Gomes IP, Camargo TC

FERIDAS TUMORAIS E CUIDADO DE ENFERMAGEM: BUSCANDO EVIDNCIAS

PARA O CONTROLE DE SINTOMAS TUMORAL SKIN LESIONS
AND NURSING CARE: IN SEARCH OF EVIDENCES ON SYMPTOMS MANAGEMENT

Artigos de Reviso

Isabelle Pimentel Gomes* Teresa Caldas Camargo**

RESUMO: Trata-se de uma reviso bibliogrfica sobre feridas tumorais. Os objetivos foram subsidiar um cuidado de enfermagem qualificado no tratamento de feridas tumorais; identificar evidncias efetivas para o controle dos sintomas responsveis por desconforto e constrangimento do paciente. A pesquisa bibliogrfica foi realizada atravs de uma reviso de literatura, computadorizada e manual, no perodo de 1999 a 2003. Concluiu-se que a ferida tumoral resultado da infiltrao do cncer no epitlio, que ulcera quebrando a integridade epidrmica. So sintomas que a caracterizam: dor, odor, exsudato, sangramento e difcil cicatrizao. Identificou-se as formas de tratamento da ferida e os produtos mais indicados para controle dos sintomas atravs da realizao dos curativos. Com base nesta reviso, proposto um cuidado humanizado que minimize o desconforto e os problemas sociais que podem ser gerados pelas feridas tumorais. Palavras-Chave: Cuidado de enfermagem; enfermagem oncolgica; qualidade de vida; lcera cutnea. ABSTRACT: ABSTRACT: This is a bibliographic survey about tumoral skin ulcer. The purpose is to contribute to qualified nursing care in the treatment of tumoral skin ulcer; identify effective evidence to manage symptoms that disturb the patients, bringing them uneasiness and embarrassment. The bibliographic research was carried out by means of a survey of both on line and library produced in the period from 1999 to 2003. The tumoral skin lesion has been found to result from the cancer cells penetrating the epithelium, which ulcerates,disrupting the epidermal integrity. The symptoms that typifies them are: pain, odor, exudate, bleeding, and difficult healing. We identified the types of treatment for the skin ulcer and the most recommended products for controlling the symptoms by means of proper dressing of the wounds. In the light of this survey, we propose human care that radically reduces the embarrassment and social problems that may derive from tumoral skin ulcers. Keywords: Nursing care; oncology nursing; quality of life; skin ulcer.

INTRODUO
fase avanada, comprometendo as chances de cura j to pequenas neste estgio da doena. No entanto, os pacientes apresentando doena avanada, devem receber tratamento, ainda que este no tenha inteno curativa. Os sintomas devem ser tratados de forma paliativa para diminuir as complicaes da doena e melhorar a qualidade de vida, entendida

Muitas neoplasias so diagnosticadas em

aqui como sendo uma sensao de bem-estar fsico, psquico, emocional e social. A assistncia prestada deve ser ento desenvolvida de forma ativa e integral, visando garantir a melhoria da qualidade de vida do cliente e, neste sentido, que a atuao da enfermeira se mostra preponderante. Por essa interveno ser constante, em especial no que se refere realizao de curativos, as
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situaes difceis enfrentadas devem ser estudadas e investigadas, com a finalidade de traar solues efetivas para a clientela. Observa-se na literatura que 5 a 10% das pessoas com cncer desenvolvem metstases para pele nos ltimos seis meses de vida1. As feridas tumorais so freqentemente associadas negligncia, ou seja, o paciente demora a buscar ajuda mdica2. Estas feridas tm uma grande repercusso sobre os pacientes, familiares e profissionais e podem constituir um problema importante na prtica diria do cuidado de enfermagem. Cada ferida tumoral, assim como cada pessoa, nica e requer uma valorizao e tratamento local e/ou sistmico individualizado3. A massa tumoral visvel e presente provoca mudanas na imagem corporal do paciente, na habilidade para realizar as atividades de vida diria e na interao social4. O cuidado com as feridas tumorais, cria nos pacientes um impacto psicolgico devido a constante lembrana visvel da doena. Estas feridas so consideradas como de mal prognstico, pobre resultado de tratamento e podem indicar que o fim da vida est prximo4. As feridas podem produzir uma deformidade brutal, lceras feias, ou odores intolerveis e podem perturbar o paciente com exsudato e sangramento5. O odor desagradvel das feridas tumorais adiciona angstia ao avano da doena maligna, incontrolvel e pode aprofundar nos pacientes a sensao de desamparo, humilhao, e isolamento social 6, 7. Ainda hoje o cuidado com essas feridas no est bem estabelecido. Tendo em vista o aumento do nmero de casos de cncer e conseqente aumento da incidncia de feridas tumorais, mostra-se pertinente selecionar o melhor material a ser utilizado em curativos tumorais para reduo dos sintomas. Portanto, as enfermeiras, que tradicionalmente so responsveis pela realizao de curativos, precisam conhecer os produtos destinados a essa finalidade e ento escolher, entre as opes, a que melhor se adequa a caracterstica da ferida apresentada pelo paciente e a realidade econmica dele e da instituio em que estiver inserido. Neste sentido, esta reviso bibliogrfica*** tem como objetivos subsidiar um cuidado de enfermagem qualificado no tratamento de feridas tumorais; identificar evidncias efetivas para o controle dos sintomas responsveis por desconforto e constrangimento do paciente.
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Espera-se, assim, contribuir para a realizao de um cuidado de enfermagem direcionado e eficiente para o alvio de sintomas e a melhoria da qualidade de vida dessas pessoas.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo na modalidade de reviso bibliogrfica que tomou como recorte temporal o perodo de 1999 a 2003. A reviso de literatura, computadorizada e manual, utilizou as seguintes palavras-chave: feridas malignas, cuidados de enfermagem, cicatrizao, fungating wound, sendo acessadas as bases de dados LILACS, MEDLINE, portal de peridicos da CAPES e tambm livros. Foram analisadas qualitativamente 17 referncias e aps, de acordo com sua relevncia, elas foram agrupadas e discutidas por temas.

C ARACTERSTICAS TUMORAIS

DAS

F ERIDAS

ferida tumoral ocorre a partir da quebra da integridade da epiderme, causada pela infiltrao de clulas malignas. Aparece ento, como resultado de um cncer de pele avanado ou em casos de metstases que podem ulcerar e apresentar semelhana com infeces drmicas fngicas, evoluindo para a formao de uma cratera com caracterstica ulcerativa1, 2, 7, 8 . Na dependncia de sua progresso recebe a designao de ferida fungide ou fungide maligna7. As leses metastticas para pele podem ocorrer por extenso direta do tumor ou como um novo tumor4, por via linftica ou sangunea, podendo ocorrer tambm na linha de sutura aps cirurgia de tumor primrio ou cncer recorrente1. Se os ndulos regionais forem afetados, poder ocorrer ulcerao2. Eles inicialmente aparecem firmes, como ndulos coloridos, eventualmente rseo, vermelho, violeta ou azul1, 4. Ndulos podem crescer e remir espontaneamente. A leso eventualmente pode se infiltrar no epitlio de sustentao de vasos linfticos ou sanguneos, formando uma cratera ulcerativa com margens distintas. Dependendo de sua localizao (regio abdominal, perineal e de cabea e pescoo), pode se estender invadindo e destruindo estruturas internas e formar fistula 8, 9.
As feridas podem ser classificadas como fechadas ou abertas. Todas as feridas fechadas foram clas-

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sificadas como estgio 1; Feridas abertas so classificadas em 3 estgios: feridas envolvendo derme e epiderme (estgio 2); feridas espessas que evolvem tecido subcutneo (estgio 3) e feridas invadindo profundas estruturas anatmicas, que apresenta dor e odor (estgio 4)10. Devido aos fatores de crescimento produzido pelas clulas tumorais, o tumor cresce e aumenta sua rede neovascular, provocando presso sobre o tecido, levando a um desequilbrio fisiolgico que leva ao sangramento da ferida. As grandes hemorragias so causadas por rupturas dos principais vasos situados no tumor1, 8. O crescente aumento do exsudato observado nas leses tumorais malignas de pele so atribudos a vrios fatores: primeiro, o tumor hiper-permevel ao fibrinognio e plasma; segundo, muitos tumores secretam um fator de permeabilidade vascular; e terceiro, o grande nmero de anaerbios que ficam confinados na superfcie da leso, quando infectadas, resulta em larga quantidade de exsudato fibroso4, 8. Os anaerbios, ao liberarem cidos volteis, so os responsveis pelo odor, que de difcil controle2, 8. As feridas tumorais tm uma larga deficincia de contrao tecidual, a qual responsvel por 40 a 80% do fechamento de feridas benignas. Como, geralmente, os pacientes com cncer apresentam deficincia nutricional, sem reservas de nutrientes ou em pequena quantidade, o suprimento de energia, aminocidos e oxignio ficam comprometidos, prejudicando desta forma a produo de fibroblastos para a contrao tecidual4. O crescimento tumoral rpido e desordenado, pode levar a dor neuroptica e a danos ao tecido, passando a determinar a sensao dolorosa no leito da ferida. O trauma causado pela realizao do curativo tambm leva a sensao dolorosa1, 7, 8.

prevenir o isolamento social e proporcionar qualidade de vida4,8.

Modalidades de tratamento
Entre vrias modalidades teraputicas para esses tipos de feridas esto a radioterapia, a quimioterapia, a hormonioterapia, a laserterapia e a cirurgia paliativa. A radioterapia um dos tratamentos de primeira escolha para reduo da sintomatologia. A radiao ionizante provoca dano no DNA das clulas tumorais destruindo-as, reduz o tamanho da leso, o esxudato, o sangramento, o odor e alivia a dor, proporcionando maior conforto ao paciente e podendo levar ao aumento da sobrevida1,2,4,8,11. Ultimamente, a radiologia intervencionista tem sido usada como teraputica realizando a embolizao intravascular do tumor, para o controle do sangramento e diminuio do tamanho12. A quimioterapia, assim como a radioterapia, tambm um tratamento de primeira escolha. Pode ser utilizada com inteno de reduo do tamanho do tumor e melhora da dor, porm aumenta o risco de hemorragia1,4. A hormonioterapia pode ser um mtodo efetivo para controle dos sintomas no paciente com tumores que expressam receptores hormonais, como em alguns casos de cncer de mama1,8. A laserterapia pode ser utilizada com o intito de reduo da dor e da necrose tissular1. A cirurgia paliativa indicada numa tentativa de minimizar as complicaes do cncer mas, os riscos da cirurgia devem ser avaliados8, 13. A avaliao da ferida fundamental para escolha do tratamento correto. A fotografia uma ferramenta efetiva para a avaliao do cuidado e da evoluo da ferida9.

RAT T RATAMENTO TUMORAIS

D AS

ERIDAS F ERID AS

Limpeza e controle de odores e sangramento

A limpeza da ferida o primeiro passo do tratamento tpico.6,14 Estratgias de preveno de sangramento devem ser realizadas, atravs da umidificao do curativo antes de tentar a remoo cautelosa 2,8 . Para minimizar o potencial de sangramento e dor pode-se usar curativo com gaze impregnada com petrolatum ou vaselina gel4. O sangramento pode ser controlado pelo uso de nitrato de prata (AgNO3), cauterizando a superfcie dos vasos1,4,10. O alginato de clcio o material de primeira escolha no tratamento das feridas tumorais com
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to difcil, pois h escassez de pesquisas sobre a melhor terapia para esse tipo de leso. Grande parte das informaes, parecem ser empricas pois, as enfermeiras oferecem cuidados baseados em uma experincia prvia ou em tentativa de acerto e erro2,4. No tratamento de feridas tumorais, que paliativo, os objetivos so os seguintes: identificar e eliminar as lojas de infeco presente; controle do odor, drenagem e sangramento; manuteno do conforto,

O tratamento das feridas tumorais mui-

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sangramento e muito exsudato, pelas suas caractersticas de absoro e poder hemosttico. Ao absorver o exsudato a fibra de alginato de clcio forma um gel viscoso que o faz desprender-se da ferida1,3,4. A adrenalina outro recurso que pode ser usado em caso de sangramento persistente diretamente no leito da ferida1,2. Deve ser utilizada com muita cautela, pois pode levar a necrose isqumica, por ser um potente vasoconstrictor. Sugere-se us-la diluda. O uso do metronidazol em feridas ftidas, at esta data, tem tido relatos com nmeros inadequados, mas amplamente utilizado para reduzir o odor, j que a flora das feridas j est bem definida2,7. Pode ser esmagado e aplicado diretamente no leito da ferida; pode ser usado na forma de soluo (500mg em soluo salina de 100ml) para irrigao da leso duas vezes por dia; ou ainda, pode ser aplicado na forma de gel tpico aplicado uma a duas vezes por dia8,15. O metronidazol por via oral, administrado 400mg trs vezes ao dia, pode ser utilizado concomitantemente ao metronidazol gel tpico 7. H relato de maior eficcia do metronidazol quando se aplica iogurte na leso por 10 minutos e, aps a lavagem do local, aplica-se o metronidazol, refazendo o procedimento quatro vezes ao dia, sem uso do metronidazol oral. Quatro dias aps o incio percebe-se o desaparecimento completo do odor e uma significativa diminuio do exsudato16. O creme de sulfadiazina de prata usado quando h infeces por Pseudomonas aeruginosa 2. Curativos de carvo ativado e prata 0,15% so eficazes para absorver o odor e o exsudato produzido pois, a prata, tem uma ao bactericida mas so de alto custo1,3,4. A Dakins Solution (hipoclorito de sdio a 0,25 ou0,025%) uma soluo de baixo custo e um efetivo desodorizante de ferida. uma das melhores alternativas para dissolver o tecido necrtico e o curativo deve ser realizado a cada 12h, havendo necessidade de proteo da pele das bordas com o uso de vaselina ou xido de zinco em pomada, por exemplo.1,4,14 O hipoclorito pode ser substitudo por gluconato de clorexidina 4% emulso ou soluo aquosa a 1%1,14.

salina pode levar a macerao da pele perilesional5. Mesalt um produto 100% de algodo impregnado com cristais de cloreto de sdio. Ele cria um meio hipertnico, estimula a limpeza da ferida, remove o excesso de lquidos e diminui o edema intersticial. Deve ser aplicado apenas em feridas com exsudato de moderado a intenso. Sugere-se que o meio hipertnico reduz o potencial para proliferao bacteriana. Sua remoo deve ser realizada quando estiver bem mido. O produto de fcil aplicao e reduz o odor consideravelmente5. Outros mtodos podem ser utilizados para o controle do odor como a aplicao tpica de pasta de acar ou mel esterilizado, pois ambos so altamente bactericidas e estimulam o desbridamento da ferida mas precisam de trocas freqentes8. A aplicao de desbridante enzimtico ou autoltico pode resultar na diminuio da quantidade de exsudato8. O controle do exsudato importante pelos seguintes fatores: diminuio do odor, proteo da pele sadia peri-lesional, aumento do conforto do paciente e melhora da auto estima1. Quando o exsudato baixo ou moderado usa-se um hidrogel amorfo e ocasionalmente hidrocolides.2 Curativos volumosos so efetivos para conter o exsudato, mas podem comprometer a esttica do paciente4. O exsudato drenado da ferida pode causar macerao e rompimento da barreira de proteo na pele perilesional. H relatos dos benefcios relacionados a aplicao de vitamina A + D em pomada como medida protetora1. ainda indicada a utilizao de barreiras de proteo na pele perilesional, trocadas a cada 5 ou 7 dias, com filme adesivo de copolymer17. Outros mtodos de proteo envolvem o uso de pasta de hidrocolide ao redor da ferida, esta estratgia protege a pele das agresses que podem ser provocadas pela cola de filmes e esparadrapos, com trocas repetidas8. importante utilizar materiais de curativo ajustveis s feridas para reduzir o risco de vazamento pelas bordas2.

Controle da dor e aparncia do curativo

A dor provocada pela ferida deve ser avaliada quanto ao tipo, intensidade, freqncia e durao. O cuidado de prevenir a dor antes da realizao da troca do curativo muito importante e para tanto, uma analgesia deve ser realizada 20 minutos antes do procedimento15.

Controle do exsudato
A soluo salina (cloreto de sdio 0,9%) indicada no cuidado com ferida tumoral pois dilui o exsudato, mantm o meio mido, prevenindo aderncia mas, requer trocas freqentes pois a soluo
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A aplicao da morfina tpica est sendo estudada na seguinte concentrao: 1mg de morfina para 2g de higrogel. Estudos8 esto sendo realizados tambm com o uso da morfina associada ao metronidazol gel para tratar concomitantemente a dor e o odor, presentes nas feridas classificadas como estgio 4. Para reduo da dor na ferida sugere-se a realizao de curativos que se mantenham midos1. A manuteno do meio mido reduz o nmero de trocas do curativo reduzindo desta forma a dor e o desconforto provocado pelos traumas durante a remoo. O gel anestsico com tricclicos e corticides sobre o leito da ferida podem reduzir a dor associada a escoriaes e infeces da pele perilesional1. A administrao de medicamentos anestsicos em gel ou spray antes de remover o curativo muito eficiente para preveno da dor. Pode ser utilizado por exemplo o Hurricane TM Topical Anesthesic Aerosol Spray e Aerosol of Benzocaine 20%, que inicia sua ao em 15 a 30 segundos17. O ideal que o curativo no seja muito volumoso, para no modificar muito a anatomia do paciente, mantendo a esttica e conforto evitando a alterao da auto-imagem. O volume pode ser reduzido por meio de curativos externos com altos ndices de transferncia de umidade evaporada 2 . Bandagens, redes tubulares e gazes tubulares so as maneiras mais versteis de se fixar um curativo. As redes tubulares permitem fcil acesso ferida e no causam muitos danos pele saudvel2. As fitas devem ser usadas com cautela, pois podem irritar a pele com a troca frequente do curativo2,4.

CONCLUSO
cou claro que a ferida tumoral resultado de um cncer de pele avanado ou de metstases. Os sintomas que a caracterizam so: dor, odor, exsudato, sangramento e difcil cicatrizao. As formas de tratamento da ferida so: radioterapia, quimioterapia, hormonioterapia, laserterapia, cirurgia e embolizao do tumor; e os produtos mais indicados para o controle dos sintomas, atravs da realizao de curativos so: alginato de clcio, Petrolatum gel, Gelfoam, Surgicel, adrenalina, nitrato de prata, metronidazol, sufadiazina de prata, carvo ativado, acar, mel, hidrogel, hidrocolides,

Com o desenvolvimento deste trabalho fi-

anestsicos tpicos, opiides, bandagens e redes tubulares; produtos ainda pouco usados no Brasil como o Mesalt; alguns com restries bem criteriosas como o Dakins Solution (hipoclorito de sdio) e a clorohexidina. A cicatrizao depende do tratamento do cncer de base. Como as feridas tumorais so resultado de doena em estgio avanado, muito difcil se obter a cura completa j que as chances so pequenas no contexto dessa doena. Por isso, importante que a enfermeira atue junto a estes pacientes realizando cuidados paliativos e sempre visando preveno de sintomas. Embora as feridas tumorais sejam um fenmeno antigo associado ao cncer, poucas so as pesquisas com nmeros satisfatrios sobre este tema o que, compromete a qualidade de vida dos pacientes. Pesquisas experimentais so raras e, grande parte das publicaes, relatam experincias pessoais dos profissionais envolvidos com os cuidados a estas feridas. H necessidade de se desenvolver estudos para validar protocolos visando o controle dos sintomas apresentados, melhorando desta forma o cuidado e diminuindo o estresse vivido pelos pacientes, familiares e profissionais de sade. Um ponto pouco discutido nos artigos foi a realizao do curativo mais anatmico visando a minimizao das desfiguraes causadas imagem do paciente, provocadas pelas feridas. H feridas que evoluem para crateras e ulceram estruturas muito visveis, principalmente nos casos localizados na regio da cabea e pescoo onde as vestimentas no disfaram. A enfermeira deve agir de forma que o paciente possa ser um agente participativo do seu cuidado, explicando a importncia de cada passo do curativo desde a limpeza at a ocluso do mesmo de forma mais anatmica possvel. Com base na reviso realizada, entendemos que um cuidado humanizado e singular, que minimize o desconforto e os problemas sociais, psquicos e emocionais que podem ser gerados pelas feridas tumorais, deve ser proporcionado a esses pacientes.

REFERNCIAS
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ERIDAS UIDADO BUSCANDO HERIDAS TUMORALES Y CUIDADO DE ENFERMERA: BUSCANDO EVIDENCIAS PARA EL CONTROL DE SNTOMAS

RESUMEN: Se trata de una revisin bibliogrfica sobre heridas tumorales. Los objetivos fueron subsidiar un cuidado de enfermera calificado en el tratamiento de heridas tumorales; identificar evidencias efectivas para el control de los sntomas responsables por incomodidad y constreimiento del paciente. La investigacin bibliogrfica se realiz a travs de una revisin de la literatura, computadorizada y manual, en el periodo de 1999 a 2003. Se concluy que la herida tumoral se d como resultado de la infiltracin del cncer en el epitelio, la cual ulcera perjudicando a la integridad epidrmica. Los sntomas caractersticos de este cuadro son: dolor, olor, secrecin, sangrado y difcil cicatrizacin. Se identific las formas de tratamiento de la herida y los productos ms indicados para control de los sntomas a travs de la realizacin de curativos. Con base en esta revisin, se propone un cuidado humanizado para minimizar la incomodidad y los problemas sociales que puedem ser generados por las heridas tumorales.

Palabras clave: Cuidado de enfermera; enfermera oncolgica; calidad de vida; lcera cutnea.

Recebido e m: 03.05.2004 Aprovado em: 12.07.2004 Notas

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Enfermeira, Residncia em Enfermagem Oncolgica pelo Instituto Nacional de Cncer (INCA). Endereo: Rua Visconde de Santa Isabel 10/303. Vila R Enferm UERJ 2004; 12:211-16. Isabel, CEP 20560-120. email: isabellepimentel@hotmail.com ** Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem Anna Nery/UFRJ, Enfermeira da Educao Continuada e Pesquisa de Enfermagem do Hospital do Cncer III/INCA, orientadora do trabalho. *** Sntese do Trabalho de Concluso do Curso de Residncia em Enfermagem Oncolgica do INCA.
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