Capítulo 1: ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA

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Capítulo 1: Isquemia arterial aguda.
1.1. 1.2. INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................................... 1 SÍNDROME ISQUÉMICO AGUDO (SIA).................................................................................................... 2 1.2.1 CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA .................................................................................................................. 2 1.2.2 SINTOMATOLOGÍA ................................................................................................................................ 2 1.2.3 FISIOPATOLOGÍA ................................................................................................................................... 3 1.2.1 CLASIFICACIÓN DE RUTHERFORD ........................................................................................................... 3 1.3. EMBOLIA ARTERIAL ............................................................................................................................... 4

M. y C. Ap. Circulatorio

1.3.1 CONCEPTO E INCIDENCIA ....................................................................................................................... 4 1.3.2 PROCEDENCIA DE LOS ÉMBOLOS ........................................................................................................... 5 1.3.3 LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES ...................................................................................................... 5 1.3.4 FISIOPATOLOGÍA ................................................................................................................................... 5 1.3.5 TIPOS DE EMBOLIAS .............................................................................................................................. 6 1.3.6 FORMAS DE PRESENTACIÓN DE LA EMBOLIA ARTERIAL ........................................................................ 6 1.3.7 DIAGNÓSTICO ........................................................................................................................................ 7 1.4. TROMBOSIS ARTERIAL ........................................................................................................................... 8

1.4.1 CONCEPTO Y TIPOS ................................................................................................................................ 8 1.4.2 LOCALIZACIÓN MÁS FRECUENTE............................................................................................................ 9 1.5.2 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN ISQUEMIA AGUDA. ............................................................................ 10 1.5. TRATAMIENTO .................................................................................................................................... 10

1.5.1 TRATAMIENTO DE LA EMBOLIA ........................................................................................................... 11 1.5.2 TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS (NATIVA Y BY-PASS) ...................................................................... 11 1.5.3 ALGORITMO DE ACTUACIÓN ............................................................................................................... 12 1.5.4 AMPUTACIÓN ...................................................................................................................................... 12 1.5.4 SÍNDROME DE REPERFUSIÓN............................................................................................................... 12 1.6. CONCLUSIONES DEL SIA ....................................................................................................................... 13

1.1.

Introducción

Una isquemia es una falta de sangre en un órgano. Se producen por una oclusión o un estrechamiento de la luz arterial, que impide la llegada de sangre a su objetivo. Los procesos que provocan una estenosis o una obstrucción de una arteria son: 1. Arterioesclerosis. 2. Trombosis. 3. Émbolos. 4. Displasia fibromuscular. 5. Disección arterial. 6. Traumatismo. 7. Compresión extrínseca (tumor, costilla cervical, ligamento mal situado ) 8. Arteritis.

Marian Cornejo López Profesor: Iván Martín

19/02/2009

2 Capítulo 1: ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA La isquemia puede presentarse de dos formas diferentes: M. b) En prótesis arterial: La colocación de prótesis o injertos arteriales suele favorecer la aparición de coágulos. Embolia. La mortalidad es de 15-30 % (puede alcanzar el 40% en muy ancianos). Está representado por 3 procesos: i. 1) La trombosis arterial es 3 veces más frecuente que la embolia. 1. En la Comunidad Valenciana se registran unos 680 casos cada año. El síndrome de reperfusión se produce en aprox. cuyas placas son lipoideas y blancas. Puede aparecer: a) En arteria nativa: La arteria es la original. La frecuencia del SIA es de 15 casos/100. c) Microembolias de colesterol: se produce en ciertas personas con hipercolesterolemia. mientras que el porcentaje de amputaciones es del 20%. trombos y traumatismos. El cese de aporte sanguíneo no es tan brusco. Esos cristales se adaptan bien a la circulación. Es mucho más frecuente. De ahí la importancia de la rapidez del diagnóstico.000 habitantes al año.1. Traumatismos vasculares 2. y pueden irse desprendiendo poco a poco cristales de colesterol. hecho que pone en riesgo la viabilidad de la extremidad. interrumpiendo el flujo. y son las más frecuentes. pero al llegar a las zonas más periféricas (como los capilares de la punta de los dedos) se enclavan y producen el llamado síndrome de los dedos azules . 2) Las embolias pueden ser: a) De origen cardiaco: los émbolos se forman en el corazón. y suele dar tiempo a que aparezcan colaterales. Ap. 1.2. iii. un 10% de los casos.2 Sintomatología Marian Cornejo López 19/02/2009 . Sin embargo. b) Ateroembolias: Se rompe una placa de ateroma o un fragmento de la misma y enclava en otro lugar de la circulación.1 Clasificación etiológica Como ya hemos dicho. Su principal causa es la arterioesclerosis.2.2. Fig. Trombosis. Representa el 12% de las operaciones vasculares. en Reino Unido. Representa 4/5 partes de los trombos. éstos últimos se estudiaran en el tema siguiente y a partir de ahora nos referiremos sólo al embolismo y la trombosis. y C. Síndrome isquémico agudo: Es una entidad que frena de golpe el flujo sanguíneo a un miembro o parte del cuerpo. Síndrome isquémico crónico. Representa el 40% de las operaciones vasculares que se producen. ii. Frecuencia relativa de trombosis y embolismo. Síndrome isquémico agudo (SIA) Síndrome provocado por la interrupción brusca (en el curso de horas o días) del riego sanguíneo de una arteria que produce un descenso rápido en el aporte de oxígeno y nutrientes en ese territorio. principalmente por émbolos de origen cardiaco. el SIA puede producirse por 3 procesos: émbolos. 1. Circulatorio 1.

En estos casos hay tiempo para realizar exploraciones complementarias y plantear cuidadosamente el tratamiento. rigidez muscular ) Se establecen así 3 grados: I-Viable: No hay afectación de la sensibilidad ni de la actividad muscular y ambas señales doppler (arterial y venosa) son audibles. además. pero no hay alteración motora. Puede haber unas horas de margen hasta la aplicación del tratamiento. que manifiestan la lesión cutánea y subcutánea producida por la isquemia.Capítulo 1: ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA 3 La sintomatología precoz viene definida por la regla de las 6 P: 1) Dolor (Pain). 6) Flictenas. El Doppler es inaudible y el tratamiento debe ser inmediato. El doppler es inaudible. 8) Gangrena. 6) Frialdad cadavérica (Perishing cold) no hay regulación de la temperatura. 5) Cianosis: si se modifica cuando se presiona es de buen pronóstico. 2) Parestesia Debido a la isquemia del nervio. parálisis muscular moderada. y su afectación puede provocar la muerte del paciente. 7) Edema muscular. 4) Palidez 5) Ausencia de pulsos (Pulselessnes) Habitualmente el pulso puede palparse en la arteria pedia (dorso del pie). y luego la motora. Hay. 1.2. la anestesia. y está asociada a dolor en reposo en los pies.2.Amenazada: se divide en 2 estadios *IIa (viable con tratamiento rápido): existe alteración sensitiva (hipoestesia o anesesia). Suele ser el primer síntoma que nota el paciente. venosa)   Alteraciones tróficas (cianosis fija. 3) Contractura. y femoral. Si persiste es un signo de mal pronóstico ya que orienta hacia una posible trombosis en la microcirculación y a la futura necrosis de la piel. Es muy intenso y comienza desde la zona distal del territorio afectado. Por ejemplo. a nivel poplíteo. Primero se afecta la parte que lleva la 3) Parálisis sensibilidad. *IIb (viable con tratamiento inmediato) La pérdida de sensibilidad es mayor. Ap.1 Clasificación de Rutherford Sirven para establecer viabilidad y grado de urgencia terapéutico. 2) Anestesia. II. Circulatorio 1. (poiquilotermia: se adapta a la que hay en el exterior. existen también una serie de signos tardíos que orientan a la posible pérdida de la pierna: 1) Parálisis. y C. Son especialmente de mal pronóstico la parálisis. 4) Rigidez muscular: indica muerte muscular. no hace nada por mantener la suya diferente. Los parámetros que se consideran son:   Alteración neurológica (sensitiva y motora)   Señal Doppler distal (Arterial. la tibial posterior (maléolo medial). El tiempo límite de la reversibilidad se establece en unas 6 horas en situación de isquemia completa.3 Fisiopatología Se produce un desarrollo rápido de fenómenos isquémicos irreversibles: sufren principalmente el músculo y el nervio. aunque haya sensibilidad. si se produce en la femoral el dolor se iniciará en la punta del pie e irá ascendiendo hasta esa zona. Asimismo. Marian Cornejo López Profesor: Iván Martín 19/02/2009 . las flictenas y la gangrena. M.

5 por mil de los ingresos hospitalarios (esto representa 1 a la semana aproximadamente).   Mixomas auriculares. Irreversible Descripción/pronóstico No tratado inmediatamente Salvable si se trata pronto Salvable inmediata con revascularización Pérdida de sensibilidad Ninguna Mínima o ninguna Debilidad muscular Ninguna Ninguna Suave. embolias múltiples. gas. Inmediatamente III.3. Ilustración 1 (izqda.) inaudible Inaudible (I) Doppler Venoso A A A Daño tisular mayor o daño nervioso permanente inevitable. anestesia I   Se realiza cirugía de urgencia en el 30% de los pacientes. indica que la piel está en fase de necrosis progresiva. quizás todavía pueda intentarse salvar el miembro. y el 11%. principalmente por valvulopatía mitral con FA. debido a la caída del tono de los músculos del compartimento anterior. en estos enfermos suele existir patología de base. Habitualmente:   Cardiopatía arteriosclerótica (70%): Incluye FA . parálisis (rigor) Doppler Arterial Audible (A) (A menudo) inaudible (Habitualmente. Circulatorio III-Irreversible: parálisis y anestesia completa. IAM. Si es fija. El pie se encuentra en flexión dorsal pasiva (en equino). 1. El 30% son embolias recurrentes. procedentes de focos embólicos a distancia. Ligeramente b. que favorece el desarrollo de embolismo. Suelen afectar a las bifurcaciones por los cambios de calibre (disminuye y ya no es suficiente para albergar al trombo.3. moderado Profunda.1 Concepto e incidencia La embolia arterial se define como la oclusión total o parcial de la luz de un vaso arterial. Incluye embolismo protésico y por endocarditis. En general. en arterias sanas y de procedencia lejana (el foco principal es el corazón). Categoría I. y C. a menudo dolor de reposo Profunda. Ap.Cianosis. estos pacientes serán candidatos a la amputación (no suele estar indicada la revascularización).4 Capítulo 1: ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA M.). la pierna estará perdida con muy alta probabilidad. aneurismas ventriculares. Provocan isquemia súbita y completa en territorios distales porque como la arteria está sana no ha podido establecerse circulación colateral. Embolia arterial 1. Más que en los dedos del pie. Amenazado a. que es el más sensible a la isquemia. provocado por el arrastre de materiales propios de la sangre (habitualmente coágulos) o bien de cuerpos extraños (proyectil. No obstante. miocardiopatías. de manera que se enclava). que suele producirse cuando la duración de la isquemia es superior a 6 horas. Antes erala más frecuente. La incidencia actual es del 0. Viable II. Así. Marian Cornejo López 19/02/2009 . Las flictenas indican mal pronóstico: ha saltado la epidermis y se ha secado el lecho dérmico. si este estado es muy inicial. grasa ). Cuadro resumen: Criterios SVS/ISCVS para la viabilidad del miembro.   Enfermedad reumática (20%). Si además hay cianosis fija o rigidez muscular.

aneurisma periférico placas ulceradas.2 Procedencia de los émbolos 1. Las principales causas son: a. 19/02/2009 Marian Cornejo López Profesor: Iván Martín . Menos habituales son los aneurismas periféricos (poplíteos). que lo atrapa e impide que se mueva y progrese (Factor espástico de atrapamiento). Arterial: Son el 8-10% a. Ap. Otras causas.-izqda. Ilustración 2. Factores agravantes de la isquemia son:   Ausencia de circulación colateral.3. Origen no filiado: representan aprox. embolia paradójica Un fenómeno curioso es la embolia paradójica. Es por ello que la primera medida ante una situación así se dirige a evitar el trombo proximal y distal mediante la administración de heparina. debido al émbolo se genera un estasis sanguíneo anterior (Factor trombótico proximal) y posterior a él (Factor trombótico distal). Además. b. que favorece la coagulación sanguínea. viaja hasta que la luz del vaso no es suficiente para contenerlo y se enclava (Factor mecánico de obturación). Trombo intraventricular (IAM previo). (foramen oval permeable o una comunicación interauricular o interventricular) 2. b.Aneurisma embolígeno. en las bifurcaciones. Placas arterioescleróticas. el 1-2% de los casos. Fibrilación auricular. Cuando esto sucede. otros tumores.4 Fisiopatología Cuando un embolo sale del corazón. Lo más frecuente es la embolización distal de un aneurisma de aorta abdominal. como mixomas. La región más frecuente son las arterias del encéfalo. Cardiaca: El 90% de los émbolos proceden del corazón (generalmente izquierdo).3 Localizaciones más frecuentes Principalmente. Circulatorio En resumen: causa principal cardiaca.Capítulo 1: ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA 5 1. la isquemia endotelial hace que se liberen sustancias vasospásticas del tipo de los tromboxanos. Principalmente. 3.3. Estenosis mitral. d. M. Segunda causa: aneurisma de AA. por aneurismas arteriales (en la dilatación se genera un trombo que se suelta y emboliza). ya que se producen cambios súbitos del diámetro del vaso.3. (Existe un pulso de lucha). c. 1. Tener en cuenta también que palpar pulso femoral no significa que no haya émbolo en la bifurcación femoral. que generalmente llega al sistema arterial sistémico a través de un cortocircuito dcha. Dentro de las extremidades es más frecuente en MMII y dentro de ellos en la bifurcación femoral. y C. principalmente distal al émbolo. y se produce así un estrechamiento de los vasos. iatrogénicas y embolismo paradójico. en la que se produce oclusión de una arteria de la circulación sistémica por un émbolo originado en el sistema venoso sistémico. los embolismos sépticos y el ateroembolismo 1. Menos frecuentemente.

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