Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 26-210-B-10

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Rehabilitacin del hombro no operado

PH Flurin E Laprelle M Benichou JY Bentz C Lachaud M Boy JL Pellet

Resumen. La rehabilitacin del hombro no operado es un tratamiento especfico y eficaz de muchas patologas que requiere un buen conocimiento de la fisiologa y de la patologa de esta articulacin. El tratamiento rehabilitador debe basarse en un diagnstico preciso con el objetivo de obtener la remisin o la desaparicin de los sntomas. La motivacin del paciente es muy importante para desarrollar un programa que con frecuencia es largo y asociado a una autorrehabilitacin indispensable. La progresin y el resultado final se aprecian mediante puntuaciones codificadas y reconocidas que permiten la evaluacin objetiva de los resultados.
2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: rehabilitacin del hombro, manguito de los rotadores, isocinetismo.

Introduccin
La rehabilitacin del hombro no operado es un tratamiento en s mismo, especfico y eficaz. No debe considerarse un adyuvante ni una solucin de espera. Este tratamiento debe basarse en un diagnstico preciso que se establece despus de realizar el examen clnico y los exmenes complementarios. El clnico tiene que transmitir al rehabilitador estos elementos diagnsticos en el marco de un contacto previo indispensable para el buen desarrollo de la rehabilitacin. Los objetivos de la rehabilitacin son la desaparicin de los sntomas, los cuales se identifican y explican al paciente a partir de la primera sesin. Los medios empleados son especficos para cada patologa y adaptados a cada paciente segn sus caractersticas propias, la respuesta al tratamiento y la evolucin. Mediante valoraciones regulares se miden los progresos realizados. Es necesario efectuar una evaluacin precisa en forma de puntuaciones riguroPierre-Henri Flurin : Chirurgien orthopdiste. Erick Laprelle : Mdecin de mdecine physique et de radaptation. Jean-Yves Bentz : Kinsithrapeute. Christophe Lachaud : Kinsithrapeute. Myriam Boy : Kinsithrapeute. Jean-Louis Pellet : Kinsithrapeute. Centre de chirurgie orthopdique et sportive, clinique de Bordeaux-Mrignac, 9, rue Jean-Moulin, 33700 BordeauxMrignac, France. Marc Benichou : Mdecin de mdecine physique et de radaptation, centre de rducation fonctionnelle de Salies-deBarn, avenue du Marchal-Leclerc, 64270 Salies-de-Barn, France.

sas y validadas al finalizar el tratamiento. Esta evaluacin puede ser un instrumento eficaz de comparacin y validacin de los diferentes mtodos rehabilitadores entre s y en relacin con otras posibilidades teraputicas. Se tratarn las principales patologas en las que puede ser aplicado este tratamiento, as como su presentacin clnica especfica. La rehabilitacin se clasifica de acuerdo con los objetivos sintomticos: el dolor, la rigidez y la prdida funcional adaptada segn cada patologa encontrada.

Diferentes patologas
CAPSULITIS RETRCTIL
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[19]

(fig. 1)

Capsulitis retrctil. Limitacin de la elevacin anterior pasiva en decbito dorsal.

La capsulitis retrctil se define por una limitacin de las amplitudes articulares pasivas. Corresponde al cuadro clnico tradicional de hombro congelado. Se trata de una retraccin de la cpsula con desecacin articular, inflamacin y dolores. Puede ser primaria y presentarse progresivamente en algunas semanas sin ninguna causa aparente o suceder a un traumatismo, incluso mnimo, un dolor del hombro del tipo de la tendinopata calcificante, una patologa del manguito o una intervencin quirrgica. Tambin puede integrarse en un contexto general como el infarto de miocardio, la enfermedad de Parkinson, la diabetes, los trastornos tiroideos y la toma de medicamentos del tipo de los barbitricos u otros.

Los exmenes complementarios son intiles para efectuar el diagnstico de capsulitis. Pueden servir para buscar una patologa asociada (rotura del manguito, conflicto subacromial, etc.).
TENDINOPATAS CALCIFICANTES [21, 27] (fig. 2)

Se trata de una enfermedad tendinosa que debe distinguirse del conflicto subacromial y de la rotura del manguito. Su origen es desconocido. An no se conoce el factor etiolgico preciso. La tendinopata calcificante se manifiesta por un depsito clcico en un tendn del manguito de los rotadores. Su manifestacin es progresiva y su desapari-

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Rehabilitacin del hombro no operado

la de una tendinopata degenerativa del manguito, cuyo pronstico a largo plazo no es tan favorable.
CONFLICTO SUBACROMIAL Y ROTURA DEL MANGUITO [11]

Kinesiterapia

2 Tendinopata calcificante del supraespinoso. 1. Supraespinoso; 2. depsito clcico intratendinoso.

cin a menudo espontnea, en algunos meses o varios aos, por liberacin paulatina del depsito clcico en la bolsa subacromial con cicatrizacin progresiva del tendn. La sintomatologa consiste en un fondo doloroso crnico inflamatorio con despertar nocturno marcado por fases de calma de duracin variable y crisis agudas hiperlgicas en relacin con la migracin de cristales en la bolsa subacromial. A la repeticin de estas crisis agudas puede seguir la desaparicin progresiva de la calcificacin y de la curacin de la sintomatologa. El volumen de la calcificacin y la deformacin de la superficie tendinosa que provoca pueden originar un conflicto secundario que limita los movimientos. Con las radiografas se establece fcilmente el diagnstico y se localiza la calcificacin de forma precisa. Tambin permiten seguir su evolucin con aumento de volumen o remisin y cambios de densidad. Las dems exploraciones complementarias son intiles puesto que la relacin con una rotura del manguito de los rotadores es muy rara, salvo en caso de patologa asociada. En la mayora de los casos, esta patologa tiene pocas consecuencias o ninguna en el estado del hombro, por lo que conviene distinguir2

(fig. 3) Se trata de una de las causas ms frecuentes de hombro doloroso crnico. El conflicto es una patologa del deslizamiento entre el manguito de los rotadores y el acromion a nivel de la bolsa subacromial. Este conflicto puede ser primario, relacionado con un acromion agresivo, o secundario a una insuficiencia del manguito de los rotadores en su funcin de estabilizacin del hombro durante el movimiento de elevacin. El conflicto subacromial es casi siempre un diagnstico puramente clnico y est marcado por un arco doloroso de 80 a 100 de elevacin, ms caracterstico todava al descender el brazo. En el examen clnico tambin puede localizarse el sitio preciso del dolor mediante la palpacin del borde anterior del acromion durante la elevacin del brazo para confirmar este diagnstico. La rotura del manguito de los rotadores puede presentar dos cuadros clnicos que deben distinguirse en el contexto del tratamiento rehabilitador. Por una parte, las roturas de manguito con movilidad activa conservada con dolores y prdida de fuerza al testing y, por otra, los hombros seudoparalticos con impotencia funcional completa y dolores variables, a veces ausentes [5] (fig. 4). Mediante las radiografas se mide el pinzamiento del espacio subacromial y se confirma la presencia de un osteofito acromial o de un acromion agresivo. La ecografa, la artrografa, el artroescner y la resonancia magntica (RM) permiten apreciar el estado del manguito de los rotadores.
ARTROSIS GLENOHUMERAL

Conflicto subacromial. 1. Osteofito acromial anterior.

Hombro seudoparaltico.

(fig. 5A, B) Se caracteriza por un desgaste con pinzamiento de la interlnea articular glenohumeral asociado al desarrollo de osteofitos de predominio inferior. Esta artrosis puede ser primaria sin causa conocida o secundaria a una patologa articular. Las causas ms frecuentes son los traumatismos osteoarticulares, la osteonecrosis y las artropatas metablicas inflamatorias o infecciosas. En estos casos, el manguito de los rotadores est casi siempre intacto y la artrosis glenohumeral se denomina centrada. Las roturas mltiples y antiguas del manguito de los rotadores pueden ocasionar otro tipo de artrosis denominada excntrica con ascensin de la cabeza humeral. En la sintomatologa destacan los dolores progresivos y el establecimiento de una rigidez predominante en las amplitudes en rotacin. Se puede

apreciar la sensacin de bloqueo o de obstculo articular. La rigidez es la responsable de la impotencia funcional asociada a una prdida progresiva de la fuerza. El diagnstico se basa en la radiografa, mediante la cual se pone de manifiesto un pinzamiento de la interlnea articular, la presencia de osteofitos, el estado de gravedad de la artrosis y su carcter centrado o excntrico. El artroescner est indicado sobre todo en el estudio preoperatorio para comprobar la integridad del manguito y el grado de desgaste de la glena.
INESTABILIDAD

El hombro es una articulacin muy mvil. La congruencia sea es reducida. En consecuencia, el rodete y los ligamentos tienen un papel fundamental en

Kinesiterapia

Rehabilitacin del hombro no operado

miento de su patologa. Antes de cualquier programa de rehabilitacin conviene precisar los sntomas exactos de cada paciente para resolverlos de la forma ms especfica posible. Las puntuaciones de evaluacin tienen los mismos objetivos y les dan un valor que permite cuantificar la mejora.
DOLOR

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El dolor es la principal queja del paciente; difcil de evaluar, puede medirse por escalas o por ndices algofuncionales. Esta apreciacin debe hacerse al inicio y al final del tratamiento rehabilitador. El dolor es tambin el parmetro de tolerabilidad de la rehabilitacin. Si bien es natural que est presente en las sesiones dentro de lmites tolerables, al da siguiente de la sesin tiene que haber desaparecido. La norma de la ausencia de dolor puede modularse segn los pacientes y las patologas. Esta norma es ms estricta en caso de patologa inflamatoria como es el caso de las tendinopatas calcificantes o las artritis inflamatorias. En cambio, la rehabilitacin de la capsulitis retrctil a menudo es dolorosa de forma natural, ya que de no ser as se corre el peligro de no hacer progresar las amplitudes articulares.
RIGIDEZ
B

del manguito, en particular de la porcin larga del bceps, pero tambin puede ser un signo de inestabilidad o de artropata acromioclavicular. Con el clsico signo de Neer se busca un dolor al elevar el brazo en rotacin interna. En realidad, es poco especfico y puede sensibilizarse con una inyeccin de anestesia local en el borde anterior del acromion, la cual debe hacer desaparecer el dolor cuando este ltimo est en relacin con el conflicto (fig. 6). En la prctica, la prueba del sprinter parece mucho ms especfica porque aumenta el conflicto por una presin ascendente sobre el codo. Se trata de una elevacin anterior del brazo en leve rotacin interna (posicin del sprinter); con una mano el examinador ejerce una presin ascendente sobre el codo y con la otra palpa el borde anterior del acromion en busca de crujidos y de un aumento del dolor por roce subacromial (fig. 7). El dficit del manguito de los

5 A. Artrosis glenohumeral centrada con integridad del manguito de los rotadores. 1. Pinzamiento de la interlnea; 2. osteofitosis inferior en gota. B. Artrosis glenohumeral excntrica con rotura amplia del manguito de los rotadores y ascensin de la cabeza humeral bajo el acromion.
la estabiizacin de esta articulacin. La estabilizacin muscular, garantizada por el manguito de los rotadores, tambin es importante. La inestabilidad anterior o posterior puede manifestarse por accidentes del tipo de las luxaciones y subluxaciones o por simples dolores con frecuencia vinculados a una distensin capsuloligamentosa de origen microtraumtico en el contexto de la prctica de actividades deportivas. Una inestabilidad multidireccional supone el fallo completo del sistema de estabilizacin pasiva, casi siempre con hiperlaxitud constitucional (rotacin externa 1 > 85).

La rigidez articular es el segundo sntoma que debe tenerse en cuenta y evaluarse a lo largo del proceso de rehabilitacin. El estudio preciso de las amplitudes articulares forma parte de las puntuaciones de evaluacin y debe medirse al inicio y al final de la rehabilitacin. La recuperacin de las amplitudes articulares pasivas es un objetivo prioritario y muy especfico de la rehabilitacin, motiva la prescripcin y permite demostrar de forma objetiva los progresos efectuados. La recuperacin de las amplitudes pasivas debe preceder siempre al trabajo de las amplitudes activas puesto que la armona de los movimientos del hombro slo est respetada cuando la articulacin es absolutamente flexible. No se coloca un motor en un mecanismo herrumbroso. La restauracin completa de la movilidad pasiva permite a menudo iniciar una segunda fase de rehabilitacin ms dinmica y productora de progresos funcionales.
DFICIT DEL MANGUITO

Prueba del conflicto de Neer. Dolor con la elevacin del brazo en rotacin interna.

Evaluacin clnica y sntomas

[21, 28]

La rehabilitacin es ante todo un tratamiento sintomtico guiado por la sintomatologa del paciente y por el conoci-

El sufrimiento del manguito de los rotadores suele asociarse a un conflicto subacromial primario, por acromion agresivo, o secundario, por ascensin de la cabeza humeral. El diagnstico clnico del conflicto es poco especfico puesto que el dolor subacromial puede estar relacionado con un sufrimiento

Prueba del sprinter. Bsqueda de un conflicto subacromial. 1. Conflicto doloroso en el borde anterior del acromion.

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9
1 30 30

Kinesiterapia
Prueba de Jobe o prueba del supraespinoso: elevacin contra resistencia en rotacin interna (pulgares hacia abajo) y antepulsin (30). 1. Dolor y prdida de fuerza; 2. pulgares hacia abajo.

rotadores se busca tendn por tendn con el objetivo de localizar la lesin. La prueba palm-up sirve para explorar la porcin larga del bceps mediante una elevacin anterior contra resistencia, codo en extensin y supinacin y palma de la mano hacia arriba (fig. 8). A travs de la prueba de Jobe se exploran los supraespinosos mediante una elevacin contra resistencia en el plano del omplato a 30 de antepulsin, 90 de abduccin, en rotacin interna y con el pulgar dirigido hacia abajo (fig. 9). La prueba de Patte o rotacin externa contra resistencia a 90 de abduccin permite someter a prueba los infraespinosos y el redondo menor pero la impotencia en rotacin externa en esta posicin slo es especfica de la afectacin de este ltimo (fig. 10). El dropping sign se efecta para probar la rotacin externa contra resistencia con el codo a nivel del cuerpo, a partir de 45 de colocacin en rotacin externa pasiva. La prdida de fuerza en esta posicin y la imposibilidad por parte del paciente de mantener activamente su brazo a 45 de rotacin externa son la seal de una lesin del infraespinoso [29] (fig. 11). Con la prueba lift-off se investiga una posible lesin del subescapular mediante una rotacin interna contra resistencia con la mano en la espalda. El examinador solicita al paciente que separe su mano de la espalda hacia atrs de modo activo simple primero y despus contra resistencia. Esta prueba requiere ser sensibilizado por la prueba belly press o rotacin interna contra resistencia con la mano delante del abdomen. El conjunto de estas pruebas permite explorar las roturas de manguito con movilidad activa conservada, pero la impotencia funcional a veces es importante como en el cuadro clnico tradicio-

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Prueba de Patte o en rotacin externa 2 (RE2 o prueba de los rotadores externos (infraespinoso y redondo menor) a 90 de abduccin y 90 de rotacin externa (posicin RE2).

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Prueba del infraespinoso y dropping sign. Rotacin externa contra resistencia a 45 e imposibilidad de mantener el brazo a 45 de rotacin externa.

nal de hombro seudoparaltico, que caracteriza a algunos casos de roturas mltiples de manguito (figs. 12, 13).
INESTABILIDAD

8 Palm-up test o prueba de la porcin larga del bceps en elevacin anterior con extensin y supinacin del codo contra resistencia aplicada al antebrazo.
4

Tres grandes cuadros clnicos resumen el hombro inestable: las luxaciones, las subluxaciones y el hombro doloroso inestable. En la mayora de los casos la anamnesis es orientadora. Sin embargo, deben distinguirse las luxaciones de las subluxaciones, las cuales pueden coexistir en el mismo paciente, y evaluar el nmero de accidentes por inestabilidad, al tiempo

que se intenta precisar su direccin anterior o posterior principalmente. El examen fsico permite confirmar el diagnstico, sobre todo en el caso de hombro doloroso puro, el carcter uni o multidireccional y una hiperlaxitud constitucional asociada, que agrava el pronstico de recidiva. La prueba de aprensin con el brazo en abduccin y rotacin externa a 90, en posicin de pie o sedente, es un signo de inestabilidad anterior, pero carece de especificidad en el contexto de un hombro doloroso (fig. 14). La prueba de recentrado o relocation test de Jobe aporta ms especificidad al bus-

Kinesiterapia

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16 12
Lift-off test para buscar una afectacin del subescapular por rotacin interna contra resistencia mano en la espalda.
1

Prueba de inestabilidad posterior en rotacin interna-flexin anterior por encima de 90 de abduccin.

13

Press belly test o rotacin interna contra resistencia con la mano delante del vientre.
1

15

Prueba de recentrado positivo en caso de inestabilidad anterior. A. Miembro superior en abduccin-rotacin externa mxima; la mano del examinador mantiene la cabeza humeral en su lugar. 1. Sin aprensin. B. El examinador retira su mano del recentrado, desencadenando una aprensin. 1. Aprensin.

14

Prueba de aprensin con el brazo en abduccin-rotacin externa a 90.

car una aprensin en abduccin-rotacin externa pero en decbito dorsal, con negativizacin de la aprensin por una presin de reduccin posterior que aplica el examinador sobre la cabeza humeral (fig. 15). La inestabilidad posterior es ms difcil de poner de manifiesto. Puede buscarse por una subluxacin o por una traslacin posterior en caso de molestia en rotacin interna y en flexin anterior por encima de 90 de abduccin (fig. 16). En el hombro, la hiperlaxitud constitucional se define a partir de estudios

clnicos como una rotacin con el codo junto al cuerpo superior a 85. Aunque existen muchas otras pruebas tiles para el diagnstico, las nombradas parecen esenciales para conocer y evitar las posiciones de inestabilidad dolorosas y peligrosas durante la rehabilitacin de un hombro inestable.
PUNTUACIONES DE EVALUACIN

Las diferentes puntuaciones de evaluacin permiten medir los progresos gracias al tratamiento a diferentes niveles. Las sociedades europeas han validado dos puntuaciones de evaluacin: la puntuacin de Constant para las patologas del manguito y las patologas degenerativas, y la puntuacin de Duplay para la

inestabilidad de hombro (cf. figs. 8 y 9 del fascculo 26-210-A-10 de la Encyclopdie Mdico-Chirurgicale). Las patologas del manguito y la artrosis se evalan con la puntuacin de Constant, con la que se mide la movilidad activa sobre 40 puntos, la actividad diaria sobre 20 puntos y la fuerza sobre 25 puntos; 60 puntos sobre 100 para la calidad del movimiento y la utilizacin del hombro [6]. La medicin de la movilidad activa segn Constant asigna 10 puntos a cada amplitud (elevacin, abduccin, rotacin externa y rotacin interna). Este equilibrio de los puntos pone de manifiesto la importancia de la recuperacin en todos los sectores de movilidad para poder utilizar correctamente un hombro a nivel funcional. Constant mide el nivel de actividad segn cuatro criterios: el nivel de trabajo con la mano representa tantos puntos como los otros tres juntos, puesto que simboliza la calidad de utilizacin del hombro en la vida cotidiana. A continuacin, vienen las repercusiones en la vida profesional, las actividades de ocio y el sueo, integrados en los niveles de actividades. La fuerza muscular, con sus 25 puntos sobre 100, es un parmetro importante pero de recuperacin tarda. En esta puntuacin se mide principalmente la fuerza del supraespinoso y del deltoides. Esta medicin de fuerza es muy especfica de la recuperacin de las lesiones y del manguito de los rotadores. El conjunto de estos resultados debe compararse con la evaluacin del hombro opuesto teniendo en cuenta la superioridad del hombro dominante. Constant ha previsto la ponderacin de acuerdo con la edad a partir de un baremo de valores medios para cada franja de edad. La puntuacin ponderada se expresa en porcentaje y puede sobrepasar el 100 % cuando la puntuacin del paciente no es la de su franja de edad. En las patologas de inestabilidad, el rendimiento muscular y su progresin 5

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fia o la administracin de ansiolticos o antidepresivos en contextos neuropsicolgicos particulares. Infiltraciones Consisten en el empleo de corticoides no fluorados, eventualmente de liberacin prolongada, asociados casi siempre a un anestsico local. El empleo de este anestsico permite aadir una prueba diagnstica sobre la sedacin de los dolores y es menos traumtica para el paciente en el momento de la inyeccin de los corticoides. El nmero de infiltraciones realizadas debe limitarse. Este acto se efecta con rigurosa asepsia y respetando las contraindicaciones de tipo mdico. La localizacin de la infiltracin se hace de acuerdo con el estudio clnico y paraclnico separando la va anterior intraarticular, la va subacromial externa a nivel de la bolsa subacromiodeltoidea, el canal de la porcin larga del bceps y la articulacin acromioclavicular. Tratamientos complementarios La mesoterapia puede utilizarse con eficacia real con la condicin de no sobrepasar tres o cuatro sesiones si la eficacia del tratamiento no es suficiente. Si se practica de forma rigurosa, la acupuntura puede ser til para determinados pacientes. Pueden prescribirse aplicaciones locales de AINE en gel, pero su eficacia es limitada porque la penetracin a nivel de las estructuras articulares dolorosas es insuficiente.
I

Kinesiterapia tas de los tendones superficiales pero a menudo en un primer momento provocan reacciones dolorosas [7]. Las posturas y estiramientos son principalmente relajantes: se pueden utilizar las posturas de relajacin y los estiramientos, sobre todo del trapecio. Las tcnicas de descoaptacin tienen un efecto antilgico en las patologas de conflicto subacromial y del manguito de los rotadores, igual que los movimientos pendulares que el paciente puede ejercer solo en su domicilio, sobre todo cuando aparecen los dolores, y que tambin tienen un buen efecto antilgico.
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pueden apreciarse por una prueba isocintica que se lleva a cabo sobre los rotadores [1]. La medida de la relacin rotacin externa-rotacin interna es el reflejo de una rearmonizacin de estos dos grupos musculares. Con la puntuacin de Duplay se puede medir el resultado que se obtiene en el hombro inestable al final del tratamiento. Atribuye cuatro notas iguales de 25 puntos a la reanudacin de la actividad, la estabilidad, el dolor y la movilidad. El resultado se considera muy bueno a partir de 91 puntos, bueno a partir de 76 puntos, medio entre 51 y 75 y malo por debajo de 51 puntos. El conjunto de estos elementos debe guiar la rehabilitacin fijndose objetivos claros ms rigurosos que la simple apreciacin subjetiva del paciente. La adaptacin del tratamiento a los sntomas se hace a travs de las vas ms eficaces y permite, cuando ello se explica bien al paciente, que este ltimo adhiera activamente a la rehabilitacin. La comparacin de las puntuaciones del inicio y el final del tratamiento permiten convencer al mdico, al mdico prescriptor y sobre todo al paciente de la buena eleccin de este tratamiento, que a menudo es prolongado y a veces penoso. La importancia de este tratamiento en relacin con la sintomatologa ha llevado a los autores a exponer la rehabilitacin del hombro no operado teniendo en cuenta los sntomas ms que las diferentes patologas.

Tratamiento especfico

Capsulitis El tratamiento del dolor tiene una importancia particular en este caso porque es indispensable para instaurar una rehabilitacin eficaz de recuperacin de las amplitudes articulares pasivas. Por otra parte, se debe tratar de limitar el carcter ansigeno de los dolores, particularmente nocturnos. La rehabilitacin del dolor facilita la recuperacin de un cierto nmero de movimientos de la vida cotidiana y limita la incapacidad de trabajo en esta patologa, en la que a menudo el perodo de recuperacin es muy largo. Los tratamientos analgsicos pueden emplearse en asociacin con los ansiolticos o los antidepresivos para potenciar los efectos. Los relajantes musculares son particularmente tiles para permitir la relajacin muscular y facilitar la recuperacin de las amplitudes pasivas. Las calcitoninas inyectables tienen su indicacin en las capsulitis de la algoneurodistrofia. Los antiinflamatorios no siempre son eficaces ni suficientes. Las infiltraciones pueden ser convenientes si se administran con una estrategia de tratamiento y de rehabilitacin. Se puede aprovechar el efecto antilgico para adaptar el programa de rehabilitacin. La inyeccin a menudo se hace ms difcil, teniendo en cuenta el estrechamiento de los espacios articulares. En la actualidad se estn haciendo estudios clnicos con tcnicas de dilatacin capsular bajo anestesia local asociadas a la inyeccin de glucocorticoides. El efecto analgsico puede predominar ampliamente sobre el efecto de dilatacin, el cual parece ilusorio. Los masajes relajantes parecen esenciales como antilgicos, en particular en esta patologa, igual que las posturas de relajacin y los estiramientos. Los movimientos pendulares permiten limitar la toma de analgsicos.

Orientacin de la rehabilitacin

[8, 12]

TRATAMIENTO DEL DOLOR EN REHABILITACIN

I

Mtodos fsicos

Mtodos mdicos

Tratamiento farmacolgico El tratamiento del dolor se basa en principio en tratamientos farmacolgicos que se administran por va general. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son un tratamiento de fondo del dolor crnico porque reducen el componente inflamatorio. Los tratamientos analgsicos se utilizan de forma creciente segn la intensidad de los dolores y el ritmo se establece segn la frecuencia de las crisis dolorosas. Los tratamientos relajantes de accin central o perifrica son muy tiles por sus efectos antilgico y de relajacin muscular, lo cual facilita los ejercicios de rehabilitacin. Los tratamientos especficos se utilizan segn el contexto etiolgico del dolor en casos particulares como el uso de calcitonina inyectable en la algodistro6

La inmovilizacin puede utilizarse como sistema antilgico, sobre todo en las fases agudas. Su empleo debe completarse con un trabajo muy suave de las amplitudes articulares pasivas con el objetivo de evitar la rigidez articular. La crioterapia es fundamental, tanto en el marco de la rehabilitacin como a travs de la aplicacin varias veces al da por parte del paciente en su domicilio. La fisioterapia local puede ser interesante, en particular por la utilizacin de ultrasonidos en los dolores de los tendones superficiales y accesibles como la V deltoidea o la porcin larga del bceps.
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Mtodos de rehabilitacin

Los masajes pueden ser relajantes por los movimientos de amasamiento y las presiones con deslizamiento, especialmente a nivel de los trapecios y de los fijadores del omplato. Pueden preparar la rehabilitacin. La utilizacin de masajes transversales profundos de tipo Cyriax es eficaz en las tendinopa-

Kinesiterapia Tendinopata calcificante La crisis aguda hiperlgica es una urgencia mdica que requiere un potente tratamiento analgsico y rpidamente progresivo segn la intensidad de los dolores hasta la utilizacin de morfnicos en algunos casos. En esta situacin de urgencia y de malestar general, los antiinflamatorios pueden prescribirse por va inyectable. Las infiltraciones slo deben efectuarse en asociacin con anestsicos locales de efecto inmediato o de liberacin prolongada. Se aplican a nivel de la bolsa subacromiodeltoidea para tratar la bursitis aguda, principal localizacin de los dolores. Los mtodos de rehabilitacin no tienen ninguna utilidad en las crisis agudas, pero son importantes despus para evitar una capsulitis retrctil, frecuente en este contexto. Conflicto y lesiones del manguito En esta patologa, el tratamiento antiinflamatorio acta sobre el componente inflamatorio, en particular en las tendinopatas en el estadio inicial y a nivel de la bursitis subacromial. Se pueden emplear en las tenosinovitis de la porcin larga del bceps, en las crisis dolorosas de esfuerzo o para que las molestias durante la rehabilitacin sean menores. Suelen asociarse analgsicos, que son muy tiles sobre todo contra los dolores nocturnos rebeldes. Las infiltraciones pueden practicarse por va subacromial externa en el caso de una tendinopata no rota del supraespinoso con signo de conflicto, en las bursitis subacromiales o en las roturas parciales o de pequeo tamao. La va anterior intraarticular puede utilizarse en el caso de roturas amplias y dolorosas del manguito de los rotadores. La infiltracin del canal bicipital se emplea en las tendinopatas y tenosinovitis de la porcin larga del bceps, con dolor durante la palpacin del canal bicipital o signo del palm-up positivo. Artrosis glenohumeral A diferencia de la artrosis en las articulaciones sustentadoras, la artrosis glenohumeral se tolera durante mucho tiempo. Los tratamientos farmacolgico y kinesiteraputico permiten prolongar esta tolerabilidad y retrasar la ciruga si no se deja que aparezca una degradacin articular demasiado importante con rotura degenerativa del manguito de los rotadores, la cual limita considerablemente las posibilidades quirrgicas. Puede administrarse cualquier tratamiento antiinflamatorio si se tolera bien a largo plazo. En cuanto a la tolerabilidad y a la proteccin gstrica, los inhibidores especficos de la ciclooxi-

Rehabilitacin del hombro no operado

genasa 2 (COX 2) son particularmente interesantes. Los tratamientos condroprotectores pueden administrarse a largo plazo y con buena tolerabilidad, para retrasar la degradacin cartilaginosa en las artrosis iniciales. Las infiltraciones de derivados de la cortisona permiten tratar las fases de recrudescencia dolorosa. Se puede utilizar la va anterior intraarticular en las artrosis glenohumerales centradas y la va subacromial en las artrosis glenohumerales excntricas. En el examen clnico debe buscarse un dolor localizado al palpar la articulacin acromioclavicular, que puede precisar una infiltracin localizada a ese nivel. En la rehabilitacin, los movimientos pendulares y las maniobras de descoaptacin manual de liberacin de la glena humeral y del espacio subacromial tienen un efecto analgsico. Inestabilidad En el marco de la luxacin aguda del hombro, la reduccin rpida y la inmovilizacin preceden a los tratamientos antiinflamatorios y analgsicos. Los dolores persistentes deben hacer investigar una posible reduccin incompleta, una luxacin posterior inveterada que puede constituir una trampa radiolgica difcil o una complicacin de la luxacin (fractura, rotura del manguito, lesin vascular o neurolgica). Las infiltraciones no son lgicas en este contexto, sobre todo en las personas jvenes, y deben dejarse a un lado ante el tratamiento mecnico de la inestabilidad por estabilizacin muscular, rehabilitadora o quirrgica.
RESTAURACIN DE LAS AMPLITUDES PASIVAS

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sesiones y regularizar la progresin suprimiendo cualquier interrupcin en el trabajo de rehabilitacin. La balneoterapia representa un adyuvante interesante para dar confianza al paciente y por sus efectos relajantes.
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Tcnicas de rehabilitacin
(fig. 17)

[4, 15]

Sea cual sea la patologa, la recuperacin completa de las amplitudes articulares pasivas debe preceder cualquier trabajo activo, incluso el asistido. Esta recuperacin es esencial para limitar los fenmenos dolorosos y armonizar los movimientos del hombro.
I

Principios generales

[16]

La recuperacin de amplitud en primer trmino es global para tratar de encontrar luego el equilibrio entre la participacin respectiva de la escapulotorcica y la glenohumeral. La movilizacin se efecta bajo control manual del kinesiterapeuta, en decbito dorsal, en particular para la recuperacin de la elevacin anterior. La autorrehabilitacin es indispensable porque permite mantener los resultados obtenidos a lo largo de las

Al inicio de la sesin se proponen masajes relajantes del hombro, la escpula y la regin cervical. La recuperacin de la elevacin se lleva a cabo en el plano del omplato, 30 por delante del plano estrictamente frontal de abduccin. El objetivo es obtener la posicin de Saha, es decir 150 de elevacin en el plano del omplato, lo cual posibilita un trabajo muscular del deltoides mientras se protege el manguito de los rotadores y se asegura un buen centrado de la cabeza humeral. Para evitar los fenmenos dolorosos, esta movilizacin manual debe acompaarse de una traccin en el eje del hmero y de maniobras de descoaptacin de tipo Mennel. Una buena prensin en sentido contrario evita las compensaciones y contribuye a la relajacin del paciente. En un primer tiempo, no se busca limitar la basculacin del omplato puesto que permite evitar el conflicto con el acromion en el caso de un hombro rgido. Esta situacin desaparece progresivamente con la recuperacin de amplitudes [24]. La rotacin externa se trabaja con el codo junto al cuerpo en decbito durante las primeras sesiones, en caso de contracturas o de dolores importantes; despus, en posicin sedente bajo control manual del rehabilitador y luego utilizando un bastn, del mismo modo que en la autorrehabilitacin. La rotacin interna puede trabajarse al principio junto con la rotacin externa. A continuacin, la ganancia de amplitud requiere un trabajo con la mano en la espalda que precisa un componente de 45 de elevacin anterior y de 30 de abduccin. Este trabajo de rotacin interna con la mano en la espalda slo puede iniciarse despus de la recuperacin de 45 de elevacin y de 30 de abduccin. Los ejercicios pendulares sin carga y luego con pequeas pesas de 1 a 3 kg tambin contribuyen a la recuperacin de amplitudes pasivas y a la flexibilidad de las estructuras periarticulares. La autorrehabilitacin debe repetirse de cuatro a cinco veces por da (fig. 18). Elevacin anterior en decbito dorsal con traccin en el eje del miembro asegurada por el miembro contralateral. Rotacin externa con el codo junto al cuerpo (posicin rotacin externa 7

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Rehabilitacin del hombro no operado

Kinesiterapia

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17 Movilizacin pasiva. Ejercicios bajo control manual del kinesiterapeuta. A. Recuperacin de la elevacin anterior pasiva. B. Trabajo de la rotacin interna pasiva. C. Trabajo de recuperacin de rotacin externa pasiva. D. Movilizacin pasiva de la escapulotorcica.
1) con un bastn. El miembro sano lleva al miembro afectado, el cual est completamente relajado. Rotacin interna en posicin sedente, siempre con ayuda de un bastn, pero esta vez en la espalda. El miembro opuesto ejerce una traccin sobre el miembro que debe trabajarse. La balneoterapia se efecta en agua caliente (35 C). El paciente puede estar sentado en una silla y trabajar las rotaciones y la elevacin manteniendo su hombro sumergido. Puede colocarse en posicin horizontal y efectuar movimientos pasivos en una posicin cercana al punto mximo. El chorro permite masajes relajantes complementarios.
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Tratamiento especfico

Capsulitis [30] Es la patologa de la rigidez articular ms caracterstica. La motivacin del paciente es primordial porque se trata de un trabajo difcil que puede durar varios meses, a menudo doloroso y en el que la implicacin personal y la perseverancia del paciente son fundamen8

tales para el xito del tratamiento. La recuperacin no es lineal. Presenta perodos de progreso y otros de estancamiento. El rehabilitador debe animar siempre a su paciente y tranquilizarle en las fases difciles. La eventual toma de analgsicos, media hora antes de la sesin, puede ayudar al paciente en sus ejercicios ya que en esta patologa la rehabilitacin es dolorosa. El lmite del dolor que no debe sobrepasarse es difcil de determinar y depende mucho del paciente. Desde el punto de vista del kinesiterapeuta, conviene controlar siempre que los dolores no persisten al da siguiente de la sesin para no entrar en un crculo de autoagravamiento generado por el dolor y la inflamacin, que puede ocasionar que las amplitudes se estanquen o experimenten una regresin. La sesin de rehabilitacin tipo empieza por masajes relajantes del hombro, la escpula y la regin cervical, que permiten un primer contacto entre el terapeuta y el paciente. A continuacin, se efectan movilizaciones en descoaptacin tipo Mennel en los diferentes planos del hombro y movilizaciones de la escpula con el objeto de movilizar las masas

musculares a menudo muy contracturadas y dolorosas. En un tercer momento, el rehabilitador inicia el trabajo pasivo de elevacin y de las rotaciones. Estas diferentes movilizaciones se alternan con ejercicios pendulares relajantes y analgsicos [2]. La autorrehabilitacin tiene un papel esencial en esta patologa. Las sesiones con el kinesiterapeuta son slo una etapa y los ejercicios que se ensean al paciente deben repetirse varias veces durante el da para que las amplitudes que se han obtenido a lo largo de la sesin de rehabilitacin no experimenten una regresin de una sesin a otra. La balneoterapia no debe sustituir al trabajo manual en seco. Puede drsele prioridad en las fases muy dolorosas. A partir del momento en que las amplitudes lo permitan, se puede recomendar al paciente la prctica de la natacin en una piscina. Tendinopata calcificante En la fase aguda de crisis hiperlgica, la mayor preocupacin es la lucha contra el dolor. Se prescribir en primer trmino un tratamiento farmacolgico re-

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A B

movilidad articular correcta que limite la impotencia funcional. Permite posponer la solucin quirrgica protsica, sobre todo en los pacientes demasiado jvenes. Se trata de mantener las mejores amplitudes pasivas mediante movilizaciones suaves con bsqueda de una buena elevacin anterior y un trabajo de rotacin externa para evitar su limitacin por retraccin del subescapular. En este caso, los masajes, la fisioterapia con eventuales corrientes TENS (corrientes excitomotoras) y la balneoterapia son buenos adyuvantes. La autorrehabilitacin es fundamental. Consiste en una gimnasia diaria de mantenimiento del hombro. La fase de rehabilitacin en la artrosis glenohumeral es importante porque puede retrasar la intervencin quirrgica. Inestabilidad En este contexto, los principios de rehabilitacin son diferentes porque la limitacin de las amplitudes facilita la estabilidad del hombro por retraccin capsuloligamentosa. El trabajo activo precede y acompaa la recuperacin de la amplitud pues la musculatura toma progresivamente el relevo de la limitacin de amplitud para estabilizar la articulacin. Los movimientos pendulares con pesos de 1 a 3 kg comprenden relajacin, descoaptacin y flexibilizacin y permiten obtener un efecto antilgico muy eficaz. Mediante los movimientos el paciente puede desbloquear su hombro en caso de cuerpos extraos o de osteofitosis importante. El tratamiento ortopdico de la luxacin se inicia la mayora de las veces con una inmovilizacin del brazo con el codo contra el cuerpo durante 2 a 4 semanas. Aunque hoy en da se replantea la eficacia de esta inmovilizacin en la prevencin de las recidivas, facilita la cicatrizacin o la fibrosis del plano capsuloligamentoso y limita al menos las recidivas precoces mientras el hombro contina rgido. Por lo tanto, no hay que apresurarse para recuperar la totalidad de las amplitudes y debe darse prioridad al trabajo muscular isomtrico precoz. La recuperacin de la elevacin anterior se hace en posicin sedente para evitar una relajacin demasiado importante, la cual es fuente de inestabilidad. La rotacin externa se trabaja hasta 0 en posicin externa 1 codo contra el cuerpo y despus se contina de manera progresiva, sobre todo en activo. En este estadio, se dan al paciente consejos de prevencin en cuanto a las posiciones de riesgo que es mejor evitar o controlar, sobre todo en las personas hiperlaxas. 9

C D

18

Movilizacin pasiva. Autorrehabilitacin. A. Elevacin anterior en decbito dorsal. B. Rotacin externa codo contra el cuerpo con bastn. C. Pendular. D. Rotacin interna bastn mantenido en la espalda.

forzado. Sin embargo, de manera inmediata el paso siguiente ser evitar la rigidez del hombro. En la fase crnica, se trata de prevenir la capsulitis siendo muy prudente para no provocar una crisis dolorosa. Se entra en el cuadro de tendinopata y se debe tener en cuenta que es posible que se presenten fases inflamatorias ms o menos importantes. Tambin en este caso, se debe informar al paciente para evitar un sentimiento de incomprensin y desnimo que puede predisponer la capsulitis. La colaboracin con el mdico permite coordinar el tratamiento farmacolgico y de rehabilitacin. Conflicto subacromial y lesin del manguito La descoaptacin tiene un papel central entre las tcnicas empleadas. La limitacin de la amplitud pasiva puede generar o complicar un conflicto subacromial. La recuperacin de un hombro completamente flexible es absolutamente necesaria para luchar contra el conflicto y ejercer una accin eficaz sobre los depresores del hombro. Los msculos no pueden luchar contra

una rigidez capsular y no existe ningn trabajo activo que pueda flexibilizar un hombro rgido. Del mismo modo que en ciruga (Warner), se recupera la movilidad pasiva antes de reparar un manguito. En rehabilitacin, hace falta flexibilizar antes de reequilibrar la musculatura para tonificar el manguito o trabajar los depresores. Artrosis glenohumeral Esta patologa se caracteriza por los dolores, la prdida de las movilidades articulares, especialmente en elevacin anterior y rotacin externa y la impotencia funcional. La artrosis glenohumeral provoca un desgaste de la parte posterior de la glena con limitacin progresiva de la rotacin externa con subluxacin posterior de la cabeza y retraccin del subescapular. Los ejercicios y los movimientos del hombro se acompaan a menudo de crujidos inquietantes para el paciente. La rehabilitacin tiene por objetivo mantener el mayor tiempo posible una

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el paciente, este programa se adaptar eventualmente cuando se lleve a cabo una rehabilitacin de refuerzo. Un estudio al final de la rehabilitacin permitir definir los lmites de la utilizacin funcional y profesional o deportiva del hombro, en particular en caso de recuperacin incompleta. Prohibiciones Rehabilitacin muscular de un hombro rgido. Musculacin excesiva e inadecuada. Trabajo muscular en abduccin pura. Trabajo en posicin de conflicto o de inestabilidad. Actitud negligente ante el dolor.
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Kinesiterapia Bandas elsticas: la movilizacin muscular es de tipo dinmico con posibilidad de resistencia progresivamente creciente. Su utilizacin sencilla y su coste hacen que sean un instrumento de eleccin en un programa de mantenimiento personal. Poleoterapia: las instalaciones de poleoterapia corresponden a una necesidad de rehabilitacin analtica y deben responder a criterios precisos de eje y de sector angular de trabajo. Los movimientos (posicionamiento del paciente, ausencia de compresin, nmero de repeticiones) deben controlarse de un modo estricto. La poleoterapia puede utilizarse en el trabajo de los rotadores o de los depresores, pero se evita en la elevacin debido al riesgo de conflicto. Isocinetismo: la rehabilitacin isocintica es un instrumento de perfeccionamiento del fortalecimiento muscular, particularmente til en un medio deportivo. En el trabajo muscular intervienen, por una parte, el par rotadores internos/rotadores externos y, por otra, el par elevacin/descenso del miembro superior. Es posible hacer variar la posicin de trabajo del miembro superior, la velocidad y la amplitud del movimiento y la forma de contraccin muscular (concntrica y, sobre todo, excntrica). La realizacin de un estudio cuantitativo y comparativo con establecimiento del coeficiente muscular (rotadores externos/rotadores internos, excntrica/concntrica) completa la evaluacin del hombro. Mediante estos estudios se pueden evaluar los progresos de la rehabilitacin y contribuir a la decisin de reanudar la actividad profesional o deportiva [17, 26]. Propiocepcin La rehabilitacin propioceptiva tiene por objetivo una respuesta postural y muscular adaptada, rpida y automtica. El aprendizaje de la rehabilitacin se efecta recurriendo a situaciones cada vez ms conflictivas o inestables. La progresin de los ejercicios afecta a mltiples parmetros de dificultad creciente: posicionamiento articular, velocidad de ejecucin, etc. Trabajo y adaptacin de la actividad profesional y deportiva Al final de la rehabilitacin, se intenta mejorar la eficacia de la actividad por mtodos de fortalecimiento muscular especficos y por mtodos ergoteraputicos. La persistencia del dficit puede conducir a contraindicaciones o a adaptaciones profesionales.

El trabajo muscular activo tiene por objetivo la restauracin funcional del hombro. Esta recuperacin puede ser total o incompleta y requerir un trabajo de adaptacin funcional para llevar a cabo las actividades de la vida diaria.
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Principios generales

Esta fase capital de la recuperacin funcional del hombro se inicia tras recobrar las amplitudes articulares pasivas normales. En el protocolo de la rehabilitacin deben contemplarse las particularidades de cada patologa, evitando las molestias tendinosas y capsuloligamentosas especficas. Debe ser dirigido de modo progresivo por el posicionamiento del paciente, la intensidad de los ejercicios y el tipo de contracciones musculares. La buena comprensin de los objetivos y de la estrategia de rehabilitacin y la colaboracin del paciente conducen a una autorrehabilitacin ms eficaz y a la mejor aplicacin de las medidas preventivas: calidad o necesidad de adaptacin del movimiento. Estabilidad y movilidad escapulotorcica La calidad de la fijacin del omplato permite una movilizacin satisfactoria de la glenohumeral y constituye un punto fijo para la accin del manguito de los rotadores. Para los movimientos de gran amplitud [18] se necesitan una movilidad y una cintica correctas de la escapulotorcica. Recentrado por descenso de la cabeza humeral El recentrado se efecta por la movilizacin privilegiada de los depresores largos (dorsal ancho, porcin larga del bceps), pero implica cuando es posible (estadio de la rehabilitacin, estudio lesional) los msculos del manguito en su papel de depresores cortos (supra e infraespinoso). Rearmonizacin de los pares agonistas/antagonistas [13] Los mtodos de refuerzo muscular derivan del concepto de msculos efectores y frenadores. Segn el objetivo buscado, en ellos se utilizan los diferentes tipos de contracciones: excntrica, esttica y concntrica. Prevencin de los movimientos inadecuados Para que un resultado funcional correcto perdure se necesita un mantenimiento personal regular. Definido junto con 10

Mtodos

[22, 23, 25]

Recuperacin de las amplitudes articulares activas El trabajo del deltoides se efecta de forma esttica a nivel interno, medio y externo. A partir del decbito dorsal, el posicionamiento del paciente evoluciona hacia la posicin semisedente, sedente y la bipedestacin. Por otra parte, el kinesiterapeuta controla el centrado articular activo de la cabeza humeral con el ejercicio concomitante de los depresores. La toma de conciencia y la correccin de las actitudes viciosas se obtienen gracias a la realizacin de ejercicios bajo control del mdico, primero manual y luego delante del espejo. Estimulaciones elctricas Tienen la ventaja de ser selectivas. Su accin trfica completa su funcin sobre el trabajo muscular en los casos de movilizacin articular difcil y precoz de un hombro particularmente doloroso. Kinebalneoterapia La kinebalneoterapia permite un trabajo activo asistido. Es especialmente interesante en las fases dolorosas o en caso de marcada impotencia. En los ejercicios con un objetivo esencialmente global y funcional se utilizan la resistencia suave y progresiva del agua (raquetas, aletas) en un medio seguro, relajante y antilgico. Mtodos de fortalecimiento muscular La rehabilitacin manual permite el control de los ejes de trabajo y un buen posicionamiento de la resistencia. Esta ltima puede adaptarse en cualquier momento de acuerdo con la zona angular y las capacidades del paciente. El contacto manual ejerce una autorregulacin que garantiza la correccin postural durante el ejercicio.

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Rehabilitacin del hombro no operado

Posturas y estabilizacin del omplato: el fortalecimiento de los fijadores del omplato se realiza por un trabajo de posturas que tambin tendr por objetivo posicionar la columna dorsal, en particular luchando contra la cifosis (fig. 19). Los depresores se trabajan en primer lugar en posicin sedente o en decbito dorsal, a 30 de elevacin anterior en el plano de eleccin del omplato. Se busca un descenso activo de la cabeza humeral con control manual a nivel del hueco de la axila. De este modo, se hace intervenir a los depresores largos (dorsal ancho, pectoral mayor) y/o a los depresores cortos (manguito de los rotadores). A continuacin, se ejercitan los depresores variando las posiciones en elevacin anterior y en rotacin. Tambin se intensifican las resistencias con bandas elsticas y eventual instalacin de poleas. La participacin de los depresores en actividades cada vez ms restrictivas prepara la vuelta a la actividad profesional y deportiva (fig. 19B). Los rotadores externos se trabajan de forma esttica y excntrica. El deltoides es fcilmente accesible a las estimulaciones elctricas. Se ejercita en esttica en el punto mximo, en dinmica excntrica fuera de las zonas de conflicto y, por ltimo, en el conjunto de la amplitud en el plano de eleccin del omplato. El bceps braquial puede fortalecerse en esttica. Roturas amplias del manguito El objetivo radica en desarrollar al mximo las compensaciones musculares segn un estudio lesional preciso que es posible gracias a los datos del examen clnico. Se lleva a cabo para tra-

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Tratamiento especfico

Capsulitis retrctil La retraccin capsular comprende una alteracin muscular global y grave del conjunto de la regin escapular (dolores, fenmenos microcirculatorios, infrautilizacin). El objetivo de la rehabilitacin es la restauracin de un trofismo muscular correcto. Las tcnicas de recuperacin de las amplitudes activas se aplican verdaderamente despus de la recuperacin de las amplitudes pasivas e incluso a costa de una hipermovilidad de la escapulotorcica. La rehabilitacin no se conduce de forma analtica, msculo por msculo, sino de forma global orientada hacia la actividad. Este trabajo debe ser indoloro y progresivo. Se inicia con ejercicios activos asistidos y mantenimiento de posicin en el espacio y despus contra resistencia manual. La progresin se efecta tambin en la posicin (decbito, sentado y por ltimo de pie) y en la intensidad del ejercicio muscular. Conflicto subacromial y lesiones del manguito de los rotadores En el campo de la rehabilitacin muscular, se pueden separar: las tendinopatas no rotas con conflicto subacromial y las roturas de pequeas dimensiones constituyen un cuadro de hombro doloroso simple; las roturas amplias del manguito constituyen ms bien un cuadro de hombro impotente o seudoparaltico. Conflicto y pequeas roturas El principal objetivo es la prevencin del conflicto por un recentrado dinmico con el descenso de la cabeza.

tar de obtener una elevacin anterior activa. La rehabilitacin se inicia tras la flexibilidad articular completa. Readaptacin de la elevacin anterior. La rehabilitacin se inicia en decbito dorsal, miembro superior en el punto mximo y flexibilidad (fig. 20). Se debe tener en cuenta el componente de descenso del fascculo medio del deltoides (teora de Gagey/Lecur) (fig. 21) [9, 10, 14]. La movilizacin es concntrica isomtrica contra resistencia manual, primero al mximo y luego progresivamente en posicin ms baja. A continuacin, el trabajo es excntrico frenando el descenso. A partir de este estadio, se hacen trabajar los depresores (fig. 22). En posicin sedente, la prevencin del conflicto es indispensable. La contraccin de los depresores debe preceder a la accin del deltoides. Este esquema se desarrollar durante el trabajo de la elevacin anterior activa contra gravedad sin carga. En posicin de pie, el hombro se reintegra progresivamente en la dinmica global de la actividad. Prevencin y ergonoma (figs. 23, 24). Al final de la rehabilitacin, puede definirse un programa de mantenimiento personal individualizado. Concierne el mantenimiento de la flexibilidad articular (ejercicios autopasivos, posicin de la siesta). El paciente verifica de modo regular la calidad del movimiento de elevacin delante de un espejo. Tras algunos meses, tambin pueden prescribirse varias sesiones de rehabilitacin de revisin. En la ergoterapia se ensean acciones que no hagan sufrir al hombro a travs

B1 B2 A

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A. Trabajo de los fijadores del omplato. B. Musculacin de los depresores (dorsal ancho y pectoral mayor). Levantamiento por presin sobre los brazos.

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Rehabilitacin del hombro no operado

Artrosis glenohumeral

Kinesiterapia

22 20 Fortalecimiento concntrico del deltoides en posicin alta.

Fortalecimiento excntrico del deltoides por niveles posicionales sucesivos.

La reanudacin del trabajo puede requerir la colaboracin del mdico de salud laboral para adaptar el puesto de trabajo o la maquinaria. Un nivel de recuperacin insuficiente puede obligar a tomar medidas de readaptacin profesional.

La rigidez es ineluctable y el trabajo activo se inicia a pesar de la ausencia de flexibilidad articular. Esto representa una excepcin al principio habitual de rehabilitacin del hombro. El objetivo es permitir una utilizacin funcional correcta. Las tcnicas de recuperacin de las movilidades activas tienen que ser en este caso particularmente suaves e indoloras al desarrollar la movilidad escapulotorcica. Los ejercicios conciernen todos los grupos musculares del hombro en esttica y contra resistencia manual. La kinebalneoterapia, con la prctica de movimientos activos simples o mediante la utilizacin de aletas o raquetas, es el sistema de trabajo de eleccin en el caso de enfermedad artrsica. Inestabilidad anterior El objetivo de la rehabilitacin es proteger un plano capsuloligamentoso ante-

23

A. Enderezamiento de la columna cervicodorsal. Estabilizacin de los omplatos; hombros bajos: buena posicin. B. Colocacin en cifosis del segmento dorsal. Cierre del ngulo glenohumeral; hombros hacia adelante: mala posicin.

21 Papel de recentrado de la porcin media del deltoides. Este ltimo se refleja en la prominencia superoexterna de la cabeza humeral. El punto de aplicacin (P) de su fuerza (F) est en el radio de la cima del arco. Su resultante (R) se dirige hacia el centro articular provocando un descenso de la cabeza [9, 10]. 1. Porcin media del deltoides; 2. bolsa subacromiodeltoidea; 3. supraespinoso.
de tcnicas de economa articular (vestirse, asearse, conducir un automvil, etc.) y la utilizacin de ayudas tcnicas. En algunos casos, cuando la impotencia funcional es importante y la indicacin quirrgica no es apropiada, se debe ensear al paciente a ejercitar diariamente un hombro limitado. 12

24

A. Hombro bajo, omplato fijado, trabajo en rotacin externa: buena posicin. B. Falta de participacin de los depresores, basculacin anterior del omplato: mala posicin.

Kinesiterapia rior fragilizado por un fortalecimiento muscular adaptado en pacientes casi siempre jvenes con ambiciones de carcter deportivo. En las primeras fases, se evitan las posiciones de inestabilidad en abduccin/rotacin externa. En cada sesin de rehabilitacin se debe incluir un programa completo de fortalecimiento. Los msculos de la banda anterior (pectoral mayor/subescapular) se trabajan mediante contracciones estticas, concntricas y excntricas. Los rotadores externos (infraespinoso, redondos) se ejercitan en forma excntrica. Tambin se ejercitan los fijadores del omplato, del deltoides y del bceps. El fortalecimiento muscular es progresivo. Se inicia con estimulaciones elctricas que pueden empezar durante la inmovilizacin despus de una luxacin. Luego se realiza un trabajo contra resistencia manual para controlar la estabilidad y los dolores y tambin para dar confianza y asegurar el contacto con el paciente. La evolucin se desarrolla hacia un trabajo dinmico con bandas elsticas y polea y con resistencias progresivamente crecientes. La progresin se

Rehabilitacin del hombro no operado

efecta tambin por la variacin de las posiciones de trabajo en elevacin y en rotacin limitando la amplitud de los movimientos. Mediante la rehabilitacin isocintica se ofrece la posibilidad de un control de la armona del par rotadores externos/rotadores internos por relaciones cuantitativas y comparativas. Tambin permite intensificar el fortalecimiento muscular y un trabajo en resistencia cuantificada y controlada. La rehabilitacin propioceptiva hace variar numerosos parmetros: cadena abierta o cerrada, rapidez del movimiento. La ltima fase de la rehabilitacin es la readaptacin a la actividad deportiva agresiva y su eventual correccin (smash, lanzamiento, deporte de combate) [3].

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Conclusin
La rehabilitacin del hombro no operado necesita un buen conocimiento de la fisiopatologa de esta articulacin. El tratamiento debe estar precedido de un diagnstico preciso y debe comunicarse al kinesiterapeuta junto con el historial mdico.

La rehabilitacin se inicia con una anamnesis, un examen clnico y la evaluacin funcional cuantificada. Estos elementos permiten que el mdico y el paciente definan conjuntamente un objetivo claro que va de la readaptacin de un hombro definitivamente limitado a la curacin completa con desaparicin de la sintomatologa. Este objetivo debe explicarse claramente al paciente con el fin de obtener su adhesin y una motivacin ptima para el programa de rehabilitacin, que suele ser largo. La rehabilitacin es especfica para un determinado paciente y para su patologa. En caso de que se hayan descartado las patologas de inestabilidad, la recuperacin de un hombro flexible sin limitacin de amplitud pasiva debe preceder al trabajo activo y a la restauracin funcional. La progresin se sigue a travs de estudios regulares que animan al paciente y al equipo. El final de la rehabilitacin se acompaa de una evaluacin cuantificada del resultado obtenida mediante una puntuacin funcional bien codificada y reconocida. Gracias a una sistematizacin ms rigurosa y a una evaluacin ms precisa los resultados clnicos positivos, regularmente observados tras la rehabilitacin, pueden tenerse en cuenta cientficamente.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Flurin PH, Laprelle E, Benichou M, Bentz JY, Lachaud C, Boy M et Pellet JL. Rducation de lpaule non opre. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-210-B-10, 2002, 14 p.

Bibliografa

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