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CUIDADOS DE ENFERMERÌA EN LAS HERIDAS

CUIDADOS DE ENFERMERÌA EN LAS HERIDAS

CUIDADOS DE ENFERMERÌA EN LAS HERIDAS
CUIDADOS DE ENFERMERÌA EN LAS HERIDAS
HERIDA:
HERIDA:
HERIDA: Se define como un estado patológico en el cual los tejidos están separados entre sí,

Se define como un estado

patológico en el cual los

tejidos están separados entre

sí, y/o destruidos, que se

asocia con una perdida de

sustancia y deterioro de la función

CLASIFICACION: A.- SEGÚN RIESGO DE INFECCIÓN: 1. Herida no infectada. • Herida limpia, de bordes

CLASIFICACION:

A.- SEGÚN RIESGO DE INFECCIÓN:

1. Herida no infectada.

Herida limpia, de bordes nítidos y simples, el fondo sangrante, no hay cuerpos extraños ni

zonas necróticas.

Cierre primario de la piel (1ª intención).

Tiempo de producción es inferior a 6 h (10 h si la

zona está ampliamente vascularizada como el

cuello o la cara)

CLASIFICACION:

CLASIFICACION:
CLASIFICACION:

2. Herida infectada:

No cierre primario de la piel

Su evolución es lenta y cicatriza peor

Bordes con afección, el fondo no es

sangrante y se objetivan cuerpos extraños,

zonas necróticas.

Heridas muy evolucionadas en el tiempo o muy contaminadas y complejas

Heridas por asta de toro o armas de fuego

de

Heridas

mordedura

(humana

por

o

animales)

Heridas por picadura

Heridas simples complicadas en su evolución (por dehiscencia abertura- de

suturas,

infección secundaria)

Heridas simples complicadas en su evolución (por dehiscencia – abertura- de suturas, • infección secundaria)

CLASIFICACION:

CLASIFICACION:
CLASIFICACION:

B.- SEGÚN EL AGENTE AGRESOR PRODUCTOR:

b.1. INCISAS

Producidas por objetos afilados y cortantes

Predomina la longitud sobre la profundidad

Bordes nítidos, limpios, rectos, biselados y

regulares

b.2. PUNSANTES

Producidas por objetos acabados en punta y afilados

Son profundos, pudiendo lesionar

estructuras internas sin apenas existir

orificio de entrada

punta y afilados • Son profundos, pudiendo lesionar estructuras internas sin apenas existir orificio de entrada

CLASIFICACION:

CLASIFICACION:
CLASIFICACION:

B.- SEGÚN EL AGENTE AGRESOR

PRODUCTOR:

B.3. CONTUSAS

Producidas por arrancamiento, desgarro (con colgajos) de la piel. El desgarro del cuero cabelludo

se llama SCALP.

Presentan bordes muy irregulares, con

lesiones tisulares (de los tejidos)

importantes B.4. MIXTAS

llama SCALP. • Presentan bordes muy irregulares, con lesiones tisulares (de los tejidos) importantes B.4. MIXTAS
SÍNTOMAS Las heridas pueden originar repercusiones de índole general o sistémica, como una respuesta vasovagal,
SÍNTOMAS

SÍNTOMAS

SÍNTOMAS
SÍNTOMAS

Las heridas pueden originar

repercusiones de

índole general o sistémica, como una respuesta

vasovagal, traducida por un sìncope o lipotimia y en casos màs graves shock hipovolèmico, Además de la afectación de los diferentes òrganos, que darà lugar a cuadros clínicos particulares.

Los

toda

son

síntomas

locales

característicos

de

herida: dolor, hemorragia y separación de los bordes

SÍNTOMAS

• Dolor. Como consecuencia de la irritación ejercida sobre las terminaciones nerviosas sensitivas, por el
• Dolor. Como consecuencia de la
irritación ejercida sobre las
terminaciones nerviosas sensitivas, por
el propio traumatismo y por su
exposición al medio ambiente. La
intensidad del dolor depende de varias
circunstancias: de la localización, del
traumatismo, en función de la mayor
inervaciòn sensitiva, de la forma del
agente traumático y en consecuencia la
variedad de herida por él determinada,
circunstancias personales de índole
psicológica e incluso neurológicas
la variedad de herida por él determinada, circunstancias personales de índole psicológica e incluso neurológicas

SÍNTOMAS

Hemorragia. La rotura de los vasos implicados en el área de la herida determina

constantemente una

hemorragia, cuyas características sirven para determinar su

o

capilar, ésta última también llamada

origen:

arterial,

venoso

hemorragia en sábana.

para determinar su o capilar, ésta última también llamada origen: arterial, venoso hemorragia en sábana.

SÍNTOMAS

• Separación de los bordes de la herida. Inicialmente se produce una separación temporal o
• Separación de los bordes de la
herida. Inicialmente se produce
una separación temporal o
transitoria que depende
fundamentalmente de las
características del agente
etiológico y la forma en que
actúa. Posteriormente se
produce una separación
permanente o definitiva, una vez
que el agente causante ha dejado
de actuar y que va a depender de
la capacidad elástica de los
diferentes tejidos lesionados.
agente causante ha dejado de actuar y que va a depender de la capacidad elástica de

TIPOS DE CICATRIZACIÓN

TIPOS DE CICATRIZACIÓN

TIPOS DE CICATRIZACIÓN

Cicatrización por primera intención. Cuando una herida es aséptica, incisa, no complicada y la pérdida de sustancia permite la unión inmediata de los bordes mediante punto de sutura, se dice que es una cicatrización por primera intención o primaria. El resultado es la curación con una reparación

anatómica adecuada, con cicatrización rápida, sólida, más o

menos elástica y estéticamente aceptable. Cicatrización por segunda intención. Cuando existe pérdida de sustancia que impide el cierre primario, o la herida está infectada, no se puede suturar. En este caso la cicatrización se produce a partir de tejido de granulación procedente del fondo y los bordes de la herida, hasta que

rellena el vacío y se cubre de epidermis. Es una cicatrización

lenta, irregular, más extensa e inelástica. Cicatrización por tercera intención. Algunos autores denominan cicatrización por tercera intención a los casos en

que la herida no se sutura inmediatamente, sino tras un lapso de tiempo en el que crece tejido de granulación o se sutura por primera intención y posteriormente, por dehiscencia o

infección hay que esperar a que granule

o se sutura por primera intención y posteriormente, por dehiscencia o infección hay que esperar a

COMPLICACIONES DE LAS HERIDAS

QUIRÚRGICAS

DEHISCENCIA PARCIAL O TOTAL: Separación de los bordes de la herida (piel + tejido

subcutáneo)

EVISCERACIÓN: Salida del contenido abdominal al exterior a través de la herida. Cuadro

urgente por el alto riesgo de

infección abdominal

HEMORRAGIA

HEMATOMA

a través de la herida. Cuadro urgente por el alto riesgo de infección abdominal • HEMORRAGIA

GÉRMENES MÁS FRECUENTES

QUE CAUSAN INFECCIÓN

Grampositivos • 1. Sthaphylococcus aureus y albus (son los más frecuentes), se encuentran normalmente en
Grampositivos
• 1. Sthaphylococcus aureus y albus (son
los más frecuentes), se encuentran
normalmente en la nariz, la piel y las heces.
• 2. Estreptococos hemolíticos alfa y
beta, se estima que 8 % de las personas la
llevan en la nasofaringe. Son bacterias
esféricas asimétricas.
• 3. Clostridios toxígenos, son bacilos
anaerobios que forman esporas. Se
desarrollan en ambientes sin aire y se
encuentran en el tubo intestinal de animales,
el polvo y el suelo. Un miembro de esta
familia bien conocido en clostridium tetani,
que causa el tétanos. Muchos médicos
indican dosis profilácticas de toxoide tetánico
a pacientes cuyas heridas han estado en
contacto con el suelo.

GÉRMENES MÁS FRECUENTES

QUE CAUSAN INFECCIÓN

Gramnegativos

Echerichia coli y las especies de Aerobacter y Alcalígenes son las que se encuentran con mayor frecuencia en heridas junto con Proteus y Pseudomonas son los

gérmenes principales del intestino;

también se encuentran con frecuencia en el área anogenital y son causa común de infecciones de

las vías urinarias

también se encuentran con frecuencia en el área anogenital y son causa común de infecciones de

PRINCIPIOS IMPORTANTES EN EL CUIDADO DE

LAS HERIDAS

PRINCIPIOS IMPORTANTES EN EL CUIDADO DE LAS HERIDAS
PRINCIPIOS IMPORTANTES EN EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

- Piel y mucosas alojan microorganismos - Microorganismos en el aire

Precauciones :Estas precauciones tienen dos propósitos y son de particular importancia:

a.-Proteger la herida de una posible contaminación

por bacterias de la atmósfera. b.- Reducir al mínimo el paso de microorganismos de la herida al aire circulante.

- Humedad como estimuladora de la

multiplicación de microorganismos

- Humedad como facilitadora del movimiento de microorganismo

- Líquidos que atraviesan los materiales por acción capilar

PRINCIPIOS IMPORTANTES EN EL

PRINCIPIOS IMPORTANTES EN EL CUIDADO DE

LAS HERIDAS

CUIDADO DE LAS HERIDAS

- Líquidos que fluyen hacia abajo por gravedad

- Vías respiratorias con microorganismos

alojados - Sangre como transportadora de las materias que nutren y reparan los tejidos del cuerpo.

- Piel y mucosa pueden lesionarse por agentes químicos mecánicos térmicos y

microbianos

FACTORES QUE MODIFICAN LA

PRINCIPIOS IMPORTANTES EN EL CUIDADO DE

LAS HERIDAS

CICATRIZACIÓN

En el proceso de reparación de las heridas hay influencias generales y locales, positivas y
En el proceso de reparación de las heridas hay
influencias generales y locales, positivas y
negativas
Factores generales:
.
Nutrición
.
Hipovitaminosis C.
. Hipovitaminosis A.
.
Edad
.
Alteraciones endocrinas: obesidad, diabetes
. Citotóxicos: Farmaco inmunosopresores

FACTORES QUE MODIFICAN LA

PRINCIPIOS IMPORTANTES EN EL CUIDADO DE

LAS HERIDAS

CICATRIZACIÓN

• Factores locales: - Aporte sanguíneo: Cuanto mejor sea la vascularizaciòn de la zona herida,
• Factores locales:
-
Aporte
sanguíneo:
Cuanto
mejor
sea
la
vascularizaciòn de la zona herida, mejor cicatrizará.
- Distracción: La presencia de colecciones hemàticas,
serosas o cuerpos extraños, impiden la coaptación de los
bordes y facilitan la infección, por lo que también
retrasan la cicatrización.
• Inervaciòn: Se ha demostrado que la piel denervada
cicatriza igual que la piel inervada adecuadamente, sin
embargo la alteración de las aferencias nerviosas con la
pérdida de los mecanismos de defensa incitados por la
sensación de dolor y facilita la aparición de
complicaciones que impiden la cicatrización

FACTORES QUE MODIFICAN LA CICATRIZACIÓN

Agentes corrosivos. El uso indiscriminado de ciertos antisépticos que pueden dañar los

tejidos, retrasa lógicamente la cicatrización

VALORACIÓN DEL PACIENTE

Estado general del paciente:

Antecedentes personales:

Localización anatómica de la herida

Características de la

herida

Profilaxis

antitetánica:(Vacunaciòn

antitetànica)

de la herida • Características de la herida • Profilaxis antitetánica: (Vacunaciòn antitetànica)

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:

• Riesgo de infección • Deterioro de la integridad cutánea • Deterioro de la integridad
• Riesgo de infección
• Deterioro de la integridad cutánea
• Deterioro de la integridad tisular
• Dolor agudo
• Disminución del gasto cardiaco

OBJETIVO:

Curación de la herida

OBJETIVO: • Curación de la herida

CUIDADOS DE ENFERMERÌA:

CUIDADOS DE ENFERMERÌA:

Cuidados de la herida y drenajes.

Administración de medicación.

Inmovilización.

Manejo de la nutrición.

Manejo de líquidos y electrolitos.

Precauciones circulatorias.

Protección contra las infecciones.

Vigilancia de la piel.

Manejo de las inmunizaciones y

vacunaciones.

Protección contra las infecciones.

Interpretación de datos de laboratorio.

Monitorización de los signos vitales.

Baño.

Cuidados de las úlceras por presión

de laboratorio. • Monitorización de los signos vitales. • Baño. • Cuidados de las úlceras por

Técnica curación de heridas

OBJETIVOS:

Conseguir y facilitar

el proceso de

cicatrización de la herida y prevenir la

infección y/ o

contaminaciòn

• Conseguir y facilitar el proceso de cicatrización de la herida y prevenir la infección y/

MATERIAL:

Guantes estériles

Guantes no estériles

Paño estéril

Suero fisiológico

Antisépticos (betadine, dorhexidina)

Pomadas

Apósitos estériles

Gasas/compresas estériles

Esparadrapo Hipoalérgico

Equipo de curas estéril:

o Pinzas de disección

o Kocher

o Tijeras

o Pinzas

o

Extractor de grapas

o

Sonda acanalada

o

Drenajes

Bolsa de desecho, bolsas

colectoras para drenajes

Bateas

Empapadores

Jeringas, recipientes para muestras (cultivo)

PRECAUCIONES Y SUGERENCIAS

Lavado de manos antes y después de la cura

Técnica estéril

Informar al paciente y garantizar su intimidad

El orden de la cura será:

o 1º las heridas no infectadas

o 2º las heridas infectadas • Administrar analgésicos antes de la cura (bajo prescripción médica)

no infectadas o 2º las heridas infectadas • Administrar analgésicos antes de la cura (bajo prescripción

Procedimiento:

Preparación del ambiente

Preparación del paciente

Preparación del

material

Procedimiento: • Preparación del ambiente • Preparación del paciente • Preparación del material

DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO

DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO

1. Explicar al paciente e intentar que colabore

2. Cerrar la puerta y correr las cortinas

3. Administrar el analgésico (30 minutos antes de la cura)

4. Postura adecuada

5. Descubrir solo la zona necesaria para la cura

6. Lavarse las manos y colocarse los guantes no estériles

7. Empapador debajo del paciente

8. Poner bolsa de desechos al alcance

9. Con los guantes limpios, retirar el apósito sucio

10. Si el apósito está pegado, humedecerlo con

suero fisiológico

11. Examinar la herida y si hay variación notificarlo al médico

DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO

12. Ponerse los guantes estériles

13. Colocar el paño estéril

14. Abrir paquetes de gasa, etc, encima del paño estéril

(de forma aséptica)

15. Coger pinza de disección y kocher para hacer una

torunda (doblar una gasa de forma que los extremos queden para dentro)

16. Impregnar la torunda con antiséptico

17. Empezando por la zona superior de la incisión, limpiar suavemente de arriba hacia abajo enun solo movimiento, o desde el centro hacia los lados, nunca desde abajo hacia arriba

18. Si la herida quirúrgica está contaminada, limpiar siempre

desde la zona limpia hacia la contaminada

DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO

DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO

19. Desechar gasa

20.

Repetir

el

procedimiento

hasta

que

esté

completamente

limpia21. Secar la herida utilizando la misma técnica

22. Si

indicación,

producto

aplicar pomadas, apósitos especiales u otro

23. Colocar apósitos en la herida

24. Si el paciente fuera alérgico se puede utilizar malla tubular elástica

apósito

25. Si

drenaje,

mantener

aislado

de

la

herida

o

con

independiente

26. Arreglar ropa / cama del paciente y acomodarlo

27. Desechar el material de la bolsa, cerrarla y depositarla en el

contenedor

28. Lavado de manos

29. Limpieza del carro de curas u reposición del material empleado

30. Plan de cuidados de enfermería

TÉCNICA DE APLICACIÓN DE APÓSITOS

TÉCNICA DE APLICACIÓN DE APÓSITOS

Finalidad de los apósitos

1. Proporcionar un ambiente apropiado para la cicatrización de las heridas. 2. Absolver lo drenado.
1. Proporcionar un ambiente
apropiado para la cicatrización
de las heridas.
2. Absolver lo drenado.
3. Inmovilizar la herida.
4. Proteger la herida y el nuevo
tejido epitelial de lesiones
mecánicas.
5.
Proteger
la
herida
de
contaminación bacteriana o de
desechos orgánicos (orina,
heces fecales, vómitos).
6.
Estimular
la
hemostasia.
Ejemplo: apósito compresivo.
7.
Proporcionar comodidad física
y mental del paciente.
6. Estimular la hemostasia. Ejemplo: apósito compresivo. 7. Proporcionar comodidad física y mental del paciente.
LIC. ALEJANDRO CANO MEJIA

LIC. ALEJANDRO CANO MEJIA