ORIGINAL EPILEPSIA DEL LBULO TEMPORAL MESIAL

Heterogeneidad neuropsicolgica en los pacientes con epilepsia del lbulo temporal mesial
R.F. Allegri, M. Drake, A. Thomson
HETEROGENEIDAD NEUROPSICOLGICA EN LOS PACIENTES CON EPILEPSIA DEL LBULO TEMPORAL MESIAL Summary. Introduction. Cognitive dysfunction in mesial temporal lobe epilepsy (MTLE) is still a controversial subject. Since refractory MTLE is considered a surgically remediable syndrome, the neuropsychological assessment to establish the presence of cognitive impairment in the surgical candidate became an important issue, given its possible relevance in predicting outcome after surgery. Objective. Our aim was to study the cognitive profile of MTLE patients and to correlate the cognitive status with the presence or absence of hippocampal sclerosis. Patients and methods. Fifty patients with MTLE and 20 control subjects were matched by age and educational level. All subjects were studied with EEG, MRI scan, SPECT, and a comprehensive neuropsychological battery that included measures of language (naming and verbal fluency), visuospatial function (Block Design Test), memory (Signoret Battery), attention (Digit Span and Trail Making Test A) and executive abilities (Trail Making Test B and Wisconsin Card Sorting Test). Results. MTLE patients, particularly those with hippocampal sclerosis, were found to have a considerable lower performance in learning (p< 0.01), naming (p< 0.05), attention (p< 0.05) and executive functions (p< 0.001). Among the MTLE patients a considerable number of subjects showed results within the normal range (n= 27) while others evidenced laterality specific cognitive impairments (n= 13). Material specific memory effects were seen in some patients but not all. Conclusions. Our results showed the neuropsychological heterogeneity of temporal lobe epilepsy, thus ruling out the existence of a single specific cognitive pattern of impairment in all MTLE patients, and suggesting the need of a thorough pre-surgical neuropsychological evaluation to be used with post-surgical prognosis purposes [REV NEUROL 1999; 29:]. Key words. Por favor, completar.

INTRODUCCIN La epilepsia originada en la regin mesial del lbulo temporal (ELTM) se caracteriza por una heterogeneidad considerable en los antecedentes clnicos, los sntomas ictales, los hallazgos en las neuroimgenes, las caractersticas electroencefalogrficas y en la condicin neuropatolgica subyacente [1-3]. La presencia de alteraciones neuropsicolgicas (sndrome cognitivo de la ELTM) en los pacientes epilpticos temporales es un tema controvertido, aceptado por algunos autores y negado por otros [3,4]. La regin mesial del lbulo temporal incluye al sistema hipocmpico que est funcionalmente relacionado con la memoria [5,6]. En este sistema hay una lateralizacin funcional: el izquierdo intervendra predominantemente en la memoria verbal y el derecho, en la visuoespacial [7,8]. En los ltimos aos ha cobrado relevancia la posibilidad quirrgica para los pacientes con epilepsia temporal refractaria al tratamiento farmacolgico [4]. Con el avance de los mtodos de evaluacin prequirrgicos, se ha estimado que entre un 80-90% de los individuos con esta forma de epilepsia pueden quedar sin crisis o tener una significativa reduccin de las mismas [9]. Las secuelas potenciales en esta ciruga son la amnesia global [10,11] o la amnesia modalidad especfica (visual/verbal) [12]. Para determinar el pronstico de un paciente que ser sometido a una ciruga

temporal mesial, existen dos modelos tericos: el de reserva funcional del hipocampo y el de adaptacin funcional [4]. El primero deriva de las observaciones de los estudios con amytal sdico o test de Wada. Si al realizar el test de Wada en el hipocampo que se resecar el paciente tiene una amnesia global, al sacarlo quedar como secuela probable una amnesia importante, dado que el paciente no tiene reserva funcional en el hipocampo contralateral. El segundo modelo basa el pronstico del paciente en la evaluacin neuropsicolgica basal (prequirrgica). Si el paciente presenta dficit de memoria modalidad especfica (visual/verbal) correlacionable con el hipocampo a resecar, ello implica que ste no funciona adecuadamente y que la reseccin del mismo no afectar la funcin, as como que la ciruga tendr buen pronstico. Si la memoria prequirrgica es normal, tiene mayor riesgo de amnesia postquirrgica [4]. Esto ltimo lleva a que el estudio de estos trastornos neuropsicolgico brinde una informacin valiosa en la decisin quirrgica de las epilepsias del lbulo temporal mesial. OBJETIVOS Analizar la presencia de trastornos neuropsicolgicos en pacientes con ELTM (sndrome de la ELTM). Comparar la implicacin cognitiva de la presencia o no de esclerosis mesial (EM) y su lateralidad.
PACIENTES Y MTODOS Se evaluaron 50 pacientes con diagnstico de ELTM y 20 controles normales apareados por edad y escolaridad (Tabla I). A todos los pacientes se les efectu una evaluacin neurolgica, neurofisiolgica (EEG y vdeo-EEG) y neurorradiolgica (RM cerebral y SPECT cerebral ictal). Para descartar los casos con retraso mental, todos los pacientes deban tener al menos una puntuacin de 8 en el subtest de vocabulario del WAIS [13] y 28 o ms en el Examen Mnimo del Estado Mental (MMSE, del ingls Mini-Mental State

Recibido: 03.08.99. Aceptado tras revisin externa sin modificaciones: 09.09.99. Laboratorio de Neurologa del Comportamiento. Servicio de Neurologa. Hospital Britnico. Buenos Aires, Argentina. Correspondencia: Dr. Ricardo F. Allegri. Servicio de Neurologa. Hospital Britnico. Pedriel, 74. Buenos Aires, Argentina. E-mail: allegri@jede.net Trabajo premiado en el III Congreso Argentino de Neuropsicologa. SONEPSA, Buenos Aires, 1998.
1999, REVISTA DE NEUROLOGA

REV NEUROL 1999; 29 (12):

R.F. ALLEGRI, ET AL
Tabla I. Datos demogrficos. ELTM Nmero Edad (aos) Sexo (v/m) Escolaridad (aos) MMSE [14] 50 35,2 (11,3) 26/24 14,3 (2,6) 29,1 (0,8) Controles 20 34,3 (9,0) 8/12 14,7 (3,2) 29,2 (0,7) p= NS p= NS -1
IRM / n IRM / EM

ANOVA

0,5

p= NS

-0,5

Se expresa la media (desvo estndar) de los datos de edad, escolaridad y MMSE; ELTM: epilepsia del lbulo temporal mesial; MMSE: Mini Mental State Examination [14]; NS: p no significativa.

-1,5

-2 Tabla II. Evaluacin neuropsicolgica en pacientes con ELTM y en sujetos controles. ELTM Memoria episdica Aprendizaje serial (A3) [16] Recuerdo libre serial [16] Reconocimiento [16] Atencin y memoria de trabajo Span directo [13] Span inverso [13] Claves [13] Memoria semntica-lenguaje Test denominacin [17] Fluencia semntica [18] Fluencia fonolgica [18] Funciones ejecutivas Trail making B [19] Categoras [20] Errores perseverantes [20] Visuoconstruccin Cubos [13] Simbolizacin Analogas [13] Nivel premrbido Informacin [13] Vocabulario [13] 10,6 (2,4) 10,7 (2,5) 11,1 (2,1) 11,3 (2,2) p= NS p= NS 11,3 (2,3) 11,9 (2,4) p= NS 9,9 (3,2) 10,2 (2,1) p= NS 102,2 (50,4) 64,3 (25,8) 4,6 (1,2) 21,9 (10,5) 5,6 (0,5) 14,29 (9,9) p< 0,001 P< 0,001 p< 0,001 48,8 (6,5) 19,9 (6,1) 14,8 (5,1) 54,9 (3,8) 20,1 (3,4) 17,2 (4,2) p< 0,05 p= NS p= NS 6,0 (1,0) 4,7 (1,8) 7,9 (2,8) 7,2 (0,6) 5,8 (0,4) 9,7 (1,2) p< 0,05 p< 0,05 p< 0,01 9,1 (1,8) 8,2 (2,1) 11,4 (1,6) 10,3 (1,0) 9,1 (1,4) 11,9 (0,2) p< 0,01 p< 0,05 p= NS Controles ANOVA
A3 RS Rec

Figura 1. La memoria verbal [16] en sujetos con y sin esclerosis mesial segn RM cerebral.

[16], la versin en espaol del test de vocabulario de Boston [17], la fluencia verbal (semntica y fonolgica) [18], el Trail Making Test [19], el Wisconsin Card Sorting Test [20] y los subtests de analogas, vocabulario, dgitos smbolos y cubos del WAIS [13]. Mtodo estadstico Los resultados de los pacientes y controles estn expresados en media y desvo estndar. Para comparar la memoria y la atencin entre pacientes con ELTM con y sin esclerosis mesial en la RM cerebral se realiz una transformacin Z de los resultados brutos. Para las comparaciones de las medias se utiliz el anlisis de varianza (ANOVA) con correcciones de Bonferroni. La distribucin de EM positiva frente a EM negativa y EM derecha frente a EM izquierda se analiz mediante el test de la ji al cuadrado. Se utiliz el software estadstico BMDP [21]. Una p< 0,05 se consider significativa. RESULTADOS Los resultados de los pacientes con ELTM y los sujetos controles se muestran en la tabla II. Memoria episdica. Los pacientes con ELTM tuvieron resultados significativamente ms bajos en aprendizaje serial (p< 0,01) y recuerdo libre serial (p< 0,05). No se encontraron diferencias en la prueba de reconocimiento. Atencin y memoria de trabajo. Todas las pruebas mostraron diferencias significativas con los controles. Memoria semntica-lenguaje. Los pacientes obtuvieron resultados significativamente ms bajos en el test de denominacin; sin que existieran diferencias con los controles en las pruebas de fluencias verbales. Funciones ejecutivas. Los pacientes mostraron diferencias significativas en todas las pruebas frontales (Trail Making B [19] y Wisconsin Card Sorting Test [20]). Visuoconstruccin. No se hallaron diferencias significativas. Simbolizacin. Los resultados de los pacientes se encontraban dentro de la normalidad. Si comparamos la memoria verbal en sujetos que presentan EM en la RM cerebral, encontramos diferencias significativas en el aprendizaje y recuerdo serial (Fig. 1). No hay diferencias significativas en memoria visual (Fig. 2). Las pruebas atencionales estn significativamente peor en los pacientes con EM (Fig. 3). Para evaluar la relacin con la presencia de EM y la lateralidad de la EM, descartamos los sujetos con zurdera manual (n= 10) (Tabla III). En los pacientes con ELTM y RM normal (n= 26), el 64% tenan la memoria normal y el 36% alterada. Los individuos con EM derecha o izquierda no presentan alteracin de la memoria significativamente mayor que los en-

Se expresa la media (desvo estndar) de los datos. ELTM: epilepsia del lbulo temporal mesial. NS: p no significativa.

Examination [14]). Se excluyeron los sujetos con antecedentes de alcoholismo u otras enfermedades neurolgicas o psiquitricas [15]. La batera neuropsicolgica utilizada comprendi el MMSE [14], la batera de memoria episdica 144 de Signoret (aprendizaje verbal y visual)

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EPILEPSIA DEL LBULO TEMPORAL MESIAL

0,5 0,3 0,1 -0,1 -0,3 -0,5 -0,7 -0,9 -1,1 -1,3 -1,5 A3 RS IRM / n IRM / EM

0,5 0 -0,5 -1 -1,5 IRM / n -2 -2,5 Span D Span I IRM / EM

Figura 2. La memoria visual [16] en sujetos con y sin esclerosis mesial segn RM cerebral.

Figura 3. La atencin [13] en sujetos con y sin esclerosis mesial segn RM cerebral.

Tabla III. Memoria episdica y semntica en pacientes con y sin esclerosis mesial. Porcentaje de sujetos en cada subpoblacin.

No se encontraron diferencias significativas en el MMSE. Nuestros resultados sugieren que el concepto clnico homogPacientes con ELTM + RM cerebral normal (n= 26) neo de sndrome de la ELTM requiere una Memoria verbal: normal Memoria visual: normal Memoria semntica: normal 64,0% modificacin, como han planteado recientemente Hermann et al [3]. Memoria verbal: alterada Memoria visual: normal Memoria semntica: normal 7,1% La poblacin con ELTM, sobre todo Memoria verbal: alterada Memoria visual: normal Memoria semntica: alterada 28,7% los individuos con esclerosis mesial (por RM), mostraron resultados ms bajos en Pacientes con ELTM + RM cerebral EM derecha (n= 6) memoria, lenguaje, atencin y pruebas ejeMemoria verbal: normal Memoria visual: normal Memoria semntica: normal 80,0% cutivas. A nivel mnsico el defecto principal se encuentra en el aprendizaje y recuerMemoria verbal: alterada Memoria visual: normal Memoria semntica: normal 0,0% do de una lista de palabras con resultados Memoria verbal: normal Memoria visual: alterada Memoria semntica: normal 20,0% normales en la prueba de reconocimiento. Este tipo de modelo mnsico sugiere un Pacientes con ELTM + RM cerebral EM izquierda (n= 8) defecto en el mecanismo de bsqueda o Memoria verbal: normal Memoria visual: normal Memoria semntica: normal 62,5% recuperacin espontnea de la informacin. Dentro de la ELTM existen sujetos con Memoria verbal: alterada Memoria visual: normal Memoria semntica: normal 12,5% resultados normales y otros con trastornos Memoriav erbal: alterada Memoria visual: normal Memoria semntica: alterada 12,5% lingsticos y mnsicos correlacionables con hipofuncin temporal unilateral, que Memoria verbal: alterada Memoria visual: alterada Memoria semntica: alterada 12,5% origina el sndrome de ELTM referido por Para esta evaluacin se descartaron los sujetos con zurdera (n= 10); n: nmero de sujetos en cada grupo; EM: algunos autores [21,22] y negado por otros esclerosis mesial. [3]. Los pacientes con ELTM presentan mayores trastornos atencionales que los controles y estos trastornos son significativamente mayores si el fermos con RM normal. Los pacientes con EM derecha tienen mayor comenfermo padece EM. promiso visual y los que padecen EM izquierda mayor compromiso verbal y semntico. Estos resultados muestran la heterogeneidad neuropsicolgica de esta poblacin, descartando el denominador comn de sndrome de la ELTM y resaltando la necesidad de una extensa, CONCLUSIONES cuidadosa y dirigida evaluacin cognitiva para determinar el Los grupos fueron comparables en edad y nivel de escolaridad. pronstico de los pacientes que se sometern a ciruga.
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HETEROGENEIDAD NEUROPSICOLGICA EN LOS PACIENTES CON EPILEPSIA DEL LBULO TEMPORAL MESIAL Resumen. Introduccin. La presencia o no de alteraciones cognitivas en los pacientes epilpticos temporales cobr importancia a partir de su influencia sobre el pronstico en los enfermos que iban a someterse a ciruga por epilepsia refractaria. Objetivo. Analizar los trastornos cognitivos en pacientes con epilepsia del lbulo temporal mesial (ELTM) y correlacionarlos con la presencia o ausencia de esclerosis mesial y su lateralidad. Pacientes y mtodos. Evaluamos neurolgica, neurofisiolgica (EEG) y neurorradiolgicamente (SPECT y RM) 50 pacientes con diagnstico de ELTM y 20 controles normales apareados por edad, escolaridad y nivel del examen mnimo del estado mental (MMSE). La batera neuropsicolgica comprendi el MMSE, el protocolo de memoria de Signoret (verbal y visual), el test de vocabulario de Boston, la fluencia verbal (semntica y fonolgica), el Trail Making Test, el Wisconsin Card Sorting Test y los subtests de analogas, vocabulario, dgitos smbolos y cubos del WAIS. Resultados. La poblacin con ELTM, sobre todo los pacientes con esclerosis mesial, mostraron resultados ms bajos en aprendizaje (p< 0,01), denominacin (p< 0,05), atencin (p< 0,05) y pruebas ejecutivas (p< 0,001). Dentro de la ELTM existen sujetos con resultados cognitivos normales (n= 27) y otros con trastornos lingsticos y mnsicos correlacionables con una hipofuncin temporal unilateral (n= 13). Conclusiones. Estos resultados muestran una heterogeneidad neuropsicolgica, se descarta el denominador comn de sndrome de la ELTM y se resalta la necesidad de una extensa, cuidadosa y dirigida evaluacin cognitiva para utilizarla con objetivos pronsticos neuroquirrgicos [REV NEUROL 1999; 29:]. Palabras clave. Por favor, completar.

HETEROGENEIDAD NEUROPSICOLGICA EN LOS PACIENTES CON EPILEPSIA DEL LBULO TEMPORAL MESIAL Resumo. [REV NEUROL 1999; 29:]. Palavras chave.

Apreciado Dr. Allegri, Le agradeceramos que completara los datos que faltan en la bibliografa, as como que indicara las seis palabras clave que debe llevar el resumen. Muchas gracias por su colaboracin.

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