de aes na prtica do THD. Diante desse contexto, vrios questionamentos surgiram relacionados ao exerccio da funo e forma como se processava o trabalho do THD e a superviso do cirurgio-dentista (CD). Na tentativa de abrir espaos para esse tipo de discusso, a Coordenao de Sade Bucal da SMSA-BH apresentou ao Conselho Municipal de Sade o Projeto Global de Sade Bucal, no primeiro semestre de 2006. Nesse documento, foram aprovados os compromissos mnimos assumidos para a ateno bsica, a proposta de organizao dos outros nveis de assistncia e

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a descrio das metas de gesto. Para honrar estes compromissos foi necessrio um conjunto de medidas estruturantes, entre elas a busca de novas evidncias na prtica profissional do THD. Era necessrio definir uma padronizao de condutas no trabalho deste profissional, inclusive sobre o desenvolvimento de atividades de recuperao da sade tratamento restaurador atraumtico (ART). Para legitimar e conferir credibilidade definio das atribuies do THD, a coordenao de sade bucal do municpio verificou a necessidade de realizar uma pesquisa. O objetivo era buscar novos argumentos cientficos que permitissem sistematizar as prticas desta categoria profissional. A pesquisa poderia subsidiar a deciso da Coordenao de Sade Bucal da SMSA-BH sobre a elaborao de diretrizes relativas atuao clnica do THD na rede municipal, incluindo ou no sua participao em atividades restauradoras. Este artigo se prope a socializar os resultados da pesquisa Buscando novas evidncias na prtica clnica do tcnico em sade bucal, aprovada pelo Comit de tica da SMSA-BH por meio do parecer n. 049/2007. Foi desenvolvida junto aos profissionais de sade bucal da rede do SUS de Belo Horizonte (SUS-BH), no perodo de fevereiro de 2007 a dezembro de 2008. Para tal, buscou-se um referencial terico e uma metodologia adequados aos propsitos desta pesquisa. O aporte de teoria fundamentou-se, assim, no referencial burocrtico weberiano, na pesquisa-ao e na sociologia das profisses, em sua vertente racionalizadora.

Materiais e mtodos

Do ponto de vista metodolgico, tratou-se de um estudo de natureza qualitativa. Diante da realidade vigente, a opo pela pesquisa veio acompanhada da necessidade de transformao do processo de trabalho em odontologia, entendido como uma ao coletiva, e por isso se situou na perspectiva da pesquisa-ao (Franco, 2005). Entre as tcnicas de coleta das informaes estavam a entrevista, o grupo focal, a oficina e a observao participante. A amostra constituiu-se de 350 usurios, 22 CD e 22 THD integrantes de 22 equipes de 12 centros de sade. As entrevistas semiestruturadas, individuais e gravadas foram realizadas com os THD, referncias tcnicas dos distritos sanitrios e os gerentes de centros de sade, de maneira a compreender as imagens, ideias e percepes em relao s transformaes operadas no processo de trabalho durante o desenvolvimento da pesquisa. Utilizando um roteiro com questes semiestruturadas, o grupo focal reuniu os tcnicos e CD para buscar informaes nesse grupo acerca dos conceitos, impresses e concepes relativos a algumas circunstncias que envolvem a

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prtica do THD (Krueger, 1994; Minayo, 2007). Os encontros foram gravados. O grupo focal tambm foi utilizado para fazer uma reconstruo histrica da luta pela profissionalizao do THD, no mbito da SMSA-BH, a partir da escuta de cinco atores sociais que participaram de maneira ativa nesse processo. A tcnica de observao participante foi empregada no momento do grupo focal, visando a uma maior compreenso da fala e das aes dos sujeitos pesquisados para se entender o contexto e as vivncias dos sujeitos estudados. Os pesquisadores observaram, coletaram e analisaram informaes, reaes e expresses corporais, e as falas dos sujeitos pesquisados, a partir de anotaes livres (Minayo, 2007). No que se refere anlise dos dados coletados, adotou-se a tcnica de anlise de contedo (Bardin, 1977), que, atravs de um conjunto de operaes lgicas, busca as bases da compreenso da realidade por meio da linguagem. Possui como caractersticas metodolgicas a objetividade, a sistematizao e a inferncia. A anlise dos dados se constituiu mediante a organizao do material coletado nas entrevistas, grupos focais, oficinas e observao participante, atravs de vrias leituras, buscando conhecer as suas caractersticas, singularidades, especificidades, posicionamentos cultural, econmico, poltico e social, e as opinies que continham similaridade ou divergncia. Em seguida a essa ordenao realizou-se a formulao de uma classificao inicial do contedo e a construo de matrizes, a fim de facilitar a interpretao do enunciado e a construo das categorias de fragmentao do enunciado. Compreende-se que categorias so rubricas ou classes as quais renem um grupo de elementos sob um ttulo genrico, agrupamento esse efetuado em razo dos caracteres comuns desses elementos (Bardin, 197, p. 117). Integraram-se, ento, as categorias aos significados extrados por meio das ferramentas de coleta de dados e do referencial terico, atravs da proposio de inferncias e da interpretao das mesmas (Bardin, 1977).

Resultados e discusso

Apreenderam-se quatro categorias: uma analtica e trs empricas. A modalidade de pesquisa-ao foi considerada uma categoria analtica, uma vez que resultou em achados para o contexto estudado, compreendendo-o e fundamentando-o em seus aspectos gerais e comuns. As categorias empricas foram assim sintetizadas: fundamentao da prtica e padronizao das aes como maneira de garantir a legitimidade; valorizao profissional e estratgias de resistncia; e avanos e desafios. Estas categorias foram construdas com finalidade operacional, posteriormente ao trabalho de campo em suas especificidades e particularidades (Minayo, 2007).

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Para se trabalhar as categorias estruturou-se uma sequncia considerando-se que a primeira categoria, modalidade de pesquisa-ao, desempenhou um importante papel no desenvolvimento da pesquisa, pois permitiu conhecer qualitativamente e, ao mesmo tempo, interagir e transformar o contexto estudado. Essa transformao dependeu da segunda categoria, que se refere fundamentao da prtica e padronizao das aes, pois necessrio que o THD tenha uma direo em relao ao exerccio profissional, que deve estar prximo ao seu entendimento quanto ao papel que exerce na sociedade. A terceira diz respeito valorizao profissional e as estratgias de resistncia utilizadas pelos profissionais, que esto diretamente relacionados ao seu reconhecimento no mbito coletivo. E a quarta se relaciona aos avanos e desafios presentes no exerccio profissional do THD.

A modalidade de pesquisa-ao

A opo pela modalidade de pesquisa-ao se sustentou na possibilidade que ela constituiu para a reflexo coletiva sobre o processo de trabalho do THD. O que, de certa maneira, proporcionou um conhecimento mais abrangente do contexto dessas prticas e, consequentemente, viabilizou algumas mudanas na realidade vigente. Outra caracterstica favorvel quanto ao uso desse instrumento foi o avano em relao a modelos rgidos, pois sua flexibilidade possibilitou a adoo de outras estratgias como pesquisador com duplo papel, de gestor e sujeito da investigao (Thiollent, 1997; 1985; Franco, 2005). Essa pesquisa-ao, na perspectiva weberiana, configurou uma ao social com as quatro categorias de racionalidades interagindo de maneira complementar. A primeira delas, a racionalidade em finalidade, se relacionou com os objetivos prprios e ponderados da pesquisa, alm da existncia de uma expectativa quanto ao comportamento dos sujeitos envolvidos na investigao. A racionalidade em valor se referiu ao valor intrnseco da ao. A racionalidade afetiva foi permeada pela caracterstica emocional presente na ao; e a racionalidade tradicional se constituiu pela busca de padronizao das aes que envolviam a prtica profissional do THD. A estrutura desta pesquisa evidencia os trs nveis de uma ao social propostos por Weber (1982). O primeiro nvel se constituiu com base no diagnstico de que as prticas dos THD eram diferenciadas, no havia uma padronizao, alm da necessidade de aprimorar ou inserir a tcnica do ART nessa prtica. O segundo nvel procurou compreender o sentido da padronizao, bem como da insero desta tcnica. Por fim, o terceiro nvel evidenciou as transformaes operadas no processo de trabalho em odontologia atravs dessas aes.

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As mudanas proporcionadas no mbito do trabalho foram realadas por alguns THD:

(...) uma experincia bastante positiva, que deu e vai dar bons resultados, pois foi uma maneira de padronizar e melhorar o trabalho (...) pena que sempre falta material (...) no temos o ideal, uma peleja (THD-5).

A THD, nesse depoimento, expressa a intrincada rede de limitaes a que um profissional est sujeito, pois tem uma formao no mbito de um cenrio idealizado, distanciado da extenso e da complexidade do real. Aproxima-se do que Weber (1982 ) denomina tipo ideal, que, por ser um construto terico, no real e no representa a prescrio de um modelo. uma abstrao, portanto quase impossvel de se tornar fato. Diante dessas caractersticas relacionadas perfeio, negligencia-se as adversidades que envolvem o processo produtivo em sade. No se pretende aqui desconsiderar as implicaes que condies inadequadas de trabalho em odontologia podem proporcionar, mas ponderar que, diante de algumas dificuldades, deve-se adotar uma atitude cautelosa de forma a no transformar as questes individuais em universais. Ou, mesmo, entender que, diante da falta, algumas estratgias podem ser adotadas para viabilizar a resolutividade em sade, a partir de aes pr-ativas. Contudo, a pesquisa-ao possibilitou verificar que essa vivncia da carncia de materiais, equipamentos e instrumentais esteve presente na fala da maioria dos sujeitos da pesquisa. A interao entre gestores e pesquisadores THD-CD , viabilizada pela modalidade da pesquisa-ao, favoreceu uma proximidade entre esses sujeitos, conforme a percepo de um dos pesquisados:
(...) eu imaginava pesquisa de outro jeito. Essa me pareceu diferente (...) ela tambm conseguiu aproximar toda a equipe de trabalho dirio e tambm a gente com o pessoal responsvel pela pesquisa (...) acho que isso que permitiu as mudanas na pesquisa e no trabalho (THD 3).

A interao do grupo reforou o compromisso de envolvimento dos interessados em transformar o processo de trabalho em sade bucal. Essa proximidade tambm favoreceu momentos de discusso e retorno equipe de trabalhadores, aos pesquisadores e gestores quanto s necessidades de mudanas e os resultados destas. Algumas intervenes por parte dos gestores explicitavam de forma ntida a estratgia de corresponsabilizao utilizada: (...) tem um lugar que queremos chegar (...) o caminho ser construdo por ns, cada um tem a contribuir (...) (Gestor 4). Essa possibilidade de cooperao demonstra a importncia de socializao desse tipo de pesquisa no campo da sade, altamente mutvel e complexo. Tambm justifica

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a pesquisa como oportunidade de avaliao que se constituiu como um norte para as reestruturaes necessrias no mbito do trabalho odontolgico, traduzindo-se como uma forma de interveno concreta nesse campo de ao, indo de encontro ao que Sommer e Arrick (2003) preconizam. Esses autores assinalam, como um dos aspectos inerentes a esse tipo de pesquisa, a viabilidade da mudana organizacional, essencialmente, quando os trabalhadores participam em todas as fases da pesquisa. Os sujeitos pesquisados reconheceram a importncia do dilogo para alterar as prticas odontolgicas, o que foi realado por um dos gestores:
(...) o contexto real que est a nossa peleja, a nossa tentativa de fazer uma prtica diferente. Uma prtica coerente com os conhecimentos cientficos (...) uma prtica onde tenha como base o dilogo das equipes (Gestor 1).

A importncia desse dilogo foi explicitada, tambm, pelos diversos atores presentes nesse estudo em vrios momentos, nas oficinas, grupos focais e durante todo o processo de trabalho. Era a possibilidade de discusso, que partia dos mltiplos olhares e interpretaes possveis, sobre o desenvolvimento das aes e, ao mesmo tempo, de reflexo sobre elas, mediante situaes concretas (Matus, 1997). Estas foram circunstanciadas por experincias individuais e coletivas diversas, com significados distintos para os diferentes atores. Pesquisar processos de trabalho subentende capturar particularidades ocultas, mas presentes naquela realidade especfica. Socializar esse conhecimento uma maneira de trazer luz subsdios que Paim e Almeida Filho (2000) denominam de meios de trabalho e de transformlos em objetos de ensino. Compreendeu-se que os pressupostos caractersticos da pesquisa-ao permitiram evidenciar aes que emergiram de um coletivo: interaes dialgicas, formao de acordos/negociaes, busca pela superao de assimetrias de saber e poder, integrao de processos de reflexo/pesquisa e formao, bem como as necessidades que surgem do processo.

Fundamentao da prtica e padronizao das aes

Na perspectiva weberiana, essa categoria alicera a escolha por essa modalidade de pesquisa que pretendeu se aproximar da realidade vigente. De acordo com Weber (1982), a lgica da legitimidade perpassada pela autoridade e pelo poder em uma relao de complementaridade. Essa vinculao marca a burocracia como uma ferramenta para a socializao das relaes de poder. O poder constitudo institucionaliza e legitima a autoridade que, orientada por um determinado saber, define quais as normas a serem cumpridas. Esse

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poder ampliado quando esse saber se aproxima do conhecimento prtico adquirido no servio (Weber, 1982). A importncia da abordagem da prtica profissional do THD em uma pesquisa foi assinalada por uma referncia tcnica de um distrito sanitrio que a considerou como base:
(...) eu entendo a importncia dessa pesquisa (...) ela conduzir o trabalho do THD que ficou um pouco perdido. Nela a gente t procurando fundamentar o dia-a-dia do servio (...) padronizar as aes para criar protocolos (...) (Gestor 3).

Essa busca pela construo conjunta de rotinas foi um modo de trabalhar as normas que devem reger o trabalho em odontologia mediante a viso dos diversos trabalhadores. O perfil de competncias institudo no Brasil Sorridente (Brasil, 2004b) se situou como base para a instituio dos protocolos. A participao da equipe na padronizao das aes, alm de legitimar o poder de cada um deles como profissional, fortaleceu o poder da pesquisa, que, como prtica cientfica, no entendimento dos sujeitos da pesquisa, poderia ser desempenhada apenas por determinadas autoridades. E, como j assinalado acima, os trabalhadores se sentiram includos neste poder de construo do conhecimento e do seu processo de trabalho, instituindo-se tambm como autoridade nesse processo capaz de ampliar a legitimidade das regras estabelecidas. Desta forma, a prtica em odontologia passou a ser constituda pelos diversos saberes que a subsidiam, indo ao encontro do vnculo saberpoderautoridade legitimada, firmado no referencial weberiano (Weber, 1999). A padronizao das aes tambm foi associada a um modo de legitimao da ao pelas THD:
(...) ento, para legalizar o servio, deveria haver mesmo uma padronizao (...) ns ficvamos muito no ar, sem referncia (...) o nosso trabalho tem que ser unificado (...) tenho certeza que aumentaramos a nossa produo e atenderamos muito mais pessoas. (THD-10). (...) a proposta de a gente ter padres para seguir nas nossas aes no servio nos deixou mais seguras (...) autoconfiantes (...) (THD-7).

A concepo dessas THD se aproxima da de Abrantes et al. (2008), Lagioia et al. (2008), Bellotto e Linares (2008) e Melo (2010), que enfatizam a importncia da instituio de diretrizes, leis e rotinas como uma estratgia de gesto. Esta assegura a sistematizao do processo de trabalho como uma forma de organizao e de favorecimento das aes da fora de trabalho, uma vez que uniformiza as condutas, reduz as decises individuais, privilegia a

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adequao das aes e servios s de maior sustentao clnica, imprimindo-lhes a manuteno da capacidade tcnica de melhor qualidade, menor custo, alm de assegurar algum tipo de controle. Cabe, ainda, acrescentar que se evidenciou, no desenvolvimento da pesquisa, uma minimizao das situaes de conflito na equipe e, diante da possibilidade de continuidade e agilidade nas atribuies, uma otimizao do tempo despendido para a ao odontolgica. Todos esses efeitos, consequentemente, colaboraram para maior valorizao no somente do TSB, mas de toda a equipe de sade bucal. Weber (1999) e Likert (1975) ressaltam que um bom entrosamento entre a instituio e a fora de trabalho o meio mais adequado para se alcanar objetivos predefinidos e favorecer o desempenho da competncia. O tema competncia tem sido discutido na literatura, de maneira mais detalhada, h pouco tempo. De acordo com Paiva e Melo (2008), esse conceito distinto de qualificao, apoia-se na interdisciplinaridade e est em processo de construo. Na viso de Manfredi (1999), Bellotto e Linares (2008), Narchi (2010) e Rabelo e Oliveira (2010), o exerccio de competncia profissional demanda, alm de conhecimento, capacidade reflexiva. Referese aos conceitos de capacidades cognitivas e emocionais associadas s habilidades e destrezas operacionais especficas a determinada prtica laboral. Zarifian (2001), ao trabalhar a noo de competncia com base em preceitos cientficos, reala que ela se sustenta em trs pilares bsicos, a saber: responsabilidade e tomada de iniciativa; base de conhecimentos que viabiliza a consolidao e a transformao de prticas; e capacidade de liderar e mobilizar equipes em funo de determinada ao. Esses eixos traduzem os parmetros nos quais a pesquisa se estruturou, visando interlocuo do ensino com a prtica, agregando conhecimento aos saberes da experincia e da ao laboral, respeitadas as diferenas e individualidades de cada sujeito. O que, de acordo com os sujeitos da pesquisa, serviu de estmulo capacidade da fora de trabalho em formular, inovar e desenvolver o seu exerccio profissional. Pois tinha-se o norte de que competncias se queriam instituir com a formalizao e padronizao dos procedimentos. Esta perspectiva propiciou adaptaes s condies adversas, to presentes no processo de trabalho em sade. A complexidade desse processo exige aes que privilegiem a participao coletiva e a gesto em sade. Essa condio ficou evidente no comentrio de uma referncia tcnica de um distrito:
(...) no incio, no tinha noo do tanto que uma pesquisa poderia colaborar com a melhoria no ambiente de trabalho (...) a equipe toda, hoje, j convive com as dificuldades, que eles veem de outra maneira e no ficam mais paralisados. Eles mesmos se preocupam em resolv-las. Para mim, essa tentativa de coordenar (...) acompanhar o trabalho atravs de rotinas ficou mais fcil. engraado, se pensarmos

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que as mesmas j existiam e que s com a pesquisa que elas vieram tona... talvez porque se tornou responsabilidade de todo o grupo () (Gestor 5).

A gestora acima sinaliza que a adoo de certas estratgias favoreceu no somente a gesto em sade como todo o processo de ateno sade. Principalmente no que concerne ao princpio da corresponsabilizao e ao modelo de gesto participativa, pois envolveu todos os atores sociais comprometidos com esse processo. De algum modo isso se tornou um estmulo para a capacidade da fora de trabalho se tornar pr-ativa, em virtude dos desafios presentes na realidade laboral cotidiana. Observou-se que a padronizao dos procedimentos, desde que ligada aos preceitos ticos de responsabilizao e de abertura institucional, e a participao da fora de trabalho podem ser instrumentos de melhoria da qualidade das aes e dos servios institucionais.

Valorizao profissional e estratgias de resistncia

O Estado, ao regulamentar a lei n. 11.889 (Brasil, 2008), vem cumprir uma exigncia para garantir o monoplio ocupacional, por meio de legislao especfica, para o TSB e o ASC. De acordo com Machado (1996), na sociedade contempornea, a valorizao profissional est diretamente relacionada ao reconhecimento, monoplio, prestgio, autoridade cultural e autonomia. Dessa valorizao depende a profissionalizao, definida por Larson (1977) e Freidson (1988) como a confirmao de um status especial para exercer uma atividade produtiva especfica e controlar o acesso a ela, a qualidade e a capacitao para que se processe. Resulta de um processo coletivo de mobilidade social ascendente. Na viso de Machado (1996), as profisses tm sofrido transformaes caracterizadas como formas de proletarizao, desprofissionalizao e racionalizao. A proletarizao corresponde ao assalariamento dos profissionais liberais, denominados novos proletrios, pois essa condio os aproxima da classe operria. A desprofissionalizao se relaciona ao desgaste do monoplio do corpo de conhecimento, da autonomia e da credibilidade social. A racionalizao, por seu turno, apresenta ligaes profundas com os princpios burocrticos, que procuram racionalizar o processo de trabalho, adequando-o s normas administrativas e gerenciais. A predominncia desses princpios, as mudanas na modalidade de remunerao e de organizao do processo de trabalho substanciam alteraes significativas na estrutura profissional antes vigente. Machado conclui que essas trs vertentes assinalam a uniformizao do processo de trabalho, os prejuzos no domnio do mesmo e nos privilgios antes existentes.

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A partir do objetivo a que essa pesquisa se props, optou-se por discutir a vertente da racionalizao. Segundo Machado (1996) e Larson (1977), a racionalizao ocorre mediante trs caractersticas. A primeira se relaciona ao fortalecimento da diviso do trabalho, tanto no plano horizontal, por meio de qualificao profissional, com a especializao, como no vertical, que incumbe aos profissionais de menor escalo os afazeres rotineiros. Esta situao evidenciada no contexto da pesquisa. No plano horizontal, segundo Durkheim (2008), relaciona-se acumulao do saber, por intermdio da qual a formao especfica exigida para o exerccio profissional do TSB, ao monoplio sobre essa esfera de trabalho e a um conjunto de preceitos ticos especficos. Estes utilizados como um instrumento de coeso e de controle da ao profissional. com base nesses fatores que ocorre a diviso no plano vertical, distinguindo e hierarquizando as ocupaes. As tarefas so divididas de acordo com o grau de formao do profissional, o que determina a submisso dos trabalhadores com menor grau de formao superviso dos que possuem maior grau. Nesta pesquisa, no momento de reconstruo histrica da profissionalizao do THD, duas afirmaes deixaram claras a questo da percepo dos integrantes do grupo focal: (...) a autonomia do THD (...) acaba sendo construda pelo CD (...) est tudo vinculado(THD-2). Esta afirmao se baseou na condio de que toda ao do THD realizada sob a superviso do CD e, na concepo de Freidson (1971, 1998), da autonomia que resulta o prestgio, o status e o poder nas ocupaes. Situao que, segundo esses integrantes, provoca uma baixa autoestima, refletindo na no organizao como categoria profissional (THD-4). Isso demonstra que, apesar de terem avanado no terreno cognitivo, ainda necessitam caminhar em direo s estratgias de autoorganizao e de alcance de maior poder social. Entretanto, alguns THD assinalaram que a permanncia de um maior nmero deles na pesquisa poderia estar associada a uma estratgia de demonstrar certa auto-nomia em relao aos CD. E, mesmo, como garantir um possvel espao de debates e de auto-organizao sustentada no domnio de saberes e prticas, conforme Weber (1982) preconiza. Diante dessas e de outras sinalizaes apreendidas durante a pesquisa, percebe-se que o THD no se reconhece como sujeito da ao. E, devido s condies impostas para sua atuao profissional, se entende apenas como mais um componente submetido estrutura organizacional. Autores como Santos e Faria (2008), Melo e Brant (2006) afirmam que esse tipo de dificuldade e/ou conflitos de autoridade comum no campo da sade, no qual se convive, atualmente, com situaes de particularismos corporativistas como reserva de mercado. Santos e Faria (2008) recomendam reflexes sobre as competies e a viabilidade de solidariedade nas equipes de trabalho, de maneira que as lutas se transformem em negociaes pactuadas, como provavelmente aconteceu no desenvolvimento desta pesquisa. Na concepo de Freidson

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(1988), esses enfrentamentos, geralmente, se constituem muito mais como forma de controle desses postos do que propriamente a partir de disputas referentes a conhecimento profissional especfico. A segunda caracterstica se refere necessidade de tcnicos especializados para a constituio de protocolos para servios de maior nvel de complexidade. Entretanto, o objeto dessa pesquisa se originou da posio do grupo de coordenao: Sentamos necessidade de fortalecer o trabalho em equipe e de aumentar o nmero de atendimentos (...) como a qualidade desses (THD-6). Esse posicionamento demandou a constituio da pesquisa no sentido de buscar evidncias que corroborassem a proposio de ampliar e legitimar a rea de atuao do THD. Para isso, fez-se necessria a construo de protocolos para a atuao do CD e do THD. A terceira vertente da racionalizao, conforme Larson (1977) e Machado (1996), relaciona-se ao aumento da carga de trabalho, o que interfere em direitos adquiridos, como horrios para lanche e qualificao, ou na qualidade do servio prestado. Esta condio tambm foi realada pelos componentes do grupo focal quando assinalaram a inadequao da legislao vigente:
(...) Sete THD foram formadas na escola de sade (...) em 2000, mas continuam como ACD (...) haveria perda de quinqunio, perda de frias, prmio e algumas outras vantagens pessoais. Ela inicia um novo perodo probatrio. Ela no consegue averbar o tempo de trabalho anterior (...) (THD-9).

Essas limitaes tambm foram evidenciadas nos grupos focais com gestores, CD e THD. Os THD enfatizaram um acmulo extraordinrio de funes devido instabilidade numrica da equipe, exacerbado no desenvolvimento da pesquisa. A pequena diferena salarial do THD em relao aos ACD diminui o estmulo de se qualificar para se tornar tcnico. De acordo com Machado (1996), a qualificao confere autoridade cultural ao profissional e se constitui como o primeiro de dois componentes fundamentais para a organizao de uma profisso. Tem uma forte associao autoridade social. O segundo componente para essa organizao, de acordo com Machado (1996), a autonomia. Este princpio, como j sinalizado nesse estudo, esteve presente na ao profissional do THD, apesar de seu trabalho assalariado. Esta relao de trabalho, na concepo de Moore (1970), pode ameaar a autonomia laboral. Reala-se tambm que se pretendeu verificar as possibilidades junto fora de trabalho (THD) para que a adequao da conduta profissional s normas da gesto no ultrapasse um peso maior que o da competncia tcnica existente. Dessa maneira, buscou-se transformar o espao laboral em um local de aprendizagem, cooperao, corresponsabilizao e transparncia de respeito mtuo.

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Avanos e desafios

Ao se falar de avanos e desafios, no se pode desconsiderar certa circularidade que envolve esses dois termos. Desafios, geralmente, do origem aos avanos e estes, de algum modo, imprimem outros desafios. A opo pela pesquisa-ao se configurou como um desafio que deu origem ao avano de trabalhar com esse tipo de pesquisa no campo da sade. E, ao mesmo tempo, aproximou a pesquisa ao servio, favorecendo a insero do corpo de pesquisadores na realidade do processo de trabalho em odontologia, que trouxe luz questes antes ofuscadas nesse ambiente. Baseando-se em Santos (1999), pode-se presumir que os desafios surgem das perplexidades oriundas de determinado contexto e, a partir deles, se constituem os avanos. Vrios desafios permearam o desenvolvimento da pesquisa, entre eles a falta de autonomia do THD, condies inadequadas de trabalho, sobrecarga de funes, equipe fragilizada, modelo de formao e prtica clnica fragmentados, e usurios que se enquadrassem nos critrios de incluso estabelecidos pela equipe de pesquisadores. Quase todos, de certa maneira, se transformaram em avanos durante o desenvolvimento ou no trmino da pesquisa. O maior deles foi a desistncia de 11 equipes. Contudo, outras 11 equipes permaneceram por acreditar na viabilidade da pesquisa e no trabalho em equipe. O esforo dessa fora de trabalho ficou demarcado, ao longo da pesquisa, por anlises mais contextualizadas das diversas condies laborais e pela adoo de aes efetivas no enfrentamento dos desafios que se apresentaram. Essa motivao, muitas vezes, era justificada, com comentrios como (...) a minha relao com o dentista de um completar o outro (...) como se fosse a tampa e o balaio... (THD-5). Este tipo de explanao demonstra a complementaridade e a interdependncia existentes nesta relao de trabalho, norteada por intervenes tcnicas e interao integral dos agentes em prol do cuidado, possibilitadora de intercmbio de experincias e conhecimentos. Peduzzi (1998) reala esta condio como fundamental para alimentar o trabalho em equipe, que reconhecidamente dependente de um objetivo comum, sustentado por padres individuais e coletivos que visem maior integrao entre os profissionais e as aes a serem desenvolvidas. Pressupe-se que toda reorganizao do processo de trabalho em sade deve estar circunstanciada pela equipe, de maneira a favorecer decises compartilhadas, baseadas em parmetros objetivos focados no processo de trabalho e na capacidade de atender s necessidades dos usurios. Nesta pesquisa buscou-se caminhar alm da quantificao de atendimentos ao se acompanhar o desempenho das relaes de trabalho entre os sujeitos da pesquisa. Desenhou-se uma abordagem de maior alcance, com continuidade e suporte para alcanar questes mais complexas, como as necessidades da equipe e da populao envolvidas no processo da pesquisa,

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privilegiando uma discusso crtica em torno dessas necessidades. Esse tipo de postura facilita a construo do projeto comum. Entretanto, essa construo parece ameaada pelos ACD da rede, que, ao se sentirem excludos na pesquisa, (...) boicotam o servio e a pesquisa veladamente... (THD-11). Isto comprometeu o desenvolvimento adequado das aes e servios. De acordo com a percepo dos CD e THD da pesquisa, as atribuies do ACD na rede SUS-BH se encontram cada vez mais ampliadas: (..) mesmo se os ACD no boicotassem impossvel fazer a rotina e auxiliar o CD e o THD ao mesmo tempo... (Gestor 5). No se pode desconhecer tambm o acrscimo das atribuies de toda a equipe com a insero da pesquisa. Seus desdobramentos influenciam diretamente as atividades profissionais das equipes, o monitoramento dos procedimentos realizados pelos ACD e THD ou, ainda, a superviso dos gestores ou referncias tcnicas do cotidiano da unidade e de seus conflitos. Em relao aos avanos alcanados, observou-se que o desafio de compartilhar as decises motivou a corresponsabilizao das aes realizadas entre os vrios atores envolvidos. Entre os sujeitos que se mantiveram na pesquisa, as oportunidades de proposio, discusso e deciso tornaram-se similares, assegurando uma simetria de poder na equipe (Paim, 1992; Silva, 2005). Esta simetria s vezes era comprometida por afirmaes como:
(...) sabia da necessidade do dentista me supervisionar, mas eu via que ela no queria assinar pelo meu trabalho (...) acompanhava (...) falava que tava bom (...) mas no queria assumir a responsabilidade (THD-8).

Esta afirmao demonstra uma confiana fragilizada do CD em relao ao THD. Observou-se tambm certa debilidade na confiana por parte dos usurios, que no se sentiam vontade para assinar o termo de consentimento livre e esclarecido. Sobre as estratgias utilizadas pelos usurios, um dos THD relata:
(...) Ah, a gente est fazendo uma pesquisa, voc poderia assinar esse termo? A ele j fica de p l, p c. Ah, , mas hoje eu estou com muita pressa, depois eu volto aqui pra poder assinar, t? (THD-8).

Esta situao talvez explicite tambm uma relao de confiana fragilizada, na qual o usurio no se percebe como cidado de direito e nem como sujeito da ao. O processo de ateno sade parece ter a relao de trabalho consolidada apenas no interior da equipe, apesar do controle social ser um dos princpios organizativos do SUS. Autores como Peduzzi (1998) e Crevelim e Peduzzi (2005) ressaltam essa dificuldade de insero dos usurios como partcipes do trabalho em equipe ou de pr-atividade em

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relao s suas condies de vida e de sade. Somente dessa forma o processo de ateno sade ter um objeto comum e ser voltado para a real necessidade dos usurios. Todavia, reconhece-se que qualquer mudana nesse processo lenta, e o imediatismo, geralmente pertinente ao campo da sade, induz alguns sujeitos da pesquisa a assumir esse tipo de posio: (...) eu no quero continuar na pesquisa, pois tenho que produzir, uma exigncia enorme da coordenao (...) minha THD muito lenta, vou acabar perdendo tempo () (CD-6). Esse depoimento demonstra certa acomodao do profissional, que, ao tomar conhecimento dos benefcios, poderia assumir uma postura de superao de uma imposio que concebe o processo de trabalho em sade com base apenas em produto numrico. Negligenciando o impacto que essa condio pode trazer em termos da situao de sade da populao, produz-se muito, mas se controla minimamente o processo sade-doena, principalmente se tiver como parmetro a densidade populacional e o acmulo de necessidades. Esse tipo de posicionamento vai na contramo do que Narvai (2006) salienta quanto necessidade de se viabilizar o acesso de todos aos cuidados odontolgicos, caracteristicamente um direito humano. No basta, ento, reproduzir prticas sem propiciar estratgias de reflexo sobre elas mesmas e sobre os cuidados inerentes s relaes sociais constitudas entre todos os atores participantes do processo. Cabe lembrar que essas relaes podem ser fortalecidas por metodologias que busquem se apropriar de uma abordagem de equipe, j assinalada; do fazer em sade baseado em processos de reflexo e do ambiente de trabalho como um locus privilegiado de ensino-aprendizagem. Esta uma das estratgias para se ultrapassar o enraizamento do modelo hegemnico assistencial sem procurar avanar para um modelo que vise realmente ao processo de ateno sade (Almeida Filho e Paim, 1997; Narvai, 2000). A insero de novas prticas no processo de ateno odontolgica demanda, entre outras exigncias legais e cientficas, a qualificao da equipe de sade bucal, a ampliao do acesso da populao a esse processo, a preveno de doenas bucais e uma melhor relao custo-benefcio. Diante desse contexto e na perspectiva de inserir a ART como uma nova prtica na realidade cotidiana laboral do THD, estruturaram-se mdulos de qualificao tericos e um acompanhamento mais prximo do CD. A tcnica ART baseada na mnima interveno e mxima preservao das estruturas dentrias, sustentando-se como uma estratgia de promoo de sade. Representa uma tcnica de segurana para o tratamento da doena crie no mbito da sade coletiva, minimizando a demanda reprimida e ampliando a cobertura. De acordo com Lima, Saliba e Moimaz (2008) em uma pesquisa realizada na frica do Sul, observou-se que as restauraes

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de ART custam a metade do valor das convencionais. Os autores acrescentam como qualidade da tcnica a ausncia de rudo e vibrao, o que torna o atendimento clnico mais agradvel ao paciente. Um THD relata a experincia de qualificao terica e prtica quanto a essa tcnica da seguinte forma:
(...) o curso que fizemos foi muito bom, mas a minha insegurana era tamanha no incio (...) eu no me sentia nem um pouquinho preparada, mas a doutora me ajudou tanto que hoje, alm dela elogiar, vejo que eu sei fazer (THD-4).

Fica evidente o reconhecimento da teoria para os que pretendem comear a usar a tcnica, mas tambm a fundamentalidade da prtica para viabilizar a segurana do fazer. Um dos CD pondera que: S com o trmino da pesquisa que vi que o potencial da minha THD mal explorado (CD-7). Este comentrio pode estar ligado dificuldade, assinalada por Arajo e Rocha (2007), da categoria de nvel superior reconhecer a capacidade do nvel mdio, configurando relaes de poder hierarquizadas. Mas refora a condio de que essas transformaes envolvem um processo de mdio a longo prazo e uma relao de confiana do THD com a tcnica e, ao mesmo tempo, entre a equipe, necessrios ao sucesso clnico. Este, na viso de Bresciani (2006), Vieira et al. (2006) e Oliveira, Bittencourt e Oliveira (2009), se vincula diretamente ao treinamento, domnio e experincia do ART, uma vez que associam as falhas clnicas desta tcnica habilidade e desempenho de quem a est aplicando. Em relao ao trabalho do CD, um dos THD apontou:
Eu me pergunto como eles podem ser contra (...) como eles vo ensinar. Pois eu fico observando (...) a maioria dos dentistas no fazem ART (...) eles preferem usar motor e restaurar mesmo com amlgama e resina (THD-10).

Essa crtica parece plausvel quando ainda se defronta com uma prtica em sade bucal baseada em um modelo curativo e procedimentos convencionais, mesmo reconhecendo que o controle da doena crie vai alm de um procedimento clnico. A influncia dessa tcnica neste controle tem sido realada por autores como Bresciani (2006), Vieira et al. (2006), Lima, Saliba e Moimaz (2008), Garbin, Sundfeld e Santos (2008) e Oliveira, Bittencourt e Oliveira (2009), ao afirmarem que, mediante uma vedao adequada com a ART, o processo de desmineralizao pode ser paralisado, devido as suas qualidades de adeso e, no caso do cimento de ionmero de vidro, anticariognicas, ao liberar flor. Contudo, ressaltam que deve ser utilizada em reas de baixa tenso ou cavidades de uma superfcie, devido as suas frgeis propriedades mecnicas, semelhantes as da dentina.

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Em sntese, diante dos dois ltimos depoimentos dos sujeitos da pesquisa, observou-se que os THD, apesar de devidamente treinados e calibrados alm de um cuidadoso acompanhamento do CD, somente adquiriram confiana para a realizao da tcnica e um maior sucesso na reteno do material restaurador aps certo tempo de experincia. Quanto s falhas, CD e THD assinalaram que as falhas mais comuns se relacionavam ao desgaste, perda parcial ou total do material restaurador e leso cariosa na margem da restaurao. Este ltimo problema foi minimizado com a presso do dedo sobre o material, pois ampliou a sua zona de contato com o dente. Nesta perspectiva, existe uma coerncia no que se encontrou na pesquisa, referente ao ART, com o que a literatura preconiza. Assim, entende-se a viabilidade do uso do ART pelo THD na sade pblica. Observou-se, ainda, que para o THD vencer a sua insegurana foi importante a prtica em equipe de caracterstica responsvel e colaborativa. Caracterstica essencial que, na concepo de Rocha e Arajo (2009), um tanto limitada no processo de formao do cirurgio-dentista e, consequentemente, no exerccio da odontologia. Reconhece-se que ter a noo do conjunto de valores que permeiam as concepes e prticas relacionadas ao processo de ateno sade bucal se constitui como uma das possibilidades de se retratar a dinmica do servio. Isto favorecido tambm pela insero da pesquisa no ambiente do trabalho. Esta situao, de algum modo, beneficia a integrao entre os profissionais e as intervenes, aproximando dos critrios assinalados por Peduzzi (2001). Estes se baseiam numa fora de trabalho cujas aes sejam articuladas e sustentadas em estratgias de comunicao, no respeito s diferentes tcnicas de abordagem e na autonomia especfica de cada um dos integrantes da equipe. Tticas que otimizaram o processo de ateno odontolgica, pois mais de 55% dos usurios tiveram os problemas resolvidos em, no mximo, duas sesses, o que de certa maneira demarcou o grau de profissionalizao do THD. Segundo Larson (1977), o processo de profissionalizao est vinculado ao que a ocupao tem a ofertar, e no caso dessa pesquisa, um menor nmero de sesses para a concluso do tratamento resultou na ampliao do acesso e no aumento da cobertura. Nessa perspectiva, cabe apresentar outro avano proporcionado por esse estudo, de acordo com um THD: (...) essa pesquisa muito importante para definir a nossa posio, o nosso lugar dentro da equipe e do centro de sade (THD-1). Essa definio a possibilidade desse profissional reconhecer a sua posio como integrante de uma equipe de sade, tornando-se sujeito de ao. Tambm permite demarcar a sua organizao profissional, que, para Larson (1977), depende da socializao do que a profisso tem a oferecer. Esse tipo de espao era fundamental para uma equipe no acostumada a parar e refletir e que, diante dessa abertura, se tornou autora e condutora das aes que iriam ser contempladas no processo de ateno sade bucal.

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Ressalte-se que a modalidade da pesquisa-ao tornou possvel a discusso e a reflexo sobre o estabelecimento de rotinas vivenciado de maneira pr-ativa e solidria com a insero delas na prtica clnica. Seguindo a concepo de Starr (1991), entende-se que a institucionalizao e a legitimidade das aes laborais do THD esto asseguradas pelos acordos consensuais estabelecidos no mbito da equipe de sade bucal. Esses acordos que legitimam a autoridade profissional do THD. No intuito de retomar o significado desta pesquisa, extraram-se os seguintes depoimentos:
Eu vejo essa pesquisa [como] uma reconquista institucional e da categoria (...) tava passando da hora dessa reciclagem que t acontecendo na pesquisa (...) tudo no mundo da sade vai evoluindo e ns estamos ficando um pouco para trs (...) a profisso de THD chegou ao ponto de frustrao (CD-3). (...) dessa pesquisa para c, eu fui mais bem aproveitada (...) houve um crescimento (...) um apoderamento em todas as questes (CD-1).

Depoimentos desta natureza demonstram o lugar que a pesquisa ocupou para o fortalecimento da profissionalizao do THD e, deste, como um sujeito da ao. Tambm demarcam o benefcio de estratgias como essa para envolver a fora de trabalho em modalidades de qualificao baseada na concepo de aprendizagem social e voltada para a esfera pblica.

Consideraes finais

O desenvolvimento da pesquisa favoreceu a experincia de se trabalhar com uma modalidade de pesquisa ainda pouco explorada no campo da odontologia. O seu objeto procurou resguardar a ao profissional do THD, sistematizando-a a partir de subsdios tericos e prticos, de maneira a gerar credibilidade e garantir a qualidade dos servios prestados. E, dessa maneira, afianar um bom desempenho no processo de ateno odontolgica, conferindo-lhe confiana pblica e garantindo melhores condies de sade ao usurio do SUS. O mtodo adotado possibilitou compreender as prticas desenvolvidas pela equipe de sade e as estratgias adotadas no sentido de reinvent-las. Alm desse desafio vinculado ao THD, outros se fizeram presentes, como a permanncia no processo de pesquisa, algumas vezes entendida como mais uma sobrecarga de trabalho. A manuteno de 11 equipes foi justificada pela importncia do trabalho em equipe e pela possibilidade de ampliao da autonomia e do exerccio de novas habilidades como a prtica da ART pelo THD. Essas equipes contriburam, sobremaneira, para um salto de qualidade na

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reorganizao das aes e servios, a partir da corresponsabilizao dos CD e THD. Esta situao demonstra a importncia de instrumentos que viabilizem espaos de reflexo e construo para a legitimao e credibilidade de novas evidncias clnicas na prtica em sade, baseadas em uma relao de confiana, usurio-centrado, na ampliao de cobertura e na qualidade do cuidado. Em sntese, a histria de luta e resistncia dessa categoria profissional, tantas vezes silenciada, ganhou voz, ao se colocar como foco desta pesquisa. Sua importncia reconhecida no processo de ateno sade bucal como um todo e no simplesmente associada ao aumento na produtividade, diminuio do estresse e fadiga do CD. Ressalte-se que o compromisso primeiro de toda equipe de sade bucal tornar as aes em sade um direito bsico acessvel a todos os cidados.

Notas

1 Cirurgi-dentista da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Mestre em Educao pela Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais. <elianamariasa@yahoo.com.br> Correspondncia: Escola de Sade Pblica do Estado de Minas Gerais, Avenida Augusto de Lima, 2061, Barro Preto, CEP 30190-002, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. 2 Superintendente de Pesquisa da Escola de Sade Pblica do Estado de Minas Gerais, Minas Gerais, Brasil. Doutora em Cincias da Sade pela Fundao Oswaldo Cruz. <marilenebmelo@gmail.com>. 3 Cirurgio-dentista da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Especialista em Gesto de Unidade Bsica de Sade pela Escola de Sade Pblica de Minas Gerais. <carlosten@globo.com> 4 Cirurgio-dentista da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Especialista em Sade Coletiva pela Associao Brasileira de Odontologia. <lucasazeveira@yahoo.com.br> 5 Cirurgi-dentista da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Especialista em Sade Coletiva pela Escola de Sade Pblica de Minas Gerais. <noreply@quepasa.com> 6 Assessor do Secretrio de Sade do Estado de Minas Gerais, Minas Gerais, Brasil. Especialista em Periodontia e Prtese pela Faculdade de Odontologia de Bauru. <onofram@yahoo.com.br> 7 Cirurgio-dentista da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Mestre em Clnica Odontolgica pela Universidade Federal de Minas Gerais. <rubens@joinnet.com.br>

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8 Cirurgi-dentista da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Especialista em Gesto em Sade pela Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais. <dulcehag@yahoo.com.br>

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Recebido em 25/01/2010 Aprovado em 05/07/2010

Trab. Educ. Sade, Rio de Janeiro, v. 8 n. 3, p. 463-484, nov.2010/fev.2011