D ILISIS PERITONEAL (I)

Coordinador J. Olivares Martn Servicio de Nefrologa Hospital General Universitario. Alicante Expertos A. Alonso Melgar Unidad de Nefrologa Peditrica Hospital Infantil La Paz. Madrid M.A. Bajo Rubio Servicio de Nefrologa Hospital Universitario La Paz. Madrid R. Garca Ramn Unidad de Dilisis Peritoneal Servicio de Nefrologa Hospital Clnico Universitario. Valencia C. Gmez Roldn Servicio de Nefrologa Complejo Hospitalario y Universitario de Albacete A. Miguel Carrasco Unidad de Dilisis Peritoneal Servicio de Nefrologa Hospital Clnico Universitario. Valencia J. Montenegro Martnez Servicio de Nefrologa Hospital de Galdakao. Galdcano. Vizcaya J. Prez Contreras Unidad de Dilisis Peritoneal Servicio de Nefrologa Hospital General Universitario. Alicante M. Prez Fontn Servicio de Nefrologa Hospital Juan Canalejo. La Corua A. Rodrguez-Carmona Servicio de Nefrologa Hospital Juan Canalejo. La Corua

27

TCNICAS
El mejor conocimiento de la fisiopatologa del peritoneo ha permitido el desarrollo de diferentes modalidades de dilisis peritoneal (DP). Con una valoracin adecuada de los volmenes de perfusin, de los tiempos de permanencia y de las caractersticas de las soluciones, se consiguen mayores aclaramientos de
135

NORMAS DE ACTUACIN CLNICA EN NEFROLOGA

solutos. Adems, el desarrollo de sistemas automticos permite en cierto modo una dilisis a la medida que optimiza el uso de la tcnica. En la DP existen varias modalidades.
REGMENES INTERMITENTES

Son aquellos en que se intercalan perodos de tratamiento con perodos de reposo peritoneal. Los regmenes intermitentes en principio se aplican a aquellos que mantienen una notable funcin renal residual (FRR) y dado que sta con el tiempo desaparece, son tratamientos transitorios. Aun en estos casos, las tcnicas intermitentes estn debatidas por su relativa falta de efectividad ya que se desaprovechan recambios que proveen de un 10-20% del aclaramiento total de solutos pequeos y de una parte no mensurable de los de peso molecular medio. Fundamentalmente son:
DPDA

Dilisis peritoneal diurna ambulatoria. Es igual al denominado reposo nocturno. El paciente se dializa desde primera hora de la maana hasta las 22 a 24 h, dejando el abdomen vaco toda la noche. Provee de unas 12-16 h de tratamiento. Suele emplearse en casos de compromiso de la ultrafiltracin secundarios a una alta permeabilidad peritoneal.
DPI

Dilisis peritoneal intermitente. El paciente se dializa alrededor de 20 h, dos veces por semana con ayuda de una cicladora, permaneciendo sin tratamiento el resto de los das. Est en desuso por su relativa efectividad y por la necesidad de infraestructura especfica.
DPNI

Dilisis peritoneal nocturna intermitente. Se administra el tratamiento exclusivamente por la noche con el recurso de cicladora, con una duracin de 8 a 12 h. Durante el da el abdomen permanece seco. Suele emplearse en pacientes con transporte peritoneal alto o en aquellos con problemas de pared abdominal en los que se debe evitar el aumento de la presin intrabdominal (PIA) como en el caso de hernias de pared.
136

DILISIS PERITONEAL (I)

REGMENES CONTINUOS

Son aquellos en que el paciente recibe tratamiento dialtico durante todo el da. Los regmenes continuos son aquellos en los que durante 24 h el abdomen est en contacto con lquido de dilisis ininterrumpidamente. Son fundamentalmente:
DPCA

En el esquema ms simple de dilisis peritoneal continua ambulatoria. El paciente se practica tres recambios diurnos y uno nocturno de mayor duracin, con empleo de volmenes ajustados.
DPCC

El esquema tpico de la dilisis peritoneal continua cclica consiste en ciclos cortos, o relativamente cortos durante la noche y un ciclo o ms durante el da, igualmente con volmenes ajustados.
TIDAL

Existe adems un tipo de dilisis llamado tidal (oleada) en el que tras la perfusin de un volumen constante, llamado de reserva, que permanece a lo largo del tiempo de tratamiento, se intercambian en rgimen rpido unos volmenes (volmenes tidal) que representan un 25-50% del volumen de reserva (tidal 25-50), con una duracin de tratamiento de 8-10 h. Bsicamente se emplea en caso de necesidad de aumentar los aclaramientos de solutos y en pacientes portadores de catteres con drenajes limitados. Es un mtodo costoso por precisar altos volmenes de lquido de dilisis.
TCNICAS AUTOMATIZADAS

A las tcnicas que precisan el recurso de cicladora se les denomina genricamente dilisis peritoneal automatizada (DPA) que englobara las citadas DPNI, DPCC, DPTidal. Las tcnicas habituales son la DPCA y la DPA. Con la descripcin de la dilisis de equilibrio (Moncrief, Popovich y Nolph, 1978) originalmente se paut un volumen de dializado fijo. Este esquema r137

NORMAS DE ACTUACIN CLNICA EN NEFROLOGA

gido y errneo, en muchos casos, de cuatro recambios/da de 2 l, persiste an en la actualidad. La cantidad de dilisis a aplicar era la que permita la frase: parece estar bien, se siente bien. Dada esta subjetividad, se intent cuantificar la dosis de dilisis y se desarroll el concepto de KT/V (Sargent y Gotch), que en principio era aplicable a la HD y pronto se incorpor a la DP como unidad de medida. Poco despus, con el mismo fin, se eligi la creatinina como marcador. Inicialmente, se aconsej un KT/V semanal no inferior a 1,7 y/o 40-50 l de aclaramiento de Cr/semana. Desde hace aos y recientemente (CANUSA) se ha confirmado que existe una relacin entre el aclaramiento de solutos de pequeo peso molecular y la supervivencia del paciente, as cada aumento de 5 l de Cr/semana se asocia a una disminucin del 7% del riesgo de muerte, del mismo modo el incremento de 0,1 de KT/V se asocia con el 6% de disminucin del riesgo. La contribucin de la funcin renal residual (FRR) al logro de estos objetivos es definitiva, pero teniendo en cuenta que con el tiempo desaparece de forma sistemtica, hay que considerar que con slo el aclaramiento peritoneal se tiene que proveer al paciente de una dosis de dilisis adecuada. Por ello, mantener la FRR en el tiempo es crucial y determinndola de manera asidua, al menos cada 3 meses, se facilita el ajuste de la dosis de dilisis. Si la FRR disminuye, se ha de aumentar la fraccin de dilisis peritoneal. Un ml/min de CCr residual aade 10 l de Cr/semana y de forma similar un ml/min de Curea aade 0,25 al KT/V semanal. En la tabla 27.1 se valora la contribucin de la FRR para el KT/V y CCr/semanal. En la tabla 27.2 se resumen los valores de KT/V y CCr deseados, que se han incrementado, siendo el KT/V adecuado aquel no inferior a 2 en los tratamientos continuos y 2,2 en los intermitentes. En cuanto a los litros de aclaramiento de creatinina, se aconseja no sean inferiores a 70 l/semanales en ambos. Las diferentes medidas para lograr una dilisis ptima vienen indicadas por el tipo de permeabilidad de la membrana peritoneal; peso y talla del paciente, expresin de su volumen de distribucin y de su superficie corporal; existencia de enfermedad asociada; hbitos de vida; psicologa del paciente, etc. Si bien todas estas variables son importantes, tal vez la ms relevante sea el tipo de permeabilidad de la membrana peritoneal. Para su identificacin se realiza el denominado test de equilibrio peritoneal (TEP). Con este test, se categorizan los peritoneos en altos, promedio alto, promedio bajo y bajos trans138

DILISIS PERITONEAL (I)

portadores. Un transportador alto precisa ciclos de escasa duracin y con frecuencia rpida.Contrariamente, un bajo transportador necesita ciclos de larga duracin y en nmero reducido. Entre ambos extremos hay que buscar la mayor efectividad para cada paciente. De forma simple la eleccin de la tcnica se basa en el algoritmo de la figura 27.1.
TABLA 27.1. Contribucin de la FRR en el tratamiento

0 meses Peso seco KT/V Contribucin FRR% 58,2 3 29

6 meses 62,3 2,9 26

12 meses 64 2,7 23

24 meses 68,4 2,5 18

TABLA 27.2. Valores deseados

KT/V* Precaucin Borderline Aceptable Deseable < 1,70 1,70-1,89 1,90-2,09 > 2,09

LCr/semana* < 49 50-59 60-69 > 70

* Considerados como suma de la fraccin renal y peritoneal.

Si con el tipo de transporte (TEP) se indica qu modalidad de dilisis es la adecuada, con la determinacin del volumen de distribucin (Watson) o preferentemente de la superficie corporal (Dubois-Dubois) se valora la cantidad de lquido de dilisis a perfundir en cada uno de los recambios. Esta situacin es ms realista en la prctica diaria. Se observa en la tabla 27.3 una aproximacin sencilla al clculo de los volmenes de perfusin para DPCA, basada en la magnitud de la superficie corporal. En la tabla 27.4 se representan esquemas de DPCA teniendo en consideracin la existencia o no de FRR. De todas maneras, no todos los pacientes son tributarios de tratamiento con DPCA ya que existen determinantes antropomtricos (peso-talla) que condi139

NORMAS DE ACTUACIN CLNICA EN NEFROLOGA

cionan una gran superficie corporal (SC > 2,5 m2) con resultados de la tcnica poco satisfactorios, sobre todo si el paciente permanece anrico.
FIGURA 27.1.

ALTO D/PCr > 0,81 D/Do < 0,26

P. ALTO D/PCr > 0,65-0,81 D/Do < 0,26-0,38

P. BAJO D/PCr > 0,50-0,65 D/Do < 0,38-0,49

BAJO D/PCr > 0,50 D/Do > 0,49

FRR > 2 ml/min

FRR < 2 ml/min

SC < 2 m2

SC > 2 m2

DPNI DPDA TIDAL

DPCA DPNI DPCC TIDAL

DPCA DPCC

DPCA DPCC TIDAL

DPCA DPCC TIDAL

DP??

Modalidad de dilisis, segn el transporte peritoneal.

TABLA 27.3. Volumen de perfusin en los recambios para DPCA

Superficie corporal pequea Superficie corporal media Superficie corporal grande

(< 1,7 m2) (1,7-2 m2) (> 2 m2)

2.000-2.500 ml/recambio 2.500-3.000 ml/recambio 3.000 ml/recambio

TABLA 27.4. Esquemas de DPCA

Con FRR Superficie corporal pequea Superficie corporal mediana Superficie corporal grande (< 1,7 m )
2

Sin FRR 4 x 2,5 l 4x3l 4 x 3 l*

4x2l 4 x 2,5 l 4x3l

(1,7-2 m2) (> 2 m2)

* Es frecuente no alcanzar los objetivos de KT/V-LCr/sem establecidos.

En las tablas 27.5 y 27.6 se mencionan los pesos lmite para DPCA, usando el esquema cuatro recambios/da, con diferentes volmenes de perfusin y sin FRR.
140

DILISIS PERITONEAL (I)

TABLA 27.5. Pesos lmite con cuatro recambios/da con DPCA

KT/V 4x2l 4 x 2,5 l 4x3l

> 1,5 < 68 kg 68-87 kg 87-107 kg

> 1,7 < 60 kg 60-76 kg 76-94 kg

> 1,9 < 54 kg 54-76 kg 76-84 kg

> 2,1 < 49 kg 49-62 kg 62-76 kg

Hay que destacar que con la llegada de las cicladoras hidroneumticas, de fcil manejo, su empleo se ha extendido progresivamente, ampliando la indicacin por permeabilidad peritoneal. Con la modificacin de los volmenes de perfusin (ms elevados ya que en la posicin de supino no hay tanto incremento de la PIA), adems del tiempo de permanencia y de la duracin del tratamiento, pueden ser tiles para una gran mayora de pacientes, incluyendo aquellos con superficies corporales grandes, si de su uso se deriva mejora en los aclaramientos de solutos y/o en su calidad de vida. En cuanto a su programacin, como en los casos anteriores, va a depender fundamentalmente del tipo de transporte peritoneal y de su superficie corporal. En la tabla 27.7 se observan, atendiendo a la permeabilidad peritoneal, los volmenes a emplear por cada sesin.
TABLA 27.6. Pesos lmite con cinco recambios/da con DPCA

KT/V 5x2l 5 x 2,5 l 5x3l

> 1,5 < 84 kg 84-107 kg 107-129 kg

> 1,7 < 73 kg 73-94 kg 94-114 kg

> 1,9 < 66 kg 66-84 kg 84-102 kg

> 2,1 < 59 kg 59-76 kg 72-92 kg

El mayor volumen por sesin perfundido en los pacientes con caractersticas de permeabilidad de altos y promedio alto, deriva de la necesidad de practicar muchos ciclos con tiempos de permanencia cortos. En la tabla 27.8 se indica el volumen de perfusin/recambio que viene determinado por la superficie corporal, como anteriormente, si bien teniendo en cuenta que se pueden incrementar ya que durante el tratamiento se adopta la posicin supina y la PIA es inferior. La duracin total del tratamiento est condicionada por el nmero de los ciclos y la duracin de cada uno de ellos (tabla 27.9). No se deben exceder
141

NORMAS DE ACTUACIN CLNICA EN NEFROLOGA

TABLA 27.7. VOLUMEN DE PERFUSIN TOTAL, SEGN EL TIPO DE TRANSPORTE EN DPA

Transportador alto Transportador promedio-alto Transportador promedio-bajo Transportador bajo

1220 l 1018 l 815 l 612 l

TABLA 27.8. VOLUMEN DE PERFUSIN/RECAMBIO NOCTURNO EN DPA

Superficie corporal pequea Superficie corporal media Superficie corporal grande

(< 1,73 m2) (1,7-2 m2) (> 2 m2)

2.500 ml 3.000 ml 3.000-3.500 ml

10-11 h, ya que en caso contrario, la actividad y calidad de vida se pueden ver deterioradas. Con el manejo de las cicladoras hay que tener en cuenta que se alcanzan mejores resultados, ajustando en lo posible el tiempo de permanencia de cada ciclo al tiempo del TEP en que el D/PCr sea ptimo (la obtencin de muestras de dializado y sangre en el TEP de los pacientes con cicladora es ms frecuente: 0, 30, 60, 90,120,180 y 240 min y se propone realizarlo en supino ya que es la posicin habitual durante el tratamiento). Para aumentar la dosis de dilisis es preferible incrementar el volumen de perfusin/recambio, que el nmero de ciclos nocturnos ya que se puede alargar en exceso el tiempo total de tratamiento. La otra opcin es aadir al da hmedo uno o ms recambios suplementarios.
TABLA 27.9. Nmero de ciclos nocturnos. Duracin total del tratamiento nocturno

Transportador alto Transportador promedio-alto Transportador promedio-bajo Transportador bajo

67c 56c 45c 34c

8h 89h 8 10 h 9 10 h

Han aparecido recientemente unos sencillos dispositivos semiautomticos capaces de realizar uno o ms recambios nocturnos de volumen adecuado,
142

DILISIS PERITONEAL (I)

generalmente mayor que el de los diurnos, sin interferir con el reposo del paciente y que, adems, aumentando el volumen total de tratamiento con tiempos bien programados consiguen una mejora significativa de los aclaramientos de solutos y/o la ultrafiltracin.
BIBLIOGRAFA

Blake P. Targets in CAPD and DPA prescription. Perit Dial Int 1996, 16 (Supl 1):S143S146. Blake P, Burkhart J, Churchill D et al Recommended clinical practices for maximizing peritoneal dialysis clearances. Perit Dial Int 1996; 16:448-457. Burkhart J, Schreiber M, Korbet S et al. Solute clearance approach to adequacy of peritoneal dialysis Perit Dial Int 1996; 16:458-471. Canada USA (CANUSA) Peritoneal Dialysis Study Group Adequacy of dialysis and nutrition in continuous peritoneal dialysis. Association with clinical outcomes. J Am Soc Nephrol 1996; 7:198-207. Gotch FA. Prescription criteria in peritoneal dialysis. Perit Dial Int 1994; 17 (Supl 3): S83-S87. Gotch F, Sargent J. A mechanistic analysis of the National Cooperative Dialysis Study. Kidney Int 1985; 28:526-534. Hull AR. The era of standarized prescription management for peritoneal dialysis must end. Perit Dial Int 1996; 16:434-436. Lameire N, Van Biesen W. The impact of residual renal function on adequacy of peritoneal dialysis. Perit Dial Int 1997; 17 (Supl 2):S102. Oreopoulos DG. Let us raise our targets: entering a new era in CAPD. Perit Dial Int 1996;16:432-433. Twardowski ZJ. PET a simpler approach. En: Khanna R et al, eds. Advances in Peritoneal Dialysis. Peritoneal Dialysis Bulletin, 1990; 7:186-191.