LA IMPORTANCIA DE UNA CORRECTA HIDRATACIN

El agua: origen de la vida El agua. Uno de los compuestos qumicos ms sencillos de la naturaleza, y sin embargo, vital para todos los seres vivos. La vida en la Tierra se gener en el agua y por el agua. Los primeros organismos vivos no eran ms que una membrana rodeando un pequeo volumen de lquido, que llevaba en suspensin una serie de elementos enzimticos y genticos. Estas protoclulas se encontraban suspendidas en el ocano primitivo, del que obtenan los nutrientes necesarios para su vida. Tras varios millones de aos de evolucin, los seres vivos lograron abandonar el agua, pero su dependencia al lquido elemento no disminuy por eso. El agua da la forma adecuada a las clulas y es el medio en donde tienen lugar todas las reacciones qumicas de stas para la obtencin de energa y de los distintos elementos que precisan. Adems interviene en el transporte de nutrientes a las clulas y en la eliminacin de los desechos, constituyendo la fraccin mayoritaria de la sangre de los animales pluricelulares, tanto vertebrados como invertebrados, as como la savia de los vegetales. Finalmente no se debe olvidar el papel del agua en la regulacin de la temperatura corporal de los seres homeotermos. Distribucin del agua en el organismo El agua constituye el compuesto mayoritario del cuerpo humano, alcanzando cifras de alrededor del 50-60% del peso hmedo de un individuo. Esto supone que en una persona de unos 75 kilogramos, alrededor de 40 kilogramos son de agua. Sin embargo, el contenido de agua del organismo presenta grandes variabilidades interindividuales e intraindividuales, debido a factores entre los que podemos destacar: a) Edad. El contenido de agua del ser humano es mximo en el recin nacido, y va disminuyendo a lo largo de la vida de la persona. De tal manera, en el neonato, la cantidad de agua puede llegar a constituir hasta el 75% del peso corporal hmedo. Por su parte, los ancianos tienen menor cantidad de agua que los adultos, alrededor del 45%. b) Constitucin del individuo. El tejido adiposo es muy pobre en agua, debido a la hidrofobia de los componentes que lo constituyen, por lo que a mayor cantidad de grasa presente el individuo, menor proporcin de agua. De tal modo, las personas obesas tienen niveles de agua inferiores a los de otros individuos de su misma edad y sexo. c) Sexo. Por regla general, los varones presentan mayor cantidad de agua que las mujeres, un 60% frente al 50%, como consecuencia de la diferente proporcin de grasa que presentan sus cuerpos. Por otra parte, hay que tener en cuenta adems que la distribucin de agua es muy irregular en el organismo. Existen rganos que estn formados mayoritariamente por agua, como el rin o el cerebro, mientras que en otros, en especial los ms calcificados, como los huesos o los dientes, y el tejido adiposo, sus niveles de agua son mnimos, alcanzando cifras inferiores al 30%. El agua se encuentra distribuida en el organismo en dos compartimentos lquidos: a) Lquido intracelular. Es el volumen de lquido que queda delimitado por las membranas citoplasmticas celulares. Constituye un 55-75% del volumen corporal total, y corresponde a unos 25 litros. b) Lquido extracelular. Est formado por todo aquel lquido que no est incluido en el interior de las clulas. Es el 25-45% restante, y su volumen llega a ser de unos 15 litros aproximadamente. Este lquido extracelular se puede dividir a su vez en: Plasma sanguneo o lquido intravascular. Es la porcin no celular de la sangre, con un volumen de unos 3 litros. Su volumen queda delimitado del resto de los lquidos gracias al endotelio vascular. Lquido intersticial o extravascular. Es el que rodea a las clulas del organismo y que no est incluido dentro de los vasos sanguneos. La mayor parte de este lquido, alrededor del 99%, aparece en forma de gel debido a su gran riqueza en protenas. Este lquido intersticial es muy importante ya que mantiene constante el volumen plasmtico. En caso de hipovolemia tiende a liberar agua hacia el torrente sanguneo, mientras que en caso de hipervolemia el agua en exceso pasa hacia el lquido intersticial. Dentro de este lquido se incluyen los fluidos que rellenan las pequeas cavidades del organismo, como los lquidos cefalorraqudeo, sinovial, peritoneal, pleural, los humores acuoso y vtreo del ojo o las secreciones digestivas.

Composicin de los lquidos corporales Los lquidos corporales muestran gran cantidad de solutos en solucin o suspensin. La cantidad de solutos en solucin que aparece en un lquido se conoce como osmolalidad, y se expresa en miliosmoles/litro. Los lquidos intracelular y extracelular presentan diferencias significativas en cuanto a su composicin. Estas diferencias se deben a factores como la distinta permeabilidad de las membranas plasmticas a determinados iones, as como a la existencia de transportadores de sustancias especficas, como la bomba sodio-potasio. Por ejemplo, las membranas celulares son mucho ms permeables al potasio que al sodio, por lo que el potasio predomina intracelularmente, mientras que el sodio lo hace extracelularmente. Debido a esta distribucin, se crean gradientes de concentracin que tienden a meter sodio en la clula y a sacar potasio. La bomba sodiopotasio se encarga de restablecer los niveles iniciales de ambos iones a los dos lados de la membrana. De tal modo, el lquido intracelular es muy rico en protenas, con una concentracin hasta cuatro veces superior a la del plasma, y en fosfatos y potasio, mientras que es pobre en sodio. Por su parte, el lquido extracelular es muy rico en cloruro, bicarbonato y especialmente sodio, mientras que es pobre en potasio. Esta diferencia de composicin a ambos lados de las membranas determina que en el espacio intracitoplasmtico predominen las cargas negativas, mientras que en el extracitoplasmtico lo hagan las positivas, lo que permite la existencia de un potencial de reposo y capacita a ciertas clulas a ser excitadas por la aplicacin de un estmulo adecuado. La distribucin de electrolitos entre los diferentes espacios lquidos del organismo son los que se recogen en la tabla 1. Lquido intracelular Cationes Sodio Potasio Calcio Magnesio Aniones Cloro Bicarbonato Fosfatos/sulfatos Protenas cidos orgnicos 10 150 40 103 27 3 16 5 114 30 3 1 5 10 145 40 142 4 5 3 144 4 3 2 Lquido extracelular Plasma Lquido intersticial

Tabla 1. Composicin de los lquidos orgnicos (en mEq/l) Movimientos del agua entre los compartimentos lquidos Las membranas citoplasmticas que separan los diferentes compartimentos lquidos del organismo son semipermeables, permitiendo el libre paso de molculas de agua, y resistindose en mayor o menor medida al paso de iones y otras sustancias como protenas. Estos movimientos del agua de unos compartimentos a otros son vitales, ya que como se ha comentado antes, permiten mantener los niveles plasmticos constantes. Cada compartimento corporal presenta un lquido que lleva disuelto una serie de sustancias osmticamente activas (electrolitos y molculas ionizables), y que determinan la tonicidad de dicho compartimento. Las diferencias de tonicidad entre dos compartimentos generan un gradiente osmtico que constituye la fuerza conductora del agua, desde zonas de baja concentracin a zonas de alta concentracin de solutos, y hasta que se igualan las concentraciones. Aunque el lquido intracelular y el lquido extracelular presentan distinta composicin de solutos, las concentraciones totales de estos a ambos lados de la membrana son similares, es decir, existe ms o menos el mismo nmero de partculas osmticamente en los lquidos intra y extracelular, independientemente de cules sean estas. Ambos lquidos son por lo tanto isotnicos, y existe entre ellos un equilibrio osmtico de 275-295

mosmol/l. Por esta razn, los volmenes de lquido en los diferentes compartimentos tienden a permanecer constantes en situaciones normales. Segn el cuerpo va perdiendo agua, aumentan las concentraciones relativas de solutos en el plasma y en el lquido intersticial, lo que favorece el paso de agua desde el lquido intracelular hacia estos espacios, hasta igualar las concentraciones. Este mecanismo mantiene la volemia y la presin arterial adecuada, lo que permite a la sangre circular de manera adecuada por el aparato vascular. Por otra parte, cuando existe una retencin de lquidos y aumenta la volemia, se produce una disminucin de las concentraciones relativas de solutos en el plasma. Esta situacin favorece el paso del agua hacia el lquido intersticial, apareciendo una acumulacin de lquido en este compartimento, dando lugar a los edemas. Sin embargo, este mecanismo permite disminuir la volemia y la concentracin plasmtica. Este equilibrio osmtico es vital por lo tanto para mantener la correcta hidratacin de cada clula del organismo, y adems es una forma de controlar la presin arterial y el volumen de sangre, que deben estar en unos niveles adecuados para que la sangre lleve la suficiente presin para circular. Absorcin de agua y electrolitos El agua se aporta al organismo a travs de la ingesta. El volumen diario de agua que aparece en el tubo digestivo es de alrededor de unos nueve litros. De este volumen total, slo unos dos litros son de aporte exgeno, procedentes de la dieta. Las principales fuentes del agua son las siguientes: a) Agua de bebida. Mayoritariamente en forma de agua como tal, pero tambin de otros alimentos lquidos como leche, zumos de frutas, sopas y caldos o infusiones. Constituye un aporte diario de entre 1.300-1.500 mililitros diarios, aunque ciertas personas llegan a beber volmenes cercanos a los 2.500 mililitros. b) Agua de alimentos. Los alimentos slidos contienen en su composicin cantidades muy variables de agua, desde valores muy pequeos, como en las galletas (3%) o el arroz (10%), hasta niveles muy elevados como los encontrados en frutas y verduras (70-95%). El agua procedente de los alimentos constituye un aporte de alrededor de 700-1.000 mililitros diarios. c) Agua de oxidacin. Este pequeo volumen diario de 200-300 mililitros procede de las reacciones qumicas metablicas de los macronutrientes. stos sufren reacciones de oxidacin que da lugar a la liberacin de molculas de agua. Los siete litros restantes proceden de las propias secreciones digestivas del organismo, tal y como se puede observar en la tabla 2. Secrecin Saliva Jugo gstrico Jugo pancretico Bilis Jugo intestinal Secrecin de glndulas de Brunner Secrecin del intestino grueso Total Volumen diario (ml) 1000 1500 1000 1000 1800 200 200 6700 Tabla 2. Volmenes de secreciones digestivas El agua se absorbe mayoritariamente en el intestino delgado, unos ocho litros, mientras que en el intestino grueso su absorcin se limita a 800-900 mililitros. Sin embargo, en caso de que el intestino delgado no pueda absorber el agua en las cantidades adecuadas, esta absorcin puede ser parcialmente compensada por el colon, que tiene una gran reserva funcional, pudiendo llegar a absorber hasta cinco litros diarios. La absorcin intestinal del agua se produce por difusin pasiva a favor de un gradiente osmtico. La absorcin de electrolitos y otras molculas osmticamente activas generan una hiperosmolalidad en el enterocito, lo que favorece el paso de agua desde la luz intestinal hasta igualar las concentraciones a ambos lados de las membranas. Posteriormente, el paso de dichos electrolitos a la sangre da lugar al mismo fenmeno, desde el enterocito hacia la luz vascular.

Adems del agua, es muy importante en la deshidratacin tener en cuenta la absorcin de electrolitos, especialmente el sodio y el potasio. Diariamente se aportan unos 10 g de sodio, que son absorbidos casi completamente en el intestino junto con el sodio procedente de las secreciones digestivas, y que constituyen un aporte de unos 25-30 mg. El sodio se absorbe fundamentalmente en el yeyuno (60%), con una absorcin inferior en el duodeno (20%) y an menor en leon y colon (10%). La absorcin del sodio se produce a travs de varios mecanismos: a) Difusin pasiva a favor de un gradiente de concentracin generado por la accin de la ATPasa Na+-K+. Como ya hemos comentado, la bomba sodio-potasio mantiene los niveles de sodio intracelulares muy bajos, por lo que el sodio tiende a entrar en la clula, a pesar de que las membranas plasmticas de los entericitos muestran cierta impermeabilidad al mismo. b) Cotransporte activo con otros metabolitos. Es especialmente importante el cotransporte con la glucosa, aunque tambin se da con otros metabolitos como galactosa, aminocidos o cidos biliares. En el caso del cotransporte con glucosa, se produce a travs de una protena que es capaz de introducir continuamente molculas de glucosa desde la luz intestinal hacia la sangre, en contra de un gradiente de concentracin y por lo tanto con gasto de ATP, pero si y solo si se une adems el sodio, por lo que la entrada de la glucosa se produce por arrastre de los iones de sodio. c) Cotransporte activo junto con iones cloruro. d) Transporte activo de intercambio con iones hidrogeniones. Por su parte, el potasio se absorbe en el intestino delgado a travs de procesos de absorcin activa, mediante un transportador, ya que se hace en contra de un gradiente de concentracin. Eliminacin del agua El rin es el principal rgano encargado de eliminar el agua, y de mantener los volmenes de los compartimentos lquidos corporales en sus niveles adecuados. La cantidad mnima de orina generada al cabo de un da es de 500 ml, cantidad necesaria para eliminar el exceso de solutos y mantener el equilibrio corporal. No obstante, en caso de una hipervolemia, esta eliminacin urinaria tiende a aumentar de forma significativa. El agua se elimina del organismo tambin por los siguientes procesos: a) Eliminacin pulmonar, a travs de la respiracin. El aire exhalado lleva, adems de la mezcla de gases, un volumen ms o menos constante de vapor de agua. b) Eliminacin cutnea, a travs de la sudoracin. En caso de temperaturas altas, el organismo activa una serie de mecanismos para eliminar el calor corporal, como la vasodilatacin y la sudoracin. La evaporacin del agua a nivel de la piel reduce la temperatura corporal. La eliminacin cutnea, junto con la pulmonar, constituyen las llamadas prdidas insensibles de agua del organismo. Son unas cantidades constantes y limitadas, aunque se pueden incrementar de forma significativa en determinadas situaciones fisiolgicas o patolgicas. c) Eliminacin intestinal. En el intestino delgado se produce la absorcin de la mayor parte del agua presente en el tubo digestivo, absorcin que se completa casi totalmente en el intestino grueso, tal y como se ha comentado ya. Por lo tanto, la eliminacin intestinal del agua est muy limitada en condiciones normales, y las heces slo llevan alrededor de 100-200 mililitros diarios de agua. Sin embargo, esta eliminacin residual puede incrementarse de forma muy importante en caso de enfermedad intestinal de naturaleza diarreica, pudiendo llegar a varios litros diarios en enfermedades como el clera. Control del balance hdrico El equilibrio hidroelectroltico es vital para el buen funcionamiento del organismo. Por lo tanto, existen varios mecanismos de control que permiten mantener, dentro de los niveles adecuados, el volumen de lquido en los distintos compartimentos, las concentraciones de electrolitos y el equilibrio cido-bsico, independientemente de factores como la ingesta diaria, la actividad fsica y metablica y las condiciones ambientales. La ingesta de lquidos est sometida a la voluntad de la persona, pero puede ser estimulada por la sensacin de la sed, que hace que el individuo sienta la necesidad de beber agua para reponer los lquidos perdidos. La prdida de agua desencadena una hiperosmolalidad sangunea, que es detectada por osmorreceptores situados en la parte

anterolateral del hipotlamo, y que constituyen el centro de la sed. El centro de la sed puede ser tambin estimulado por barorreceptores, que detectan la cada de la presin arterial, y por la disminucin de los niveles de lquidos extracelulares. Por su parte, la eliminacin del agua es independiente de la voluntad. El rin es el principal rgano encargado de dicha eliminacin en condiciones normales, y por lo tanto va a ser el encargado de regular la cantidad de agua que se excreta. El rin se encuentra muy interrelacionado con el sistema nervioso central y con el sistema endocrino a travs de dos hormonas, la hormona antidiurtica o vasopresina (ADH) y el sistema hormonal renina-angiotensinaaldosterona. La ADH es la principal hormona que controla el volumen de eliminacin del agua. La ADH es una hormona producida en el hipotlamo, pero que se va a almacenar y a liberar desde la hipfisis posterior o neurohipfisis. Su liberacin se produce ante estados de hiperosmolalidad, detectados por los osmorreceptores hipotalmicos. Estos osmorreceptores muestran una gran sensibilidad, y son capaces de percibir cambios de la osmolalidad del orden del 1 al 2%. Una vez liberada, la ADH acta sobre receptores situados en las clulas tubulares renales de las partes distales de la nefrona, especialmente en el tbulo colector, aumentando la reabsorcin del agua, y disminuyendo la hiperosmolalidad sangunea. El volumen de orina eliminado disminuye, y se concentra. Por el contrario, en caso de hipoosmolalidad sangunea, se bloquea la liberacin de ADH, y se favorece la eliminacin de agua en forma de orina. La ADH se libera tambin por estimulacin de los barorreceptores carotdeos ante la hipovolemia, aunque exista hipoosmolalidad, ya que al favorecer la reabsorcin del agua aumenta el volumen sanguneo y la presin arterial. Los barorreceptores son mucho menos sensibles que los osmorreceptores hipotalmicos, y slo se activan en el caso de que se produzca una hipovolemia significativa que disminuya de forma intensa la presin arterial. Otra hormona encargada del control hidroelectroltico es la aldosterona, que forma parte del sistema reninaangiotensina-aldosterona (SRAA). Este sistema interviene en la regulacin del calibre vascular, del equilibrio hidroelectroltico y por lo tanto, de la presin arterial. Este sistema se activa ante diferentes estmulos, como son: a) Estimulacin de barorreceptores situados en las arteriolas aferentes glomerulares debido a la disminucin de la presin sangunea renal, como en caso de hipovolemia. b) Estimulacin de quimiorreceptores de la mcula densa de la nefrona en caso de hiponatremia. c) Estimulacin de receptores 1-adrenrgicos. Al producirse una de estas situaciones, se libera la proteasa renina, que acta sobre el angiotensingeno, una protena de origen heptico, y lo transforma en angiotensina I (AI). Sobre esta acta la enzima convertidora de angiotensina, dando lugar a la angiotensina II (AII). Esta AII da lugar a una marcada vasoconstriccin, a un incremente de la contractilidad y de la frecuencia cardaca, y a una estimulacin de la corteza suprarrenal, favoreciendo la liberacin del mineralocorticoide aldosterona. Esta aldosterona acta a nivel de los tbulos renales, incrementando la reabsorcin del sodio, que arrastra tras de s molculas de agua. Por otra parte, favorece la eliminacin del potasio. Por lo tanto, la aldosterona disminuye la prdida de agua y sodio, y aumenta la del potasio. Importancia de la deshidratacin A pesar de la existencia de complejos mecanismos de control del equilibrio hidroelectroltico, en ocasiones existe una situacin fisiolgica o patolgica que favorece las prdidas de agua, y que tiene como consecuencia la aparicin de una deshidratacin. La deshidratacin es la situacin que sobreviene por la prdida de agua del organismo, que puede ir acompaada o no por la prdida de electrolitos, especialmente del sodio y del potasio. La deshidratacin es una consecuencia muy importante y grave de diferentes enfermedades, especialmente de procesos diarreicos agudos e intensos, como el clera y otras enteritis, y supone la muerte de varios millones de personas anualmente, afectando especialmente a los nios y a los ancianos. En los pases desarrollados, las consecuencias de la deshidratacin no son tan devastadoras como en el continente africano, pero la deshidratacin es causa de una gran morbilidad, y supone un gasto econmico debido a hospitalizaciones fcilmente evitable.

En situaciones normales, a pesar de que las prdidas de agua se vean aumentadas, el individuo experimenta sed por lo que tiende a ingerir mayores volmenes de lquido para compensar las prdidas y es difcil que aparezca la deshidratacin. Sin embargo, si la ingesta de agua no puede compensar estas prdidas, aparece la deshidratacin, hacindose ms severa segn aumenta la prdida de lquido corporal. Las personas ms afectadas por la deshidratacin son los nios, especialmente los ms pequeos. En estos nios se observa una inmadurez de los sistemas homeostticos de control, a la vez que no muestran capacidad para La gran paradoja de la deshidratacin, es que a pesar de la gran morbilidad y mortalidad que desencadena, prevenirla es sencillo y barato, bastando con una adecuada hidratacin del paciente. Causas de la deshidratacin La deshidratacin es la consecuencia de un desequilibrio en el balance hidroelectroltico, debido a que las prdidas de agua superan los aportes recibidos. Las causas de la deshidratacin se pueden dividir por lo tanto en dos grandes bloques: a) Disminucin de la ingesta de agua. Se considera que un individuo se ve privado de agua si la cantidad de lquido que ingiere es menor que la que elimina. Aunque el organismo tiene mecanismos para limitar la eliminacin del agua en caso de que el individuo no tenga disponibilidad de ella, siempre existe una prdida residual. Por lo tanto, si una persona no ingiere regularmente una cantidad adecuada de agua, se tiende a producir una deshidratacin. b) Aumento de las prdidas de agua. El agua se elimina a travs de diferentes mecanismos, tal y como ya hemos visto anteriormente. Esta eliminacin de agua suele ser constante, pero en determinadas situaciones fisiolgicas o patolgicas puede verse incrementada, dando lugar a un desequilibrio de la homeostasis del agua. El aumento de esta prdida de agua puede darse a varios niveles: Incremento de la eliminacin digestiva. Aunque en personas sanas la eliminacin de agua con las heces es muy escasa, limitndose a pocos cientos de mililitros diarios, los pacientes con diarrea aguda pueden sufrir la prdida de volmenes importantsimos de lquido, de hasta varios litros. La diarrea aguda es por tanto la responsable del mayor nmero de casos de deshidratacin, cebndose especialmente en los nios pequeos y sobre todo en zonas con condiciones higinico-sanitarias deficientes como el frica subsahariana, el sudeste asitico o el subcontinente indio. Adems de la diarrea, es comn que aparezca deshidratacin en aquellas personas aquejadas de vmitos frecuentes y abundantes, debido tanto a las prdidas de agua, como a la disminucin de su aporte. Incremento de la eliminacin cutnea. En caso de sudoracin profusa, debido a un calor extremo, golpe de calor, fiebre elevada o a que el paciente se encuentre excesivamente abrigado, se puede perder tambin una cantidad importante de agua. Tambin se puede producir en determinadas patologas, como la enfermedad de Addison o en hipertiroidismo, en el que se produce una excesiva sudoracin. Hay que tener en cuenta que el sudor es pobre en sodio, por lo que la eliminacin de grandes volmenes de sudor favorece la prdida slo de agua, apareciendo adems hipernatremia. Incremento de la eliminacin respiratoria. En condiciones normales existe una eliminacin intensa del agua a travs de la respiracin. Si los movimientos respiratorios se ven estimulados, como en caso de la taquipnea, en hiperventilacin o en caso de ejercicio excesivo, se puede producir un aumento de la eliminacin de agua. Esta deshidratacin es especialmente frecuente en pacientes con enfermedades febriles con respiracin artificial. Incremento de la eliminacin renal. El rin constituye la principal ruta de eliminacin del agua. Existen determinadas patologas como la diabetes mellitus o la diabetes inspida, enfermedades renales como la insuficiencia renal crnica o la necrosis tubular, en las que la eliminacin de agua con la orina puede incrementarse, apareciendo poliuria. Adems debe tenerse en cuenta que la utilizacin de determinados frmacos, especialmente los diurticos, pueden dar lugar a poliuria. Secuestro de lquido. En ocasiones, se producen situaciones patolgicas en el organismo que dan lugar a la acumulacin de agua en determinadas zonas. Aunque esta agua es extracelular, no puede pasar al espacio intracelular ni al intravascular, y puede dar lugar a hipovolemia, lo que aumentara los requerimientos hdricos. Esta situacin es especialmente comn en caso de quemaduras graves por su profundidad y extensin y en pacientes con pancreatitis o peritonitis, donde puede producirse una acumulacin de lquido en el abdomen, dando lugar a la ascitis.

Clasificacin de la deshidratacin Por regla general, la prdida de agua que da lugar a la deshidratacin suele ir acompaada de prdidas de electrolitos, cuestin que se tiene que tener muy en cuenta a la hora de instaurar un tratamiento de rehidratacin. Si el paciente ha perdido agua y sodio, no deber slo restaurarse los niveles de agua. Hay que tener en cuenta que la composicin del lquido intracelular es muy difcil de variar, por lo que en caso de deshidratacin, se suele afectar en primer lugar el lquido extracelular, perdindose agua y sodio, que son los componentes mayoritarios. En funcin de la cantidad de agua y sodio perdidos, la deshidratacin tiene una serie de sntomas caractersticos, que ha permitido su clasificacin de forma tradicional en los siguientes tipos: a) Deshidratacin isotnica. El paciente pierde cantidades equivalentes de agua y de sodio, por lo que la tonicidad del organismo no se ve modificada. La deshidratacin isotnica es la ms comn en Espaa, y la que suele ir acompaando a fenmenos como diarreas o vmitos intensos, o en caso de calor extremo. Los pacientes con deshidratacin isotnica muestran una disminucin del volumen del lquido extracelular, lo que da lugar a un resecamiento de la piel y de las mucosas. Aparece una disminucin de la turgencia de la piel, lo que es claramente apreciable al pellizcar la piel de los dorsos de las manos en adultos o del abdomen en nios. Se puede observar que a la piel le cuesta trabajo volver a su estado liso y terso. Adems, los ojos aparecen hundidos y con grandes ojeras. En los nios de pocos meses de vida, las fontanelas craneales aparecen hundidas. Adems de estar disminuido el volumen del compartimento extracelular, tambin se produce una disminucin de la volemia. La hipovolemia puede dar lugar a hipotensin, especialmente ortosttica, que puede desencadenar una taquicardia y vasoconstriccin refleja. Los latidos cardacos son poco audibles, y el pulso se hace dbil. En ocasiones puede aparecer un colapso con hipoxia tisular, que se identifica con la aparicin de frialdad y cianosis de zonas como manos, pies, nariz y orejas. La disminucin del riego sanguneo a los rganos desencadena fallos funcionales de hgado y rin, por lo que aparece oliguria y disminucin de la eliminacin de sustancias txicas. En el sistema nervioso central se produce somnolencia y obnubilacin, que puede ser agravada por la acumulacin de metabolitos orgnicos txicos. Es caracterstica la aparicin de una mirada perdida. La hipoxia tisular tiene una grave consecuencia, y es que da lugar a acidosis metablica que favorece el paso de agua desde el espacio intravascular al lquido intersticial, dando lugar a edema, que disminuye an ms el volumen sanguneo y empeora el colapso circulatorio. b) Deshidratacin hipotnica. El paciente tiende a perder cantidades de electrolitos ms importantes que de agua, por lo que aparece una hipoosmolalidad del lquido extracelular. Esto ocasiona que exista una presin osmtica favorable al paso de lquido desde el lquido extracelular, ms diluido, hacia el lquido intracelular, ms concentrado. Aparece por lo tanto una hipovolemia, y un paradjico aumento del volumen de agua del lquido intracelular, con edema celular. En el caso de la deshidratacin hipotnica el proceso se debe fundamentalmente a la prdida de sodio. La hiponatremia puede ser consecuencia de algunas de las siguientes situaciones: Prdida de sodio. Aparece en caso de pacientes con quemaduras importantes, vmitos, fstulas, diarrea intensa, hipoaldosteronismo, nefropatas que favorezcan la prdida de sodio o insuficiencia renal que no favorezca la prdida de agua. Aumento de agua. Se presenta en pacientes con polidipsia, aumento de los niveles de ADH por frmacos, nuseas, dolor extremo o sndrome de secrecin inadecuada de ADH (SIADH), dficit de corticoides, hipotiroidismo o insuficiencia renal crnica. Aumento de sodio superado por un aumento mayor de agua. Aunque se produce un incremento de los niveles de sodio, al aumentar en mayor medida la cantidad de agua, el resultado final es una hiponatremia. Aparece en caso de insuficiencia cardaca, cirrosis heptica o sndrome nefrtico.

La sintomatologa de la deshidratacin hipotnica es similar a la de la isotnica, aunque los sntomas son ms marcados debido al secuestro de agua por las clulas. Es especialmente caracterstica la presencia de excitabilidad nerviosa como consecuencia del edema cerebral, que puede ocasionar convulsiones y delirio. La hiponatremia puede dar lugar tambin a confusin y estado comatoso, acompaado de cefalea, debilidad muscular y calambres musculares.

c) Deshidratacin hipertnica. El paciente tiende a perder cantidades de agua ms importantes que de sodio, por lo que aparece una hiperosmolalidad del lquido extracelular. Esto ocasiona que exista una presin osmtica favorable al paso de lquido desde el lquido intracelular, ms diluido, hacia el lquido extracelular, ms concentrado. Esto da lugar a una deshidratacin de los tejidos, sin acompaarse en un primer momento por disminucin de la volemia. La deshidratacin hipertnica tiene lugar especialmente en pacientes que tienen muy limitado el acceso al agua, en pacientes con diabetes inspida, en la que los bajos niveles de ADH favorecen la prdida de agua, en enfermedades en los que aumenten los niveles de aldosterona o en pacientes con intensas prdidas de agua, como en casos de diarrea o vmitos intensos, fiebre o sudoracin excesiva, ya que recordemos que el sudor es hipotnico. El paciente con deshidratacin hipertnica muestra unas mucosas muy secas y con color rojizo. Adems se aprecia la ausencia inicial de hipovolemia e hipotensin. Es caracterstica la aparicin de una sed intensa como consecuencia de la hipernatremia, y de fiebre. La mayora de los pacientes va a presentar acidosis metablica. La hipernatremia origina tambin convulsiones, estupor, agitacin, irritabilidad muscular, coma y muerte. Etapas de la deshidratacin La deshidratacin es un proceso paulatino, por lo que los sntomas van apareciendo y se van agravando segn va pasando el tiempo y no se corrige el desequilibrio hidroelectroltico. En las primeras 24 horas se pierde la reserva acuosa de 1,5 litros, que constituye el 2% del peso hmedo del cuerpo. Aumenta la concentracin de solutos y la osmolalidad de la sangre, que son detectados por los osmorreceptores del hipotlamo. Estos osmorreceptores desencadenan la sensacin de la sed y favorecen la liberacin de ADH, que concentra la orina y limita la prdida de agua. Si el proceso contina, se produce una hipovolemia, que favorece la liberacin del agua desde las reservas celulares hacia el espacio vascular. A los cuatro das sin beber, el individuo ha perdido ya seis litros (8% del peso corporal hmedo), y se produce un desecamiento de las mucosas. No obstante, el volumen plasmtico y la presin arterial disminuyen slo moderadamente. A los 7 das se pierden diez litros (14% del peso corporal hmedo). Comienzan a aparecer las reacciones adversas ms graves, debido a la hipotensin y al colapso vascular. Se empieza a observar una insuficiencia multiorgnica y el individuo entra en un estado comatoso. Cuando se pierde alrededor del 15% del peso corporal hmedo, sobreviene la muerte. Todo este proceso de deshidratacin se puede ver acelerado por varios factores: a) Temperatura del medio ambiente. A mayor temperatura ambiental, mayor prdida de lquido por transpiracin. De tal manera, en regiones muy clidas se puede producir la muerte en pocos das. b) Pacientes con enfermedades renales en las que est disminuida la reabsorcin del agua. c) Ingesta de agua de mar. El agua marina es hipertnica, por lo que su ingesta puede dar lugar a hipertonicidad, favoreciendo an ms la desecacin de los tejidos. d) Edad. En nios y en ancianos las prdidas de agua son ms rpidas. Los nios tienen el sistema de regulacin hidroelectroltico inmaduro, mientras que los ancianos suelen presentar disminucin de la funcionalidad renal, con mayores prdidas de agua. e) Ingesta de alimentos. Aunque los alimentos aportan lquido, producen distintos metabolitos de deshecho que fuerzan al rin a eliminarlos, con la consiguiente estimulacin de la diuresis. Gravedad de la deshidratacin La deshidratacin puede presentar distintos grados de gravedad (leve, moderada o grave), en funcin de la cantidad de lquido perdido, presentando cada tipo de deshidratacin una sintomatologa caracterstica. Estos sntomas vienen recogidos en la tabla 3.

Deshidratacin leve Prdida de lquido Estado emocional Ojos Mucosas Lgrimas Sed Diuresis Turgencia de la piel Pulso Frecuencia cardaca Presin arterial Temperatura 3-5% del peso corporal Normal, inquieto Normales Normales Normales Aumentada ligeramente Normal o ligeramente reducida Normal Fuerte Normal Normal Normal

Deshidratacin moderada 6-10% del peso corporal Letargo Hundidos Secas Ausentes Aumentada Reducida Reducida Dbil Taquicardia Normal o hipotensin Hipotermia

Deshidratacin grave >10% del peso corporal Estado comatoso y convulsivo Muy hundidos Muy secas Ausentes Intensamente aumentada Muy reducida o incluso ausente Muy reducida o incluso ausente Tenue Taquicardia intensa Hipotensin intensa Hipotermia con sudoracin Tabla 3. Niveles de gravedad

En los nios pequeos, los niveles de gravedad son diferentes. Se considera una deshidratacin leve la prdida de hasta el 3% del peso corporal hmedo; moderada del 3-6%; grave hasta el 9% y muy grave a partir del 9%. La gravedad de la deshidratacin determina la sintomatologa, el pronstico del proceso y el tratamiento a seguir. Tratamiento de la deshidratacin En el tratamiento de la deshidratacin se debe reponer el volumen de lquido y las cantidades de electrolitos que el paciente ha perdido. De igual manera, se llevarn a cabo todas aquellas medidas necesarias para evitar la prdida de mayores cantidades de agua y electrolitos, y que se vern a continuacin. Antes de instaurar un tratamiento, se debe conocer la gravedad de la deshidratacin. Esto puede establecerse a travs de los sntomas del paciente y de la estimacin de la prdida del peso corporal. El tratamiento de la deshidratacin leve puede llevarse a cabo ambulatoriamente con soluciones de rehidratacin oral. En los casos ms graves, especialmente en nios, ancianos o pacientes con enfermedades crnicas, se requiere hospitalizacin y tratamiento con soluciones parenterales. Las soluciones de rehidratacin oral (SRO) constituyen la forma ms adecuada, barata y sencilla de rehidratar a un paciente con deshidratacin leve a moderada, independientemente del agente causante de la deshidratacin, de la edad del individuo y de los niveles plasmticos de sodio. Estas soluciones pueden ser tiles tambin para evitar la deshidratacin en pacientes con vmitos o diarreas intensas. En el caso de que el paciente muestre una deshidratacin leve o moderada prolongada, deshidratacin grave, no tolere la va oral, en caso de cuadros infecciosos severos o con factores de riesgo asociados, se proceder a administrar fluidos parenterales para compensar las prdidas hidroelectrolticas. La hidratacin parenteral por infusin intravenosa es mucho ms rpida, pero requiere la hospitalizacin del paciente. Adems se debe tener especial precaucin con los niveles de sodio iniciales, seleccionando el tipo de solucin de rehidratacin necesaria. Los pacientes con deshidratacin isotnica deben recibir una solucin salina isotnica de cloruro sdico al 0,9%, para restablecer sus niveles hidroelectrolticos; en caso de deshidratacin hipertnica se recurrir a soluciones hipotnicas al 0,45%; por su parte, las deshidrataciones hipotnicas requieren soluciones hipertnicas con cloruro sdico al 3%.

Soluciones de rehidratacin oral (SRO) Las SRO son soluciones acuosas con una concentracin de solutos fija y adecuada para reponer las prdidas del organismo. Los solutos incluidos en estas SRO son tanto aquellos que se han perdido, como otros que favorecen la absorcin de los electrolitos necesarios. En la composicin de en una SRO podemos encontrar: a) Agua. Es el componente bsico y ms abundante de toda SRO. b) Azcares. El ms utilizado ha sido la glucosa ya que se ha comprobado que este azcar favorece la absorcin de sodio a travs de un cotransporte. Adems, este cotransporte puede favorecer la absorcin de mayor cantidad de agua debido al arrastre osmtico. Tambin se ha empleado la sacarosa, especialmente en las formas orales caseras. La utilizacin de azcares en la composicin de las SRO se basa en la observacin de que en caso de diarreas intensas, el cotransporte de sodio no se ve afectado, mientras que otros mecanismos de absorcin podran verse alterados. Actualmente se est estudiando la utilizacin de azcares osmticamente inactivos, como la harina de arroz, que daran lugar a menor carga osmtica, y que al presentar mayor valor energtico podran ser especialmente tiles en pacientes con diarrea aguda severa. c) Sodio. El sodio es un componente vital de las SRO, aunque su utilizacin, y especialmente las cantidades a emplear, han sido motivo de discusin. d) Potasio. Se debe aportar potasio debido a que este electrolito se puede perder en cantidades importantes desde el colon, en caso de diarreas graves, o desde la orina. e) Cloruro. El cloruro se aade para conseguir la ptima funcionalidad del cotransporte sodio-glucosa y del sodio-cloro. Las cantidades que se aaden dependen por lo tanto de los niveles de sodio utilizados. f) Bases. Normalmente se ha empleado bicarbonato o citrato en las SRO, debido a que en ocasiones puede aparecer acidosis metablica. Adems parecen aumentar la absorcin del sodio y por lo tanto del agua. El citrato parece conferir mayor estabilidad a estas soluciones. Sin embargo, en la deshidratacin debida a vmitos intensos, en los que la eliminacin de cido gstrico ocasiona alcalosis metablica, la utilizacin de estos alcalinizantes podra estar contraindicada, ya que podra empeorar la alcalosis.

No slo es vital aadir los componentes necesarios en una SRO, sino que hay que hacerlo en cantidades adecuadas. De tal manera, se ha podido observar en varios estudios que la relacin de las cantidades de glucosa y sodio que producen mayor absorcin de agua y electrolitos est comprendida entre 1,4:1 y 2:1. La utilizacin de mayores niveles de glucosa no slo da lugar a una mayor rehidratacin, sino que debido a sus efectos osmticos puede dar lugar o empeorar una diarrea y la consiguiente deshidratacin. Por este motivo, se recomienda evitar la utilizacin, por otra parte bastante comn, de refrescos comerciales para prevenir o tratar las deshidrataciones leves, especialmente en los nios, y como consecuencia de su gran riqueza en azcares. Tambin existen distintos criterios sobre las cantidades de sodio que se deben incluir. Tradicionalmente la OMS propone unos niveles de 90 mEq/l en su SRO, aunque hay que tener en cuenta que esta solucin va destinada especialmente a la rehidratacin de pacientes con deshidrataciones como consecuencia de cuadros diarreicos severos como el clera, que suele dar lugar a una diarrea hipotnica. Por el contrario, las deshidrataciones en el mundo occidental suelen ser isotnicas, por lo que la utilizacin de estos niveles elevados de sodio puede desencadenar una hipernatremia, agravando la deshidratacin, motivo por el cual la OMS ha limitado en estos casos el contenido de sodio a 75 mEq/l. En la tabla 4 se incluyen algunos ejemplos de SRO aceptadas internacionalmente, como las de la OMS y la ESPGHAN (European Society of Paediatric Gastroenterlogy, Hepatology and Nutrition) as como soluciones comerciales. Na+ mEq/l OMS 2003 ESPGHAN Bioralsuero Citorsal Didrica 75 60 60 50 63 K+ mEq/l 20 20 20 20 2 Cl mEq/l 80 15-50 38 30 54 HCO3 mEq/l 30 0 0 0 0 Citrato mEq/l 10 10 14 10 0 Glucosa mOsm/l 110 74-110 81 278 152 Sacarosa mOsm/l 0 0 0,61 0 0 Osmolaridad 245 200-250 213 420 284

Isotonar Miltina Electrolit Oralsuero Sueroral Casen Sueroral Hiposdico

60 60 60 90 50

25 20 20 20 20

50 38 38 80 40

0 0 0 30 30

28 14 14 0 0

80 80,5 81 110 110

0 0 0 0 55

250 212 213 330 305

Tabla 4. Composicin de SRO internacionales y comerciales Otra polmica con las SRO ha sido la preferencia de las SRO de preparacin casera o las SRO comerciales. Las comerciales tienen la ventaja de tener una formulacin precisa, que favorece la correcta hidratacin en el menor tiempo posible. Debido a su bajo coste, se debe recomendar la utilizacin de estas soluciones en pases desarrollados. Por el contrario, las SRO caseras pueden estar mal realizadas, con una composicin inadecuada que incluso podra empeorar la deshidratacin. Estas soluciones estn destinadas especialmente a pases subdesarrollados en los que los pacientes pueden tener problemas para adquirir las preparaciones ya comercializadas. Para preparar una SRO se disolver en agua hervida y enfriada el preparado comercial o las cantidades adecuadas de cada elemento. El agua debe ir hervida para eliminar los posibles microorganismos patgenos, pero se debe enfriar antes de disolverse, ya que las SRO con bicarbonato podran desprender CO2, disminuyendo los niveles de este elemento. Una vez preparadas se proceder a mantenerlas refrigeradas. Las SRO se administran a demanda, en pequeas cantidades separadas por perodos de 30 minutos aproximadamente. Una rpida ingesta de la solucin, especialmente al principio, puede aumentar el peristaltismo intestinal y ocasionar vmitos, empeorando la deshidratacin. La solucin deber tomarse cada vez que el paciente tenga sed, y si no la tuviera, se deber insistir para que se ingiera. No debe estar demasiado fra la solucin ya que podra acelerarse la motilidad intestinal. Estas soluciones deben utilizarse con cuidado en pacientes con hipertensin arterial, debido a su contenido en sodio, y en pacientes diabticos, por la presencia de azcares. Prevencin de la deshidratacin: el papel del farmacutico La deshidratacin puede ser un proceso muy grave, especialmente en nios y personas ancianas. El tratamiento de la deshidratacin con soluciones orales de rehidratacin disminuye de forma importantsima el riesgo de padecer dicho cuadro, pero aun as, se recomienda seguir una serie de medidas para disminuir la incidencia y la gravedad de la deshidratacin. El farmacutico, como profesional sanitario, puede ayudar tanto a las personas sanas como a aquellos grupos que presentan mayor riesgo frente a la deshidratacin, realizando una serie de consejos que disminuyan el riesgo y la intensidad de las deshidrataciones: Entre estas medidas preventivas podemos destacar las siguientes: a) Beber una abundante cantidad de agua (2-3 litros diarios), incluso cuando no se tenga sed. Es especialmente importante que se hidrate adecuadamente a los nios y ancianos, que tienen mayor tendencia a la deshidratacin, para lo cual se les darn lquidos de forma frecuente. b) Evitar la utilizacin de bebidas alcohlicas, ricas en azcar, como los refrescos, o con cafena, ya que todas estas bebidas pueden incrementar la prdida de lquidos del organismo. c) Protegerse del calor. El calor puede acelerar el proceso de deshidratacin, por lo que se recomienda evitar exponerse a temperaturas elevadas, especialmente al sol del medioda. Es aconsejable que la persona se mantenga en sitios frescos, y con ropa adecuada, cmoda y fresca. La utilizacin de gorras y sombreros puede disminuir los efectos del sol sobre la cabeza, disminuyendo el riesgo de insolacin. d) Reducir la actividad fsica. Es recomendable evitar realizar actividades fsicas en las horas de ms calor, y si fuera inevitable, se recomienda hidratarse adecuadamente antes, durante y despus de la actividad. e) Realizar comidas poco copiosas, e ingerir especialmente alimentos ricos en agua, como frutas y verduras. f) Evitar en lo posible las intoxicaciones alimentarias. La mayor parte de las deshidrataciones son producidas por diarrea aguda, por lo que se recomienda limpiar bien frutas y verduras, y mantener los alimentos refrigerados.

g) Vigilar a las personas ancianas que vivan solas. La deshidratacin es especialmente frecuente en personas de edad, por lo que es aconsejable que aquellas que vivan solas estn acompaadas o por lo menos reciban visitas diarias para comprobar su estado. h) Extremar las precauciones en pacientes tratados con frmacos diurticos, -bloqueantes, laxantes o anticolinrgicos entre otros, que pueden favorecer De igual manera, es aconsejable que el farmacutico derive al mdico a aquellos pacientes en los que la deshidratacin pudiera ser grave, como nios, especialmente los ms pequeos, ancianos y personas con enfermedades crnicas. Bibliografa Alimentacin y Nutricin, Mdulo I. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos. Avances en Farmacologa y Farmacoterapia, Mdulo V. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos. Catlogo de Medicamentos. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos. 2006. Catlogo de Parafarmacia. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos. 2006. Diarrea y Rehidratacin Oral. Editorial Complutense, Madrid. 2002. Flrez. Farmacologa Humana. Masson, Barcelona. 4 Edicin, 2003. Harrison. Principios de Medicina Interna. McGraw-Hill Interamericana, Madrid. 15 Edicin, 2001. The Merck Manual of Medical Information. Merck Research Laboratories, New York. Home Edition, 1997. Tratado de Pediatra Extrahospitalaria. Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria. 1 Edicin, 2001.