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Gua Clnica 2010 Prevencin Enfermedad Renal Crnica MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica PREVENCION ENFERMEDAD RENAL CRNICA.

SANTIAGO: Minsal, 2010. Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de diseminacin y capacitacin. Prohibida su venta. ISBN:978-956-8823-05-4 Fecha de publicacin: 2010

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NDICE
FLUJOGRAMA 1 ................................................................................................................................. 4 FLUJOGRAMA 2 ................................................................................................................................. 5 Recomendaciones clave ..................................................................................................................... 6 1. INTRODUCCIN ............................................................................................................................ 7 1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud ............................................................... 7 1.2 Alcance de la gua ................................................................................................................. 10 1.3 Declaracin de intencin........................................................................................................ 10 2. OBJETIVOS ................................................................................................................................. 11 3. RECOMENDACIONES ................................................................................................................. 12 3.1 Preguntas clnicas abordadas en la gua............................................................................... 12 3.2 Prevencin primaria, deteccin y sospecha diagnstica ........................................................ 12 3.3 Confirmacin diagnstica........................................................................................................ 13 3.4 3.5 Manejo del paciente con ERC ............................................................................................. 17 Objetivos de la evaluacin del paciente con ERC ............................................................... 21

3.6 Seguimiento y rehabilitacin .................................................................................................. 25 4. IMPLEMENTACIN DE LA GUA................................................................................................. 27 4.1 Situacin de la atencin del problema de salud en Chile y barreras para la implementacin de las recomendaciones ............................................................................................................... 27 4.2 Diseminacin.......................................................................................................................... 27 4.3 Evaluacin del cumplimiento de la gua ................................................................................ 27 5. DESARROLLO DE LA GUIA......................................................................................................... 29 5.1 Grupo de trabajo .................................................................................................................... 29 5.2 Declaracin de conflictos de inters ...................................................................................... 29 5.3 Revisin sistemtica de la literatura ...................................................................................... 30 5.4 Formulacin de las recomendaciones ................................................................................... 30 5.5 Vigencia y actualizacin de la gua........................................................................................ 30 ANEXO 1. Niveles de Evidencia y grados de recomendacin.......................................................... 31 ANEXO 2. Estimacin de la Velocidad de Filtracin Glomerular (VFG), segn Ecuaciones ........... 32 ANEXO 3. Enfermedad Renal Crnica: Deteccin y Prevencin de la Progresin.......................... 33 ANEXO 4. Glosario de Trminos ...................................................................................................... 35

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FLUJOGRAMA 1
EVALUACIN Y MANEJO DE UNA POSIBLE ENFERMEDAD RENAL1
Identificar y tamizar a poblaciones de alto riesgo Identificacin de factores de riesgo Evaluacin clnica (Anamnesis y Examen fsico) Exmenes de laboratorio: Creatinina plasmtica para estimar Velocidad Filtracin Glomerular (VFG), segn ecuaciones Cockcroft Gault o MDRD. Examen de orina en muestra aislada para detectar proteinuria; si es negativa realizar microalbuminuria en diabticos.

VFG 60 mL/min y exmenes de orina normales

VFG 30-59 mL/min VFG 60 mL/min y exmenes de orina alterados

VFG < 30 mL/min

Declinacin VFG >10%/ao?

- Descontinuar drogas nefrotxicas - Repetir exmenes para confirmar alteracin.

Referir a nefrlogo/internista segn disponibilidad

S No

Considerar realizar ecografa para investigar causas anatmicas u obstructivas de disfuncin renal

- Controlar VFG, presin arterial y exmenes de orina c/2 aos. - Control anual en pacientes seleccionados, particularmente en diabticos e hipertensos.

- Otros procedimientos diagnsticos de mayor complejidad, requieren la participacin del especialista (Tabla 9). - Referir a nefrlogo o internista segn disponibilidad de recursos o normativas internas. - Hematuria microscpica aislada puede requerir la derivacin a urlogo.

Mantener al paciente con enfermedad renal crnica en control y tratamiento.

Tomado y adaptado de: Centre for Effective practice, University of Toronto. Identification, Evaluation and Management of Patients with Chronic Kidney Disease. Guidelines & Protocols Advisory Committee. CKD guideline, final draft, November 4, 2003.

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FLUJOGRAMA 2
DETECCIN DE NEFROPATA EN PERSONAS CON DIABETES TIPO 22
Examen de orina completo

Protenas ( - )

Protenas ( + )

Microalbuminuria (muestra aislada de orina con cinta reactiva)

Determinacin cuantitativa de proteinuria (Cuociente proteinuria/creatininuria, Ver recuadro)

Negativa

Positiva*

*Descartar factores confundentes: -Cuadro infeccioso -Diabetes descompensada -Ejercicio intenso en ltimas 24-48 horas -Insuficiencia cardaca -Infeccin urinaria -Menstruacin

Macroalbuminuria (+) +

Control anual

Prueba de confirmacin (Cuociente albuminuria/creatininuria mg/g creatinuria)

Referir al especialista

Repetir prueba de confirmacin en un plazo mximo de 6 meses

Microalbuminuria + o Nefropata incipiente

Iniciar tratamiento con IECA o ARAII

Gobierno de Chile, Ministerio de Salud 2006. Gua Clnica Diabetes tipo 2.

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Recomendaciones clave

Grados de recomendacin A A C

La enfermedad renal crnica (ERC), se define por la presencia de dao renal o disminucin de la funcin renal (segn VFG), por ms de 3 meses. El nivel de la funcin renal, segn la clasificacin K/DOQI, determina la etapa de la ERC, independientemente del diagnstico etiolgico. Toda persona debe ser evaluada, para determinar si est en riesgo de ERC en todo control de salud o consulta mdica por cualquier causa. A las personas en riesgo de desarrollar ERC, se les debe realizar un examen de orina completo y creatinina plasmtica para detectar dao renal y estimar la VFG, respectivamente. No se debe utilizar la concentracin de creatinina plasmtica como nico elemento para evaluar la funcin renal. Para estimar la VFG, utilizar las ecuaciones de prediccin que se basan en la concentracin de creatinina plasmtica, Cockcroft-Gault o Modification of Diet in Renal Disease (MDRD). Los laboratorios clnicos deben informar la VFG estimada, usando una ecuacin de prediccin, adems de la medicin de la creatinina plasmtica. Los fabricantes de auto-analizadores y laboratorios clnicos deben calibrar las determinaciones de la creatinina usando estndares internacionales. La determinacin del clearance (aclaramiento) de creatinina, usando orina recolectada en 24 horas, no entrega informacin ms precisa que la estimacin de VFG por ecuaciones de prediccin, salvo situaciones especiales. En la deteccin de proteinuria, principal marcador de dao renal, utilizar una muestra de orina aislada. En la mayora de los casos, es innecesaria la recoleccin de orina en 24 horas. Todo paciente con ERC, debe tener un plan de accin clnico individualizado, basado en la etapa de su enfermedad, segn la clasificacin K/DOQI. Todo paciente con ERC, debe ser referido al especialista en interconsulta y eventual co-manejo si el mdico a cargo no puede evaluar o tratar al paciente segn las recomendaciones. El control de la presin arterial, bajo 130/80 mm Hg, es uno de los factores de mayor importancia en la reduccin de la progresin de la ERC.

C A

Levey A, Coresh J, Balk E et al. National Kidney Foundation Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Clinical Guidelines. Ann Intern Med. 2003; 139:137-147.

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1. INTRODUCCIN 1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud


La enfermedad renal crnica (ERC), es un problema de salud grave que impacta en forma muy significativa a las personas afectadas, su familia, la sociedad y los servicios de salud. Frecuentemente, se asocia a otras enfermedades crnicas como la diabetes, hipertensin y enfermedad del corazn. La ERC, adems de poner a la persona en riesgo de insuficiencia renal crnica (IRC) terminal, aumenta el riesgo de morbi-mortalidad cardiovascular (CV), a niveles 10 veces la del riesgo promedio de la poblacin. Se ha demostrado una asociacin directa e independiente, entre el deterioro de la funcin renal y un mayor riesgo de eventos y muerte por enfermedades cardiovasculares y tasa de hospitalizacin. Por lo tanto, aunque no todas las personas con ERC van a requerir dilisis, todas tienen un mayor riesgo de peores resultados, reacciones adversas a medicamentos y en intervenciones, y de enfermedad renal aguda.4 Considerando que la enfermedad renal, habitualmente comienza en una etapa tarda de la vida y que adems progresa en forma lenta, la mayora de las personas con una velocidad de filtracin glomerular (VFG) reducida, muere de una enfermedad cardiovascular (ECV) antes de desarrollar una IRC terminal. La reduccin en la VFG se asocia a una amplia variedad de complicaciones, tales como hipertensin, anemia, malnutricin, enfermedad sea, neuropata y disminucin en la calidad de vida, las que pueden ser prevenidas o al menos disminuir sus efectos adversos, con un tratamiento en etapas ms precoces. El tratamiento tambin puede reducir la progresin hacia una ERC terminal.1 La ECV, como complicacin de la ERC, merece una consideracin especial por los siguientes motivos: - Los eventos CV son ms frecuentes que la falla renal en personas con ERC. - La ERC es, con alta probabilidad, un factor de riesgo CV. - La ECV, en personas con ERC, tiene tratamiento y es potencialmente prevenible5,6. Por lo expuesto, el Informe del National Kidney Foundation Task Force, recomienda que los pacientes con ERC sean considerados en el grupo de ms alto riesgo para desarrollar un evento CV.7 Antecedentes epidemiolgicos en Chile La IRC terminal, es la ltima etapa irreversible en la historia natural de la ERC. La terapia de sustitucin renal (dilisis o trasplante), para las personas con IRC terminal, est incorporada en el listado de condiciones con garantas explcitas de salud (GES) desde
4 Go A, Chertow G, Fan D, McCulloch C, Hsu C. Chronic Kidney Disease and the Risks of Death, Cardiovascular Events, and Hospitalization. N Engl J med 2004; 351:13, 1297-1305. 5 27th Bethesda Conference. Matching the Intensity of Risk Factor Management with the Hazard for Coronary Disease Events. September 14-15, 1995 J Am Coll Cardiol. 1996;27:957-1047. 6 Sarnak MJ, Levey AS. Cardiovascular disease and chronic renal disease: a new paradigm Am J Kidney Dis. 2000;35:S117-31. 7 Levey AS, Beto JA, Coronado BE, Eknoyan G, Foley RN, Kasiske BL, et al. Controlling the epidemic of cardiovascular disease in chronic renal disease: what do we know? What do we need to learn? Where do we go from here? National Kidney Foundation Task Force on Cardiovascular Disease Am J Kidney Dis. 1998;32:853-906.

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2005.8 Aunque se trata de una condicin poco frecuente, es de muy alto costo. La hemodilisis (HD), modalidad dialtica ms frecuente en el pas, tiene un costo de $530.000 persona/mes y representa 22% del presupuesto GES9. Por otra parte, se observa un crecimiento sostenido, tanto en el nmero como en la tasa de personas que requieren HD en los ltimos aos, 7.094 que equivale a una tasa de 473 personas por milln de poblacin (PMP), ao 2000, y 13.636 y 812 PMP, ao 2008 respectivamente, lo que representa un incremento de 78,1% en el nmero de pacientes en hemodilisis en este perodo10. Slo estas cifras hacen que cualquier mejora en el tratamiento de la ERC sea altamente deseable. La principal causa de ingreso a dilisis, sigue siendo la nefropata diabtica con 34% de todos los ingresos. Se destaca el alto porcentaje (26,7%), de pacientes sin diagnstico etiolgico de IRC terminal. El control de la hipertensin arterial, la proteinuria y la hiperglicemia, en personas con diabetes, puede prevenir o postergar la progresin de la declinacin de la funcin renal. La prioridad en el manejo de los pacientes con ERC hasta hoy, ha estado centrada en el manejo de la etapa final avanzada e irreversible de la enfermedad, con un manejo preventivo muy precario e insuficiente en etapas iniciales o ms leves, reversibles o posibles de controlar. La Encuesta Nacional de Salud (ENS) 200311, nos entrega informacin sobre la funcin renal en una muestra representativa de chilenos de 17 y ms aos, basada en la estimacin de la VFG utilizando la frmula de Cockcroft-Gault, ajustada segn superficie corporal (140-edad [aos] x peso [kilogramos] / creatinina srica (mg/dl) x 72 [x 0.85 en mujeres]), observndose una disminucin significativa de la VFG a medida que se avanza en edad en ambos sexos, Tabla 1. Tabla 1. VFG estimada (ml x min x 1.73 m2 ) segn edad y sexo, ENS Chile 2003
Hombres 17-24 25-44 45-64 65 111,72 104,28 87,45 63,10 Mujeres 114,83 108,66 86,84 59,63 Ambos sexos 113,78 106,46 87,13 61,08

La VFG fue menor en el nivel educacional ms bajo comparado con el nivel medio y alto (85,63 ves 102,35 y 100,3 ml/min x 1.73 m2, respectivamente), sin diferencias estadsticamente significativas entre hombres y mujeres a ninguna edad, ni tampoco segn nivel socioeconmico.

Ministerio de Salud 2005. 1er Regimen de Garantas en Salud. www.minsal.cl Fondo Nacional de Salud (FONASA), Depto. de Comercializacin. Informe interno (no publicado), Septiembre 2008. Sociedad Chilena de Nefrologa. Dr. Hugo Poblete Badal. Registro de Dilisis. XXVIII Cuenta de Hemodilisis Crnica (HDC) en Chile. (Al 31 de Agosto de 2008). 11 Gobierno de Chile, Ministerio de Salud. Resultados I Encuesta Nacional de Salud 2003. http://epi.minsal.cl/epi/html/invest/ENS/InformeFinalENS.pdf
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Clasificacin de los pacientes con ERC Se recomienda adoptar la clasificacin de ERC, propuesta por National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI), que divide la ERC en 5 etapas, de acuerdo a la VFG estimada con ecuaciones de prediccin (CockcroftGault MDRD) 12. Tabla 2. Tabla 2. Etapas de la Enfermedad Renal Crnica (ERC)
Etapa 1 2 3 4 5 Descripcin Dao renal con VFG normal o Dao renal con leve VFG moderada VFG severa VFG Falla renal VFG (mL/min/1.73 m2 90 60-89 30-59 15-29 <15 (o dilisis)

Una VFG < 60 ml/min/1.73 m2, por s sola define ERC, porque se ha perdido al menos la mitad de la funcin renal, nivel ya asociado a complicaciones. Si VFG es mayor o igual a 60 ml/min/1.73 m2, el diagnstico de ERC se establece mediante evidencias de dao renal. El requerimiento de un perodo mnimo de 3 meses en la definicin de ERC, implica que las alteraciones deben ser persistentes y habitualmente sern progresivas. La ENS 2003, tambin estudi la prevalencia de ERC, observndose una prevalencia de 5,7% y 0,2% en etapas 3 y 4, respectivamente11. Estos porcentajes aumentan significativamente en mayores de 45 aos y particularmente en mayores de 65 aos. Adicionalmente, de acuerdo a lo comunicado por la Cuenta de Hemodilisis Crnica en Chile, si consideramos slo los pacientes en hemodilisis, la prevalencia de ERC en fase 5, correspondera aproximadamente a 0,1%13. Los exmenes realizados en la ENS 2003 no permiten determinar la prevalencia de ERC en las etapas 1 y 2. Una estimacin aproximada de ERC en nuestro pas, se puede realizar utilizando como referencia los valores sealados en estudios de prevalencia en poblacin estadounidense, teniendo presente las limitaciones epidemiolgicas que significa utilizar cifras de otra poblacin por las diferencias sociodemogrficas, econmicas y culturales que existen entre ambos pases. Con las salvedades y consideraciones sealadas, y extrapolando la prevalencia de ERC de los EEUU, 11%14 a la poblacin adulta chilena, aproximadamente 1.000.000 de chilenos mayores de 20 aos tendra ERC, en su mayora no diagnosticada, y en quienes una intervencin mdica preventiva tendra un positivo impacto en modificar la progresin de la enfermedad.
12 K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Kidney Disease Outcome Quality Initiative. Am J Kidney Dis. 2002;39:S1-266. 13 Mezzano S, Aros C. Enfermedad renal crnica: clasificacin, mecanismos de progresin y estrategias de renoproteccin. Rev Md Chile 2005; 133:338-348. 14 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification. Part 2. Background. National Kidney Foundation, Inc. 2002. Bajado el 29.11.2007

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Una proporcin importante de estas personas, diabticas, hipertensas o con patologa urolgica obstructiva, est actualmente identificada y en tratamiento mdico por estas patologas. El desafo de los clnicos est en abordar con un enfoque ms integral su manejo, incorporando la dimensin de la salud renal, para as contribuir a reducir el riesgo de morbimortalidad cardiovascular y evitar o retardar la progresin de la ERC hacia una etapa terminal e irreversible. Y adicionalmente, estar alerta para detectar y tratar en forma ms precoz, aquellas personas o poblaciones de alto riesgo que no est bajo control mdico.

1.2 Alcance de la gua


La presente Gua clnica, entrega recomendaciones al equipo de salud, mdicos y enfermeras que se desempean en atencin primaria con el propsito de: Prevenir la ERC en poblacin general. Mejorar la deteccin oportuna en una etapa temprana de la historia natural de la ERC en poblacin en riesgo. Contribuir al manejo apropiado de las co-morbilidades y otros factores que afectan la progresin de la ERC. Definir las caractersticas y la oportunidad en que un determinado paciente debe ser evaluado y eventualmente manejado por el mdico especialista. Tal como su nombre lo indica, la Gua aborda los aspectos preventivos de la ERC y excluye el manejo del paciente con IRC terminal (etapa 5), que requiere sustitucin renal, tema abordado en la Gua Clnica AUGE respectiva.15 Teniendo en consideracin que la diabetes tipo 2 es la principal causa de IRC terminal, esta Gua enfatiza la prevencin renal de estos pacientes y complementa las recomendaciones de la Gua respectiva.2

1.3 Declaracin de intencin


Esta Gua clnica es un instrumento, cuyo objetivo es ayudar a los profesionales de la salud a tomar decisiones frente a una persona con ERC, sobre la base del mejor nivel de evidencia cientfica disponible. Una gua clnica entrega recomendaciones para el manejo clnico, que pueden no ser aplicables al 100% de los pacientes. A diferencia de una norma que tiene un carcter obligatorio, el manejo individual de cada paciente, slo puede ser determinado por profesionales competentes sobre la base de toda la informacin clnica respecto del caso, y est sujeto a cambios conforme al avance del conocimiento cientfico, las tecnologas disponibles en cada contexto en particular, y segn evolucionan los patrones de atencin. En el mismo sentido, es importante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones de la gua no asegura un desenlace exitoso en cada paciente.

15 Gobierno de Chile, Ministerio de Salud. Gua Clnica AUGE 2005. http//www.minsal.cl

Insuficiencia Renal Crnica Terminal.

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No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las recomendaciones de esta gua o de cualquier protocolo local derivado de ella, sean debidamente fundadas en los registros del paciente.

2. OBJETIVOS
Esta Gua es una referencia para la atencin de las personas con ERC, en una etapa temprana de la enfermedad y tiene como objetivos: a) Identificar a la poblacin en riesgo de ERC. b) Explicar conceptos instrumentales a la deteccin, evaluacin y manejo del paciente con ERC, en el nivel primario de atencin. c) Reducir, mediante intervenciones apropiadas y oportunas, la progresin de la ERC y sus complicaciones asociadas, principalmente cardiovasculares. d) Mejorar la sobrevida y calidad de vida de los pacientes con ERC.

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3. RECOMENDACIONES 3.1 Preguntas clnicas abordadas en la gua


Es posible prevenir la ERC? Quines estn en mayor riesgo? Es posible hacer deteccin precoz de esta condicin? Con qu frecuencia se debe hacer tamizaje de ERC? Cmo se confirma el diagnstico de ERC? Cules son los objetivos y metas de tratamiento de un paciente con ERC? Cules son los signos de alerta de urgencia de dilisis para referir al especialista? Cmo apoyar al paciente en su autocuidado? Cmo puede el equipo de salud mejorar la atencin del paciente con ERC?

3.2 Prevencin primaria, deteccin y sospecha diagnstica


La evidencia disponible, indica que las consecuencias asociadas a la ERC pueden ser prevenidas o postergadas, a travs de intervenciones en etapas ms precoces de la enfermedad, independientemente de la causa de sta. En la mayora del mundo industrializado se ha constatado que la ERC est sub-diagnosticada e insuficientemente tratada. sto, lleva a la prdida de oportunidades para la prevencin de las complicaciones y de otros efectos adversos en estos pacientes. La identificacin de pacientes en riesgo de enfermedad renal, se basa en una historia mdica y quirrgica, incluyendo co-morbilidades (diabetes, enfermedad cardiovascular), como tambin factores dietarios, sociales, demogrficos y culturales, la revisin de sntomas y un examen fsico completo. La poblacin de alto riesgo incluye personas con las siguientes condiciones: Diabetes Hipertensin y/o enfermedad cardiovascular (CV) Historia de enfermedad renal en familiares de 1er grado (padre, madre, hermanos, hijos) Historia personal nefrourolgica (infeccin urinaria alta recurrente, obstruccin, clculos urinarios) Nota: La edad, 60 y ms aos, se asocia a un mayor riesgo de deterioro de la funcin renal. Sin embargo, la evidencia hasta ahora es insuficiente para recomendar hacer deteccin de enfermedad renal a las personas mayores de 60 aos, basado slo en la variable edad. Deteccin de ERC en poblacin de alto riesgo Para detectar ERC en la poblacin identificada en riesgo, se debe evaluar la funcin renal (a travs de la VFG) y buscar la presencia de dao renal. Funcin renal La VFG estimada (VFGe), desde el valor de la creatinina srica, es el mejor marcador actualmente disponible de laboratorio de funcin renal. Es una prctica frecuente en la

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actualidad, en el mundo desarrollado, que los laboratorios clnicos informen en forma automtica la VFGe cada vez que se solicita un examen de creatinina. Valores persistentes de VFG <60 mL/min indican una reduccin significativa en la funcin renal. Valores de VFG 60 mL/min en presencia de alteraciones en el examen de orina, indican enfermedad renal, ya sea como condicin aislada o como manifestacin de una enfermedad sistmica. Notas: - Persistentes = presente durante 3 ms meses. - Las mediciones de la creatinina srica y las estimaciones de la VFG, pueden no ser confiables en las situaciones descritas en la Tabla 3. La VFG normal vara segn edad, sexo y tamao corporal. La velocidad normal en adultos jvenes es 120-130 mL/min x 1.73 m2 y declina con la edad a razn de 1 mL/min ao a partir de los 40 aos. Una VFG <60 mL/min x 1.73 m2, representa una prdida de ms de la mitad de la funcin renal normal del adulto y bajo este nivel aumenta la prevalencia de complicaciones de ERC. Evaluacin de dao renal En poblacin en riesgo de ERC, la evaluacin del dao renal se basa principalmente en la pesquisa de proteinuria y albuminuria. Anormalidades del sedimento urinario, principalmente hematuria y de las imgenes renales, pueden indicar tambin dao renal y son estudios complementarios a la bsqueda de proteinuria.

3.3 Confirmacin diagnstica


El diagnstico de ERC se establece basado en la presencia de dao renal y la velocidad de filtracin glomerular (VFG), independiente de la etiologa. Definicin ERC 1. VFG < 60 mL/min/1.73 m2, y/o 2. Dao renal, definido por alguno de los siguientes hallazgos: a. Alteraciones urinarias (albuminuria, microhematuria) b. Anormalidades estructurales (imgenes) c. Enfermedad renal probada histolgicamente (biopsia renal positiva) Estos criterios definen ERC independiente de su causa y deben estar presentes por ms de 3 meses. Un valor estimado de VFG inferior a 60 ml/min/1.73 m2, debe ser confirmado con el resultado de un nuevo examen dentro de un plazo de un mes. Entre los pacientes con ERC confirmada, la etapa de la enfermedad se basa en la severidad de sta, determinada por la VFG, Tabla 2. La ERC tiende a ser progresiva y la declinacin de la funcin renal, marcador de dicha progresin, se asocia directamente a un aumento del riesgo cardiovascular y otras complicaciones.

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Cada etapa de la ERC se asocia a un plan de accin clnico bien definido y al mdico clnico tareas especficas de evaluacin e intervencin teraputica en cada etapa de la enfermedad, Tabla 5. Evaluacin de la funcin renal La medicin confiable de la funcin renal es de gran importancia clnica, porque es la base de la definicin y clasificacin de la ERC. La funcin renal se evala mediante la VFG, que no puede ser medida directamente, pero puede ser estimada por diversos mtodos: La medicin de la VFG con inulina, considerada el gold standard, se restringe slo a investigacin. La creatinina plasmtica ha sido la sustancia endgena ms utilizada para estimar VFG. Su valor es afectado por factores como la edad, sexo, raza, dieta, tamao corporal, algunas drogas y mtodos de laboratorio. El clearance (aclaramiento) de creatinina, usado por muchos aos en clnica, es un examen de uso excepcional, porque reproduce los errores de la creatinina plasmtica y adiciona el error de la recoleccin de orina de 24 horas. Las ecuaciones que estiman VFG, modelan matemticamente la relacin observada entre el nivel plasmtico del marcador (creatinina) y VFG en la poblacin estudiada. Su ventaja radica en proveer una estimacin de VFG que empricamente combina el promedio de los factores (edad, sexo, raza, tamao corporal), que influyen en la creatinina, reduciendo el error de su valor aislado. ANEXO 2. Considerando la simplicidad de la informacin requerida (creatinina, edad, sexo y raza), los laboratorios clnicos deben informar VFGe con la ecuacin MDRD abreviada toda vez que se solicite un examen de creatinina y donde el mtodo para el clculo an no est disponible, el clnico podr hacer una estimacin con la frmula Cockcroft-Gault. La medicin del aclaramiento de creatinina con recoleccin de orina de 24 horas, no es mejor a la estimacin de la VFG obtenida a partir de ecuaciones, salvo en determinadas situaciones clnicas descritas en la Tabla 3. Tabla 3. Situaciones clnicas en las que la estimacin de la VFG mediante el uso de ecuaciones no sera confiable Individuos que siguen dietas especiales: vegetarianos estrictos, suplementos de creatinina o creatina. Individuos con alteraciones importantes en la masa muscular: amputaciones, prdida de masa muscular, en enfermedades musculares, parlisis. Individuos con un ndice de la masa corporal inferior a 19 kg/m2 superior a 35 kg/m2. Presencia de hepatopata grave, edema generalizado o ascitis. Edades extremas. Embarazo. Estudio de potenciales donantes de rin.

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Evaluacin de dao renal La bsqueda de proteinuria, el examen del sedimento urinario y el anlisis de las imgenes renales forma parte de la evaluacin clnica del dao renal. a) Proteinuria Para detectar proteinuria, efectuar un examen de orina completo (utilizando tira reactiva estndar), en una muestra de orina aislada, de preferencia la primera orina de la maana: - Si es positiva (1 ms +), confirmar mediante prueba cuantitativa: razn proteinuria/creatininuria en orina aislada. - Si es negativa y slo en pacientes diabticos, buscar microalbuminuria, Flujograma 2.16 Es innecesaria la recoleccin de orina de 24 horas en esta evaluacin. Las tiras reactivas (estndar y especfica para albmina), son mtodos aceptables de deteccin, por su alta especificidad y sensibilidad, pero slo indican concentracin, que cambia segn el volumen urinario e hidratacin. La razn entre la concentracin de protena o albmina en orina y la creatinina urinaria en una muestra de orina aislada, corrige los errores del volumen urinario y tiene una excelente correlacin con los anlisis de 24 horas. La excrecin normal de protena, en una muestra de orina aislada, es menor de 30 mg/dl (mg de protena por 100 ml de orina); la razn protena-a-creatinina (RPC) normal en una muestra aislada de orina es menor de 200 mg/g (miligramos de protena por gramo de creatinina urinaria), Tabla 4 y Flujograma 2. Se denomina microalbuminuria al aumento subclnico en la excrecin urinaria de albmina, por sobre el rango normal, pero bajo el umbral de deteccin de los exmenes, usualmente empleados para la determinacin de proteinuria (tira reactiva). Se considera normal la excrecin menor de 3 mg/dl (miligramos de albmina por 100 ml de orina), en una muestra aislada de orina, y microalbuminuria a la razn albminaa-creatinina (RAC) entre 30 y 300 mg/g (miligramos de albmina por gramo de creatinina urinaria). Cifras superiores a 300 mg/g se consideran albuminuria clnica (o macroalbuminuria), Tabla 4. Cifras de microalbuminuria elevadas aisladas, no constituyen un indicador de nefropata. Para certificar que el paciente efectivamente tiene microalbuminuria, deben existir al menos 2 de 3 muestras positivas en un perodo de 3 a 6 meses. La proteinuria persistente ha sido el marcador clsico de dao renal establecido; la excrecin aumentada de albmina, por su parte, es un marcador sensible y precoz de dao renal en personas con diabetes o hipertensin.

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Tabla 4. Definiciones de Proteinuria y Albuminuria*


Examen en muestra aislada de orina Protena total Tira reactiva Razn protena-a-creatinina (RPC) (vara segn el mtodo) Albmina total Tira reactiva especfica para albmina Razn albmina-a-creatinina (RAC)** Microalbuminuria Proteinuria o albuminuria clnica >30 mg/dl >200 mg/g

Normal <30 mg/dl o negativo <200 mg/g

<3 mg/dl <30 mg/g

>3 mg/dl 30-300 mg/g >300 mg/g

*Tomado de NKF/DOQI Guidelines 2002. Guideline 1: Definition and Stages of Chronic Kidney Disease. http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_ckd/p4_class_g1.htm **Modificado segn recomendacin de la Asociacin de Diabetes Americana sin consideracin de gnero.

b) Sedimento urinario El anlisis del sedimento urinario, la bsqueda de microhematuria o leucocituria mediante tira reactiva, en conjunto con la proteinuria, es til en la deteccin de ERC e identifica el tipo de enfermedad renal. La presencia de clulas en la orina (glbulos rojos y blancos), asociadas o no a proteinuria, sugiere compromiso glomerular, tubulointersticial o vascular; enfermedades urolgicas tambin deben ser descartadas. c) Imgenes renales Anormalidad de las imgenes renales, habitualmente en una ecotomografa, sugiere enfermedad urolgica o nefropata intrnseca parenquimatosa. La ecotomografa renal es una herramienta til en la evaluacin de muchos pacientes renales, ya que entrega informacin sobre: - Antigedad de la enfermedad renal - Presencia de obstruccin de la va urinaria - Severidad del dao renal crnico - Permite hacer el diagnstico de enfermedad renal poliqustica autosmica dominante, urolitiasis, malformaciones y masas renales benignas y malignas. En algunos casos calificados puede ser necesario realizar eco-doppler, tomografa axial computada o angio-TAC. Para confirmar el diagnstico de ERC se requiere repetir los exmenes de tamizaje, preferentemente dentro de un plazo de tres meses. Si los exmenes continan alterados, se sugiere realizar ecografa renal para investigar causas anatmicas u obstructivas de la disfuncin renal.

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Recomendaciones

Grado recomendacin

Identificar personas con ERC, en poblacin de alto riesgo, particularmente diabticos e hipertensos. Utilizar Formulario de Deteccin y Prevencin de la Progresin de la ERC, ANEXO 3. Realizar tamizaje de ERC a poblacin de riesgo, con una periodicidad de 1-2 aos, segn la condicin clnica. (ej. anualmente en diabticos). El tamizaje inicial se realiza con una creatinina srica para estimar la VFG, ms un examen de orina en muestra aislada para evaluar dao renal. La deteccin de proteinuria se realiza con tira reactiva estndar. En personas con diabetes, hacer bsqueda dirigida de albuminuria con tira reactiva especfica, si la proteinuria es negativa. La proteinuria o albuminuria en un examen de tamizaje se debe confirmar con una prueba cuantitativa: razn proteinuria/creatininuria (RPC) o albuminuria/creatininuria (RAC), segn corresponda. Los laboratorios clnicos deben informar la VFG estimada (VFGe), cada vez que se solicite una creatinina plasmtica, utilizando frmula MDRD. La medicin de la funcin renal y proteinuria puede variar con el ejercicio, dieta y nivel de hidratacin. Si los exmenes son muy distintos a la lnea base, es necesario repetir el examen. La bsqueda de microhematuria y las imgenes renales complementan la evaluacin de ERC.

A A A

3.4

Manejo del paciente con ERC

La ERC es progresiva independiente de su etiologa. Los principales factores de progresin son: hipertensin arterial hiperglicemia en los diabticos hiperuricemia exposicin a txicos renales dislipidemia Est demostrado que el factor ms importante para evitar la progresin, es el control adecuado de la presin arterial. En estos pacientes se recomienda mantener cifras de PA bajo 130/80 mmHg. Ms importante que el tipo de frmaco que se utilice, es lograr la meta de PA sealada.

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Para facilitar la evaluacin y manejo del paciente, se utiliza el sistema de clasificacin segn etapas de la ERC, de las Guas NKF/DOQI, Tabla 2. La conducta a seguir y las metas de tratamiento son distintas en las personas con ERC con o sin diabetes, Tabla 5. En las personas con diabetes, el adecuado control de las cifras de presin arterial es el aspecto ms importante en la prevencin de la progresin de la enfermedad renal. En un paciente diabtico con presin arterial elevada, preferir inhibidores de la enzima convertidora (IECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII) como primera alternativa de tratamiento. Si este frmaco no es suficiente para lograr los objetivos del tratamiento, <130/80 mmHg <125/75 mmHg en pacientes con proteinuria, segn corresponda a la Etapa de la ERC, agregar otro frmaco de una familia diferente, de preferencia un diurtico, y un tercer frmaco, si fuera necesario. El control glicmico en los pacientes diabticos, HbA1c <7%, tambin ha demostrado disminuir la velocidad de progresin de ERC.17,18 Los niveles elevados de colesterol LDL, adems de ser un factor de riesgo cardiovascular, constituye un factor de riesgo independiente de progresin de la ERC. Aunque no hay consenso entre los grupos de expertos, el objetivo teraputico en estos pacientes es lograr al menos un colesterol LDL <100 mg/dl19 e idealmente <70 mg/dl.20 La microalbuminuria es un indicador precoz de nefropata atribuible a la diabetes. La presencia de microalbuminuria se relaciona fuertemente con una aparicin posterior de proteinuria (macroalbuminuria) y por lo tanto ms adelante con enfermedad renal terminal. Ms an, estudios prospectivos han demostrado que la microalbuminuria se asocia a un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas, adems de mortalidad y morbilidad CV. Las personas con diabetes tipo 2, pueden progresar desde proteinuria a una insuficiencia renal terminal, sin embargo, es ms probable que el paciente muera de una complicacin cardiovascular antes de iniciar una terapia de reemplazo renal. El objetivo teraputico en los pacientes diabticos es lograr detener la progresin de la ERC, a travs de una reduccin significativa de la microalbuminuria inicial, entre 30% y 50% de la RAC inicial, en un plazo de 3 a 6 meses, aunque no hay un consenso al respecto. En los pacientes no diabticos (ej. hipertensos, glomerulopatas), con ERC, el control de la presin arterial y los lpidos es igualmente vlido que en aquellos con nefropata diabtica. En estos sujetos, el diagnstico de dao renal se basa en el nivel de proteinuria, y no se recomienda investigar microalbuminuria, ya que no est demostrado que sea un indicador de progresin de ERC. A nivel de la atencin primaria, se deben maximizar los esfuerzos para lograr los objetivos teraputicos en los pacientes diabticos con ERC etapas 1 y 2. Si stos no se logran en
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352:83753. 18 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet; 352: 854-65. 19 Gobierno de Chile, Ministerio de Salud 2000. Normas Tcnicas: Dislipidemia. 20 Grundy S; Cleeman J; Merz NB et al. Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004; 110:227-239
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un plazo de 3 a 6 meses, el paciente debe ser referido en interconsulta al especialista, quien entre otros aspectos, evaluar la conveniencia de agregar un doble bloqueo del sistema renina-angiotensina. Para mejorar la eficiencia de esta referencia, y evitar consultas no productivas, el paciente debe ser referido con los siguientes exmenes: nitrgeno urico creatinina plasmtica examen de orina completo potasio plasmtico reciente (ltimos 30 das) El uso de IECA o ARAII, en pacientes con ERC en etapa 3 ms avanzado, especialmente si son diabticos, aumenta el riesgo de hiperkalemia. sto, hace imperativo controlar el potasio plasmtico a la semana de inicio del tratamiento con estos frmacos, entre otras precauciones, Tabla 6. Se considera una cifra de riesgo valores mayores a 5,5 meq/litro. El nefrlogo podr hacer una contra-referencia del paciente con indicaciones de seguimiento a nivel de la atencin primaria y co-manejo posterior. Pacientes diabticos con proteinuria y aquellos no diabticos en etapa 1 y 2, deben ser referidos para evaluacin por especialista, quien decidir si corresponde hacer una contra-referencia para un co-manejo. En los pacientes con ERC etapas 1 y 2 no diabticos, iniciar tratamiento con IECA o ARAII y referir al especialista para un posible estudio etiolgico y planificacin del tratamiento. El paciente podr ser contra-referido a la atencin primaria con indicaciones precisas, si es que el especialista as lo considera.

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Tabla 5. Manejo de las personas diabticas y no diabticas segn etapa de ERC*


DIABTICOS Etapa ERC VFG normal sin alteraciones en examen de orina ni de imgenes. Tratamiento Control de factores de riesgo** Objetivos del tratamiento PA130/80 mmHg HbA1c <7%, Colesterol LDL <70-100 mg/dL PA130/80 mmHg; HbA1c <7%; Colesterol LDL <70-100 mg/dl; Reduccin RAC inicial 30-50% Seguimiento Control anual VFG y microalbuminuria Si no se logran los objetivos teraputicos en un plazo mximo de 6 meses, referir para evaluacin por nefrlogo y co-manejo posterior Interconsulta para evaluacin por nefrlogo y co-manejo posterior. Interconsulta a nefrologa y co-manejo posterior. Referir a nefrologa Seguimiento Control 1-2 aos, VFG y examen de orina completo

DM sin ERC

Diabetes y ERC etapa 1 y 2

VFG 60 ml/min + microalbuminuria persistente

-IECA o ARAII*** y considerar uso de diurticos -Intensificar control metablico

VFG 60 ml/min + proteinuria o alteraciones de las imgenes Diabetes y etapa 3 Diabetes y etapas 4 y 5 NO DIABTICOS Alto riesgo sin ERC -IECA o ARAII*** VFG 30-60 ml/min -Intensificar control metablico VFG <30 ml/min Etapa ERC VFG normal y sin alteraciones del examen de orina ni de imgenes. VFG 60 ml/min + alteraciones del examen de orina (proteinuria o hematuria) o ecografa renal alterada. VFG 30-60 ml/min VFG <30 ml/min

PA125/75 mmHg; HbA1c <7%; Colesterol LDL <70-100 mg/dL PA125/75 mmHg; HbA1c <7%; Colesterol LDL <70-100 mg/dL

Manejo especialista Tratamiento -Control de los factores de riesgo -Control de los factores de riesgo Iniciar IECA o ARAII*** en presencia de proteinuria y considerar uso de diurticos. Objetivos del tratamiento PA140/90 mmHg; LDL<70-100mg/dL

Etapa 1 y 2

PA130/80 mmHg; Col LDL <70-100 mg/dl;

Referir para evaluacin por nefrlogo y co-manejo posterior.

Etapa 3 Etapas 4 y 5

Idem etapa 1 y 2 Manejo especialista

*En ausencia de otras enfermedades sistmicas. **Factores de riesgo: tabaco, hipertensin arterial y dislipidemia ***Controlar K plasmtico a la semana de inicio de tratamiento con IECA o ARAII.

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Tabla 6. Precauciones para evitar la hiperkalemia con el uso de medicamentos que interfieren el eje renina-angiotensina- aldosterona
Inicie tratamiento con dosis bajas y mida potasio plasmtico al 7 da. Asocie diurticos; si la VFG es < 40 mL/min use diurticos de asa. La decisin de adicionar espironolactona debe ser tomada por el internista o nefrlogo. En pacientes con VFG < 30 mLmin que reciban IEC/ARAII indique dieta pobre en potasio y no use sales de potasio. En pacientes con VFG < 30 mL/min que reciban IEC/ARAII evite el uso de AINEs/inhibidores-cox2 y cotrimoxazol. Si la kalemia al 7 da es > 5,5 mEq/lLy <6,0 mEq/L, baje la dosis; si el paciente est recibiendo mezclas de IEC + ARAII y/o espironolactonas, suspenda esa asociacin e indique slo uno de esos medicamentos en dosis bajas. Si el potasio plasmtico es > 6 mEq/L suspenda todo medicamento que interfiera con el eje reninaangiotensina-aldosterona, espere que el potasio baje a 5,5 mEq/L y vuelva a titular la dosis con slo un medicamento. Si a pesar de lo anterior el potasio es persistentemente 5,5 mEq/L, suspenda el bloqueo del eje renina- angiotensina-aldosterona.

3.5

Objetivos de la evaluacin del paciente con ERC

Las herramientas clnicas que disponemos para evaluar al paciente con ERC son: anamnesis nefrolgica, examen fsico dirigido y laboratorio adicional al practicado en el tamizaje, Tablas 7, 8 y 9, respectivamente. Tabla 7. Anamnesis nefrolgica
1. Antecedentes de haber presentado sndrome nefrolgico: a. Diagnstico de alguna nefropata b. Hematuria c. Sndrome edematoso Antecedentes que orienten a la existencia de una enfermedad sistmica: a. Mesenquimopata b. Historia de artralgias, mialgias, prdida de fuerza muscular, lesiones cutneas. c. Fiebre origen desconocido d. Tos prolongada, hemoptisis, neumopatas origen incierto, sinusitis crnica e. Sequedad ocular bucal Antecedentes de enfermedad metablica a. Diabetes b. Gota Uso de nefrotxicos: a. Anti-inflamatorios b. Medios de contraste yodado c. Antibiticos Antecedentes de hipertensin arterial Antecedentes de enfermedades urolgicas: a. Prostatismo b. Urolitiasis c. Ciruga urolgica Infeccin urinaria alta a repeticin Antecedentes de quimioterapia y radioterapia Antecedentes familiares de nefropata: a. Diagnstico de nefropata hereditaria (enfermedad renal poliqustica o Alport) b. Parientes directos en dilisis c. Sordera

2.

3. 4.

5. 6.

7. 8. 9.

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El rin es un rgano especialmente expuesto a la nefrotoxicidad por drogas. Por una parte, recibe el 25% del gasto cardaco y por otra, tiene una alta capacidad para concentrar sustancias qumicas y frmacos, por lo que a menudo se encuentra expuesto a concentraciones txicas de stos. Adems, es un rgano muy importante para el metabolismo de diferentes frmacos, pudiendo transformar compuestos inicialmente inocuos en agentes potencialmente txicos. Los medicamentos que ms frecuentemente causan dao renal son aminoglicsidos, antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) y los medios de contraste radiolgico intravenosos. La dosificacin de los medicamentos potencialmente nefrotxicos, deben ser ajustados segn la funcin renal e idealmente reemplazadas por otros. Tabla 8. Examen fsico del paciente con enfermedad renal crnica
1. 2. 3. 4. 5. 6. Presin arterial Elementos de sndrome congestivo Frotes pericrdicos Piel: palidez de piel y mucosas, lesiones vasculticas, tofos Abdomen: masas, soplos, globo vesical Examen arterial perifrico

Tabla 9. Exploracin de laboratorio del paciente detectado con enfermedad renal crnica (manejo por el mdico especialista)
1. Paciente sin diagnstico establecido y VFG > 30 mL/min: Actualizar creatinina, nitrgeno urico y electrolitos Glicemia Proteinuria/creatininuria Albmina plasmtica Perfil lipdico Ecotomografa renal 2. Paciente sin diagnstico establecido y VFG < 30 mL/min a) Urgencia de dilisis (Tabla 10): no perder tiempo en exmenes; derivar de inmediato a centro nefrolgico o centro de dilisis b) Sin urgencia de dilisis: Derivar a centro nefrolgico donde se le practicaran los siguientes exmenes: 1) Actualizar nitrgeno ureico, creatinina, electrolitos y bicarbonato plasmtico 2) Calcemia y fosfemia 3) Uricemia 4) Marcadores virales: AgHBs Anti VHC Anti HIV 5) Electroforesis de protenas o albmina plasmtica, al menos 6) Complemento C3, anticuerpos antinucleares, exmenes inmunolgicos, segn corresponda 7) Ecotomografa renal

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Tabla 10. Urgencias dialticas


VFG < 15 ml/min y: a) Signos de pre-edema o edema pulmonar b) K 6,0 mEq/L b) Nitrgeno ureico >100 mg/dL c) Acidosis metablica grave con volumen extracelular (VEC) expandido d) Natremia < 120 mEq/L con VEC expandido

Etiologa de la ERC Determinar, cuando sea posible, la causa primaria de enfermedad renal en todos los pacientes, conociendo que la alteracin de la funcin renal es en la mayora de las veces multifactorial. Ms an, la enfermedad renal puede ser la primera o la presentacin ms dramtica de una enfermedad sistmica grave. An cuando la causa primaria parezca obvia, la posibilidad de una causa grave subyacente como vasculitis, lupus u otra condicin debe ser considerada en pacientes con: - Examen de orina alterado (proteinuria, hematuria, cilindros o una combinacin de stos) - Declinacin acelerada de la funcin renal (reduccin de la VFG >10%/ao) - Episodios repetidos de deterioro de la funcin renal en ausencia de factores de riesgo - Sntomas o signos sugerentes de enfermedad sistmica - Comienzo brusco y grave de los sntomas (ej. edema no relacionada a una enfermedad cardiaca o heptica) Referir a especialista para una evaluacin en mayor profundidad si la etiologa no puede ser determinada, Flujograma 1. Ocasionalmente el examen de tamizaje identificar una enfermedad sistmica grave o una etapa temprana de una enfermedad aguda. En estos pacientes con sedimentos urinarios activos (cilindros de glbulos rojos, cilindros celulares con o sin protena), sntomas fsicos o disfuncin renal grave sin explicacin, referir cuanto antes al especialista. Tratamiento A continuacin se indican los parmetros a controlar en todo paciente con ERC, con los objetivos y metas de tratamiento respectivos, Tabla 11.

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Tabla 11. Parmetros de control y objetivos y metas de tratamiento en un paciente con ERC
TRATAMIENTO Presin arterial (PA) OBJETIVOS Medir y registrar al diagnstico y en cada visita posterior. (Ver Gua Clnica AUGE Hipertensin arterial primaria o esencial en personas de 15 y ms aos). Realizar mediciones peridicas de creatinina srica para estimar la VFG (al menos c/6meses) y cuando se modifique el tratamiento farmacolgico u otros cambios en intervenciones mdicas o aspectos clnicos. METAS -PA <130/80 mm Hg -Se recomienda el uso de IEC/ARAII adems de otras drogas* -Estabilidad en la funcin renal o <10% declinacin de VFG anual.

Mediciones de la funcin renal

-Reducir valores alterados en 30-50% RAC (microalbuminuria) peridica, al menos c/6 meses o ms desde la lnea basal. -Usar IECA/ARAII -Reduccin del riesgo CV. 21 Calcular y registrar riesgo CV y manejar segn las -Triglicridos 22 Evaluacin de riesgo guas clnicas MINSAL 2002 . <150 mg/dL cardiovascular (CV): Controlar los niveles de lpidos en sangre anualmente -Col LDL perfil lipdico o ms seguido si el paciente est en tratamiento con <70-100/mg/dL drogas hipolipemiantes. -Col HDL >40 mg/dL -Hb >11-12g/L -Saturacin transferrina >20% Medicin de perfil hematolgico, metabolismo mineral Evaluacin de condiciones -Calcemia >9 mg/dL y perfil nutricional anualmente, ms frecuentemente en asociadas a la ERC -Fosfemia < 4.5 mg/L ERC avanzada. (evaluacin por especialista), Tabla 8. -PTHi segn etapa ERC -Albmina >4 g/dL Diabetes: control Medicin HbA1c c/3 meses. -HbA1c <7.0% glicmico en el largo plazo Ver Guas Ministerio de Salud.23,2 -Mantener una nutricin adecuada e IMC cerca normalidad (20-27)** Registrar peso e IMC en cada visita con fines de Peso y nutricin -Evaluacin y tratamiento nutricional a comparacin. pacientes con bajo peso y con sobrepeso u obesidad. Exmenes de orina Fumar Animar a los pacientes para que dejen de fumar; Averiguar sobre el hbito en cada visita; Apoyar a aquellos que manifiestan inters en dejar de fumar.24 -Dejar de fumar. Seroconversin, prevencin de hepatitis B. Prevencin influenza Prevencin neumona -Evitar aminoglicsidos, AINEs, inhibidores COX-2, estudios intravenosos o intra-arteriales con medios de contrastes yodados Identificacin y manejo apropiado de problemas psicosociales

Identificar pacientes seronegativos; ofrecer vacunacin (Evaluacin por especialista) Vacunar contra la influenza Vacunacin anual. Vacuna contra Neumococo Vacunar cada 10 aos. Tamizaje de hepatitis B Nefrotoxicidad por drogas Reducir riesgo de deterioro agudo o crnico de la funcin renal. Identificar depresin o reacciones de pena habitualmente asociadas a enfermedades crnicas.

Salud psicosocial

Universidad de Talca, PIFRECV. Tablas SA06120065. Gobierno de Chile, Ministerio de Salud 2002. hipertensin y diabetes. 23 Gobierno de Chile, Ministerio de Salud 2005. 24 Gobierno de Chile, Ministerio de Salud 2006.
22

21

de Riesgo Coronario para la Poblacin Chilena 2008

Proyecto FONIS

Programa de Salud Cardiovascular. Reorientacin de los subprogramas de Gua clnica AUGE Diabetes mellitus tipo 1. Gua Clnica Cmo Ayudar a sus Pacientes a dejar de Fumar.

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*El uso de IECA/ARAII se recomienda en personas con diabetes, aunque tengan PA normal, para lograr un nivel de PA ptimo. **En pacientes con ERC grave (VFG <15 mL/min), la baja de peso puede ser indicativa de un estado catablico y posiblemente necesidad de dilisis.

Segn el nivel de funcin renal y la complejidad del tratamiento requerido, estos objetivos de tratamiento pueden ser ms o menos difciles de obtener sin la ayuda de un equipo de salud especializado que incluye al nefrlogo. Las metas de tratamiento deben ser individualizadas y dependern tambin de los recursos disponibles.
Recomendaciones La funcin renal y proteinuria pueden variar con el ejercicio, dieta y nivel de hidratacin. Si los resultados de los exmenes son muy distintos a aquellos de la lnea base, repetir el examen. La inhibicin del sistema renina-angiotensina con IECAs o ARAII es muy efectivo, reduce el riesgo de progresin de ERC, las complicaciones y mortalidad cardiovascular. En la mayora de los casos debe asociarse a otros medicamentos antihipertensivos para lograr las metas de presin arterial. Grado recomendacin A

Drogas nefrotxicas (ej. AINEs, inhibidores COX-2, aminoglicsidos) deben ser evitadas o usadas con precaucin incluso en pacientes con un deterioro leve de la funcin renal (VFG 60-90 ml/min), y la funcin renal debe ser monitorizada si se utilizan. El uso de medios de contraste yodados y de gadolinio son de alto riesgo en pacientes con ERC y VFG < 60 ml/min. Otras tcnicas alternativas no invasivas deben ser consideradas en estos pacientes. Deterioro rpido de la funcin renal (VFG>10% anual) hace imperativo la referencia a especialista. La preparacin para dilisis o trasplante renal requiere un mnimo de 12 meses. La referencia por esta causa debe tomar en cuenta este aspecto.

3.6 Seguimiento y rehabilitacin


Las personas con enfermedad renal tienen mejores resultados si asumen un rol activo en el manejo de su condicin. La negacin, muchas veces asociada a una reaccin de enojo frente al diagnstico, es un hecho frecuente en pacientes con enfermedad crnica que afecta un rgano vital. Los esfuerzos para incorporar un estilo de vida preventivo y tratamiento mdico pueden fallar hasta que el paciente logra comprender y aceptar su enfermedad. Los equipos de salud encargados de los pacientes con ERC, deben desarrollar habilidades en este aspecto. Para apoyar al paciente en su autocuidado el equipo de salud debe: - Apoyar a los pacientes a travs del proceso de aceptacin del diagnstico de enfermedad crnica.
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Asegurarse que los pacientes comprenden las implicaciones del diagnstico y su rol en el automanejo. Ayudar a los pacientes en la identificacin de un equipo de apoyo. Involucrar a los pacientes en definir las mejores metas posibles de cuidado, incluyendo modificaciones del estilo de vida, como dejar de fumar, alimentacin saludable, control del peso corporal, actividad fsica y apoyo social. Estimular a los pacientes para que realicen un monitoreo de su progreso a travs del uso de registros (diarios) de los valores clnicos, automonitoreo de la presin arterial y/o glicemia cuando corresponda. Reforzar las modificaciones del estilo de vida en cada visita. Explicar y discutir los resultados de las evaluaciones clnicas, de laboratorio y consultas. Identificar recursos a nivel de la comunidad para apoyar a los pacientes a travs de la entrega de informacin, desarrollo de habilidades y manejo de su condicin.

El cuidado de los pacientes con ERC es muy similar al cuidado de cualquier paciente con enfermedad crnica y por lo tanto se deben aplicar los mismos principios. La evidencia indica, que este cuidado puede mejorarse a travs de la implementacin de revisiones programadas peridicas de parmetros clnicos y de laboratorio. Se recomienda al equipo de salud: - Aplicar Formulario Deteccin y Prevencin de la Progresin: Enfermedad Renal Crnica a toda persona alto riesgo de ERC, ANEXO 3. - Implementar un registro de pacientes con deterioro de la funcin renal. - Participar en los registros de pacientes con IRC terminal (ej.: Registro de pacientes Hemodilisis Crnica; Registro de pacientes en Peritoneodilisis, Sociedad Chilena de Nefrologa). - Usar una hoja de seguimiento para cada paciente. - Utilizar un sistema de recordatorio para asegurar que los exmenes de laboratorio u otras exploraciones clnicas se realizan en los intervalos correspondientes. - Revisar las fichas clnicas para asegurar el logro de los objetivos del tratamiento.
Grado recomendacin C

Recomendaciones Muchos pacientes con ERC tambin tienen diabetes y/o enfermedad cardiaca. El explicar las asociaciones entre estas enfermedades puede reducir el impacto de diagnsticos mltiples. Asegurarse que los pacientes comprenden las implicaciones del diagnstico de ERC y su rol en el autocuidado. Identificar recursos a nivel de la comunidad para apoyar a los pacientes a travs de la entrega de informacin, desarrollo de habilidades y apoyo en el manejo de su condicin. Hacer un monitoreo peridico de los parmetros clnicos y de laboratorio relevantes en las personas con ERC.

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4. IMPLEMENTACIN DE LA GUA 4.1 Situacin de la atencin del problema de salud en Chile y barreras para la implementacin de las recomendaciones
Nuestro pas se encuentra en una situacin privilegiada para implementar sin mayores dificultades ni mayores recursos la prevencin de la ERC. En Chile, toda persona beneficiaria del FONASA y de las ISAPRES tiene acceso a un Examen de Medicina Preventivo anual, sin costo. Este Examen incluye, entre otras prestaciones, la deteccin de hipertensin y diabetes, principales factores de riesgo de la ERC. Ms an, tanto la diabetes como la hipertensin arterial estn incorporadas en el listado de condiciones con garantas explcitas en salud (GES o AUGE). Es decir, estas 2 patologas, tienen garantizado el acceso a la confirmacin diagnstica, a una evaluacin diagnstica integral y tratamiento, que incluye controles y consultas por un equipo de salud (mdico, enfermera y nutricionista), educacin grupal, exmenes de laboratorio y medicamentos, segn la prescripcin mdica. Entre las prestaciones garantizadas est el examen de orina completo, creatinina plasmtica, perfil lipdico, y microalbuminuria y HbA1c en los diabticos. Con estos exmenes, ms la valoracin clnica, el profesional de salud tiene los elementos necesarios para detectar y manejar la ERC. El principal problema detectado, tanto en el sistema pblico como el privado, es que an no est generalizado el uso del examen de creatinina para la estimacin de la VFG, los profesionales, en su mayora, no hacen este clculo, ni tampoco lo realiza el laboratorio clnico cada vez que se solicita una creatinina plasmtica. En sntesis, es factible dar un gran paso hacia adelante, slo se requiere la voluntad o indicacin de los directivos o responsables de la atencin mdica para que las medidas que se recomiendan en esta Gua sean implementadas a la brevedad.

4.2 Diseminacin
Esta Gua Clnica reemplaza el Protocolo Piloto GES 2008 Prevencin Secundaria de la Insuficiencia Renal Crnica publicado en la pgina Web del Ministerio de Salud a contar del 1 de enero 2008 http://www.minsal.cl

4.3 Evaluacin del cumplimiento de la gua


Se recomienda evaluar la adherencia a las recomendaciones de la presente gua y los desenlaces de los pacientes mediante alguno(s) de los indicadores siguientes: Indicadores de proceso - N de establecimientos de salud con VFGe por el laboratorio clnico / N de establecimientos de salud en la jurisdiccin geogrfica (comuna, servicio de salud, Regin), al 30 de Junio de cada ao x 100
-

N de pacientes diabticos tamizados para ERC / Total de pacientes diabticos bajo control en establecimientos del nivel primario de atencin al 30 de junio y 31 de diciembre de cada ao x 100

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N de pacientes hipertensos tamizados para ERC / Total de pacientes hipertensos bajo control en establecimientos del nivel primario de atencin al 30 de junio y 31 de diciembre de cada ao x 100 Indicadores de resultado - N de pacientes con ERC y presin arterial <130/80 mmHg/ Total de pacientes bajo control con ERC al 30 de junio y 31 de diciembre de cada ao x 100
-

N de pacientes diabticos con ERC y HbA1c <7%/ Total de pacientes diabticos bajo control con ERC al 30 de junio y 31 de diciembre de cada ao x 100 N de pacientes con ERC bajo control y Col LDL <100 mg/dl/ Total de pacientes con ERC bajo control al 30 de junio y 31 de diciembre de cada ao x 100

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5. DESARROLLO DE LA GUIA 5.1 Grupo de trabajo


Los siguientes profesionales aportaron a la elaboracin de esta gua. El Ministerio de Salud reconoce que algunas de las recomendaciones o la forma en que han sido presentadas pueden ser objeto de discusin, y que stas no representan necesariamente la posicin de cada uno de los integrantes de la lista.
1 2 3 Dra. Miriam Alvo Abodovsky, nefrloga, Profesora Asociada, Jefe Seccin Nefrologa, Hospital Clnico, Universidad de Chile Dr. Gonzalo Daz, nefrlogo, Jefe Servicio Medicina, Hospital de Talca. Dr. Juan Carlos Flores Henrquez, nefrlogo, Jefe Departamento Nefrologa, Hospital Militar; Presidente Comit de Salud Renal y Guas Clnicas, Sociedad Chilena de Nefrologa. Dr. Aquiles Jara Contreras, nefrlogo, Profesor Asociado, Jefe Departamento Nefrologa, Hospital Clnico, Pontificia Universidad Catlica de Chile. Dr. Emilio Roessler Bonzi, Profesor Asociado, Facultad de Medicina, Universidad de Chile; Profesor Titular, Facultad de Medicina, Universidad del Desarrollo; nefrlogo Hospital Salvador y Jefe Nefrologa Clnica Alemana. Mara Cristina Escobar Fritzsche, mdico salubrista, Jefe Departamento Enfermedades no Transmisibles, Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades, Subsecretara de Salud Pblica, Ministerio de Salud.

Se agradece los aportes de los siguientes profesionales que contribuyeron a la versin final del documento:
1 2 3 4 Dr. Leopoldo Ardiles, nefrlogo, Laboratorio de Nefrologa, Universidad Austral de Chile; Servicio de Medicina, Hospital Clnico Regional Valdivia. Dr. Sergio Mezzano, nefrlogo, Laboratorio de Nefrologa, Universidad Austral de Chile; Servicio de Medicina, Hospital Clnico Regional Valdivia. Dr. Walter Passalacqua, nefrlogo, Profesor Asociado, Facultad de Medicina, Universidad Chile. Dr. Carlos Ziga San Martn, nefrlogo, Facultad de Medicina, Universidad Catlica de la Santsima Concepcin.

5.2 Declaracin de conflictos de inters


Los mdicos Juan Carlos Flores, Aquiles Jara y Emilio Roessler declaran haber recibido apoyo econmico de la industria farmacutica para su asistencia a congresos u otras actividades. El resto de los integrantes no declara conflictos de inters.

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5.3 Revisin sistemtica de la literatura


En atencin al breve tiempo disponible para desarrollar esta Gua Clnica, marzo a junio 2008 y tiempo limitado del grupo de trabajo, no se hizo una revisin sistemtica de la evidencia. En su lugar, se revisaron Guas Clnicas Internacionales, ms otras publicaciones relevantes segn la opinin de los integrantes del grupo, sealadas en el documento.

5.4 Formulacin de las recomendaciones


En general, la mayora de las recomendaciones se formularon mediante "consenso simple", sobre la base de la clasificacin de la evidencia propuesta por el Ministerio de Salud, ANEXO 1.

5.5 Vigencia y actualizacin de la gua


Plazo estimado de vigencia: 3 aos desde la fecha de publicacin. Esta gua ser sometida a revisin cada vez que surja evidencia cientfica relevante, y como mnimo, al trmino del plazo estimado de vigencia.

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ANEXO 1. Niveles de Evidencia y grados de recomendacin


Bajo la premisa de buscar un sistema simple y de fcil interpretacin tanto para los profesionales del Ministerio de Salud como para los clnicos, se ha resuelto usar el siguiente sistema de clasificacin de evidencia y grados de recomendacin para todas las guas clnicas de aqu en adelante. Este sistema es compatible con la mayora de los existentes en guas anglosajonas. En cada gua este sistema de gradacin ser presentado en uno de los Anexos, en el que se incluir adems una breve descripcin ms tcnica o epidemiolgica si se quiere - de lo que se entiende por "estudios de buena calidad" y calidad "moderada". Tabla 1: Niveles de evidencia
Nivel 1 2 3 4 Descripcin Ensayos con asignacin aleatoria Estudios de cohorte, estudios de casos y controles, ensayos sin asignacin aleatoria Estudios descriptivos Opinin de expertos

Tabla 2: Grados de recomendacin


Grado A B C I Descripcin Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad. Recomendada, basada en estudios de calidad moderada. Recomendacin basada exclusivamente en opinin de expertos o estudios de baja calidad. Insuficiente informacin para formular una recomendacin.

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ANEXO 2. Estimacin de la Velocidad de Filtracin Glomerular (VFG), segn Ecuaciones


Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study abreviada y Cockcroft-Gault

La estimacin de la VFG basada en la concentracin de creatinina en plasma en adultos permite clasificar a las personas segn la etapa de enfermedad renal crnica y detectar la progresin de la enfermedad. Se recomienda el uso de la Ecuacin MDRD o CockcroftGault. En Internet estn disponibles calculadoras electrnicas para ambas frmulas ejemplo: http://nephron.org/cgi-bin/MDRD_GFR/cgi; http://nephron.com/cgibin/CGSIdefault.cgi; calculadora MDRD y Cockcroft-Gault, respectivamente. Las personas deben ser informadas de su nivel de VFG estimado. Aquellos con una VFG estimada bajo 60 mL/min/1.73 m2, tienen ERC y deben recibir educacin sobre el diagnstico e implicancias de una funcin renal disminuida. El desarrollo y la implementacin de una estandarizacin y calibracin de las determinaciones de creatinina es cada vez ms importante para permitir un diagnstico certero de la enfermedad renal leve a moderada. Mientras no exista una estandarizacin del mtodo los laboratorios deberan indicar en su informe que mtodo han utilizado para ello Ecuaciones 1) MDRD Usar slo en ERC, no es una medicin adecuada en la falla renal aguda. Clculo en base a los siguientes parmetros: edad en aos, creatinina srica mol/L, sexo, raza:
VFG ml/min/1.73m = 186.3 x Cr srica 1.154 * edad-0.203 * 1.212 (si raza negra) * 0.742 (si mujer)
2

Los valores de VFG superiores a 60 ml/min deben ser informados como >60 ml/min, ya que los valores numricos no estn validados para cifras sobre 60 ml/min. Tener presente que un estudio reciente indica que la ecuacin MDRD puede subestimar hasta en un 29% la VFG en personas sanas.25 2) COCKCROFT-GAULT El clculo en base a los siguientes parmetros: edad en aos, peso en kg, creatinina srica mg/dL, sexo:
VFG ml/min= (140-edad) * (Peso en kg) * (0.85 si es mujer) / (72 * Cr)

25 Levey AS, Greene T, Kusek JW, et al. A simplified equation to predict glomerular filtration rate from serum creatinine (Abstr) J Am Soc Nephrol 2000;(11):155A

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ANEXO 3. Enfermedad Renal Crnica: Deteccin y Prevencin de la Progresin


Nombre: Edad: Fecha FACTORES DE RIESGO Diabetes Hipertensin o enfermedad cardiovascular S S No No No

Rut: N Ficha:

Antecedentes nefrourolgicos S (ej.: infeccin urinaria alta recurrente, obstruccin, clculos urinarios) Familiares 1 grado con ERC PESO: CREATININA: Velocidad Filtracin Glomerular (VFG) informada por el laboratorio: S No: Calcular Kg. S PRESIN ARTERIAL mg/dL

No Mm/Hg

ml/min x 1.73 m

(140 edad) x peso Creatinina x 72

= =

ml/min x 1.73 m ml/min x 1.73 m

Si es mujer resultado por 0.85 EXAMEN DE ORINA Proteinuria confirmada

No y diabetes: microalbuminuria confirmada S No No No

Hematuria Otras alteraciones

S S

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Gua Clnica 2010 Prevencin Enfermedad Renal Crnica CONDUCTA A SEGUIR Paciente diabtico DM + VFG 60 ml/min y RAC <30mg/g: control VFG y RAC anual DM + VFG 60 ml/min y RAC 30-300 mg/g: Iniciar tratamiento IECA o ARAII, intensificar control de presin arterial con diurticos, glicemia y colesterol. Si no se logran los objetivos teraputicos derivar al especialista. DM + VFG 30-60 ml/min y RAC >30 mg/g: Iniciar tratamiento IECA o ARAII y monitorear niveles de K plasmtico, intensificar control presin arterial don diurticos, glicemia y colesterol, ms interconsulta especialista para co-manejo. DM + VFG < 30 ml/min: Manejo especialista. Paciente no diabtico VFG 90 ml/min sin alteraciones examen de orina: Manejo factores de riesgo, control 1-2 aos. VFG 60 ml/min y alteraciones examen de orina: Iniciar IECA o ARA II en presencia de proteinuria, intensificar control de factores de riesgo y referir para evaluacin por especialista y co-manejo. VFG 30-60 ml/min: Iniciar tratamiento con IECA o ARA II y monitorear niveles de K plasmtico, intensificar control de factores de riesgo y referir a especialista para co-manejo. VFG z30 ml/ min: Manejo especialista. Otras alteraciones examen de orina (ej. hematuria repetida) o ecotomografa alterada: referir a especialista. Sin enfermedad renal crnica DIAGNSTICO: Con enfermedad renal crnica, Etapa (VFG < 60 ml/min o dao renal, por ms de 3 meses.) CONDUCTA FINAL Control en uno o dos aos Control en Programa de Salud Cardiovascular en atencin primaria. Control en Programa de Salud Cardiovascular y co-manejo con especialista. Derivacin a especialista Profesional que realiz el examen:
*

Razn Albuminuria/creatininuria Tabaco, hipertensin, glicemia elevada y dislipidemia.

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ANEXO 4. Glosario de Trminos


AINES AgHBs ARA II Col LDL CV ECV ERC ENS IECAs IRC GES HbA1c HD HIV MDRD NKF-K/DOQI PA PMP PPHi RAC TAC VEC VFG VFGe VHC Anti-inflamatorios no esteroidales Antgeno hepatitis B Antagonista del receptor de la angiotensina II Colesterol LDL (de baja densidad) Cardiovascular Enfermedad cardiovascular Enfermedad renal crnica Encuesta Nacional de Salud Inhibidores enzima convertidora de la angiotensina Insuficiencia renal crnica Garantas explcitas en salud Hemoglobina glicosilada A1c Hemodilisis Virus inmunodeficiencia adquirida Modification of Diet in Renal Disease study National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative Presin arterial Personas por milln de poblacin Paratho-hormona intacta Razn albuminuria/creatininuria Tomografa axial computarizada Volumen extracelular Velocidad de filtracin glomerular Velocidad de filtracin glomerular estimada Virus hepatitis C

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