HISTORIA CLINICA DE URGENCIA
Fecha Numero de Ficha
Nombre de Paciente Lea atentamente y responda cada una de los siguientes ítems
Fecha aproximada de última visita al consultorio dental
Motivo por el cual visito el consultorio dental
Edad
Sexo
Altura Ha presentado complicaciones
Peso NO □ SI □ ¿Cuáles?
Dirección de domicilio
¿Está siendo tratado por un médico actualmente?
NO □ SI □ ¿Para qué enfermedad?
Teléfono / Celular ¿Está tomando algún tipo de medicamento?
NO □ SI □ ¿Cuáles y con qué dosis?
Motivo de Principal de Consulta
¿Es usted alérgico/a a un medicamento?
NO □ SI □ ¿Cuáles?
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Antecedentes
Hereditarios
Antecedentes
Familiares
En los siguientes listados de enfermedades y examen clinico de tejidos blandos por favor marque SI o NO ha
padecido alguna con una X.
Si su respuesta es afirmativa por favor describa el tratamiento recibido.
ENFERMEDAD SI NO TRATAMIENTO
Hospitalización
Neurológicos
Respiratorios
Cardiacos
Urogenitales
Hematológicos
Trasfusiones de
sangre
Quirúrgicos
Hepáticos
Endocrinos
Óseos
Fiebre reumatoide
Alérgicos
Venéreos
otros
Tiempo de la evolucion
Sitio del dolor
Tipo de dolor
Dolor al masticar Si No
Aumento de valumen Si No
Secrecion purulenta Si No
Exploracion de la region afectada. Expecifique:
2
DIAGNOSTICOS
SISTEMICO
QUIRURGICO
_____________________________________
Firma del paciente
Sobre la veracidad de los datos aportados, en caso de que no sea así el odontólogo se descartara de cualquier
tipo de evento adverso debido su falta de información.
________________________________
Firma del odontólogo encargado
PRONOSTICO DEL PLAN DE TRATAMIENTO
BUENO
FAVORABLE
REGULAR
MALO
TRATAMIENTO ODONTOLOGICO
CIRUGIA
OTROS TRATAMIENTOS
________________________________
Firma del paciente del plan de tratamiento propuesto
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CONSENTIMIENTO INFORMADO
El o (ella) mayor de edad __________________________________________Número de
identificación______________
Con
direccion_______________________________________________________________________________________
En mi carácter de paciente de Edad _________________Género______________________
Manifiesto que el Odontólogo Diego Alejandro Oidor Valencia. Amablemente me informó de
manera verbal, libre y sin coerción alguna, en forma clara, sencilla y suficiente, acerca del
diagnóstico, el pronóstico y las alternativas de tratamiento para mi padecimiento. Estoy
informado(a) que durante la práctica de la estomatología u odontología y sus diversas disciplinas
de especialización en ocasiones incluyen riesgos, complicaciones e incluso posibilidad de que se
presente una emergencia medico odontológica; por tanto, como los resultados no se pueden
garantizar, acepto afrontar los riesgos por ser mayor el beneficio esperado.
Diagnóstico(s)
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Tratamiento(s) por realizar
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Riesgos y complicaciones inherentes al tratamiento
ANESTESIA Nauseas, vomito, dolor e inflamación alrededor de la punción, intranquilidad,
dolor de cabeza en el periodo posoperatorio, disminución en las funciones,
mordeduras, bradicardia, taticardia, parestesia facial, dolor para realizar apertura
y cierre bucal, fractura de la aguja, alergia a los componentes del anestésico
utilizado, hematoma
CIRUGIA Alveolitis post exodoncia, fractura radicular durante la extracción dental,
parestesia por lesión de las ramas terminales del nervio, comunicación
busosinusal, sangrado excesivo, hematoma post quirúrgico, laceración de tejido,
alergia al anestésico, complicaciones transoperatorias y posible remisión,
diseminación de la infección en caso de que el paciente no tome su medicamento
según sus recomendacaciones, necrosis osea en caso de que el paciente no haya
reportado ingesta de bisfosfonatos o tratamientos anteriores de radioterapias o
quimioterapias y en mayores extremos la muerte.
Otros riesgos
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Riesgos y complicaciones en caso de no efectuarse el tratamiento
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Por lo anterior se me explicó que para tratar o confirmar mi diagnóstico, es necesario llevar a
cabo los estudios
siguientes:
_________________________________________________________________________________________
Odontólogo ___Diego Alejandro Oidor Valencia_________ Cédula del
profesional________1.110.589.679____________
Fecha y hora
_________________________________________________Firma__________________________________
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Por lo anterior firmo al calce para dar constancia y efectos legales a que haya lugar
Paciente, padre o tutor, representante legal o familiar
Nombre
___________________________________________________________________________________________
Domicilio
__________________________________________________________________________________________
Identificación ___________________________________ Consiento __________________ No
consiento_____________
Firma ____________________________________
