Linfedema Prof. Dr. M. Allevato y Dra. E.

Bilevich Act Terap Dermatol 2008; 31: 294

EDUCACIN CONTINUA

LINFEDEMA
Prof. Dr. Miguel Angel Allevato*, Dra. Estela Bilevich**
* JEFE DE DIVISIN ** MDICA DE PLANTA DIVISIN DERMATOLOGA. HOSPITAL DE CLNICAS "JOS DE SAN MARTN ". UBA

El linfedema es una condicin crnica debilitante con un impacto negativo sobre la salud fsica y psquica. De difcil reconocimiento, este edema crnico es tambin muy difcil de manejar.
EPIDEMIOLOGA

los linfticos ms pequeos determina la fuerza y frecuencia de contraccin de los linfticos grandes. El lquido intersticial constituido por protenas, macrfagos, linfocitos y, en algunos casos clulas neoplsicas o microorganismos, es removido de los tejidos por los linfticos.

Los estudios son escasos, en EE.UU. se reportan prevalencias de 1,15/100.000 nios, en especial nias prepberes. El linfedema secundario afecta a ms del 20% de las mujeres posterior a reseccin ganglionar por cncer de mama. Otros autores estiman cifras de prevalencia en poblacin adulta de 1.33/100.000 personas aumentando a 5.4 en mayores de 65 aos.
La prevalencia de linfangitis recurrente secundaria a infecciones bacterianas estreptoccicas alcanza en algunas series al 30%1.

ETIOPATOGENIA
dos tipos de vasos linfticos. Los linfticos ms pequeos no contrctiles que absorben el lquido del espacio intersticial y lo trasportan hacia los grandes vasos linfticos contrctiles y con vlvula que mantienen un flujo unidireccional hacia los ganglios regionales. Las contracciones musculares, masajes y latidos arteriales favorecen la absorcin de la linfa. La actividad de
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Existen

El linfedema es un edema crnico, de ms de tres meses de duracin, debido a la acumulacin de lquido intersticial causada por un mal drenaje linftico. Fundamentalmente, el linfedema es consecuencia del disbalance entre la produccin de linfa y su remocin a travs del sistema linftico2. La produccin de linfa est aumentada como consecuencia de un incremento de la permeabilidad capilar, hipertensin venosa o disminucin de la presin onctica capilar.

CAUSAS DE LINFEDEMA
PRIMARIO: Enfermedad de Milroy Sndrome de linfedema distiquiasis Enfermedad de Meige. Otros sndromes con linfedema: Turner (45 XO). Noonan y Proteus. Aagenaes. Hennekam. El linfedema primario se debe a alteraciones del sistema linftico presentes desde el nacimiento pero que pueden manifestarse tardamente en la vida adulta. Se debe a hipoplasia, aplasia del sistema linftico o incompetencia del sistema valvular3. Se trata de desrdenes poco frecuentes con una prevalencia de linfedema congnito de 1:60.000 a 10.000, la mayora asociados a sndromes de herencia autosmica, con predominio en el sexo femenino en proporcin 2,5: hasta 10:1. El linfedema secundario se debe a obstruccin o infiltracin de los linfticos por tumores, infecciones (linfangitis recurrente), obesidad, ciruga o a la sobrecarga y saturacin del sistema venoso de miembros inferiores. La causa ms frecuente en pases no desarrollados es la filariasis, en pases desarrollados lo es el iatrognico por radioterapia o ciruga relacionada con el manejo de neoplasias malignas (cncer de mama, melanoma maligno, cncer ginecourolgico). Tambin se han reportado casos de linfedema asociado a medicamentos como el sirolimus4 y aunque no se logr demostrar el mecanismo exacto, la desaparicin del cuadro al suspender el frmaco fortalece la teora de su rol en la fisiopatologa del mismo. sndrome hipotricosis-linfedematelangiectasia. Klippel-Trenaunay. SECUNDARIO: Infeccioso: Filariasis; Celulitis; Linfangitis. Neoplsico. Obesidad. Inflamatorio: Artritis reumatoidea; Psoriasis; Sarcoidosis; Roscea; Acn Traumtico: Radioterapia; Reseccin quirurgica, ciruga de vrices. Enfermedad venosa: Linfedema relativo por exceso de filtracin de capilares venosos. Inmovilidad. Falla cardaca congestiva. Hipertensin portal.

Enfermedad de Milroy o linfedema congnito

Autosmico dominante x mutacin del VEGFR.3 en el cromosoma 5. Aparece entre el nacimiento y el 1 ao de vida. Linfticos anaplsicos. Linfedema bilateral por debajo de las rodillas y en antebrazos y dorso de manos. Disfuncin de los pequeos linfticos con defecto en la absorcin de la linfa. Asociado con celulitis, hidrocele en varones, linfangiectasia intestinal, venas grandes.
Enfermedad de Milroy.

Enfermedad de Meige o linfedema precoz

Tipo espordico familiar. 5 a 10% de linfedema primario nias adolescentes. 70% unilateral. Linfedema leve debajo de las rodillas. Hipoplasia de grandes linfticos superficiales.

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Sndrome de linfedema distiquiasis

Autosmico dominante x mutacin del FOXC2. Distiquiasis congnita (exceso de pestaas). Linfedema bilateral por debajo de las rodillas pospuberal. Aparece entre los 8 y 30 aos. Causado por falla valvular con reflujo. Asocia varices, cardiopatas congnitas, anormalidades vertebrales, hemangiomas, corta estatura, estrabismo y microftalmia.

dedo debido al aumento de su espesor. El engrosamiento de la piel y el subcutis es una caracterstica distintiva2. A nivel de la epidermis se produce hiperqueratosis y, en la dermis se manifiesta como piel de naranja o pequeas ppulas, color piel, duras a la palpacin, como consecuencia de la hipertrofia de la dermis papilar subyacente (papilomatosis). A veces los linfticos se tornan visibles a travs de la piel formando ampollas llenas de lquido, signo que se conoce como linfagiectasia. Las mismas se rompen ante mnimos traumas y el lquido drena (linforrea). Tiene la caracterstica de no disminuir al elevar el miembro afectado. En las fases iniciales es doloroso. En reas de larga evolucin con cambios dermatolgicos severos se desarrolla lo que se conoce como elefantiasis verrugosa nostra, lesiones hiperqueratsicas cubiertas de costras amarillentas, que drenan un lquido citrino claro de olor desagradable (linforragia). Este lquido irrita a la piel circundante provocando una dermatitis de contacto que extiende an ms la lesin.

La disfuncin de los vasos linfticos asocia defectos de la respuesta inmune local, cambios inflamatorios locales y propensin a la infeccin. Dependiendo de la patognesis y la distribucin regional del defecto vascular se asocian manifestaciones en otros aparatos o sistemas en general respiratorios o digestivos.

Linfedema tardo Aparece despus de los 35 aos. Defecto en las vlvulas linfticas.

DIAGNSTICO

Estadios clnicos de linfedema5

0 subclnico: puede existir por meses o aos. I: incipiente: la acumulacin de fluidos disminuye al elevar el miembro, el volumen del miembro aumenta menos de un 20%. Edema duroelstico, depresible a la palpacin. II: avanzado: la acumulacin de lquido no disminuye al elevar el miembro, el exceso de volumen alcanza al 40%. No depresible. III fibrtico: no depresible, engrosamiento de la piel, aumento de pliegues cutneos, verrugosidades, volumen superior al 40%.

La radiografa con contraste (linfografia) es el estndar de oro para ver los colectores y ganglios linfticos. Pero tratndose de una tcnica invasiva est casi en desuso.
La linfografa radioisotpica, en cambio, permite un anlisis cuanti y cualitativo de la funcin linftica y puede discriminar el linfedema del lipedema y otros edemas; as como distinguir entre diversos mecanismos de falla linftica6, 3. La ecografa evala linfticos y venas y es til para establecer el diagnstico diferencial con la trombosis venosa profunda. La TAC y la RNM son tiles para diagnosticar las causas de obstruccin, en caso de que las hubiere y, el clsico patrn en colmena de abejas sirve para diferenciar el linfedema del lipedema.

CLNICA

En el 80% de los casos afecta a los miembros inferiores pero puede comprometer cabeza y cuello, extremidades superiores y tronco. Clnicamente se presenta como una lesin de color piel a amarronado, dura, no depresible y spera al tacto. El signo de Kaposi Stemmer es tpico del linfedema y consiste en la imposibilidad de pinzar la piel en la base del segundo
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Recientemente se ha incorporado al arsenal diagnstico el anlisis por impedancia bioelctrica para la evaluacin inicial del linfedema. Se trata de una tcnica no invasiva que cuantifica el fluido intracelular, es sensible y fcil de reproducir y sumamente til en el diagnstico precoz de la enfermedad2. El diagnstico puede ser tardo dado que el liquido intersticial puede aumentar hasta un 100% antes de ser clnicamente detectable. Uno de los principales diagnsticos diferenciales es el lipedema causado por depsito de grasa en el subcutneo asociada a edema. Esta condicin es caracterstica del sexo femenino, bilateral y simtrica con mnimo compromiso de los pies. Estos pacientes poseen aneurismas de los linfticos pequeos y en las etapas muy avanzadas asocian linfedema. La biopsia slo est indicada cuando el diagnstico no es del todo claro. La histologa muestra paraqueratosis con acantosis, edema drmico difuso con linfticos dilatados y, en los casos crnicos, fibrosis y focos de infiltrado inflamatorio3. Se desaconseja esta prctica ya que el sitio de la toma de la biopsia puede ser el inicio de una lesin ulcerosa de muy difcil resolucin En pacientes con antecedentes de cncer ginecolgico, edema, cambios en la textura de la piel, el crecimiento del vello, engrosamiento de los labios, papilomas, crecimientos verrugosos es sospechosa de linfedema7.

Diagnstico diferencial de linfedema 6

Unilateral Trombosis venosa. Quiste de Baker. Carcinoma. Artritis. Hipertrofia del miembro (Klippel Trenaunay, etc.). Bilateral Insuficiencia cardaca congestiva. Insuficiencia venosa crnica. Lipedema. Nefropata. Hipoproteinemia. Farmacolgico (bloqueantes clcicos).

COMPLICACIONES

El edema es una de las causas primarias de problemas en estos pacientes. Se asocia a sensacin de pesadez y prurito, reduccin de la movilidad, a veces lumbalgia y problemas estticos.
Las infecciones constituyen la segunda causa de complicaciones en los pacientes con linfedema. En especial celulitis y linfangitis, y cuadros de fiebre, vmitos y cefalea hasta 24 horas antes de que aparezcan los signos cutneos de infeccin son caractersticos de estos pacientes. Las infecciones reiteradas pueden, adems, empeorar el linfedema y favorecer el desarrollo de nuevas infecciones lo cual impacta negativamente en la calidad de vida y desempeo laboral. La tinea pedis es la otra complicacin frecuente en estos pacientes facilitada por la maceracin ente los dedos. Tambin es frecuente de ver onicogrifosis y onicomicosis en el miembro afectado por el linfedema.

El linfangiosarcoma es una neoplasia asociada al linfedema aunque de muy baja frecuencia. Estos tumores se conocen como sndrome de StewartTreves, son ms frecuentes en los brazos despus de la ciruga por cncer de mama pero tambin se ven en miembros inferiores. La tasa de sobrevida promedio es de dos aos y la sobrevida a los 5 aos de tan slo el 10%3. Tambin se lo ha asociado a otros tumores como carcinomas de piel, sarcoma de Kaposi, linfoma y melanoma. El mayor riesgo de neoplasias se atribuye a deterioro de los mecanismos de inmunovigilancia en el rea afectada con dificultades para la deteccin temprana de antgenos tumorales. Ello se debera a alteraciones en el perfil proteico (disminucin de alfa-2 globulina y aumento del cociente albmina/globulina)3. Tambin, el aumento de la proliferacin de queratinocitos contribuira a la transformacin neoplsica 3.

PREVENCIN

En pacientes con ms de un episodio infeccioso al ao se indica profilaxis con antibiticos, fenoximetilpenicilina 500 mg una vez al da a largo plazo6. En nuestro medio se indica una aplicacin de penicilina benzatnica 2.400.000 cada 21 das.
La prevencin de micosis interdigitales requiere el uso de ungento de Whitfield o alcohol6.

TRATAMIENTO

El linfedema es una condicin irreversible cuyo tratamiento es paliativo, pero, diagnosticados en estadios tempranos el 90% responden a un tratamiento mdico conservador con mejora de la calidad de vida.
El objetivo primario del tratamiento es alcanzar un balance entre la carga

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proteica linftica y la capacidad de trasportar la linfa. Ello requiere un tratamiento fisioteraputico a largo plazo y una de las primeras estrategias de manejo de esta condicin es informar y educar al paciente acerca de esta enfermedad crnica cuya mejora depende en gran parte de su participacin y cuyos resultados verdaderos se vern a largo plazo.

El cuidado de la piel pretende remover el exceso de queratina y reducir la carga bacteriana superficial y las micosis. Para ello se indican emolientes y queratolticos como el lactato de amonio, urea o cido saliclico. Se incluye en este tpico la vigilancia constante de signos incipientes de infeccin.

El drenaje linftico simple es realizado por el propio paciente durante 15 a 20 minutos diarios. Est contraindicado en caso de edemas hipoproteicos (desnutricin); neoplasias en curso; heridas infectadas; flebitis, trombosis o tromboflebitis en curso. El drenaje linftico manual o simple debe ser suave para estimular el flujo linftico sin aumentar el flujo sanguneo Compresin externa Este sistema pretende potencializar el efecto de bomba muscular y reducir la filtracin capilar. Se indica en linfedema moderado a severo, volmenes muy grandes de linfedema o linforrea. Est contraindicado en casos de arteriopata o neuropata severas, linforrea o ulceraciones, si la oscilometra aparece negativa o disminuida y si la presin arterial sistlica maleolar es inferior a 80 mm de Hg. No se recomienda cuando existe edema blando o el tejido epitelial sea muy irritable por el riesgo de flictenas. Una de las estrategias ms apropiada es el vendaje multicapa que emplea vendas rgidas. El mtodo requiere entrenamiento para su colocacin. La piel donde se aplica el vendaje debe estar limpia, libre de eccema o infeccin, seca y sin cosmticos. Aplicar un emoliente y venda de algodn tubular Colocar el miembro en extensin con la articulacin en una posicin neutra sin forzar el sistema ligamentario. Vendar en sentido ascendente de distal a proximal con movimientos espiralados; hasta ms all del punto inicial del linfedema.

Objetivos del tratamiento

Reduccin del volumen. Recuperacin funcional. Desaparicin del dolor. Mejora de las condiciones de la piel. Reduccin de la fibrosis. Prevencin y tratamiento de procesos infecciosos. Reintegracin a la vida social y laboral.

Etapas del tratamiento Fisioterapia descongestiva para reduccin de volumen: Drenaje linftico manual Compresin externa Ejercicio Cuidados de la piel Mantenimiento a largo plazo: Compresin para mantener un volumen manejable

Drenaje linftico manual Medidas higinico dietticas Es necesario prevenir cualquier factor de compromiso de la piel (heridas, quemaduras, punciones, picaduras, etc.); evitar llevar ropa muy ceida y el calor excesivo. Tambin se recomienda evitar la sedestacin prolongada, durante viajes largos se indica usar un manguito o media elstica y levantarse seguido del asiento. Tambin es conveniente limitar la actividad fsica violenta o que conlleven movimientos repetitivos; en cambio es apropiada la natacin con temperatura del agua igual o inferior a 28C y, los ejercicios isotnicos (caminar, nadar, andar en bicicleta). Mantener el peso es otro de los requisitos para mantener la buena calidad de vida. Es realizado por terapeutas especializados y est indicado en linfedema de cabeza y cuello, mama, genitales, miembro superior e inferior. El paciente debe estar en posicin supina, los movimientos deben ser de distal a proximal, suaves y lentos hacia las reas menos afectadas; las sesiones deben ser diarias a semanales, segn grado de linfedema, durante una hora, al final de los cuales el paciente sentir la necesidad de orinar. Al finalizar el mismo, se evaluar la necesidad de realizar un vendaje del miembro enfermo con vendas de baja extensibilidad con el fin de lograr crear una contrapresin sobre los tejidos para disminuir la ultra filtracin de los capilares. La necesidad e importancia del uso del vendaje debe ser comprendida por el paciente.

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 Se inicia siempre en la base o raz de los dedos, dejando el extremo libre para valorar la circulacin. La venda se debe guiar con la mano. La presin promedio aplicada es de 40 a 80 mm Hg. No se debe aplicar en ms de 2/3 del eje del miembro, y siempre se debe hacer en forma oblicua. Es importante que el vendaje quede uniforme y apretado. Los vendajes se deben cambiar diariamente la primera semana y luego cada tres a cuatro das. Venda elstica no adhesiva: La densidad del material, de la trama y del hilo determina las propiedades elsticas de la venda de compresin. Pueden ser extensibles simplemente por su trama (sin fibras elastomricas) contener un pequeo porcentaje de hilos de caucho, nylon o poliuretano. Existen de baja tensin con ndice de elasticidad del 30 a 90% con alto contenido en algodn, y de alta tensin con componentes muy elsticos y que produce una alta presin en reposo. Vendas adhesivas: con elasticidad en longitud y/o altura. Son de algodn y adhesivo natural a base de xido de Zinc de alta porosidad y tolerabilidad cutnea. Con dobladillo de tejido anti-desgaste. Algunas presentan una lnea central de color para su alineacin. La tensin que se imprime debe ser pareja, de fuerza mediana y mantenerse slo el tiempo necesario. Se recomienda no dejar por ms de 48 horas. Se deben vigilar potenciales reacciones alrgicas al adhesivo y prestar atencin a la tensin que se aplica para no producir irritaciones. Los aparatos de compresin neumtica intermitente con gradiente de

presin decreciente y cmaras son otras de las opciones. La presin no debe exceder los 30-40 mmHg. Ello crea un gradiente de presin de distal a proximal. Su misin es aumentar la presin en el intersticio celular y activar el drenaje de la linfa. La forma ms conocida son las botas de elastocompresin graduada; tienen muy buenos resultados en pacientes con linfedema incipiente, no organizado (grado I); en cambio los beneficios son menores en aquellos con distintos grados de fibrosis organizada (grados II-III). Hay dos tipos de botas de elastocompresin la secuencial con 2 a 24 cmaras que en forma de oruga van comprimiendo el miembro; y la no secuencial con una nica cmara en la cual el miembro afectado es comprimido de una sola vez. Existe, tambin, la bota de elastocompresin de mercurio la cual brinda una compresin graduada muy pareja, por lo que el nmero de complicaciones es mnimo, cuando se utiliza con prudencia y es particularmente til en los linfedemas fibrticos. Estas botas estn contraindicadas ante la sospecha de linfedema genital, linfedema primario, secundario a la ablacin de ganglios linfticos por ciruga o radioterapia, en presencia de arteriopata o cuando hay ms de un rea afectada o cuando se ha realizado una mastectoma bilateral. La presoterapia es til como tratamiento en los linfedemas si se combina con drenaje linftico manual y aplicando este con anterioridad Los pacientes con un ndice de presin rodilla/brazo (ABPI) de 0,5 a 0,8 mmHg no deben usar terapia de compresin.

Diurticos Mejoran levemente el linfedema dado que slo reducen la filtracin capilar indirectamente a travs de la disminucin del flujo sanguneo, sin embargo, resultan tiles en el linfedema asociado a aumento de la presin hidrosttica como el sndrome postflebtico. Benzopironas (cumarinas y flavonoides) Su uso despierta controversias. Se trata de preparados fitoterpicos que se han usado por ms de 40 aos en el manejo del linfedema. Su beneficio se debe a que aumenta la actividad de bombeo de los grandes linfticos superficiales, reduce la permeabilidad capilar y aumenta la actividad de los macrfagos reduciendo la cantidad de protenas del edema8,9.La diosmina micronizada parece ser la droga ms efectiva para estos casos, se utiliza de 1 a 3 g/ da. Un estudio reciente con hidrosmina a razn de 400 mg cada 8 horas durante tres meses en mujeres con linfedema primario o secundario, demostr una significativa reduccin de volumen y de la puntuacin global de las escalas de valoracin de los parmetros clnicos10. Las benzopironas a largo plazo (6 meses a 2 aos) mejoran los sntomas. Se promueve su uso tpico una o dos veces al da asociado a un masaje manual9. Se han reportado casos de hepatotoxicidad asociados al uso sistmico de cumarinas. Otros Los retinoides orales o tpicos contribuyen a normalizar la queratinizacin y reducen los cambios inflamatorios. El albendazol est indicado en pacientes con linfedema asociado a

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filariasis. Se prescribe en dosis nica de 400 mg y se puede repetir una segunda dosis a las tres semanas. Somatostatina y su anlogo sinttico el ocreotido se emplean en pacientes con linforrea intensa relacionada con obstrucciones de la vena cava superior o el ducto torcico. Se postula que estas sustancias actuaran en la circulacin esplcnica reduciendo la produccin de linfa. Tambin el flujo de linfa por el ducto torcico depende del tono vascular esplcnico y la motilidad gstrica; el ocreotido reduce el volumen gstrico y las secreciones biliares y pancreticas con disminucin concomitante del volumen y contenido proteico del fluido que llega al ducto torcico2. Lser En un estudio doble ciego controlado con placebo se mencionan los buenos resultados de dos ciclos de lser de bajo nivel (LLLT) en mujeres operadas de cncer de mama; observndose una reduccin significati-

va del volumen del brazo afectado y del ndice de fluido extracelular tres meses despus de realizadas las aplicaciones7. Ciruga Es una terapia paliativa y consiste en la escisin de tejidos y tcnicas de bypass linftico. Est reservada para pacientes con linfedema muy avanzado de miembros inferiores o linfedema genital o de prpados incipiente. El futuro Se ha realizado con buenos resultados el trasplante autlogo de tejido linftico en pacientes con linfedema unilateral. El seguimiento a diez aos demostr reduccin del volumen del miembro afectado, y mejora en las imgenes del ultrasonido12. Una experiencia similar se obtuvo en 24 mujeres mastectomizadas con reseccin de linfticos, hubo reduccin significativa y hasta normalizacin del permetro del brazo en 22 casos y actividad

en los ganglios trasplantados en 5/16 linfoescintigrafas. Diez de las pacientes se consideraron curadas de su linfedema, y 12 mejoraron significativamente13. Se est investigando el potencial teraputico del factor de crecimiento endotelial vascular VEGF-C en la activacin del VEGF-3 como estimulante de la linfangiognesis y mediadora del crecimiento y viabilidad de las clulas del endotelio linftico14. Tambin estn en estudio el factor2 de crecimiento de fibroblastos y el factor de crecimiento de hepatocitos15. Los factores de crecimiento facilitaran el recrecimiento de los linfticos daados, disfuncionales u obliterados.

CONCLUSIN

El linfedema es una condicin crnica e irreversible, con morbilidad fsica y psquica importante, de manejo difcil, con la cual el paciente debe aprender a convivir.

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Educacin Continua Autoevaluacin*

Seale lo correcto:
1. Linfedema es: a) condicin crnica, debilitante b) ms frecuente en mayores de 65 aos c) causado por mal drenaje linftico d) todas son correctas 2. El linfedema primario se debe a: a) hipoplasia del sistema linftico b) aplasia de linfticos c) incompetencia valvular d) todas son correctas 3. El linfedema secundario se produce por: a) linfangitis recurrente por infecciones b) obesidad c) ciruga d) medicamentos e) todas son correctas f) slo son correctas a y c 4. Sndrome/s con linfedema: a) S. de Turner b) S. Noonan c) S. de Klippel-Trenaunay d) todas son correctas 5. Enfermedad de Milroy: a) afeccin autosmica dominante b) los linfticos son anaplsicos c) se produce un linfedema bilateral por debajo de las rodillas d) todas son correctas 6. Elementos diagnsticos para el linfedema: a) linfografa b) ecografa c) TAC d) impedancia bioelctrica e) todas son correctas 7. Tratamiento para el linfedema: a) drenaje linftico b) compresin externa c) ejercicios isotnicos d) todas son correctas 8. Tratamiento medicamentoso: a) diurticos b) benzopironas c) albendazol d) todas son correctas 9. Otras medidas teraputicas: a) lser b) ciruga c) trasplante de tejido linftico d) factores de crecimiento e) todas son correctas

* Las respuestas sern publicadas en el prximo nmero

RESPUESTAS CORRECTAS DEL NMERO ANTERIOR

Frmacos antineoplsicos cutneos

Prof. Dr. M. A. Allevato, Prof. Dr. M. Marini y Dra. M. Brancciforte Act. Terap. Dermatol., 2008; 31: 222

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