UNIVERSIDAD TÉCNICA DEL NORTE FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA

INTERNADO ROTATIVO DE ENFERMERÍA AREA COMUNITARIA 2011 - 2012

TEMA: PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (PAE)

INTEGRANTES: ANDRADE SANTIAGO ARAGUILLIN FABIÁN CUMBAL PATRICIA GUERRERO AMPARITO HERRERA DAVID MORALES ANDREA TERÁN JAVIER YEPEZ RUBY DOCENTE RESPONSABLE: Mgs. Susana Meneses

Ibarra, 08 de Diciembre del 2011.

VISION Y MISION DE LA UNIVERSIDAD TECNICA DEL NORTE

VISIÓN "En los próximos cuatro años la Universidad Técnica del Norte será una entidad legalmente acreditada con reconocimiento académico, científico y social; dispuesta a alcanzar la excelencia y el mejoramiento continuo. Los procesos de formación integral de los profesionales, la investigación científica y tecnológica, la producción de pensamiento y la vinculación con la colectividad, orientarán de manera efectiva el desarrollo sostenible de la región y el país. Una gestión universitaria de calidad diversificará los vínculos con el entorno, garantizará su pertinencia y contribuirá en el progreso social y humano de los pueblos y culturas que habitan la nación".

MISIÓN "La Universidad Técnica del Norte es una academia de carácter público, tiene como misión esencial contribuir al desarrollo educativo, científico, tecnológico, socioeconómico y cultural de la región norte del país a través de la generación y difusión del conocimiento. Forma profesionales críticos, creativos, capacitados, humanistas y éticos comprometidos con el cambio social y con la preservación del medio ambiente".

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INDICE INDICE ..............................................................................................................................2 INTRODUCCIÓN .............................................................................................................4 OBJETIVOS .....................................................................................................................5 MOTIVACIÓN ...................................................................................................................6 MARCO TEÓRICO ..........................................................................................................7 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÌA (PAE) ................................................7 DEFINICIÓN.-...............................................................................................................7 RESUMEN DE LOS CINCO PASOS DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA ..............................................................................................................7 OBJETIVOS DEL P.A.E ..............................................................................................8 CARACTERÍSTICAS DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA: .........9 VENTAJAS ...................................................................................................................9 RELACIÓN DE LOS PASOS DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA ............................................................................................................ 11 ETAPAS DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA ................................ 12 PRIMERA ETAPA: VALORACIÓN DE ENFERMERIA .............................................. 12 TIPOLOGIA DE PATRONES FUNCIONALES DE SALUD ................................... 13 OBTENCIÓN DE DATOS.......................................................................................... 16 FUENTES PARA OBTENER UNA BASE DE DATOS .......................................... 18 MÉTODOS DE RECOGIDA DE DATOS. .................................................................... 19 1.- ENTREVISTA CLÍNICA............................................................................................ 19 2.- LA OBSERVACIÓN. ................................................................................................ 22 3.- LA EXPLORACIÓN FÍSICA..................................................................................... 22 DATOS DIAGNOSTICOS Y DE LABORATORIO.- ................................................ 24 HISTORIA CLÍNICA.- ................................................................................................ 24 CONFIRMACIÓN, CLASIFICACIÓN Y REGISTRO DE DATOS .......................... 24 SEGUNDA ETAPA: DIAGNÓSTICO ENFERMERO .............................................. 26 DEFINICIÓN DEL CONCEPTO DE DIAGNÓSTICO.- ....................................... 26 ETAPAS DEL DIAGNÓSTICO:............................................................................. 26 DIFERENCIA ENTRE EL DIAGNÓSTICO MÉDICO Y DIAGNÓSTICO ENFERMERO ......................................................................................................... 26 VENTAJAS DEL USO DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS.................. 27 TIPOS DE DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS. .................................................... 28 2

.... 30 FUENTES DEL ERROR DIAGNÓSTICO .................... 28 CONSIDERACIONES SOBRE EL PROCESO DIAGNÓSTICO........................COMPONENTES DEL DIAGNÓSTICO ENFERMERO....... PRIORIZACIÓN SEGÚN LA JERARQUÍA DE MASLOW............................ 46 SUPERVISIÓN Y EVALUACIÓN DEL TRABAJO DE OTROS MIEMBROS DE LA PLANTILLA ...................................................................................................................-................................................................................ 59 QUINTA ETAPA: EVALUACIÓN DE ENFERMERIA ...................... .............................................................................................. 41 CUARTA ETAPA: EJECUCIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA ..... 40 EJEMPLO DE PLANEAMIENTO DE INTERVENCIÓN ........................ 29 ERROR DIAGNÓSTICO............... 32 TERCERA ETAPA: PLANIFICACION DE CUIDADOS ............ 32 2................................................... 29 DESTREZAS QUE DEBE DESARROLLAR LA ENFERMERA PARA APLICAR EL DIAGNÓSTICO ENFERMERO .................................. 36 COMPONENTES DE LA INTERVENCIÓN CON ENFOQUE INTEGRAL........................................................................... 45 PROCESO DE EJECUCIÓN............................. 31 RECOMENDACIONES PARA ESCRIBIR UN DIAGNÓSTICO...................................................................................... 66 BIBLIOGRAFIA.................................................................................................... QUE DEBE INCLUIRSE EN EL PLAN ......................... 45 PROTOCOLOS Y ÓRDENES PERMANENTES...................... 32 1....... 34 PAUTAS DE REDACCIÓN DE OBJETIVOS GENERALES ..................... .................................................................................... 33 OBJETIVOS ................................ 45 TIPOS DE ACTUACIONES DE ENFERMERIA. 46 ANALISIS Y REVISIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS................................................... 35 PLAN DE CUIDADOS... 46 NUEVA VALORACIÓN DEL PACIENTE .. 30 FASES DEL DIAGNÓSTICO.... 40 ESTRUCTURA DEL PLANEAMIENTO DE LA INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA ................................................................................. 60 GLOSARIO DE TÉRMINOS DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA 63 CONCLUSIONES .................................................................................................................................................................................... 65 RECOMENDACIONES ............................................................................................................................................................................................................ PRIORIZACIÓN.............................................................................. 67 3 ....................................... ...............................................................................

En contexto se podría decir que la definición del PAE es un conjunto sistemático de acciones que se llevan a cabo por el profesional de enfermería para poder responder las necesidades de los pacientes y resolver los problemas que estos presenten. Nuestra sociedad mundial observa a la salud como un servicio básico sanitario y público de gran importancia y que comprende un alto grado de responsabilidad para quienes lo aprenden y lo ejercen como un medio para salvar vidas. familia y comunidad. culturales. 4 . cada uno con sus aportes por personal profesional capacitado en la que se tenía como misión descubrir el modelo adecuado para usarse en el proceso de atención de enfermería al paciente. los intentos de definir en qué debe consistir dicho proceso han sido diversos.INTRODUCCIÓN La profesión de enfermería ha tenido en su desarrollo una variedad de transformaciones tanto sociales como económicas en las que se incluyeron diversos diseños de modelos de atención de enfermería. A partir de entonces. y cuyas características se describen a continuación. Este trabajo pretende ser una aportación a otros profesionales que realicen o examinen los cambios sociales pertinentes y que impliquen nuevas ideas tanto en los modelos de atención como en las reformas en los sistemas de salud. demográficos. científicos y tecnológicos en los que se halla comprendido la sociedad. políticos. La salud es de gran magnitud porque por medio de ella se analizan procesos económicos. hasta llegar al modelo actual de las cinco fases o pasos básicos aceptados por la mayoría de asociaciones profesionales e instituciones de control y acreditación de la práctica de enfermería.

y Actuar para cubrir y resolver los problemas. familiares o comunitarios priorizando cada uno de los problemas para poder satisfacer las necesidades de cada uno de los usuarios. familia y comunidad para mantener una buena integridad del usuario.OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Determinar cuáles son las fases que abarca el proceso de atención de enfermería y el rol que se desempeña en cada uno de ellos. y Establecer planes de cuidados individuales. que aqueja cada uno de los usuarios y de esta manera podemos prevenir cualquier tipo de patología o posibles complicaciones 5 . con la finalidad de dar una atención de calidad a cada uno de los pacientes OBJETIVOS ESPECÍFICOS y Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente.

y se fortalecerán más aún. 6 . Luego piensa qué puedes hacer para que todo ello crezca. y pondrán a tu alcance grandes tesoros. mejor. será tu vida. Cuantas más de esas oportunidades tomes y lleves a cabo. y pronto se combinarán entre sí para conformar grandes resultados. Cada día. Aprecia la vida y harás que cobre más sentido. palabra y pensamiento es una oportunidad de agregar valor a la vida.MOTIVACIÓN AGREGA VALOR Disfruta de la belleza y harás que sea más bella aún. Brinda tu amor y habrá más amor para compartir. en tu situación actual. con mayor certeza. cada hora. Valora cada instante. Comparte tu alegría y será más alegre. Sé agradecido por las cosas buenas y serán mejores. Sé feliz por los pequeños logros. Utiliza tus fortalezas. cada acción. Concentra tus pensamientos y tus sentimientos en todo lo bueno que hay allí.

Obtener datos de laboratorio una base de datos. Registro de los datos DIAGNOSTICO DE Identificar ENFERMERIA las necesidades de 1. el PAE configura un número de pasos sucesivos que se relacionan entre sí. Es el conjunto sistemático de acciones que deben llevarse a cabo por el personal de enfermería con un análisis riguroso cuyos datos recolectados le conduzcan a optar por estrategias eficientes y adecuadas para responder las necesidades y problemas de salud que presenta el paciente. Obtener la historia de enfermería Obtener. Clasificación de los datos 6. Formulación del diagnóstico cuidados de 3. comprobar y comunicar datos 2. Identificación de los problemas del paciente. sólo tiene un carácter metodológico. 7 . Realizar la exploración física VALORACIÓN sobre el paciente estableciendo así 3.. RESUMEN DE LOS CINCO PASOS DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA COMPONENTE OBJETIVO PASOS 1. ya que en la puesta en práctica las etapas se superponen de la siguiente manera. 4. asistencia sanitaria del paciente y las el fin de guiar los respuestas a los problemas de sal con 2. familia y comunidad Como todo método.MARCO TEÓRICO PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÌA (PAE) DEFINICIÓN. Validación de los datos 5.Es el mecanismo que guía el proceso cognoscitivo de la enfermera. Aunque el estudio de cada uno de ellos se hace por separado. Documentación enfermería.

1. 4.E. la familia y la comunidad y brindar una interrelación permanente con un encuadre de trabajo claro y asistencia personalizada al paciente teniendo en cuenta su dimensión física.El objetivo principal del proceso de enfermería es constituir una estructura que pueda cubrir e individualizar las necesidades del paciente. Analizar las razones de los resultados y las conclusiones 3. Selección de las acciones de 1. determinar los resultados 2. psicológica y social. Identificación de los objetivos del determinar PLANIFICACIÓN las prioridades de paciente. Realización de consultas 5. diseñar las estrategias de de la asistencia enfermería para alcanzar los objetivos 3. paciente esperados la con respuesta los del resultados 2. 8 . Valoración nueva del paciente 1. Modificar el plan de cuidados OBJETIVOS DEL P. Comparar EVALUACIÓN Determinar en qué grado se han conseguido los resultados esperados. Redacción del plan de cuidados de enfermería asistencia.. Revisar y modificar el plan de cuidados existente enfermería necesarias para cumplir el 2.A. de los resultados esperados. Delegación de actuaciones 6. Llevar a cabo las actuaciones de EJECUCIÓN Llevar a cabo las actuaciones de plan enfermería 3.Identificar los objetivos de paciente. Establecimiento esperados. enfermería.

el proceso enfermero: y y Define el campo del ejercicio profesional y contiene las normas de calidad. y y y Traza objetivos y actividades evaluables. Favorecer que los cuidados de enfermería se realicen de manera dinámica. para conseguir una autonomía para la enfermería y un reconocimiento social CARACTERÍSTICAS DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA: y y Tiene una finalidad: Se dirige a un objetivo. y Es flexible: Se puede adaptar al ejercicio de la enfermería en cualquier lugar o área especializada que trate con individuos. Desarrollar una base de conocimientos propia. consciente. el cliente y sobre la enfermera.Entre otros objetivos tenemos: y y Imprimir a la profesión de enfermería un carácter científico. Es interactivo: Basado en las relaciones recíprocas que se establecen entre la enfermera y el paciente. ordenada y sistematizada. Contribuye a la contención de los costes. y Tiene una base teórica: El proceso ha sido concebido a partir de numerosos conocimientos que incluyen ciencias y humanidades. Mantener una investigación constante sobre los cuidados. dado que los cuidados de enfermería se basan en las necesidades del paciente. Es sistemático: Implica partir de un planteamiento organizado para alcanzar un objetivo. su familia y los demás profesionales de la salud. y se puede aplicar a cualquier modelo teórico de enfermería. y Hay un ahorro de tiempo y esfuerzo 9 .-La aplicación del Proceso de Enfermería tiene repercusiones sobre la profesión. y y Es dinámico: Responde a un cambio continuo. grupos o comunidades. Sus fases pueden utilizarse sucesiva o conjuntamente. deliberada. VENTAJAS. profesionalmente.

Para la enfermera:       Aumenta la satisfacción laboral y profesional.y Proporciona los medios a través de los cuales el personal aumenta su autonomía en la que se cumple con sus responsabilidades profesionales y legales Para el paciente son:    Participación en su propio cuidado. Relación enfermera-paciente es fructífera. 10 . Estimula la creatividad Plantea estrategias innovadoras para la solución de los problemas Desarrolla habilidades interpersonales cognoscitivas y técnicas verbales y no verbales.   Para la profesión: y Es un método concreto de la profesión de enfermería y define su papel en el equipo de salud y y y Facilita la auditoria en enfermería y garantiza una atención de calidad Apoya al proceso enseñanza-aprendizaje del estudiante de enfermería Promueve la calidad de vida. Mejora y garantía de la calidad de la atención en los cuidados de enfermería. Continuidad en la atención. Aumenta la capacidad de observación y sensopercepciones. Se convierte en experta. Crecimiento profesional.

gracias a la valoración continuada de las respuestas del paciente. A través de la fase de planificación del proceso se establece un plan de cuidados. La ejecución constituye la fase de puesta en práctica del proceso de enfermería.RELACIÓN DE LOS PASOS DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA Cada etapa del proceso de atención de enfermería resulta fundamental dentro de la técnica de resolución de problemas y se encuentra estrechamente relacionado con los otros cuatro pasos. Durante la valoración. Los resultados esperados son los criterios utilizados para valorar la eficacia de la asistencia. clasificación y agrupación de los datos. Se trata de un plan individualizado. el profesional de enfermería obtiene datos sobre el paciente a partir de diversas fuentes. 11 . En efecto. que comprende el proceso de obtención. La exactitud de estos informes depende de la minuciosidad de la valoración. según el plan de cuidados. de tal forma que la planificación y la ejecución se adecuen a las necesidades del paciente. basado en la valoración y en el diagnóstico de enfermería. así como de su confirmación durante la valoración. Las actuaciones pueden modificarse cuando se considere necesario. En la fase de diagnóstico de enfermería se incluye la formulación de informes diagnósticos que identifiquen los problemas sanitarios del paciente. proporciona al personal sanitario un punto de atención centrado en el paciente. también constituye una base para una evaluación precisa. El plan de cuidados abarca los resultados esperados y los objetivos de paciente y las actuaciones de enfermería pertinentes. La información se utiliza para la identificación del problema. El diagnóstico de enfermería constituye la base del plan de cuidados de enfermería. Durante este paso se lleva a cabo el cuidado individualizado del paciente.

clasificación y registro de información suficiente para orientar las acciones de enfermería posteriores. Esta flexibilidad dinámica permite al profesional de enfermería responder a las diversas necesidades del paciente ETAPAS DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA PRIMERA ETAPA: VALORACIÓN DE ENFERMERIA Constituye la primera fase del proceso de atención de enfermería y en esta se encuentra la recogida sistemática de datos sobre el paciente relativos a sus antiguas enfermedades. El plan se establece en función de dichas necesidades. El formato para la recogida de datos puede consistir en un formato para la revisión de sistemas. así como el éxito de las actuaciones realizadas. dado que la información sobre el paciente se obtiene antes de determinar sus necesidades de asistencia sanitaria. Todo el proceso es secuencial y sus distintas fases están interrelacionadas. pues cada paso depende del paso anterior. la consecución de los resultados esperados. en definitiva consiste en la recopilación. la resolución del diagnóstico de enfermería y la exactitud y perfección de los datos de valoración. La evaluación permite revisar el plan de cuidados de enfermería cuando sea necesario para resolver los problemas de salud del paciente.. La secuencia es lógica.Además se ha desarrollado un modelo de valoración patrón de la salud funcional. debido a que cada paso puede ser analizado y revisado en la evaluación. Los cuidados de enfermería se llevan de acuerdo con el plan y la actuación de enfermería se evalúa en razón de la consecución de los resultados esperados. Por otro lado se trata de una secuencia dinámica. problemas inmediatos que requieren asistencia.Es éste el último paso del proceso. su estado actual de salud. El profesional de enfermería determina los progresos del paciente hacia el cumplimiento de los resultados esperados y la consecución de los objetivos. un modelo que ofrece una guía para una valoración en el 12 .

preferencias. Comprende el consumo usual de líquidos y alimentos que hace el sujeto. Comprende también el nivel general de comportamiento de cuidados de salud tales como un permanente cumplimiento de medidas preventivas de salud tanto física como mental.En cada uno de los 11 patrones se valora a los pacientes mediante la organización de patrones de conducta y respuestas fisiológicas que responda a una categoría de salud funcional. tipos y cantidad de alimentos consumidos. PATRÓN DE PERCEPCIÓN Y MANEJO DE LA SALUD: Este patrón describe lo que la persona percibe de su patrón de enfermedad o de bienestar y de cómo se comportan respecto a la salud. PATRÓN DE ELIMINACIÓN: Describe las formas usuales de la función excretora (intestino. vejiga y piel). membrana mucosa. Comprende lo que el individuo siente de su propia salud y de la importancia de esta respecto a sus actividades y sus planes futuros. el uso de laxantes para la eliminación intestinal y de cualquier cambio o alteración en la frecuencia.. 3. dentadura y datos objetivos de temperatura corporal. 2. Comprende la percepción del individuo de su regularidad de las funciones excretoras. horarios.momento del ingreso y una base de datos para obtener diagnósticos de enfermería. Se incluyen las condiciones de piel. en la forma. de órdenes prescritas por el médico o la enfermera y de una continuidad del cuidado de la salud. Implica también el informe de cualquier tipo de lesión en la piel y de la facilidad para cicatrizar. uso de suplementos nutricionales como vitaminas. calidad y 13 . uñas. TIPOLOGIA DE PATRONES FUNCIONALES DE SALUD 1. pelo. PATRÓN DE NUTRICIÓN Y METABOLISMO: Describe las costumbres que el individuo tiene respecto al consumo de alimentos y líquidos relacionados con sus necesidades metabólicas y a los nutrientes locales existentes. altura y peso (medidas).

Se incluyen también los factores que interfieren con el patrón deseado o esperado del individuo tales como los déficits neuromusculares y sus formas de compensación (aparatos). disnea. calambres al hacer ejercicio y condiciones cardiopulmonares si es el caso. angina. Comprende sus costumbres de dormir y de periodos de descanso y relajación en las 24 horas del día. salir de compras. Cuando existe. Se hace énfasis en las actividades de mucha importancia para el paciente. PATRÓN DE DESCANSO Y SUEÑO: Describe la manera acostumbrada del sujeto respecto a su sueño. oído. 5. trabajar y atender el hogar. También tiene en cuenta lo que el individuo siente respecto a la calidad y cantidad del sueño y descanso y del nivel de energía que logra con estos. Implica también el uso de algunos aparatos especiales para controlar la excreción. cantidad de ejercicio. incluyendo los deportes que dan una idea del patrón típico de ese individuo. Comprende actividades de la vida diaria que exigen gasto de energía tales como higiene. PATRÓN COGNOSCITIVO-PERCEPTUAL: Describe el patrón cognoscitivo y perceptual. Incluye además el tipo.cantidad de la excreción. cocinar. Los patrones de ocio se incluyen también y describe las actividades que el individuo cumple para recrearse ya sea con un grupo o con un individuo. alteraciones. descanso y relajación. olfato y las medidas compensatorias o prótesis que utiliza para estas. 4. comer. 6. actividad. tacto. ocio y recreación. Comprende lo adecuado de las formas sensoriales tales como vista. PATRÓN DE ACTIVIDADES Y EJERCICIO: Describe las costumbres o practicas usuales respecto al ejercicio. gusto. Implica también todo tipo de ayudas que emplea para dormir ya sea drogas o rutinas especiales que practica para dormir. incluye informes sobre percepción de dolor y 14 .

Además comprende las capacidades cognoscitivas funcionales como con el lenguaje. Incluye la satisfacción o insatisfacción en la familia. PATRÓN DE ENFRENTAMIENTO Y TOLERANCIA DEL STRESS: Describe las formas generales que el sujeto tiene que enfrentar efectivamente a los estímulos estresantes y de tolerarlos. Incluye la percepción que el paciente tiene de su satisfacción o insatisfacción respecto de su sexualidad. Incluye las actitudes que el individuo tiene hacia sí mismo. Comprende los principales roles y responsabilidades de las situaciones corrientes de la vida que el individuo identifica como suyas. Comprende también su forma de movimiento. 9. el contacto visual. 8. o en relaciones sociales y responsabilidades relacionadas con estos roles. PATRÓN DE AUTOPERCEPCIÓN Y AUTOCOPCEPTO: Describe las percepciones y el autoconcepto de sí mismo. 7. posturas corporales usuales. las formas de manejar el estrés. el sentido de valor general que tiene y el patrón general de emociones. los sistemas de apoyo familiares o de otra fuente y además las capacidades que reconoce tener para manejar y controlar situaciones. memoria y capacidad de tomar decisiones. el patrón reproductivo. de su autoimagen. PATRÓN REPRODUCTIVO SEXUAL Describe el patrón de satisfacción o insatisfacción de la sexualidad.de la manera que lo maneja. Comprende las reservas o capacidades para resistir desafíos a la integridad personal. afectivas y físicas). lo que percibe de sus propias capacidades (cognoscitivas. trabajo. 15 . PATRÓN DE RELACIONES DEL ROL: Describe las formas de compromiso de rol y las relaciones. 10. Comprende también las etapas reproductivas en la mujer. voz y el lenguaje hablado. de su identidad. pre o post menopausia y los problemas que el sujeto percibe.

metas o creencias (incluyendo los espirituales) que orientan las escogencias o las decisiones. clasificación y organización de datos El registro o documentación de los datos OBTENCIÓN DE DATOS. Los datos de exploración física se obtienen a partir de las técnicas de inspección. palpación. el profesional de enfermería recoge cuatro tipos de datos: y y y Subjetivos Objetivos Históricos y 16 . Estos datos deben ser descriptivos. de la familia y de los miembros del equipo de salud.. Durante la valoración.11. en la cual se requieren técnicas de comunicación con el objeto de iniciar la relación con el paciente y por ende desarrollar la entrevista. percusión y auscultación mientras que las pruebas de laboratorio confirman los hallazgos de la historia y de la exploración física. concisos y completos y no deben incluirse afirmaciones susceptibles de interpretación.La obtención de datos se realiza a partir de: y y y y La historia de enfermería La exploración física Resultados de las pruebas de laboratorio Información procedente del paciente. los conflictos y valores. PATRÓN DE VALORES Y CREENCIAS: Describe el patrón de valores.La historia de enfermería se obtiene durante la entrevista al paciente. Comprende aquello que el individuo percibe como importante en la vida.. La fase de valoración incluye ciertos pasos entre los cuales tenemos: y y y y y La obtención de datos de la historia de enfermería La exploración física La obtención de datos de laboratorio La confirmación. creencias o expectativas relacionadas con la salud.

la frecuencia respiratoria o los aportados por la palpación y la percusión de un órgano Las dos herramientas básicas para la obtención de información relevante son la entrevista con el paciente o con sus acompañantes y la exploración física del enfermo 17 . el personal de enfermería debe conocer que estos problemas pueden provocar alteraciones fisiológicas que son identificadas mediante la recogida de datos objetivos. Datos subjetivos. el estado de ansiedad o el malestar general que tienen en frases tan comunes como ³no me encuentro bien ´³tengo una molestia en´. esta información se obtiene a través de los sentidos (vista. la presión arterial. Habitualmente. Entre los múltiples datos que pueden obtenerse de este tipo son la temperatura corporal. Sin embargo aunque solo los pacientes pueden proporcionar este tipo de datos. oído y tacto) durante la exploración física del usuario.Habitualmente los datos subjetivos incluyen sentimientos de ansiedad.. malestar físico o estrés mental. la debilidad.La subjetiva corresponde a las sensaciones que el paciente experimenta en relación con su estado de salud como por ejemplo los diferentes tipos de dolor. las náuseas o el desconcierto y estos son difíciles de medir. o ³me duele esta parte´.. la frustración.y Actuales.. olfato. Datos objetivos.la información objetiva es la que puede obtenerse y registrarse por medio de observaciones y técnicas desarrolladas por el personal de enfermería.

los resultados del ECG. los datos pueden ser históricos o actuales. Estas fuentes se clasifican como primarias o secundarias. FUENTES PARA OBTENER UNA BASE DE DATOS. En este contexto. y Fuentes secundarias son todas las demás que no sean el propio cliente. Datos actuales. 18 . Algunos ejemplos son tensión arterial. Algunos ejemplos de datos históricos pueden ser la hospitalización o cirugía previa. los datos actuales se refieren a acontecimientos que están sucediendo en este momento. vómitos o dolor postoperatorio. y Fuentes primarias.Por contraste....Durante la fase de valoración.El usuario es la fuente primaria y se debe utilizar para obtener los datos subjetivos pertinentes..Datos históricos. Los datos históricos consisten en situaciones o acontecimientos que han tenido lugar en el pasado.  Personas del entorno inmediato del mismo.Entre las fuentes secundarias se encuentran:  Los familiares o seres queridos del cliente. Estos datos son especialmente importantes para identificar las características de la salud normal del usuario y para determinar experiencias pasadas que pudieran tener algún efecto en el estado de salud actual del usuario.  Otros miembros del equipo de atención sanitaria y el  Registro clínico.Otra consideración a tener en cuenta al describir los datos se refiere al elemento tiempo. para comparar la información actual con los datos previos y determinar el progreso del cliente. las pautas de eliminación normales o enfermedades crónicas. se reúnen datos procedentes de diferentes fuentes. Estas en aquellas situaciones en las que el cliente no puede participar o cuando es necesaria mayor información para aclarar o validar datos proporcionados por el usuario. Estos datos son especialmente importantes en su valoración inicial y en las valoraciones repetidas..

inmunizaciones. Exploración física ENTREVISTA CLÍNICA. trasfusiones de sangre. factores precipitantes. diabetes mellitus. sexo dirección. enfermedades renales. fuente de asistencia sanitaria y seguros. causas de muerte en familiares y análisis de factores de riesgo para cáncer. lesiones y hospitalizaciones. preferencias y prácticas religiosas. Entrevista Clínica 2.MÉTODOS DE RECOGIDA DE DATOS. hipertensión o trastornos mentales. estado civil. expectativas de los servicios y asistencia prestada.Es la técnica indispensable en la valoración que no es más que una conversación organizada y que gracias a ella obtenemos el mayor número de datos de historia sanitaria del paciente. ejercicio y alimentación o nutritivos. intervenciones quirúrgicas. medicaciones prescritas y autorrecetadas. duración. y Historia sanitaria pasada: Enfermedades anteriores durante el desarrollo. Observación y 3. medidas de alivio y pérdida o ganancia de peso. naturaleza de los síntomas. alergias. hábitos. y Razones para solicitar asistencia sanitaria: Objetivos de la asistencia. y Historia Familiar: Estado de salud de la familia más cercana y de los parientes vivos.. cardiopatías. 19 .Se utilizan tres métodos para obtener información durante la valoración de enfermería que incluye: 1. nombre y direcciones de miembros de familia. COMPONENTES BASICOS DE LA HISTORIA DE ENFERMERIA y Información Biográfica: Fecha de nacimiento.. hábitos laborables. actividades de relajación y patrones de sueño. y Enfermedad actual o preocupación sobre la salud: Aparición de síntomas.

La entrevista formal consiste en una comunicación con un propósito específico. antes de que el usuario lo haga.y y Historia Medioambiental: Riesgos. y y y y y y Explicar el objetivo del procedimiento. Usar una actitud de escucha activa y comunicación no verbal apropiada. Evitar interrumpir al paciente o al cuidador cuando estén hablando. Para un buen desarrollo de la valoración inicial debemos de tener en cuenta los siguientes aspectos: y y Preservar la intimidad. y Indicar al paciente nuestro nombre y el papel que desempeñamos en el equipo. Utilizar terminología que el paciente comprenda. sin prisas.  Utilizar el nombre del usuario.  Mirar a los ojos del paciente sin agobiar. en la cual la enfermera realiza la historia del paciente. contaminantes y seguridad física. así como también conocimiento por parte del paciente de la asistencia sanitaria y cumplimiento de la misma y Existen dos tipos de entrevista.  Usar el tono de voz cálido amistoso y tranquilo. capacidad de concentración y fase del desarrollo. grupo cultural. Mantener una actitud de tranquilidad. 20 . Crear un clima de calidez y aceptación:  Saludar de forma cálida y adecuada. Revisión de Sistemas : Revisión de todos los principales sistemas corporales de la cabeza a los pies. estados de ánimo.  Llamar al paciente de usted. El aspecto informal de la entrevista es la conversación entre enfermera y paciente durante el curso de los cuidados. recursos de la comunidad. Evitar contradecirle. ésta puede ser formal o informal. Historia psicosocial y cultural: Lenguaje primario.

Permitir al paciente informarse y participar en la identificación de sus problemas Y en el planteamiento de sus objetivos Y también. cuerpo y cierre y Iniciación: Se comienza por una fase de aproximación y se centra en la creación de un ambiente favorable. Comienza a partir del motivo de la consulta o queja principal del paciente y se amplía a otras áreas como historial médico. en donde se desarrolla una relación interpersonal positiva. Prestar atención a los sentimientos y emociones Todas estas observaciones irían encaminadas a conseguir una buena empatía con el paciente y el cuidador. y y y La entrevista consta de tres partes: Iniciación. La entrevista es un proceso que tiene cuatro finalidades. Facilitar la relación enfermera/paciente. y 21 . No prejuzgar. Repetir de vez en cuando lo que la otra persona ha dicho.y y y y Asentir con la cabeza. información sobre la familia y datos sobre cuestiones culturales o religiosas. éstas son y Obtener información específica y necesaria para el diagnóstico enfermero y la planificación de los cuidados. Cuerpo: La finalidad de la conversación en esta parte se centra en la obtención de la información necesaria. Existen formatos estructurados o semiestructurados para la recogida sistematizada y lógica de la información pertinente sobre el paciente. Ayudar a la enfermera a determinar que otras áreas requieren un análisis específico a lo largo de la valoración.

la observación sistemática implica la utilización de los sentidos para la obtención de información tanto del paciente. 2.y Cierre: Es la fase final de la entrevista No se deben introducir temas nuevos.. Los hallazgos encontrados mediante la observación han de ser posteriormente confirmados o descartados. Es el segundo método básico de valoración. 3. La Exploración física se centra en: y Determinar en Profundidad la respuesta de la persona al proceso de la enfermedad.LA EXPLORACIÓN FÍSICA. La observación es una habilidad que precisa práctica y disciplina. como de cualquier otra fuente significativa Y del entorno.LA OBSERVACIÓN. Debe explicarse al paciente en qué consiste el examen y pedir permiso para efectuarlo. la enfermera comienza la fase de recolección de datos por la observación.. También constituye la base para establecer las primeras pautas de planificación. y Obtener una base de datos para poder establecer comparaciones y valorar la eficacia de las actuaciones..La obtención de datos objetivos que complementen o confirmen la información suministrada por el paciente se logra básicamente mediante la exploración física. así como de la interacción de estas tres variables. y Confirmar los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista. Es importante resumir los datos más significativos.Es el momento del primer encuentro con el paciente.. La exploración física se debe realizar de forma secuencial utilizando las cuatro técnicas básicas: y y Inspección Auscultación 22 . que continúa a través de la relación enfermera-paciente.

su textura. textura. La palpación. situación anatómica.. Tiene como función determinar estados o respuestas normales o anormales..Esta técnica es manual y posibilita apreciar la temperatura de la piel. etc. Con esta técnica se calibra la posición y consistencia de los órganos. forma. También se pueden escuchar ciertos ruidos aplicando solo la oreja sobre la zona a explorar. la presencia de temblores u otras anomalías funcionales. Implica el dar golpes con uno o varios dedos sobre la superficie corporal. corazón e intestino.Esta es visual y le permite obtener información sobre su constitución corporal. la existencia de deformidades congénitas o adquiridas como amputaciones y cicatrices de antiguas intervenciones quirúrgicas. posibles alteraciones de la marcha. Se utiliza el estetoscopio y determinamos características sonoras de pulmón. movimiento y simetría). color. Los tipos de sonidos que podemos diferenciar son: y y y Sordos. posición. la existencia de dolores localizados.y y Palpación Percusión La inspección. posibilita la obtención de datos como la presencia o ausencia de líquido en la cavidad abdominal o de un exceso de gases.. la coloración y el estado de la piel y las mucosas. Consiste en escuchar los sonidos producidos por los órganos del cuerpo. Se centra en las características físicas o los comportamientos específicos (tamaño.Consiste en golpear suave pero firmemente con los dedos sobre el cuerpo del paciente. Mates: aparecen sobre el hígado y el bazo. con el fin de obtener sonidos. Hipersonoros: aparecen cuando percutimos sobre el pulmón normal lleno de aire y Timpánicos: se encuentra al percutir el estómago lleno de aire o un carrillo de la cara La percusión. aparecen cuando se percuten músculos o huesos. 23 . aspecto.

Los datos diagnósticos y de laboratorio constituyen una fuente más de información que se utiliza para completar la base de datos para la valoración.Consiste en escuchar los sonidos producidos por el cuerpo. intestinos.Otra fuente de datos de valoración son los resultados de las pruebas diagnósticas de laboratorio.. CLASIFICACIÓN Y REGISTRO DE DATOS 24 . Estos resultados incluyen información sobre la respuesta a enfermedades y sobre los efectos de medidas de tratamiento posteriores. pulmones. o puede ser indirecta en esta se utiliza instrumentos como el fonendoscopio. DATOS DIAGNOSTICOS Y DE LABORATORIO. Esta técnica es útil para valorar sonidos emitidos por el corazón. Los datos de laboratorio se comparan con las normas establecidas para una determinada prueba. La auscultación puede realizarse de forma directa cuando los ruidos no requieren instrumentos especiales para ser escuchados. Estos datos pueden utilizarse también para evaluar el éxito o el fracaso de las intervenciones del profesional de enfermería y de los médicos.. así como también la información sobre los efectos de las últimas medidas terapéuticas.La auscultación. las notas de enfermería constituyen un medio exacto para confirmar la valoración. abdomen. HISTORIA CLÍNICA. Estos datos pueden identificar o confirmar alteraciones planteadas o identificadas la historia sanitaria de enfermería y la exploración física.. CONFIRMACIÓN.Los datos obtenidos en la historia clínica constituyen la información base sobre la respuesta del paciente a la enfermedad. El profesional de enfermería utiliza la historia clínica como fuente de información adicional y como instrumento para comprobar la coherencia y la congruencia de las observaciones personales.

CONFIRMACION DE DATOS. para lo cual se hará un resumen de la conversación mantenida y se le preguntara por su exactitud. éste se perderá.El registro de datos constituye la última parte de una valoración completa y debe realizarse minuciosamente y en forma exacta.Después de reunir los datos subjetivos y objetivos. CLASIFICACIÓN DE DATOS. teniendo en cuenta la respuesta del paciente a la enfermedad. Los hallazgos de la exploración física y la observación del comportamiento del paciente pueden confirmarse comparando los datos de la historia clínica con la información de otro miembro del equipo de asistencia sanitaria.. La confirmación de cada fuente de datos de valoración se obtiene comparando los datos con otra fuente. Una revisión de las últimas publicaciones confirmará que los datos obtenidos son coherentes con el diagnóstico médico.Si deja de registrarse un aspecto.. Deben registrarse incluso los datos que no parezcan indicativos de anomalía alguna.Después de recoger y confirmar los datos subjetivos y objetivos es necesario organizar la información en grupos lógicos y prácticos. debe reunirse toda la información obtenida para asegurar su exactitud. La clasificación de datos proporciona una documentación lógica y centra la atención del profesional de enfermería sobre las funciones que necesitan soporte y asistencia para su recuperación. pueden ser importantes más tarde. Debe pedirse al paciente que confirme la información obtenida con la entrevista y la historia sanitaria. sirviendo como datos de base ante un cambio en el estado del paciente.. resultando así inaccesible para las personas que investiguen la historia. El personal basa esta ordenación en el conocimiento profesional. En efecto.. Una regla empírica general es que todo lo que ha sido valorado debe ser registrado. 25 . Cualquier adición o corrección de datos debe anotarse y añadirse a la base de datos. REGISTRO DE DATOS. de un miembro de la familia o de un ser querido.

.El registro minucioso es una clara muestra de competencia profesional y desde el punto de vista laboral. El diagnóstico se hace en base al banco de datos. El término diagnóstico se considera como una etapa autónoma dentro del Proceso de enfermería por su gran importancia. 26 . SEGUNDA ETAPA: DIAGNÓSTICO ENFERMERO El diagnóstico enfermero surge de la idea de etiquetar las respuestas que las enfermeras identifican y tratan. DEFINICIÓN DEL CONCEPTO DE DIAGNÓSTICO. circunstancia o situación. El diagnostico se compara con la hipótesis del Método científico. ETAPAS DEL DIAGNÓSTICO: y y y y Juicio clínico Respuestas problemas de salud reales o potenciales Proceso vital Los diagnósticos enfermeros proporcionan la base para la selección de intervenciones en enfermería destinadas a lograr objetivos de los que los profesionales de enfermería son responsables. DIFERENCIA ENTRE EL DIAGNÓSTICO MÉDICO Y DIAGNÓSTICO ENFERMERO DIAGNÓSTICO MÉDICO Describe una enfermedad DIAGNÓSTICO ENFERMERO Describe a respuesta a un proceso patológico. es decir distinguir.Proviene del Díagignoskein. garantiza la posibilidad de demostrar el cumplimiento de las responsabilidades profesionales.

Es complementario al diagnóstico enfermero la persona. Únicamente es aplicable en situaciones de Puede aplicarse enfermedad de las personas. a cualquier cambio o alteración que experimenten las personas consideradas individualmente o como grupo. 4. persona del estado de salud. Su utilización aclara las funciones propias de la profesión. 27 . técnicas las realiza la enfermera. 2.Permanece invariable durante el proceso de Puede variar diariamente en función de los la enfermedad. Algunas de sus Guía los cuidados enfermeros. Los diagnósticos enfermeros describen la ciencia única de la enfermería que ha estimulado a adquirir nuevos conocimientos y habilidades. La comunicación profesional se facilita con el uso del diagnóstico enfermero. Desconocimiento del cuidado de los pies. Se refiere a alteraciones fisiopatológicas de Se refiere a la percepción que tiene la cambios en las reacciones humanas. 3. Guía la práctica médica. Ejemplos: Diagnóstico médico Hepatitis Diabetes mellitus Cáncer Diagnóstico enfermero Incapacidad de adaptación al aislamiento prolongado. El proceso de recogida de datos que conduce al diagnóstico transmite interés por el paciente lo que hace que aumente su sensación de seguridad. 1. Es complementario al diagnóstico médico. 5. Alteración de la mucosa oral relacionado con efectos secundarios de quimioterapia. Es el eje del proceso enfermero y ayuda a decidir los objetivos y actuaciones enfermeras. VENTAJAS DEL USO DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS.

y al existir los diagnósticos de salud se justifican dichas funciones.TIPOS DE DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS. Son un recurso y un instrumento más que debemos utilizar. Diagnósticos de salud. y Paciente. socioculturales. Diagnósticos posibles. Son los datos que constituyen las características definitorias que determinan la etiqueta diagnóstica. son dos funciones básicas de las enfermeras. y y TIPO DE DIAGNÓSTICO Real Potencial Posible IDENTIFICACIÓN Están presentes REGISTRO ACTIVIDAD Aplicaremos cuidados de reducción signos y síntomas Hay factores de alto riesgo ligeras o insuficientes P+E+S P+E +P+E+S y resolución Aplicaremos prevención Se busca confirmación del diagnóstico cuidados de Hay manifestaciones Posible COMPONENTES DEL DIAGNÓSTICO ENFERMERO.Gordon M (1976) sugirió el uso del formato PES para la descripción de los diagnósticos enfermeros iniciales que se refieren al problema real o potencial del paciente. Es una afirmación sobre el problema real o de riesgo de la persona o sobre una respuesta que arriesga su salud. Diagnósticos potenciales. 28 y y .. la promoción y el fomento de la salud. Existen señales que parecen sugerir un posible problema. porque conceptúa la mente. Es todo el conjunto de valores ideológicos. psicológicos o fisiológicos que pueden tener relación con el problema de salud de la persona y que contribuyen a su aparición. Corresponden a problemas presentes. Etiología. y y Diagnósticos reales. Signos y Síntomas. Se identifican en el momento que se ha encontrado un factor de riesgo para la aparición de un diagnóstico enfermero real.

Proceso Diagnóstico Enfermero. Ha de conocer el listado diagnóstico (definiciones. Se orienta a la detección de un tipo u otro de diagnósticos enfermeros (en atención primaria se dirige fundamentalmente a detectar diagnósticos enfermeros de salud y de riesgo. conocimientos y experiencia clínica de la enfermera. para iniciar con posterioridad una intervención que pretende modificar dicho estado. el proceso diagnóstico se orienta a la detección de problemas de salud y de cómo se percibe al usuario). características definitorias y factores relacionados) para poder utilizarlo. pudiendo distinguir una característica definitoria (signos y síntomas) de factores relacionados o de riesgo.. CONSIDERACIONES SOBRE EL PROCESO DIAGNÓSTICO.Es el método de pensamiento lógico y razonado que persigue llegar a conclusiones sobre el estado de salud y respuestas de una persona a su situación vital. El diagnóstico enfermero es dinámico y complejo y depende de la destreza. en atención especializada. y y Es un juicio sobre la salud del usuario que atendemos. Ha de conocer los elementos que componen el diagnóstico enfermero. la etiología. y y 29 . y DESTREZAS QUE DEBE DESARROLLAR LA ENFERMERA PARA APLICAR EL DIAGNÓSTICO ENFERMERO: y Ha de conocer las respuestas del ser humano para poder determinar cuáles son anómalas.El diagnóstico enfermero se formula como un juicio con dos partes: por una el problema y por otra.

Este tipo de preguntas suelen intimidar a la persona. Esta habilidad se adquiere mediante la documentación la experiencia clínica y la intuición basada en la observación significativa. con la que se altera la comunicación. B) Prejuicios personales. verdad?" C) Los pacientes pueden no facilitar toda la información por diferentes motivos. Ha de conocer y contar con la posibilidad del error diagnóstico.. la vergüenza. falta de intimidad. D) La distracción.El error en el proceso diagnóstico desvía la atención de los problemas de salud importantes del usuario. un medio ambiente ruidoso. B) Preguntas intencionadas. FUENTES DEL ERROR DIAGNÓSTICO y Recogida de datos incompleta o incorrecta: A) Barreras lingüísticas: Tanto el usuario como la enfermera pueden presentar este tipo de barreras. Un error muy común es elaborar un diagnóstico antes de hacer una recogida cuidadosa de los datos y basarse en una sola observación. etc. y ERROR DIAGNÓSTICO. y Falta de experiencia o conocimientos clínicos: La falta de conocimientos clínicos pueden afectar tanto la recogida de datos como su interpretación. Los prejuicios personales y la falta de percepción de los valores culturales pueden influir en la interpretación de los problemas de la persona. 30 . ejemplo "usted no toma drogas. y Interpretación incorrecta de los datos: A) Interpretación prematura de los datos. Las interrupciones. implican una pérdida de tiempo que puede ser muy valiosa en la detección de problemas más importantes. pueden agravar el problema de salud del paciente. Así pues la enfermera tendría que proporcionar un ambiente relajado y ausente de tensión. cargas excesivas de trabajo o preocupaciones personales de la enfermera pueden influir en la distracción. como la ansiedad.y Ha de poder reconocer los datos identificativos que definen un problema de salud.

B) Determinación de datos identificativos. el paso siguiente es la elección de la etiqueta diagnóstica. Es importante no actuar según esquemas rígidos y pensar en la globalidad de la persona. y Fase de síntesis. y Fase de análisis. En este punto. Una vez analizados los datos. que lleva a una síntesis que tiene como resultado la formulación del "problema". se intenta determinar cuál es el factor etiológico. como revistas o documentación bibliográfica. B) Búsqueda de la etiología o factores relacionados. Cuando la enfermera realiza la valoración del individuo. la enfermera trata de validar la precisión de la interpretación que ha hecho de los datos. 31 . Este proceso nos lleva a establecer categorías en la información. y otras veces no es claro o incluso es desconocido. A) Clasificación y agrupamiento de datos. que en ocasiones es evidente. Estos datos surgen de la comparación de la información obtenida en la valoración con el patrón normal o habitual del individuo. Se consigue mediante la revisión de todas las etapas que han llevado al diagnóstico. consultando a otros profesionales o utilizando otras fuentes. A) Elección de la etiqueta diagnóstica. y Fase de comprobación. La formulación del diagnóstico surge del agrupamiento de los datos identificativos y complementarios y la aplicación del razonamiento deductivo o inductivo. Los datos identificativos nos orientan en la recogida de datos complementarios de valoración. analiza los datos recogidos y su procedencia e identifica datos objetivos y subjetivos y el tipo de fuentes de qué provienen (primarias o secundarias). Una vez identificada la etiqueta diagnóstica. la interacción con el usuario o su familia.FASES DEL DIAGNÓSTICO.

que constituye el desarrollo de estrategias establecidas para prevenir. A. Utilizar "relacionado con" mejor que "debido a" o "causado por". y y y y y y y TERCERA ETAPA: PLANIFICACION DE CUIDADOS La tercera etapa del PAE es el planeamiento de la intervención de enfermería.y Fase de registro.. PRIORIZACIÓN. Escribir el diagnóstico con expresiones convenientes o aconsejables desde el punto de vista legal. En esta fase se procede al registro del diagnóstico enfermero. el desarrollo de la capacidad para solucionar problemas y el conocimiento o fundamento teórico de acciones y cuidados de enfermería. RECOMENDACIONES PARA ESCRIBIR UN DIAGNÓSTICO. ya que el diagnóstico es considerado Hipótesis y por lo tanto no podemos hacer afirmaciones categóricas.En la priorización se determina la necesidad de atención inmediata a un diagnóstico de enfermería en relación a los demás diagnósticos formulados. Evitar formular dos problemas al mismo tiempo. Escribir el diagnóstico sin emitir juicios de valor. Evitar invertir el orden de las frases en la categoría diagnóstica. Hay que expresar el problema o etiología utilizando conceptos que estén dentro del campo de actuación de la enfermera. Para ello nos preguntamos: ¿Qué problemas del diagnóstico de 32 . este proceso implica la toma de decisiones. minimizar o corregir los problemas identificados en el diagnóstico. y Escribir el diagnóstico con palabras que se refieran más a las respuestas del sujeto que a las necesidades de actuación enfermera. Evitar reformular los diagnósticos médicos como diagnósticos enfermeros. dependiendo del tipo de diagnóstico que sea.

y Riesgo a bronco aspiración relacionado con acumulo de secreciones bronquiales PRIORIDAD MEDIANA: Son problemas que amenazan la salud y el bienestar del paciente estos diagnósticos se presentan en pacientes de cuidados intermedios y servicios. Ejemplo: y Déficit de conocimientos sobre cuidados en el hogar R/C falta de información 2. PRIORIDAD BAJA: Son aquellos que comprenden necesidades de desarrollo y educación. así pues 33 . el requerimiento no es de manera inmediata. PRIORIZACIÓN SEGÚN LA JERARQUÍA DE MASLOW.Maslow establece una jerarquía de necesidades en orden de mayor a menor prioridad. Ejemplo: y Hipotermia relacionada con efectos de la anestesia y a exposición prolongada en el intraoperatorio. Este tipo de diagnóstico se presenta generalmente en servicio de emergencia y cuidados críticos. se dan por ejemplo en pacientes de alta o en la consulta externa.. y Riesgo a incremento de dolor relacionado con distensión abdominal.enfermería necesitan de atención inmediata y cuales pueden esperar? Existen dos criterios de priorización: PRIORIDAD ALTA: Son problemas que alteran una función vital que ponen en riesgo la vida del paciente y por consiguiente es prioritaria su atención. Ejemplo: y Alteración del intercambio gaseoso relacionado con la disminución de la ventilación a nivel alveolar.

se derivan de la primera parte del diagnóstico de enfermería o problema.La determinación de objetivos generales.como se muestra en la siguiente figura. Esto de penderá de los diagnósticos y del contexto en que se encuentre el paciente. luego de afiliación.. de reconocimiento y finalmente de autorrealización. OBJETIVOS. De acuerdo con el tipo de diagnóstico enfermero se plantean los objetivos de la planificación de los cuidados de enfermería: En el diagnóstico enfermero real los objetivos: y y Son encaminados a reducir o eliminar factores contribuyentes Promover mayor nivel de bienestar y controlar el estado de salud En el diagnóstico enfermero de alto riesgo los objetivos: 34 . implican lo que se desea lograr con el paciente. las necesidades fisiológicas constituyen necesidades de mayor prioridad. en segundo nivel tenemos las necesidades de seguridad.

Y en los diagnósticos enfermeros de bienestar el objetivo se dirige a enseñar conductas que ayuden a conseguir mayor nivel de bienestar. motivan a la enfermera (o) hacia la solución de problemas y la satisfacción de necesidades del paciente. disminuir. La finalidad de los objetivos es orientar las actuaciones de enfermería. Ejemplo: Fomentar. lo que se espera lograr en el paciente. también llamados resultados esperados. 3. Deben estar redactados en función al paciente. Deben ser formulados a corto o mediano plazo según la prioridad del diagnóstico. Ejemplos de objetivos: 1) DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilidad prolongada en cama. 4. a. Los Objetivos específicos. Se derivan de la primera parte del diagnóstico de enfermería o problema. establecer criterios para evaluar las acciones de enfermería.y y Se encaminan a reducir o eliminar los factores de riesgo Prevenir que se produzca el problema y controlar el inicio del mismo En el diagnóstico enfermero posible los objetivos se enfocan en recoger datos adicionales que ayuden a confirmar o excluir un diagnóstico. 35 . PAUTAS DE REDACCIÓN DE OBJETIVOS GENERALES: 1. se estudian y se plantean en el plan de cuidados. 2. OBJETIVO: Favorecer la recuperación de la integridad cutánea. etc. favorecer. Se formulan en verbo infinitivo.

En esta fase. Para ello.El Plan de cuidados corresponde al conjunto de cuidados de enfermería programados para lograr los resultados esperados. También 36 . sociales y afectivos. que son metas centradas en el comportamiento del paciente atendido. observables y medibles. OBJETIVO: Disminuir la ansiedad 3) DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Riesgo a infecciones oportunistas R/C desconocimiento de la madre sobre cuidados de herida a. conocimientos. OBJETIVO: Disminuir el riesgo a infecciones oportunistas. 5) DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Déficit del estado nutricional R/C escasos aporte alimenticio. Abarcan múltiples aspectos de la respuesta humana (como el aspecto físico y funcional del cuerpo). OBJETIVO: Disminuir el riesgo a broncoaspiración. Las acciones o intervenciones también se fundamentan para darle sentido y el respaldo teórico que permitan sistematizar los cuidados de enfermería. síntomas. a. PLAN DE CUIDADOS. se deberá utilizar el siguiente formato: Diagnóstico de Enfermería Fundamento Resultado Esperado Acciones Enfermería de Fundamento la Acción de En el plan de intervención se establecen los resultados esperados.. 4) DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Riesgo a broncoaspiración R/C vómitos constantes y alteración del sensorio. se fundamenta el diagnóstico de enfermería tratando de comprenderlo. habilidades psicomotrices y estados emocionales. deben ser claros. concisos.2) DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Ansiedad R/C ambiente hospitalario y ruidos externos a. OBJETIVO: Restablecer el estado nutricional. a.

3. i. son redactados en futuro. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Riesgo a infecciones oportunistas R/C desconocimiento de la madre sobre cuidados de herida. OBJETIVO: Disminuir el riesgo a infecciones oportunistas. Manifestará adaptación al ambiente hospitalario 3. Ejemplos de Resultados esperados: 1. permiten evaluar el logro del objetivo general. RESULTADOS ESPERADOS: 1. Referirá disminución de ruidos externos 3. Incrementará movilidad en cama 2. RESULTADOS ESPERADOS: 1. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Ansiedad R/C ambiente hospitalario y ruidos externos a. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilidad prolongada en cama. Incrementará proceso de revitalización de la piel. i.son llamados objetivos específicos. OBJETIVO: Disminuir la ansiedad i. Referirá sensación de tranquilidad 2. No presentará zonas de presión en otras regiones corporales 2. Incrementará conocimientos sobre los cuidados de la herida 37 . a. a. RESULTADOS ESPERADOS: 1. OBJETIVO: Favorecer la recuperación de la integridad cutánea.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Déficit del estado nutricional R/C escasos aporte alimenticio. nuestros conocimientos científicos y sobre todo nuestro entendimiento del ser humano como un ser bio-psico-socialcultural y espiritual en el marco de las teorías de enfermería: 38 . i. Mantendrá vía aérea permeable 2. OBJETIVO: Disminuir el riesgo a broncoaspiración. OBJETIVO: Restablecer el estado nutricional. prevenir riesgos y a eliminar los factores que contribuyen al problema o el riesgo. i. 4. Disminuirá la cantidad de vómitos 5. es importante resaltar que los cuidados de enfermería deben ser programados y ejecutados considerándolo como un arte en la que convergen nuestra vocación de servicio. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Riesgo a broncoaspiración R/C vómitos constantes y alteración del sensorio. a. a. Incrementará la ganancia ponderal mensual Las intervenciones y/o acciones de enfermería. Incrementará la ingesta de alimentos nutritivos 2.2. van dirigidas a solucionar problemas. vienen a ser acciones que el profesional de enfermería planea para alcanzar los objetivos y lograr las metas del cuidado. Mantendrá herida limpia sin signos de infección. Recordando nuestra esencia. Por tanto. RESULTADOS ESPERADOS: 1. RESULTADOS ESPERADOS: 1. Hace referencia a los problemas identificados pero se enfocan en la parte etiológica del problema o segunda parte del diagnóstico de enfermería.

por lo que la enfermera no debe imponer formas de aprender y paradigmas sobre la salud. debe primero comprender la cultura y el contexto en que se encuentra inmerso para brindar cuidados. lo cual nos recuerda que el ser humano comprende una serie de necesidades básicas. en donde a mayor grado de dependencia de los cuidados de la enfermera. El autocuidado (Orem). la enfermedad y el cuidado. La teoría del Cuidado Humanizado (Watson). estratégico. debe denotarse un cuidado humanístico. su vocación de servicio hacia el paciente. y nuestros cuidados deben enfocarse hacia su satisfacción. que nos recuerda que durante la comunicación entre enfermera ± paciente debe establecerse un sistema adecuado que permita una comprensión mutua. La interrelación Enfermera ± paciente (Peplau). La transculturalidad (Leininger). que nos permite comprender al ser humano un ser social poseedor y trasmisor de una cultura y un entendimiento propio. y y y y Por lo tanto durante el planeamiento y la intervención de enfermería no solo deben plantearse acciones y procedimientos técnicos. transcultural para favorecer la respuesta humana de nuestro sujeto de cuidado. que establece la relación de ayuda. Los grados de dependencia facilitan el uso de estrategias de priorización en la atención a pacientes. menor es el nivel de autocuidado y los cuidados van dirigidos hacia la independencia del paciente.y La satisfacción de necesidades básicas (Henderson). de la enfermera. 39 . que nos permite poner al paciente como protagonista de su propio cuidado en la atención de sus propias necesidades. su respeto y la ayuda mutua rescatándose la dignidad humana durante el cuidado de enfermería dentro de un marco de cariño durante la práctica de los cuidados de enfermería.

QUE DEBE INCLUIRSE EN EL PLAN: ESTRUCTURA DEL PLANEAMIENTO DE LA INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA Diagnóstico de Enfermería Fundamento Resultado Esperado Acciones Enfermería de Fundamento de la Acción a) Priorización b) Objetivos c) Plan de cuidados 40 .COMPONENTES DE LA INTERVENCIÓN CON ENFOQUE INTEGRAL.

Disminuir el riesgo a broncoaspiración 2. Priorización 1. Objetivos 1. Riesgo a broncoaspiración R/C vómitos constantes y alteración del sensorio 2.EJEMPLO DE PLANEAMIENTO DE INTERVENCIÓN EJEMPLO N°1 a. Deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilidad prolongada en cama b. Favorecer la recuperación de la integridad cutánea 41 .

calzado de guantes) 3. Plan de cuidados: Diagnóstico de Enfermería Riesgo broncoaspiración vómitos constantes a La alteración y del los de la 2. Brindar un trato amable y 1. El reposo gástrico facilita el restablecimiento de la mucosa gástrica. Mantendrá aérea permeable del en posición y La Posición una semifowler adecuada semifowler. paciente y un cuidado humanístico. La presencia Disminuirá de vómitos frecuentes cantidad puede poner a prueba vómitos los mecanismos de defensa disminuidos y provocar una bronco aspiración contenido gástrico. Aplicación de principios de 2. manos. Favorece la relación enfermera cálido al paciente en todo ± momento. y Colocar favorece en reposo y ventilación pulmonar.c. y Brindar gástrico: NPO vía comodidad y y confort y Administrar El confort permite una sensación de bienestar El gravol es un fármaco que inhibe el centro laberíntico que tratamiento y antiemético: Gravol 1 amp EV. R/C sensorio disminuye los y reflejos mecanismos alteración del sensorio defensa. según prescripción 42 . Evita las infecciones cruzadas de Bioseguridad (lavado de durante el cuidado. Cuidados Directos: y Colocar Fundamento Resultado Esperado Acciones de Enfermería Fundamento de la Acción 1.

4. permite observar variaciones en la gráfica. regiones corporales cada 3 horas. teniendo incrementa sanguínea y evita el apoyo 43 . de La movilización la corporal circulación medidas calzado de y de Favorece la relación enfermera ± paciente y un cuidado humanístico. etc. Deterioro de la La inmovilidad Incrementará en del cuerpo cama de y Brindar un trato amable y y cálido al paciente durante cuidado de enfermería. Monitoreo de las funciones El monitoreo de funciones vitales y integridad cutánea R/C prolongada provoca la movilidad inmovilidad prolongada presión en cama sobre los puntos de Incrementará apoyo corporal (sacro. contenido gástrico en vía aérea. Evita las infecciones cruzadas durante el cuidado. Aplicar manos. EV.) revitalización de presentará bioseguridad (lavado de guantes. según vía prescripción médica. Evaluar permeabilidad de Permite observar la presencia de la vía aérea vitales. y La administración de suero glucosado proporciona energía inmediata. llamadas talones. mandilón) presión lo cual provoca No enrojecimiento y zonas ulceración deteriorando presión en otras Cuidados Directos: y y Movilización Corporal la integridad cutánea. zonas de la piel.médica y Administrar dextrosa 5% provoca náuseas y vómitos. proceso codos. 5.

prolongado de las zonas de presión. la revitalización y Evaluar la revitalización de la piel Evaluar aparición y Permite observar el proceso de cicatrización de la herida.con cuidado. con cuidado tomando en cuenta la tolerancia al dolor del paciente. zonas de presión en otras regiones corporales. Curación de herida en y región sacra. La curación de herida y contribuye a la eliminación de tejido necrótico. respetando su privacidad. Los ejercicios favorecen la movilización e incremento del tono muscular. 44 . mantiene la herida libre de infección y favorece tisular. y de y Permite evaluar la integridad cutánea en otras zonas de presión para un tratamiento precoz. Ejercicios pasivos o activos según condición del paciente.

. 45 . La ejecución es continua e interacciona con los otros componentes del proceso de enfermería. Una orden permanente señala una situación clínica prescribe una actuación estandarizada. para llevar a cabo la ejecución de forma eficaz es necesario conocer los tipos de actuaciones. independientes o interdependientes.CUARTA ETAPA: EJECUCIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA Los cuidados de enfermería son el eje de la fase de ejecución del proceso de enfermería. y se centra en las actuaciones de enfermería (que es cualquier acción por parte del profesional de enfermería que corresponde a objetivos específicos del plan). TIPOS DE ACTUACIONES DE ENFERMERIA. las actuaciones de enfermería además pueden basarse por completo en protocolos u órdenes permanentes. Las órdenes permanentes son aprobadas y firmadas por el médico encargado de la asistencia antes de su ejecución.. PROTOCOLOS Y ÓRDENES PERMANENTES. El objetivo de la ejecución es llevar a cabo el plan de cuidados establecido en la fase anterior. el proceso de ejecución y los métodos de ejecución específicos. Es la etapa en la que inician y se completan las acciones necesarias para alcanzar los resultados esperados de los cuidados de enfermería.Un protocolo es un plan escrito que especifica los procedimientos a seguir durante una valoración o cuando se ofrece tratamiento para un trastorno o problema de cuidaos de enfermería especifico.Una vez desarrollado el plan de acuerdo con las necesidades y prioridades del paciente el profesional de enfermería lleva a cabo actuaciones específicas. estas órdenes se encuentran en ámbitos de asistencia crítica en las cuales las necesidades del paciente pueden cambiar rápidamente y exigir atención inmediata. La ejecución comienza una vez que se ha establecido y desarrollado el plan de cuidados. que pueden ser dependientes.

ANALISIS Y REVISIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS. además tiene la responsabilidad de adquirir los conocimientos teóricos correctos y desarrollar la competencia clínica para llevar a cabo la actuación.Aunque el plan de cuidados se establece en función de diagnósticos de enfermería.Una preparación adecuada y completa antes de ejecución asegura la eficacia de los cuidados. los cambios en el estado del paciente pueden requerir modificación de los cuidados planificados. Para lo cual si existe modificación del plan primero se revisan los datos de la columna de valoración. con objeto de que 46 . Por ello es que el profesional de enfermería antes de iniciar los cuidados analiza el plan de cuidados y lo compara con la valoración para confirmar los diagnósticos formulados y determinar si las actuaciones de enfermería son las más adecuadas para la situación del paciente. Así que en la fase inicial se valora de nuevo al paciente...Antes de ejecutar cualquier tratamiento entre ellos los protocolos y ordenes permanentes el profesional de enfermería debe tener razone sólidas para determinar si la actuación es correcta y adecuada. que reflejan el estado del paciente. PROCESO DE EJECUCIÓN. NUEVA VALORACIÓN DEL PACIENTE.. se examinan las actuaciones específicas. Se trata de una valoración parcial que puede centrarse en un determinado problema de salud del paciente o en un solo aparato.La valoración es un proceso continuo que tiene lugar cada vez que el profesional de enfermería interactúa con el paciente. se modifica el plan de cuidados. Esta nueva valoración del paciente representa un mecanismo para determinar si la acción de enfermería propuesta es adecuada para el nivel de salud del paciente. se revisan los diagnósticos. Cuando se recogen nuevos datos y se identifica una necesidad nueva del paciente.

. La cooperación y colaboración son características fundamentales de una buena enfermería en equipo. PERSONAL. El jefe de equipo es responsable del paciente y plan de cuidados. El paciente es atendido por una seria de personas que se concentran es sus propias metas específicas. supervisado por el profesional de enfermería lleva a cabo la asistencia a una serie de pacientes.respondan a los nuevos diagnósticos y objetivos de enfermería para finalmente evaluar la respuesta del paciente a las acciones de enfermería. El personal de enfermería debe disponer del material en el orden en que vaya a utilizarlo. con la organización de equipo y personal cualificado.. ORGANIZACIÓN DE LOS RECURSOS Y DE LA ASISTENCIA SANITARIA. EL SISTEMA DE ENFERMERIA EN LOS CUIDADOS GLOBALES DEL PACIENTE: una enfermera diplomada es responsable del cuidado completo de 47 . Los sistemas de asistencia más frecuentes son: EL SISTEMA DE ENFERMERIA FUNCIONAL: Diferencia en la asistencia del paciente una serie de tareas..Los sistemas del cuidado de enfermería varían de una institución a otra pero es la condición en la que el personal se distribuye para proporcionar asistencia al paciente. cada una de las cuales es asignada al nivel más bajo del personal que cumplen los requisitos de cualificación y competencia para realizarla. EL SISTEMA DE ENFERMERIA EN EQUIPO: Es un método de asistencia en el que un pequeño grupo del personal.Antes de la ejecución se debe reunir y colocar todo el material necesario en el lugar donde va a ser utilizado y el material suplementario debe estar disponible en caso de que surjan dificultades.Una vez establecido el plan de cuidados se prepara el material necesario y se decide el momento de la asistencia y quien llevara a cabo. EQUIPO.

evalúa el efecto beneficioso relativo del tratamiento frente al riesgo y aplica medidas preventivas. ENTORNO: el entorno en el que tienen lugar las actividades de enfermería debe ser seguro y favorecer la consecución del objetivo de la actuación. El cuidado del paciente es totalmente personalizado con el cuidado directo al paciente.una serie de pacientes durante su turno. coordinación 48 . PACIENTE: Antes de emprender las actuaciones el paciente debe encontrarse lo más cómodo posible. El profesional de enfermería identifica estos riesgos. desde el ingreso hasta el alta.. física y psicológicamente. Una preparación adecuada permite al paciente beneficiarse de las actuaciones de enfermería. este sistema incluye valoración y desarrollo de un plan. EL SISTEMA DE ENFERMERIA PRIMARIA: dispone de un profesional de enfermería primario que es responsable de todos los aspectos de los cuidados de enfermería al paciente. favorecer la intimidad cuando es necesario exponer diversas partes del cuerpo del paciente. EL SISTEMA DE TRATAMIENTO DE CASOS: es un sistema organizado para la prestación de asistencia a un grupo de pacientes de todos los servicios. durante un episodio de enfermedad. reducir distracciones. PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES. En este sistema no existe delegaciones de funciones.Los principales riesgos para el paciente radican en la enfermedad y en el tratamiento. Favorecer la analgesia si hay dolor. tener en cuenta sus necesidades físicas y resistencias para planificar solo la cantidad de actividades que pueda tolerar sin molestias. la enfermera proporciona cuidados de forma independiente y es responsable del plan de cuidados durante su turno. una temperatura y una iluminación adecuada.

trasladar y colocar al paciente. Los conocimientos de fisiopatología facilitan la identificación de los problemas. Las situaciones que requieren personal auxiliar son muy variadas. Las explicaciones científicas ayudan al profesional de enfermería a evaluar la utilidad de las estrategias preventivas. por ejemplo. el profesional de enfermería evalúa el plan para determinar la necesidad y el tipo de ayuda que se precisa.Algunas situaciones requieren solicitar ayuda. una enfermera asignada al cuidado de un paciente inmovilizado y con exceso de peso puede necesitar la ayuda de otras personas para girar. un paciente obnubilado corre el riesgo de desarrollar complicaciones pulmonares debido a los largos períodos de inmovilidad. Se debe elevar la cabecera de la cama y colocar un equipo de aspiración faríngea junto a la misma antes de iniciar la alimentación.. Entre las medidas preventivas de seguridad figuran. la cual puede consistir en la colaboración de otros miembros del personal o en conocimientos y técnicas de enfermería adicionales. El profesional de enfermería debe conocer las posibles complicaciones y establecer medidas de prevención. pero también consciente de que esta acción supone un riesgo para la seguridad del paciente.Muchos trastornos sitúan al paciente en situación de riesgo de padecer complicaciones adicionales. La enfermera/o sabe que el hecho de levantar al paciente de la cama expande las bases pulmonares. ESTABLECIMIENTO DE LAS ÁREAS DE AYUDA. Por ejemplo el paciente que está recibiendo alimentación por sonda nasogástrica corre el riesgo de sufrir una aspiración. Algunos procedimientos de enfermería entrañan también cierto riesgo para el paciente. El profesional de enfermería debe también establecer cuándo será 49 . el permanecer junto al paciente mientras esté fuera de la cama o hacer que un miembro de la familia permanezca con el paciente y la estimulación de la respiración profunda. Por ejemplo. Antes de proceder a administrar los cuidados. Por ejemplo.

50 .. otra persona que haya realizado el procedimiento de forma correcta y segura ayuda y orienta al personal de enfermería. duda respecto a la nueva medicación.El eje principal de la fase de la ejecución del proceso de enfermería es la actuación en beneficio del paciente. al nuevo procedimiento. La solicitud de ayuda es frecuente en todos los tipos de práctica de enfermería y constituye un proceso de aprendizaje que continúa a lo largo de la formación y del desarrollo profesional. Debido al continuo crecimiento de las profesiones y de tecnología sanitaria. A continuación se reúne todo el material necesario. Finalmente. un educador o una enfermera especialista. el profesional de enfermería se halla en condiciones de elegir el método de ejecución adecuado y de actuar tal y como se ha planificado. Algunas situaciones de enfermería precisan unos conocimientos y unas aptitudes adicionales. Una vez que se han completado los pasos de preparación. la información sobre el mismo se obtiene a partir de los textos de consulta y del libro de procedimientos de la institución. la enfermera puede carecer de los conocimientos necesarios para realizar un nuevo procedimiento.En este caso. debe determinar el número de personas necesarias y cuáles son los recursos potenciales. de un supervisor. Si.necesaria la intervención de los auxiliares a continuación.. aun así. Dicha ayuda puede provenir de otra enfermera de la plantilla. puede consultar a otros miembros del equipo sanitario. Puede obtener esta información a partir del formulario del hospital o libro de procedimientos. ACTUACIONES. El personal de enfermería ha de poseer conocimientos adicionales cuando administra una nueva medicación o cuando ejecuta un nuevo procedimiento. además de personal auxiliar.

o hacia la muerte. permanentes o de rehabilitación. Cada método supone unos conocimientos teóricos determinados y unas aptitudes clínicas específicas.. por ejemplo.. crónicos. Una enfermedad aguda se caracteriza por síntomas que generalmente son graves y que se manifiestan durante un período de tiempo relativamente corto.El profesional de enfermería lleva a cabo el plan de cuidados utilizando diversos métodos de ejecución para conseguir los objetivos de los cuidados siendo capaz de identificar los métodos necesarios para cada diagnóstico de enfermería.MÉTODOS DE EJECUCIÓN. Una enfermedad crónica persiste durante más tiempo. Por ejemplo. alimentarse. o bien evoluciona hacia una fase crónica de la enfermedad. bañarse. Asistencia en las actividades de la vida diaria. su dependencia del profesional de enfermería para realizar las AVD disminuye. temporales. el paciente postoperatorio es incapaz de realizar las AVD de forma independiente debido a la cirugía. El personal sanitario es responsable de saber cuándo es preferible un método respecto a otro y de poseer los conocimientos teóricos y las aptitudes necesarias para ejecutarlo. vestirse. Aunque los síntomas de la enfermedad crónica son generalmente menos graves que los de la fase aguda de esa misma entidad patológica. la enfermedad crónica puede causar una incapacidad completa o parcial. y son. lavarse los dientes o acicalarse. 51 . A medida que el paciente evoluciona durante el período postoperatorio. Los trastornos que dan lugar a la necesidad de ayuda en las AVD pueden ser agudos. Un episodio de enfermedad agudo termina con la recuperación de un estado de salud y una actividad comparables a los existentes antes de la enfermedad.Las actividades de la vida diaria (AVD) se realizan habitualmente en el transcurso de un día normal.

pero no incapacitados desde el punto de vista psicológico. Durante la recuperación. la familia. Durante la rehabilitación. Swenson. Los pacientes. En el caso de la asistencia temporal.El asesoramiento es un método de ejecución que ayuda al paciente a reconocer y tratar el estrés. La asistencia sociopsicológica anima a las personas a examinar las alternativas disponibles y a determinar que opciones son más útiles y adecuadas. El profesional de enfermería proporciona asesoramiento para ayudar al paciente a aceptar los cambios actuales o inminentes debidos al estrés. Este tipo de asistencia constituye un apoyo emocional.Un paciente con parálisis parcial como consecuencia de un accidente cerebro vascular presenta un deterioro crónico que requiere asistencia a largo plazo en las AVD. Asesoramiento. 52 . el paciente asume progresivamente la responsabilidad de las AVD. 1991). las familias y los seres queridos que precisan asesoramiento son personas que deben adaptar su estilo de vida. intelectual. Al analizar las alternativas. Un paciente con un déficit total de autocuidados relacionado con una lesión alta de la médula espinal precisa asistencia de forma permanente.. el paciente desarrolla un mayor sentido del control y al mismo tiempo es capaz de dominar mejor el estrés. espiritual. el paciente necesita ayuda durante un período de tiempo específico. y que facilita las relaciones personales entre el paciente. afrontar una enfermedad crónica o incapacitante o aceptar la posibilidad cercana de muerte. los seres queridos y los miembros del equipo sanitario. No sería realista que la enfermera/o planificara un programa de rehabilitación con el objetivo de que el paciente realice de forma independiente sus AVD. Los pacientes y las familias que reciben dicha ayuda presentan dificultades de adaptación ³normales´ y están preocupados o frustrados. como sucede después de la cirugía. adquiriendo así mayor independencia con relación a ciertos aspectos de la autoasistencia. y psicológico (Dalton. el paciente aprenderá nuevas formas de realizar ciertas AVD.

Educación.-

La

educación

es

una

actividad

estrechamente

ligada

al

asesoramiento. Ambas requieren la utilización de técnicas de comunicación para conseguir un cambio en el paciente. La educación es un método de ejecución utilizado para enseñar al paciente principios, técnicas y procedimientos de asistencia sanitaria, para informarle sobre su estado de salud y para remitirle a instituciones sanitarias o sociales de la comunidad. La educación sanitaria puede ayudar a fomentar, mantener, modificar o aumentar los comportamientos del paciente relacionados con la salud. Durante el proceso de educación y aprendizaje se presentan y se consiguen objetivos de aprendizaje específicos (Redman, 1988). Prevención de reacciones adversas.- Para conseguir los objetivos terapéuticos del paciente, el profesional de enfermería emprende una serie de actuaciones de prevención de posibles reacciones adversas. En este sentido, utiliza medidas preventivas y de precaución, aplica la técnica más adecuada en cada caso y prepara al paciente para procedimientos especiales. Una reacción adversa es un efecto nocivo o no deseado de una medicación, una prueba diagnóstica o un tratamiento. Se deben conocer las posibles reacciones adversas a las actuaciones terapéuticas y debe saber establecer las acciones preventivas adecuadas. La prevención incluye: la valoración y la promoción del potencial de salud del paciente; la aplicación de medidas prescritas tales como inmunizaciones, información sanitaria, diagnóstico precoz y tratamiento, y el desarrollo del potencial de rehabilitación. En el caso de un paciente con alergia a la penicilina, se pueden aplicar varias medidas preventivas. Anota la alergia a la penicilina en la historia clínica del paciente, informa al paciente y a la familia de la necesidad de una pulsera MedicAlert y les enseña que hay que hacer en caso de nueva administración de

53

penicilina. El personal de enfermería informa también al paciente y a la familia sobre la alergia y los fármacos especiales que deben evitar. Las acciones preventivas de enfermería se utilizan para alcanzar los objetivos terapéuticos del paciente. Mediante dichas acciones el profesional de enfermería puede ayudar al paciente a conseguir el nivel máximo de salud. Actuación ante reacciones adversas.- Las reacciones adversas pueden presentarse después de intervenciones de enfermería independientes, interdependientes o dependientes. Las acciones de enfermería tratan de reducir o contrarrestar las reacciones adversas. Para intervenir, es necesario conocer los potenciales efectos indeseables así como el curso correcto de la acción a emprender frente a una reacción adversa. Por ejemplo, al administrar una medicación, el profesional de enfermería es consciente de los potenciales efectos secundarios del fármaco. Después de la administración, valora el estado del paciente en busca de posibles efectos secundarios. Por ejemplo, el paciente con alergia no conocida a la penicilina puede desarrollar urticaria después de varias dosis. La enfermera anota la reacción, interrumpe la administración del fármaco, consulta con el médico para nuevas órdenes y administra una medicación antiprurítica para aliviar el picor y un antihistamínico para reducir la respuesta alérgica. La aplicación de medidas para salvar la vida es una componente fundamental de la práctica de enfermería. Una medida para salvar la vida es una actuación de enfermería independiente, dependiente o interdependiente ejecutada cuando el estado fisiológico o psicológico del paciente se encuentra amenazado. El objetivo de dichas medidas es restablecer el equilibrio fisiológico o psicológico. Entre ellas se incluyen la administración de medicación de urgencia, la reanimación cardiopulmonar (RCP) y el control de la hemorragia de una herida. 54

Como en todo procedimiento, el profesional de enfermería debe conocer la técnica en cuestión, el momento en el que debe utilizarse y la forma de aplicarla, así como el resultado esperado. Los efectos adversos, aunque sean infrecuentes, pueden producirse. El profesional de enfermería conoce los efectos secundarios potenciales, y es capaz de reconocer una reacción adversa y de intervenir en consecuencia. APTITUDES PARA LA EJECUCIÓN DE ENFERMERÍA.- La práctica de la enfermería requiere una serie de aptitudes cognitivas, interpersonales y técnicas, necesarias para llevar a cabo los cuatro métodos de ejecución. Aptitudes cognitivas.- Se entiende por aptitudes cognitivas los conocimientos de enfermería. El personal asistencial debe saber explicar las intervenciones terapéuticas y conocer las respuestas fisiológicas y psicológicas normales y anormales. Ha, de ser capaz, asimismo, de identificar las necesidades de aprendizaje del paciente y de transmitirle la información sanitaria adecuada, así como saber reconocer la necesidad de acciones de enfermería preventivas y de tratamiento. El campo de los conocimientos de enfermería incluye las ciencias sociales y biológicas. Aptitudes interpersonales.- Las aptitudes interpersonales son esenciales para que una actuación de enfermería sea eficaz. El profesional de enfermería ha de comunicarse de forma clara con el paciente, la familia, los seres queridos, y el equipo sanitario. La información y el asesoramiento deben desarrollarse en el ámbito de comprensión del paciente. Por otro lado debe, asimismo, estar atento a las respuestas emocionales del paciente a la enfermedad y al tratamiento. Una enfermera sensible debe conocer en todo momento el estado psicológico del paciente y estimular su motivación para alcanzar un estado satisfactorio de salud. Aptitudes técnicas.- En todo cuidado del paciente se requieren aptitudes técnicas. En un hospital, es preciso que el profesional de enfermería lleve a cabo 55

En estos casos la enfermera/o asiste en todos los aspectos al paciente. Algunos de estos procedimientos pueden ser nuevos. NIVEL DE ASISTENCIA. Los cuatro tipos de actuaciones de enfermería se utilizan en este caso de forma diferente que en los demás niveles de cuidados.. El nivel de cuidados que el profesional de enfermería proporciona al paciente puede representarse a través de un esquema con tres divisiones básicas: cuidados totales. resistencias o debilidades. 56 . de ayuda y cuidados de apoyo. de nuevos conocimientos o de nuevas aptitudes.Incluso si presentan el mismo diagnóstico médico. Los cuidados de enfermería totales pueden extenderse a todas las áreas de función. por lo que antes de emprender una actuación nueva debe valorar su capacidad personal y determinar la necesidad de ayuda. lo cual significa que el personal de enfermería mantiene las funciones orgánicas y atiende a las necesidades nutritivas hasta que el paciente mejora lo suficiente como para participar. ESTADO DEL PACIENTE Incapacitado Enfermo Sano CUIDADOS DE ENFERMERÍA Totales De ayuda De apoyo Cuidados totales.El paciente inconsciente o que es completamente incapaz de autocuidarse requiere cuidados totales.numerosos procedimientos al cabo del día. siendo responsable de realizarlos correctamente. A cada paciente se le debe proporcionar el grado de asistencia que requiera exactamente su estado físico y emocional y que favorezca de la mejor manera posible la consecución de los resultados esperados. incluso en el mantenimiento de las funciones autónomas cuando es necesario. dos pacientes no se encuentran nunca en el mismo estado ni tienen exactamente las mismas necesidades..

pero es incapaz de atender las necesidades corporales. incluso en el caso de que el paciente este inconsciente. Cuidados de ayuda. Son capaces de atender algunas de sus necesidades personales. El paciente está consciente y conserva plenamente la capacidad intelectual. pero necesitan ayuda en ciertos aspectos. 57 . el paciente puede requerir sólo niveles de asistencia de ayuda o de apoyo para sus necesidades emocionales. completando el primero la capacidad del segundo cuando es necesario. es decir el paciente es capaz de realizar ciertas tareas de autocuidado. y comprende desde pacientes que requieren ayuda en casi todas las actividades hasta los que sólo la necesitan en una o dos situaciones.Las estrategias de enfermería se centran en el mantenimiento de la vida y en la mejora de su calidad.La mayoría de pacientes hospitalizados requieren cuidados de ayuda durante gran parte de su estancia. Esta parte del esquema de cuidados es muy amplia. pero presenta incapacidad total para hacer algunas cosas adecuadamente. Las actuaciones educativas y de asistencia socio-psicológica también se llevan a cabo con los seres queridos del paciente. Los pacientes con lesiones altas de la médula espinal constituyen buenos ejemplos de este estado de debilidad. el profesional de enfermería y el paciente trabajan juntos. Que debe determinar las posibilidades del paciente y el grado y el tipo de ayuda requeridos. Por otro lado. El objetivo en este nivel de cuidados es disminuir o eliminar las respuestas patológicas y favorecer las saludables. intelectuales y sociales. En este nivel de cuidados. A veces el paciente está consciente pero todavía no es capaz de participar en una o más áreas de la asistencia. Los cuidados de enfermería son totales en la medida en que atiende todas las necesidades físicas del paciente.. La educación del paciente consiste en explicar los procedimientos cuando vayan a realizarse.

enseña y orienta. A medida que se proporciona asistencia. Generalmente. pero encuentran dificultad para hacerlo debido a la falta de conocimientos o de motivación. es necesaria una valoración continua que asegure la concordancia entre el nivel de asistencia y las posibilidades del paciente. El paciente puede necesitar información y apoyo para tomar decisiones u orientación anticipatoria y apoyo emocional durante el duelo. Sin embargo el profesional de enfermería debe todavía encargarse de los cambios de apósitos y realizar otros procedimientos técnicos.Por ejemplo. La enfermera/o debe. conversar con la familia o remitir al paciente a una institución de asistencia sanitaria a domicilio para los cuidados después del alta. En este nivel de cuidados. y con el paso del tiempo se requiere cada vez menos ayuda para las actividades normales. El profesional de enfermería de una clínica o de la consulta de un médico es a menudo una fuente de consulta. asimismo. Cuidados de apoyo. el estado del paciente debe mejorar. El asesoramiento y la información son los principales métodos de actuación. La 58 . El paciente debe evolucionar así hacia el nivel de asistencia de apoyo. El nivel de este tipo de cuidados varía con el tiempo en casi todos los pacientes. El paciente que necesita cuidados de apoyo debe ser autosuficiente en poco tiempo. y el grado de asistencia necesario debe disminuir. Puede también precisar un refuerzo de la motivación. la recuperación es rápida. En este sentido. Al mismo tiempo aplica también medidas de asesoramiento e información. durante el período postoperatorio inmediato el paciente precisa cuidados para casi todas las actividades.Algunos pacientes son físicamente capaces de atender por sí mismos a su cuidado personal. el paciente lleva a cabo todas las medidas de asistencia sanitaria. para ayudar al paciente a adaptarse a una nueva imagen corporal y a aprender nueva información de asistencia sanitaria.. mientras que el profesional de enfermería le apoya.

pero siempre antes de que el paciente llegue a ser dependiente. donde es posible delegar algunas actuaciones en otro miembro del equipo sanitario. clase y cantidad de actuaciones de enfermería. Si esta no se desarrolla de forma positiva es necesario interrumpirla. Las respuestas del paciente durante la ejecución también puede sugerir la necesidad de una adaptación. También es responsable de que la tarea delegada se lleve a cabo conforme las normas de cuidados. precisando ajustes en el nivel. La enfermera/o que asigna las tareas es responsable de que los sujetos designados estén capacitados para realizarlas.terminación de la relación de apoyo debe programarse y llevarse a cabo de forma gradual. Una respuesta negativa invita a evaluar la convivencia de la actuación. MODIFICACIONES. y de determinar el estado del paciente después de los mismos. El plan de cuidados es flexible. está diseñado para poder modificarlo cuando el estado del paciente varié. valorar de nuevo la situación y considerar la posibilidad de introducir modificaciones. el profesional de enfermería que desarrolla el plan de cuidados no emprende todas las actuaciones de enfermería. Por consiguiente. Asimismo ha de evaluarse diariamente el grado de cuidados de enfermería proporcionado para cada aspecto. Cuando existe una gran cantidad de trabajo. SUPERVISIÓN Y EVALUACIÓN DEL TRABAJO DE OTROS MIEMBROS DE LA PLANTILLA Con frecuencia. Debe valorarse a menudo el estado del paciente y adaptar el nivel de cuidados en consecuencia. las necesidades del paciente y el nivel de cuidados de enfermería también deben variar.A medida que se ejecutan las actuaciones.. el estado y las respuestas del paciente deben mejorar y deben alcanzarse los resultados esperados. el 59 . Este hecho se registra especialmente en la enfermería funcional y de equipo.

El proceso de evaluación consta de dos partes y Recogida de datos sobre el estado de salud/problema/diagnóstico que queremos evaluar. examen físico. son: la eficacia y la efectividad de las actuaciones. QUINTA ETAPA: EVALUACIÓN DE ENFERMERIA La evaluación se define como la comparación planificada y sistematizada entre el estado de salud del paciente y los resultados esperados.. La evaluación es un proceso que requiere de la valoración de los distintos aspectos del estado de salud del paciente. 60 .. La distintas áreas sobre las que se evalúan los resultados esperados (criterios de resultado). Examen de la historia clínica 2. en este sentido.Señales y Síntomas específicos   Observación directa Entrevista con el paciente. Los dos criterios más importantes que valora la enfermería. son según Iyer las siguientes áreas: 1. trabajo. situación o persona. es emitir un juicio sobre un objeto.profesional de enfermería debe aprender a delegar tareas. sin sentirse obligado a realizarlas en solitario. acción. comparándolo con uno o varios criterios. Evaluar.Aspecto general y funcionamiento del cuerpo:   Observación directa. y Comparación con los resultados esperados y un juicio sobre la evolución del paciente hacia la consecución de los resultados esperados.

que nos sirvan para plantear correcciones en las áreas estudio. 4. de las actividades llevadas a cabo..Situación espiritual (modelo holístico de la salud):   Entrevista con el paciente.Capacidad psicomotora (habilidades)..  El paciente está en proceso de lograr el resultado esperado. nos puede conducir a plantearse otras actividades. con el fin de poder establecer conclusiones. veamos las tres posibles conclusiones (resultados esperados).  El paciente no ha alcanzado el resultado esperado y no parece que lo vaya a conseguir..Estado emocional:   Observación directa. De forma resumida y siguiendo la evaluación se compone de: 61 .. de los resultados esperados. En este caso podemos realizar una nueva revisión del problema. Información dada por el resto del personal 6. deben ser interpretadas. Examen de la historia 3. a las que podremos llegar:  El paciente ha alcanzado el resultado esperado.  Observación directa durante la realización de la actividad 5.Conocimientos   Entrevista con el paciente Cuestionarios (test). información dada por el resto del personal Las valoraciones de la fase de evaluación de los cuidados enfermeros. mediante lenguaje corporal y expresión verbal de emociones.

que ésta es continua. 62 .. así podemos detectar como va evolucionando el cliente y realizar ajustes o introducir modificaciones para que la atención resulte más efectiva. Medir los cambios del paciente/cliente. La evaluación se lleva a cabo sobre las etapas del plan. etc. la intervención enfermera y sobre el producto final.  En relación a los objetivos marcados. hizo y sintió el paciente. «poco apetito». La documentación necesaria se encontrará en la historia clínica. A la hora de registrar la evaluación se deben evitar los términos ambiguos como «igual». es de mayor utilidad indicar lo que dijo. Una característica a tener en cuenta en la evaluación es.  Como resultado de la intervención enfermera  Con el fin de establecer correcciones.

Diagnóstico de enfermería. Error por acción.-Es una conversación organizada con el paciente para conocer su historia sanitaria. Error por omisión.-Son aquellos en el que el profesional de enfermería considera que el paciente tiene más posibilidad de desarrollar. Registro de datos. Entrevista.GLOSARIO DE TÉRMINOS DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA Historia clínica. Resultado esperado.-Se produce cuando el profesional de enfermería falla en la identificación de un problema de asistencia sanitaria. NANDA.-Es un organismo constituido por el profesional de enfermería que identifica e investiga los diagnósticos de enfermería.-Constituye la última parte de una valoración completa y ha de realizarse con minuciosidad y exactitud.-Es aquel equipo formado por médicos.-Observaciones o determinaciones hechas por la persona que recoge datos.-Es un juicio clínico establecido en función de las respuestas de un sujeto. Equipo de asistencia sanitaria. una familia o una comunidad o ante problemas de salud reales o potenciales.-Es el objetivo específico que paso a paso lleva a la consecución del objetivo y a la resolución de la etiología del diagnóstico de enfermería 63 .-Se debe a un sobrediagnostico de problemas de asistencia sanitaria inexistentes. Exploración física.-Son percepciones del paciente acerca de sus problemas de salud Datos objetivos. Problemas potenciales.-Es un medio por la que se determina los signos vitales y otros parámetros en la que se examinan todas las regiones del cuerpo. Datos subjetivos.-Documentos y formularios relacionados al estado de salud del paciente. enfermeros y el personal de enfermería.

-Inyección de un líquido en el recto para regresarlo o retenerlo. Reacción adversa.-Pereza. ejercida por cualquier medio con objeto terapéutico. que permite la consulta rápida de las necesidades particulares de un paciente Actuación de enfermería.-Es un proceso en el cual se busca la ayuda de un especialista para identificar las formas de manejar los problemas en el tratamiento de un paciente.-Es un efecto nocivo o no deseado de una medicación. 64 .-Es cualquier acción por parte del profesional de enfermería que responde al plan de cuidados de enfermería o a un objetivo específico del plan.-Hemorragia en el interior del cerebro que causa pérdida de conciencia y de la sensibilidad. Somnolencia.-Es la marca comercial de un sistema de complementación de fichas. una prueba diagnóstica o un tratamiento. Enema.Ganas de dormir.. falta de actividad.-Cualquier cosa que sirve para aliviar el dolor pero no cura la enfermedad.Consulta. parálisis. Kardex.-Diámetros y dimensiones anatómicos.Pesadez física y adormecimiento motivados por el sueño . Paliativo. Compresión. Apoplejía.-Presión metódica. Mensurables.

señalando o realizando actividades para mejorar la salud. lógicos y racionales 65 . y El proceso de enfermería es la aplicación del método científico en la práctica asistencial de la disciplina. de modo que se pueda ofrecer. al hacerse conscientes de sus necesidades y problemas. familia y comunidad.CONCLUSIONES y El Proceso de Atención de Enfermería favorece a la enfermera para poder brindar atención de calidad al individuo. quienes a la vez. unos cuidados sistematizados. desde una perspectiva enfermera. serán capaces de participar en el mismo proceso.

RECOMENDACIONES  Se recomienda a los presentes poner en práctica los conocimientos impartidos en esta clase. y sin preocupación alguna.  Se recomienda que el plan de cuidados antes de su ejecución y prestación de la asistencia de enfermería. 66 . ya que cada paciente no tiene nunca las mismas necesidades. resistencias o debilidades. por eso debemos conocerlo muy bien para poder ejecutar nuestros servicios eficazmente. ya que el proceso de atención de enfermería se pone en práctica en todo momento de nuestra vida profesional. se revise para determinar si las intervenciones son suficientes para el paciente y si son compatibles con las la necesidades reales de salud del paciente que permitan la consecución de los objetivos de forma eficiente  Proporcionar a cada paciente el grado de asistencia que requiera exactamente su estado físico y emocional de manera que favorezca efectivamente los resultados esperados.

Planes de cuidados de enfermería. 2. Modelo de referencia. Proceso de atención de enfermería N Ropper. Aj Tierney Milagros Segura. J. Métodos de instrumentos Antonia María Tomas Vidal Olalla Daniela 3. Diagnósticos De Enfermería Carpenito L. W Logan.BIBLIOGRAFIA 1. 67 . Sagrario Almazán y Mª Paz Pág. 124-145 Editorial Interamericana.

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