Evaluacin de la funcin renal

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Conceptos bsicos

La estimacin del filtrado glomerular es la base para la estadificacin de le enfermedad renal La clasificacin por estadios (National Kidney Foundation) ha permitido establecer un plan de accin para cada uno de ellos

Evaluacin de funcin renal Cul usar?

Urea Creatinina Clearance de creatinina medido Clearance de creatinina calculado Cistatina C Clearance radioisotpico Clearance de inulina

Evaluacin de funcin renal

Urea
No es un marcador confiable de funcin renal Los niveles de urea pueden modificarse por estados diferentes de la insuficiencia renal. Causas de aumento de urea Dieta hiperproteica Hemorragia digestiva Tratamiento con corticoides Rabdomiolisis Causas de disminucin de urea Insuficiencia heptica Dieta hipoproteica

Ms del 40 % de la urea filtrada es reabsorvida por los tbulos. La reabsorcin disminuye en la insuficiencia renal

Evaluacin de funcin renal

Creatinina

Es un producto del metabolismo de la creatina y de la fosfo creatina del msculo esqueltico En pacientes con funcin renal estable, los niveles de creatinina tambin permanecen estables, con variacin diaria de aproximadamente 8 % Es filtrada libremente en el glomrulo y no es reabsorvida Ms del 15 % es secretada activamente por los tbulos

Evaluacin de funcin renal

Creatinina

Factores que afectan la generacin de creatinina Aumento Raza negra Mayor masa muscular Dieta hiperproteica Disminucin Edad Sexo femenino Amputacin Malnutricin Dieta vegetariana Enfermedad neuromuscular

Evaluacin de funcin renal

Limitaciones de la interpretacin de la funcin renal a partir de Creatinina plasmtica En un paciente con los siguientes valores de creatinina en controles sucesivos: Creatinina 1 mg% Creatinina 2 mg% Creatinina 3 mg% Es regular la prdida de funcin en este caso?

Relacin Creatinina/ FG

La relacin entre creatinina plasmtica y filtrado glomerular no es lineal

Evaluacin de funcin renal

Limitaciones de la interpretacin de la funcin renal a partir de Creatinina plasmtica En el ejemplo anterior puede verse que la prdida de funcin no es la misma a pesar de igual aumento de creatinina (1 mg%)

Creatinina 1 mg%: 92 ml/m

50 ml/m

Creatinina 2 mg%: 42 ml/m

17 ml/m

Creatinina 3 mg%: 25 ml/m

Evaluacin de funcin renal

Limitaciones de la creatinina plasmtica:

La

creatinina plasmtica es un marcador poco sensible de la funcin renal en la insuficiencia renal crnica. Es necesaria una reduccin del 50 % de la funcin renal para que los valores de creatinina superen los lmites considerados normales (1.4 mg%) Muchos pacientes con creatinina normal tienen insuficiencia renal crnica (IRC oculta)

Clearance creatinina
Cundo solicitar Cl Cr?

Pacientes con dieta vegetariana Pacientes con poca o excesiva masa muscular Pacientes con deterioro rpido de la funcin renal Potenciales donantes de rin Previo a la indicacin de drogas que requieran ajustar la dosis Seleccin de pacientes para inclusin en protocolos de estudio

NKF K-DOQI GUIDELINE 4. ESTIMATION OF GFR

Clearance creatinina
Cundo solicitar Cl Cr?

Limitaciones del clearance de creatinina Dificultades en la recoleccin Aumento en la secrecin tubular de creatinina en presencia de insuficiencia renal, por lo tanto, sobreestima la funcin renal en la IRC avanzada

Estimacin de la funcin renal por frmulas

Cockroft- Gault: (140 edad) x peso x 0.85 (si 72 x creatinina )

MDRD (Frmula abreviada): 186 x creatinina x edad ( 1.212 si raza negra) x (0.742 si

Los laboratorios deben reportar la funcin renal estimada por frmulas a todos los pacientes segn recomendaciones de Organizaciones internacionales
J Am Soc Nephrol 18: 27492757, 2007

Estimacin de la funcin renal por frmulas

Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)

Estima el filtrado glomerular En pacientes con FG < 60 ml/m/1.73m la diferencia entre FG estimado y medido es de -5.5 a 0.9 ml/ min/1.73 m

Estimacin de la funcin renal por frmulas

Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)

Limitaciones
La frmula fue validada en una poblacin de edad media de USA con un grupo importante de pacientes con deterioro de la funcin renal Solamente el 6 % de la poblacin evaluada era diabtica No es til para la evaluacin de FG en nios, adultos mayores de 75 aos y pacientes embarazadas En pacientes con FG > 60 ml/min/ 1.73 m la diferencia entre FG estimado y medido es de -29 a 3.3 ml/ min/1.73 m
Lesley A et al. New Engl J Med 2006; 354:2473-83

Estimacin de la funcin renal por frmulas

Cockroft- Gault

Estima el clearance de creatinina Es menos precisa que la frmula MDRD en poblacin aosa y en obesos

Estimacin de la funcin renal por frmulas Conclusiones

Los estudios comparativos entre las frmulas MDRD y Cockroft Gault para evaluar precisin de cada una de ellas han demostrado resultados variables Excepto en poblaciones especiales la precisin de las frmulas para estimar la funcin renal es similar

Vassalotti J. Am J Kidney Dis 2006, vol 50, n 2, 169-180

Cistatina C

Es

una protena producida por clulas nucleadas en un rango constante y filtrada libremente por el glomrulo Es un marcador de filtracin endgeno

Cistatina C
VENTAJAS

No se modifica por la masa muscular Es superior a la determinacin de creatinina plasmtica (metaanlisis) Estudios prospectivos sugieren que es ms precisa para la evaluacin precoz del dao renal Es un mejor predictor de eventos cardiovasculares y de mortalidad global que el filtrado glomerular
Gambaro G et al. Journal of Nephrology 2005; vol18, N 2, 123:135

Cistatina C

DESVENTAJAS

Alta variabilidad entre los pacientes Pueden encontrarse niveles ms altos en: Enfermedades malignas HIV Tratamiento con corticoides No tiene un rol claramente establecido para la evaluacin de la funcin renal
Traynor J et al. British Medical Journal 2006; vol 333, 733:737

Evaluacin de la funcin renal Marcadores exgenos

Inulina Iothalamato (125 I) DTPA- Tc 99 EDTA- Cr 51

Evaluacin de la funcin renal Marcadores exgenos

Desventajas 1. Costo 2. Radioactividad (excepto la inulina), no puede ser usado durante el embarazo 3. Personal entrenado 4. Tcnica engorrosa

Evaluacin de la funcin renal Marcadores exgenos

Conclusiones Es la forma ms precisa de evaluar la funcin renal pero de poca aplicabilidad clnica Su uso se justifica en situaciones especiales

Conclusiones finales
Las frmulas para estimar la funcin renal constituyen el mtodo de eleccin en la prctica clnica El filtrado glomerular estimado por frmula de MDRD es reportado directamente por los laboratorios en algunos pases Es el mtodo standard para identificacin y seguimiento de pacientes con insuficiencia renal crnica