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INSTRUCTIVO PARA EL USO DE LA POLIZA DE SALUD SEGUROS CARACAS A fin de atenuar el impacto econmico que ocasionan los gastos

mdicos, Eproserca, C.A. pone a disposicin de su personal, la Pliza de H.C.M. contratada con Seguros Caracas. Dicha pliza posee una cobertura de Ciento Cincuenta Mil Bolvares (Bs. 150.000,00) con un Deducible de Trescientos Bolvares (Bs. 300,00) por caso; destinados a cubrir los gastos en los que incurra el empleado y sus familiares inscritos originados por hospitalizacin, intervencin quirrgica o enfermedad. CASOS QUE NO TIENEN COBERTURA El asegurado no tendr derecho a indemnizacin de los gastos en que incurra por los siguientes conceptos: Verificacin peridica de la salud y hospitalizacin con fines de diagnstico Chequeos y controles ginecolgicos Atencin mdica, hospitalizacin o intervencin quirrgica derivada de: Estados gripales y aplicacin de vacunas. Participacin en rias, alteraciones del orden pblico, actos delictivos y prcticas de ocupaciones o deportes arriesgados no declarados en la solicitud Participacin en rias, alteraciones del orden pblico, actos delictivos y prcticas de ocupaciones o deportes arriesgados no declarados en la solicitud. Enfermedad epidmica, accidente catastrfico o radiacin nuclear. Tratamiento de enfermedad mental, suicidio y tentativa de suicidio. de tipo reconstructivo por accidentes cubiertos por esta pliza. Fisioterapia y rehabilitacin, salvo las requeridas como consecuencia de accidentes o enfermedad cubiertos por esta Pliza. Tratamiento odontolgico, salvo el necesario como consecuencia de accidentes cubiertos por esta Pliza. Curas de reposo y permanencia en residencias geritricas. Esterilizacin y procedimientos anticonceptivos, as como las consecuencias que se derivan de ellos. Tratamiento de la infertilidad, impotencia, frigidez.

Ciruga cosmtica o plstica con fines no requeridos por el estado de salud, salvo la

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Tratamiento de la dependencia del alcohol y de drogas estupefacientes y psicotrpicas.

Enfermedades de transmisin sexual y tratamiento del Sndrome de Inmunodeficiencia


Adquirida (SIDA). Tratamientos no aceptados por la Ciencia Mdica, tales como: Acupuntura, Medicina Naturista, Homeoptica, etc.

Atencin Mdica, hospitalizacin, intervencin quirrgica derivada de: Exmenes de la


vista, defectos optomtricos y vicios de refraccin, y su tratamiento quirrgico o no, anteojos, lentes de contactos e intracorneales que no correspondan a patologas comprobadas de cataratas.

Prtesis o aparatos ortopdicos, mecnicos o bioelctricos, ayudas auditivas, prtesis


oculares, marca-pasos y vlvulas CLINICAS AFILIADAS Para consultar las Clnicas Concertadas, puede ingresar a la pagina web http://www.seguroscaracas.com donde encontrar el listado de las mismas por ubicacin geogrfica. PRESENTACION DE RECLAMOS La presentacin de reclamos se realizar de acuerdo a las siguientes modalidades: Emergencias: En los casos en que al empleado asegurado o cualquiera de sus familiares inscritos en la Pliza se le presente una emergencia mdica, esta podr ser atendida en cualquiera de las clnicas concertadas. Para ello debe presentar la Cdula de Identidad para procesar la Clave de Emergencia, la cual le dar acceso a la atencin mdica hasta por el monto de la cobertura y aplicando el respectivo deducible. Carta Aval: Cuando la fecha de ocurrencia sea predecible, es decir que sea una intervencin quirrgica programada, se debe tramitar el Siniestro a travs de una Carta Aval. Para ello, el empleado debe presentar el INFORME MEDICO (AMPLIO Y DETALLADO) y el PRESUPUESTO emitidos por el Mdico tratante y la Institucin Mdica, as como todos los exmenes que corroboren el diagnstico; documentacin que ser

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entregada a la Coordinacin de Recursos Humanos quien proceder a la tramitacin de la Carta Aval. Los asegurados debern utilizar las Clnicas Concertadas, para lo cual, al iniciar la planificacin de la intervencin quirrgica, debern verificar si la clnica a utilizar est afiliada. Si deciden utilizar una Clnica No Concertada, debern tramitar su caso Contra Reembolso. Contra Reembolso: Cuando la fecha de ocurrencia no sea predecible, es decir, una Emergencia, y el asegurado haya realizado pagos por honorarios mdicos, exmenes y medicinas, deber consignar en un plazo mximo de veinte (20) das (contados desde la fecha de inicio del siniestro) ante la Coordinacin de Recursos la documentacin que a continuacin se detalla en ORIGINAL y copia: Planilla Declaracin de Siniestro llena en todas sus partes Informe Mdico amplio y detallado Exmenes mdicos practicados (laboratorio, radiografas, resonancias, etc), informe de los resultados de estos y su respectiva orden mdica

Facturas legalmente aceptables y debidamente canceladas por gastos de honorarios mdicos y exmenes practicados Facturas legalmente aceptables y debidamente canceladas, de gastos por medicinas, las cuales deben ser detalladas, es decir, deben especificar el nombre de las mismas, y estar respaldadas con sus respectivos rcipes mdicos.

PLAZO PARA EL PAGO El perodo de evaluacin del seguro, para proceder al reembolso de los gastos incurridos y que estn amparados y cubiertos por esta Pliza, es de treinta (30) das hbiles siguientes despus de haber entregado toda la documentacin correspondiente. BENEFICIOS ADICIONALES

1. SERVICIOS ODONTOLGICOS: Esta pliza dispone para sus asegurados la


cobertura de estos servicios en los siguientes casos:

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Medicina Bucal: Examen clnico, historia clnica, diagnstico y plan de tratamiento. Prevencin: Sellantes de fosas y fisuras, aplicaciones tpicas de flor. Periodoncia: Tartrectoma y pulido. Restauradora: Amalganas, resinas fotocuradas y vidrios ionomricos. Ciruga: Exodoncias simples. Endodoncia: Tratamientos mono y multirradiculares. Emergencias: Protsicas, periodontales y endodnticas Radiologa: Radiografas de tipo Coronal y periapical para examen Clnico y tratamientos amparados en la cobertura (tomadas en el consultorio odontolgico).

Los tratamientos debern ser realizados por odontlogos pertenecientes a la red de proveedores, para lo cual pueden consultar la pgina web http://www.sigmadental.net. No sern reconocidos los gastos por tratamientos realizados en centros odontolgicos diferentes a los all indicados. Cuando el asegurado requiera utilizar este servicio deber seleccionar el odontlogo de la red de proveedores y solicitar su cita telefnicamente con por lo menos 48 horas de anticipacin. En caso de tratarse de una emergencia deber llamar a los telfonos 0800744.62.33, 0212-956.33.91 y 400.68.42 Si el asegurado requiere tratamientos no amparados por este anexo de la pliza y solicita los servicios que presta la red de proveedores, los mismos podrn ser presupuestados y facturados directamente por el odontlogo de acuerdo a los Baremos de precios establecidos por Sigma Dental con una reduccin de costos mnima del 20% con relacin a los gastos razonables,usuales y acostumbrados para dicho tratamiento,debiendo el Usuario pagar todos los costos que se generen por tales tratamientos no amparados. Los servicios prestados en otros centros y/o por odontlogos diferentes a la red establecida, no darn derecho a reembolsos de ningn tipo.

2. SERVICIO OFTALMOLOGICO: Tiene cobertura de los siguientes servicios:


Historia clnica (consulta diagnstica).

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Estudio de agudeza visual. Balance de movimientos oculares. Discriminacin de colores. Toma de presin intraocular. Biomicroscopa. Gonioscopa. Fondo de ojo. Refraccin Pre y Post ciclopleja. Urgencias Diurna: Incluye la consulta diagnstica atendida de manera ambulatoria en el consultorio del mdico Oftalmlogo. Nocturna: consulta diagnstica atendida va telefnica por un mdico Oftalmlogo.

Monturas y Lentes: monto mximo por persona de Bs. 400,00 anual. Este servicio se prestar mediante reembolso, contra la presentacin por parte del paciente del original de la factura de adquisicin de la montura y/o lente, emitida a nombre de ste, siempre y cuando dicha factura cumpla con los requerimientos previstos en la legislacin vigente en materia tributaria y fiscal. A tales efectos, el paciente debe haber sido previamente evaluado por uno de los Oftalmlogos pertenecientes a nuestra red de prestadores de servicio, quien certificar la necesidad de la adquisicin de la montura y/o lente correspondiente.

Para disfrutar de este beneficio, el asegurado debe:

Seleccionar un oftalmlogo perteneciente a la red de proveedores y solicitar su cita telefnicamente con 48 horas de anticipacin. Para ello puedo consultar la pagina web http://www.sigmavision.com.ve .

En caso de urgencia, comunicarse telefnicamente al 0800-744.62.33, disponible las 24 horas del da, los 365 das del ao. Acudir puntualmente a las citas, si se le presenta algn inconveniente notificarlo al menos con 04 horas de anticipacin. De requerir tratamientos no cubiertos, estos sern presupuestados y facturados por el oftalmlogo tratante, debiendo el paciente pagar todos los costos que se generen por tales tratamientos.

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Los servicios prestados en otros centros y/o por oftalmlogos diferentes a la red establecida, no darn derecho a reembolsos de ningn tipo.

3. SERVICIO DE AMBULANCIA CON ATENCION DOMICILIARIA: Para utilizar este


servicio el asegurado debe llamar al telfono 0800-542.37.89 e indicar los datos que le soliciten. Los servicios contemplados durante las 24 horas los 365 das del ao son:

Orientacin mdica telefnica : El asegurado podr realizar al equipo mdico una consulta mdica relacionada con cuadros patolgicos. Esta informacin mdica podr versar sobre los siguientes aspectos:

El mdico podr orientar en la canalizacin de las inquietudes mdicas


que presente el asegurado. Informacin de pruebas diagnsticas y/o tratamientos ya prescritos. Efectos secundarios y contraindicaciones de determinados frmacos. Efectos secundarios y contraindicaciones de determinados frmacos.

Asistencia Mdica a Domicilio: En casos de emergencia mdicas se enviar un mdico general al domicilio del asegurado. Servicio Urbano de Traslado en Ambulancia por Emergencia: En casos de emergencias mdicas mayores se enviar un mdico simultneamente con una ambulancia hasta el lugar de ocurrencia. Posterior a la estabilizacin del paciente, ste ser trasladado al centro clnico u hospitalario convenido, ms cercano.

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