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Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad en nios

Por Blanca Torres Cazallas Psicloga y Sexloga http://www.blancatorres.org btorrescazallas@hotmail.com

A lo largo de este artculo se expondr un breve resumen de los aspectos bsicos del TDAH. Del mismo modo, se analizar la importancia de llevar a cabo un tratamiento multidisciplinar en el cual se incluye la activacin de funciones cognitivas mediante el juego en la vida diaria de los nios. En las dos ltimas dcadas el denominado Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad ha ido suscitando un creciente inters en el mbito de la investigacin psicolgica y psicopedaggica hasta ocupar hoy en da un importante lugar en los estudios destinados a descubrir mejores tratamientos. Esto es debido a su alto ndice de prevalencia as como al significativo deterioro que dicho trastorno ocasiona, tanto a los nios que lo padecen como a sus familiares, especialmente a los padres. La literatura cientfica sobre este trastorno nos muestra que, a lo largo de la historia, ha sido un sndrome difcil de delimitar y conceptualizar, y muchas veces se ha confundido con problemas de conducta. No obstante, en la actualidad existe consenso en afirmar que se trata de un problema neurolgico y no nicamente conductual, as una de las definiciones ms comunes es la siguiente: Trastorno neurolgico del comportamiento, caracterizado por dificultad para centrar la atencin y para dirigir y organizar el comportamiento, presencia de conductas impulsivas y agitacin motora Ahora bien, diferentes nios con el mismo diagnstico pueden presentar gran variabilidad de sntomas, predominando unos frente a otros, por lo que actualmente se han diferenciado tres subtipos del mismo trastorno recogidos en el manual diagnstico DSM-IV:

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Tipo combinado Tipo impulsivo-hiperactivo (con predominio de la agitacin motora y conductas impulsivas) Tipo inatento (Con predominio del dficit de atencin) En lo referente a esta categorizacin, tanto la experiencia clnica como la investigacin, demuestran que existe un predominio del tipo combinado y del inatento frente al subtipo puramente hiperactivo. Junto a este dato, cabe mencionar que el elemento ms deteriorante de este trastorno es precisamente la incapacidad de centrar la atencin y de dirigir y organizar la conducta, habilidades que en neuropsicologa se denominan funciones ejecutivas y que se llevan a cabo fundamentalmente en los lbulos prefrontales del cerebro. Los estudios neurolgicos de nios con TDAH han demostrado una menor actividad de dicha regin cerebral, y ciertas diferencias anatmicas en ncleos cerebrales concretos, con respecto a los cerebros de nios sin TDAH. Gracias a la evidencia de tales investigaciones, hoy en da nadie pone en duda que se trata de un trastorno neurolgico provocado esencialmente por la disfuncin de ciertos neurotrasmisores cerebrales, como la dopamina y la noredrenalina , los cuales son imprescindibles para el desarrollo de las funciones ejecutivas y de la memoria de trabajo y para la inhibicin de impulsos.

Deteccin y evaluacin del trastorno


A la par que existe un creciente inters cientfico por el TDAH se est generando una mayor preocupacin en los padres por la posibilidad de que sus hijos padezcan este trastorno. Es muy importante no confundir la vitalidad y actividad de un nio pequeo con el TDAH, as como tampoco se deben obviar conductas problemticas justificndolas tras la idea de que todos los nios son inquietos e inconstantes. Como hemos mencionado anteriormente, el sntoma ms grave e incapacitante de este trastorno es la falta de habilidad para mantener la atencin y la imposibilidad de controlar el comportamiento y dirigirlo de la mejor manera hacia las metas deseadas. En este sentido, y cuando se trata de nios pequeos (entre 2 y 6 aos) cobran una especial relevancia los cuentos y el juego simblico, a travs del cual los padres pueden observar muchas capacidades cognitivas en sus hijos. Un nio que demanda cuentos, que los escucha y los recuerda est evidenciando una capacidad que en el TDAH suele estar deficitaria. As mismo mediante el juego simblico en el que se inventan personajes y se generan historias, se estara llevando a cabo un plan de accin en el que se practican y se desarrollan ciertas

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funciones ejecutivas. En general, todo juego implica unas reglas, incluso cuando el juego es inventado por el nio existen unas condiciones o normas que deben seguirse y que por tanto ayudan a dirigir el comportamiento ajustndolo a dichas reglas. Los nios incapaces de involucrarse en juegos y que nunca parecen divertirse profundamente, pues van de una cosa a otra sin llegar a sumergirse en esas condiciones imaginadas o en sencillas reglas del juego, podran presentar ciertos dficits en la atencin y en el desarrollo de las funciones ejecutivas. De este modo en edades tempranas, la observacin del nio durante el juego, as como involucrarnos en su mundo y jugar con l, es una manera de detectar precozmente ciertas seales, que si bien no valen por si mismas para efectuar un diagnstico, nos ayudan a estar alerta ante seales ms concretas. Adems, como veremos ms adelante, el juego nos puede ayudar tanto a evaluar como a tratar y prevenir. Por otro lado, existen escalas de observacin conductual destinadas a evaluar de manera rpida este trastorno. Las ms usadas son las escalas Conners, para padres y para maestros. As mismo, tambin podemos atender los criterios diagnsticos del DSM_IV. Las evaluaciones ms exhaustivas se llevan a cabo fundamentalmente mediante test neuropsicolgicos de atencin sostenida, memoria a corto plazo y control conductual, por ejemplo elTest de Figuras, el Test de Toulouse-Pieron, prueba Stroop As mismo pueden llevarse a cabo tcnicas diagnsticas de neuroimagen, si bien es cierto, que en general estas pruebas se reservan para evaluaciones destinadas a la investigacin ya que su coste es elevado.

Diagnstico diferencial
A la hora de evaluar a un nio con TDAH es importante saber diferenciar bien este trastorno de otros problemas cuya sintomatologa puede ser similar. En concreto el Trastorno negativista desafiante y el Trastorno disocial en la infancia. Ambos problemas se caracterizan por un comportamiento perturbador, desobediente y difcilmente controlable, que con el tiempo puede agravarse llegando incluso a desembocar en actos delictivos. Ambos trastornos tambin estn ntimamente relacionados con el denominado

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Sndrome del emperador y poseen similutud con el TDAH en lo que respecta a la desobediencia y a un comportamiento impulsivo, sin respetar reglas. Ahora bien, existe una gran diferencia entre estos trastornos y el TDAH. En el caso del trastorno disocial nos encontramos ante nios que no actan conforme a las reglas porque mediante sus conductas perturbadoras y molestas obtienen ms beneficios, por ejemplo a travs de la intimidacin y las amenazas pueden chantajear a sus compaeros y conseguir fcilmente lo que desean. Sus malos comportamientos suelen tener un objetivo y todo lo que hacen est dirigido a tal fin; sin embargo los nios con TDAH presentan un problema totalmente contrario, tienen dificultad para dirigir su conducta, y sus comportamientos desobedientes son debidos a una incapacidad para inhibir su impulsividad. Es decir, como muchos psiclogos afirman en trminos coloquiales, es la diferencia entre un nio malo y un nio con un problema neurolgico. Respecto al otro trastorno mencionado: Trastorno Negativista Desafiante, cabe destacar que muchas veces se diagnstica junto al TDAH, ya que puede aparecer como consecuencia de un TDAH severo. Sin embargo existe una clara diferencia entre el nio que se opone a normas de manera deliberada (trastorno negativista desafiante puro), y el nio que se opone a normas porque su funcin ejecutiva es decir, su capacidad de controlar y dirigir la conducta, est afectada (trastorno negativista desafiante como consecuencia del TDAH). Es muy importante destacar que eltrastorno negativista desafiante puro y en mayor medida el trastorno disocial, suelen ir ligados a una menor empata con el sufrimiento de los dems y una menor emotividad de la que poseen los nios con TDAH. Por ejemplo, un nio con TDAH normalmente se sentir arrepentido tras una conducta negativa, especialmente si ha ocasionado un sufrimiento, sin embargo una persona con trastorno disocial suele presentar falta de arrepentimiento ante actos negativos. As mismo, los nios con TDAH, por lo general son muy sensibles emocionalmente, tanto para lo bueno como para lo malo, mientras que el trastorno disocial se caracteriza por una menor emotividad con respecto a la media.

Soluciones y tratamiento
En la actualidad a la mayora de nios diagnosticados se les prescribe un tratamiento farmacolgico, generalmente metilfenidato. Dicho frmaco, perteneciente a la familia depsicoestimulantes, acta incrementando la disponibilidad de dopamina y noradrenalina en el espacio intersinptico (inhibiendo su recaptacin). Ambos neurotrasmisores (dopamina y noradrenalina) actan

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especialmente en las regiones del lbulo prefrontal del cerebro, zonaimplicada en la planificacin de la conducta y en la inhibicin de impulsos. Por ello, una mayor disponibilidad de dopamina y noradrenalina mejora la atencin, ayuda a controlar reacciones impulsivas y favorece el aprendizaje. Actualmente se ha empezado a administrar otro farmaco denominado atomoxetina, el cual inhibe nicamente la recapatacin de noradrenalina. Su efecto en lo referente a atencin e inhibicin de impulsos es muy parecido al del metilfenidato. El tratamiento farmacolgico ha demostrado una alta eficacia en el tratamiento del TDAH, de hecho, muchos mdicos afirman que la medicacin es el nico recurso teraputico que produce una mejora en pacientes con TDAH. Efectivamente, el tratamiento farmacolgico es necesario en todos aquellos casos en los que el diagnstico de TDAH est claro. Sin embargo, no por ello debemos olvidar la importancia de un tratamiento multidisciplinar. En este sentido se han realizado estudios cientficos en los que se corrobora una mejora de aquellos nios, que adems de recibir tratamiento farmacolgico siguen una intervencin psicosocial (Presentacin Herrero y cols. 2010). Las terapias multidisciplinares deben abarcar tres aspectos esencialmente: el mbito escolar, el familiar y el trabajo individual con el nio. En lo referente al entorno escolar es necesario que los maestros y profesores conozcan el problema y se les ayude y apoye a la hora de ensear a nios con TDAH. De este modo, los maestros podrn seguir todas aquellas pautas que favorezcan el aprendizaje y atencin de estos alumnos. Desde las ms simples, como la situacin en clase o programas de control conductual como la economa de fichas, hasta otros ms complejos (y difciles de poner en prctica con nuestro sistema educativo) como elaborar tareas especficas que favorezcan el desarrollo cognitivo y la atencin. Por otro lado, la terapia con los padres es esencial en los casos de nios con TDAH. No slo para dotarles de estrategias y recursos de modificacin de conducta, sino tambin para ofrecer un apoyo emocional y reducir los problemas psicolgicos y el estrs que suelen manifestar estos padres. Tal y como demuestran la mayora de investigaciones al respecto, gran parte de la gravedad del TDAH se debe a la repercusin que tiene sobre los padres del nio afectado. As mismo, no debemos olvidar que el bienestar de los padres tambin incidir positivamente en el estado emocional de su hijo. Por ltimo, en lo que respecta a los nios que padecen este trastorno, los

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tratamientos psicoteraputicos estn enfocados principalmente al aprendizaje de estrategias de autocontrol, tcnicas de relajacin y entrenamiento en autoinstruciones (las cuales ayudan a controlar y guiar la conducta). Dichas pautas estn encaminadas a reducir los sntomas especficos del TDAH. Por otro lado, cabe destacar que se ha comprobado la existencia de otros problemas psicolgicos asociados al trastorno, tales como baja autoestima, dificultad para entablar relaciones, ansiedad y depresin. Ante lo cual es preciso un seguimiento teraputico, con el objetivo de evitar o solucionar dichos problemas psicolgicos. As mismo, investigaciones recientes estn evidenciando que programas de entrenamieto cognitivo para estos nios producen mejoras significativas en nios con TDAH (Abad-Mas y cols. 2011)

A modo de conclusin
Lo expuesto anteriormente refleja de manera resumida el abordaje multidisciplinar enfocado a tratar el TDAH y a mejorar el bienestar tanto de los nios como de sus familiares. Junto a ello, me gustara aportar una pequea recomendacin a los padres para llevar a cabo en los momentos de ocio con sus hijos. Al comienzo del artculo, se mencion la importancia del juego simblico, as como de los cuentos e historias, especialmente a la hora de detectar seales de alarma del TDAH, ya que si un nio no es capaz de involucrarse en juegos o de escuchar y sumergirse en historias podramos estar ante un problema atencional. Ahora bien, igual que dichas actividades ldicas ayudan a la deteccin, tambin pueden ser tiles como coayudante de la terapia, ya que tanto el juego como la escucha de historias favorece el desarrollo de ciertas habilidades cognitivas: planificacin de la conducta, seguimiento de reglas, atencin y memoria de trabajo. Dedicar tiempo de juego con los nios, es en primer lugar el mejor reforzador que podemos dar a nuestros hijos cuando su conducta sea la adecuada y en segundo lugar le estaremos ayudando a desarrollar su cerebro de una forma ldica y guiada. Los cuentos tambin son un recurso importante para esta finalidad. A la hora de contar un cuento, mi recomendacin es que de vez en cuando interrumpamos para preguntarle al nio y qu crees que pasar? oY si tu fueses el protagonista qu haras ahora? Del mismo modo, a la hora de jugar, lo mejor son los juegos en los que existe una pequea historia detrs y cada uno es un personaje que posee un determinado papel en dicha historia con un objetivo. Este tipo de juegos ayudan a planificar la conducta y establecer un guin de accin.

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Se trata de trasladar al terreno ldico los resultados de investigaciones recientes como la de L. AbadMas que demuestran una mejora del TDAH gracias a ejercicios cognitivos. Dichas investigaciones parten de la base, totalmente confirmada, de que el cerebro humano es plstico, es decir, nuestro cerebro puede ser moldeado, y de hecho a lo largo de la vida ir cambiando en funcindel uso que le demos. No queremos decir que cualquier trastorno neuropsicolgico o neurolgico pueda ser solventado nicamente con ejercicios cognitivos, pero si es cierto que en muchos casos el ejercicio cerebral ayuda a paliar sntomas de determinadas trastornos, incrementa la eficacia de otros tratamientos y ayuda a prevenir patologas y /o a disminuir su severidad. Por ello muchos psiclogos sealan la importancia de una deteccin e intervencin temprana en casos de TDAH, ya que a pesar de que hasta los 5 aos no se puede hacer un diagnstico claro, s se podra empezar a trabajar cognitivamente con nios que presenten sntomas ( a pesar de que no tenga la etiqueta de TDAH). Lo que realmente no es recomendable es medicar a nios menores de 5 aos. Sin embargo, en lo que respecta al TDAH existe bastante controversia en lo referente a la eficacia de otros recursos distintos a la medicacin. Personalmente yo no cuestiono la eficacia del tratamiento farmacolgico, ni mucho menos, y por supuesto me parece necesario su uso en el tratamiento de este problema. Ahora bien, tambin considero que existen ms recursos (compatibles con la medicacin) que pueden ayudar a mejorar al nio y a los padres, pero que no se ponen fcilmente a disposicin de las familias, e incluso en muchos casos dichos recursos son menospreciados por ciertos sectores que solo contemplan la eficacia de los frmacos. Puede que determinados intereses econmicos de la industria farmacutica estn tras este hecho o sencillamente se trate de distintos puntos de vista de diferentes profesionales. Pero no olvidemos que los frmacos estn destinados, especialmente, a mejorar el rendimiento acadmico del nio y facilitar su adaptacin a un determinado sistema educativo, pero no trata de manera directa otros posibles problemas emocionales asociados al TDAH que no deben ser obviados.

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Referencias bibliogrficas
1. Abad-Mas, L; Ruiz-Andrs, R; Moreno-Madrid, M; Sirera-Conca, M.A; Cornesse, M; Delgado-Mejia, I; Etchepareborda, M.C. 2011. Entrenamiento de funciones ejecutivas en el trastorno por dficit de atencin e hiperactividad. Revista de neurologa, 55. 577-583 2. Presentacin , M.J; Siegenthaler, R; Jara, Miranda, A. 2010. Seguimiento de los efectos de una intervencin psicosocial sobre la adaptacin acadmica, emocional y social de nios con TDAH. Psicothema, 4. 778_783.

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