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Edicin Especial No.

7-2003
Salus cum propositum vitae
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MANEJO ESTOMTOLOGICO DEL PACIENTE CON PARALISIS CEREBRAL


MEP Adela Martnez Martnez y MO Miguel A. Matamaros Botello Facutad de Estomatologa, Benemrita Universidad Autnoma de Puebla Introduccin

Las manifestaciones clnicas de los trastornos del neurodesarrollo constituyen un grupo heterogneo y diverso de sntomas y signos, los cuales pueden ser consecuencia de distintas etiologas. Las manifestaciones clnicas ms frecuentemente observadas son: a) Trastornos motores: Parlisis cerebral: b) Trastornos bioelctricos corticales: epilepsias; c)Trastornos cognitivos focales o parciales: trastornos del lenguaje y el aprendizaje: e) Trastornos cognitivos difusos o globales: retraso mental; y f) Trastornos del espectro autista: Autismo y sndrome de Rett. El objetivo de este trabajo es para conocer lo concerniente a los trastornos motores del neurodesarrollo y las implicaciones que se deben considerar en el tratamiento estomatolgico. En 1860, el cirujano ingls de nombre William Little escribi las primeras descripciones mdicas de un trastorno enigmtico que afliga a los nios en los primeros aos de vida causando rigidez y espasticidad de los msculos de las piernas y en menor grado de los brazos. Estos nios tenan dificultades para sujetar objetos, gatear y caminar. A medida que crecan su condicin no mejoraba o empeoraba. Esta condicin, la cual se nombr por muchos aos como la enfermedad de Little, es ahora conocida como displejia espstica. Es uno de los varios trastornos que afectan el control de movimiento y que colectivamente se agrupan bajo el trmino parlisis cerebral (PC). Debido a que muchos de estos nios nacieron despus de un parto complicado, Litte sugiri que su condicin result por la falta de oxgeno durante el parto. El propuso que la falta de oxgeno causa dao a tejidos susceptibles en el cerebro que controlan el movimiento. Pero en 1897, el famoso mdico Sigmund Freud no estuvo de acuerdo. Al notar que los nios con parlisis cerebral a menudo tenan otros problemas como retraso mental, disturbios visuales y convulsiones, Freud sugiri, que a veces el trastorno puede tener sus races ms temprano en la vida, durante el desarrollo del cerebro en el vientre. "El parto difcil, en ciertos casos", escribi, "Es meramente un sntoma de los efectos ms profundos que influyen el desarrollo del feto"

A pesar de las observaciones de Freud, la creencia de que las complicaciones del parto causan la mayora de los casos de parlisis cerebral fue muy difundida entre los mdicos, las familias y an los investigadores mdicos hasta recientemente. Sin embargo, en los aos de 1980, los cientficos analizaron los datos extensos de un estudio gubernamental de ms de 35,000 partos y se sorprendieron al descubrir que tales complicaciones expliquen slo una fraccin de los casos, probablemente menos del 10 por ciento. En la mayora de los casos de parlisis cerebral no se encontr causa alguna. Estas conclusiones del estudio perinatal del Instituto Nacional de Trastornos Neurolgicos y Apopleja (NINDS) han alterado profundamente las teoras mdicas sobre la parlisis cerebral y ha motivado a los investigadores de hoy a explorar causas alternas. Muchos dentistas o estomatlogos se muestran aprehensivos a tratar a pacientes con parlisis cerebral. Esto es natural, porque los movimientos del paciente o respuestas a los estmulos parecen ser impredecibles e incontrolables y la comunicacin con el paciente puede ser difcil. El dentista o estomatlogo, debe reconocer que algunos pacientes tienen dao ms bien funcional que mental. Barber establece que la habilidad del nio para aprender es un factor determinante en el xito del tratamiento. Para tratar a nios con capacidad diferenciada se debe tener el conocimiento de la funcin motora, topografa, tonicidad del msculo y severidad del dao. Recientemente se ha dado mucha atencin al cuidado de salud, educacin y empleo de personas con capacidad diferenciada. El tratamiento dental es una de las ms grandes necesidades. Miller establece que la razn de que el dentista debe tener la mayor informacin acerca de estos pacientes, es esta necesidad. Trastornos Motores La parlisis cerebral es un trmino usado para describir a un grupo de trastornos crnicos que aparecen durante los primeros aos de vida, los cuales disminuyen el control de movimiento, y que por lo general, no empeoran con el tiempo. El trmino cerebral se refiere a las dos mitades del cerebro, o hemisferios, y parlisis describe cualquier trastorno que limite el control del movimiento del cuerpo. Por lo tanto, estos trastornos no son causados por problemas en los msculos o nervios. Al contrario, el desarrollo defectuoso o dao en las reas motoras del cerebro interrumpen la capacidad del cerebro para controlar adecuadamente el movimiento y la postura. Los sntomas de la parlisis cerebral son de severidad variable. Un individuo con parlisis cerebral pueden encontrar difcil el hacer tareas motores finas, como escribir o cortar con tijeras; adems, puede experimentar dificultades manteniendo su equilibrio y caminando; o puede ser afectado por movimientos involuntarios, como retorcimiento incontrolable de las manos o babear. Los sntomas difieren de una persona a otra y tambin pueden cambiar en el individuo con el tiempo. Algunas personas estn afectadas de otros trastornos mdicos incluyendo convulsiones o retraso mental. Contrario a la creencia comn, la parlisis cerebral no es siempre la causa de incapacidades significativas. Mientras que un nio con parlisis cerebral severa no puede caminar y necesita cuidado extenso por toda la vida, un nio con parlisis cerebral leve aparenta ser ligeramente torpe y no requiere ayuda especial. La parlisis cerebral no es contagiosa y usualmente tampoco es hereditaria de una generacin a otra. Actualmente sta no puede ser curada, aunque la investigacin cientfica sigue buscando mejores tratamientos y mtodos de prevencin. La parlisis cerebral generalmente se clasifica por el tipo de trastorno del movimiento que predomina: epasticidad, discinesia (predominantemente atetsica o predominantemente

distnica), y por las reas del cuerpo involucradas hemipartica (afectacin de las extremidades, de un lado del cuerpo, generalmente la superior es ms afectada), dipartica (afectacin predominantemente de las extremidades inferiores). La parlisis cerebral epstica es la forma ms frecuente (60 a 75%), se manifiesta por un sndrome piramidal caracterizado por aumento constante del tono muscular, que no desaparece con el sueo y vara muy poco al intentar el movimiento o con las emociones, los reflejos miotticos estn exaltados, frecuentemente se asocia clonus, reflejo plantar en extensin y movilidad espontnea disminuida. Conforme crecen los nios con parlisis cerebral espstica, el tono muscular aumentado tiende a desarrollar contracturas musculares y a desencadenar deformidades msculo-esquelticas, precisamente, uno de los objetivos de las distintas estrategias neurorehabilitatorias es su prevencin. La parlisis cerebral discintica se caracteriza por movimientos involuntarios y posturales anormales, tanto axiales como apendiculares. Su frecuencia es relativamente baja (9 a 12%), durante el reposo o el sueo el nio generalmente est normotnico o hipotnico, pero al manipularlo, al aumentar su nivel de actividad, ante un alertamiento emocional o con la tensin muscular para efectuar una actividad, pasa a una hipertona con posturas distnicas caractersticas (variedad distnica) o presenta movimientos anormales generalmente bilaterales, predominando en cabeza y extremidades superiores (variedad atetsica). El diagnstico temprano es fundamental para el establecimiento de estrategias de intervencin temprana, se requiere de un anlisis y exploracin minuciosa en busca de persistencia o asimetra de reflejos primitivos, hipotona fuera de la proporcin a al fuerza muscular, hiperreflexia y clonus, funcin oromotora anormal, retardo en el desarrollo de las reacciones posturales, anormalidades oculomotoras y comportamiento anormal. Aunque el dao causante de la parlisis cerebral no es progresivo, los signos clnicos no son necesariamente estticos y se pudieran modificar con el tiempo. Los patrones anormales del movimiento pudieran emerger conforme el SNC daado madura. La evidencia de espastividad pudiera no observarse sino hasta los 6 9 meses de edad. INCIDENCIA La PC es una padecimiento que afecta a 2 de cada 1000 nios nacidos vivos. Esta incidencia vara poco entre los pases en desarrollo. Es muy posible que estas estimaciones sean bajas y que casos leves de PC que slo pudieran ser detectados por un neurlogo no sean reportados ya que no son referidos por su levedad. Se estima por las Asociaciones Unidas de Parlisis Cerebral que ms de 500,000 norteamericanos padecen de parlisis cerebral. A pesar del progreso en prevenir y tratar ciertas causas de la parlisis cerebral, el nmero de nios y adultos afectados no ha cambiado o quizs haya aumentado algo durante los ltimos 30 aos. Esto es en parte, debido a que ms bebs crticamente prematuros y dbiles estn sobreviviendo por las mejoras en el cuidado intensivo.

CLASIFICACIN La dipleja espstica, el trastorno descrito primero por el Dr. Little en 1860, es slo uno de varios trastornos llamados parlisis cerebral. Hoy en da, los mdicos clasifican la parlisis cerebral en cuatro categoras amplias: la espstica, atetosis, ataxia y formas combinadas; segn el tipo de anormalidad del tono muscular o movimiento. La parlisis cerebral espstica En esta forma de parlisis cerebral, que afecta de 70 a 80 por ciento de los pacientes, los msculos estn rgidos y contrados permanentemente. A menudo los mdicos descrien la clase de parlisis cerebral que el paciente padece basndose en las extremidades afectadas.

Los nombres asignados para estas clases de enfermedad combinan una descripcin latina de las extremidades afectadas con el trmino plejia o paresis para significar paralizado o dbil respectivamente. Cuando ambas piernas se afectan de espasticidad, sas pueden encorvarse y cruzarse a las rodillas. Esta postura anormal de las piernas, de apariencia de tijeras, puede interferir con el caminar. Los individuos con hemiparesis espstica pueden experimentar tambin temblores hemiparticos, en los cuales sacudidas incontrolables afectan las extremidades de un lado del cuerpo. Si estas sacudidas son severas pueden obstaculizar seriamente el movimiento. Atetosis, o la parlisis cerebral discintica Esta forma de parlisis cerebral se caracteriza por movimientos retorcidos lentos e incontrolables. Estos movimientos anormales afectan manos, pies, brazos o piernas y en algunos casos los msculos de cara y lengua, causando el hacer muecas o babear. Los movimientos aumentan a menudo durante perodos de estrs emocional y desaparecen mientras se duerme. Los pacientes pueden tener problemas coordinando los movimientos musculares necesarios para el habla, una condicin conocida por disartria. La parlisis cerebral atetoide afecta aproximadamente de 10 a 20 por ciento de los pacientes. La parlisis cerebral atxica Esta forma rara afecta el equilibrio y la coordinacin. Las personas afectadas caminan inestablemente con un modo de caminar muy amplio, poniendo los pies muy separados uno de otro, y experimentan dificultades cuando intentan movimientos rpidos y precisos como el escribir o abotonar una camisa. Los pacientes pueden exhibir temblores de intencin. En esta forma de temblor, el empezar un movimiento voluntario, como sujetar un libro, causa un temblor que afecta parte del cuerpo usada. El temblor empeora segn el individuo se acerca al objeto deseado. Se estima que la forma atxica afecta de 5 a 10 por ciento de los pacientes con parlisis cerebral. Formas combinadas Es muy comn que los pacientes tengan sntomas de ms de una de las formas de parlisis cerebral mencionadas arriba. La combinacin ms comn incluye espasticidad y movimientos atetoides, pero otras combinaciones son posibles. Trastornos mdicos asociados con parlisis cerebral Muchos individuos con parlisis cerebral no tienen otros trastornos mdicos asociados. Sin embargo, los trastornos que involucran el cerebro y obstaculizan su funcin motora pueden causar tambin convulsiones y menoscabar el desarrollo intelectual del individuo, su atencin al mundo exterior, la actividad, la conducta, su visin y la audicin. Visin y audicin limitadas. Un gran nmero de nios con parlisis cerebral tienen estrabismo, una condicin en la cual los ojos no estn alineados debido a diferencias en los msculos del ojo izquierdo y el derecho. En un adulto, esta condicin causa doble visin. Sin embargo, el cerebro de los nios a menudo se adapta a la condicin ignorando las seales del ojo desalineado. Sin tratamiento, sta pude conducir al deterioro de la vista de un ojo y puede interferir en ciertas habilidades visuales, como el juzgar distancias. En algunos casos, los mdicos pueden recomendar ciruga para corregir el estrabismo. Es posible que los nios con hemiparesis tengan hemianopsia, lo cual es vista defectuosa o ceguera que limita el campo de visin normal. Por ejemplo, cuando hemianopsia afecta el campo de visin derecho, el nio que mira directo puede tener visin perfecta excepto en el extremo derecho. En hemianopsia homnima, el problema afecta la misma parte del campo de visin en ambos ojos.

El deterioro del odo tambin es ms frecuente en aquellos con parlisis cerebral que en la poblacin general. Sensibilidad y percepcin anormales. Algunos nios con parlisis cerebral tienen deficiencias en la habilidad para tener sensaciones simples como las del tacto o el dolor. Tambin pueden tener estereoagnosia, es decir, dificultades en percibir o identificar objetos usando el sentido del tacto. Por ejemplo, sin observar el objeto, un nio con estereoagnosia tiene dificultades en identificar una pelota, esponja u otro objeto puesto en su mano. ETIOLOGA La parlisis cerebral no es una sola enfermedad con una sola causa, como varicela o rubola. Ms bien, es un grupo de trastornos relacionados entre s que tienen causas diferentes. Cuando los mdicos tratan de descubrir la causa de la parlisis cerebral en un nio en particular, ellos observan el tipo de parlisis cerebral, el historial mdico de la madre y el nio, y el inicio del trastorno. Avances en neuroradiologa, gentica y bioqumica molecular han ayudado a esclarecer cada bez ms las causa de la PC, sin embargo, en el 25% de los casos la causa todava es desconocida. Las causas de la PC se pueden dividir en prenatales, natales y postnatales. Alrededor de 10 a 20 por ciento de los nios con parlisis cerebral adquieren el trastorno despus del parto. La parlisis cerebral adquirida resulta por dao cerebral en los primeros meses o aos de vida y es a menudo la consecuencia de infecciones cerebrales tales como meningitis bacteriana o encefalitis viral, o resulta de lesiones en la cabeza, la mayora de las veces por un accidente automovilstico, una cada o abuso fsico de los nios. En cambio, la parlisis cerebral congnita est presente durante el parto aunque puede que no sea descubierta por algunos meses. En la mayora de los casos la causa de la parlisis cerebral congnita es desconocida. Sin embargo, gracias a las investigaciones, los cientficos ya han sealado algunos acontecimientos especficos durante el embarazo o cercanos al parto que pueden hacer dao a los centros motores del cerebro en desarrollo. Algunas de las causas de parlisis cerebral congnita incluyen: Infecciones durante el embarazo. La rubola es causada por un virus que puede afectar a la mujer embarazada, y por consiguiente, al feto en el vientre causando dao al sistema nervioso en desarrollo. Otras infecciones que pueden causar dao cerebral al feto en desarrollo son citomegalovirus y toxoplasmsis. Ictericia en los infantes. Los pigmentos biliares, compuestos que se encuentran normalmente en cantidades pequeas en la sangre, son producidos cuando las clulas sanguneas son destruidas. Cuando se destruyen muchas clulas sanguneas en un perodo de tiempo corto como en la condicin llamada incompatibilidad de Rh (vea abajo) los pigmentos de color amarillo pueden aumentar y causar ictericia. Ictericia grave y sin tratar puede hacer dao a las clulas cerebrales. Asfixia Perinatal. Durante el parto, la falta de oxgeno en las sangre o flujo reducido de sangre al cerebro, o ambas condiciones pueden causar una deficiencia de oxgeno en el cerebro del recin nacido, causando as la condicin conocida como asfixia perinatal. Cuando la asfixia del recin nacido es lo suficientemente grave como para ponerlo en riesgo de dao cerebral a largo plazo, sta inmediatamente causa problemas en la funcin cerebral (como encefalopata hipxica-isqumica de moderada a severa). Una asfixia as de severa es poco comn, siempre est ligada al mal funcionamiento de otros rganos del cuerpo y a menudo

es acompaada de convulsiones. Incompatibilidad del Rh. En esta condicin sangunea, el cuerpo de la madre produce clulas inmunolgicas llamadas anticuerpos que destruyen las clulas sanguneas del feto, conduciendo as a una forma de ictericia en el recin nacido. En el pasado, los mdicos y cientficos atribuyeron la mayora de los casos de parlisis cerebral a asfixia o a otras complicaciones durante el parto si ellos no podan identificar otra causa. Sin embargo, la investigacin abarcadora de los cientficos del NINDS y de otros, ha demostrado que muy pocos bebs que experimentan asfixia durante el parto desarrollan encefalopata despus del parto. La investigacin tambin muestra que la mayora de los bebs que experimentaron asfixia no desarrollaron parlisis cerebral u otros trastornos neurolgicos durante el crecimiento. De hecho, las evidencias recientes sugieren que la parlisis cerebral se asocia con no ms de 10 por ciento de los casos de asfixia u otras complicaciones durante el parto. Apopleja o hemorragia intracraneal. Tiene varias causas - entre las que se incluyen la ruptura de los vasos sanguneos del cerebro, la obstruccin de los vasos sanguneos o clulas sanguneas anormales - y es una forma de apopleja. La insuficiencia respiratoria en el recin nacido, un trastorno respiratorio que es muy comn en los bebs prematuros, es una de las causas. Aunque los efectos de apopleja se conocen mejor entre loa ancianos, stos pueden ocurrir tambin en el feto durante el embarazo o en el recin nacido al momento del parto, daando los tejidos cerebrales y causando problemas neurolgicos. La investigacin en progreso estudia tratamientos potenciales que podrn ayudar algn da a prevenir la apopleja en los fetos y los recin nacidos. Factores de riesgo Los investigadores cientficos han evaluado a millares de madres embarazadas, las han seguido a travs del parto y han observado el desarrollo neurolgico temprano de sus nios. Como resultado, ellos han descubierto ciertas caractersticas, llamadas factores de riesgo, que aumentan la posibilidad de que un nio se diagnostique ms tarde con parlisis cerebral: Posicin anormal. Al comienzo del parto, los bebs con parlisis cerebral tienden a presentarse con los pies primero en vez de la cabeza. Parto complicado. Problemas vasculares o respiratorios en el beb duante el parto puede ser la primera indicacin de que el beb ha sufrido dao cerebral o que su cerebro no se desarroll normalmente durante el embarazo. Tales complicaciones pueden causar dao cerebral permanente. Malformaciones congnitas fuera del sistema nervioso. Los bebs con defectos fsicos al nacer, incluyendo la malformacin de los huesos de la espina dorsal, o hernia en el rea de la ingle (la hernia es una protuberancia de rganos a travs de una abertura anormal dentro del cuerpo) o una mandbula anormalmente pequea, tienen un riesgo ms alto para la parlisis cerebral. Puntuacin Apgar baja. La puntuacin Apgar (as llamada por la anestesiloga Virginia Apgar) es una evaluacin numrica que refleja la condicin del recin nacido. Para determinar la puntuacin Apgar, los mdicos peridicamente verifican la frecuencia cardiaca del nio, la respiracin, el tono muscular, los reflejos y el color de la piel durante los primeros minutos despus del parto. Entonces, los mdicos asignan puntos, entre ms alta sea la puntuacin ms normal es la condicin del nio. Se considera que una puntuacin baja despus de 10 a 20 minutos del parto es una seal importante de problemas potenciales. Peso bajo y nacimiento prematuro. El riesgo de parlisis cerebral es ms alto entre los nios que pesan menos de 2500 gramos (5 libras, 7 onzas) al momento del parto y tambin entre los nios nacidos con menos de 37 semanas de gestacin. Este riesgo aumenta segn

el peso, al nacer disminuye. Partos mltiples. Gemelos, trillizos u otros partos mltiples estn asociados a un riesgo alto de parlisis cerebral. Malformaciones del sistema nervioso. Algunos nios nacidos con parlisis cerebral muestran signos visibles de malformacin del sistema nervioso como una cabeza anormalmente pequea (microcefalia). Esto sugiere que ocurrieron problemas en el desarrollo del sistema nervioso cuando el beb estaba en el vientre. Hemorragia materna o proteinuria en el embarazo. Hemorragia vaginal durante el sexto hasta el noveno mes del embarazo y proteinuria severa (la presencia de protenas excesivas en la orina) estn asociadas a un riesgo ms alto de dar a luz a un beb con parlisis cerebral. Hipertiroidismo materna, retraso mental o convulsiones. Es un poco ms probable que las madres con alguna de estas condiciones tengan nios con parlisis cerebral. Convulsiones en el recin nacido. Un nio que padece de convulsiones tiene un riesgo mayor de ser diagnosticado ms tarde en su niez con parlisis cerebral. El conocer estas seales de advertencia ayudan a los mdicos a mantener una vigilancia cercana a aquellos nios que presentan un alto riesgo para problemas en el sistema nervioso. Sin embargo, los padres de familia no deben alarmarse si su nio presenta uno o ms de estos factores de riesgo. No todos estos nios tienen o desarrollan parlisis cerebral. Cmo se puede prevenir la parlisis cerebral? Varias de las causas de la parlisis cerebral que han sido identificadas a travs de la investigacin son prevenibles o tratables: Trauma en la cabeza. Se puede evitar el dao a la cabeza usando los asientos infantiles de seguridad en el automvil y los cascos de seguridad al manejar bicicletas. Adems, los cuidados en el hogar: supervisar s los nios al baarse y guardar productos txicos fuera de su alcance, puede reducir el riesgo de lesiones accidentales. Ictericia. Se puede tratar la ictericia en recin nacidos con fototerapia. En la fototerapia, los bebs son expuestos a luces azules especiales que descomponen los pigmentos biliares, previniendo su aumento y amenaza al cerebro. En los pocos casos donde este tratamiento no es suficiente, los mdicos pueden corregir la condicin con una forma especial de transfusin de sangre. Incompatibilidad del Rh. Se puede identificar fcilmente la incompatibilidad del Rh mediante una prueba rutinaria de sangre a las madres, y si es necesario, a los padres tambin. Esta incompatibilidad de tipos de sangre no causa usualmente problemas durante el primer embarazo ya que el cuerpo de la madre generalmente no produce los anticuerpos indeseables hasta despus del parto. En la mayora de los casos, un suero especial dado despus de cada parto puede prevenir la produccin indeseable de estos anticuerpos. En casos poco usuales, como cuando una mujer embarazada desarrolla los anticuerpos durante su primer embarazo o la produccin de anticuerpos no se evita, los mdicos puede ayudar a disminuir problemas observando de cerca al nio en desarrollo y cuando sea necesario, administrando una transfusin al nio todava en el vientre o una transfusin de intercambio despus del parto (en la cual se remplaza una gran cantidad de la sangre del recin nacido). La Rubola. Puede prevenirse si las mujeres son vacunadas en contra de esta enfermedad antes de quedar embarazadas. Adems, es bueno esforzarse para tener un embarazo saludable a travs de cuidados prenatales regulares, buena nutricin, dejando de fumar, consumir alcohol y abusar de drogas. A pesar de los mejores esfuerzos de los padres y mdicos, algunos nios nacern con parlisis cerebral. Ya que en la mayora de los casos la causa de la parlisis cerebral se

desconoce, poco puede hacerse actualmente para prevenirla. A medida que los investigadores aprenden ms sobre las causas de la parlisis cerebral a travs de la investigacin bsica y clnica, los mdicos y padres estarn mejor preparados para prevenir este trastorno. Seales ms tempranas de la PC Usualmente, las seales tempranas de la parlisis cerebral aparecen antes de los 3 aos de edad, y a menudo los padres de familia son las primeras personas que sospechan que su nio no est desarrollando las destrezas motores normalmente. Con frecuencia, los nios con parlisis cerebral alcanzan lentamente las etapas de desarrollo tal como el aprender a rodar, sentarse, gatear, sonrer o caminar. A veces esto es llamado retraso del desarrollo. Algunos nios afectados tienen un tono muscular anormal. El tono muscular diminuido se llama hipotona; en el cual el beb parece flcido, relajado y hasta abatido. Un tono muscular aumentado se llama hipertona, en el cual el beb parece rgido y tieso. En algunos casos, el beb muestra un perodo inicial de hipotona que progresa a hipertona despus de los primeros 2 e meses de vida. Los nios afectados pueden tener tambin una postura irregular o favorecer el uso de un lado de su cuerpo. Los padres que por alguna razn estn preocupados por el desarrollo de su nio deben ponerse en contacto con su mdico, quien puede ayudarles a distinguir las variaciones normales en el desarrollo de un trastorno de desarrollo. Cmo se diagnostica la parlisis cerebral? Los mdicos diagnostican la parlisis cerebral poniendo a prueba las destrezas motores del nio y observando cuidadosamente el historial mdico del nio. Adems de verificar los sntomas descritos arriba -desarrollo lento, tono muscular anormal y postura irregular- el mdico tambin pone a prueba los reflejos del nio y observa la tendencia inicial en cuanto a la preferencia de mano. Los reflejos son movimientos que el cuerpo hace automticamente en respuesta a un estmulo especfico. Por ejemplo, si se pone el recin nacido de espaldas y con las piernas sobre la cabeza, el beb extender automticamente sus brazos y har un gesto que se llama el reflejo Moro, el cual parece un abrazo. Normalmente, los bebs pierden este reflejo despus que alcanzan los 6 meses, pero aquellos con parlisis cerebral lo retienen por perodos anormalmente largos. Este es slo uno de los varios reflejos que el mdico puede verificar. Los mdicos tambin pueden observar la preferencia de mano dominante -es decir, una tendencia de usar la mano derecha o izquierda mucho ms-. Cuando el mdico suspende un objeto delante del nio y a su lado, un nio que ya tiene una preferencia de mano usar la mano preferida para agarrar el objeto aun cuando el objeto est suspendido ms cercano a la mano opuesta. Durante los primeros 12 meses de vida, los nios usualmente no muestran una preferencia de mano. Pero los nios con hemiplejia espstica, en particular, pueden desarrollar una preferencia mucho ms temprano, ya que la mano del lado no afectado es ms fuerte y til. El prximo paso en la disnosis de la parlisis cerebral es el de eliminar otros trastornos que puedan causar problemas de movimiento. Ms importante, los mdicos deben determinar que la condicin del nio no empeora. A pesar de que sus sntomas cambian con el tiempo,

la parlisis cerebral no es una enfermedad progresiva. Si el nio contina perdiendo destrezas motores, es probable que el problema sea debido a oras causas -incluyendo enfermedades genticas, enfermedades musculares, trastornos del metabolismo o tumores en el sistema nervioso-. El historial mdico del nio, pruebas diagnsticas especiales, y en algunos casos, exmenes repetidos pueden ayudar a confirmar que los dems trastornos no son la causa. El mdico tambin puede ordenar pruebas especializadas para conocer ms de la posible causa de la parlisis cerebral. Una de estas pruebas es la tomografa computarizada, o TC, una tcnica sofisticada de imgenes que utiliza rayos x y una computadora para crear una foto anatmica de los tejidos y estructuras del cerebro. Un escn TC puede mostrar las reas del cerebro subdesarrolladas, quistes anormales (sacos usualmente rellenos de lquido) en el cerebro u otros problemas fsicos. Con la informacin de los escanes TC, los mdicos pueden prepararse mejor par juzgar el resultado a largo plazo de un nio afectado. Imgenes de Resonancia Magntica o IRM Es una tcnica relativamente nueva de imgenes cerebrales que est ganando rpidamente uso generalizado en la identificacin de trastornos cerebrales. Esta tcnica utiliza un campo magntico y ondas de radio en lugar de rayos X. La IRM d mejores fotos de estructuras o reas anormales localizadas cerca de los huesos que la TC. La tercer prueba que puede revelar problemas en los tejidos cerebrales es el ultrasonido. Esta tcnica enva ondas de sonido al cerebro y utiliza el patrn de ecos para formar una imagen, o sonograma, de sus estructuras. El ultrasonido puede ser usado en los infantes antes de que los huesos del crneo se endurezcan y se cierren. A pesar de que es menos precisa que la TC y la IRM, esta tcnica puede detectar quistes y estructuras en el cerebro, es ms barata y no requiere de perodos largos de inmovilidad. Finalmente, los mdicos pueden buscar otras condiciones ligadas a la parlisis cerebral, incluyendo trastornos convulsivos, retraso mental y problemas visuales o auditivos. Cuando el mdico sospecha que existe un trastorno de convulsiones, se puede ordenar un electroencefalograma o EEG. En un EEG se usan parches especiales llamados electrodos, los cuales son puestos en el cuero cabelludo para registrar las corrientes elctricas naturales dentro del cerebro. Este registro puede ayudar al mdico a ver detalles y patrones en la actividad elctrica que sugieren la presencia de un trastorno convulsivo. Las pruebas de inteligencia son usadas a menudo para determinar si un nio con parlisis cerebral padece de retraso mental. Algunas veces, sin embargo, la inteligencia de un nio puede ser subestimada por haber problemas de movimiento, sensibilidad o de habla, debido a la parlisis cerebral, lo que obstaculiza el desempeo del nio en estas pruebas. Si se sospechan problemas visuales, el mdico puede referir al paciente a un oftalmlogo para un examen. Si la posibilidad de problemas auditivos existe, el mdico puede referir al paciente a un otlogo. El identificar estas condiciones acompaantes es importante, lo cual es cada vez ms exacto a medida que las investigaciones en progreso logran adelantos que hacen la disgnosis ms fcil. Muchas de estas condiciones pueden ser atendidas a travs de tratamientos especficos, mejorando as la prognosis a largo plazo para aquellos con parlisis cerebral.

Manejo del paciente Una vez que la evaluacin del paciente est completa, se desarrolla una estrategia de intervencin. El paciente con PC tiene tal diversidad de problemas que requiere un manejo integral multidisciplinario y orientado a la familia. El nfasis del manejo consiste en mejorar la funcin global del paciente, ayudndolo a desarrollar estrategias compensatorias y promoviendo su independencia. Es muy importante involucrar a la familia desde el principio y a las diferentes personas que llevarn a cabo el programa sugerido. Los diferentes miembros del equipo multidisciplinario deben educar y apoyar a los padres del nio. Pediatras, ortopedistas, neurlogos, neurocirujanos, oftalmlogos, otorrinolaringlogs, gastroenterlogos, urlogos, cirujanos pediatras, estomatlogos pediatras, enfermeras, psiclogos, terapistas fsicos, terapistas ocupaciones, terapistas de lenguaje, maestros de educacin especial y trabajadores sociales, son algunos de los profesionistas de la salud que de una u otra forma intervendrn en el cuidado del paciente con PC. Los objetivos principales de cualquier tratamiento deben ser alcanzar el mximo potencial en todas las reas del desarrollo y alentar la independencia del paciente. En ocasiones los padres perciben una falta de coordinacin entre los distintos servicios, lo que les exige varias visitas para los distintos tipos de exmenes y tratamientos. Por lo tanto, muchos padres han expresado la necesidad de coordinacin de los servicios y de una mejor cooperacin multiprofeisional. Para evitar enfermedades dentales en la mayora de los nios con capacidad diferenciada es esencial establecer contacto en forma precoz. Muchas entidades podran derivar antes al nio para su atencin odontolgica si tuviesen conocimiento de las consecuencias sobre la salud oral de diversos tratamientos y medicamentos. Como consecuencia de esta situacin son pocos los nios con PC derivados al odontlogo salvo que manifiesten odontalgia. La parlisis cerebral no se puede curar, pero a menudo el tratamiento puede mejorar las capacidades del nio. De hecho, el progreso debido a la investigacin mdica seala que muchos pacientes pueden gozar de vidas casi normales si sus problemas neurolgicos estn adecuadamente controlados. No hay ninguna terapia estndar que funcione bien para todos los pacientes. Por eso, el mdico debe primero trabajar con un equipo de profesionales en la identificacin de las necesidades nicas del nio y sus dificultades, para entonces crear un plan de tratamiento individual que las atienda. Algunos mtodos que pueden incluirse en el plan de tratamiento son el uso de frmacos para controlar convulsiones y espasmos musculares, aparatos especiales para compensar por la falta de equilibrio muscular, ciruga, ayuda mecnica para compensar por incapacidades, asesora al paciente para aliviar problemas psicolgicos y emocionales, y terapia fsica, ocupacional, del habla y de conducta. Por lo general, mientras ms temprano se empieza el tratamiento, mayor la posibilidad de que el nio supere las incapacidades de desarrollo o de que aprenda formas nuevas de completar tareas difciles. Los miembros del equipo de tratamiento para un nio con parlisis cerebral deben ser profesionales de alta competencia y con especialidades variadas. Los individuos con parlisis cerebral y sus familias o ayudantes son tambin miembros importantes del equipo de tratamiento, y deben involucrarse ntimamente en todos los pasos de la planificacin, toma de decisiones y la administracin de los tratamientos. Estudios han demostrado que el apoyo familiar y la determinacin personal son dos de los factores ms importantes que predicen cules de los individuos con parlisis cerebral logran realizar las

metas a largo plazo. Sin embargo, a veces los mdicos y padres de familia se enfocan en un sntoma individual -especialmente en la incapacidad de caminar- Mientras que el dominar habilidades especficas es un enfoque importante del tratamiento diario, la meta final es ayudar a los individuos a crecer hacia la edad adulta y tener independencia mxima en la sociedad. En las palabras de un mdico, "Despus de todo, la meta de caminar es moverse del punto A al B. An cuando un nio necesite de una silla de ruedas, lo importante es que pueda lograr la meta" Tratamientos especficos Terapia fsica, de conducta y otras terapias Terapia farmacolgica Ciruga Aparatos mecnicos Terapia fsica, de conducta y otras terapias La terapia -ya sea para el movimiento, el habla o tareas prcticas- es la piedra angular del tratamiento para la parlisis cerebral. Las habilidades que un nio de 2 aos necesita para explorar su mundo difieren mucho de las que un nio necesita en el saln de clases o de las que un joven necesita para hacerse independiente. La terapia para la parlisis cerebral debe ser adaptada para que responda a estas exigencias cambiantes. La terapia fsica Usualmente comienza en los primeros aos de vida, inmediatamente despus de la diagnosis. Los programas de terapia fsica utilizan combinaciones especficas de ejercicios para lograr dos metas importantes: prevenir el deterioro o debilidad de los msculos como resultado de la falta de uso (llamado atrofia por falta de uso) y evitar la contractura, en la cual los msculos se inmovilizan en una postura rgida y anormal. La contractura es una de las complicaciones ms comunes y graves de la parlisis cerebral. Una contractura existe cuando los msculos se encogen crnicamente debido a tono muscular anormal y a la debilidad asociada con la parlisis cerebral. Esta contractura muscular limita el movimiento de las articulaciones, tal como el codo y puede interrumpir el balance y causar la prdida de habilidades motoras previas. La terapia fsica sola, o combinada con aparatos especiales (a veces llamados aparatos ortopdicos) logra prevenir esta complicacin a base de estirar los msculos espsticos. Por ejemplo, si un nio tiene tendones espsticos en la corva (tendones localizados detrs de la rodilla) el terapeuta y los padres deben animar al nio a que se siente con las piernas extendidas para que estire los tendones. La tercera meta de algunos programas de terapia fsica es mejorar el desarrollo motor del nio. Un programa de uso comn en la terapia fsica que logra esta meta es la tcnica Bobath, llamada en honor a una pareja pionera de este mtodo en Inglaterra. Este programa se basa en la idea de que los reflejos primitivos retenidos por muchos nios con parlisis cerebral presentan dificultades mayores para aprender el control voluntario. El terapeuta que utiliza la tcnica de Bobath procura contrarrestar estos reflejos poniendo al nio en un movimiento opuesto. As, por ejemplo, si un nio acostumbra tener su brazo doblado, el terapeuta lo extiende repetidamente. El segundo mtodo de terapia fsica es el de hacer "patrones" el cual se basa en el principio

de que las destrezas motoras deben ensearse en la misma secuencia que se desarrollan normalmente. En este mtodo controversial, el terapeuta gua al nio con problemas motores a lo largo del camino de desarrollo motor normal. Por ejemplo, sin considerar la edad del nio, primero se le ensea al nio movimientos elementales como impulsarse para ponerse de pie y gatear antes de ensearle a caminar. Algunos expertos y organizaciones, incluyendo la Academia Americana de Pediatra, han expresado reservas hacia el mtodo de "patrones" porque no hay estudios que documenten su utilidad. Usualmente, la terapia fsica es slo uno de los elementos de un programa de desarrollo infantil que incluye tambin esfuerzo para proveer un ambiente estimulante y variado. Al igual que todos los nios, el nio con parlisis cerebral necesita de nuevas experiencias e interaccin con e mundo a su alrededor para poder aprender. Programas de estmulo pueden llevar esta experiencia de sumo valor al nio que no puede fsicamente explorar por s mismo. Cuando el nio con parlisis cerebral alcanza la edad escolar, el nfasis de la terapia se distancia del desarrollo motor temprano. Entonces los esfuerzo se concentran en la preparacin del nio para el saln de clases, ayudndolo as a dominar las actividades de la vida diaria y a aumentar al mximo su capacidad de comunicacin. La terapia fsica Puede ayudar al nio con parlisis cerebral a preparase para el saln de clases a base de mejorar su capacidad de sentarse, moverse independientemente o en una silla de ruedas, y hacer tareas precisas tal como el escribir. En terapia ocupacional, el terapeuta trabaja con el nio para desarrollar destrezas tales como comer, vestirse o usar el bao. Esto puede reducir las exigencias a los encargados de cuidados y aumentar la confianza de los nios en s mismos y la autoestima. Para los nios con dificultades al comunicarse, la terapia del habla identifica las dificultades especficas y trabaja para superarlas a travs de un programa de ejercicios. Por ejemplo, si el nio tiene dificultades al decir palabras que comienzan con la letra "b" el terapeuta puede sugerir la prctica diaria de una lista de palabras que comienzan con "b", aumentando la dificultad de las palabras segn se domina cada lista. La terapia del habla puede tambin ser usada para ayudar al nio a usar aparatos especiales de comunicacin tal como una computadora con sintetizador de voz. La terapia de conducta p Provee otro camino para aumentar las habilidades de un nio. Esta terapia, que utiliza teora y tcnicas psicolgicas, puede complementar a las terapias fsica, ocupacional o del habla. Por ejemplo, la terapia de conducta puede incluir el ocultar un juguete dentro de una caja con el fin de premiar al nio si aprende a usar la mano ms dbil al buscar en la caja. Asimismo, a un nio que aprende a decir su lista de palabras que comienzan con la letra "b" puede drsele un globo por haber dominado las palabras. En otros casos, los terapeutas pueden disuadir la conducta intil o destructiva como jalar el cabello o morder a base de dar selectivamente elogios y regalos al nio durante otras actividades ms positivas. Segn crece el nio con parlisis cerebral, la necesidad de terapia, as como el tipo de terapia y otros servicios de apoyo cambian. La terapia fsica constante atiende los problemas de movimiento y sta es complementada con entrenamiento vocacional, programas de recreo y pasatiempo, y con educacin especial cuando es necesario. La asesora para trabajar con ajustes emocionales y psicolgicos se puede necesitar a cualquier edad, pero usualmente es ms crtica durante la adolescencia. Dependiendo de sus capacidades fsicas e intelectuales, los adultos pueden necesitar las cuidados de un acompaante, facilidades de vivienda, transporte y oportunidades de empleo. Sin considerar la edad del paciente y cules formas de terapia son usadas, el tratamiento no

termina cuando el paciente sale de la consulta o centro de tratamiento. De hecho, la mayora del trabajo se hace a menudo en el hogar. El terapeuta funciona como entrenador que provee a los padres y a los paciente la estrategia y los ejercicios que pueden ayudar a mejorar el desenvolvimiento del individuo en el hogar, la escuela y el mundo. Segn la investigacin avanza, loso mdicos y los pares de familia pueden tener la esperanza de nuevas formas de terapia y mejor informacin sobre cules formas de terapia son ms eficaces para los individuos con parlisis cerebral. Terapia farmacolgica Los mdicos recetan usualmente frmacos para aquellos con convulsiones asociadas con la parlisis cerebral, estos medicamentos son muy eficaces en la prevencin de convulsiones en muchos pacientes. En general, los frmacos dados a los individuos son recetados de acuerdo al tipo de convulsin, ya que no hay un solo frmaco que controle todos los tipos. Sin embargo, personas distintas con el mismo tiempo de convulsin puede aliviarse con frmacos diferentes. Algunos individuos pueden necesitar una combinacin de dos o ms frmacos para mantener un buen control de sus convulsiones. Los frmacos a veces son usados para controlar la espasticidad, en especial, despus de ciruga. Los tres medicamentos ms usados son diacepan, el cual acta como un relajante general del cerebro y del cuerpo; baciclofen, el cual bloquea las seales transmitidas desde la mdula espinal para contraer los msculos; y dantrolina, la cual interfiere con el proceso de contraccin muscular. Administrados por boca estos frmacos pueden reducir la espasticidad por perodos cortos, pero su valor controlando la espasticidad por tiempo largo no ha sido demostrado. stos tambin pueden provocar efectos secundarios significativos, como adormecimiento y sus efectos a largo plazo en el sistema nervioso en desarrollo, son desconocidos. Es posible que la solucin para evitar tales efectos secundarios est en las investigaciones en progreso que explora nuevas rutas para administrar estos frmacos. A veces es posible dar a los pacientes con parlisis cerebral atetoide, frmacos que ayudan a reducir los movimientos anormales. A menudo el frmaco recetado pertenece a un grupo de productos qumicos llamados anticolinrgicos que trabajan reduciendo la actividad de la acetilcolina. La acetilcoliina es un mensajero qumico que ayuda a algunas clulas del cerebro a comunicarse y que provoca la contraccin muscular. Frmacos anticolinrgicos incluyen trihexiferidil, benzotropina y el hidrocloruro de pociclidina. De vez en cuando, los mdicos usan "lavados" de alcohol -o inyecciones de alcohol en un msculo- para recudir la espasticidad por un perodo corto. Esta tcnica se usa a menudo cuando los mdicos quieren corregir una contractura que se est desarrollando. Al inyectar alcohol en un msculo que es demasiado corto, el msculo se debilita por varias semanas dndoles tiempo a los mdicos para alargar el msculo a travs del refuerzo metlico, terapia o enyesando. En algunos casos, si la contractura es detectada lo suficientemente temprano, esta tcnica puede evitar la necesidad de ciruga. Adems, varias terapias usando frmacos experimentales estn bajo investigacin. Ciruga. La ciruga se recomienda a menudo cuando las contracturas son lo suficientemente severas como para causar problemas de movilidad. En la sala de operaciones, los cirujanos pueden alargar los msculos y tendones que estn proporcionalmente demasiado cortos. Sin embargo, primero deben identificar exactamente cules de los msculos estn defectuosos,

ya que si se alarga el msculo incorrecto el problema puede empeorar. Identificar los msculos con problemas que necesitan corregirse, es una tarea muy difcil. Para andar dos pasos con un porte normal se necesitan ms de 30 msculos principales trabajando al momento correcto y con la fuerza correcta. Un problema en cualquiera de los msculos puede resultar en un paso anormal. Adems, los ajustes naturales que hace el cuerpo para compensar pro los problemas musculares pueden ser engaosos. Existe una nueva herramienta llamada anlisis del modo de andar que permite a los mdicos reconocer anormalidades en el paso, localizar msculos problemticos y separar problemas reales de los ajustes por compensacin. El anlisis de paso combina cmaras que graban al paciente caminando, computadoras que analizan cada seccin del paso del paciente, planchas de fuerza que detectan la actividad muscular (conocida como electromiografa). Usando estos datos, los mdicos estn mejor preparados para intervenir y corregir problemas significativos. Ellos tambin pueden usar el anlisis de paso para observar los resultados de operaciones quirrgicas. Debido a que el alargar un msculo lo hace ms dbil, la ciruga para contracturas requiere muchos meses de recuperacin. Por esta razn, cuando es posible los mdicos tratan de reparar todos los msculos afectados de una vez, o si ms de un procedimientos quirrgico es inevitable, ellos tratan de programar las operaciones cerca una de las otras. Una segunda tcnica quirrgica, conocida como rizotoma selectiva de la raz dorsal, intenta reducir la espasticidad en las piernas reduciendo la cantidad de estmulo que llega a los msculos de las piernas a travs de los nervios. En este procedimiento, los mdicos tratan de localizar y cortar selectivamente algunas de las fibras nerviosas sobreactivadas que controlan el tono muscular de la pierna. A pesar de que hay controversia cientfica sobre qu tan selectiva es la tcnica, los hallazgos de investigaciones recientes sugieren que la tcnica puede reducir la espasticidad en algunos pacientes, en especial, en aquellos con diapleja espstica. Las investigaciones en progreso estn evaluando qu tan eficaz es esta ciruga. Entre las tcnicas quirrgicas experimentales se encuentran, el estmulo crnico del cerebelo y la talamotoma estereotctica. En el estmulo crnico del cerebelo, se implantan electrodos en su superficie -la parte del cerebro responsable de coordinar el movimiento- los cales se usan para estimular ciertos nervios del mismo. Se esperaba que esta tcnica reducira la espasticidad y mejorara las funciones motoras, sin embargo, los resultados de este procedimiento invasivo han sido contradictorios. Algunos estudios han reportado mejora en las funciones y la espasticidad, mientras que otros no. La talamotoma estereotctica envuelve el coerte precisao de partes del tlamo, el cual se utiliza como estacin retransmisora de los mensajes de los msculos y los rganos sensoriales. Esto ha sido demostrado eficaz slo para reducir los temblores hemiparticos (Vea el Glosario). Aparatos mecnicos. Ya sean sencillos, as como los zapatos de "velcro" o avanzados as como aparatos de comunicacin computarizada, los artefactos y mquinas especiales en el hogar, la escuela y el lugar de trabajo pueden ayudar al nio o al adulto con parlisis cerebral a superar limitaciones. Es probable que la computadora sea el ejemplo ms impactante de un aparato nuevo que puede hacer una diferencia en las vidas de estos pacientes. Por ejemplo, un nio que no puede hablar ni escribir pero que mueve su cabeza, puede aprender a controlar una computadora usando un puntero de luz ajustado a la cabeza con una banda. Bien equipado

con una computadora que sintetiza la voz, el nio puede comunicarse con otras personas. En otros casos, la tecnologa ha producido nuevas versiones de aparatos de uso probado, tal como la silla tradicional de ruedas y su sucesora moderna, la elctrica.

Qu otros problemas mayores son asociados con la parlisis cerebral? Una complicacin comn es la incontinencia causada por la falta de control de los msculos que mantienen la vejiga cerrada. La incontinencia puede presentarse como miccin involuntaria despus de acostarse (conocida como enuresis), miccin descontrolada durante actividades fsicas (incontinencia del estrs) o un gotear lento de la orina de la vejiga. Los posibles tratamientos mdicos para la incontinencia incluyen ejercicios especiales, bioretroalimentacin, ciruga o aparatos implantados quirrgicamente para reemplazar o ayudar a los msculos. Tambin hay disponibles calzoncillos diseados especialmente. El control inadecuado de los msculos de la garganta, la boca y la lengua conduce a veces al problema de babeo. El babear puede causar irritacin grave de la piel, y por ser socialmente inaceptable, puede conducir a aislamiento de los nios afectados. A pesar de que muchos tratamientos para el babeo han sido probados a travs de los aos, no hay ningn tratamiento que siempre ayuda. Los frmacos llamados anticolinirgicos disminuyen el flujo de la saliva pero pueden causar efectos secundarios significativos como sequedad de la boca y digestin inadecuada. La ciruga, aunque a veces es eficaz, conlleva a un riesgo de complicaciones incluyendo el empeoramiento de problemas al tragar. Algunos pacientes se benefician de una tcnica llamada bioretroalimentacin, la cual les avisa cuando estn babeando o mostrando dificultades controlando los msculos que cierran la boca. Es ms probable que este clase de terapia funcione bien si el paciente tiene una edad mental de ms de 2 3 aos, est bien motivado a controlar el babeo y entiende que este babeo no es socialmente aceptable. Las dificultades de comer y trabar -tambin provocadas por problemas motores en la bocapueden causar desnutricin. La desnutricin, a su vez, puede hacer al individuo ms vulnerable a las infecciones y puede causar o empeorar el #fracaso de medrar", un retraso de crecimiento y desarrollo que es muy comn en los que tienen parlisis cerebral. Cuando es muy difcil comer, el terapeuta adiestrado en resolver problemas al tragar, puede ayudar a base de establecer dietas especiales y de ensear nuevas tcnicas de comer. En casos graves de problemas al tratar y de desnutricin, los mdicos pueden recomendar un tubo de alimentacin, el cual lleva los alimentos y nutrientes a travs de la garante hacia el estmago, o gastrostoma, en la cual una abertura quirrgica permite que se ponga un tubo directamente en el estmago. Qu es la investigacin que se est realizando? Los investigadores de muchas reas de la medicina y salud estn utilizando su experiencia para ayudar a mejorar el tratamiento y la prevencin de la parlisis cerebral. Mucho de su trabajo est apoyado por el Instituto Nacional de Trastornos Neurolgicos y Apopleja (NINDS), el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano, otras agencias dentro del Gobierno Federa, grupos no comerciales tal como la Fundacin Unidad de Educacin e Investigacin de la parlisis Cerebral y otras Instituciones privadas. La esperanza final de superar la parlisis cerebral est en la prevencin. Para prevenir la parlisis cerebral, sin embargo, los cientficos deben primero comprender el proceso

complejo del desarrollo normal del cerebro y qu puede desviar este proceso. Desde temprano en el embarazo y los primeros meses de vida, una clula se divide para formar un conjunto de clulas primero y luego centenares, millones y por fin billones de clulas. Algunas de estas clulas se especializan convirtindose en clulas cerebrales. Estas clulas cerebrales se especializan en distintos tipos y emigran al sitio apropiado en el cerebro. Estas constituyen ramas que forman conexiones cruciales con otras clulas cerebrales. Finalmente se crea la entidad ms compleja conocida por nosotros: el cerebro humano con sus billones de neuronas interconectadas. Una gran cantidad de evidencias ha dirigido a los investigadores en bsqueda de pistas sobre la parlisis cerebral hacia el proceso indefinible que ocurre en el vientre. Por ejemplo, un grupo de investigadores ha observado recientemente que a ms de un tercio de los nios con parlisis cerebral les falta esmalte en ciertos dientes. Este dficit dental puede rastrearse a problemas en los primeros meses de desarrollo fetal, lo que sugiere que una interrupcin en este perodo de desarrollo puede estar ligada a este defecto dental y a la parlisis cerebral. Como resultado de sta y otras investigaciones, muchos cientficos ahora creen que un nmero significativo de nios desarrollan parlisis cerebral debido a accidentes muy temprano en el desarrollo del cerebro. Ellos estn examinando cmo las clulas del cerebro se especializan, emigran y forman las conexiones correctas, y buscan factores prevenibles que pueden interrumpir este proceso antes o despus del parto. Los cientficos estn escudriando otros acontecimientos -tales como la hemorragia del cerebro, convulsiones y problemas respiratorios y de circulacin- que amenazan el cerebro del recin nacido. A travs de esta investigacin, ellos esperan aprender cmo estos peligros pueden hacer dao al cerebro del recin nacido y desarrollar nuevos mtodos para prevenirlos. Algunos recin nacidos, por ejemplo, tienen problemas de respiracin y de circulacin de la sangre que amenazan su vida. Un tratamiento recin introducido para ayudar a estos nios es la oxigenacin extracorprea a travs de membranas (ECMO en ingls), en la cual se circula la sangre del paciente por una mquina especial que se hace cargo de la tarea pulmonar de remover el bixido de carbono y aadir el oxgeno. A pesar de que esta tcnica puede ayudar a estos nios, algunos cientficos han observado que una gran proporcin de los nios tratados experimentan ms tarde problemas neurolgicos de trmino largo, incluyendo retraso del desarrollo y parlisis cerebral. Los investigadores observan nios a lo largo del embarazo, durante el parto, el nacimiento y la infancia y luego estudian de cerca de todos los que recibieron este tratamiento. Observndolos en da etapa del desarrollo, los cientficos pueden aprender si sus problemas se desarrollaron antes del parto, si resultaron de los mismos problemas respiratorios que los hicieron buenos candidatos para el tratamiento, o si se originaron por errores en el tratamiento mismo. Una vez que esto se determine, ellos podrn corregir los problemas existentes o desarrollar nuevos tratamientos para prevenir el dao cerebral. Otros cientficos estn explorando cmo injurias al cerebro como la encefalopata hipxica -isqumica (dao cerebral debido a la falta de oxgeno o flujo de sangre), hemorragias en el cerebro y convulsiones, pueden causar el descargo anormal de productos qumicos del cerebro y provocar dao cerebral. Por ejemplo, las investigaciones han demostrado que la hemorragia en el cerebro causa descarga de cantidades grandes y peligrosas de un qumico

del cerebro llamado glutamato. Mientras que el glutamato se usa en el cerebro para comunicacin, demasiado glutamato sobreestimula las clulas del cerebro y resulta en un ciclo de destruccin. Los cientficos estn ahora observando el glutamato muy detenidamente para detectar cmo su descarga hace dao a los tejidos del cerebro y extiende el dao de apopleja. Conociendo cmo tales qumicos del cerebro que normalmente nos ayudan a funcionar pueden hacer dao al cerebro, los cientficos pueden equiparse para desarrollar nuevos frmacos que bloqueen sus efectos dainos. En investigaciones relacionadas, algunos investigadores ya estn realizando estudios para conocer si ciertos frmacos pueden ayudar a prevenir la apopleja neonatal. Varios de estos frmacos son prometedores por haber demostrado que reducen la produccin excesiva de productos qumicos potencialmente peligrosos en el cerebro y pueden ayudar a controlar el flujo y el volumen de sangre cerebral. Investigaciones anteriores han ligado repentinos cambios de flujo de sangre y volumen a la apopleja en los recin nacidos. El peso bajo al momento del parto es tambin objeto de investigaciones extensas. A pesar de la mejora en os cuidados de salud para las mujeres embarazadas, la incidencia de peso bajo en los recin nacidos en los Estados Unidos, permanece en el 7 por ciento cada ao. Algunos cientficos que investigan actualmente este serio problema de salud estn trabajando para entender cmo las infecciones, problemas hormonales y factores genticos pueden aumentar la posibilidad de dar a luz a un beb prematuro. Ellos tambin estn levando a cabo otras investigaciones aplicadas que podran producir: 1) nuevos frmacos que puedan demorar el parto con seguridad, 2) nuevos aparatos que mejoren los cuidados mdicos para los nios prematuros, y 3) nuevo entendimiento de cmo el fumar y el consumo de alcohol pueden interrumpir el desarrollo fetal. Mientras que esta investigacin nos brinda la esperanza de poder prevenir la parlisis cerebral en el futuro, las investigaciones en progreso para mejorar los tratamientos ofrecen una visin ms positiva para quienes tienen que enfrentarse hoy con los desafos de la parlisis cerebral. Un propsito importante de tal investigacin es la valoracin de tratamientos que ya estn en uso para que los mdicos y padres tengan a la mano la informacin que necesitan al seleccionar la terapia mejor. Un buen ejemplo de este esfuerzo es un estudio en progreso apoyado por el NINDS que promete producir nueva informacin sobre cules son los pacientes que ms probablemente se beneficiaran de la rizotoma selectiva de la raz dorsal, una ciruga recin introducida que est cada vez ms en demanda para la disminucin de la espasticidad. Asimismo, aunque los programas de terapia fsica son mtodos populares y bien generalizados de tratar la parlisis cerebral, existe poca evidencia cientfica que ayude a los mdicos, a otros profesionales de la salud y a los padres a determinar qu tan bien trabaja la terapia fsica y cmo escoger el mejor mtodos entre muchos. Al presente, la investigacin de la parlisis cerebral busca proveer esta informacin por medio de estudios cuidadosos que comparan las habilidades de los nios que han recibido terapia fsica u tras terapias cn las de aquellos que no han recibido terapia. Como parte de este esfuerzo, los cientficos estn trabajando en la creacin de nuevas medidas para juzgar la efectividad de los tratamientos, tal como en la investigacin en progreso que busca identificar con precisin las reas especficas del cerebro responsables del movimiento. Usando tcnicas tal como pulsoso magnticos, los investigadores pueden localizar las reas cerebrales que controlan acciones especficas como levantar la mano o la

pierna, para luego construir un mapa detallado. Comparando mapas de los nios con parlisis cerebral hechos antes y despus de la terapia, los investigadores pueden obtener nuevos conocimientos de cmo la terapia afecta la organizacin del cerebro y datos nuevos sobre la eficacia de la terapia. Los investigadores tambin estn trabajando en el desarrollo de frmacos nuevos -y en nuevas formas de usar los frmacos existentes- para ayudar a aliviar los sntomas de la parlisis cerebral. En un grupo de estos estudios, los resultados iniciales de la investigacin sugieren que los mdicos pueden mejorar la eficacia del frmaco antiespstico llamado baclofn administrando el frmaco a travs de inyecciones espinales, en lugar de por boca. Adems, los cientficos estn explorando el implante de bombas pequeitas que suministren un flujo constante de frmacos antiespsticos en el lquido alrededor de la mdula espinal, con la esperanza de mejorar la eficacia de esos frmacos y de reducir los efectos secundarios, tal como el adormecimiento. Otros esfuerzos para desarrollar frmacos experimentales exploran el uso de cantidades minsculas de la toxina llamada botulina. Ingerida en gran cantidad, esta toxina es responsable del envenenamiento por botulismo, en el cual los msculos del cuerpo se paralizan. Sin embargo, inyectada en cantidades minsculas en msculos especficos, esta toxina ha demostrado resultados prometedores en reducir la espasticidad local. Tambin se est dirigiendo un gran esfuerzo investigador a la posibilidad de producir ms frmacos eficaces y no txicos para controlar las convulsiones. Mediante el Programa de Desarrollo de Frmacos Anatiepilpticos, el NINDS evala compuestos nuevos desarrollados por laboratorios universitarios e industriales alrededor del mundo para el nivel txico y su actividad anticonvulsiva y coordina estudios clnicos de eficacia y seguridad. Al presente, este programa ha evaluado ms de 13,000 compuestos y como resultado la comercializacin de cinco frmacos antiepilpticos nuevos fue aprobado: carbamazapina, donacepam, valproato, cloracepato y gelbamato. Un nuevo proyecto dentro del programa es el explorar cmo la estructura de un medicamento anticonvulsionante se relaciona con su eficacia. Si es exitosos, este proyecto puede ayudar a los cientficos a disear mejores medicamentos anticonvulsantes ms baratos. Segn los investigadores exploran nuevos tratamientos para la parlisis cerebral y expanden nuestro conocimiento del desarrollo cerebral, podemos esperar adelantos mdicos significativos para prevenir la parlisis cerebral y muchos otros trastornos que nos afectan en los primeros aos de vida. Investigacin Nueva: Abril 1995 El sulfato de magnesio y la disminucin del riesgo de parlisis cerebral La investigacin llevada a cabo y patrocinada por el Instituto Nacional de Trastornos Neurolgicos y Apopleja 8NINDS en ingls) continuamente busca descubrir nuevas pistas sobre la parlisis cerebral )PC). Recientemente, investigadores del NINDS y del Programa de Estudios de Defectos Congnitos en California, presentaron datos que sugieren que los nios de peso bajo tienen una menor incidencia de PC cuando sus madres son tratadas con sulfato de magnesio poco antes del parto. Los resultados de este estudio, los cuales fueron basados en observaciones de un grupo de nios nacidos en cuatro condados al norte de California,

fueron publicados en "Pediatrics", le edicin de febrero de 1995. Los nios de peso bajo son 100 veces ms propensos a desarrollar PC eu los de peso normal. Si otras investigaciones confirman los hallazgos del estudio, el uso del sulfato de magnesio podra prevenir el 25 por ciento de los casos de PC en los aproximadamente 52.000 nios de peso bajo nacidos cada ao en los Estados Unidos. El magnesio es un compuesto natural que es responsable de numerosos procesos qumicos en el cuerpo y el cerebro. Los obstetras en los Estados Unidos a menudo administran sulfato de magnesio, una forma barata del compuesto, a las mujeres embarazadas para prevenir el parto prematuro y la presin de sangre alta debido al embarazo. Este frmaco, administrado intravenosamente en el hospital, es considerado seguro cuando es dado bajo supervisin mdica. Los cientficos especulan que el magnesio puede jugar un papel en el desarrollo del cerebro y probablemente previene el sangramiento en el cerebro de los nios muy prematuros. Estudios en animales han demostrado que el magnesio administrado luego de un trauma al cerebro puede reducir la severidad del dao al cerebro. A pesar de estos resultados de investigacin alentadores, las mujeres embarazadas no deben alterar su consumo de magnesio porque los efectos de dosis altas no han sido estudiados todava los posibles riesgos y beneficios no son conocidos. Los investigadores an no han copilado los datos sobre las dosis exactas de magnesio que fueron administradas a las mujeres en este estudio de observacin o de cunto tiempo antes del parto se administr el tratamiento. Es importante saber cundo administrar el frmaco ya que el sulfato de magnesio toma aproximadamente de 2 a 3 horas en llegar al feto. Los investigadores advierten que se necesitan ms estudios para establecer una relacin definitiva entre el frmaco y la prevencin de la alteracin desorden. Tratamiento Estomatolgico Los nios con parlisis cerebral suelen tener problemas dentales. Las dificultades que experimentan para comer, especialmente para masticar y la dificultad que presentan para la higiene dental, hacen que sus dientes sean extremadamente susceptibles a caries y que sus encas tengan tendencia a inflamarse. Por lo tanto el cuidado dental es muy importante. No existen anomalas intraorales que sean exclusivas de pacientes con parlisis cerebral. Sin embargo, varias situaciones son ms frecuentes o graves que en la poblacin comn: 1) Enfermedad periodontal. Ocurre con gran frecuencia en las personas con parlisis cerebral. Hay una correlacin evidente entre la gravedad de la enfermedad y la higiene del paciente. A menudo el paciente no ser capaz de cepillarse o usar adecuadamente le hilo dental. Las medidas de higiene oral son inadecuadas y poco frecuentes muchas veces. El tipo de dieta tambin es significativo, los nios que tienen dificultad para masticar y para deglutir tienden a comer alimentos blandos, que se tragan fcilmente y son ricos en carbohidratos. Los pacientes con PC que toman denitona para controlar la actividad convulsiva tienen por lo general cierto grado de hiperplasia gingival. 2) Caries. Los datos con respecto a la incidencia de caries en pacientes con parlisis cerebral, comparada con la de la poblacin general, son contradictorios. Pero generalmente es aceptado que la incidencia en estos pacientes no es significativamente mayor. Sin embargo,

usualmente tienen ms prdida de dientes permanentes, mostrando un adiferencia en el tratamiento dental. 3) Maloclusiones. La prevalencia de malocluciones es aproximadamente el doble que la de la poblacin en general. Con frecuencia se obseran protrusin de los dientes anterosuperiores, entrecruzamiento y resalte excesivo, mordida abierta, mordida cruzada. Una causa importante puede ser la relacin no armoniosa entre los msculos intraorales y periorales. Los movimientos incontrolados de la mandbula, labios y lengua se observan con gran frecuencia en los pacientes con parlisis cerebral. 4) Bruxismo. Por lo comn se observa bruxismo en los pacientes con parlisis cerebral atetsica. Puede notarse atricin severa de la denticin temporal y permanente, con la consecuente prdida de dimensin vertical intermaxilar. 5) Trastornos de la articulacin temporomadibular. Es significativamente ms alta que en otros grupos de poblacin. Esto se considera que se deba al desequilibrio del mecanismo neuromuscular o a las maloclusiones. 6) Trauma. Las personas con parlisis cerebral son ms susceptibles a los traumatismos, en especial de los dientes anterosuperiores. Esta situacin se relaciona con la tendencia aumentada a las cadas junto con la disminucin del reflejo extensor que amortiguara esas cadas y la frecuente protrusin de los dientes anteriosuperiores. 7) Hipoplasia del esmalte. La parlisis cerebral cursa, en un porcentaje importante de casos, con alteraciones en la formacin del esmalte. En general la hipoplasia es frecuente en nios con bajo coeficiente intelectual y/o alteraciones neurolgicas. Incluso, los defectos del esmalte constituyen una ayuda para establecer la cronologa de la lesin cerebral en pacientes en los que la causa no est bien definida. 8) Empuje lingual y respiracin bucal. Los nios con parlisis cerebral tienen significativamente ms estos hbitos que otros grupos. La planificacin del tratamiento en un grupo omultiprofesional o dentro del grupo del personal odontolgico incluye discusiones referidas anuestra actitud como profesionales. Factores de riesgo en la salud oral Algunos factores pueden hacer que ante los problemas odontolgicos los nios con parlisis cerebral se hallen en mayor riesgo que los nios sanos. Dieta. Muchos padres experimentan dificultades para alimentar a un nio con problemas para succionar o masticar debido a situaciones tales como hipotona, disfuncin muscular o retraso mental. Cada comida puede durar una hora o ms. Los alimentos lquidos o blandos y cariognicos son comunes. Con frecuencia la comida es mantenida en la boca largo tiempo antes de tragarla. A los nios bajo medicacin se les recomienda a menudo ingerir con frecuencia lquido, para evitar daos renales. Para hacerlos beber lo suficiente, los padres deben recurrir a bebidas azucaradas. Funcin muscular. La hipotona y la paresias pueden influir sobre la salivacin y producir babeo, problemas de masticacin, retencin de comida y reduccin de autolimpieza de la cavidad oral. Tambin puede tomar difcil la limpieza de los dientes. La hiperfuncin puede dar como resultado amplio desgaste de los dientes por bruxismo. Esto se ve a menudo en nios con parlisis cerebral espsticos y en algunos con retraso mental. Problemas con la higiene oral. Pueden ser experimentados por los padres de los nios con

PC, principalmente en pacientes espsticos y con retraso mental. Medicacin. El uso a largo plazo de medicinas edulcoradas pueden representar un riesgo para la salud dental, as como la fenitona produce por lo general cierto grado de hiperplasia gingival. Primera visita estomatolgica La primera entrevista con el paciente con parlisis cerebral, como con otros pacientes es muy importante. Debe emplearse un tiempo adecuado para relacionarse con el nio y para darle tranquilidad y tener oportunidad de realizar un buen examen mdico. El trato amistoso, con voz baja y dulce, el acceso delicado va a facilitar la realizacin del examen. Si el estomatlogo o dentista no logra establecer una relacin amistosa pero determina qu es muy importante proseguir con el examen, deber hacerlo en una forma ordenada y sistemtica con la esperanza de que el nio logre aceptarlo. Para atender nios con parlisis cerebral, es imperativo que el odontlogo evale integralmente cada paciente en cuanto a caractersticas personales, sntomas y conducta, para luego proceder segn lo indique la situacin y las necesidades. El odontlogo nunca debe suponer el grado de afeccin mental o fsica de un nio sin asegurarse primero en los hechos. Es muy importante contar con una historia mdica y odontolgica completa y el padre o tutor debe de ser entrevistado antes de iniciar cualquier tratamiento. Slo mediante esa comunicacin personal pueden obtenerse datos valiosos acerca de las caractersticas fsicas y de conductas particulares del paciente. Tambin puede ser conveniente consultar al mdico del paciente con respecto al estado general de ste. Debemos tener en consideracin en la primera consulta estomatolgica lo siguiente: 1) Observar al paciente para tener indicio acerca de su condicin que nos ayudar a tomar decisiones para el manejo estomatolgico. 2) Obtener una historia clnica completa del paciente, de su condicin y antecedentes, incluyendo motivacin y nivel de independencia. 3) Comentar al paciente, padres y/o quien se encarga de su cuidado, de la importancia de cepillado, hilo dental y dieta. Esto puede incluir un asesoramiento del cuidado en casa y una demostracin de higiene oral. 4) El paciente relatar todo lo que le pasa. Se le debe explicar la funcin de cada instrumento. Todas las explicaciones deben ser simples y de acuerdo al nivel de inteligencia del paciente (Recordar que no todos los pacientes con PC tienen bajo nivel intelectual). Permitir al paciente tener en sus manos el espejo y el explorador. Demostrar la unidad radiolgica. Evitar sorprender al paciente por movimientos o ruidos repentinos. 5) Sentar al paciente en el silln dental y asegurar su cabeza, antes de que el paciente tenga algn instrumento en su boca, se le debe de mostrar la luz, movimientos y ruidos del tratamiento dental producido por la pieza de mano, el eyector, jeringa triples, reclinar y levantar lentamente el silln. Esto ser para prevenir inesperados movimientos involuntarios en el paciente. Cuando se valore al paciente, se debe de considerar el tipo de parlisis cerebral que tiene y el control que debe ser necesario para el manejo estomatolgico. Una simple observacin de lo siguiente puede orientar: 1) Posicin de su cabeza y tronco. 2) Si l estn en silla de ruedas. Si es as, si usa silla de ruedas elctrica. Si l la empuja, esto denota ms control en las extremidades superiores. Si est atado en la silla de ruedas, si es as, cmo (en las rodillas o en el pecho). 3) Si camina en el consultorio cmo, usa muletas, tiene un apoyo. Cunto apoyo necesita,

cunto apoyo quiere l. Historia de salud Lo que se debe preguntar al paciente, padres o quin lo cuida: 1. El diagnstico del dao, cmo lo conoce el paciente, padres o el encargado de cuidarlo. 2. Nivel educativo: nivel de inteligencia, grado en escuela privada o pblica, problemas generales en funcin y comunicacin, si tuviera alguno. 3. Dao en el habla. 4. Dao en la vista 5. Dao en el odo. 6. Si tiene alguna deformidad dental u orofacial 7. Si tiene alguna deformidad farngea. 8. Hbitos orales como respiracin bucal o bruxismo. 9. Dieta 10. Higiene oral. 11. Preferencia en el control y apoyo en el tiempo que est en el silln dental. 12. Tipos de reflejos que el paciente tiene y consecuencias que puede desencadenar. 13. Puede el paciente ser reclinado en el silln dental? 14. Si el paciente no puede comunicarse bien, preguntar si puede hacer algn ruido o movimiento que pueda indicar su opinin. Hay comunicacin por tableros, que presenta grases, palabras, letras y nmeros distribuidos en un tablero; el paciente puede comunicarse por sealamiento con los dedos o moviendo la cabeza cuando se seala en el lugar apropiado en el tablero. 15. Preguntar si el paciente tiene temores especiales por su visita al consultorio dental. Manejo Conductual Cuando existe retraso mental uno de los principales problemas es la pobre respuesta a las instrucciones, no es posible tener una comunicacin verbal, puede aprender de mejor manera por medio visual. A travs de la tcnica decir-mostrar-hacer, el mostrar es de mayor significancia cuando se trata de nios con retraso. Un estudio de Joseph Dicks, concerniente al valor de los aspectos verbales y visuales en la comunicacin preoperatoria, en donde uno de los ms importantes hallazgos fue que los sujetos cuando fueron inicialmente cooperadores, daban una respuesta al procedimiento dental de acuerdo al tipo de instruccin que se le dio. La cooperacin inicial fue basada en una situacin relativamente baja de ansiedad (slo el examen) y la cooperacin disminuy en una situacin alta de ansiedad por ejemplo durante la aplicacin del anestsico y el procedimiento restaurativo. El sentir de este autor fue que la estimulacin visual tiende a concentrar la atencin de los nios, que es un factor clave en el proceso de aprendizaje. Cuando el nio no tienen lenguaje verbal, pero puede entender, se le debe adaptar algn sistema de comunicacin que le ayude a mejorar su interaccin con otros. Los tableros con fotografas son una forma sencilla de empezar este proceso. Existen sistemas computarizados que el nio puede aprender a activar con movimientos sencillos mnimos, pero pueden ser muy sofisticados teniendo como lmite su costo y la capacidad del nio. Antes de empezar con cualquier sistema de comunicacin asistida es importante que el nio aprenda que sus acciones pueden modificar el medio ambiente (relaciones de causa-efecto). Estos sistemas se pueden empezar a utilizar desde que el nio alcanza una edad mental de 18 meses, o sea, cuando el nio tienen entendimiento de representaciones simblicas de su

medio ambiente. Es importante que todo el personal del consultorio comprenda los temores y frustraciones que estos pacientes experimentan. La importancia de mantener una atmsfera calmada, amistosa y profesional siempre ser enfatizada. No se puede determinar inmediatamente la capacidad cognitiva de un nio con PC. Hay que tomarse tiempo para valorar sus posibilidades. Muchos pacientes con PC no sufren retraso mental. Puede usarse una comunicacin verbal que requiera algo de paciencia o una ayuda para la comunicacin como se mencion anteriormente. No hay que hacer cambios al tono de voz, ni el nivel de lenguaje para dirigirse a estos nios. Algunos pacientes con parlisis tienen extrema sensibilidad y por lo tanto pueden estar temerosos al tratamiento dental. Las tcnicas de modificacin del comportamiento, pueden ayudar a estos pacientes, as tambin como la sedacin farmacolgica, que puede ser administrada oralmente, por inhalacin o parenteralmente, puede usarse el xido nitroso. La anestesia general se usar slo si las otras formas de tratamiento se demuestran imposibles para controlar el paciente y se requiere de tratamientos extensos. Consideraciones especiales para el tratamiento estomatolgico Por lo general la cooperacin durante el tratamiento estomatolgico es buena, por la falta de control muscular lo torna difcil en pacientes con excesivos movimientos involuntarios. Si no se toman precauciones durante el tratamiento estomatolgico se pueden desencadenar reflejos de extensin de las extremidades. Estas contracciones pueden producirse al transferir al nio de las sillas de ruedas al silln dental. Antes de empezar hay que comentar este aspecto con los padres o quin lo cuida. Tambin se puede estimular este reflejo si no se sujeta bien la cabeza del paciente. Hay que asegurar de que el nio est bien sujeto en elisin con sbanas y almohadas. Si se produce una reaccin refleja cuando las extremidades estn extendidas se procede a: Elevar el silln. Inmovilizar la cabeza en la lnea media. Colocar los brazos hacia delante. Tranquilizar al nio En los nios con parlisis cerebral pueden estar alterados o diminuidos los reflejos del vmito, la tos, la masticacin y la deglucin. Si el reflejo del vmito est acentuado conviene tratar al paciente en una posicin ms erguida, con el cuello ligeramente flexionado y las rodillas dobladas y elevadas, si es posible. Hay que efectuar breves aplicaciones con la triples y aspirar a gran velocidad. Se pueden emplear abrebocas, sin embargo, estos pacientes corren mayor riesgo de aspiracin debido a los problemas para deglutir. Se recomienda por ello usar el dique de goma, pero al aplicar el flor esto es imposible, el paciente debe estar sentado, en estos casos no debe estar completamente reclinado y siempre se debe disponer de una succin potente. Si el paciente mantiene todava el reflejo de cierre por estimulacin oral conviene introducir los instrumentos de lado, en lugar de hacerlo de frente. Para explorar hay que presionar ligeramente con el dedo ndice el borde anterior de la rama ascendente y en el tringulo

retromolar. De este modo se evita que el paciente muerda el dedo del estomatlogo. Se debe de estabilizar la cabeza del paciente durante todas las fases del tratamiento estomatolgico. Es muy importante que el trabajo clnico en estos pacientes sea eficiente y minimice el tiempo que permanece el paciente en el silln dental, para evitar la fatiga de los msculos involucrados. Cuando el bruxismo o convulsiones son un problema, las restauraciones deben ser durables y retetiva, se deben realizar tratamientos radicales. Las coronas de acero cromo son preferibles a las amalgamas extensas en los dientes primarios. Es lo contrario en la denticin permanente, las coronas de acero cromo deben ser evitadas, excepto como medid atemporal por la alta incidencia de caries marginal y la consecuente pulpitis irreversible. Se realizarn amalgamas reforzadas con pins o incrustaciones. Para uso de aparatologa fija o removible debe de valorarse al paciente considerando la alteracin motora y cognitiva, en algunos casos se modifican para resistir los efectos de trauma Un programa preventivo de alud dental es muy importante para el paciente con parlisis cerebral, los cuatro principales elementos son: 1. Cepillo dental e hilo dental. 2. Aplicaciones tpicas de flor, enjuagues de flor o de clorhexidina pueden indicarse. 3. Selladores en puntos y fisuras. 4. Consejo diettico. El estomatlogo debe percibir las necesidades del paciente, sumir la responsabilidad de formular un programa preventivo individualizado para el nio y comunicar adecuadamente a los padres cmo puede llevarse a cabo. La prevencin de las enfermedades orales, es la forma ms conveniente de asegurar una buena salud bucal a todo paciente. En pacientes con hidrocefalia y que llevan derivaciones que drenan en la circulacin hay que administrar antibiticos profilcticos contra la endocarditis bacteriana. Generalmente se considera que las derivaciones venticuloperitoneales no requieren proteccin profilctica.