Fecha solicitud

MEDIANO PLAZO

ACCES

DD MM AA

FORMULARIO DE INSCRIPCIN PARA CRDITO ICETEX

Nmero del cdigo C.I.F.I.N. Referencia CIFIN Fecha presentacin ICFES Nro. DE CODIGO Servicio Nacional de Pruebas (ICFES) Promedio Notas

Antes de Diligenciar este formulario lea cuidadosamente las Instrucciones escritas al respaldo
Esta informacin es indispensable para poder cumplir satisfactoriamente con los diferentes procesos establecidos por el ICETEX

INFORMACIN PERSONAL, ACADMICA Y FAMILIAR DEL ESTUDIANTE

Primer Apellido Segundo Apellido Documento de Identidad Nmero Ciudad Exp. T.I. Fecha Exp. C.C. Edad

Nombres Sexo Ciudad Nac/to.

Informacin General
Depto. Fecha De Nacimiento Estado Civil

Colegio donde termin el bachillerato

Pblico

Privado

No. Hijos

Departamento

Ciudad

Ciudad

Domicilio del estudiante mientras adelanta sus estudios Telfonos Direccin

Estrato

S.I.S.B.E.N. Del Estudiante Nivel Nro. Ficha

CORREO ELECTRNICO

INFORMACIN LABORAL DEL ESTUDIANTE

Empleado OCUPACION DEL ESTUDIANTE Pensionado Ama de Casa Independ. NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA Otros

Direccin De La Empresa

Telfonos

FAX

CAJA DE COMPENSACIN (CUAL)

INFORMACIN REFERENTE AL DESTINO DEL CRDITO EDUCATIVO

Programa Acadmico Sem. Actual Puntaje/Puesto ICFES Cuantos Periodos financiar Valor a financiar icetex

$
NIVEL ACADMICO (PROFESIONAL, TCNICO, TECNOLGICO) JORNADA (DIURNA, NOCTURNA, EDU. DISTANCIA, MIXTA) METODOLOGIA (PRESENCIAL, SEMIPRESENCIAL, A DISTANCIA, MIXTA)

REFERENCIA PERSONAL No. 1 DEL ESTUDIANTE SOLICITANTE

No Doc. Identidad PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES

DOMICILIO Ciudad Departamento Telfono Direccin

CORREO ELECTRNICO

REFERENCIA FAMILIAR No. 2 DEL ESTUDIANTE SOLICITANTE

No Doc. Identidad PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES

DOMICILIO Ciudad Departamento Telfono Direccin

CORREO ELECTRNICO

INFORMACIN DEL NUCLEO FAMILIAR DEL ESTUDIANTE INFORMACIN DEL PADRE

APELLIDOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD NUMERO DE C.C. CORREO ELECTRNICO CAJA DE COMPENSACIN (CUAL)

NOMBRES Ciudad Direccin

DOMICILIO Telfonos Estrato

INFORMACIN DE LA MADRE
APELLIDOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD NUMERO DE C.C. CORREO ELECTRNICO CAJA DE COMPENSACIN (CUAL)

NOMBRES Ciudad Direccin

DOMICILIO Telfonos Estrato

INFORMACIN DEL CONYUJE O COMPAERO PERMANENTE

APELLIDOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD NUMERO DE C.C. CORREO ELECTRNICO CAJA DE COMPENSACIN (CUAL)

NOMBRES Ciudad Direccin

DOMICILIO Telfonos Estrato

INFORMACIN DEL DEUDOR SOLIDARIO

APELLIDOS Nmero DOCUMENTO DE IDENTIDAD Ciudad Exp. Fecha Exp. Edad

NOMBRES Sexo Ciudad Nac/to

INFORMACIN GENERAL Depto. Fecha De Nacimiento

Estado Civil

DOMICILIO Ciudad Departamento Direccin y Barrio Estrato Telfono

CORREO ELECTRNICO

INFORMACIN LABORAL DEL DEUDOR SOLIDARIO

OCUPACIN Empleado Independ. Pensionado Ama de Casa Otros Actividad principal (para trabajadores Independientes) Nombre de la Empresa (para empleados e independientes)

Direccin Empresa

Telfono De La Empresa

Cargo Actual

Antigedad

Tipo de Contrato

Fecha Ing.

INFORMACIN SOBRE EL LUGAR DE RESIDENCIA

Propia Arrendada Familiar Con hipoteca Sin hipoteca Valor Comercial Saldo Deuda Antigedad SI Unico Dueo NO % Propiedad

INFORMACIN ADICIONAL SOBRE VEHCULOS AUTOMORES DEL DEUDOR SOLIDARIO

Tipo Vehculo Marca Modelo Valor Comercial Saldo deuda Pignorado (S/N) % De Propiedad

INFORMACIN ACADMICA DEL DEUDOR SOLIDARIO

Primaria Secundaria Tcnico Tecnlogo Univers. Posgrado Otros Ultimo Ttulo Obtenido

Nombre del Colegio Donde estudi

Nombre de Ia Institucin Tcnica, Tecnolgica o Superior

Ciudad

Dpto.

REFERENCIA PERSONAL No. 1 DEL DEUDOR SOLIDARIO

No Doc. Identidad PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES

DOMICILIO Ciudad Departamento Telfono Direccin

CORREO ELECTRNICO

REFERENCIA FAMILIAR No. 2 DEL DEUDOR SOLIDARIO

No Doc. Identidad PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES

DOMICILIO Ciudad Departamento Telfono Direccin

CORREO ELECTRNICO

INFORMACIN FINANCIERA DEL DEUDOR SOLIDARIO

INGRESOS Sueldos Comisiones Honorarios Subtotal Arrendamientos Pensiones Otros Total Ingresos
Describa brevemente sus otros ingresos

EGRESOS $ $ $ $ $ $ $ Total Gastos Gastos familiares Arrendamientos Otras Deudas $ $ $ $ $ $

Si tiene cuenta de Ahorros o corriente bancaria, escriba con que entidades

Si tiene certificados de depsito CDT o CDAT, escriba con que entidades

Si tiene tarjeta de crdito o crditos comerciales escriba con que entidades

Nro. de personas a cargo

Caja de Compensacin a la cual est afiliado E.P.S. A la cual est afiliado Medicina Prepagada S.I.S.B.E.N.

Los abajo firmantes declaramos bajo la gravedad del juramento que la informacin suministrada es verdica y que hemos ledo y entendido todas y cada una de las condiciones de trmite descritas

Firma del estudiante solicitante

Firma del deudor solidario

Condiciones de tramitacin de la Solicitud de Crdito ICETEX

1. La grabacin de la informacin contenida en este formulario no implica la aprobacin inmediata de la solicitud de crdito por parte del ICETEX. 2. La aprobacin de la solicitud de crdito estar sujeta a las condiciones y polticas fijadas para tal fin por el ICETEX. 3. La universidad efectuar la verificacin completa de la informacin entregada y se reservara el derecho de rechazar en primera instancia cualquier solicitud que presente falsedad y/o inconsistencia. 4. Igualmente la universidad efectuar la consulta anta las centrales de riesgo de la informacin suministrada del DEUDOR SOLIDARIO y se abstendr de continuar con el trmite de la solicitud cuyo deudor solidario resulte reportado negativamente. 5. La universidad exigir el trmite simultneo del crdito que garantiza el pago total de la matrcula en caso del rechazo de la solicitud por parte del programa ICETEX. 6. El estudiante deber estar atento a la evolucin de su solicitud de crdito mediante la consulta permanente en la pgina Web del Icetex y oficinas de la cooperativa.