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La medida de la capacidad de resolucin de la atencin primaria: el indicador ambulatory care sensitive conditions
Josefina Caminal i Emlia Snchez Publicado en el Informatiu AATRM, nmero 31, octubre de 2003 La clave para que una cartera de servicios de Atencin Primaria de Salud (APS) tenga el reconocimiento y la aceptacin por parte de la poblacin es su correspondencia con una elevada capacidad de resolucin de los problemas de salud ms frecuentes. (1) Evaluar el cumplimiento de este objetivo requiere disponer de sistemas de informacin sanitaria sistemticos, homogneos y exhaustivos de los que la APS todava no dispone. El diseo de indicadores basados en datos secundarios puede ser una buena alternativa, y la medida del volumen de problemas de salud que llegan a la atencin especializada y que podran haber sido resueltos en la APS, una aproximacin aceptable a la capacidad de resolucin del primer nivel asistencial. Las hospitalizaciones por "problemas de salud sensibles a la atencin ambulatoria", o Ambulatory Care Sensitive Conditions (ACSC), (2) constituyen un indicador indicador del tipo propuesto; este indicador hace referencia a problemas de salud frecuentes y se construye con informacin de morbilidad hospitalaria registrada en el Conjunto Mnimo Bsico de Datos del Alta Hospitalaria (CMBDAH), (3) una base de datos administrativa de acceso pblico.

La mayora de los estudios realizados con este indicador han relacionado conceptualmente la hospitalizacin por ACSC con el acceso a la APS, pero el concepto debe adaptarse a las caractersticas de los diferentes modelos sanitarios. As, mientras en los EE.UU. las variables de accesibilidad estn bsicamente relacionadas con el nivel socioeconmico, en Espaa y otros pases con sistemas sanitarios pblicos de cobertura universal, los estudios deben centrarse en aquellas variables organizativas que apoyan la accesibilidad. (2) El primer estudio relevante desarrollado en nuestro pas consisti en una comparaci de los modelos sanitarios de Espaa y los EE.UU. para la poblacin peditrica y revel que las menores tasas de hospitalizacin por ACSC se relacionaban con una mayor accesibilidad y disponibilidad de APS. (4)

Un estudio piloto desarrollado en Catalua con 161 reas bsicas de salud (ABS, o mbito territorial sanitario ms pequeo establecido en Catalua) y datos del CMBDAH del Servicio Cataln de la Salud correspondientes a 1996, mostr que el modelo reformado (a) tiene un efecto protector frente a la hospitalizacin por ACSC en el sentido de que las ABS no reformadas presentan unas tasas superiores a las reformadas; asociacin que tambin ha sido observada en un estudio de la Comunidad Autnoma de Andaluca. (5) . Entre las caractersticas organizativas estudiadas, solamente la atencin continuada (atencin las 24 horas) ofertada en las ABS reformadas se asociaba a un menor riesgo de hospitalizacin. Cuando el anlisis se limit a las ABS reformadas (N=108), inclu-

2 yendo slo poblacin de 15 aos o ms, se observ un rango en las tasas de hospitalizacin por ACSC de 48,6 a 271,7 altas/10.000 habitantes/ao y una Razn Estandarizada de Hospitalizacin (REH) entre 0,29 y 2,04 (Tabla 1).

Finalmente, con un modelo de Poisson se evidenci que las ABS con una poblacin de bajo nivel socioeconmico (tasa de desempleo > 13%), ubicadas en zonas donde no se haba desarrollado la reforma de la atencin especializada y prximas a un hospital (distancia al hospital de referencia <10 km) tenan un mayor riesgo de hospitalizacin (Tabla 2).

Estos resultados coinciden con los referenciados en la bibliografa anglosajona. (6) Los mrgenes de variacin identificados mediante el modelo multivariante proporcionan informacin sobre algunas caractersticas diferenciales de los centros de salud (caractersticas sociodemgrficas de la poblacin, mbito geogrfico y accesibilidad hospitalaria) de utilidad para la planificacin y gestin de la APS. Recientemente, en Espaa, la investigacin con este indicador ha tenido continuidad con estudios que ponen de manifiesto un nivel de variabilidad considerable entre comunidades autnomas y dentro de ellas. El anlisis de los resultados preliminares de estos trabajos muestra unos porcentajes de hospitalizacin por ACSC que oscilan entre el 9,6% y el 18,1%; variabilidad que podra ser atribuible, por una parte, al nmero de cdigos CIE-9 incluidos en los diferentes listados utilizados y, por otra, a la unidad de anlisis y tipo de poblacin de referencia (hospital y poblacin usuaria, o bien ABS o municipio y poblacin adscrita a un territorio (5) . Durante ltimos meses, se est desarrollando un proyecto nacional multicntrico, financiado por el Fondo de Investigaciones Sanitarias, para validar la aplicacin del indicador a la diversidad organizativa del pas, sistematizar el enfoque metodolgico y construir el mapa de variabilidad.

3 Conviene sealar que la propuesta de usar las hospitalizaciones por ACSC como indicador para evaluar la capacidad de resolucin de la APS ha presentado resistencia por parte de los profesionales de este nivel asistencial puesto que les supone ser valorados con un indicador construido con informacin no generada por ellos mismos. (5) Desde el punto de vista metodolgico, surge pues la necesidad de garantizar la validez de los resultados teniendo en cuenta, entre otros, los siguientes aspectos: 1) La seleccin de los cdigos CIE-9 de alta hospitalaria a considerar ACSC (validez del constructo) (2) ; 2) Las caractersticas de la hospitalizacin como fenmeno de repeticin (uso de estadsticos apropiados a la existencia de sobredispersin frecuente en fenmenos recurrentes) (7) ; 3) Los factores determinantes del proceso de hospitalizacin que caen fuera del control de los profesionales de la APS y que se utilizarnn como variables de ajuste (caractersticas que explican la variabilidad en los criterios de hospitalizacin o el nivel de accesibilidad en la atencin hospitalaria); (5) y 4) Los diferentes enfoques analticos a utilizar, como los modelos jerarquizados, que contribuyen a la inferencia de los resultados en funcin de diferentes niveles de anlisis. En conclusin, la hospitalizacin por ACSC puede considerarse un indicador til para evaluar (indirectamente) la capacidad de resolucin de la APS porque identifica importantes mrgenes de variabilidad entre centros as como factores organizativos asociados a la misma.

Bibliografa 1. Starfield B. Is primary care essential? Lancet 1994;344:129-33. 2. Snchez E, Caminal J. Adaptacin transcultural de un indicador: el ejemplo de las ambulatory care sensitive conditions. Informatiu AATRM 2003;30:19-20. 3. Caminal J, Starfield B, Snchez E, Hermosilla E, Martn M. La atencin primaria de salud y las hospitalizaciones por Ambulatory Care Sensitive Conditions. Rev Clin Esp 2001;201(9): 501-7. 4. Casanova C, Starfield B. Hospitalizations of children and access to primary care: a cross-national comparison. Int J Health Serv 1995;25:283-94. 5. Caminal J, Snchez E, Morales M, Peir R, Mrquez S. Avances en la investigacin con el indicador "Hospitalizacin por enfermedades sensibles a cuidados de atencin primaria en Espaa". Rev Esp Salud Pblica 2002; 76:185-92. 6. Giuffrida A, Gravelle H, Roland M. Measuring quality of care with routine data: avoiding confusion between performance indicators and health outcomes. BMJ 1999;319:94-8. 7. Navarro A, Utzet F, Puig P, Caminal J, Martn M. La distribucin binomial negativa frente a la de Poisson en el anlisis de fenmenos recurrentes. Gac Sanit 2001;15: 447-452

a En Espaa, la reforma de la APS se desarrolla a partir de la reforma del Sistema Nacional de Salud (1986) que le otorga un papel protagonista como primer contacto de la poblacin con el sistema sanitario. Los objetivos se dirigen bsicamente a potenciar la accesibilidad geogrfica y en tiempo as como la capacidad de resolucin mediante la introduccin de cambios organizativos y culturales como el trabajo en equipo, el incre-

4 mento de la oferta horaria, la implantacin de actividades de prevencin y la coordinacin asistencial.

Fecha de actualizacin: 16/08/2004 16:48:29 2005 Agncia d'Avaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques de Catalunya