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INFORMACIN PREVIA AL OTORGAMIENTO DE OPERACIONES DE CRDITO BAJO EL ESQUEMA DE CUPO DE CRDITO ROTATORIO

Con el fin de velar porque los clientes potenciales de la Compaa, tengan cabal entendimiento de los trminos y condiciones que regularn la(s) operacin(es) crediticia(s) a celebrar con TUYA S.A. (en adelante TUYA), bajo el esquema de cupo de crdito rotatorio, TUYA informa lo siguiente: 1. SOLICITUD Y APROBACIN: Previa solicitud de crdito y evaluacin de las condiciones de EL CLIENTE para ser considerado sujeto de crdito, segn los perfiles definidos, TUYA podr aprobarle operacin(es) de crdito, bajo el esquema de cupo de crdito rotatorio, pudiendo TUYA aprobar el cupo de crdito con destino exclusivo a la financiacin de primas de seguros que se ofrezcan o comercialicen por Compaas Aseguradoras de seguros de vida o de seguros generales, a travs de la red de TUYA. 2. SEGUROS: Como seguridades adicionales a las obligaciones que en virtud de la aprobacin del cupo de crdito por parte de TUYA, EL CLIENTE deber contratar seguro de vida y/o cualquier otro seguro, requerido por TUYA, por los montos, coberturas y dems exigencias de las normas y polticas internas que regulen la materia, en los que figure TUYA como primer beneficiario oneroso hasta por el saldo insoluto de las acreencias, entregando las respectivas plizas a TUYA; seguros que debern renovarse y modificarse conforme a las referidas normas y polticas hasta la completa cancelacin de dichas obligaciones. Si EL CLIENTE solicita su inclusin en las plizas colectivas contratadas por TUYA por cuenta de sus deudores, la compaa aseguradora podr hacer exigencias y modificacin de las primas para su renovacin, segn sus polticas y/o la normatividad vigente. En dicho evento, la cobertura del seguro comenzar, previo cumplimiento de los requisitos de asegurabilidad por parte del deudor, desde la fecha de las utilizaciones y estar vigente hasta el vencimiento del plazo de dichas utilizaciones o a discrecin de TUYA, hasta que el deudor finiquite sus obligaciones financieras con TUYA, o en caso de mora por parte del deudor en el pago de las mismas. 3. FECHA DE DESEMBOLSOS: Como fecha de desembolso se tendr aquella en la cual se produzca la utilizacin del cupo de crdito rotatorio, y se probar con el registro contable hecho por TUYA. 4. TASA DE INTERS REMUNERATORIO: Para las operaciones que se celebren bajo el esquema de cupo de crdito a travs de tarjeta de crdito, durante la vigencia de cada una de las obligaciones surgidas por la(s) utilizacin(es) de(l) cupo de crdito rotatorio con la tarjeta de crdito, EL CLIENTE, reconocer y pagar a TUYA, sobre los saldos insolutos de capital, intereses remuneratorios, bajo la modalidad de tasa fija, pagadera por mes vencido, a la tasa de inters que TUYA est cobrando para este tipo de crditos para la fecha de cada utilizacin, pudiendo en todo caso cobrar como mximo una tasa de inters remuneratorio equivalente a la tasa ms alta permitida por la normatividad colombiana. Para la fecha de la presente solicitud, la tasa de inters remuneratorio que TUYA cobra en este tipo de operaciones de crdito es la que aparece publicada en el Centro de Atencin de TUYA. En caso de que las normas permitan o lleguen a permitir el cobro, en operaciones de tarjeta de crdito, de tasas de inters variable durante el plazo del crdito, durante la vigencia de cada una de las obligaciones surgidas por las utilizaciones del cupo de crdito rotatorio con la misma, EL CLIENTE reconocer y pagar a TUYA, sobre los saldos insolutos del crdito, intereses remuneratorios pagaderos por mes vencido a la tasa DTF, adicionada en los puntos correspondientes a la diferencia entre dicha tasa y la mxima legal certificada por la Superintendencia Financiera para la fecha inicial de cada utilizacin, teniendo en cuenta en el primer perodo la DTF vigente en la fecha de realizacin de cada utilizacin del cupo de crdito rotatorio y en los perodos mensuales siguientes la DTF vigente en la fecha de su inicio, siempre que dicha tasa no sea inferior a la pagada o vigente durante el perodo mensual inmediatamente anterior o a la mxima legal vigente al inicio de cada perodo de vigencia de la utilizacin del cupo, caso en cual la tasa para determinar el valor de los intereses remuneratorios ser la mayor de las anteriores. Respecto de las operaciones de cupo de crdito rotatorio diferente a tarjeta de crdito, que podrn denominarse Credixito o tener el nombre que TUYA determine, durante la vigencia de cada una de las obligaciones surgidas por la utilizacin de cupo, EL CLIENTE, reconocer y pagar a TUYA, sobre los saldos insolutos de capital, intereses remuneratorios, bajo la modalidad de tasa variable, pagaderos mes vencido, a la tasa DTF, adicionada en los puntos correspondientes a la diferencia entre dicha tasa y la mxima legal certificada por la Superintendencia Financiera para la fecha inicial de cada utilizacin, teniendo en cuenta en el primer perodo la DTF vigente en la fecha de realizacin de cada utilizacin del cupo de crdito rotatorio y en los perodos mensuales siguientes la DTF vigente en la fecha de su inicio, siempre que dicha tasa no sea inferior a la pagada o vigente durante el perodo mensual inmediatamente anterior o a la mxima legal vigente al inicio de cada perodo de vigencia de la utilizacin del cupo, caso en cual la tasa para determinar el valor de los intereses remuneratorios ser la mayor de las anteriores. 5. CARGOS ADICIONALES A COBRAR: Adems de la parte proporcional del capital y los intereses remuneratorios correspondientes, EL CLIENTE deber pagar en cada cuota peridica mensual y hasta que se produzca la cancelacin total de las obligaciones, los siguientes cargos adicionales: 5.1. La parte proporcional del valor de las primas de los seguros de vida o cualquier otro seguro, requerido por TUYA, si EL CLIENTE opta por tomar dicho(s) seguro(s) dentro de las plizas colectivas de deudores contratadas por TUYA; valor que podr modificarse atendiendo a su vez a las modificaciones que haga la compaa aseguradora, en las tarifas de los seguros y/o las variaciones que se den en el valor asegurado y/o en las tarifas de impuestos que generen dichas primas; la modificacin podr realizarse en el mismo momento en que la aseguradora haga dicho ajuste, independientemente del tiempo corrido de la vigencia del seguro y del cupo. 5.2. Una cuota integral del servicio o cuota de manejo. 5.3. El valor de las tarifas que defina TUYA por la utilizacin individual por parte de EL CLIENTE de los diferentes servicios asociados al manejo del cupo de crdito rotatorio, como el audio respuesta, infomatic, etc., por la reposicin de la tarjeta de crdito y realizacin de avances en efectivo. 5.4. En el evento en que TUYA defina como exigencia para efectos del otorgamiento o aumento del cupo de crdito una fianza o garanta otorgada por un Fondo de Garantas o una entidad que preste servicios similares, con la suscripcin del presente documento EL CLIENTE acepta dicha fianza o garanta y por ende, EL CLIENTE reconoce que deber pagar el valor de la comisin que cobre dicha entidad; sumas que sern entregadas por TUYA a la misma por cuenta de EL CLIENTE, para lo cual EL CLIENTE autoriza irrevocablemente a TUYA, para que los valores correspondientes a la mencionada comisin sean cargados mensualmente a su obligacin. EL CLIENTE acepta que el valor de la comisin podr variar en cualquier momento, lo cual le ser informado por cualquier medio, igualmente acepta que en el evento en que el Fondo de Garantas o la entidad que preste servicios similares se vea obligada a pagar la garanta, sta se subrogar en calidad de acreedor por el valor pagado, por lo tanto, el pago que llegare a realizar el Fondo de Garantas o la entidad que presta servicios similares, no extingue parcial, ni totalmente la obligacin de EL CLIENTE. Adicionalmente, EL CLIENTE entiende y acepta que en caso de extinguirse dicha garanta por cualquier motivo, continuar siendo responsable del pago de su obligacin. Los cargos definidos en los numerales anteriores podrn modificarse durante la vigencia de la obligacin, lo cual ser informado a EL CLIENTE por cualquier medio. 6. PLAZO: Las obligaciones surgidas por las utilizaciones realizadas por EL CLIENTE dentro del cupo de crdito rotatorio aprobado a travs de tarjeta de crdito, debern ser canceladas por EL CLIENTE en el plazo definido en el comprobante de utilizacin. El plazo se contar a partir de la fecha de cada utilizacin y, en ningn caso, exceder el plazo mximo que establezca o autorice TUYA o las normas legales o reglamentarias aplicables. Si EL CLIENTE no ejerciere su facultad de sealar un plazo para el pago de las obligaciones surgidas por las utilizaciones del cupo de crdito rotatorio aprobado, estas se diferirn dentro del plazo que determine TUYA. Respecto de las operaciones de cupo de crdito rotatorio diferente a tarjeta de crdito, que podrn denominarse Credixito o tener el nombre que TUYA determine, TUYA cobrar cuota fija, tasa variable y el plazo final de la obligacin ser estimado, ya que su vencimiento final se dar solo en la fecha en que se termine de cancelar totalmente el mismo por todo concepto; pudiendo en consecuencia TUYA modificar el plazo inicialmente estimado y determinar el vencimiento final de la obligacin, para lo cual tendr en cuenta la modalidad de tasa de inters remuneratorio variable acordada y la imputacin hecha de las cuotas fijas pactadas. 7. PAGO DE LAS OBLIGACIONES: EL CLIENTE se compromete a pagar a TUYA, sin lugar a requerimiento alguno, las obligaciones derivadas de las utilizaciones que realice del cupo de crdito rotatorio aprobado, en las fechas sealadas por TUYA en el estado de cuenta o en su sistema de audio respuesta o en cualquier otro medio, mediante cuotas peridicas mensuales. Dichas cuotas peridicas mensuales comprendern los conceptos de cargos adicionales, segn lo indicado en el numeral 5 precedente, intereses remuneratorios, capital y cualquier otro concepto que se genere en virtud de dichas operaciones. El valor de las cuotas peridicas mensuales a cargo de EL CLIENTE depender de la tasa de inters y dems condiciones financieras vigentes para cada utilizacin, y de los pagos que se efecten a las obligaciones surgidas a cargo de EL CLIENTE. Todo pago efectuado por EL CLIENTE se imputar, en su orden, a cargos adicionales, intereses moratorios, intereses remuneratorios y al capital de las diferentes utilizaciones iniciando por la ms antigua. Respecto de las operaciones de cupo de crdito rotatorio diferente a tarjeta de crdito, que podrn denominarse Credixito o tener el nombre que TUYA determine, TUYA cobrar cuota fija, tasa variable y EL CLIENTE pagar sin lugar a requerimiento previo cuotas fijas contentivas de capital e intereses a la tasa estipulada, ms los cargos fijos y dems valores causados y una ltima cuota residual por el valor total pendiente para cancelar la obligacin, teniendo en cuenta la tasa de inters pactada y las imputaciones realizadas de las cuotas pagadas. 8. ARTCULOS CON DESCUENTO: En el evento en que EL CLIENTE adquiera artculos, respecto de los cuales se ofrezcan descuentos de cualquier ndole o regalo de alguna(s) cuota(s), por adquirirlos financiados mediante la tarjeta de crdito o mediante la utilizacin del cupo de crdito, en una cantidad superior a la autorizada por TUYA, por cualquier medio, dichos descuentos sern reversados y su valor le ser cargado a la obligacin de EL CLIENTE. El plazo de financiacin que escoja EL CLIENTE para la compra de los artculos respecto de los cuales se ofrecen descuentos de cualquier ndole o regalo de alguna(s) cuota(s), deber corresponder al menos, al plazo mnimo fijado por TUYA por cualquier medio, en caso contrario, la compra se diferir al plazo mnimo fijado por TUYA. En el evento en que EL CLIENTE realice de manera anticipada un pago total o parcial del valor de la utilizacin realizada para adquirir artculos respecto de los cuales se ofrezcan descuentos de cualquier ndole, o regalo de alguna(s) cuota(s), por adquirirlos financiados mediante la tarjeta de crdito o mediante la utilizacin del cupo de crdito, TUYA podr cobrar a EL CLIENTE a ttulo de sancin por prepago, el valor equivalente a los intereses corrientes que habra de recibir TUYA de haberse respetado por parte de EL CLIENTE el plazo mnimo de financiacin establecido por TUYA, en los casos de prepago total, o la parte proporcional del valor de los mismos en caso de prepago parcial, y podr igualmente cobrar el valor del descuento o de las cuotas que fueron objeto de regalo a EL CLIENTE, en los casos de prepago total, o la parte proporcional del valor de los mismos, en caso de prepago parcial, en cuyo caso el valor correspondiente le ser cargado a la obligacin de EL CLIENTE. 9. INTERESES MORATORIOS: La tasa de inters moratoria ser la mxima permitida por la ley, hasta la completa cancelacin de la obligacin. 10. INFORMACIN - DOCUMENTACIN: EL CLIENTE deber suministrar a TUYA la documentacin e informacin personal, financiera, comercial y fiscal que sta le solicite, en la oportunidad exigida segn las disposiciones de la Superintendencia Financiera sobre evaluacin y calificacin de cartera y dems normas que regulan la actividad financiera y suscribir los documentos que TUYA exige a sus clientes para respaldar este tipo de operaciones de crdito; TUYA, se reservar el derecho de declarar de plazo vencido las obligaciones, si no se atiende cualquier requerimiento de informacin, as como en los dems casos establecidos como causa para la aceleracin de las obligaciones. 11. DERECHOS DE EL CLIENTE - DEUDOR: A peticin escrita de EL CLIENTE, dentro de los 10 das siguientes a la presentacin de la solicitud, TUYA le comunicar la ltima calificacin y clasificacin de riesgo que le ha asignado, junto con los fundamentos que la justifican, segn la evaluacin correspondiente realizada por la entidad. 12. AVISO OPORTUNO DE EL CLIENTE - DEUDOR: Se recomienda a los potenciales deudores de TUYA, informarle oportunamente de cualquier problema que ponga en riesgo el servicio o pago adecuado de la deuda. 13. ACELERACIN DEL PLAZO Y RESTITUCIN DEL MISMO: Si llegare a constituirse el cliente en mora por el no pago de la totalidad, o parte de una o ms obligaciones a su cargo, todas y cada una de las obligaciones se entienden exigibles de inmediato. En consecuencia, el no pago de la cuota peridica mensual conlleva la constitucin en mora y la aceleracin del plazo para la totalidad de la obligacin. No obstante lo anterior, en el evento en que el cliente realice el pago de la(s) cuota(s) vencida(s) antes del vencimiento del plazo total de la obligacin o del inicio del proceso ejecutivo correspondiente, se entender restituido el plazo para el pago de las cuotas restantes en los trminos originalmente pactados. En todos los casos se cobrarn los costos de cobranza judicial o extrajudicial que sern a cargo de EL CLIENTE. AUTORIZACIONES Y DECLARACIONES Autorizacin para compartir informacin: Autorizo a Bancolombia S.A. y a las entidades que pertenezcan o llegaren a pertenecer a su grupo de control y/o grupo financiero, domiciliadas en Colombia y/o en el exterior, para que compartan y accedan a la informacin y/o documentacin referente a m y/o a la entidad que represento, consignada o anexa en las solicitudes de vinculacin, actualizaciones, en los diferentes documentos de depsito y/o crdito u operaciones y/o sistemas de informacin, as como la informacin y/o documentacin relacionada con los productos y/o servicios que poseo en cualquiera de las entidades a las cuales se extiende la presente autorizacin, en los trminos del numeral 1 del Artculo 119 del Estatuto Orgnico del Sistema Financiero y al grupo de control de BANCOLOMBIA o al que llegare a pertenecer, en los trminos de los artculos 26 y siguientes de la Ley 222 de 1995 y a sus vinculadas. Autorizo voluntaria e irrevocablemente a TUYA para compartir la informacin y/o documentacin que le suministre referente a mi o a la entidad que represento y aquella relacionada con las operaciones de crdito que solicite y/o me sea otorgado y/o celebre con TUYA, con quien guarde relacin o sea garante de las mismas y/o con sus cesionarios y/o con sus endosatarios y/o con la(s) compaa(s) aseguradora(s) con la(s) cual(es) TUYA tenga contratado plizas colectivas por cuenta de sus deudores en las cuales sea incluido como asegurado y/o beneficiarios onerosos, y/o con el comercializador o proveedor de los bienes o servicios financiados por TUYA y/o con quien realice la promocin de los productos y servicios de TUYA. Igualmente autorizo a TUYA para compartir la informacin antes mencionada con CARDIF COLOMBIA SEGUROS GENERALES S.A. u otra aseguradora en el evento de contratar seguros con dichas compaas. Autorizo a TUYA compartir con ALMACENES XITO S.A., la informacin y/o documentacin que le suministre referente a mi o a la entidad que represento y aquella relacionada con las operaciones de crdito que solicite y/o celebre con TUYA y sea utilizada por ALMACENES XITO S.A., para fines administrativos, de mercadeo y ventas. Autorizo a TUYA para que en el evento de no ser aprobada la presente solicitud, la destruya, as como la documentacin que present como soporte de la misma, si dentro de un plazo de 8 das contados desde la fecha de negacin, no la he reclamado ante dicha compaa. En caso de ser aprobada la solicitud y no ser utilizado el crdito dentro de un plazo de 15 das desde la aprobacin, ni haber solicitado la devolucin de los documentos relacionados con la solicitud de crdito dentro del citado plazo, TUYA no estar obligado a devolverme dicha documentacin y podr incluso destruirla. Autorizo voluntaria e irrevocablemente a TUYA, para enviar mensajes relativos a mis obligaciones crediticias y/o relacionadas con dicha entidad, al terminal mvil de telecomunicaciones y/o a la direccin electrnica reportados como de mi uso o propiedad. Autorizo voluntaria e irrevocablemente a TUYA para que me fotografe, conserve las mismas, las utilice para propsitos relacionados con mi identificacin como cliente de la entidad y las haga valer ante las autoridades judiciales en caso de ser requerido. Declaro que conozco y acepto la totalidad de la informacin sobre medidas de seguridad y uso de medios y canales que me fue debidamente divulgada por parte de TUYA.

TOMADOR / ASEGURADO

BENEFICIARIOS

SOLICITUD INDIVIDUAL DE SEGURO CARDIF COLOMBIA SEGUROS GENERALES S.A.

Nombre de la persona natural consignada en la casilla de informacin del cliente de la solicitud de producto de tarjeta xito otorgada por Tuya S.A

1. Para la cobertura de Desempleo o Incapacidad Total Temporal y Enfermedades Graves (Desempleo + Canasta Familiar): Tuya S.A 2. Para la cobertura de Accidentes Personales: Cncer Femenino: Tuya S.A y/o el Asegurado Muerte Accidental: Tuya S.A y/o los designados por el asegurado o en su defecto los beneficiarios de Ley. 3. Para la Cobertura de Bolso Protegido: Tuya S.A y/o el Asegurado

BENEFICIARIOS DEL SEGURO PARA MUERTE ACCIDENTAL Nombres

Apellidos

Documento de Identidad

% Part

A efectos de celebrar alguno de los contratos de seguro aqu ofrecidos, el cliente debe estar al da en los pagos de la tarjeta xito y tener cupo disponible para tal efecto. Esta condicin tambin se aplica al momento de la renovacin de los contratos en cuestin.

Est usted interesado en contratar uno o varios de los siguientes seguros?

Seguro a contratar
SI No Desempleo + Canasta familiar Cncer Femenino * Bolso Protegido
* Edad mnima de ingreso 18 aos y edad mxima de ingreso 58 aos + 364 das.

Plan asegurado
1 1 1 2 2 2 3 3 4 4

Nmero de Cuotas al que desea diferir la prima del contrato de seguro

C.C. Asesor que realiza la venta

Por medio del presente documento manifiesto expresamente mi deseo de celebrar con CARDIF COLOMBIA SEGUROS GENERALES S.A. el contrato de seguro que he seleccionado en la presente solicitud . La vigencia del contrato, la suma asegurada, la prima, los riesgos que CARDIF COLOMBIA SEGUROS GENERALES S.A. toma a su cargo, y las exclusiones del contrato de seguro, as como las condiciones particulares del mismo, constan en la correspondiente pliza. Respecto de todo aquello que no se encuentre pactado en el presente documento, habrn de tenerse como condiciones del contrato aquellas de la pliza y los anexos depositados en la Superintendencia Financiera de Colombia, para tal efecto. AL FIRMAR EL SIGUIENTE DOCUMENTO DECLARO LO SIGUIENTE: Primero: Mi edad no es mayor a sesenta y tres (63) aos + 364 das. Segundo: Mi estado actual de salud es normal. Tercero: No he padecido o me han diagnosticado, alguna vez, enfermedades mentales, psiquitricas, cardiovasculares, cerebrovasculares, gastrointestinales, hipertensin arterial, angina de pecho, insuficiencia renal, cncer, tumores, artritis, diabetes, parlisis, epilepsia y otras enfermedades del sistema nervioso, asma, tos crnica, tuberculosis y otras enfermedades del sistema respiratorio, anemia u otras enfermedades en la sangre y/o de los ganglios linfticos, HIV o SIDA, enfermedades inmunes, enfermedades congnitas, o cualquier otra enfermedad no anotada anteriormente. Cuarto: No practico deportes catalogados de alto riesgo.

DECLARACIN Y AUTORIZACIN DE CONTRATACIN

DECLARACION DE SALUD

AUTORIZACIN PARA SOLICITUD DE HISTORIA CLNICA


Sin perjuicio de lo dispuesto en el artculo 34 de la ley 23 de 1981, autorizo expresamente a CARDIF COLOMBIA SEGUROS GENERALES S.A., para verificar y pedir ante cualquier mdico o institucin hospitalaria, la informacin que sea necesaria, incluyendo la historia clnica respectiva. Esta autorizacin comprende igualmente la facultad para obtener copia certificada de mi historia clnica an despus de mi fallecimiento.

AUTORIZACIONES
Las declaraciones contenidas en este documento son exactas, completas, verdicas y por lo tanto, cualquier reticencia, error u omisin en la informacin suministrada tendr las consecuencias estipuladas en los artculos 1058, 1158 y 1161 del Cdigo de Comercio. Con la firma de la presente: a. Autorizo a Tuya S.A, para que efecte la reclamacin ante CARDIF COLOMBIA SEGUROS GENERALES S.A. en caso de presentarse un siniestro. Igualmente autorizo a CARDIF COLOMBIA SEGUROS GENERALES S.A. para que gire a favor de Tuya S.A., con el fin de ser aplicado al saldo de mi tarjeta xito, el valor correspondiente a la prima no devengada e impuestos no causados, en los eventos de rescisin o terminacin por cualquier motivo del contrato de seguro. b. Autorizo a CARDIF COLOMBIA SEGUROS GENERALES S.A. para que el valor de la indemnizacin correspondiente a la cobertura de Desempleo, Incapacidad Total Temporal y Enfermedades Graves (Desempleo + Canasta Familiar) le sea girado a Tuya S.A. c. Autorizo a CARDIF COLOMBIA SEGUROS GENERALES S.A., para que de los valores de la indemnizacin correspondiente a las coberturas de Accidentes Personales y Bolso Protegido, en caso de encontrarme en mora al momento de la presentacin de la solicitud de reclamacin, se gire a favor de Tuya S.A. hasta el saldo de la deuda que para ese momento presente la tarjeta de crdito y el remanente sea entregado al beneficiario. d. Acepto que las condiciones de prima y cobertura del seguro dependen del monto del plan contratado. e. Conozco que en caso de contratar el seguro al momento de solicitar la tarjeta xito, la cobertura entrar en vigencia en la fecha de activacin de la tarjeta xito, sin perjuicio del perodo de carencia correspondiente al seguro contratado. El seguro estar vigente hasta la fecha de vencimiento de la tarjeta xito o hasta cuando el asegurado cumpla la edad mxima de permanencia de 65 aos. f. Autorizo a Tuya S.A. para recaudar la suma que corresponde al monto de la prima del seguro En seal de aceptacin y de recibido de los condicionados efectuando el cargo, de la misma, a mi tarjeta xito de conformidad con el plan contratado y lo difiera en el nmero de cuotas aqu sealada, el cual no podr exceder de 10 cuotas o del nmero de cuotas permitido por Tuya S.A.. relativos a los seguros solicitados Igualmente, autorizo a Tuya S.A. para girar las mismas a CARDIF COLOMBIA SEGUROS GENERALES S.A. En caso de cambio de tarjeta xito por robo, extravo o deterioro de la misma, autorizo a Tuya S.A. para que el valor de la prima sea cargado a mi nueva tarjeta xito. Estas autorizaciones regirn durante el perodo de vigencia del seguro y sus renovaciones las cuales se realizarn de manera automtica cada ao en los trminos establecidos en las condiciones de la pliza de seguro. Para cargar el valor del seguro a la tarjeta de crdito el cliente debe estar al da en su tarjeta y tener cupo disponible, ya que de lo contrario no se entender celebrado dicho contrato de seguro. Declaro que he ledo, revisado y recibido todas y cada una de las clusulas de la pliza y sus anexos, que conozco su contenido, cules son mis deberes, obligaciones, derechos, los costos y gastos que le son inherentes y sus consecuencias legales y con mi firma acepto integralmente su contenido. ADVERTENCIA: TUYA S.A. acta bajo la exclusiva responsabilidad de CARDIF COLOMBIA SEGUROS GENERALES S.A. y por tanto no asume frente al cliente, tomador, asegurado y/o beneficiario ninguna obligacin relacionada con la ejecucin del contrato de seguro que da origen a esta transaccin. Firma Cliente c.c.

B2290-16A VIII/2010

Favor diligenciar este formato con tinta negra

Tarjeta xito

Credixito

Valor:

Solicitud Sist.: Da de pago 2 17 Fecha: Cd. Asesor: PPC

Cuota Fija-Fija
C.C.

Cuota deseada

Tarjeta de Identidad Cdula de Ciudadana NIT. Tributario Registro civil

Cdula de Extranjera CC Pases de la CAN Carn Diplomtico Pasaporte Vigente

Meses
Direccin de la Residencia Telfono Telfono Adicional Celular Lugar de envo de correspondencia

Departamento
e-mail

Pas de residencia

Ocupacin

Independiente

Taxista Religioso

Por alguna razn de su cargo maneja recursos pblicos y/o detenta algn grado de poder publico y/o goza de reconocimiento publico?

Si es persona independiente o empleado-socio favor diligenciar la siguiente informacin: Tipo de Agricultura/Ganadera Transportador Actividad Comerciante Construccin
Actividad Econmica Principal

Reconocimiento Pblico Cargo Pblico Maneja Recursos Pblicos

Servicios Rentista Capital Tiempo en la Actividad

INFORMACIN FINANCIERA
Informacin Financiera Mensual Ingresos actividad principal Otros ingresos Total ingresos Total egresos
Realiza operaciones en moneda extranjera? SI Tipo de Producto Ahorros CDT NO Cuenta Tipo de Operacin Fiducias Importaciones Corriente Exportaciones Prstamos en Moneda Extranjera Otros,cules? Inversiones Pagos de servicios Envo/Recepcin de Giros Otra Cul

Informacin Financiera Total Activos Total Pasivos

Detalle de otros ingresos

Acciones/Bonos

Identificacin Producto o No. de Cuenta

Entidad

Monto

Ciudad

Pas

Moneda

DETALLE ACTIVOS

Ciudad

Familiar (Que no vivan con usted) Familiar (Que no vivan con usted)

Telfonos

MEDELLIN 3786666

B2290-16A VIII/2010

Horario contacto telefnico 6 a 9 am _____ 9 a 12 m _____ 12 a 3 pm _____ 3 a 6 pm _____ 6 a 10 pm _____ El origen de fondos y/o bienes de mi propiedad proviene de: Salario___; Honorarios___; Arrendamientos___; Comisiones___; Herencia___; Rendimientos Financieros___; Venta propiedad___; Pensin laboral___; otros___; detalle______________________ _______________________________________________________________________ Los recursos devengados como los entregados, no provienen de ninguna de las actividades ilcitas contempladas por la ley. Pas de origen de fondos _______________________ Acepto que TUYA ponga a mi disposicin los Estados de Cuenta, exclusivamente en medios electrnicos, a travs de la pgina Web que TUYA defina para tal efecto, pudiendo sta avisar de la disponibilidad de los mismos, mediante comunicacin enviada a la direccin de correo electrnico que se encuentre registrada en la base de datos de TUYA. SI __ NO __ Autorizo voluntaria e irrevocablemente a TUYA o a quien represente sus derechos, a la entidad que esta compaa delegue o a su cesionario o a quien ostente en el futuro la calidad de acreedor, a consultar, procesar, solicitar, reportar y divulgar a la Central de Informacin Financiera -CIFIN- que administra la Asociacin Bancaria y de Entidades Financieras de Colombia, o a cualquier otra entidad que maneje o administre bases de datos con los mismos fines, mi informacin personal, comercial y financiera, as como la informacin referente a mi comportamiento comercial y/o crediticio. Lo anterior implica que el cumplimiento o incumplimiento de mis obligaciones se reflejar en las mencionadas bases de datos, en donde se consignan de manera completa todos los datos referentes a mi actual y pasado comportamiento frente al sector financiero y, en general, frente al cumplimiento de mis obligaciones. Declaro que conozco, entiendo y acepto el contenido de los documentos incluidos en el anverso y reverso en todas y cada una de sus partes. Declaro que conozco, entiendo y acepto la totalidad de la informacin sobre medidas de seguridad y uso de medios y canales que fue puesta a mi disposicin por TUYA S.A.