BLOQUEO CAUDAL EN EL PACIENTE PEDITRICO

Dr. Javier Espinosa Franco (espinosajavier@hotmail.com) Hospital Santa Fe, Ciudad de Mxico. [Trabajo presentado durante el I Congreso Virtual Mexicano de Anestesiologa 2001, con sede en: www.congresovirtual.com.mx] El uso de tcnicas de anestesia regional en el paciente peditrico, data desde los primeros das de la anestesia regional. Brainbridge en 1901, y Gray en 1909 usaron la Cocana y Estovana para anestesia espinal en lactantes y nios. Campbell en 1933 report la primera serie de anestesia caudal en nios y posteriormente otros autores como Sievers (1936), Ruston (1957), Spiegel (1962) Fortuna (1967) para nombrar a los primeros (1). A pesar de esto dicha tcnica no obtuvo generalizada y universal aplicacin, teniendo como principal razn el inconveniente del uso asociado de anestesia general para poder realizar el procedimiento; sin embargo, con el paso de los aos y mltiples estudios farmacocinticos, farmacodinmicos, as como el advenimiento de nuevos medicamentos el bloqueo caudal es actualmente, la tcnica de anestesia regional ms utilizada (2, 3). En la ciudad de Mxico, Distrito Federal, en el ao 2000, de 101 anestesilogos pediatras entrevistados, el 90% utilizan dicha tcnica (comunicacin personal). Entre algunas de sus principales ventajas tenemos que esta tcnica es capaz de ofrecer efecto anestsico satisfactorio con mnimas alteraciones fisiolgicas; cuando se utiliza asociada a anestesia general disminuye las necesidades de anestsicos y acelera el despertar; ofrece un periodo postoperatorio inmediato libre de dolor permitiendo el pronto contacto del paciente con sus padres y reinicio de la va oral, disminuyendo en forma muy importante el trauma psicolgico para el paciente; adems es posible la colocacin de un catter peridural cuando es necesario prolongar el efecto analgsico postoperatorio (4) INDICACIONES 1. Nios con historia de hipertermia maligna. 2. Pacientes que presenten enfermedades neuromusculares que tengan reduccin de la reserva respiratoria o reflejos farngeos disminuidos. 3. Pacientes prematuros con historia de apnea que sean sometidos a procedimientos quirrgicos de abdomen, genitourinarios o de extremidades inferiores. 4. Pacientes con enfermedad crnica de vas areas incluyendo asma y fibrosis cstica. CONTRAINDICACIONES Se consideran como contraindicaciones absolutas: 1. Falta de consentimiento paterno. 2. Infeccin en el sitio de la inyeccin. 3. Coagulopata.

Como contraindicaciones relativas tenemos: 1. En sentido legal estricto se permite la realizacin de tcnicas de anestesia regional, en contra de la voluntad de menores cuando se considera preferible y existe el consentimiento paterno; sin embargo, cuando el paciente es lo suficientemente grande como para lograr el dilogo (arbitrariamente de cinco aos en adelante) debera ser realizado previa discusin y aceptacin del nio. 2. Estados convulsivos mal controlados. 3. Va area difcil. Se presume que el empleo de cualquier tcnica de anestesia regional implica la capacidad de controlar la va area, sobre todo en caso de urgencia, como cuando existen reacciones txicas o complicaciones del procedimiento. En este sentido es necesario valorar detenidamente el tipo de dificultad de va area, ya sea dificultad para ventilar o dificultad para intubar, as como el tipo de procedimiento quirrgico y la posicin del paciente durante el transoperatorio, antes de tomar la decisin de realizar o no un bloqueo caudal. 4. Anomalas anatmicas en el sitio de inyeccin, como espina bfida. 5. Hipovolemia. Los casos de hipovolemia moderada pueden ser corregidos previos a la realizacin del bloqueo. Los estados de hipovolemia severa con riesgo de sangrado profuso es una contraindicacin absoluta para la realizacin de bloqueo caudal. 6. Enfermedad neurolgica. Los bloqueos de conduccin pueden ser usados ventajosamente en muchos pacientes con enfermedad neurolgica o desrdenes neuromusculares, incluyendo parlisis cerebral, miopatas y neuropatas estables o progresivas, debindose seleccionar juiciosamente cada paciente (5) CONSIDERACIONES ANATOMICAS El hueso sacro, est formado por la fusin de las cinco vrtebras sacras, formando un hueso triangular, convexo por atrs, cncavo por adelante, que se articula con la quinta vrtebra lumbar por arriba y con el cccix por abajo. El hiato sacro, es la fusin incompleta de la lamina de la quinta y habitualmente la cuarta vrtebras sacras, siendo una apertura en forma de U invertida, que presenta a los lados los cuernos sacros (Fig.1) Pueden existir variaciones en este hueso que son de importancia para el anestesilogo, como es la extensin de la espina bfida, que puede incluir la tercera lmina hasta toda la extensin del sacro, anormalidades de los cuernos sacro, hiato falso o ausencia del mismo siendo esta variable reportada hasta en el 7.7% de los casos, lo cual hara al bloqueo caudal tericamente imposible en estos casos. En su exterior el sacro presenta los formenes sacros anteriores y posteriores por los cuales pasan los ramos primarios, los formenes posteriores estn prcticamente ocluidos por ligamentos, los formenes anteriores que son ms grandes son un sitio de escape de los anestsicos del espacio peridural. CANAL SACRO Y SU CONTENIDO El canal sacro es la continuacin del canal espinal lumbar que finaliza a nivel del hiato sacro. Aqu encontramos las diferencias anatmicas ms significativas con respecto a la edad. Al nacimiento la medula espinal finaliza a nivel de L3 y el saco dural a nivel de S3, en cambio en el adulto terminan a nivel de L1 y S2 respectivamente (4) (Fig.2) Tambin encontramos los plexos sacros que, aunque en forma inconstante, pero con frecuencia se localizan a nivel del la parte anterior del canal. El resto del canal est lleno de grasa epidural, cuya consistencia cambia de una textura laxa en los nios a una textura ms fibrosa, casi una red en los adultos, siendo esta la caracterstica que permite predecir la difusin el anestsico en los nios (6) SEDACIN TRANSQUIRURGICA Ya que las concentraciones anestsicas que utilizamos en el paciente peditrico no producen habitualmente bloqueo motor importante es posible que el paciente pueda moverse durante el transquirrgico. Desde mi punto de vista es ms difcil mantener "quieto, inmvil" al paciente (en

ocasiones durante horas) que la realizacin tcnica del bloqueo caudal. Una discusin concienzuda de este tema ameritara una charla, por lo que aqu solo mencionar algunas generalidades.

MEDICACION PREANESTESICA Es importante el uso de una benzodiacepina, ya sea de corta o larga duracin, ya que adems de disminuir el consumo de otros hipnticos, sus cualidades amnsicas, como en el caso del Midazolam, son muy tiles para disminuir el trauma psicolgico del pequeo. INDUCCIN Puede ser endovenosa o inhalada. En el primer tipo puede ser disociativa, con previa atropinizacin. Se administra Ketamina (1-3 mg/kg) fraccionada; con este medicamento se tiene la ventaja de que la depresin respiratoria que se presenta es mnima cuando se administra lentamente. Tambin puede usarse una combinacin de Fentanilo-Propofol. Cuando se desea realizar la induccin inhalada se escoge un anestsico que produzca poca irritacin de la va area. El mantenimiento de la sedacin puede realizarse con bolos de benzodiazepina o con infusin de propofol. Cuando sea necesario proteger la va area o se halla planeado una tcnica mixta puede realizarse la intubacin orotraqueal o colocacin de mascarilla larngea antes o despus de la realizacin de la puncin, aunque prefiero realizarlo primero. EJECUCIN DE LA PUNCIN Posicin del paciente: puede ser en la posicin de Sims, es decir, decbito lateral con las extremidades inferiores flexionadas la superior un poco ms que la inferior (Fig.3), o en decbito prono colocando una almohadilla por debajo de las crestas iliacas para la mejor exposicin del hiato sacro. La eleccin de cual posicin utilizar es personal, aunque se ha reportado que con volmenes equivalentes la difusin del bloqueo es ms alto en una a tres metmeras y se correlaciona mejor con el nmero de metmeras que se calcul bloquear, con la posicin de Sims que con la genupectoral (7) Previa antisepsia de la regin lumbosacra, para la localizacin del hiato sacro, se puede trazar un triangulo equiltero cuyos vrtices corresponden a las dos espinas iliacas posterosuperiores y al hiato mismo (Fig.4), o bien tocando con un dedo el cccix se asciende hasta encontrar la depresin correspondiente al hiato.

Posteriormente para ubicar el sitio de puncin se palpan los cuernos del sacro con los dedos pulgar e ndice de la mano no dominante (Fig.5) o bien colocando el dedo ndice en el borde superior del hiato. La introduccin de la aguja que puede ser una mariposa No. 21 en los nios pequeos o bien una aguja hipodrmica o un catter endovenoso en los mayores; se realiza con una angulacin de entre 40 a 60 grados hasta experimentar el "clic" caracterstico de penetrar el ligamento sacrocoxgeo. Posterior a esto se horizontaliza la aguja y se avanza dos o tres milmetros ms en el espacio peridural (Fig.6) Esta horizontalizacin se realiza para evitar puncionar hueso o el plexo venoso que, como ya se dijo, se encuentra en la parte anterior del canal. Despus se comprueba prdida de la resistencia administrando aire y teniendo desde aqu hasta el final de la puncin un dedo sobre la piel del hiato para asegurar que no se est realizando una administracin subcutnea.

Antes de administrar la dosis anestsica se aspira con suavidad para comprobar la inexistencia de sangre o lquido cefalorraqudeo; hay que recalcar, la aspiracin de sangre puede ser falsa negativa porque las venas se colapsan fcilmente; adems, cuando se realiza la puncin con el paciente en decbito prono el punto ms alto corresponde al hiato sacro, por lo tanto no se obtiene retorno espontneo de sangre por cuestiones hidrulicas. Ms tarde se administra la dosis prueba del anestsico 0.1 ml/kg (8) que, de preferencia, debe contener epinefrina para detectar administracin intravenosa del mismo; si no existe cambio en la frecuencia cardiaca o tensin arterial, cambios en la onda T o en el segmento ST, se prosigue con la administracin del medicamento, que debe realizarse lentamente en uno o dos minutos, o bien un mililitro en 3 o 4 segundos (9) Recordar que una administracin muy rpida puede asociarse a una difusin proximal excesiva con riesgo de ocasionar trastornos respiratorios o aumentar considerablemente la presin del espacio peri medular ocasionando perdida del conocimiento o hipotensin arterial (10) La existencia de resistencia al administrar la dosis o el aumento de volumen de la regin nos deben hacer sospechar la administracin en sitio incorrecto.

BLOQUEO CAUDAL CONTINUO Es posible la colocacin de un catter peridural del nmero 20 con una aguja de Tuohy peditrica No. 18, o un catter para puncin intravenosa cuando existe alguna indicacin, como ciruga prolongada o necesidad de analgesia peridural postoperatoria, sin embargo es una prctica poco frecuente en nuestro medio debido al riesgo de contaminacin. En el caso del catter existen reportes de insercin de grades longitudes incluso hasta nivel torcico (11), prctica que no aconsejo por el riesgo de daar la duramadre, la colocacin intravascular o que el catter se enrolle en s mismo. VOLUMEN DE INYECCIN El volumen del anestsico administrado es otro de los factores que determina la altura metamrica alcanzada. Se han propuesto varios modelos matemticos para determinar el volumen a administrar y la altura final del bloqueo sensitivo segn la edad (12, 13, 14, 15) y el peso del paciente (13, 16); sin embargo, en la prctica clnica es ms prctico seguir las siguientes recomendaciones (17, 18) Volmenes para anestesia caudal en pediatra: 1. Nivel lumbosacro: 0.5 mL/kg. 2. Toracolumbar: 1 mL/kg. 3. Medio torcico: 1.25 a 1.6 mL/kg. DOSIS ANESTSICA Las concentraciones plasmticas consideradas como txicas en el adulto son de 3-7 ng/kg para Lidocana y de 1.6 a 2 ng/mL para la Bupivacana, siendo stos valores aceptados para el paciente peditrico. La utilizacin de soluciones con adrenalina permite reducir los picos plasmticos para una dosis dada. En el nio las dosis mximas de Lidocana simple son de 7 mg/kg y de 10 mg/kg para las soluciones con adrenalina, estos valores son de 2.5 a 4 mg/kg para la Bupivacana, respectivamente (19, 20) Las concentraciones de lidocana utilizadas habitualmente en el paciente peditrico son de 1% (0.8 en el neonato) y 0.25% para Bupivacana. La adicin de Fentanilo, 1-2 mcg/kg (21), mejora la calidad de la analgesia peridural de los anestsicos locales. La Ropivacana es un anestsico amida de larga duracin, que en adultos muestra niveles plasmticos venosos mximos tolerados superiores a los de Bupivacana. A niveles venosos plasmticos de 2.2 mcg/ml no se detectaron efectos colaterales. A dosis que producen depresin cardiovascular o sntomas neurolgicos los cambios fueron menos pronunciados con ropivacana que con Bupivacana (22) La experiencia clnica con el bloqueo caudal en pacientes peditricos con este medicamento an es limitada; se ha reportado el uso de volmenes de 0.5 a 1 mL/kg, con concentraciones de 0.2 a 0.5% y dosis de 2 a 3.75 mg/kg (23, 24, 25, 26), obtenindose anestesias satisfactorias y con concentraciones plasmticas por debajo de los 2 mcg/ml, sin evidencia clnica de toxicidad. Por lo que, considerando que la aplicacin del bloqueo caudal, que generalmente es con dosis nica y que la toxicidad de Ropivacana es menor que la de Bupivacana, son razones por las que su uso se puede preferir. En mi experiencia, aunque es posible utilizar el bloqueo caudal para cirugas de abdomen superior, la empleo solo en neonatos y lactantes menores (hipertrofia pilrica, gastrostomas, etc.) Y, por otra parte, el volumen mximo que utilizo es 20-25 mL, que es un volumen que se utiliza en nios de 5 a 6 aos, a los cuales es posible colocarles el bloqueo a nivel lumbar. POR QUE FALLA LA TCNICA? Existen dos razones por la que el bloqueo caudal no sea efectivo:

La primera es porque la dosis no se administre correctamente en el espacio peridural, y esto sucede cuando: 1. Se administra la dosis en tejido subcutneo, lo que causa resistencia al administrar la dosis y aumento de volumen en el sitio de puncin; y 2. Puncin en un agujero sacro, en ocasiones al no identificar adecuadamente las referencias anatmicas se puede puncionar el tercero o cuarto agujeros sacros, lo que causar que se bloquee la raz correspondiente. La segunda causa de falla del bloqueo es porque la altura metamrica no es suficiente para la ciruga a realizar. Lo importante en este punto es reconocer el hecho y cambiar de tcnica si es necesario, antes de recurrir al uso de la "polifarmacia" que puede ocasionar que el paciente se quede innecesariamente "dormido", con lo cual se perderan algunas de las ventajas de la tcnica. INCIDENTES Y ACCIDENTES 1. Puncin Vascular y Administracin Intravascular. La perforacin de una vena peridural es un accidente relativamente frecuente y sin consecuencias si se reconoce oportunamente, ya que hasta el 15% de las punciones son traumticas, sobre todo si no se horizontaliza la aguja despus de penetrar la membrana sacrococcgea; es importante realizar la aspiracin suave antes y durante la administracin del medicamento retirando la aguja si se obtiene sangre y volviendo a recolocarla en espacio peridural, adems de administrar la dosis prueba del anestsico con epinefrina para reconocer la localizacin intravascular de la aguja, de no hacerlo as ocurrirn las consecuencias txicas de la administracin intravascular de anestsicos locales tales como convulsiones, trastornos del ritmo cardiaco, hemodinmicas y ventilatorios graves, que ameritarn su adecuado tratamiento. 2. Perforacin de la Duramadre e Inyeccin Subaracnoidea. Una perforacin dural puede producirse por una anomala anatmica, como cuando existe espina bfida. Tambin se produce cuando la aguja ha sido avanzada excesivamente en el canal sacro. Su frecuencia es hasta del 2.5%. Si al aspirar se obtiene lquido cefalorraqudeo se debe retirar la aguja y si se desea reintentarlo administrar la dosis muy lentamente despus de la recolocacin de la aguja y la verificacin cuidadosa de su correcta colocacin. Si pasa desapercibida la puncin de la duramadre se pueden administrar grandes volmenes de anestsicos locales en el espacio subaracnoideo, con la consecuente raquia masiva que puede ser de consecuencias catastrficas. Tambin se han reportado otros accidentes como: puncin de mdula sea, inyecciones intraseas (cuyos efectos son parecidos a la administracin intravenosa directa) y el traspaso de la pared anterior del canal sacro con lesin de vsceras como el recto y los vasos pelvianos. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Cousins MJ. Bloqueos Nerviosos. Edicin Espaola. Barcelona Espaa. Ediciones Doyma S.A.; 1991.p 690. 2. Dalens B,Hasnaoui A.Caudal Anestesia in Pediatric Surgery: Success Rate and Adverse effects in 750 consecutive patients. Anesth Analg 1989;68:83-9. 3. Giaufr E, Dalens B, Gombert, Epidemiology and Morbidity of Regional Anesthesia in Children: A oneyear prospective survey of the French-Language Society of Pediatric Anesthesiologists. Anesth Analg 1996;83:904-12. 4. Brown L. D. Regional Anesthesia and analgesia. Philadelphia, Pensylvania: W.B. Saunders Company; 1996. p 562. 5. Gregory G. Pediatric Anesthesia. 2nd. ed. Churchill Livigston; 1989. p. 647. 6. Dalens B. Anestesia Locorregional en Nios y Adolescentes. Barcelona: Masson-Williams & Wilkins Espaa S.A.;1998. p. 180-182. 7. Mozo-Barrales AM. Influencia sobre Altura Metamrica de Bloqueo Alcanzado en Dos Posiciones durante el Bloqueo Caudal en Nios. Rev Mex Anest 1990;13:66-69. 8. Charles BB. Toxicity of local anesthetics in infants and children. The J. pediatr 1993;122: S14-S20.

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