Anestesia Inhalatoria

Anestesia inhalatoria: De la teora a la prctica
Dr. Gustavo Reyes Duque Dra. Luz Maria Gmez Buitrago Universidad de Caldas, Colombia 2007.
Libro elaborado para aspirar a escalafn de profesor asociado. Anestesia Inhalatoria: de la teora a la prctica. Dr. Gustavo Reyes Duque- Dra. Luz Maria Gmez Buitrago. Universidad de Caldas, Colombia 2007 Diseo de imgenes por Dr. Gustavo Reyes.
Anestesia Inhalatoria: de la teora a la prctica.
PRLOGO
CONTENIDO GENERAL
1. INTRODUCCIN. 2. FARMACOCINTICA. 2.1. INTRODUCCIN. 2.2. INDUCCIN DE LA ANESTESIA. 2.2.1. Concentracin del agente anestsico en el gas inspirado. 2.2.2. Paso del agente desde la va area hacia al alvolo y concentracin alveolar. 2.3. CAPTACIN DEL ANESTSICO. 2.3.1. Paso del agente anestsico inhalado desde los alvolos hacia la sangre y transporte desde all hacia el cerebro. 2.3.2. Paso del agente desde la sangre arterial hacia todos los tejidos del organismo. 2.4. ELIMINACIN DEL ANESTESICO. 2.4.1. Eliminacin de los anestsicos y recuperacin de la anestesia. 2.5. LA RECUPERACIN POSTANESTSICA 3. FARMACODINAMIA. 3.1. MECANISMO DE ACCIN. 3.1.1. Acciones a nivel macroscpico. 3.1.2. Acciones a nivel microscpico. 2.3.3. Acciones a nivel molecular. 3.2. EFECTOS ANALGSICOS (EFECTOS MEDULARES) DEL SEVOFLUORANO. 3.3. CARDIOPROTECCIN Y NEUROPROTECCIN DE LOS AGENTES ANESTSICOS INHALADOS. 3.3.1. Efectos de neuroproteccin del Sevofluorano. 4. POTENCIA DE LOS AGENTES INHALADOS 4.1. CONCENTRACIN ALVEOLAR MNIMA. 4.1.1. C.A.M.95, C.A.M. DESPERTAR, C.A.M. INTUBACIN, C.A.M. B.A.R., C.A.M. EXTUBACIN. 4.1.2. La C.A.M. y la presin baromtrica. 5.EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANESTSICOS INHALADOS 5.1. AGITACIN PSICOMOTORA. 5.2. NAUSEAS Y VMITO POSTOPERATORIOS (N.V.P.O.). 5.3. ANORMALIDADES ELECTROENCEFALOGRFICAS Y MOVIMIENTOS ANORMALES. 5.4. OTROS. 6. TCNICAS ANESTESICAS 6.1. INDUCCIN, INTUBACIN Y MANTENIMIENTO CON BAJOS FLUJOS CON SEVOFLURANE EN ADULTOS 6.1.1 Introduccin. 6.1.2. Tcnica de induccin, intubacin, mantenimiento con sevoflurane en paciente adulto.
Pg. 6 11 11 14 15 16 22 23 24 29 30 32 38 38 39 39 40 44 49 54 56 56 58 60 62 64 67 68 74 77 77 77 81
6.2. ANESTESIA INHALATORIA EN PEDIATRA 6.2.1. En pacientes peditricos, cul es el circuito anestsico ms seguro y costo eficiente? Cul circuito anestsico se debe emplear?. 6.2.2. En pacientes peditricos, cul anestsico inhalatoria es mejor para la induccin? 6.2.3. En pacientes peditricos, cul es la tcnica anestsica ms eficiente? 6.2.4. En pacientes peditricos, la intubacin es mejor con Sevoflurano que con relajantes neuromusculares? 6.2.5. Para el mantenimiento anestsico en pacientes peditricos, cul es el medicamento coadyuvante ms costo-eficiente? 6.2.6. Cul es el valor del flujo de gas fresco ms indicado para el mantenimiento de la anestesia general inhalatoria? 7. BIBLIOGRAFIA
95 95 95 97 98 99 99 100
INDICE DE IMGENES
Pg.
Figura 1. Compartimientos extracorporales y corporales por donde deben pasar los anestsicos inhalatorios. Figura 2. Estructura qumica de los anestsicos inhalados. Figura 3. Factores que condicionan el paso del anestsico desde la va area hacia el alvolo. Figura 4. Componentes de la curva FA/FI. Figura 5. Gradiente boca-alvolo Figura 6. Solubilidad del Sevofluorano en la interfase sangre:gas. Figura 7. Curvas FA/FI de los diferentes anestsicos. Figura 8. Tiempo de disminucin en la concentracin de los anestsicos. Figura 9. Un ejemplo de mecanismo de accin de los anestsicos. Figura 10. Mecanismos sistmicos y moleculares de la anestesia general. Figura 11. Representacin simplificada de los mecanismos de precondicionamiento. Figura 12. Concentracin alveolar mnima-50 (C.A.M.50) Figura 13. Espectro de las ondas con su respectiva frecuencia (parte superior) y registro de los cambios que suceden bajo anestesia general y durante la induccin anestsica con Sevofluorano en altas concentraciones. Figura 14. La tcnica es el resultado de integrar los nuevos conocimientos y tcnicas descritas en la literatura Figura 15. Componentes del conector SIBI. Figura 16. Monte el conector en el circuito anestsico. Figura 17. Fije la bolsa reservorio de oxgeno y el tubo a la seccin de pre-oxigenacin del conector. Figura 18 y 19. Fijacin de la tapa de seguridad a la vlvula. Figura 20. Ajuste del flujometro para iniciar la tcnica de induccin inhalatoria en adultos. Figura 21. Pre-oxigenacin del paciente. Figura 22. Mezcla de anestsicos en el circuito. Figura 23. Cambios en la concentracin de sevoflurano en el circuito al finalizar la saturacin del circuito. Figuras 24-25-26. Manejo de la llave de seguridad del conector SIBI. Figura 27. Cambios en la concentracin de sevoflurano en el circuito y compartimientos corporales al finalizar la induccin con capacidad vital retenida. Figuras 28, 29,30. Manejo de la vlvula SIBI cuando se permeabiliza la va area del paciente. Figura 30, 31. Ajuste final de la vlvula SIBI. Figura 32. Cambios en la concentracin de sevoflurano en el circuito y compartimientos corporales a los 82 83 83 83 84 85 85 85 86 87 89 90 91 92 70 12 13 17 19 20 25 27 36 42 48 53 57
treinta (30) minutos de haber iniciado con la preoxigenacin. Figura 33. Anestesia inhalatoria en nios. 97
INDICE DE TABLAS
Pg. Tabla 1. Gradientes de concentracin bocaalvolo de diferentes anestsicos inhalados. Tabla 2. Coeficientes de particin sangre/gas de los anestsicos inhalados. Tabla 3. Caractersticas del flujo sanguneo en los diferentes grupos de tejidos. Tabla 4. Coeficiente de particin sangres: gas y tejido: sangre de los anestsicos inhalados en tejidos diferentes. Tabla 5. Valores de la C.A.M. segn la edad en mayores de 1 ao. Tabla 6. Factores que modifican la Concentracin Alveolar mnima (C.A.M.). Tabla 7. Valores de la Concentracin Alveolar Mnima (C.A.M.) de los anestsicos que se utilizan actualmente. Tabla 8. C.A.M.Despertar, C.A.M.Intubacin y C.A.M.B.A.R. de los diferentes anestsicos inhalatorios. Tabla 9. C.A.M. de los anestsicos expresados en porcentajes, en atmsferas y en mm Hg. Tabla 10. Probabilidad de no detectar eventos adversos, de acuerdo con el nmero de pacientes tratados con un medicamento. Tabla 11. Escala para evaluar el estado de agitacin. Tabla 12. Ondas cerebrales y frecuencias en Hertz. Tabla 13. Rango de los flujos utilizados en anestesia. 22 26 29 29 57 57 58
59 61 62 65 69 79
Captulo uno Introduccin

Los anestsicos inhalados son molculas de hidrocarburos halogenados, entre los cuales se encuentran el halotano, el enfluorano, el isofluorano, el sevofluorano y el desfluorano y en su forma comercial se presentan como lquidos voltiles para ser administrados en forma de gas o vapor por las vas respiratorias, a travs de las cuales pasan a la sangre y luego al cerebro con el fin de producir anestesia general a los pacientes sometidos a procedimientos quirrgicos. Hoy en da, muchos anestesilogos utilizan con mayor frecuencia la anestesia general inhalatoria; esto se debe a su simplicidad, pues con un slo medicamento y con una tcnica de administracin nica se satisfacen todas las necesidades. En efecto, con cualquiera de los agentes anestsicos halogenados se puede obtener analgesia, amnesia, hipnosis, inmovilidad y proteccin neurovegetativa; La anestesia inhalatoria es casi perfecta porque la droga entra al organismo por el pulmn, junto con el oxgeno, luego pasa a la sangre y al cerebro, donde produce su efecto clnico, y finalmente vuelve y sale por pulmn, junto con el dixido de carbono, prcticamente sin haber sufrido ninguna transformacin dentro del organismo y sin dejar residuos dentro de l. No obstante, la anestesia inhalatoria tiene dos problemas que han disminuido su uso en los ltimos aos: ocasiona muchos efectos indeseables y contamina el medio ambiente. Los halogenados modernos (sevoflurano y desflurano) son menos solubles en los tejidos, motivo por el cual entran y salen muy rpidamente del cuerpo, y esto les concede tiempos de induccin y de recuperacin breves y un cambio del plano anestsico ms veloz. Por otra parte, su baja solubilidad los convierte en agentes ideales para ser utilizados de manera segura con flujos bajos, en tcnicas cuantitativas, aun con los vaporizadores convencionales, lo cual reduce enormemente su consumo y, en consecuencia, los costos. Por ultimo, pero no menos importante, la exclusin de los tomos de cloro es una ventaja ecolgica, porque los nuevos halogenados no interactan con la capa de ozono (1,2, 3). Anestesia Inhalatoria: de la teora a la prctica. 9
Este libro describe inicialmente los aspectos farmacocinticos, farmacodinmicos y potencia anestesia para facilitar la comprensin de las tcnicas ms usadas por los anestesilogos. En cierta forma, los captulos iniciales facilitan la aplicacin de las tcnicas en forma correcta y costoeficiente. Adems, los conceptos y teoras facilitan las bases de conocimiento para realizar simulacin con el software GASMAN.
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Captulo dos Farmacocintica

2.1. INTRODUCCIN.
El estudio de la farmacologa se divide en dos grandes campos: la farmacocintica y la farmacodinamia. La primera estudia el comportamiento cintico de un medicamento dentro del organismo. Ella estudia la forma como el medicamento se absorbe, se distribuye, se transforma y se elimina; dicho en otras palabras, la farmacocintica trata sobre lo que le hace el cuerpo al medicamento. La farmacodinamia estudia los cambios que provoca el medicamento en el organismo; es decir, que trata sobre lo que el medicamento le hace al organismo.
Los agentes anestsicos inhalados son vapores que se administran por la va inhalatoria, y su dosificacin se regula mediante un vaporizador. Despus, el agente pasa desde la mquina de anestesia hacia el circuito respiratorio, y en virtud del movimiento de gases que genera la ventilacin pulmonar, el caudal de gases en el cual ha sido diluido el vapor anestsico se moviliza hasta el alvolo pulmonar; luego, por un movimiento de difusin pasiva, atraviesa la membrana alvolo-capilar para llegar al circuito pulmonar, donde se diluye en la sangre. El movimiento de la sangre que origina la bomba cardiaca lo conduce hasta la circulacin sistmica; y, por ltimo, es llevado al cerebro, donde es captado por el tejido para ejercer su accin (Ver figura 1).
11
En
consecuencia, de
para los
estudiar
la
farmacocintica
anestsicos
inhalados, los hechos ms importantes son los siguientes: concentracin del agente anestsico en el gas inspirado; ventilacin pulmonar; difusin del agente anestsico inhalado desde los alvolos hacia la sangre; paso del agente de la sangre arterial hacia todos los tejidos del organismo, incluyendo el cerebro, que es sitio de accin u rgano blanco; y los procesos inversos a los anteriores (cerebro sangre pulmones eliminacin).
Desde el punto de vista qumico, los anestsicos inhalados modernos se
denominan hidrocarburos halogenados. Los nombres genricos de estas molculas son Halotano,
Figura 1. Compartimientos extracorporales y corporales por donde deben pasar los
Enfluorano,
Isofluorano,
Sevofluorano y Desfluorano (Ver figura 2). En su forma comercial, los anestsicos inhalados se presentan como lquidos
anestsicos inhalatorios. El agente anestsico debe pasar del equipo con el cual se dosifica hacia la mquina de anestesia y de all hasta los pulmones; luego, debe pasar a la circulacin pulmonar y sistmica; por ltimo, debe ser llevado al tejido cerebral, en donde es captado para ejercer su accin.
voltiles, y por tanto en la prctica clnica se administran en forma de vapores que deben ingresar al organismo por las vas
respiratorias, a travs de ellas deben pasar a la sangre y luego al cerebro. Para que un
paciente pueda ser sometido a un procedimiento quirrgico sin que haya respuesta al dolor, movimientos de defensa, reflejos peligrosos o memoria del hecho, el vapor debe producir un efecto clnico que ha sido denominado anestesia general. Anestesia Inhalatoria: de la teora a la prctica. 12
Figura 2. Estructura qumica de los anestsicos inhalados.
Hoy en da, la mayora de los anestesilogos utilizan la va inhalatoria para lograr este efecto clnico. Esto se debe a su simplicidad, pues con un slo medicamento y con una tcnica nica de administracin se satisfacen todas las necesidades mencionadas. En efecto, con cualquiera de los agentes anestsicos halogenados se puede obtener analgesia, inmovilidad, proteccin neurovegetativa, amnesia e hipnosis. La anestesia inhalatoria es casi perfecta porque el medicamento entra al organismo por el pulmn, junto con el oxgeno, luego pasa a la sangre y al cerebro, donde produce su efecto clnico, y finalmente vuelve y sale por pulmn, junto con el dixido de carbono, prcticamente sin haber sufrido ninguna transformacin dentro del organismo y sin dejar residuos dentro de l.
Los anestsicos halogenados ms modernos (Sevofluorano y Desfluorano) son menos solubles en la sangre y en los tejidos. Por este motivo, entran y salen muy rpidamente del cuerpo, y ello se refleja en la prctica clnica en tiempos de induccin y de recuperacin ms breves y en un cambio del plano anestsico ms veloz. Por otra parte, la baja solubilidad convierte a estos agentes anestsicos en
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molculas ideales para ser utilizadas de manera segura con un flujo bajo de gas diluyente o en circuito cerrado, an con los vaporizadores convencionales, o con tcnicas cuantitativas, lo cual reduce enormemente su consumo y, en consecuencia, su precio de compra. Por ultimo, pero no menos importante, la exclusin de los tomos de cloro en las molculas de los nuevos hidrocarburos halogenados constituye una ventaja desde el punto de vista ecolgico, porque ellos no interactan con la capa de ozono.
Para concluir, vale decir que la solubilidad es el factor que ms incide en la velocidad de la induccin anestsica y en el tiempo del despertar. La solubilidad est determinada por la presin parcial que ejerce el vapor cuando se encuentra dentro de una interfase lquida, es decir en la sangre, y dentro de una interfase lipdica, es decir en los tejidos, porque esta solubilidad es la que gobierna el aumento o la disminucin de la presin parcial del vapor en la mezcla de gases que se localiza dentro de la interfase gaseosa, es decir en el alvolo. Otros factores que tambin influyen en la velocidad de la induccin y de la recuperacin son la ventilacin pulmonar y el flujo circulatorio. Por ltimo, el olor del anestsico influye de una manera indirecta en la rapidez de la induccin, aunque no incide durante la recuperacin, porque los anestsicos que tiene una menor acritud pueden ser dosificados con mayores
concentraciones en las primeras etapas de la induccin anestsica. Recientemente, se ha comprobado que el tiempo que dura la administracin del anestsico es muy importante para predecir el tiempo que va a tardar el paciente en despertarse (ver adelante el concepto de vida sensible al contexto de los anestsicos inhalados).
2.2. INDUCCIN DE LA ANESTESIA.
En los prrafos siguientes se analizar con mayor detalle los fenmenos fsicos y qumicos que van presentando en los diferentes trayectos anatmicos a medida que el anestsico va pasando por ellos hasta llegar finalmente al cerebro y los factores que influyen en la velocidad de induccin y recuperacin anestsica. Anestesia Inhalatoria: de la teora a la prctica. 14
2.2.1. Concentracin del agente anestsico en el gas inspirado.
En la anestesia inhalatoria, el primer objetivo es transportar el anestsico desde el vaporizador y el circuito anestsico hasta la va area del paciente. Como el
movimiento de los gases se debe a un gradiente de presin entre los compartimientos, el primer objetivo se cumple si se alcanza una concentracin adecuada del anestsico en la mezcla de gas que se ubica en la rama inspiratoria del circuito respiratorio; es decir, el anestesilogo debe crear un gradiente de presin entre el compartimiento inicial (circuito de la mquina y la mscara facial, en el caso de una induccin inhalatoria) y el segundo compartimiento (la va area). La concentracin inhalada del agente anestsico, que generalmente se expresa en mililitros de vapor anestsico por cada 100 mililitros de gas de la mezcla inspirada (volmenes por ciento: Vol. %), depende de dos factores: de la dosificacin del agente anestsico en el vaporizador (dial del vaporizador) y del flujo de gases frescos que se est administrando (flujmetros). Esto quiere decir que para obtener en un corto periodo de tiempo una concentracin alta de anestsico en la mezcla de gases del circuito, el anestesilogo puede aumentar la concentracin de anestsico que agrega al circuito abriendo el dial del vaporizador hasta un valor mayor o elevar el caudal de gases frescos aumentando el volumen de gases diluyentes con los flujmetros.
Un ejemplo de la importancia clnica de este hecho es el prellenado del circuito anestsico, lo cual se utiliza actualmente en los adultos y en los nios (4) con el propsito de lograr un efecto de sobre-presin para realizar la induccin en menos tiempo. El efecto de sobre-presin, se logra ocluyendo el circuito respiratorio (5) con una vlvula o con la palma de la mano, abriendo el dial del vaporizador a 8 Vol. % y ajustando el flujo de gases frescos a 4 litros durante 2 minutos. Esta tcnica se describe principalmente con el Sevofluorano porque su baja acritud y su buena tolerancia en la va area lo convierten en el halogenado ptimo para realizarla. Con estas maniobras, a los 2 minutos se alcanza una concentracin inspirada de Anestesia Inhalatoria: de la teora a la prctica. 15
Sevofluorano en el circuito de 5.8 Vol. %. Tambin se puede alcanzar la misma concentracin en el circuito ocluido si el dial del vaporizador permanece abierto al 8% y con un flujo de gases frescos a 8 litros durante 1 minuto. De igual forma, cuando se ha realizado una induccin intravenosa y se quiere obtener de manera rpida una concentracin adecuada del agente anestsico en el cerebro durante la fase inicial del mantenimiento, se puede mantener la concentracin al 8 Vol.% a un flujo de gases frescos de 4 litros por minuto durante 4 minutos, una vez que se haya instalado el dispositivo para mantener permeable la va area del paciente. Con esto, se logra una concentracin de Sevofluorano en el cerebro de 1.98 Vol. % 1 , lo cual est muy cerca de su dosis efectiva 50.
Hasta ahora se ha explicado como se puede facilitar la llegada del vapor anestsico hasta la va area del paciente, aumentando la concentracin del agente anestsico en los gases inspirados hasta provocar un gradiente de presiones entre el circuito anestsico y la va area. Despus, se debe cumplir el segundo objetivo, que es facilitar el paso del agente anestsico desde la va area hacia los alvolos.
2.2.2. Paso del agente desde la va area hacia al alvolo y concentracin alveolar.
La velocidad con la cual el anestsico pasa desde la va area hacia al alvolo depende de la fraccin inspirada y de la ventilacin alveolar (Ver figura 3). La ventilacin alveolar es el resultado de restar la ventilacin del espacio muerto a la ventilacin pulmonar (Va= Vp - Vem), la cual se obtiene multiplicando el volumen corriente (tidal) por la frecuencia respiratoria (Vp= Vt x F). La ventilacin alveolar es el determinante fundamental de la velocidad con la cual un agente anestsico ingresa a los alvolos y cuando ella cambia la velocidad de la induccin anestsica y la velocidad con la cual se puede variar la profundidad anestsica tambin se aceleran o disminuyen. En efecto, cuando la ventilacin alveolar por minuto aumenta, al mismo
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Concentracin alcanzada en el GASMAN, un simulador de anestesia inhalatoria.
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tiempo y de manera proporcional se observa una aceleracin en la velocidad con la cual se incrementa la concentracin alveolar del agente anestsico, que en la prctica clnica se evidencia por el valor de la fraccin espirada de agente anestsico que aparece en la pantalla del analizador de gases. Cuando se logra este efecto de hiperventilacin alveolar, la induccin anestsica tarda menos tiempo.
Para aumentar la ventilacin alveolar mientras se realiza la induccin inhalatoria en los adultos, y an en los nios, se puede utilizar la maniobra de induccin segn capacidad vital. Los pasos para realizar esta maniobra son los siguientes: primero, se satura el circuito anestsico con el
Figura 3. Factores que condicionan el paso del anestsico desde la va area hacia el alvolo.
anestsico
hasta
lograr
una
fraccin
inspirada de
Sevofluorano cercana a 6
Vol. %, lo cual, como ya se explico, se logra ocluyendo la salida del gas fresco desde el circuito hacia el exterior de la mquina para obligarlo a que recircule dentro de las mangueras, abriendo el dal del vaporizador al 8 Vol.% y programando un flujo total de gas fresco de 4 litros por minuto durante 2 minutos; mientras transcurre este tiempo, se le pide al paciente que realice una expiracin mxima; una vez se verifica que puede realizar esta maniobra, antes de que el paciente inhale, se aplica firmemente sobre la cara una mscara facial que est conectada al circuito anestsico circular que previamente haba sido saturado con el anestsico; a continuacin, se le pide que realice una inspiracin forzada hasta el mximo (que inspire lo ms profundo posible); y, finalmente, se le pide que retenga este volumen inspirado durante la mayor cantidad de tiempo que pueda. Esta serie de maniobras aumentan la ventilacin alveolar por minuto del paciente y por este mecanismo aceleran la induccin inhalatoria.
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En contraste, si se realiza una induccin inhalatoria en un paciente con compromiso de la ventilacin alveolar, el anestsico puede no llegar hasta los alvolos con la misma celeridad. Por tanto, en aquellas situaciones clnicas que produzcan mucha incertidumbre acerca del comportamiento farmacocintico del agente inhalado, como sucede en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica o con un derrame pleural gigante unilateral, se aconseja usar una va que no est comprometida, lo cual quiere decir que el anestesilogo debe preferir la induccin por la va intravenosa.
Con el propsito de facilitar la comprensin de la forma como se comportan los agentes anestsicos en el circuito, en la va area y en los alvolos, los farmaclogos han utilizado la relacin entre la fraccin o el porcentaje de volumen del agente anestsico en el gas alveolar y la fraccin o el porcentaje del mismo agente en el gas inspirado (FA/Fi). Kety describi una grfica que presenta esta relacin a travs del tiempo, que se ubica sobre le eje X, y el valor de la relacin FA/Fi se ubica sobre el eje Y. De esta manera se puede evidenciar la velocidad con la cual se moviliza el vapor anestsico desde la va area hacia el alvolo por medio de una curva (6,7).
El grfico de esta curva se divide en tres fases: la elevacin exponencial rpida es seguida por una seudomeseta y termina en una lnea o cola ascendente. La primera fase representa de la concentracin alveolar del anestsico, y se debe al ingreso del agente anestsico hacia los pulmones del paciente, es decir hacia adentro washing in; la pendiente de esta curva est determinada por la constante de tiempo (t) de las vas areas, que es igual a la relacin entre la capacidad funcional residual (CFR) y la ventilacin alveolar por minuto (VA), lo cual se puede expresar mediante la frmula t= CFR/VA, que en un paciente normal es igual a 0,5 minutos (2 litros/4 litros por minuto). La seudomeseta de la segunda fase refleja el equilibrio entre la ventilacin alveolar, que lleva el anestsico a los pulmones, y el gasto cardaco, que provoca la salida de este de la interfase alvolo-capilar. La cola ascendente de la tercera fase est conformada por tres porciones que tienen tres elevaciones exponenciales y tres constantes de tiempo diferentes (Ver figura 4). Anestesia Inhalatoria: de la teora a la prctica. 18
La primera constante de tiempo de la cola ascendente refleja la entrada del anestsico al grupo de tejidos que se impregna ms rpidamente, tambin conocido como grupo de tejidos muy irrigados. En este grupo de rganos el agente anestsico ingresa con mayor rapidez porque la constante de tiempo es igual a la relacin entre el volumen tisular efectivo y el flujo sanguneo efectivo hacia este tejido. Para la mayora de los anestsicos inhalatorios, esta primera constante de tiempo oscila entre 1,5 y 4 minutos.
Figura 4. Componentes de la curva FA/FI. La elevacin exponencial rpida representa el ingreso rpido al alvolo del anestsico, que es favorecido por la ventilacin alveolar. La segunda fase o seudomeseta refleja el equilibrio entre la ventilacin alveolar que lleva el anestsico a los pulmones y el gasto cardaco que provoca la salida de la interfase alvolo-capilar. Finalmente, el retorno venoso convierte la curva en una lnea ascendente. A medida que el agente anestsico retorna por va venosa desde los tejidos orgnicos hacia los pulmones se produce un lento ascenso de la presin alveolar. La sangre que proviene del grupo de tejidos muy irrigados En primer lugar retorna, mucho ms tarde la que proviene del tejido muscular y ms tarde an la del tejido graso.
La segunda constante de tiempo representa la entrada del anestsico al grupo tisular que tiene una velocidad de flujo sanguneo intermedia, que se denomina grupo muscular porque este tipo de tejido integra la mayor parte de tejido dentro de este grupo. Para todos los anestsicos inhalatorios, la segunda constante de tiempo oscila Anestesia Inhalatoria: de la teora a la prctica. 19
entre 1 y 3 horas. La tercera constante de la cola representa el ingreso del agente en los tejidos grasos y en los otros tejidos que tienen la menor irrigacin sangunea. Para la mayora de los agentes anestsicos inhalatorios la ltima parte de la cola registra una elevacin muy escasa y su constante de tiempo es tan prolongada que se puede considerar como un lavado infinito (8).
A continuacin se explicar un concepto importante para la adecuada prctica de la anestesia inhalatoria: el gradiente boca-alvolo. Al iniciar la administracin de una agente anestsico inhalado, los alvolos no poseen ninguna molcula de anestsico y por tanto el valor de la fraccin espirada es igual a 0. Luego, a medida que la concentracin alveolar del anestsico va aumentando, la fraccin espirada tambin empieza a ascender con cada ciclo respiratorio, sin llegar a igualar el valor de la fraccin inspirada, pero estableciendo una determinada proporcionalidad con la misma (Ver figura 5).
Si se mantienen constantes la fraccin ventilacin aproximadamente 10 inspirada y la
alveolar, minutos
despus de haber abierto el vaporizador se habr alcanzado la mxima concentracin posible dentro del alvolo, concentracin que es especfica para cada agente anestsico. Por ejemplo, cuando el anestesilogo
administra Sevofluorano a una

Figura 5. Gradiente boca-alvolo
fraccin inspirada constante y
20
mantiene una ventilacin alveolar normal, unos
minutos despus obtiene una
concentracin de anestsico en los alvolos que corresponde al 85% de la concentracin inspirada. Dicha diferencia entre la fraccin inspirada y la concentracin alveolar mxima alcanzada es lo que se conoce como gradiente boca alvolo. Este gradiente se genera y se mantiene porque la mezcla de gases en el alvolo contiene una presin parcial de vapor de agua y de Dixido de Carbono muchas veces ms alta que la mezcla de gases en la boca y porque el anestsico pasa continuamente desde el alvolo hacia el torrente sanguneo. Dado que la concentracin alveolar del vapor de agua y del Dixido de Carbono oscila dentro de unos rangos muy estrechos, el gradiente boca-alvolo es directamente proporcional a la solubilidad especfica de cada agente anestsico inhalado. Esto quiere decir que a mayor solubilidad del anestsico en sangre el gradiente boca-alvolo es mayor y viceversa. Con fraccin inspiratoria y ventilacin constantes, el gradiente boca-alvolo tambin se mantiene constante durante todo el tiempo que se mantiene la anestesia. Naturalmente, este valor deja de ser constante en los minutos prximos y posteriores a cualquier cambio alveolar. en la posicin del dial del vaporizador y en la ventilacin
El gradiente alvolo-boca explica el comportamiento de la curva que muestra la relacin FA/FI. Tambin ayuda a comprender porqu durante el estado de equilibrio la concentracin espirada que registra el analizador de gases anestsicos no es igual a la concentracin inspirada del mismo y siempre mantiene una diferencia, que es proporcional al gradiente boca-alvolo. Por otra parte, la cifra del gradiente permite calcular la concentracin que se debe programar en el dial del vaporizador. As por ejemplo, cuando el anestesilogo quiere administrar Sevofluorano a una concentracin que logre la ausencia de respuesta frente a un estmulo nocivo en el 95% de los pacientes, es decir una D.E. 95% (C.A.M. anlisis: en pacientes adultos, la D.E.
50% 95%),
debe realizar el siguiente
(C.A.M.
50%)
del Sevofluorano es de 2,0
21
Vol. % (Concentracin Alveolar Mnima de 2 Vol. %); pero, como quiere lograr la C.A.M. 95%, debe multiplicar esta cifra por una constante, que para el Sevofluorano es de 1,3 veces el valor de la C.A.M.
50%;
esto quiere decir, que la Concentracin
Alveolar Mnima necesaria para lograr la D.E. 95% es de 2.6 Vol. %; sin embrago, como en estado de equilibrio la concentracin en el alvolo del Sevofluorano es un 15% ms baja que la concentracin en la boca (ver tabla 1) se necesita programar el dial del vaporizador en un valor que sea un 15% ms alto para aumentar la fraccin inspirada hasta obtener ese nueva concentracin calculada; es decir, el anestesilogo debe multiplicar el valor de la C.A.M.
95%,
por 1,15 (2,6 X 1,15), lo cual da una
concentracin de 2.99 Vol.%. Lo anterior significa que para tener una alta probabilidad de administrar la C.A.M. vaporizador de Sevofluorano a 3 Vol %.
95%
el anestesilogo debe abrir el dial del
Agente Boca Halotano Enfluorano Isofluorano Sevofluorano Desfluorano

Tabla 1.
Concentracin Alvolo 0,50 % 0,60 % 0,70 % 0,85 % 0,90 %
Gradiente 50 % 40 % 30 % 15 % 10 %
1% 1% 1% 1% 1%
Gradientes de concentracin bocaalvolo de diferentes anestsicos inhalados. Dichos valores se
establecen en pacientes normoventilados con una fraccin inspirada constante del agente anestsico durante ms de 10 minutos.
2.3. CAPTACIN DEL ANESTSICO.
Hasta ahora se analizaron los factores que influencian el paso del agente anestsico desde el circuito anestsico hacia el alvolo. En los prrafos siguientes se analizarn los factores que condicionan el paso del agente desde el alvolo hacia la sangre y desde ella hacia el cerebro.
22
2.3.1. Paso del agente anestsico inhalado desde los alvolos hacia la sangre y transporte desde all hacia el cerebro.
En condiciones normales, la membrana alvolo-capilar no representa ninguna limitacin para el paso del agente anestsico inhalado. Cuando la relacin
ventilacin-perfusin es normal, existen tres factores que determinan la velocidad del paso de los agentes anestsicos inhalados desde el alvolo hacia la sangre: la solubilidad del agente anestsico inhalado, la diferencia o gradiente de concentraciones del agente anestsico inhalado entre el alvolo y la sangre y la velocidad del flujo sanguneo pulmonar o el gasto cardaco.
Los estados de la materia (lquido, slido, gas) no son ms que diferentes grados de cohesin entre las molculas que la conforman. Los slidos y los lquidos tienen un menor grado de cohesin y ello permite que una cantidad variable de molculas pueda ocupar un volumen determinado; en estos casos la cantidad de materia equivale a la suma de los diferentes pesos moleculares de las sustancias que ocupan el recipiente. En cambio, las molculas de los gases tienen una energa que repele las molculas entre s, y en virtud de este hecho la ley de Avogadro establece que a presin y temperatura constantes la cantidad de molculas gases que puede ocupar un volumen determinado es fija (nmero de Avogadro), y que por tanto la cantidad de materia que cabe en un volumen constante no depende de su peso molecular sino de la presin y de la temperatura dentro del recipiente. Por otra parte, en virtud de esta falta de cohesin entre las molculas, los gases y los vapores se pueden mezclar libremente entre s y tambin se pueden mezclar fcilmente con un solvente lquido slido. Sin embargo, sta solubilidad es diferente a la que se observa cuando se mezclan dos lquidos y a la de un soluto slido mezclado con un solvente lquido, donde la solubilidad se expresa como la masa del soluto, slido o lquido, que se diluye en un volumen de solvente (por ejemplo solubilidad de cloruro de sodio en agua, que s expresa en mol/L gr/L).
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Para los anestsicos inhalados la solubilidad se define como la relacin de afinidad del vapor entre dos interfases en estado de equilibrio. Por ejemplo, la relacin entre la concentracin del gas en la interfase de gas (alvelo) y la concentracin en la interfase del lquido (sangre); o entre las concentraciones en un lquido (sangre) y en un slido (tejido). Se afirma que las molculas de un anestsico se encuentran en estado de equilibrio cuando no ocurre transferencia neta del anestsico entre las dos interfases que se analizan, porque la presin parcial del gas es igual en cada una de las dos interfases. Esto se explica con la ley de Henry, que es aplicable al estudio de la forma como se mezclan un gas y un lquido dentro de un recipiente con un volumen fijo y temperatura constante, siempre que ellos no interacten qumicamente y que expresa lo siguiente: a temperatura y volumen constantes, la concentracin de un gas disuelto en un fluido es directamente proporcional a la presin parcial del gas en la superficie del lquido.
La relacin o el coeficiente entre las concentraciones del anestsico en cada una de las dos interfases en el momento que se alcanza el equilibrio nos da una idea de la solubilidad del anestsico. A continuacin, se explicar con ms detalle este concepto: la direccin de la difusin entre las dos interfases est determinada por la diferencia entre las presiones parciales del vapor anestsico en las dos interfases y no por la diferencia en la cantidad de molculas de vapor que contiene cada una de las interfases. Como el anestsico tiene una presin parcial ms alta en el alvolo que en la sangre, difunde a travs de la membrana alvolo-capilar desde el alvolo hacia el capilar pulmonar. Cuando se llega al estado de equilibrio, ambas presiones se igualan y el flujo de molculas cesa; no obstante, as no exista diferencia entre las presiones parciales dentro del alvolo y dentro de la sangre, puede haber diferencias en la cantidad de molculas que contiene un volumen determinado de la mezcla en cada interfase; es decir, que la masa o la concentracin de molculas de vapor que contiene cada interfase puede ser diferente, y en este caso se expresa como el volumen de gas anestsico (mL) disuelto en 100 mL de volumen del gas que contiene el alvolo o
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como el volumen de gas disuelto en 100 ml de sangre; en ambas partes, tambin se puede expresar como un porcentaje del volumen total (Vol. %) (Ver figura 6).
Figura 6. Solubilidad del Sevofluorano en la interfase sangre:gas. Inmediatamente despus de que el Sevofluorano entra al alvolo empieza a desplazarse hacia la sangre, a travs de la membrana alvolo-capilar, y difunde hasta que alcanzar el equilibrio, cuando se igualan las presiones parciales. Al mismo tiempo, el vapor del Sevofluorano se mezcla con la sangre en una proporcin que depende de la aceptabilidad que la sangre tenga por l. En estado de equilibrio, la masa de Sevofluorano por unidad de volumen en la sangre es 37% menor que en la fase gaseosa; es decir, cuando la masa de vapor de Sevofluorano en el gas alveolar es de 1, la masa del mismo en la sangre es de 0,63 veces de la masa en el gas. En esta situacin, el coeficiente de particin sangre:gas del Sevofluorano es de 0.63.
Entonces, el coeficiente de particin 2 de un agente anestsico, expresa la proporcin de un gas que est presente en la fase sangunea cuando se administra el agente anestsico a una atmsfera de presin y a 37 0C en la fase gaseosa. Por ejemplo, el coeficiente de particin sangre:gas es un coeficiente de distribucin y describe la afinidad relativa del anestsico para ambas fases. Como el Enfluorano tiene un
Tambin se puede expresar como coeficiente de distribucin. Note que el concepto en si mismo exige un numerador y un denominador, de ah el nombre de coeficiente y demuestra una distribucin o particin- entre dos fases)
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coeficiente de particin
sangre:gas de 1,9, durante la fase de
equilibrio la
concentracin de Enfluorano en sangre es 1,9 veces la concentracin del mismo en el alvolo (ver tabla 2). En este sentido, un coeficiente sangre:gas ms elevado reflejara una captacin mayor del agente anestsico y por este motivo la relacin FA/FI va a tener un menor valor. Por otra parte, cuando el agente anestsico es muy soluble, una gran cantidad de este permanece disuelto en la sangre antes de alcanzar el equilibrio entre las presiones parciales del alvolo y la sangre, y despus de que la presin parcial del anestsico en todos los tejidos se encuentre muy cerca del equilibrio con la presin parcial de los alvolos, se requiere una mayor cantidad de tiempo para alcanzar una presin parcial adecuada del anestsico dentro del tejido cerebral, que en ltimas es la responsable el efecto anestsico. En este caso, la induccin de la anestesia se retrasa y durante el mantenimiento de la anestesia se requiere ms tiempo para cambiar el nivel hacia otro ms profundo. Es decir, a mayor solubilidad del agente anestsico mayor coeficiente de particin y por consiguiente menos velocidad durante la induccin anestsica; por el contrario, si el anestsico es poco soluble, tiene un coeficiente de particin bajo y el organismo capta una menor cantidad de molculas de vapor para establecer el equilibrio de presiones entre el alvolo y la sangre; en consecuencia, la induccin anestsica ser ms rpida. Ntese que todo el tiempo se ha insistido en que el coeficiente de particin (solubilidad o cantidad disuelta) es independiente de la presin parcial del anestsico (dosis concentracin).
Agente
Desfluorano xido Nitroso Sevofluorano Isofluorano Enfluorano Halotano
Coeficiente Sangre: gas

0.45 0,46 0,63 1,46 1,90 2,54
Tabla 2. Coeficientes de particin sangre /gas de los anestsicos inhalados.
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Ahora,
se
explicar
el
gradiente de concentracin veno-alveolar. Cuando se
empieza a administrar un agente anestsico inhalado, la sangre venosa mixta (sangre que llega a la unin alvolocapilar proveniente del
corazn derecho a travs de la

Figura 7. Curvas FA/FI de los diferentes anestsicos. El aumento en la concentracin alveolar del anestsico (FA) y en la concentracin inspirada (FI), hasta llegar al estado de equilibrio, es ms rpido con los anestsicos menos solubles y ms lento con los anestsicos ms solubles. En la grafica tambin se puede observar que el gradiente boca- alvolo es menor con los anestsicos menos solubles: observe la distancia entre la lnea amarilla y la lnea punteada que representa la fraccin inspirada (concentracin en la boca).
arteria
pulmonar)
no
contiene agente anestsico; entonces, se genera un
gradiente entre la presin parcial del agente en el alvolo y la presin parcial en la sangre venosa, y este gradiente favorece el paso
rpido del anestsico desde el alvolo hacia el capilar, aumentando la concentracin del mismo en la sangre. A medida que pasa el tiempo, el vapor que est diluido en la sangre pasa desde la circulacin pulmonar hacia la circulacin sistmica y esto hace que los tejidos corporales se vayan saturando con el vapor anestsico que viene disuelto en la sangre arterial, mientras que la sangre venosa que sale de estos rganos se mezcla antes de retornar corazn y desde all vuelve al capilar pulmonar con cierta cantidad de agente anestsico, lo cual disminuye el gradiente presin alvolo-capilar. En consecuencia, a medida que el gradiente de concentracin entre la sangre venosa y el gas del alvolo se disminuye tambin se reduce la velocidad con la cual el anestsico va pasando desde el alvolo hacia la sangre. Cuando las concentraciones en la sangre venosa mixta y en la sangre arterial se igualan, se puede inferir que los tejidos se encuentren completamente saturados, y que por tanto la captacin del agente en los tejidos es mnima o inexistente (Ver figura 7). Anestesia Inhalatoria: de la teora a la prctica. 27
El gradiente alvolo-capilar, tambin es modificado por la velocidad del flujo sanguneo pulmonar, que a su vez est determinada por el gasto cardaco. El aumento del flujo sanguneo por la circulacin pulmonar incrementa el paso del anestsico desde los alvolos hacia la sangre, y el aumento del flujo sanguneo por la circulacin sistmica tambin aumenta la entrega de este a los tejidos, lo cual mantiene relativamente constante el gradiente alvolo-capilar.
En sntesis, la velocidad con la cual el vapor anestsico pasa desde el alvolo hacia la sangre depende: en primer trmino, de la fraccin inspirada y de la ventilacin alveolar; y en segundo trmino, de la solubilidad del anestsico y del gradiente venoalveolar.
2.3.2. Paso del agente desde la sangre arterial hacia todos los tejidos del organismo
El paso del agente anestsico desde la sangre hacia los tejidos depende del riego sanguneo tisular, del coeficiente de particin del agente anestsico en los tejidos y del gradiente de presiones parciales entre la sangre y los tejidos. El riego sanguneo que recibe cada tejido est determinado por la proporcin del gasto cardiaco que irriga a un grupo determinado de rganos (Ver tabla 3). Los tejidos ricos en vasos sanguneos y con altos flujos son los rganos que ms rpido alcanzan el equilibrio entre la presin parcial del vapor anestsico dentro del tejido y la presin parcial del anestsico dentro del alvolo. En este grupo de rganos ricamente irrigados se encuentra el cerebro, el corazn, el lecho esplcnico, el rin y las glndulas endocrinas. En la tabla 4 se listan los coeficientes de particin tejido:sangre para los anestsicos inhalados halogenados en diferentes tejidos.
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ALTO FLUJO Cerebro, corazn, rganos o tejidos lecho esplcnico, rin, etc. % de masa corporal Perfusin ( % del gasto cardaco) 10 75
MEDIANO FLUJO
POBRE FLUJO
MNIMO FLUJO
Masa muscular
Tejido graso
Hueso
50 19
20 6
20 0
Tabla 3. Caractersticas del flujo sanguneo en los diferentes grupos de tejidos.
Sangre/gas Desfluorano xido Nitroso Sevofluorano Isofluorano Enfluorano Halotano 0.42 0.47 0.69 1.4 1.8 2.5
Cerebro / sangre 1.3 1.1 1.7 1.6 1.4 1.9
Msculo / sangre 2.0 1.2 3.1 2.9 1.7 3.4
Grasa / sangre 27 2.3 48 45 36 51
Tabla 4. Coeficiente de particin sangres: gas y tejido: sangre de los anestsicos inhalados en tejidos diferentes.
2.4. ELIMINACIN DEL ANESTESICO.
Cuando se suspende la administracin del agente anestsico inhalado, se inicia un proceso que es similar pero inverso al que se ha descrito en los anteriores apartes. El agente anestsico pasa desde los tejidos hacia el torrente sanguneo; luego, desde la sangre hacia los alvolos; y por ltimo, es eliminado del organismo hacia el medio ambiente gracias al movimientos de los gases que genera la ventilacin pulmonar. Estos procesos, estn determinados por los mismos factores que ya fueron explicados en el aparte que describe la captacin, que son el gradiente de concentracin del agente anestsico, la solubilidad o coeficiente de particin, la velocidad del flujo
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sanguneo sistmico y pulmonar, la ventilacin minuto y, por ultimo, el flujo de los gases frescos que se agrega al circuito respiratorio.
2.4.1. Eliminacin de los anestsicos y recuperacin de la anestesia.
Los anestsicos inhalatorios pueden ser eliminados del organismo por dos mecanismos: mediante la eliminacin por la va pulmonar y la excrecin por otras vas (renal, intestinal) despus de haber sido metabolizados. La mayora de los agentes anestsicos inhalados son eliminados por la va respiratoria sin haber sufrido ninguna modificacin dentro del organismo porque ellos tienen una tasa de metabolismo muy baja. El Halotano tiene una tasa de metabolismo que oscila entre el 10% y el 20%, la del Enfluorano vara entre el 2 % y el 2,5%, la del Isofluorano es del 0,2 %, la del Sevofluorano el 3,5 %, la del Desfluorano vara entre 0,2% y 0,02 % y la del xido nitroso es del 0.004%.
Ms del 95% del Sevofluorano que ha ingresado al organismo se elimina sin haber sufrido ninguna transformacin por la va pulmonar. Durante la recuperacin de la anestesia, el anestsico pasa desde el tejido donde se haba depositado hacia a los pulmones. La solubilidad del agente anestsico es el factor que mayor impacto tiene sobre la velocidad de eliminacin, y este factor es independiente de la duracin de la ciruga y de la profundidad anestsica. La baja solubilidad permite que todo o casi todo el anestsico presente en la circulacin pulmonar pueda ser eliminado. Cuando se ha usado un agente anestsico voltil con un bajo coeficiente de particin sangre:gas, como el Desfluorano y el Sevofluorano, se observa que la disminucin en la concentracin alveolar luego de cerrar el vaporizador es ms rpida, si se compara con la disminucin en la concentracin alveolar luego de haber administrado
Isofluorano o Halotano. En esta etapa es recomendable usar un flujo alto de gas fresco (ms de 4 litros por minuto), porque su empleo evita la reinhalacin del aire exhalado y acelera la eliminacin del agente anestsico.
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Tan solo un porcentaje menor al 5% del Sevofluorano que ha ingresado al organismo se metaboliza dentro del organismo, principalmente en el hgado. Por otra aparte, el metabolismo de todos los anestsicos halogenados provoca un aumento en la concentracin del Flor en la sangre, que es mayor con el Enfluorano, intermedio con el Sevofluorano y mnimo con el Desfluorano. El Flor inorgnico que se produce como resultado de este proceso de biodegradacin podra actuar como una toxina renal selectiva que sera capaz de originar nefrotoxicidad cuando la concentracin de Flor srico alcance niveles superiores a 50 Mm. No obstante, en la prctica de la anestesia clnica, slo se ha documentado una perdida transitoria de la capacidad para concentrar la orina luego de haber utilizado el Sevofluorano en anestesias para procedimientos quirrgicos prolongados. Adems, tampoco se ha reportado nefrotoxicidad asociada con el Sevofluorano, a pesar de haberse detectado concentraciones sricas de Flor superiores a 50 Mm. Para explicar estos hechos se han postulado dos hiptesis: la primera, conocida como Hiptesis Modificada del Flor, sugiere que la elevacin del Flor sistmico o el rea bajo la curva de las concentraciones de Flor inorgnico/tiempo es el determinante de la nefrotoxicidad, y no la concentracin srica pico del Flor. Dado que ms del 95% del Sevofluorano no se metaboliza y se elimina rpidamente por los pulmones y gracias a que este agente tiene un bajo coeficiente de particin sangre:gas y por ello existe menos halogenado dentro del organismo para ser metabolizado, la concentracin de Flor en la sangre disminuye rpidamente y esto hace que el rea bajo la curva de concentracin/tiempo sea menor. La segunda hiptesis, conocida como Hiptesis del Metabolismo Renal de los Anestsicos, sugiere que los metabolitos txicos de los halogenados se forman en el rgano donde se manifiesta su toxicidad, y que la produccin de Flor que se origina en el metabolismo de los halogenados dentro del rin es el responsable de la nefrotoxicidad. El Sevofluorano tiene un metabolismo renal mnimo y la produccin de Flor dentro del rin debe ser mnima o inexistente, porque el Sevofluorano es desfluorinado por el isomero 2 del citocromo 0.P450, el cul no es producido ni se encuentra en el rin sino en el hgado. Por este motivo, de acuerdo con la segunda teora, el riesgo de toxicidad renal es inaparente. Anestesia Inhalatoria: de la teora a la prctica. 31
Por otra aparte, la degradacin espontnea del Sevofluorano dentro de la canastilla que contiene el absorbedor del Dixido de Carbono hace que se acumule dentro del circuito respiratorio una olefina conocida como el compuesto A. En los animales de laboratorio, la exposicin a 110 partes por milln de este compuesto induce dao renal, pero en humanos no se ha podido documentar la exposicin a ms de 60 partes por milln. Luego de haber usado el Sevofluorano en millones de pacientes no se ha mostrado evidencia clara de toxicidad atribuible al compuesto A.
2.5. LA RECUPERACIN POSTANESTSICA
En realidad la recuperacin de la anestesia depende del anestsico utilizado y del tiempo que se administre este. La recuperacin es mucho menos predecible y controlable que la induccin. Esto se debe a que durante la recuperacin cada tejido tiene una presin parcial del anestsico inhalado que es diferente, y a que el anestsico se va liberando hacia el torrente sanguneo en tiempos diferentes, de acuerdo con el gasto cardiaco que lo irriga, con la concentracin plasmtica del agente anestsico inhalado, y con otros factores. El aumento de la ventilacin minuto y el uso de un flujo alto del gas fresco durante la fase de recuperacin inmediata puede incrementar el gradiente entre la presin parcial del vapor anestsico en el circuito respiratorio y la presin parcial del anestsico en la sangre venosa pulmonar y en el espacio alveolar. De esta forma se incrementa la eliminacin del agente anestsico inhalado, con lo cual se disminuye el tiempo de la recuperacin.
A pesar de que clsicamente se ha dicho que la recuperacin de la anestesia con los inhalatorios depende principalmente de la solubilidad, hoy es claro que tambin depende del tiempo que dur la administracin del medicamento. Por lo anterior, el concepto cintico de la vida media sensible al contexto, que se haba empleado para explicar el proceso de recuperacin luego de la anestesia intravenosa, en la actualidad tambin se utiliza para describir la recuperacin de los agentes anestsicos Anestesia Inhalatoria: de la teora a la prctica. 32
inhalatorios. En general, el tiempo de vida media, que es el tiempo que tarda la concentracin plasmtica en disminuir a la mitad despus de haber administrado una dosis nica, tiene gran valor para todos los medicamentos; no obstante, en anestesia, donde se requiere analizar la cintica de la infusiones continuas de medicamentos, este valor no se corresponde con la recuperacin de los efectos clnicos; es decir, despus de suspender la perfusin de un anestsico, los pacientes se recuperan antes o despus de lo esperado, en un tiempo que no concuerda con la vida media de eliminacin que se ha descrito en forma clsica. Por lo anterior, se defini la vida media sensible al contexto, una nueva variable farmacocintica para describir la eliminacin de los medicamentos en infusin, pues mide el tiempo que tarda la concentracin en la biofase para disminuir su concentracin al 50% despus de suspender dicha infusin. En la prctica clnica corresponde a la desaparicin del efecto estudiado; por ejemplo, al usar un medicamento anestsico, si el 100% en la biofase se desconoce, el 50% corresponder clnicamente a la aparicin de la
conciencia. En la actualidad este concepto tambin se aplica a la farmacocintica de los anestsicos inhalados que se administran en forma continua por va pulmonar.
En el caso de los anestsicos inhalados, los modelos farmacocinticos de tres y de cuatro compartimiento demuestran que el tiempo que dura la administracin de la anestesia inhalatoria influye en la velocidad de cada de la concentracin del agente despus de disminuir o de suspender el aporte del anestsico. Luego de realizar simulaciones con programas de computador y de hacer anlisis matemticos, los investigadores demostraron que el tiempo de disminucin o el tiempo requerido para la disminucin de un porcentaje dado en la concentracin del medicamento, ya sea en el plasma o en la biofase, es una funcin sensible a la dosis histrica (el contexto de la simulacin) que no puede ser predicha por el valor relativo de un parmetro farmacocintico. Estas simulaciones son ms confiables para predecir la recuperacin del efecto de las drogas que la clsica vida media de eliminacin. Este concepto se expresa como vida media sensible al contexto para los anestsicos inhalados. Pero existen otros tiempos que tambin son importantes en la prctica clnica, pues miden Anestesia Inhalatoria: de la teora a la prctica. 33
no solo la cada en la concentracin del medicamento despus de suspender la administracin del mismo hasta valores iguales al 50% hasta el 80% y an hasta el 90%. En particular, Stoelting, Carpenter, Eger y Bayle) demostraron que la
farmacocintica de eliminacin de los anestsicos inhalados depende del tiempo de administracin de estos. A pesar de que desde la perspectiva farmacocintica de los anestsicos inhalados el coeficiente de particin sangre:gas es la variable ms importante, la influencia del tiempo de administracin y el coeficiente de solubilidad tejido:sangre a bajas concentraciones, por de bajo de la C.A.M., son muy
importantes (9,10,11,12).
James M Bailey (13) utiliz un modelo de simulacin por computador para comparar la vida media de contexto sensible con el tiempo necesario para disminuir en un 80% y en 90% la concentracin anestsica despus de suspender la administracin de Enfluorano, Isofluorano, Sevofluorano y Desfluorano. Encontr que todos los tiempos de vida media sensible de estos anestsicos son cortos (menores de 5 minutos) y que no hubo un incremento significativo al aumentar la duracin de la anestesia. El tiempo necesario para disminuir en un 80% la concentracin anestsica despus de suspender la administracin del Sevofluorano y del Desfluorano fue muy similar, menor de 8 minutos, y no hubo un incremento significativo al aumentar la duracin de la anestesia. J.M. Bayley tambin encontr que el tiempo necesario para disminuir en un 80% la concentracin anestsica despus de suspender la
administracin del Isofluorano y del Enfluorano aumento despus de los 60 minutos de la anestesia y alcanz una meseta a los 30-35 minutos. El tiempo para disminuir la concentracin del Desfluorano en un 90% se incremento en 5 minutos despus de 30 minutos de anestesia, y a 14 minutos despus de 6 horas de anestesia. El tiempo para disminuir la concentracin en un 90% despus de una anestesia de 6 horas con Sevofluorano, Isofluorano y Enfluorano fue de 65 minutos, 86 minutos, y 100
minutos respectivamente. Esto quiere decir que el Desfluorano permanece menos tiempo dentro del organismo despus de 6 horas de anestesia. Entonces, este autor
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concluye que las principales diferencias en la eliminacin de los cuatro anestsicos estudiados ocurren al final, cuando falta el 20% del medicamento por ser eliminado.
Desde el punto de vista clnico el parmetro ms importante es la vida media sensible al contexto (50% de disminucin de la concentracin en la biofase) y el tiempo necesario para disminuir la concentracin en un 80% porque la vida media sensible al contexto representa el nivel de concentracin donde hay una adecuada recuperacin de la funcin respiratoria y la disminucin del 80% representa en trminos generales el tiempo necesario para recuperar la conciencia. En el estudio de Baley (1997) se muestra que para los 4 anestsicos estudiados la vida media sensible al contexto est por debajo de 5 minutos, variable que no cambia mucho entre los anestsicos ni con la duracin de la administracin de estos.
La C.A.M.
despertar
(M.A.C.
awake)
que han reportado algunos autores equivale al 15
16% de la C.A.M.50%, mientras que otros han informado valores entre el 33 y el 50%. Desde el punto de vista de la vida media del contexto sensible, si se supone que el tiempo del despertar es equivalente al 50% del valor de la C.A.M.50%, se puede inferir que la diferencia entre los cuatro anestsicos en los tiempos de recuperacin sera pequea; pero, desde el punto de vista del efecto esperado, como plantea el estudio de Baley, si la C.A.M.
despertar
es equivalente al 15% del valor de la C.A.M.
50%
se
encuentra diferencia significativa en la recuperacin con los diferentes anestsicos (ver grficas B y C de la figura 8).
No obstante, la mayora de autores no han reportado valores tan bajos para la C.A.M.Despertar. Algunos autores han reportado que la C.A.M.Despertar para el
Desfluorano, el Sevofluorano y el Isofluorano es de 2,6%, 0.67%, 0.37% respectivamente; es decir, el 40%, 33% y 33% de la C.A.M. 50% de cada uno de ellos.
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Figura 8. Tiempo de disminucin en la concentracin de los anestsicos. En A, disminucin de la concentracin en un 50%(vida media sensible al contexto) de los 4 anestsicos. B, disminucin de la concentracin en un 80% y en C disminucin del 90%.
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En este contexto, habra pocas diferencias entre los anestsicos estudiados en el tiempo para recuperar la conciencia. Aunque varios estudios han mostrado diferencias en minutos que son estadsticamente significativas, estas diferencias carecen de relevancia clnica. Por ejemplo, Philippe y colaboradores(14), en un ensayo clnico con 36 pacientes obesos, administraron anestesia inhalatorio con Isofluorano o Desfluorano o Intravenosa con Propofol y la combinaron con Alfentanilo. En este ensayo, el tiempo para apertura de los ojos fue de 10.3 +/- 4.9 minutos para el Isofluorano y de 4.2+/-1.3 para el Desfluorano. Shahbaz y colaboradores (15) realizaron otro ensayo clnico con asignacin de grupos de estudio al azar en pacientes con obesidad mrbida que enunciaba la siguiente hiptesis: por su coeficiente de particin tejido:grasa y sangre:gas, el Desfluorano tiene un efecto clnico ms favorable y est mejor indicado en el paciente obeso. Sin embargo, ellos encontraron que no hubo diferencias significativas entre ambos en el perfil de la recuperacin y en el despertar de la anestesia. Los tiempos de anestesia fueron de 216 (115-398) minutos para el Desfluorano y de 211 (137-348) minutos para el
Sevofluorano; el tiempo de respuesta a las rdenes verbales fue de 5.1 +/- 0.7 minutos para el Desfluorano y de 4.6 +/- 0.7 minutos para el Sevofluorano, diferencias que no fueron estadsticamente significativas.
Finalmente, como en la prctica no se administra anestesia inhalatoria pura sino que habitualmente se agregan narcticos, las concentraciones de los anestsicos estn incluso por debajo de 1 C.A.M.50%, lo cual los hace todava ms similares en su perfil de recuperacin.
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Captulo tres. Farmacodinamia

3.1. MECANISMO DE ACCIN.
Todava no se comprende a cabalidad el mecanismo de accin de los agentes anestsicos inhalados. Este hecho puede ser explicado, en primer lugar, por la variedad de efectos que ellos producen (hipnosis, analgesia, relajacin muscular, proteccin neurovegetativa, inmovilidad) y por su estructura qumica diversa, que hace difcil explicar su accin a travs de un mecanismo nico, como sucede en el caso de otras drogas. En segundo lugar, tienen una afinidad baja por los sitios de unin, y en algunos casos la nomenclatura en el orden de los milimoles por litro ha complicado o incluso ha imposibilitado los estudios de sus interacciones con receptores especficos. Finalmente, el hecho de que en concentraciones superiores a las teraputicas afecten un gran nmero de funciones celulares ha dado la falsa impresin de que su accin es inespecfica.
Hoy se sabe que los agentes anestsicos inhalados no actan por un mecanismo simple e idntico, como planteaba la hiptesis unitaria que estuvo vigente por mucho tiempo, pero que hoy ha perdido validez. De acuerdo con esta hiptesis, el estado anestsico corresponda a la accin de una droga sobre un sitio de accin nico. Los estudios farmacolgicos y moleculares mostraron que los efectos clnicos de los anestsicos generales surgen de una variedad de interacciones con estructuras tales como los receptores que son sensibles a neurotransmisores, los canales inicos que son voltaje-dependientes, y los sistemas de segundos mensajeros. Por lo anterior, la hiptesis molecular es ms apropiada para explicar los efectos de los agentes anestsicos inhalados en el organismo.
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De acuerdo con los postulados actuales, se puede inferir que los agentes anestsicos inhalados actan a nivel macroscpico, microscpico, y molecular. 3.1.1. Acciones a nivel macroscpico. A nivel macroscpico, los anestsicos voltiles actan en el sistema nervioso
central (S.N.C) y sus sitios de accin son el cerebro y la medula espinal. Los anestsicos inhalados tienen efectos presinpticos y postsinpticos en estos dos sitios. La amnesia y la inconsciencia se deben a un efecto cerebral, pero la capacidad del agente anestsico inhalado para prevenir una respuesta motora ante un estmulo nocivo, as como el bloqueo de la respuesta adrenrgica al dolor, se deben a su accin sobre la medula espinal, tanto en las neuronas de los cordones posteriores como en las neuronas motoras. Adems, la accin cerebral de los anestsicos inhalatorios puede estar modulada por la accin espinal que modifica la informacin sensitiva ascendente. 3.1.2. Acciones a nivel microscpico. A nivel microscpico, actan sobre los axones y las sinapsis. Una concentracin alta del agente anestsico inhalado altera los axones y la transmisin sinptica. Tambin se ha visto que ellos actan sobre las sinapsis excitatorias e inhibitorias, bloqueando la transmisin excitatoria y estimulando la transmisin inhibitoria. Muchos
neurotransmisores tienen funciones tanto excitatorias como inhibitorias y sus receptores ejercen una influencia sobre los requerimientos anestsicos. No obstante, los efectos predominantes de los agentes anestsicos inhalados no pueden ser explicados por la deplecin, la produccin o la liberacin de un neuromodulador nico en el S.N.C. Antes de explicar el efecto de los anestsicos sobre los receptores, vale la pena caracterizar en forma breve los neurotransmisores del S.N.C. Segn su naturaleza qumica, se pueden clasificar en aminocidos, como el cido Glutmico, el Asprtico, el G.A.B.A, la Glicina y la Taurina; en monoaminas, como la Dopamina, Anestesia Inhalatoria: de la teora a la prctica. 39
la Noradrenalina y la Serotonina; en aminas cuaternarias, como la Acetilcolina; en gases, como el Oxido Ntrico; y en neuropptidos, como la Sustancia P. Los aminocidos son los neurotransmisores ms utilizados por las sinapsis del S.N.C. y probablemente estn presentes en el 80% de estas sinapsis. Pueden ser divididos en un grupo con acciones excitatorias, entre los que se incluyen el cido glutmico y el cido asprtico; y otro grupo con acciones inhibitorias, como el cido Gamma Amino Butrico (GABA), la Glicina y la Taurina. Estas acciones las ejercen tanto en su carcter de neurotransmisores principales como de moduladores sinpticos. El efecto que ejercen los agentes anestsicos inhalados sobre los neurotransmisores puede ser explicado por uno o por ms de los siguientes mecanismos: a) Bloquean el impulso nervioso en los axones. b) Interfieren con la liberacin del neurotransmisor en las sinapsis, o modifican las propiedades del receptor (agonista/antagonista y moduladores alostricos) y de los segundos mensajeros. c) Afectan los mecanismos de sntesis y de recaptacin, y el metabolismo de los neurotransmisores. d) Inhiben la liberacin presinptica de Glutamato. e) Estimulan la actividad inhibitoria de los canales postsinticos en los receptores G.A.B.A. y de Glicina. Tambin inhiben la actividad excitatoria de los canales sinpticos y de los receptores nicotnicos de la Acetilcolina, de la Serotonina y del Glutamato. 2.3.3. Acciones a nivel molecular. A nivel molecular los agentes anestsicos inhalados actan en la membrana presinptica y postsinptica, pues son capaces de alterar la liberacin de
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neurotransmisores presinpticos, probablemente a travs de cambios en el Calcio intracelular. Adems, modifican el flujo de iones a travs de los canales postsinpticos. Es importante recordar que los canales inicos son protenas que regulan el flujo de los iones a travs de la membrana citoplasmtica. Una variedad de canales inicos que modulan la actividad elctrica de las clulas son sensibles a la accin de los agentes anestsicos inhalados. Estos canales inicos incluyen los que ya fueron reseados como receptores de los neurotransmisores: receptores nicotnicos de la Acetilcolina, receptores de Serotonina tipo 3, receptores del GABA, receptores de Glicina y receptores de Glutamato, que son activados por el NMDA o AMPA. Al interior de la sinapsis, los canales inicos influyen en la liberacin presinptica de neurotransmisores y alteran la excitabilidad postsinptica en respuesta a la liberacin de neurotransmisores. Adems de los receptores especficos para los
neurotransmisores, los agentes anestsicos inhalados presentan efectos directos sobre los canales inicos que son dependientes del voltaje. Los canales inicos dependientes del voltaje para el sodio, el potasio y el Calcio son sensibles a los agentes anestsicos inhalados.
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Figura 9. Un ejemplo de mecanismo de accin de los anestsicos. En la parte superior derecha se observa que los neurotransmisores inhibitorios se liberan y se unen al respectivo receptor inhibitorio, lo cual produce un influjo de cloro dentro de la membrana postsinptica. Este fenmeno es potenciado por los anestsicos inhalatorios. En la parte inferior se muestra un receptor tpico con el sitio de unin a los anestsicos.
Los agentes anestsicos inhalatorios tambin ejercen accin sobre los lpidos y las protenas de la membrana celular. Al final del siglo pasado, Meyer y Overton, en trabajos independientes con modelos experimentales, notaron que los anestsicos con mayor solubilidad en aceite de oliva tenan mayor potencia. Su hiptesis sostena que la potencia anestsica era proporcional a la afinidad de estos agentes por alguna porcin rica en lpidos del sistema nervioso central. La regla de Meyer-Overton describe la correlacin entre la solubilidad en lpidos y la potencia anestsica.
Debido a esta correlacin, la bsqueda de las bases moleculares de la accin de los agentes anestsicos se enfoc hacia las regiones hidrofbicas de la clula. Posteriormente se comprob que concentraciones clnicas de un agente anestsico Anestesia Inhalatoria: de la teora a la prctica. 42
inhalado producen slo mnimos cambios en la estructura y en la funcin de la membrana lipdica, y que los postulados de Meyer-Overton son incorrectos, puesto que existen muchas excepciones a su regla. Posteriormente, algunos autores plantearon varias hiptesis que sugeran la posibilidad de que la interaccin de los agentes anestsicos con las membranas celulares afectara indirectamente la funcin de las protenas de membrana. Entonces, se present un cambio fundamental en la direccin de las investigaciones, pues ellas se redirigieron desde los lpidos hacia las protenas de la membrana. En 1982 Franks y Lieb, mostraron por primera vez que los anestsicos inhalados provocaban una inhibicin de la actividad enzimtica, y esto permita ubicar el sitio de accin directamente sobre una protena, aunque ciertamente esto no se vinculaba con sus propiedades anestsicas. Hoy se conoce que los agentes anestsicos inhalados actan sobre una protena especfica de la membrana neuronal que permite el movimiento de los iones durante la excitacin de la membrana. Es probable que este efecto se deba a una unin directa del agente anestsico con los canales proteicos de la membrana o con sus lpidos circundantes, o con ambos. Tambin existe la posibilidad de que los agentes anestsicos inhalados acten indirectamente a travs de la produccin de un segundo mensajero. La capacidad de los agentes anestsicos inhalados para modular el flujo de iones a travs del complejo canal-receptor-neurotransmisor puede ser alterada por la mutacin selectiva de aminocidos nicos en las protenas del canal. Estos aminocidos crticos pueden ser el sitio especfico al cual se unen los anestsicos inhalados. En la actualidad se desarrollan investigaciones que sugieren firmemente una accin a nivel enzimtico, que es independiente de las ya clsicas teoras de interferencia con las protenas de membrana, con los receptores y con los canales inicos. Adems, los datos experimentales que sitan a varias de estas estructuras sobre la neurogla han permitido liberar nuevas lneas de investigacin sobre los efectos de los agentes anestsicos inhalados sobre el tejido no neuronal del S.N.C.
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Podemos concluir que los agentes anestsicos inhalados ejercen sus acciones mediante mltiples mecanismos, que estas acciones ocurren a diferentes niveles de la funcin celular y que no es posible definir los efectos de un anestsico dado en funcin de alguna de sus acciones por separado.
3.2.
EFECTOS
ANALGSICOS
(EFECTOS
MEDULARES)
DEL
SEVOFLUORANO.
Varios estudios han comprobado que la inmovilidad que se menciona cuando se describe la C.A.M.50 de los anestsicos se debe a un efecto que sucede primordialmente en la mdula espinal y no en los centros cerebrales superiores.
La replicacin de modelos experimentales que usaron la mdula espinal de ratas para estudiar los efectos analgsicos de los narcticos, de la sinergia farmacolgica entre narcticos y los anestsicos inhalatorios y la realizacin de experimentos clnicos que usaron el bolo inhalatorio de Sevofluorano para controlar las respuestas hemodinmicas al estrs quirrgico permitieron demostrar que los efectos
analgsicos del Sevofluorano se localizan en la mdula espinal. A continuacin se describirn en detalle estas tres situaciones porque ellas son el referente para explicar los efectos analgsicos del Sevofluorano (Ver figura 11).
1.Algunas investigaciones utilizaron el siguiente modelo animal para estudiar el efecto analgsico del Fentanilo: se extrae la mdula espinal de un rata, para mantenerla viva se le administra una perfusin de lquido cefalorraqudeo, y este lquido se mezcla con los frmacos que se van a examinar; luego, se coloca un electrodo en la raz dorsal con el fin de aplicar un estmulo elctrico que produzca una despolarizacin, y se identifica la respuesta a este estmulo en la raz ventral para saber el grado de bloqueo a la respuesta dolorosa con la droga infundida en la solucin. En este modelo se aplican hasta 20 estmulos y se registra si la Anestesia Inhalatoria: de la teora a la prctica. 44
transmisin nociceptiva desaparece con el medicamento y si aparece cuando se administra un antagonista del narctico como la naloxona. Este modelo que haba sido utilizado para estudiar los narcticos tambin se ha empleado para comparar los efectos analgsicos del Propofol y del Sevofluorano. Se observ que a las dosis que se usan en la clnica el Propofol no produce una reduccin suficiente del rea bajo la curva; es decir, que el Propofol carece de efecto analgsico. En cambio, el Sevofluorano a concentraciones del 1% reduce la transmisin nociceptiva del dolor de la mdula espinal en ms del 50%, y con concentraciones del 2% y del 4% se obtienen unos resultados parecidos a los que se haban obtenido con un analgsico parecido al del Fentanilo.
2.Con l propsito de disminuir las dosis de los anestsicos inhalados, la mayora de los anestesilogos administran narcticos de manera concomitantemente. Los estudios de sinergia farmacolgica entre los narcticos y los anestsicos inhalatorios permitieron corroborar los hallazgos de la experimentacin con la mdula espinal y comprobaron los efectos analgsicos del Sevofluorano. Los narcticos; en particular el Fentanilo, actan principalmente en los receptores de la mdula, lugar donde se manifiesta su efecto analgsico y bloqueador de la respuesta adrenrgica. En los estudios que mezclan halogenados y narcticos se encontr que la mezcal del Fentanilo con un agente inhalatorio slo logra disminuir la C.A.M.B.A.R. y la C.A.M.50% (DE50%) pero no la C.A.M.Despertar. Estos estudios demuestran que los narcticos, que actan fundamentalmente sobre los receptores ubicados en la mdula espinal y en el tlamo, son capaces de reducir la concentracin de Sevofluorano necesaria para producir inmovilidad y para bloquear la respuesta adrenrgica ante la estimulacin quirrgica, pero la ausencia del efecto narctico en el hipocampo y en la corteza condiciona la escasa sinergia entre el narctico y el efecto hipntico del halogenado. Esta situacin evidencia que el efecto de los anestsicos en la inmovilidad ante un estmulo doloroso est mediado por una accin espinal, y no por una accin cerebral. En otras palabras, evidencia que el efecto de los anestsicos inhalatorios es doble y que ellos actan Anestesia Inhalatoria: de la teora a la prctica. 45
sobre dos sitios anatmicos diferentes: el cerebro y la mdula espinal. De acuerdo con lo anterior, los anestsicos inhalados tienen 3 acciones farmacolgicas independientes: la amnesia-inconsciencia, que se debe al efecto cerebral del anestsico; la inmovilidad ante un estmulo doloroso, que se debe al efecto analgsico en la mdula espinal; y el bloqueo a la respuesta adrenrgica, que tambin se debe al efecto sobre la mdula espinal. Este ltimo efecto, no esta mediado ni por una accin cerebral del frmaco, ni por una accin sobre nociceptores perifricos, sino que parece estar condicionado por una accin espinal que se combina con el efecto del halogenado sobre el sistema cardiovascular. En realidad, la accin espinal del anestsico inhalatorio que permite inhibir la respuesta adrenrgica al estmulo quirrgico puede ser considerada como una accin analgsica del frmaco a nivel espinal. En particular, el Sevofluorano tiene un efecto inhibitorio marcado sobre la transmisin nociceptiva medular, la cual es dependiente de la dosis y se inicia a partir de una concentracin de 0,75%, y otro efecto sobre la transmisin no nociceptiva que se inicia a una concentracin del 2%. Con el Propofol, este efecto sobre la transmisin nociceptiva medular es sensiblemente inferior y slo aparece con concentraciones superiores a las utilizadas habitualmente en la prctica clnica.
El Sevofluorano slo deprime la transmisin nociceptiva cuando se administra a una concentracin menor del 2%, y por encima de este valor deprime tanto la transmisin nociceptiva como la no nociceptiva. Por lo tanto, el Sevofluorano acta tanto en las neuronas motoras como en las neuronas de las astas dorsales o sensitivas, y su efecto sobre estas clulas nerviosas juega un papel importante en la transmisin de la informacin nociceptiva, en la respuesta motora al estmulo doloroso y en la integracin somato-sensitiva. Lo anterior hace que el Sevofluorano anule la respuesta aferente del dolor y desparecezca la respuesta motora frente al mismo. Entonces, se ha propuesto que el bloqueo de la respuesta motora ante un estmulo nociceptivo se debe a dos efectos aditivos del anestsico Anestesia Inhalatoria: de la teora a la prctica. 46
en la mdula espinal: por un lado, la reduccin en el proceso de la informacin sensitiva del estmulo doloroso atena gran parte de la aferencia nociceptiva; y por otro lado, deprime la actividad de las neuronas motoras.
La accin antagonista de Sevofluorano sobre los receptores de estos aminocidos que son neurotransmisores excitatorios justificara la respuesta analgsica medular del frmaco y el efecto sobre la transmisin no nociceptiva. Adems, pueden explicar porqu en la prctica clnica se disminuyen los requerimientos de los bloqueadores neuromusculares durante una anestesia general con
Sevofluorano a concentraciones prximas a un M.A.C. Tambin puede ayudar a aclarar la sinergia entre los halogenados y los narcticos, en lo que se refiere al efecto analgsico y al efecto de bloqueo de la respuesta adrenrgica. Finalmente, la supresin de los reflejos motores ante el estmulo quirrgico, la inhibicin de la transmisin nociceptiva medular durante una anestesia general con Sevofluorano y las particularidades farmacocinticas y farmacodinmicas del mismo, ofrecen la posibilidad de una realizar una anestesia fundamentalmente inhalatoria con un correcto control intraoperatorio, un despertar de calidad y una baja probabilidad de despertar intraoperatorio.
3.Del mismo modo que muchos autores han utilizado los bolos intravenosos de narcticos para controlar la respuesta hemodinmica al estrs quirrgico, pues ellos tienen una accin adrenrgica en la mdula espinal, Matute y colaboradores compararon la eficacia del Sevofluorano y del Remifentanil para controlar la respuesta hemodinmica intraoperatoria y la respuesta inflamatoria. El estudi inclua 120 pacientes programados para ciruga abdominal o torcica; cuando observaban una respuesta adrenrgica intraoperatoria, Matute y sus colaboradores administraban un bolo de Sevofluorano a una concentracin del 8% con un flujo de 6 litros durante un minuto o un bolo de Remifentanil a 1 microgramo/kilo; los resultados del estudio sealaron que con Remifentanil se obtuvo una buena respuesta analgsica, pero que el Sevofluorano era superior en lo que hace Anestesia Inhalatoria: de la teora a la prctica. 47
referencia a la seguridad y a la eficacia para
controlar la respuesta
hemodinmica. A pesar de esto, la respuesta inflamatoria no present ningn cambio. Este estudio demostr que el Sevofluorano si tiene un efecto de bloqueo adrenrgico en la mdula espinal, como se haba descrito en los experimentos animales. Para que el bolo de Sevofluorano sea efectivo, deben realizarse tres maniobras en forma adecuada (el tringulo del bolo inhalatorio): flujo de gases frescos alto (4-5 litros por minuto), concentracin inspiratoria alta de Sevofluorano durante un minuto (8%) y volumen de ventilacin alveolar alto, para acelerar el paso del bolo del circuito al alvolo y por ende al cerebro.
Figura 10. Mecanismos sistmicos y moleculares de la anestesia general. La sedacin y la hipnosis que producen los agentes anestsicos inhalados de debe a sus efectos en el cerebro, mientras que la inmovilidad resulta predominantemente de la depresin de las neuronas espinales. Para los agentes intravenosos, las acciones supraespinales y espinales son las que generan inmovilidad. Los canales inicos involucrados con la sedacin y la hipnosis son miembros de la familia de los receptores GABAA: la sedacin es mediada por los beta-2 y la hipnosis por los beta-3. Una diferencia importante entre los agentes intravenosos y los en receptores moleculares, mientras que los agentes inhalatorios es la forma como ellos generan la inmovilidad: los inhalatorios producen inmovilidad por excitacin mltiple
intravenosos actan exclusivamente en la mdula por una accin selectiva en los receptores GABAA. Esta diferencia explica la alta capacidad de los anestsicos inhalados de deprimir los movimientos en respuesta a un estmulo nociceptivo.
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Finalmente, la importancia clnica de estos hallazgos son: en primer lugar, cuando se administra Sevofluorano conjuntamente con narcticos, se debe tener el cuidado de no disminuir la concentracin por debajo de un valor equivalente a su C.A.M.Despertar , porque los narcticos slo potencian los efectos en la mdula y no en el cerebro, y por tanto el paciente puede entrar en un plano superficial de anestesia o recuperar la conciencia; en segundo lugar, el uso de un bolo inhalatorio de Sevofluorano es una alternativa costo-eficiente y segura para controlar la respuesta hemodinmica; en tercer lugar, se debe recordar que el Sevofluorano inhibe la transmisin nociceptiva en la mdula espinal de forma similar a los narcticos, y que suprime la actividad enlas neuronas motoras y los reflejos nociceptivos. Asimismo, a concentraciones muy bajas afecta la excitabilidad neuronal y, en comparacin con el Remifentanil, controla mejor la respuesta hemodinmica, aunque mantiene la misma respuesta inflamatoria.
En conclusin, los modelos de experimentacin animal y los ensayos clnicos han permitido demostrar que los anestsicos inhalados tienen acciones en diferentes lugares del sistema nervioso y no solamente en el cerebro. Se sabe que la amnesiainconsciencia (efecto hipntico) se produce por la accin de los anestsicos sobre el cerebro y que la inmovilidad ante un estmulo doloroso as como el bloqueo de la respuesta adrenrgica al dolor se produce por la accin de los anestsicos sobre los receptores de la mdula espinal. Tambin se sabe que el efecto cerebral est modulado por sus acciones sobre la mdula espinal, a travs de la modificacin de la informacin sensitiva ascendente.
3.3. CARDIOPROTECCIN Y NEUROPROTECCIN DE LOS AGENTES ANESTSICOS INHALADOS. En la actualidad, existe evidencia suficiente para demostrar que los agentes anestsicos voltiles protegen contra la isquemia, pues desarrollan un efecto cardioprotector. El trmino cardioproteccin hace referencia a los mecanismos que
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reducen el tamao del infarto o disminuyen la disfuncin miocrdica tras un periodo de isquemia y de posterior reperfusin. Se podra pensar que los efectos cardioprotectores se deben a una alteracin favorable de la relacin entre la oferta y la demanda de oxigeno miocrdico, y que este efecto favorable se debe a la preservacin en el nivel de energa celular energa que sucede cuando se aumenta el flujo coronario. Pero estos efectos son insuficientes para explicar la proteccin frente a la isquemia que producen los agentes anestsicos inhalados. Al final de la dcada de los 80 se describi el fenmeno de Preacondicionamiento Isqumico. Este trmino fue introducido por primera vez en 1986 por Murry y sus colaboradores (16), quienes estudiaron los corazones de diferentes especies de
animales despus de haberlos sometido a periodos breves de isquemia, mediante la ligadura de la arteria circunfleja; antes de cada periodo de isquemia de cuarenta minutos, se intercal un periodo de reperfusin de cinco minutos
(Preacondicionamiento). Los autores encontraron que los corazones sometidos a Preacondicionamiento presentaban una notoria disminucin en el tamao
del infarto, menos disfuncin inotrpica postisqumica y menor
incidencia de
arritmias. Los estudios concluyeron que el tamao del infarto es menor si los episodios de isquemia sostenida son precedidos por un periodo de perfusin. Es decir, el preacondicionamiento ocurre cuando periodos transitorios de isquemia generan una respuesta protectora sobre los episodios subsiguientes. Al estudiar con ms detalle este fenmeno, se encontraron dos fases de preacondicionamiento: una inicial, que aparece pocos minutos despus del estmulo isqumico y que protege al miocardio durante 1 2 horas, denominada preacondicionamiento temprano; y otra fase de proteccin ms tarda, que aparece despus de 12 24 horas del estmulo isqumico, y que tiene una duracin de 72 horas, denominada preacondicionamiento tardo. Durante la isquemia falla la bomba de Na/K A.T.P.asa, y ello trae como consecuencia la acumulacin del Sodio intracelular y el desarrollo posterior de edema y cidosis intracelular. Por otra parte, la deplecin del A.T.P. produce liberacin de Calcio del Anestesia Inhalatoria: de la teora a la prctica. 50
retculo sarcoplsmico. Ambos mecanismos conducen al desarrollo de calcinosis intracelular que marca el desarrollo de la lesin celular irreversible. Adems, la isquemia desva el metabolismo celular hacia las vas anaerbicas para producir A.T.P. y esto hace que se desarrolle una cidosis intracelular (produccin de iones Hidrgeno). La clula intenta librarse de los iones Hidrgeno intercambindolos por iones de Sodio, lo cual empeora el edema celular. Posteriormente, esta carga de Sodio intracelular es retirada de la clula a travs de un intercambio por Calcio. Por otro lado, la deplecin de A.T.P. produce liberacin de Calcio del retculo sarcoplasmo a travs de los receptores SERCA (receptores de Calcio del retculo sarcoplasmico). Como ya se explic, la calcicosis intracelular marca el camino hacia la lesin celular irreversible. Adems, la hipoxia lleva a la acumulacin de Calcio y de iones Hidrgeno en la matriz mitocondrial, lo cual a su vez conduce a cambios conformacionales en dicha matriz y al desacople estructural de la cadena de fosforilacin oxidativa, y todo ello conduce a un mayor deterioro en la sntesis del A.T.P..
El precondicionamiento (temprano y tardo) requiere la participacin de varios receptores de superficie de la fibra miocrdica que actan a travs de protenas G. Estos receptores son: de Adenosina (A1, A3)), de Purinas (P2Y), de Endotelina (ET1), de Acetilcolina (M2), Adrenrgicos Alfa 1 y Beta, Angiotensina II (ATII), Bradiquinina y de Opioides (delta1 y kappa). La participacin de este gran nmero de receptores demuestra la redundancia biolgica que existe en los mecanismos diseados para proteger la vida.
La protena G transfiere el estmulo desde los receptores mencionados hacia la fosfolipasas C y D. Estas fosfolipasas producen Inositol Trifosfato (IP3) que activa la liberacin de Calcio desde el retculo sarcoplsmico y Diacilglicerol que activa diferentes isoformas de la Proteina Kinasa C (PKC). La PKC es activada por un gran nmero de sustancias, incluyendo las protenas G, Fosfolpidos, Diacilglicerol, el Calcio intracelular y los radicales libres de Oxgeno y Oxido Ntrico. La PKC activa Anestesia Inhalatoria: de la teora a la prctica. 51
los canales de K sensibles al A.T.P. en la membrana celular y mitocondrial; estos canales son el eje principal del precondicionamento temprano. Adems la PKC induce cambios fenotpicos en la clula a travs de mecanismos de expresin gentica en el ncleo celular.
Las clulas musculares cardacas tienen dos tipos diferentes de canales de potasio sensibles al A.T.P. (K-A.T.P.). Uno est localizado en la superficie de la membrana y el otro en la membrana mitocondrial interior. Estos canales permanecen inactivos si las concentraciones intracelulares de A.T.P. son normales, y slo se activan cuando stas son bajas. El papel de la apertura de los K-A.T.P. de la membrana celular en presencia de isquemia es importante porque permiten la salida de potasio y por este mecanismo producen una hiperpolarizacin celular que acorta el potencial de accin y disminuye la entrada de Calcio a la clula. Por otro lado y an ms importante, la apertura de los canales K-A.T.P. de la mitocondria permite la reorganizacin estructural de la cadena respiratoria y esto mantiene la produccin de A.T.P.. Adems, por un mecanismo similar al descrito en la membrana celular, evitan la entrada de Calcio a la mitocondria pues tambin disminuyen el potencial de accin en la membrana mitocondrial (Ver figura 11).
Adems de la isquemia, muchos otros estmulos estresantes producen la misma respuesta protectora. Tal es el caso de los estmulos oxidativos (hiperoxia),
mecnicos (estiramiento), elctricos (marcapaseo rpido), qumicos, trmicos y de algunos frmacos, como los agentes anestsicos inhalados. Los mecanismos implicados en el preacondicionamiento por vapores anestsicos parecen ser similares al preacondicionamiento inducido por la isquemia. Los anestsicos actan como un desencadenante de una secuencia de eventos intracelulares que protegen contra la isquemia.
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Los
receptores
de
Adenosina tipo 1 (A1), de la Protein Kinasa C (PKC), de las protenas inhibitorias de Guanidion Nucletido (Gi), y los radicales libres de
oxigeno (RLO), generan una seal que hasta es los
transmitida
efectores, que son los canales dependiente de K-A.T.P. mitocondriales y del sarcoplasma. Estos
Figura 11. Representacin simplificada de los mecanismos de precondicionamiento. Durante el estmulo de preacondicionamiento, varios mediadores son liberados, los cuales activan una cascada de seales
efectores responsables fenmeno
son
los del de
complejas, que incluyen PI3 kinasa (Fosfatidil Inositol 3 Kinasa), PKC (Protein Kinasa C) , PTK (Protein tirosina kinasa), Mitogen-Activado Protein Kinasa. Esta cascada de seales inhiben la apertura del MPTP (Poro Permeable Transitorio de la Mitocondria), a travs de la apertura de canal de K-A.T.P. de la mitocondria y formacin de Radicales de Oxigeno (ROS).
preacondicionamiento. La preservacin del dao durante la isquemiapuede ser
reperfusion
mediada por la apertura de los canales K-A.T.P. mitocondrial junto con una modesta modulacin de la funcin mitocondrial. La apertura de los canales puede reducir la permeabilidad de la membrana y prevenir la apoptosis o la necrosis, pues mantiene el contenido A.T.P./A.D.P., preserva la
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transferencia de fosfatos de alta energa, reduce la liberacin de Citocromo C y atena el stress oxidativo (17). Los efectos cardioprotectores de los agentes anestsicos inhalados han sido
comprobados en mltiples estudios experimentales con animales y en diversos estudios clnicos en humanos, aunque en menor numero. En la prctica clnica los efectos cardioprotectores de los agentes anestsicos son evidentes, especialmente si el anestsico se administra durante toda la intervencin. A pesar de que los estudios comprueban el fenmeno de preacondicionamiento desencadenado por los anestsicos inhalatorios, todava se necesitan nuevos estudios, ms amplios, para poder esclarecer estos conceptos y para aclarar algunos interrogantes, como: Cual es la dosis optima? y Cul es el impacto de estos efectos cardioprotectores sobre la morbilidad y mortalidad cardiaca postoperatoria? (18). 3.3.1. Efectos de neuroproteccin del Sevofluorano.
En neurociruga es conveniente elegir un agente anestsico que preserve el flujo sanguneo cerebral, conserve el acople flujo-metabolismo, conserve la reactividad cerebral frente al Dixido de Carbono, que no sea epileptognico y que brinde proteccin pre y post lesin. Entre los agentes anestsicos, el Sevofluorano es el que ms se aproxima a las condiciones antes sealadas, porque no modifica la
hemodinamia cerebral, no afecta la autorregulacin y en estudios experimentales se ha encontrado que este ejerce una accin protectora pos-isqumica. Los otros anestsicos inhalatorios dilatan los vasos sanguneos cerebrales, lo cual aumenta el volumen sanguneo cerebral y posiblemente la presin intracraneal, y ello empeora la autorregulacin y la reactividad vascular. Sin embargo, el Sevofluorano no modifica estos mecanismos ni siquiera a altas dosis. Este efecto se comprob porque el Sevofluorano mantiene constante el flujo en la arteria cerebral media a distintas dosis de administracin, lo cual sugiere que su hemodinmico cerebral favorece su uso en neuroanestesia.
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As la lesin que se presenta como respuesta a un dao neuronal aparezca en forma inmediata, existe un proceso con varias etapas que se desarrollan en diferentes momentos. La excitotoxicidad aparece en minutos, la despolarizacin en horas, los procesos inflamatorios en das y la apoptosis en meses. Por tanto, la Proteccin Cerebral implica que se deben controlar mltiples parmetros para asegurar la optimizacin fisiolgica; por ejemplo, mantener una presin de perfusin adecuada y una oxigenacin ptima, prevenir los daos secundarios y emplear agentes y tcnicas neuroprotectoras. A nivel cerebral, se debe minimizar el riesgo de hipoxia y mantener un balance adecuado entre el aporte y la demanda de oxigeno. Para prevenir el riesgo vascular cerebral, se deben conservar constantes los valores del flujo y del metabolismo cerebral y mantener estable la hemodinamia cerebral. Es
particularmente importante asegurar una proteccin cerebral antes de que se presente la lesin; es decir, antes que ocurra el dao primario o el dao pos-lesin, porque esto puede evitar los daos secundarios a la lesin primaria. En sntesis, el Sevofluorano tiene un perfil hemodinmico cerebral que favorece su uso en neuroanestesia. No obstante, se necesitan ms estudios que determinen su papel en el Preacondicionamiento cerebral y que comprueben su accin protectora postisqumica.
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Captulo cuatro. Potencia de los anestsicos inhalados

Dado que estos medicamentos se administran por la va pulmonar y dado que habitualmente se utilizan en combinacin con otros gases, para dosificarlos se utiliza la concentracin alveolar. En la prctica clnica es difcil establecer su dosis en miligramos por kilo de peso o en concentraciones sanguneas; en cambio, es fcil medir la concentracin del agente en los gases que salen del alvolo, lo cual se hace titulando la concentracin del agente anestsico al final de la espiracin. Esta medida se utiliza desde que los agentes anestsicos inhalados modernos se introdujeron a la prctica clnica, a mitad del siglo XX. Sin embargo, esta medida debe ser comparada con el efecto teraputico deseado. Esta necesidad origin la medida actual, que se conoce como Concentracin Alveolar Mnima, y que expresa la concentracin alveolar mnima necesaria para producir un efecto.
4.1. CONCENTRACIN ALVEOLAR MNIMA.
La concentracin alveolar mnima es el anlogo a la dosis efectiva en el 50% de los sujetos observados (D.E.50) de los dems medicamentos y representa la concentracin de la biofase o en el lugar de accin del frmaco una vez se haya estabilizado con la concentracin plasmtica (Ver figura 12). En espaol se conoce comnmente con la sigla C.A.M. (Concentracin Alveolar Mnima), o en ingles MAC, y se define como la concentracin alveolar mnima de un agente anestsico a 1 atmsfera de presin que se necesita para producir inmovilidad en el 50% de los pacientes o de los animales que se exponen a un estmulo doloroso o nocivo. Por este motivo, la C.A.M. tambin se expresa como C.A.M.
50%,
y tradicionalmente se ha utilizado como una
medida para comparar la potencia de los agentes anestsicos inhalados y como gua para su dosificacin.
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Los valores de la C.A.M. varan con la edad. La cifra es menor en los neonatos, alcanza su pico mximo en los lactantes y luego va disminuyendo a medida que aumenta la edad (Ver tabla 5). Los valores de la C.A.M. tambin pueden ser menores cuando se administran otros medicamentos y
Figura 12. Concentracin alveolar mnima-50 (C.A.M.50)
como consecuencia de la hipotermia, la hiponatremia, el embarazo, etc. En
la prctica clnica, tambin se pueden observar incrementos en el valor de la C.A.M. secundarios a la hipertermia y al abuso de las Anfetaminas o de la Cocana (ver tabla 6.).
Agente Halotano Isofluorano Enflurane Sevofluorano Desfluorano Oxido Nitroso 1 ao 0,95 1,49 2,08 2,29 8,3 133 Edad 40 aos 0,75 1,17 1,63 1,80 6,6 104 80 aos 0,58 0,91 1,27 1,40 5,1 81 IC 95% (+ % C.A.M.50) 6 6 17 6 10 8
Tabla 5. Valores de la C.A.M. segn la edad en mayores de 1 ao. (Tomado de Nickalls; BJA 2003)
DISMINUCIN DE LA C.A.M. Hipotensin Hipotermia Hiponatremia Hipercapnia Embarazo Edad Avanzada Medicamentos: Opiides Benzodiazepinas Oxido Nitroso 2-agonista
AUMENTO DE LA C.A.M.
Abuso de Anfetaminas Cocana Efedrina Nios y lactantes Hipertermia
Tabla 6. Factores que modifican la Concentracin Alveolar mnima (C.A.M.).
57
4.1.1. C.A.M.95, C.A.M.

EXTUBACIN.
DESPERTAR,
C.A.M.
INTUBACIN,
C.A.M.
B.A.R.,
C.A.M.
Es importante entender que la concentracin alveolar mnima (C.A.M.50% ) es un dato estadstico. Cuando se administra 1 C.A.M. de cualquier agente anestsico, existe la posibilidad de que la mitad de los individuos anestesiados presente algn movimiento al momento de someterlo a un estmulo doloroso. Sin embargo, en la prctica clnica lo que realmente nos interesa es que la gran mayora de los pacientes no respondan ante un estmulo doloroso. Numerosas investigaciones han informado que para conocer este valor de C.A.M., que se denomina C.A.M. 95% o C.A.M.quirrgico, se debe multiplicar el valor de la C.A.M.
50%
por 1.3. De esta manera, se reduce la
probabilidad que los pacientes tengan algn movimiento en respuesta a la incisin a un valor igual o inferior del 5%. Por tanto, al conocer el valor C.A.M. de cada agente anestsico, se puede tener una idea de su potencia anestsica y de las concentraciones que se deben utilizar (Tabla 7).
ANESTSICO Desfluorano Oxido nitroso Sevofluorano Isofluorano Enfluorano Halotano
C.A.M. 50% (Vol. %) 6,0 105 2,0 1,2 1,7 0,75
C.A.M. 95% (Vol. %) 7,80 136,5 2,6 1,56 2,21 0,98
Tabla 7. Valores de la Concentracin Alveolar Mnima (C.A.M.) de los anestsicos que se utilizan actualmente.
El concepto que inicialmente haba sido definido para la C.A.M. posteriormente fue ampliado para comparar la potencia de los anestsicos en otras situaciones clnicas, como la sedacin o la anestesia balanceada, y para definir la dosis que se requiere para producir otros efectos clnicos, como la insercin o el retiro de un tubo endotrqueal, pero con los mismos medicamentos. Anestesia Inhalatoria: de la teora a la prctica. 58
En la literatura se definen los siguientes conceptos: C.A.M.Despertar, C.A.M.Intubacin, C.A.M.B.A.R. y C.A.M.Extubacin. La C.A.M.Despertar es la C.A.M. del anestsico a la cual desaparece la respuesta verbal frente a un estmulo auditivo en un 50% de los pacientes, y parece corresponder a la concentracin anestsica a la cual se recupera la conciencia despus de una anestesia, o se logra el efecto de amnesia y la perdida de la capacidad de aprender; en la prctica clnica es la C.A.M. que se usa para dosificar el anestsico inhalado cuando se pretende mantener la amnesia y la inconciencia en un paciente que est recibiendo una anestesia balanceada o sedacin. La C.A.M.Intubacin es la concentracin anestsica mnima que evita el movimiento y la tos durante una maniobra de intubacin endotrqueal. La C.A.M.B.A.R. es la la respuesta del sistema nervioso autnomo a una concentracin que bloquea
incisin. En la tabla 8 se presenta una lista con la C.A.M.Despertar, la C.A.M.Intubacin y la C.A.M.B.A.R. de los diferentes anestsicos inhalatorios.
Agente xido nitroso Xenn Desfluorano Sevofluorano Isofluorano Halotano
C.A.M.Despertar 0,66 atmsfera 0,31 atmsfera 2,6 Vol.% 0,67 Vol.% 0,37 Vol.% 0.,38 Vol.%
C.A.M.Intubacin, >1,2 atmosfera ND ND 4,52 Vol % 1,76 Vol % 1,12 Vol %
C.A.M.B.A.R. ND ND 9,42 Vol % 4,15 Vol % 1,5 Vol % 1,07 Vol %
Tabla 8. C.A.M.Despertar, C.A.M.Intubacin y C.A.M.B.A.R. de los diferentes anestsicos inhalatorios.
En sntesis, los anestsicos inhalados tienen diferentes dosis efectivas, como son:la C.A.M. 50 % o la D.E.50, que es la dosis a la cual el 50% de los pacientes no se mueven con la incisin quirrgica;la C.A.M.95% o D.E.95, que es la dosis que produce inmovilidad en el 95% de los pacientes; la C.A.M.Despertar M.A.C.awake, que es la dosis que produce una prdida de la conciencia en el 50% de los sujetos; y la C.A.M.B.A.R., que es la dosis que produce un bloqueo de la respuesta neurovegetativa Anestesia Inhalatoria: de la teora a la prctica. 59
frente a un estmulo doloroso. Algunos autores tambin han definido la dosis efectiva 50 para un estmulo traqueal, que es la concentracin a la cual se observa la ausencia de tos o de oposicin al estmulo que produce un tubo localizado dentro de la trquea, la cual es til para conocer la dosis necesaria para mantener a un paciente intubado sin estmulo quirrgico o para hacer la higiene farngea y traqueal en los pacientes que ya estn intubados. Esta concentracin previene el movimiento y la tos despus de 1 minuto de la extubacin traqueal; es decir, es la concentracin en la cul se previene el laringoespasmo. Por ejemplo, en los nios entre 4 y 7 aos, la C.A.M.Extubacin del Desfluorano es de 0,077 atmsferas, lo que es lo mismo 7,7%. En el mismo grupo de edad, la C.A.M.Extubacin para el Sevofluorano y el Isofluorano es de 1.07% y de 0.87% respectivamente.
4.1.2. La C.A.M. y la presin baromtrica.
Como ya se explic anteriormente, el movimiento de los gases anestsicos entre los diferentes compartimientos del organismo depende de los gradientes de presin y no de los gradientes de concentracin. Todos los anestsicos a una concentracin dada ejercen una presin dentro del alvolo que se expresa en mm Hg y que en ltimas es la responsable del equilibrio o del movimiento de los anestsicos entre diferentes los compartimientos. Esto quiere decir que la dosis efectiva 50 de los anestsicos inhalados realmente debera ser expresada como una medida de presin (cm de H20, mm de mercurio, Atmsferas, Pascales o unidades Bar) y no como un medida de la concentracin (Vol. %). Por ejemplo, al nivel del mar, la presin baromtrica es de 760 mm Hg de 1 atmsfera; el Sevofluorano ejerce una presin parcial de 15,2 mm Hg, que es lo mismo que decir que ejerce una presin parcial que equivale al 2 % de 760 mm Hg (760 mm Hg X 2 /100 = 15,2 mm Hg). Tambin se puede decir que el Sevofluorano a una concentracin de 2 Vol. % ejerce una presin parcial de 0,002 atmsferas. La importancia de este concepto es que en trminos prcticos, la presin parcial que debe ejercer el Sevofluorano para que se encuentre en estado de equilibrio es de 15, 2 mm Hg, sin importar a cual altura sobre el nivel del mar o presin Anestesia Inhalatoria: de la teora a la prctica. 60
baromtrica lo estemos administrando. As pues, con 760 mm Hg esa presin representa el 2% de 760 mm Hg, pero si estoy en una ciudad que tiene una presin baromtrica de 584 mm Hg (como Manizales-Caldas-Colombia) esos 15,2 mm Hg equivalen a una concentracin de Sevofluorano del 2.6 % en la mezcla que ocupa el alvolo (15,2 mm Hg X 100 /584 mm Hg = 2.6 %). Lo anterior quiere decir que la C.A.M. del Sevofluorano en Manizales es de 2,6 Vol. %. Sin embargo, algunos autores no estn de acuerdo con el anterior anlisis porque ellos aseguran que los vaporizadores modernos adems de ser termo-compensados tambin son barocompensados. En la tabla 9 se muestra la C.A.M. de los diferentes anestsicos en atmsferas y la presin parcial que ejercen en estado de equilibrio en el alvolo.
C.A.M.50 a una presin Anestsico baromtrica de 760 mm Hg o de 1 atmsfera, expresa en % de la PB Desfluorano Sevofluorano Isofluorano 6 1,58 - 2,05 1,15 0,06 0,0158-0,0205 0,0115 C.A.M.50, expresada en atmsferas.
Presin parcial que ejercen en el alvolo, en estado de equilibrio, expresada en mm Hg. 45,6 15,2 8,74
Tabla 9. C.A.M. de los anestsicos expresados en porcentajes, en atmsferas y en mm Hg.
61
Captulo cinco. Efectos adversos de los anestsicos inhalados

Cuando se solicita a las autoridades sanitarias que aprueben un medicamento para comercializarlo, la demostracin de su eficacia y la evaluacin de su seguridad se basan generalmente en estudios con unos pocos miles de pacientes (promedio: 4.000). Bajo tales circunstancias, resulta difcil evaluar de manera profunda el perfil de seguridad de un medicamento. La tabla 10 muestra la probabilidad, segn la F.D.A., de no observar eventos adversos de acuerdo con el nmero de pacientes que han sido tratados con dicho medicamento.
Nmero de Pacientes tratados Probabilidad de no detectar una R.A.M. 500 95.1% 1000 90.5% 2500 77.9% 5000 60.7% 7500 47.2% 10.000 36.8% 15.000 22.3% 20.000 13.5% 25.000 8.2% 30.000 5.0% Tabla 10. Probabilidad de no detectar eventos adversos, de acuerdo con el nmero de pacientes tratados con un medicamento.
Es por ello que para presentar un panorama comprensible sobre la seguridad clnica de un medicamento, es importante realizar una vigilancia cercana, especialmente durante los primeros aos de su comercializacin. Dicha vigilancia constituye una responsabilidad que debe ser compartida entre las autoridades sanitarias y los titulares del registro sanitario. En efecto, las reacciones adversas severas a medicamentos son responsables del 24% de las hospitalizaciones en los pacientes mayores de 70 aos (19) y el manejo de las reacciones adversas severas a nivel cutneo y la
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hipersensibilidad con el uso de anticonvulsivantes esta asociada con altos costos directos (por cada paciente cost 3.128 dlares canadienses) (20).
La vigilancia de un medicamento (frmaco-vigilancia) depende en gran parte de la responsabilidad que demuestren los profesionales de la salud al reportar los eventos adversos y al establecer mecanismos preactivos para que los pacientes reciban la medicacin ajustada a sus necesidades clnicas, en la dosis que corresponde a sus requisitos individuales, durante un perodo de tiempo adecuado y al menor costo posible, para ellos y para la comunidad. Para que esta situacin ideal se cumpla, se debe realizar una seleccin y prescripcin racional, se debe dispensar el medicamento adecuadamente y se debe asegurar un consumo o una aplicacin juiciosa del medicamento. Para prescribir racionalmente al paciente es indispensable elegir el medicamento que ms le conviene, aplicar la dosis adecuada por el tiempo requerido y realizar el seguimiento de las posibles reacciones adversas; y, si ellas se presentan, intervenirlas. La dispensacin adecuada incluye verificar que el medicamento que se est administrando es el que se prescribi, que est en perfecto estado de calidad, y no vencido, y que no se est tomando la dosis de un frasco falsificado o de un producto alterado. Adems, se debe asegurar una vigilancia continua del perfil de seguridad de los medicamentos a travs de reportes individuales, consulta de la literatura, estudios clnicos e informacin pre-clnica.
Un evento adverso es cualquier experiencia indeseable que le ocurre a un paciente o a un individuo mientras toma un medicamento, y puede o no estar relacionado con ste. Esto quiere decir que un evento adverso puede ser un signo, un sntoma, una enfermedad, un resultado de un laboratorio o una experiencia indeseable que le ocurre a un paciente despus de recibir un medicamento, pero que no necesariamente tiene una relacin causal con el tratamiento. Esta reaccin adversa puede o no estar consignada en la informacin de producto. En este contexto, los factores que influyen en la aparicin de un evento adverso son: falta de informacin por parte del fabricante, defectos del producto o del medicamento (impurezas), ingrediente activo o Anestesia Inhalatoria: de la teora a la prctica. 63
metabolito que produce una reaccin adversa medicamentosa, reacciones a los excipientes que se le aaden a las drogas para estabilizarlas, idiosincrasia del paciente, problemas con la administracin, el almacenamiento, la dosificacin y la prescripcin del medicamento por parte del mdico.
Con
el
Sevofluorano
se
pueden
presentar
algunas
reacciones
adversas
medicamentosas, pero en general la mayora de ellas pueden ser asumidas como un evento adverso no serio. Un evento adverso serio es aquel que puede dar como resultado la muerte, la hospitalizacin del paciente, una prolongacin significativa de la incapacidad fsica o mental, una invalidez y una anormalidad congnita un defecto de nacimiento. En la practica clnica los problemas ms frecuentes son la presencia de la agitacin psicomotora en los nios, la presencia de nausea y vmito postoperatorio, las anormalidades electroencefalogrficas y los movimientos anormales.
5.1. AGITACIN PSICOMOTORA.
Con respecto a la agitacin psicomotora, vale decir que este problema no es exclusivo del Sevofluorano ni es de reciente presentacin, pues se describi por primera vez en la literatura en el ao de 1961 3 (hace 45 aos) con el Halotano. Por otra parte, los resultados de los diferentes estudios que evalan la incidencia de la agitacin psicomotora en nios no son homogneos, y ello quizs se deba a la diversidad de escalas para evaluar clnicamente su presentacin. Por lo anterior, se han reportado incidencias que varan entre el 10% y el 67%. Adems, en la literatura le han dado varias denominaciones al mismo cuadro clnico, pues lo han llamado agitacin psicomotora, delirium postoperatrio o excitacin postanestsica.
La definicin que se ha sugerido para este trastorno es la siguiente: la agitacin psicomotora es un incidente crtico que consiste en un disturbio mental que se
3 Eckenhoff JE, Kneale DH, Dripps RD. The incidence and etiology of postanesthetic Excitement. Anesthesiology 1961; 22:667673.
64
presenta inmediatamente despus de la anestesia general en el paciente peditrico. Se caracteriza por la presencia de alteraciones preceptales, como alucinaciones, ilusiones o confusin de inicio sbito; es autolimitada y se acompaa de llanto, desorientacin e hiperactividad motora involuntaria, que puede conducir a autolesiones. En el momento, la escala ms adecuada para su evaluacin es la descrita por Nancy Sikich y colaboradores(22), la cual tiene un puntaje mximo de 20. Entre ms alto el valor, mayor probabilidad de presentar el trastorno.
Tabla 11. Escala para evaluar el estado de agitacin
CARACTERSTICA 1. El nio hace contacto con los ojos con quien lo cuida 2. Los movimientos del nio tienen un propsito 3. El nio es consciente de su alrededor
PUNTAJE 4 = Nunca 3 = Ocasionalmente 2 = Parcialmente 1= Muy presente 0 = Siempre presente 0 = Siempre presente 1= Muy presente 2 = Parcialmente 3 = Ocasionalmente 4 = Nunca
4. El nio esta inquieto 5. El nio esta inconsolable
Se ha comprobado que existen algunos factores de riesgo para que se presente el trastorno. Voepel-Lewis y colaboradores reportaron algunos factores de riesgo
independientes que se asocian con una mayor presencia de la agitacin psicomotora. Ellos son: ciruga de otorrinolaringologa, uso de Isoflurane y tiempo al despertar(23). Algunos estudios reportan que el fenmeno es ms frecuente con el Sevofluorano que con el Halotano, pero otros no muestran diferencias. En otros estudios se ha reportado que el Desfluorano tiene una incidencia entre el 50% y el 80%, ms alta que el Halotano. En general, estos estudios tienen muchos factores de confusin, lo cual hace que pierdan validez interna. No obstante, la tendencia de la mayora de los
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estudios es que el fenmeno se presenta ms con el Sevofluorano y con el Desfluorano que con el Halotano. En cambio, cuando se utiliza el Sevofluorano durante la induccin y el Isofluorano o el Desfluorano durante el mantenimiento, la agitacin es menor(24).
En resumen, la agitacin psicomotora se presenta luego de haber usado cualquiera de los anestsicos inhalatorios, slo que la incidencia es diferente para cada agente. Es ms frecuente en los nios y su severidad se mide con una escala que ha sido validada adecuadamente, la cual debe se utilizada de manera sistemtica para evitar confusiones entre el diagnstico de agitacin psicomotora y la presencia de dolor o de ansiedad por la separacin de los padres.
La agitacin psicomotora se puede prevenir con la administracin preoperatoria, entre 15 y 30 minutos antes del procedimiento(25), de Midazolam por la va oral a una dosis que oscila entre 0.5 mg/Kg y 0,75mg/Kg. No obstante, hay estudios que contradicen este manejo(26,27,28). Otra opcin teraputica para prevenir la agitacin psicomotora es la administracin de Fentanyl a 1 2 mcg/kg 10 minutos antes de terminar la anestesia(29). La Dexmedetomidina, a dosis entre 0.3 mcg/kg y1 mcg/kg por la va intravenosa y administrada despus de la induccin con Sevofluorano, puede disminuir del 37% al 10% y del 57% al 10% respectivamente la agitacin(30,31).
Ahora, si se presenta la crisis, esta se puede manejar con el siguiente esquema:
Opcin A: Midazolam intravenoso. a) 6 meses a 5 aos: 0.05 a 0.1 mg/kg/dosis cada 2-3 minutos (dosis mxima total de 6mg) b) 6-12 aos: 0.025-0.5 mg/kg/dosis cada 2-3 minutos ( dosis mxima total de 10mg)
66
c) Mayor de 12 aos: 0.5-2mg/dosis cada 2-3 minutos (dosis mxima total de 10 mg) Opcin B: Opiodes: a) Fentanyl 1-2 mcg/Kg. IV Opcin C: Pequeas dosis de hipnticos: a) Ketamina: 0.5 mg/Kg. b) Propofol: 0.5 mg/Kg.
5.2. NAUSEAS Y VMITO POSTOPERATORIOS (N.V.P.O.)
Hoy se sabe que todos los anestsicos inhalados producen nausea y vmito postoperatorio y que no hay diferencias entre ellos (32) en la frecuencia de presentacin. La incidencia reportada es alta, pues oscila entre el 25% y el 35%. No obstante, hay otros medicamentos que tambin pueden inducir las nauseas y el vmito postoperatorio, por lo que esta reaccin no es exclusiva de los anestsicos inhalados. A pesar de ello, no se justifica la profilaxis rutinaria, pues actualmente slo se recomienda el uso de la profilaxis en pacientes con alto riesgo de presentar nauseas y vmito postoperatorios.
En el contexto de la ciruga ambulatoria las consecuencias de las nuseas y de los vmitos tienen un impacto negativo ms evidente, porque provocan una sensacin displacentera y porque es difcil tratarlos despus de que el paciente ha sido dado de alta. Las nauseas y los vmitos postoperatorios son una causa importante de retraso en el alta de los servicios ambulatorios, son un motivo frecuente de reingresos y adems producen un aumento considerable de los gastos sanitarios. Apfel y colaboradores identificaron cuatro factores de riesgo primarios en los pacientes que recibieron una anestesia inhalatoria balanceada: sexo femenino, no fumadores, historia previa de N.V.P.O. o cinetosis, y uso de opioides. Con estos factores crearon un ndice de riesgo de tal manera que la incidencia de N.V.P.O. con la presencia de ninguno, uno, dos, tres o cuatro de los factores de riesgo, sera aproximadamente Anestesia Inhalatoria: de la teora a la prctica. 67
10%, 20%, 40%, 60% y 80% respectivamente (33). En los ltimos aos se han realizado distintos estudios que valoran otros factores de riesgo, como el ciclo menstrual y el ndice de masa corporal. Sin embargo, las revisiones sistemticas han demostraron una falta de impacto de stos factores en la aparicin de la nausea y el vmito postoperatorio (34).
5.3.
ANORMALIDADES
ELECTROENCEFALOGRFICAS
MOVIMIENTOS ANORMALES.
Se sospech que el Sevofluorano era un epileptogeno potencial despus del reporte de un caso de movimientos anormales en un nio sin epilepsia (35,36). En 1992, Haga y colaboradores reportaron movimientos anormales parecidos a las convulsiones en el 6% de 180 nios que haban recibido Sevofluorano a una concentracin del 6% durante la induccin anestsica (37). Despus de estos reportes comenzaron a publicarse cada da ms estudios clnicos y paraclnicos que caracterizaban los movimientos anormales, la actividad epileptogena y las anormalidades en los registros del encefalograma. Estos estudios establecieron que en efecto estas alteraciones eran atribuibles a una reaccin adversa medicamentosa del Sevofluorano. En un estudio reciente de Benjamin Julliac y Colaboradores, que fue publicado en la revista Anesthesiology (Anesthesiology 2007; 106:24351), los autores encontraron cambios epileptiformes en el electroencefalograma del 30% de los pacientes cuando se realiza una induccin con Sevofluorano con prellenado previo del circuito (Sevofluorano 8% a un flujo de 8 litros/min.) e induccin con concentraciones segn volumen corriente, segn capacidad vital y altas con
hiperventilacin de los pacientes (ETCO2 30+/- 2 mm Hg) para lograr rpidamente una concentracin alveolar de 2 C.A.M.. En contraposicin, encontraron una frecuencia del 10% cuando realizaban la induccin con prellenado del circuito e induccin con Sevofluorano al 8% con respiracin espontnea (ETCO2 40+/- 2 mm Hg) por 2 minutos para lograr y sostener una concentracin alveolar equivalente a 1 Anestesia Inhalatoria: de la teora a la prctica. 68
C.A.M.. Sin embargo, esta ltima situacin no mostr una diferencia significativa con respecto a las otras. Ellos observaron que la mayora de alteraciones en el E.E.G. desaparecen despus de la induccin, una vez que se estabiliza la captacin y baja la concentracin alveolar del Sevofluorano. Los movimientos tnico-clnicos se pueden clasificar en dos tipos: Agitacin temprana en la induccin despus de la prdida del reflejo
parpebral: se caracteriza por movimientos descoordinados en las manos y en los pies, seguidos frecuentemente por hipertona y por algn grado de obstruccin respiratoria. Tanto la hipertona como la obstruccin ceden al profundizar la anestesia. Movimientos localizados o generalizados que ocurren bajo anestesia
profunda: se presentan al final de la induccin y persisten mientras se mantenga este nivel de anestesia. Esta agitacin motora se asocia con un incremento de la frecuencia cardiaca y con un aumento transitorio de la presin arterial. Se ha planteado que estos cambios pueden deberse a una breve disociacin cortico-subcortical, la cual se observa tambin con otros agentes anestsicos ONDA Delta Theta Alfa Beta Gamma FRECUENCIA (Hz) 0.1-3.5 4-7.5 8-13 14-40 +40 como el Propofol. Para comprender los fenmenos antes descritos, vale la pena recordar los tipos de ondas cerebrales y el comportamiento de la actividad cerebral durante la anestesia. Las ondas
cerebrales tienen una intensidad que oscila entre 10 y 50 milivoltios y se clasifican con base en la
Tabla 12. Ondas cerebrales y frecuencias en Hertz.
frecuencia de su oscilacin. En la tabla 12 se listan las diferentes ondas y su frecuencia. En la
persona conciente, el registro de las ondas electroencefalogrficas se caracteriza por una actividad rpida irregular de baja frecuencia, con una dominancia de ondas con 13 Hz de frecuencia (ondas alfa 8-13 Hz).
69
Figura 13. Espectro de las ondas con su respectiva frecuencia (parte superior) y registro de los cambios que suceden bajo anestesia general y durante la induccin anestsica con Sevofluorano en altas concentraciones. En el caso de la sedacin, se observan ondas tipo beta (13-20 Hz); pero con anestesia profunda inicialmente se observan ondas con una frecuencia correspondiente a ondas theta (4-7.5) y luego por ondas delta (0.1-3.5) hasta que slo se visualiza una lnea isoelctrica. Es decir, en anestesia se pasa de ondas alfa, a ondas theta, luego a delta y finalmente a una lnea isoelctrica. En induccin con Sevofluorano a altas concentraciones muestra un patrn similar al descrito pero con una excepcin: cuando se pierde el reflejo parpebral, el electroencefalograma muestra un breve incremento de actividad beta (14-40), la cul es seguido por ondas con una frecuencia de menos de 2Hz al final del segundo minuto de iniciada la induccin donde se acelera la predominancia de ondas delta (2-4 Hz); es decir, primero hay un efecto parecido cuando se aplican sedantes (aparicin de ondas beta) y luego pasa directamente a ondas delta sin presentar las ondas theta, como sucede en el caso de una anestesia estndar.
70
La perdida de la conciencia inducida por los agentes hipnticos y la sedacin con Benzodiazepinas produce cambios en las ondas cerebrales. En el caso de la sedacin, se observan ondas tipo beta (13-20 Hz). Con la anestesia profunda, inicialmente se observan ondas con una frecuencia correspondiente a las ondas theta (4-7.5) y luego ondas delta (0.1-3.5) hasta que slo visualiza una lnea isoelctrica durante la anestesia profunda. Es decir, en anestesia se pasa de ondas alfa, a ondas theta, luego a delta y finalmente a la lnea isoelctrica.
El registro electroencefalogrfico durante la induccin y la anestesia profunda con el Sevofluorano muestra un patrn similar al descrito. Sin embargo, se han puntualizado algunas variaciones: cuando se realiza una induccin con Sevofluorano al 7% al 8% mezclado con oxigeno y xido nitroso (50:50), una vez que se pierde el reflejo parpebral, entre 30 y 60 segundos despus de haber empezado al induccin, el electroencefalograma muestra un breve incremento de actividad beta (14-40), que es seguida por ondas con una frecuencia de menos de 2Hz y al final del segundo minuto de iniciada la induccin se acelera la predominancia de las ondas delta (2-4 Hz) hasta que las pupilas estn miticas y centradas. Es decir, primero hay un efecto parecido al que sucede cuando se aplican sedantes (aparicin de ondas beta) y luego se pasa directamente a ondas delta, sin presentar las ondas theta que se observan en una anestesia estndar. Estos fenmenos se observan con concentraciones de Sevofluorano de 2 C.A.M. Durante la anestesia profunda con Sevofluorano, tambin se pueden observar ondas delta (1-4 Hz) intercaladas con ondas semejantes a las que se presentan durante la actividad convulsiva (ondas en espiga) de diferente morfologa, sin cambios ni signos clnicos.
Los cambios en los electroencefalogramas son ms frecuentes en los nios que reciben medicamentos anticonvulsivantes y cuando se hiperventila el paciente, principalmente en pacientes con edades entre los 3 y los 12 aos. En contraste, son menos frecuentes en los nios que se premedican con Benzodiazepinas (38).
71
Una hiptesis, que se apoya en la similitud entre la estructura molecular del Sevofluorano y el Enfluorano, expone que el fenmeno es bifsico y que depende de la activacin de los receptores NMDA, la cual es dosis dependiente. Pero, esta teora no se ha podido comprobar hasta la fecha.
Un estudio reciente (39) identific los principales factores de riesgo para la aparicin de anormalidades electroencefalogrficas durante la induccin de la anestesia con Sevofluorano en pacientes no epilpticos. Los autores encontraron los siguientes factores de riesgo: sexo femenino (OR=12.6 con IC95% 1.46-13.5); aparicin ms precoz de las ondas beta y delta cerebrales que se visualizan en un
electroencefalograma (OR=0.92 con IC95% 1.12-69); y una concentracin espirada alta de Sevofluorano (OR=8.78 con IC95% 1.12-69). Entonces, se puede inferir que la actividad epileptiforme ocurre durante la anestesia profunda (con una
concentracin alveolar de 2 C.A.M.) y la frecuencia de movimientos anormales oscila entre 50-100%. La concentracin alveolar de 2 C.A.M. se corresponde con una concentracin de Sevofluorano en el cerebro de 3,5%. Por otra parte, una segunda hiptesis plantea que la aparicin ms precoz de las ondas beta y delta, sin presentarse previamente las ondas cerebrales theta, hecho que ha denominado efecto bifsico del Sevofluorano porque primero aumenta la actividad alfa y beta y luego las delta, sensibiliza el cerebro y facilita la aparicin de los cambios epileptiformes. A pesar de todo lo anterior, los mecanismos epileptognicos del Sevofluorano son poco conocidos y hay muchas controversias. Por otra parte, no se han reportado secuelas neurolgicas ni otro tipo de morbilidad asociada con estos fenmenos. Adems, se les contrapone la alta seguridad y la estabilidad cardiovascular que hacen que estas alteraciones carezcan de relevancia frente a los resultados de la anestesia. No obstante, para evitar esta reaccin adversa, se deben tomar las siguientes precauciones: 1. Administrar premedicacin con Midazolam, principalmente en los nios. 2. Utilizar narcticos durante la induccin, para disminuir la concentracin anestsica del Sevofluorano por debajo de 1,5 C.A.M. Anestesia Inhalatoria: de la teora a la prctica. 72
3. Evitar la hipocapnia, especialmente en pacientes jvenes. 4. Evitar el uso de concentraciones de Sevofluorano por encima de 1,5 C.A.M. durante la induccin en mujeres menores de 40 aos, caso en el cual se puede utilizar la induccin secuencial sin hiperventilar al paciente para lograr una ETCO2 de 40+/- 2 mm Hg y una concentracin alveolar de Sevofluorano por debajo de 1,5 C.A.M.
Finalmente, desde el punto de vista de la frmaco-vigilancia, el Sevofluorano se puede considerar un medicamento seguro por las siguientes razones:
1. Tiene unas propiedades fsico-qumicas apropiadas. Su bajo coeficiente sangre:gas (0,63-0,67) garantiza una induccin y una recuperacin rpida. Su buen olor no irrita las vas areas y permite usarlo tanto para la induccin inhalatoria como para el mantenimiento (tcnica llamada VIMA), lo cual es muy til en la anestesia peditrica y en los adultos que tienen dificultades para canalizarles una vena o un gran temor a las inyecciones.
2. Ofrece una gran estabilidad hemodinmica. El Sevofluorano permite aumentar la concentracin inhalada hasta obtener la profundidad anestsica necesaria sin producir cambios importantes en la tensin arterial o en la frecuencia del pulso. Esta estabilidad hemodinmica garantiza que el estado cardiovascular no va a estar comprometido durante la anestesia, especialmente cuando se necesita una mayor profundidad anestsica, porque el paciente no presenta hipotensin arterial severa ni bradicardia o taquicardia, que es la ms comprometedora porque disminuye el tiempo diastlico y esto afecta el tiempo de llenado coronario hasta un nivel que llegue a afectar la irrigacin miocrdica.
3. Tiene un efecto cardioprotector.
El efecto protector del Sevofluorano
contra el dao isqumico le permite al anestesilogo manejar mejor al del Anestesia Inhalatoria: de la teora a la prctica. 73
paciente con factores de riesgo para complicaciones cardiovasculares perioperatorias, porque el rea de infarto, en caso de presentarse, va a ser menor, debido a la reduccin de los efectos dainos que causa el fenmeno de la reperfusin. Aunque el efecto protector del dao isqumico ha sido descrito con todos los agentes anestsico inhalados, se ha visto que este efecto es ms acentuado despus del uso del Sevofluorano que de cualquiera otro agente, inhalado o intravenoso.
4. Tiene un efecto de neuroproteccin. El flujo en la arteria cerebral media se mantiene constante a pesar de que se administren diversas dosis de Sevofluorano, lo cual sugiere que este agente tiene un buen perfil hemodinmico cerebral, apropiado para ser usado en neuroanestesia. Por otra parte, Pape y colaboradores demostraron un efecto protector del Sevofluorano despus de diversos tiempos de isquemia, pues ellos observaron una disminucin significativa de la apoptosis celular.
5.4. OTROS EFECTOS. El efecto de los agentes anestsicos inhalados no es selectivo sobre el cerebro, sino que ellos actan sobre las membranas de todas las clulas excitables; de tal forma que sus efectos se manifiestan sobre todos los rganos del cuerpo. Sistema nervioso central. A medida que aumenta la profundidad anestsica ocurren cambios en el electroencefalograma de superficie, cambiando la actividad de ondas rpidas de bajo voltaje por ondas lentas de mayor voltaje, hasta supresin total de la actividad, si la anestesia es demasiado profunda. El consumo metablico cerebral de oxgeno es reducido, y el flujo sanguneo es aumentado en mayor o menor proporcin de acuerdo al agente anestsico y a su concentracin:
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Halotano mayor que el enfluorano, mayor que el isofluorano, igual al desfluorano e igual al sevofluorano. Lo que quiere decir que en equipotentes dosis el Halotano producen el mayor aumento del flujo sanguneo cerebral. Sistema respiratorio. Los agentes inhalatorios modifican tanto la frecuencia como la profundidad anestsica, en general produciendo una disminucin de los volmenes respiratorios y aumentando la frecuencia respiratoria. Sabemos que el diafragma es responsable del 60% del intercambio normal de la ventilacin pulmonar y los msculos intercostales y accesorios de la respiracin del otro 40%. A medida que aumenta la profundidad anestsica, (y es ms notorio en nios y adolescentes) se pierde la funcin intercostal. La prdida de volmenes respiratorios genera un aumento de la presin parcial de CO2, no contrarestada puesto que todos los anestsicos deprimen la reaccin ventilatoria al dixido de carbono (aumento del volumen minuto respiratorio en respuesta a incrementos de la presin arterial de CO2). Los agentes inhalados
reducen la resistencia de las vas respiratorias por ser potentes broncodilatadores en forma dosis dependiente.
Sistema cardiocirculatorio. En general, los efectos clnicos sobre el sistema circulatorio son ms muy importantes, y generalmente son perjudiciales para el paciente. El halotano es el agente que tiene los efectos adversos cardiovasculares ms marcados; la reduccin de la presin arterial que ocasiona el halotano se debe principalmente a una disminucin en la fuerza con la cual el corazn se contrae, mientras que la reduccin en la presin arterial que ocasionan el isofluorano, el desfluorano y el sevofluorano se debe fundamentalmente a la reduccin en el estado basal de los vasos sanguneos. An a concentraciones bajas, el isofluorano y el desfluorano incrementan la frecuencia cardiaca porque ellos activan el sistema nervioso autnomo. El aumento de la frecuencia cardiaca compensa la disminucin que ellos ocasionan en fuerza de la contraccin y por este motivo finalmente la cantidad de sangre que llega a los
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tejidos no cambia; en cambio, con el halotano y con el sevofluorano a bajas concentraciones, este efecto de estmulo del sistema nervioso autnomo no se observa, posiblemente porque ellos no huelen tan mal como los primeros, pues se ha encontrado una correlacin directa entre la acritud y la activacin del sistema nervioso autnomo; en consecuencia, el halotano y el sevofluorano disminuyen la frecuencia de los latidos del corazn y el flujo de sangre que llega a los tejidos en una proporcin que es directamente proporcionales a la dosis. Por otra parte,
normalmente la disminucin en la presin desencadena unos reflejos que aumentan la frecuencia del corazn, pero con el halotano no se aumenta la frecuencia, a pesar de que la presin arterial disminuya, porque los reflejos son anulados por efectos muy marcados sobre el mismo corazn. Todos estos cambios favorecen la aparicin de alteraciones en el ritmo cardaco que pueden terminar en un colapso circulatorio o en la muerte.
Msculo esqueltico. Por una parte todos los agentes anestsicos inhalatorios potencian las acciones de los relajantes del msculo esqueltico y por otra tienen propiedades relajantes propias de una manera dosis dependiente. El isofluorane y el enfluorane potencian el bloqueo en mayor proporcin que los otros halogenados.
Msculo uterino. Los anestsicos inhalatorios producen relajacin del msculo uterino de una manera dosis dependiente, que puede progresar a una atona uterina. En parte esta relajacin puede ser antagonizada por oxitcicos administrados por ejemplo en infusin. La anestesia para cesrea debe ser balanceada, utilizando otros medicamentos por va intravenosa adems de los agentes inhalados. Se consideran aceptables concentraciones de hasta de 0.5% de halotano, 0.75% de isofluorane y 1.0% de enfluorane durante una cesrea. (40, 41, 42,43).
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Captulo seis. Tcnicas anestsicas

6.1. INDUCCIN, INTUBACIN Y MANTENIMIENTO CON BAJOS FLUJOS CON SEVOFLURANE EN ADULTOS
6.1.1 Introduccin.
La induccin inhalatoria perdi popularidad hace varias dcadas por el advenimiento de los agentes inductores intravenosos; por la lenta absorcin, distribucin y alta toxicidad de los agentes anestsicos inhalados disponibles hasta entonces, lo que haca la induccin inhalatoria desagradable para el paciente y el anestesilogo, y la presencia frecuente de tos, excitacin prolongada y laringoespasmo. La llegada del halotano permiti la induccin inhalatoria en anestesia peditrica pero sus propiedades fsico-qumicas y su farmacocintica lo impidieron en adultos. No obstante, en la actualidad el sevoflurane por su perfil farmacolgico hace posible nuevamente la induccin inhalatoria de alta calidad en el paciente adulto, y
equiparable a la producida por agentes anestsicos intravenosos. Es interesante recordar que la practica de la anestesia general, en el mbito histrico se mueve en forma de pndulo: hace ms de 100 aos en su inicio, la anestesia era solo inhalada, luego por el descubrimiento y fabricacin de drogas intravenosas se usaba con mucha frecuencia la induccin anestsica intravenosa y el mantenimiento con anestsicos voltiles, luego pasa al polo opuesto del pndulo, se populariza el uso de la anestesia total intravenosa (TIVA); finalmente, en la actualidad regresa a su polo de hace 100 aos porque nuevamente la anestesia inhalatoria comienza a ser una tcnica efectiva, rpida, costo efectiva y segura. Sin embargo, muchos anestesilogos an no utilizan la induccin inhalatoria en adultos y solo la reservan para la poblacin peditrica y para el mantenimiento anestsico en adultos y nios por el riesgo para la Anestesia Inhalatoria: de la teora a la prctica. 77
salud, por la contaminacin que producen los anestsicos voltiles en las salas de ciruga, y quizs por los costos de esta cuando se administra con flujos altos. Pero, el Comit de Salud Ocupacional de la ASA. (Sociedad Americana de Anestesiologa) basado en varios estudios inform a mediados del ao 1999, que no existen evidencias de riesgos en la salud del personal expuesto crnicamente a residuos de este agente, incluyendo el embarazo y que los niveles de contaminacin no superaron los lmites sugeridos en distintos pases por sus organismos de seguridad ocupacional. Por otra parte, existen actualmente varios recursos de probada eficacia, cuya puesta en prctica logran evitar y reducir la contaminacin a niveles muy inferiores a los establecidos, disminuir el consumo de los anestsicos voltiles, y en caso de realizar inducciones en adultos o nios disminuir la salida al ambiente de la sala quirrgica, ellos son: Primero, control y mantenimiento peridico de las mquinas de anestesia y sus circuitos. Segundo, derivacin al exterior de los residuos de gases contaminantes. Las mquinas de anestesia y sus circuitos cuentan con una salida para gases, con derivaciones o sistemas de evacuacin que pueden conectarse a conductos especialmente diseados, a los sistemas de aspiracin central o los de extraccin de los equipos de aire acondicionado. Tercero, sistemas de aireacin adecuada en las salas de ciruga que si tienen los adecuados requerimientos tcnicos logran por si solos mantener los niveles de contaminacin por debajo de los lmites sugeridos. Cuarto, el uso del conector SIBI Single Breath Induction. El conector SIBI fue diseado por Ventitech Medical Devices Inc especialmente para la induccin de anestesia por inhalacin y ms especficamente para la induccin en una sola respiracin o la induccin por inhalacin segn capacidad vital; este permite la preoxigenacin del paciente mientras se ceba el circuito anestsico, reduce las fugas de gas anestsico al quirfano, es reusable y es de bajo costo.
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Finalmente, utilizacin de bajos flujos de gases fresco. Cook y colaboradores proponen emplear el trmino de Flujos Bajos para cifras de flujo menores a la ventilacin alveolar por minuto del paciente; ms recientemente se acepta como la anestesia realizada con el mnimo flujo de gas fresco que permite una re-inhalacin segura. Baker (1994) propuso la siguiente clasificacin, con el fin de aclarar los trminos empleados en la literatura para denominar los flujos:
FLUJOS Flujo Metablico Flujos Mnimos Flujos Bajos Flujos Medios Flujos Altos. Flujos Muy Altos.
RANGOS Aproximadamente 250 ml / min. 250 - 500 ml / min. 500 - 1000 m l/ min. 1 - 2 l / min. 2-4 l / min. > 4 l / min.
Tabla 13. Rango de los flujos utilizados en anestesia.
La utilizacin de flujos bajos disminuye notoriamente los costos al disminuir el consumo de agentes voltiles y de oxigeno, disminuye la toxicidad que puede
producir la inhalacin crnica de los gases anestsicos en el personal que labora en la sala de ciruga, y disminuye la morbilidad postoperatoria de la va area porque proporciona gases hmedos y calientes. A pesar de estas ventajas, muchos anestesilogos an creen que esta tcnica puede producir hipoxia o hipercapnia, que se puede infradosificar el agente voltil, y que facilita la acumulacin de productos de degradacin potencialmente txicos en el circuito respiratorio. A fin de que, se popularice el uso de flujos bajos por sus beneficios se hace necesario aclarar lo siguiente: En primer lugar, la cal sodada seca y la cal de hidrxido de bario hacen que el desflurano, el Isoflurano y el Enflurano produzcan monxido de carbono durante su degradacin, con la consiguiente formacin de carboxihemoglobina; sin embargo, este hecho es relativamente infrecuente si se utiliza el uso de la cal sodada seca. Anestesia Inhalatoria: de la teora a la prctica. 79
Wissing, mediante un trabajo experimental, demostr que los agentes voltiles que ms producen monxido de carbono en su orden son: desflurano, Enflurano, Isoflurano, y en menor proporcin el Sevoflurano y el halotano. Adems demostr que despus de la segunda hora de anestesia la produccin de monxido de carbono se suspende, a pesar de continuar con el mismo flujo de gas anestsico, y que la concentracin en el circuito respiratorio baja a cero o cerca de cero en todos los casos. Esto implica que alguna sustancia o algo que se requiere para que continuase la reaccin, comienza a agotarse; por esto existe una inconsistencia entre los hallazgos de laboratorio y la experiencia clnica. En segundo lugar, el sevoflurane por la accin de la cal sodada y del hidrxido de bario se degrada a un Haloalqueno que ha sido llamado Compuesto A. Las concentraciones elevadas de este compuesto provocan nefrotoxicidad en los tbulos proximales de los riones de las ratas. Sin embargo, con las publicaciones actuales se puede afirmar que hasta el momento no se ha demostrado en forma real la nefrotoxicidad en humanos. A pesar de lo anterior, es prudente recomendar que cuando se utilice sevoflurane con flujos bajos se debe abrir el circuito de anestesia cada 2 horas porque ha medida que aumenta el tiempo quirrgico, hay ms posibilidad que se forme el compuesto A. En tercer lugar, para evitar la Hipoxemia se deben revisar con frecuencia los flujometros de la mquina de anestesia y tener analizador de oxigeno, ms si se usa xido nitroso en la tcnica.
Para concluir, el Desflurane y sevoflurane tienen propiedades fisicoqumicas que los hacen ms adecuados para administrar anestesia con flujos bajos; En particular, el sevoflurane tiene una purgencia menor que lo hacen adems ideal para realizar induccin inhalatoria tanto en nios como en adultos (44,45,46,47).
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6.1.2. Tcnica de induccin, intubacin, mantenimiento con sevoflurane en paciente adulto. La tcnica que se expondr a continuacin es el resultado de integrar los nuevos conocimientos y tcnicas descritas en la literatura: las propiedades fisicoqumicas y farmacocinticas del sevoflurane, la tcnica de induccin por induccin por inhalacin segn capacidad vital, el uso del conector SIBI y el uso del flujo bajo. La tcnica tiene los siguientes beneficios: La induccin inhalatoria con Sevoflurane permite la intubacin endotraqueal en el adulto sin la utilizacin de relajantes neuromusculares, es posible utilizarla en cualquier grupo etreo, reduce significativamente el consumo del anestsico, elimina por completa la necesidad de utilizar relajantes neuromusculares, es rpida y muy bien aceptada por el paciente si se presenta alguna situacin no deseada que obligue a interrumpir el procedimiento, permite una rpida recuperacin del nivel anestsico, elimina los potenciales estados de conciencia y recuerdos intraoperatorios al no utilizar relajantes
neuromusculares, evita las dificultades inherentes a la utilizacin de los relajantes neuromusculares, disminuye los cambios hemodinmicos con la IET, logra una recuperacin rpida, previsible y confiable de las funciones cognoscitivas, sensoriales y motoras, permite cuando es necesario la canalizacin venosa posterior a la perdida de conocimiento, dependiendo del tipo de ciruga puede ser costo efectiva en especial en ciruga ambulatoria. La tcnica se describe con el sevoflurane porque es el nico halogenado con el que se puede efectuar sobrepresin anestsica con la tcnica de induccin por inhalacin segn capacidad vital por su olor no purgente y mejor tolerancia por la va area, y as lograr una rpida segura y placentera induccin inhalatoria y rescate de mantenimiento en nios y adultos. Otras ventajas son: su baja solubilidad, su mnima toxicidad y metabolismo, su estabilidad hemodinmica, y su potencia.
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Figura 14. La tcnica es el resultado de integrar los nuevos conocimientos y tcnicas descritas en la literatura: las propiedades fisicoqumicas y farmacocinticas del sevoflurane, la tcnica de induccin por induccin por inhalacin segn capacidad vital, el uso del conector SIBI y el uso del flujo bajo. La tcnica se muestra en el cuadro de la mitad, y los beneficios de ella en el cuadro de la derecha.
Para que la induccin inhalatoria en el paciente adulto sea efectiva y rpida, deben seguirse ciertos pasos, que incluyen; monitorizacin del paciente, explicacin de la tcnica al paciente, pre oxigenacin del paciente, saturacin del circuito respiratorio y por ultimo la induccin en si, seguida por el mantenimiento anestsico.
6.1.2.1. Pre oxigenacin del paciente y saturacin del circuito respiratorio.
En la figura 15 se ilustran los componentes del conector SIBI, que es necesario para realizar la tcnica adecuadamente. Antes de preparar el conector para la
preoxigenacin y el prellenado del circuito se debe inspeccionar la integridad de este por inspeccin visual para asegurarse de que sus componentes estn limpios, intactos y libres de cualquier cuerpo extrao.
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Figura 15. Componentes del conector SIBI.
El conector SIBI. Fue
diseado por Ventitech Medical
Devices Inc especialmente para la induccin de anestesia por inhalacin y ms especficamente para la induccin en una sola respiracin o la induccin por inhalacin segn capacidad vital; este permite la preoxigenacin del paciente mientras se ceba el circuito anestsico, reduce las fugas de gas anestsico al quirfano, es reusable y es de bajo costo.
Inicialmente se debe montar el conector en el circuito anestsico (figura 16); este debe quedar completamente fijo y hermtico. Luego fije la bolsa reservorio y el tubo de oxgeno a la seccin de preoxigenacin del conector. El tubo de oxgeno se enchufa a la salida secundaria de oxgeno del equipo de anestesia (figura 17), al sistema de conducciones de oxgeno del hospital o a un cilindro de oxgeno.
Figura 16.
Figura 17.
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Luego se debe retirar la tapa de seguridad para movilizar el selector a la posicin 6:00 (reloj imaginario). La punta de la flecha debe rotarse entre la posicin 12:00 a la posicin 6:00 pasando por las 9:00, nunca por las 3:00; de esta manera el circuito queda aislado para realizar el prellenado mientras se realiza la preoxigenacin del paciente a travs de la seccin de oxigenacin, estas maniobras se muestran en las figuras 18 y 19.
Figura 18.
Figura 19.
Luego se realiza la saturacin del circuito respiratorio por dos minutos,
de la
siguiente manera: se lleva el dial del vaporizador a 8% y se ajusta un flujo de gases frescos a 4 litros por minuto. Los gases frescos pueden estar compuestos por oxigeno al 100% hasta oxigeno al 25% y Oxido Nitroso al 75% dependiendo de la preferencia del anestesilogo y la altura a nivel del mar en la cual trabaje. Mientras se realiza la saturacin o prellenado del circuito aislado y sellado por el conector SIBI, en forma simultanea se inicia la preoxigenacin del paciente administrando oxigeno al 100% con mascara facial durante dos minutos, lo cual provoca un buen nivel de desnitrogenizacin, acumulando as una gran cantidad de oxigeno en el organismo, como reserva en caso de alguna eventualidad. En algunos casos se recomienda que el paciente sostenga la mascara para que se familiarice con esta y simultneamente pude practicar la maniobra de inspiracin forzada que se explica posteriormente. Los pasos descritos se ilustran en las figuras 20 y 21. Anestesia Inhalatoria: de la teora a la prctica. Mientras se oxigena el paciente, el 84
circuito se est saturando con los gases anestsicos; mientras tanto, se procura hacer circular esta mezcla anestsica por todo el circuito realizando compresiones peridicas del baln reservorio, con el fin de igualar la concentracin del Sevofluorano dentro del circuito como se observa en la figura 23. Mientras se realiza este procedimiento la vlvula de escape APL debe permanecer parcialmente abierta y conectada a un sistema de evacuacin activa de gases para evitar la contaminacin de la sala de ciruga.
Figura 20.
Figura 21.
Figura 22.
Para observar los cambios que ocurren en el circuito, los alvolos y los tejidos realizaremos el ejercicio con un paciente de 70 Kgrs de peso, un gasto cardaco de 5 litros por minuto y una ventilacin alveolar de 5 litros / minuto; adems,
simularemos los diferentes cambios farmacocinticos en el software GAS-MAN. Este es un excelente simulador de anestesia inhalatoria que reproduce fielmente la farmacocintica de estos agentes y nos permite apreciar grficamente la absorcin,
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distribucin y eliminacin del sevoflurano durante esta tcnica. Podemos observar en el grfico de la figura 16 que durante los primeros 2 minutos la concentracin inspirada de sevoflurano en el circuito, al cabo de este tiempo supera el 5% (48,49,50).
Figura 23. Cambios en la concentracin de sevoflurano en el circuito al finalizar la saturacin del circuito. Los componentes de la mquina de anestesia se representan en el cuadro punteado del lado izquierdo, los compartimientos farmacocinticos del organismo en el cuadro punteado del lado derecho, la curva de la concentracin en el tiempo en el circuito, el alveolo y los tejidos se representa arriba y a la derecha. La figura muestra que con la maniobra para saturar el circuito se logra una concentracin de 5.8% de sevoflurano. La lnea punteada de la curva y la lnea punteada del compartimiento cerebral representa el CAM95%.
6.1.2.2. Induccin con sevoflurano.
Para realizar la induccin inhalatoria existen varios mtodos descritos, pero el ms efectivo en cuanto a velocidad y calidad es la induccin por inhalacin segn
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capacidad vital o Induccin a capacidad vital Retenida. Esta tcnica se realiza de la siguiente manera: Se instruye al paciente para que realice una espiracin mxima (exhale al mximo el aire de sus pulmones), con lo cual conservara solo el volumen residual, en ese momento se coloca la mscara facial conectada al circuito respiratorio, manteniendo la misma mezcla inhalatoria de la saturacin del circuito respiratorio, se moviliza el selector a la posicin 12:00 (reloj imaginario). La punta de la flecha debe rotarse 180 grados pasando por la posicin de las 9:00, nunca por las 3:00; de esta manera el circuito queda comunicado con la mascara del paciente, esta maniobra se ilustra en la figura 24.
Figura 24.
Figura 25.
Figura 26.
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Cuando el conector est en la ubicacin adecuada, es decir que permite la comunicacin entre el circuito y la va area, se le pide se le pide al paciente que realice una inspiracin mxima (inspire lo mas profundo posible), reteniendo este volumen inspirado lo mas que pueda. Para esta maniobra que es sencilla y fcilmente aceptada por los pacientes es recomendable el ejercicio de su prctica durante la preoxigenacin. Luego coloque la tapa de seguridad, si esta ajusta adecuadamente, el circuito anestsico con seguridad est en comunicacin con la va area del paciente (figura 25, 26). Con la primera inspiracin profunda se presenta perdida de conciencia en el 59% de los pacientes, si esto no ocurre se continua en contacto verbal con el paciente haciendo que repita la maniobra de inspiracin profunda. Segn nuestra experiencia con tres respiraciones profundas ms del 95% de los pacientes presentan perdida de conciencia. La retencin del volumen inspiratorio luego de una inspiracin mxima, genera un aumento de la presin alveolar de fin de inspiracin, lo cual incrementa la difusin alveolo sangre del agente anestsico inhalado. Los cambios en las concentraciones de los compartimientos se ilustran en la figura 27 donde se representa en el GASMAN el paciente antes mencionado.
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Figura 27. Cambios en la concentracin de sevoflurano en el circuito y compartimientos corporales al finalizar la induccin con capacidad vital retenida. La figura muestra que a los 3 minutos con este tipo de induccin las concentraciones en el cerebro muestran que el paciente est en un plano anestsico adecuado y puede realizarse la permeabilizacin de la va area con mscara laringea o tubo endotraqueal. Recuerde que el CAM-intubacin para el sevoflurano es de 4.52 % y el CAM-bar es de 4.15%. La simulacin muestra una concentracin alveolar de 5.07%.
Continuando la ventilacin del paciente con esta concentracin, al cabo de 3 a 5 minutos el paciente estar en un plano anestsico adecuado, con relajacin de la musculatura buco farngea y larngea que permite manipular la va area inclusive para realizar la intubacin endotraqueal sin la necesidad de relajantes
neuromusculares. La colocacin de la mascara larngea puede lograrse a partir de los dos a tres minutos. Antes de permeabilizar la va area se debe girar el selector de la 12:00 a las 6:00 para que el circuito nuevamente quede aislado del paciente y del medio ambiente. Luego se disminuye el flujo de gases a 1 litro por minuto de oxigeno, y la
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concentracin del dial al 3,5%. Luego se retira el circuito del paciente y despus se coloca la mascara laringea o el se realiza la intubacin endotraqueal. Estas maniobras se representan en las figuras 28, 29, 30.
Figura 28.
Figura 29.
Figura 30.
Luego de permeabilizar la va area se retira la seccin de preoxigenacin del conector, se conecta el circuito con el conector al paciente y se gira nuevamente el selector de las 6:00 a las 12:00, finalmente se coloca la tapa de seguridad. Si ajusta adecuadamente con toda seguridad el circuito est comunicado con la va area del paciente. Estas maniobras se ilustran en las figuras 31, 32.
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Figura 30.
Figura 31.
6.1.2.3. Otras tcnicas de induccin inhalatoria. 6.1.2.3.1. Induccin Tradicional con respiracin normal: Se inicia colocando la mascara facial al paciente quien respira normalmente, con un flujo de gases frescos de 4 litros por minuto, se abre el vaporizador lentamente, incrementando la fraccin inspirada del sevoflurane a razn de 0,5% cada dos ciclos respiratorios. Esta tcnica de induccin inhalatoria es poco efectiva, pues es muy prolongada y se observa excitacin prolongada y tos hasta en un 30% de los paciente. 6.1.2.3.2. Induccin de alta concentracin con respiracin normal: Esta
tcnica se realiza administrando concentraciones de Sevoflurane entre el 6 y el 8% desde el inicio, con flujo de gases frescos entre 4 y 6 litros por minuto con o sin Oxido Nitroso, con el paciente respirando normalmente. Una vez alcanzada la perdida de conciencia se diminuye la concentracin de sevofluorane. 6.1.2.3.3. Induccin en tres secuencias de capacidad vital: Se logra utilizando la tcnica anterior pero instruyendo al paciente para que realice tres secuencias de capacidad vital sin retener la respiracin. En esta tcnica no se realiza la saturacin previa del circuito respiratorio.
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En la practica, el anestesilogo debe evaluar cada tcnica, y segn sus preferencias y habilidades y caractersticas de cada paciente ir adaptando la tcnica segn las necesidades. 6.1.2.3. Mantenimiento anestsico. Una vez intubado el paciente o colocada la mascara larngea y conectado al circuito respiratorio, se deja la concentracin de sevofluorane a la equivalente al CAM quirrgico, con un flujo de gases frescos no menor de 1 litro por minuto, preferiblemente con oxigeno al 100% y se monitoriza la fraccin inspirada de oxigeno, de gases anestsicos y capnografa. Es recomendable ventilar al paciente mecnica o manualmente y no dejarlo en respiracin espontnea. La concentracin alveolar alcanzada durante la induccin se nivelara a la CAM quirrgica ms o menos a los 30 a 40 minutos. Es importante recordar que el plano anestsico es fcil y rpidamente modificable utilizando el dial del vaporizador desde 0% hasta 8%. En la figura 32 se ilustran las diferentes concentraciones a los 30 minutos de iniciada la tcnica, una vez ms con las resultantes de la simulacin en el GASMAN.
Figura 32. Cambios en la concentracin de sevoflurano en el circuito y compartimientos corporales a los treinta (30) minutos de haber iniciado con la preoxigenacin. Observe que la concentracin alveolar y la cerebral estn siempre por encima del CAM95%.
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6.1.2.4. Recuperacin
Al cerrar el vaporizador estando este en un CAM quirrgico, el comienzo d la recuperacin (rechazo al tubo endotraqueal, movimientos, apertura de ojos) se produce ms o menos a los 10 minutos alcanzando una concentracin espirada equivalente a 0,33 lo que se conoce como la CAM de despertar. Este tiempo se puede acortar si hiperventila el paciente con un circuito semiabierto utilizando un flujo de gases frescos entre 8 y 10 litros por minuto, lo que nos permite acelerar el lavado alveolar invirtiendo los gradientes del anestsico en tejido- sangre y sangre alvolos. La recuperacin es similar o superior a otros agentes anestsicos inhalados e incluso intravenosos segn lo reportado en mltiples estudios. Con esta tcnica, se le suma a la calidad de recuperacin de las funciones sensoriales y cognoscitivas, la excelente recuperacin motora ya que no se utilizan agentes relajantes neuromusculares.
6.1.2.5. Medicacin Concomitante 6.1.2.5.1. Opioides. Es conveniente administrar analgsicos opiides tipo fentanyl antes de iniciar el procedimiento quirrgico a dosis de 0,5 a 1 microgramos por kilo, con el fin de inducir una mejor proteccin neurovegetativa. Si es posible se prefiere la infiltracin de anestsicos locales tipo Bupivacaina o un bloqueo regional antes de la incisin quirrgica para inducir una adecuada analgesia durante y luego del procedimiento quirrgico. 6.1.2.5.2. AINES. Se recomienda su administracin en bolo IV previo a la incisin quirrgica en especial si no se ha realizado infiltracin con anestsicos locales previo a la incisin quirrgica. Se recomienda la utilizacin de ketorolaco. 6.1.2.6. Prevencin de nausea y vomito postoperatorio: Si es posible, se recomienda reducir al mximo la utilizacin de opiides con el objetivo de evitar al mximo las nauseas y vomito postoperatorio. Anestesia Inhalatoria: de la teora a la prctica. 93
En algunos centros recomiendan la utilizacin de antiemticos como profilaxis para las nauseas y vomito postoperatorio. Actualmente existe evidencia que muestra que la profilaxis antiemtica solo se debe utilizar en pacientes con antecedentes de nauseas y vomito postoperatorio. Algunos anestesilogos utilizan una sonda oro gstrica temporal antes de terminar el procedimiento anestsico con el fin de evacuar liquido gstrico, as como aire que pudieran haber entrado al estomago durante la induccin. 6.1.2.7. Precauciones con la tcnica. Como en las tcnicas con flujos bajos, se debe siempre revisar que el circuito funcione adecuadamente y revisar en forma permanente el canister o sistema absorbedor de dixido de carbono. La vigilancia del sistema absorbedor de dixido de carbono se establece a travs del cambio de coloracin del absorbedor, el aumento de temperatura del compartimiento del absorbedor y el calculo del gasto de cal sodada por hora segn la produccin de dixido de carbono del paciente. Los indicadores son cidos o bases que se agregan a la cal sodada o baritada; estos cambian de color de acuerdo a la concentracin de hidrogeniones; de ah que, cuando la cal sodada es fresca los indicadores son incoloros, luego con la produccin de CO2 y la capacidad del absorbente se agota cambian a color violceo si el colorante es el etil violeta, y a rosado si es fenoftaleina. Por otra parte, cuando se administran flujos bajos o mnimos, la cal sodada debe calentarse a los 15 o 20 minutos porque las reacciones son exotrmicas; si esto no sucede debe sospecharse que el absorbente no est funcionando adecuadamente. Finalmente; para calcular el consumo de la cal sodada por hora, se parte del supuesto que 100 gramos de esta absorba entre 15 y 18 litros de dixido de carbono y se necesita calcular la produccin de CO2 del paciente (51, 52, 53, 54, 55,56).
94
6.2. ANESTESIA INHALATORIA EN PEDIATRA.
En este aparte, tomando como base la mejor evidencia disponible en la literatura actual, se respondern las preguntas que surgen con mayor frecuencia cuando se quiere administrar anestesia inhalatoria en los nios.
6.2.1. En pacientes peditricos, cul es el circuito anestsico ms seguro y costo eficiente? Cul circuito anestsico se debe emplear?. Segn Restrepo Torres J (57), los criterios que se deben tener en cuenta para decidir cul circuito utilizar son: seguridad mecnica, estabilidad en la profundidad anestsica, caractersticas ergonmicas, compatibilidad ambiental y anlisis costobeneficio. En este contexto, al comparar los circuitos semiabiertos, que son los ms usados en la historia de la anestesia peditrica, con los circuitos semicerrados o de reinhalacin puede decirse que ambos son semejantes en seguridad mecnica, que ambos permiten mantener la estabilidad y la profundidad anestsica y que ambos tienen dificultades ergonmicas. Ambos tienen dificultades ergonmicas porque en los de no reinhalacin es fcil cuantificar la necesidad de flujo de los gases frescos para barrer el CO2 y porque en los circuitos de rehinalacin no es fcil calcular la reposicin del volumen de comprensin que representa el circuito para no alterar la relacin VT/VD. Sin embargo, en el anlisis de costo beneficio y en lo que hace referencia al compromiso ambiental, el circuito de reinhalacin se acerca ms a las demandas farmacocinticas de esta poca, dado que con esta clase de circuitos se genera menos contaminacin y se reduce el consumo anestsico, dado que permiten la administracin de los anestsicos inhalados a flujos bajos (58).
6.2.2. En pacientes peditricos, cul anestsico inhalatoria es mejor para la induccin? Indudablemente es el Sevofluorano, porque no tiene un olor desagradable y ello facilita la induccin placentera en los nios, e incluso en los adultos. Por otra parte, el Sevofluorano tiene un bajo coeficiente de particin sangre:gas (0,63), lo cual Anestesia Inhalatoria: de la teora a la prctica. 95
garantiza una induccin y una recuperacin rpida. Su baja acritud y la ausencia de irritacin en las vas areas permite una induccin inhalatoria suave y su perfil de estabilidad hemodinmica permite un mantenimiento anestsico muy seguro.
La anestesia tiene tres fases: induccin, mantenimiento y despertar. En los adultos la induccin de la inconciencia generalmente se realiza con medicamentos que son aplicados por va intravenosa. En los nios, a diferencia de los adultos, la induccin se puede realizar slo con los anestsicos voltiles que ingresan por inhalacin, sin necesidad de agregar medicamentos por va intravenosa para alcanzar la inconciencia o la relajacin neuromuscular. Los anestsicos voltiles modernos son menos
solubles en los tejidos, motivo por el cual entran y salen muy rpidamente del cuerpo, y esto les concede tiempos de induccin y de recuperacin ms breves y un cambio del plano anestsico ms veloz. Por otra parte, dado que generalmente los nios prefieren la mscara facial al pinchazo que se requiere para la inducir la anestesia con la tcnica intravenosa, el mtodo ms frecuentemente utilizado para iniciar la anestesia general en los nios es la tcnica inhalatoria, En teora, se puede realizar una induccin inhalatoria con cualquiera de los agentes disponibles en la actualidad, pero en la prctica clnica slo el Sevofluorano es til para este propsito, pues el mal olor y la irritacin en las vas areas superiores que causan el Enfluorano, el Isofluorano y el Desfluorano habitualmente provocan el rechazo del nio y aumentan la incidencia de eventos adversos respiratorios, especialmente la tos, la sialorrea, el laringoespasmo y el broncoespasmo. Las ventajas de realizar la induccin inhalatoria con Sevofluorano en los nios son las siguientes: 1. Tiene un mayor margen de seguridad cardiovascular. 2. No se ha relacionado el uso de Sevofluorano con Hepatitis postoperatoria. 3. Es un medicamento ms verstil que el Halotano, puesto que tiene menos efectos adversos y contraindicaciones y los tiempos de induccin y de recuperacin son ms breves, lo cual le confiere ventajas clnicas, econmicas y administrativas. Anestesia Inhalatoria: de la teora a la prctica. 96
6.2.3. En pacientes peditricos, cul es la tcnica anestsica ms eficiente? Las tcnicas segn volumen corriente y segn capacidad vital son ms costo-
eficientes que la induccin secuencial. Tanto la tcnica segn volumen corriente como la tcnica segn capacidad vital se tardan igual tiempo para lograr los objetivos de la induccin; no obstante, la eleccin entre ellas depende de la edad del paciente.
Anteriormente, realizar
para una
induccin inhalatoria en un nio se
utilizaba la tcnica llamada gravedad por o
induccin en forma secuencial. Con esta tcnica se aumenta la concentracin

Figura 33. Anestesia inhalatoria en nios. Tcnica recomendada en el presente texto. Ver descripcin con ms detalle en l texto.
inspirada
del
Sevofluorano en un
1% por cada 2 3 respiraciones del nio hasta alcanzar la inconciencia. Recientemente se han sugerido e implementado otras tcnicas para acelerar el tiempo de induccin sin comprometer la seguridad de los pacientes. Ellas son: la induccin con respiracin espontnea, o induccin segn volumen corriente; la induccin con prellenado del circuito anestsico con oxigeno y Sevofluorano; y la induccin con prellenado del circuito y con la invitacin al paciente para que realice un inspiracin profunda despus de una espiracin profunda, llamada induccin segn capacidad vital. En ingls se denomina Single-breath Vital Capacity Rapid Inhalation a la induccin segn capacidad vital y tidal volume technique a la induccin con volumen nidal. La motivacin para el desarrollo de ests tcnicas es lograr Anestesia Inhalatoria: de la teora a la prctica. 97
inducciones ms rpidas, menos traumticas, ms seguras y con menor consumo de Sevofluorano. En la literatura hay estudios descriptivos previos que definen el comportamiento de la tcnica secuencial en cuanto a seguridad y caractersticas clnicas; de igual manera, existen estudios donde se describe la tcnica con prellenado de circuito en nios (59), estudios donde se describen las caractersticas y se compara de la induccin con prellenado e induccin segn capacidad vital (60,61,62),
induccin secuencial comparado con induccin con prellenado y segn volumen corriente(63).
De acuerdo los resultados de varios estudios, con las tcnicas de induccin segn capacidad vital se consume menos Sevofluorano y se gasta menos tiempo que con la induccin secuencial. La induccin segn capacidad vital esta no es bien tolerada en todas las edades. Por ejemplo, en un estudio se observ que los nios entre los 4 y los 5 aos la aceptan en un 10% de los casos, que los nios de 11 aos la aceptan en un 75% de los casos y que los nios mayores de 14 aos la aceptan en un 95% de los casos. En trminos generales, la tolerancia es mayor en nios mayores de 9 aos, y en especial, por encima de esta edad prefieren la induccin segn capacidad vital frente a la induccin segn volumen corriente. En el estudio de Fernndez y colaboradores, una regresin logstica encontr que los factores que predicen con mayor probabilidad el xito para realizar la tcnica de induccin segn capacidad vital son: la edad, el grado de cooperacin del paciente y el menor nmero de explicaciones que se le debe dar al nio para realizar la tcnica. La conclusin es que la tcnica segn capacidad vital es la preferida y que tiene una mayor probabilidad de xito en nios mayores de 9 aos.
6.2.4. En pacientes peditricos, la intubacin es mejor con Sevoflurano que con relajantes neuromusculares? Las condiciones clnicas de la intubacin son similares, pero el anlisis de costoeficiencia favorece a los agentes inhalatorios. Un estudio demostr que la colocacin de la mscara larngea y la intubacin orotrqueal era segura cuando se usaba la Anestesia Inhalatoria: de la teora a la prctica. 98
anestesia con Sevofluorano en los nios (64). En este estudio tambin se demostr que los pacientes tienen una relajacin neuromuscular suficiente, que la visibilidad de la laringe es buena, que las cuerdas vocales permanecen inmviles durante la laringoscopia y las maniobras de intubacin y que los pacientes presentan muy buena estabilidad hemodinmica. Otro estudio demostr adecuadas condiciones para la intubacin y encontr que estas condiciones se logran con una concentracin cercana al 3,1% de Sevofluorano, lo que equivale a 1,5 C.A.M. del anestsico (65). En trminos generales, la induccin inhalatoria con Sevofluorano permite las condiciones necesarias para una adecuada intubacin y en algunas partes del mundo donde los relajantes neuromusculares son ms caros puede ser ms costo-eficiente.
6.2.5. Para el mantenimiento anestsico en pacientes peditricos, cul es el medicamento coadyuvante ms costo-eficiente? En la actualidad, el mejor coadyudante es el Remifentanil. Recientemente un estudio demostr que este medicamento disminuye los requerimientos de Sevofluorano en nios para evitar la movilidad durante la induccin (66). En este estudio se logr disminuir el Sevofluorano a una concentracin de 1,91 +/-0,36 C.A.M. cuando se administraba Remifantanilo a 0,06 microgramos/Kg.-1/min.(IC95% 2,16-2,72 C.A.M.)), y a 0,92+/- 0,11 C.A.M. cuando se administra 0,12 microgramos/Kg.-1/min. (IC95% 0,99-1,36 C.A.M.). Este estudio se realizo tambin con Remifentanilo a una dosis de 0.24 microgramos/Kg-1/min., pero se suspendi porque la disminucin de la C.A.M. podra estar en el umbral de la conciencia/inconciencia.
6.2.6. Cul es el valor del flujo de gas fresco ms indicado para el mantenimiento de la anestesia general inhalatoria? No hay estudios con suficiente evidencia que soporten un valor de flujo mnimo para anestesia inhalatoria en nios. Sin embargo, si se extrapolan los resultados de los estudios en adultos, como se hace muchas veces con algunos interrogantes en la practica de la anestesia peditrica, se puede decir que el flujo mnimo indicado es de 0.7 litros por minuto. Este flujo demostr ser seguro en adultos (67). Anestesia Inhalatoria: de la teora a la prctica. 99
BIBLIOGRAFIA.
1. Steven LS, Debra AS. Basic Principles of Pharmacology Related to Anesthesia. Anesthesia Ronald D. Miller: 6th edition. 2005. IN: medconsult.com
2. Candia C. Es posible la anestesia cuantitativa asistida por computador en pediatra?.En: Jaramillo J, Reyes G, Gmez JM Editores. Anestesiologa Peditrica Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin. Primera edicin. Legis 2003; Pgs. 1047-1059.
3. Parra CJ. Flujos Bajos Circuito Cerrado. En: Aldrete J.A, Editor. Texto de anestesiologa terico practico. Salvat Mexicana de Ediciones S.A de C.V 1990:1529-50.
4. Agnor R., Sikich N., Lerman J. Single breath vital capacity rapid inhalation induction in children 8% sevoflurane versus 5% halothane. Anesthesiology 1998; 89:379-384. 5. Colas MJ, Ttrault JP, Dumais L et al. The SiBlTM Connector: A New Medical Device To Facilitate Preoxygenation and Reduce Waste Anesthetic Gases During Inhaled Induction With Sevoflurane. Anesth Analg 2000; 91: 1555-9.
6. Kety SS: The physiological and physical factors governing the uptake of anesthetic gases by the body. Anesthesiology 1990, 11: 517.
7. Kety SS: The theory and applications of the exchange of inert gas at the lungs and tissues. Pharmacol Rev 1951, 3:1.
8. Philip JH: Gas Man: Understanding anesthesia uptake and distribution. Macintosh Edition. Chestnut Hill, MA: Med Man Simulations, In, 1990.
9. Stoelting RK, Eger EI II. The effects of ventilation and anesthetic solubilitv on recovery from anesthesia: an in vim and analog analysis before and after equilibrium. Anesthesiology 1969; 30:250-6.
100
10. Carpenter RL, Eger EI II, Johnson BH, et al. Pharmacokinetics of inhaled anesthetics in humans: measurements during and after simultaneous administration of enflurane, halothane, isoflurane, methoxyflurane, and nitrous oxide. Anesth Analg 1986;65: 575-82.
11. Eger EI al, Johnson BH. Rates of awakenine from anesthesia with desflurane, halothane, isoflurane, and seuvoflurane: a test of the effect of anesthetic concentration and duration in rats. Anesth Analg 1987; 66:977-82.
12. Bailey JM. The pharmacokinetics of volatile anesthetic agent elimination: a theoretical study. J Pharmacokinet Biopharm 1989; 17:109-23.)
13. James M Bailey, MD, PhD. Context-sensitive half times and other decrement times of inhaled anesthestics in. Anesth Analg 1997; 85:681-6)
14. Philippe Juvin, MD*, Christophe Vadam, MD, Leslie Malek, MD, Herve Dupont, MD, JeanPierre Marmuse, MD, and Jean-Marie Desmonts, MD. Postoperative Recovery After Desflurane, Propofol, or Isoflurane Anesthesia Among Morbidly Obese Patients: A Prospective, Randomized Study Anesth Analg 2000; 91:7149).
15. Shahbaz R. Arain MD, Christofer D. Barth MD1, Hariharan Shankar MD, Thomas J. Ebert MD, PhD. Choice of volatile anesthetic for the morbidly obese patient: sevoflurane or desflurane. Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 413419.
16. Murry CE, Jennings RB, Reimer KA. Preconditioning with ischemia: a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium. Circulation 1986; 74: 112436
17. M. Zaugg, E. Lucchinetti, M. Uecker, T. Pasch and M. C. Schaub. Anaesthetics and cardiac preconditioning. Part II.Signalling and cytoprotective mechanisms. British Journal of Anaesthesia 91 (4): 56676 (2003)
18. M. Zaugg, E. Lucchinetti, M. Uecker, T. Pasch and M. C. Schaub. Anaesthetics and cardiac preconditioning. Part I.Signalling and cytoprotective mechanisms. British Journal of Anaesthesia 91 (4): 55165 (2003)
19. Age and Ageing 2000; 29: 35-39 British Geriatrics Society
101
20. Epilepsia, 39 (Supl. 7):s27-S32, 1998
21. Eckenhoff JE, Kneale DH, Dripps RD. The incidence and etiology of postanesthetic Excitement. Anesthesiology 1961; 22:667673.
22. Development and Psychometric Evaluation of the Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale. Nancy Sikich, M.Sc., R.N., Jerrold Lerman, B.A.Sc., M.D., F.R.C.P.C., F.A.N.Z.C.A. Anesthesiology Volume 100. Number 5. May 2004.
23. Voepel-Lewis T, Malviya S, Tait AR. A prospective cohort study of emergence agitation in the pediatric postanesthesia care unit. Anesth Analg 2003; 96:16251630.
24. Emergence agitation in preschool children: doubleblind, randomized, controlled trial comparing sevoflurane and isoflurane anesthesia. LUCIANO BORTONE MD, PABLO INGELMO MD ,
SILVIA GROSSI MD, COSIMO GRATTAGLIANO MD , CRISTINA BRICCHI MD , DANIELE BARANTANI MD , EMANUELE SANI MD AND MARIO MERGONI MD. Pediatric Anesthesia 2006.
25. Lapin SL, Auden SM, Goldsmith LJ, Reynolds A. Effects of sevoflurane anaesthesia on recovery in children: a comparison with halothane. Paediatr Anaesth 1999; 9:299304.
26. Kain Z, Mayes L, Wang S, Hofstadter M. Postoperative behavioral outcomes in children: effects of sedative premedication. Anesthesiology 1999; 90:758765.
27. Arai YC, Fukunaga K, Hirota S. Comparison of a combination of midazolam and diazepam and midazolam alone as oral premedication on preanesthetic and emergence condition in children. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49:698701.
28. Cole J, Murray D, McAllister J, Hirshberg G. Emergence behaviour in children: defining the incidence of excitement and agitation following anaesthesia. Paediatr Anaesth 2002; 12:442447.
29. The Effect of Fentanyl on the Emergence Characteristics After Desflurane or Sevoflurane Anesthesia in Children. Ira Todd Cohen, MD, Julia C. Finkel, MD, Raafat S. Hannallah, MD, Kelly A. Hummer, RN, and Kantilal M. Patel, PhD. Anesth Analg 2002;94:1178 81.
102
30. Ibacache ME, Munoz HR, Brandes V, Morales A. Single dose dexmedetomidine reduces agitation after sevoflurane anesthesia in children. Anesth Analg 2004; 98:6063.
31. Guler G, Akin A, Tosun Z, et al. Single dose dexmedetomidine reduces agitation and provides smooth extubation after pediatric adenotonsillectomy. Pediatr Anesth 2005; 15:762766. This article confirms the beneficial effect of dexmedetomidine on emergence agitation following sevoflurane anesthesia.
32. Macario A, Dexter F & Lubarsky D. Meta-analysis of trials comparing postoperative recovery after anesthesia with sevoflurane or desflurane. Am J Health Syst Pharm 2005; 62: 6368.
33. Apfel CC, Laara E, Koivuranta M, Greim CA, Roewer N. A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from cross-validations between two centers. Anesthesiology 1999; 91: 693-700.
34. Habib A, Gan TJ. Evidence-based managemente of postoperative nausea and vomiting: a review. Can J Anesth 2004; 51: 326-41.
35. Bosenberg AT. Convulsions and sevoflurane. Paediatr Anaesth 1997; 7: 477478.
36. Adachi M, Ikemoto Y, Kubo K et al. Seizure-like movements during induction of anaesthesia with sevoflurane. Br J Anaesth 1992; 68: 214215.
37. Haga S, Shima T, Momose K et al. Anesthetic induction of children with high concentrations of sevoflurane. Masui 1992; 41: 19511955.
38. Isabelle Constant , Robert Seeman and Isabelle Murat. Sevoflurane and epileptiform EEG changes: Review. Pediatric Anesthesia 2005 15: 266274
39. Benjamin Julliac, Dominique Guehl, Fabrice Chopin, Pierre Arne,Pierre Burbaud, Franc ois Sztark, Anne-Marie Cros. Risk Factors for the Occurrence of Electroencephalogram Abnormalities during Induction of Anesthesia with Sevoflurane in Nonepileptic Patients. Anesthesiology 2007; 106:24351
40. Steven LS, Debra AS. Basic Principles of Pharmacology Related to Anesthesia. Anesthesia Ronald D. Miller: 6th edition. 2005. IN: medconsult.com
103
41. Walter S Nimmo, David J. Rowbotham, Graham Smith. Anesthesia, Second Edition 1994.
42. Philip B. Practical cost-Effective choices: Ambulatory general anesthesia. J. Clin. Aneth 1995; 7:606.
43. Robert K. Stoelting: Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Lippincott- Raven. 3 Ed. 1999.
44. Agnor R., Sikich N., Lerman J. Single breath vital capacity rapid inhalation induction in children 8% sevoflurane versus 5% halothane. Anesthesiology 1998; 89:379-384.
45. Bito H, Ikeda K. Closed circuit anesthesia with sevoflurane in humans: Effects on renal and hepatic function and concentration of breakdown products with soda lime in the circuit. Anesthesiology 1994; 80:71-80.
46. Bito H., Ikeuchi Y., Ikeda K. Effects of low flow sevoflurane anesthesia on renal function: Comparison with high flow sevoflurane anesthesia and low flow isoflurane anesthesia. Anesthesiology 1997; 86:1231-1237.
47. Boldt J., Jaun N., Kumle B., Heck M., Mund K. Economic considerations of the use of new anesthetics: A comparison of propofol, sevoflurane, desflurane and isoflurane. Anaesth. Analg. 1998; 86:504-509. 48. Colas MJ, Ttrault JP, Dumais L et al. The SiBlTM Connector: A New Medical Device To Facilitate Preoxygenation and Reduce Waste Anesthetic Gases During Inhaled Induction With Sevoflurane. Anesth Analg 2000; 91: 1555-59. 49. Dashfield A., Birt D., Thurlow J. Characteristics using single breath 8% sevoflurane or propofol for induction of anesthesia in day case. Anaesthesia 1998; 53:1062-1066.
50. Ebert T.J., Robinson B.J., Uhrich T.D. Recovery from sevoflurane anesthesia. Anesthesiology 1998; 89:1524.1531. 51. Ebert T.J., Messana L.D., Uhrich T.D., et al. Absence of renal toxicity after 4 hours of 1.25 MAC of Sevoflurane anesthesia. Anesth. Analg. 1998; 86:662-670.
104
52. Fredman B., Nathanson M., Smith I. Et al. Sevoflurane for outpatient anesthesia: a comparison with propofol. Anesth. Analg. 1995; 81:823-828.
53. Gravel N., Searle N., Taillefer J., et al. Comparison of the hemodinamics effects of sevoflurane anesthesia induction and maintenance versus TIV A in CABG surgery. Can. J. Ananaesth 1999; 46:240-246.
54. Hall J., Ebert T., Harmer M. lnduction characteristics with 3% and 8% Sevoflurane in adults: an evaluation of the second stage of anaesthesia and its haemodynamic consequences. Anaesthesia 2000; 55:545-550.
51. Hall J., Stewart J., Harmer M. Single breath inhalation induction of sevoflurane anaesthesia with and without nitrous oxide a feasibility study in adult and comparison with an intravenous bolus of propofol. Anaesth. 1997; 52:410-415.
52. Hall J., Oldham T.,Stewart J., Harmer M. Comparison between halothane and sevoflurane for adult vital capacity induction. Br. J. Anaethesiology 1997; 79:285-288.
53. Hendrickx J., Vandeput D., De Geyndt A., et al. Coasting after overpressure induction with Sevoflurane. J. Clin. Anesth. 2000; 12:100-103.
54. Philip B. Practical cost-Effective choices: Ambulatory general anesthesia. J. Clin. Aneth 1995; 7:606.
55. Philip JH: Gas Man: an example of goal oriented computer-assisted teaching which results in learning. Int J Clin Monit Com 1986, 3: 165-173.
56. Philip JH: Gas Man: Understanding anesthesia uptake and distribution. Macintosh Edition.
57. Cul circuito anestsico se debe emplear? Cp. 29 pg. 294-300 Jairo Restrepo Torres en: Anestesiologa Peditrica. Jaramillo Meja Jaime, Reyes Duque Gustavo, Gmez Menndez Juan Manuel. 1 Edicin. Editorial Legis. Sociedad Colombiana de Anestesia. 2003.
105
58. Mesuring de costs of inhaled anaesthetics. G.G. Lockwood And DC White. British Journal of Anaesthesia 87 (4): 559-63 (2001).
59. F. Wappler et al. Inhalation induction of anaesthesia with 8% sevoflurane in children: conditions for endotraqueal and side effects. In: European Journal of Anaesthesiology July 2002. 20:548-554.
60. Modesto Fernandez, Corinne Lejus, Olivier Rivault, Ve ronique Bazin, Corinne Le Roux, Philippe Bizouarn and Michel Pinaud. Single-breath vital capacity rapid inhalation induction with sevoflurane: feasibility in children. In: Pediatric Anesthesia 2005 15: 307313.
61. Kok-yuen ho, Wee-leng Chua, Serene st, Mmed Ed and Agnes. A comparison between single- and double-breath Vital capacity inhalation induction with 8% sevoflurane in children. Anesthesia 2004 14: 457461. Pediatric
62. C. Lejus, Bazin, M. Fernandez, J. M. Nguyen, A. Radosevic, M. F. Quere, C. Le Roux, Le Corre and M. Pinaud. Inhalation induction using sevoflurane in children: the single-breath vital capacity technique compared to the tidal volume technique. Anaesthesia, 2006, 61, pages 535540.
63. Epstein RH, Stein AL, Marr AT, Lessin JB. High concentration versus incremental induction of
H
anesthesia with sevoflurane in children: a comparison of induction times, vital signs, and complications. In: J Clin Anesth. 1998 Feb; 10(1): 41-5.
64. F. Wappler, D.P. Frings, J, Scholz. V. Mann.Inhalational induction of anaesthesia with 8% sevoflurane in children conditions for endotraqueal intubation and side effects. European Journal of Anaesthesiology 2003; 20: 548-554
65. A. W. Woods and S. Allam. Tracheal intubation without the use of neuromuscular blocking agents. Br J Anaesth 2005; 94: 1508
66. Damian J. Castanelli MBBS FANZA, William M. Splinter MD FRCPC, Natalie A. Clavel.Remifentanil decreases sevoflurane requirements in children. CAN J ANESTH 2005 / 52: 10 / pp 10641070.
106
67. Evan D. Kharasch, MD, PhD, Edward J. Frink, Jr., MD, Alan Artru, MD,Piotr Michalowski, MD, PhD, G. Alec Rooke, MD, PhD, and Wallace Nogami, MD. Long-Duration Low-Flow Sevoflurane and Isoflurane Effects on Postoperative Renal and Hepatic Function Anesth Analg 2001;93:151120.
107

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Captulo uno Introduccin

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Captulo dos Farmacocintica

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Desde el punto de vista qumico, los anestsicos inhalados modernos se

Figura 2. Estructura qumica de los anestsicos inhalados.

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2.2. INDUCCIN DE LA ANESTESIA.

2.2.1. Concentracin del agente anestsico en el gas inspirado.

Concentracin alcanzada en el GASMAN, un simulador de anestesia inhalatoria.

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Si se mantienen constantes la fraccin ventilacin aproximadamente 10 inspirada y la

administra Sevofluorano a una

fraccin inspirada constante y

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mantiene una ventilacin alveolar normal, unos

minutos despus obtiene una

debe realizar el siguiente

del Sevofluorano es de 2,0

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esto quiere decir, que la Concentracin

por 1,15 (2,6 X 1,15), lo cual da una

el anestesilogo debe abrir el dial del

Agente Boca Halotano Enfluorano Isofluorano Sevofluorano Desfluorano

Concentracin Alvolo 0,50 % 0,60 % 0,70 % 0,85 % 0,90 %

Gradientes de concentracin bocaalvolo de diferentes anestsicos inhalados. Dichos valores se

2.3. CAPTACIN DEL ANESTSICO.

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sangre:gas de 1,9, durante la fase de

Coeficiente Sangre: gas

Tabla 2. Coeficientes de particin sangre /gas de los anestsicos inhalados.

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gradiente de concentracin veno-alveolar. Cuando se

corazn derecho a travs de la

contiene agente anestsico; entonces, se genera un

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Tabla 3. Caractersticas del flujo sanguneo en los diferentes grupos de tejidos.

Cerebro / sangre 1.3 1.1 1.7 1.6 1.4 1.9

Msculo / sangre 2.0 1.2 3.1 2.9 1.7 3.4

Grasa / sangre 27 2.3 48 45 36 51

2.4. ELIMINACIN DEL ANESTESICO.

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2.4.1. Eliminacin de los anestsicos y recuperacin de la anestesia.

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2.5. LA RECUPERACIN POSTANESTSICA

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que han reportado algunos autores equivale al 15

es equivalente al 15% del valor de la C.A.M.

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Captulo tres. Farmacodinamia