Manual

de Exploración Física del Aparato Locomotor
Dr. Javier Granero Xiberta
Servicio de COT. Hospital Univ. Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona

Comité editorial
Prof. Pedro Carpintero Benítez
Servicio de COT. Hospital Reina Sofía. Córdoba

Dr. Vicente Climent Peris
Servicio de COT. Hospital Lluís Alcanyís. Xátiva. Valencia

Dr. Alberto Delgado Martínez
Servicio de COT. Hospital San Agustín. Linares. Jaén

Prof. Francisco Gomar Sancho
Servicio de COT. Hospital Clínico Univ. de Valencia

Prof. Antonio Herrera Rodríguez
Servicio de COT. Hospital Univ. Miguel Servet. Zaragoza

Dr. Damián Mifsut Miedes
Servicio de COT. Hospital Clínico Univ. de Valencia

Dr. Rafael Otero Fernández
Servicio de COT. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

Dr. Luis Peidro Garcés
Servicio de COT. Hospital Clínico Univ. de Barcelona

Dr. Antonio Ríos Luna
Servicio de COT. Hospital Virgen del Mar. Almería

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2010. MEdical & MarkEting coMMunications Fernández de los ríos, 108. 1º izq • 28015 Madrid. dEPÓsito lEgal: B-2250-2011 • isBn: 978-84-693-8580-7 Queda rigurosamente prohibida, sin previa autorización por escrito de los editores, la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier procedimiento.

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Prólogo

En los últimos años la práctica médica, especialmente la exploración física del paciente, ha sufrido importantes cambios debidos al auge de la medicina basada en la evidencia y el diagnóstico por la imagen. la primera ha puesto de manifiesto que muchos de los signos clínicos que antes considerábamos de gran significación diagnóstica, tienen solo un valor relativo, perdiéndose parte del interés por una buena exploración clínica. Por otro lado, para ser fieles a la medicina según la evidencia, se han desarrollado guías clínicas y protocolos que nos llevan, muchas veces, a una práctica clínica robotizada en la que el razonamiento científico queda relegado a un segundo lugar. El concepto de la medicina como arte, el ojo clínico y el diagnóstico de presunción ha ido perdiendo valor. El diagnóstico por la imagen, al igual que otras técnicas exploratorias complementarias, ha puesto en nuestras manos una herramienta insustituible para la confirmación diagnóstica y para el fácil diagnóstico de patología que antaño no se diagnosticaba o se hacía en un estadio evolutivo demasiado avanzado. alguno se pregunta, por ejemplo, ¿para qué hacer una exploración compleja del hombro, si al final voy a pedir una resonancia magnética que seguro que me dará el diagnóstico de certeza? las nuevas técnicas de exploración gozan de un enorme prestigio entre la comunidad médica y sobre todo, en la población general. todos hemos tenido compañeros de otras especialidades que nos consultan por un problema clínico musculoesquelético (propio o de un allegado), y ya nos aportan una resonancia magnética que han solicitado sin el mínimo criterio. con demasiada frecuencia el paciente se irrita si no le pedimos las pruebas complementarias aunque el diagnóstico clínico sea evidente. desgraciadamente, el creciente desinterés por la exploración clínica está llevando a unos costes sanitarios en el límite de la quiebra del sistema, a omisiones diagnósticas y a valoraciones erróneas. se calcula que más del 80% de la patología musculoesquelética se puede diagnosticar solamente con una buena anamnesis y una correcta exploración clínica y la petición de pruebas complementarias es, en muchos casos, consecuencia de una medicina defensiva o de un desmedido consumismo del asegurado. las omisiones diagnósticas están en relación con una infravaloración de los trastornos funcionales no visibles en pruebas complementarias que solo muestran imágenes estáticas, ya que el problema funcional solo es posible detectarlo con una adecuada exploración clínica; una reciente publicación en la revista Española de cirugía ortopédica y traumatología ha

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ha tenido la iniciativa durante los últimos 4 años. la oportunidad de participar en la exploración clínica en presencia de un compañero experto. hacen que la exploración clínica haya perdido protagonismo. en perjuicio de los nuevos médicos que se están formando a su lado. la obra recorre las diversas regiones del cuerpo con un recuerdo anatómico y funcional. cada vez se da más importancia a las llamadas consultas de alta resolución. consciente de esta carencia. sino que nos enseña el enfoque global de la valoración del paciente y la secuencia http://bookmedico. sin recurrir a la rigidez de un protocolo. la semiología clínica es el arte por excelencia de la reflexión. la sociedad Española de Fracturas osteoporóticas. se está perdiendo uno de los métodos más valiosos para la formación de nuevos médicos. la capacidad de razonamiento lógico para relacionarlos. el diagnóstico se realiza más rápidamente. no solo nos muestra las maniobras exploratorias particulares. es el punto de partida para educar los sentidos para la percepción de datos clínicos. y la posibilidad de valorar y comentar con él los distintos signos clínicos que se obtienen en la exploración.blogspot. lo que más diferencia a un especialista experto de un novel no es su alto grado de conocimientos. con frecuencia se confunde salud con integridad anatómica y esto es especialmente peligroso en nuestra especialidad que convive con los fenómenos de envejecimiento del aparato locomotor. El autor de este libro ha sido una de los principales promotores y colaboradores de estos cursos y esta obra forma parte de su preocupación por el tema. El médico sometido a esta constante gimnasia intelectual adquiere las habilidades clínicas que le capacitan técnicamente. sino con el continuo ejercicio de percepción de signos clínicos en la exploración del paciente y el razonamiento lógico para interpretar las manifestaciones clínicas y relacionarlas con una entidad nosológica. interpretando como enfermedad hallazgos carentes de expresión clínica. Estas habilidades no se obtienen ni con el estudio ni con la destreza para interpretar imágenes. con mejor precisión y mucho menor número de pruebas complementarias. una buena valoración clínica tiene más fiabilidad que la resonancia magnética. para valorar la mayor o menor intensidad de los síntomas.demostrado cómo. dentro de los esquemas actuales de atención sanitaria. Las valoraciones erróneas surgen al no contrastar las imágenes anormales de un estudio de imagen con la clínica del paciente. Es un hecho comprobado que cuando un paciente es atendido por un especialista con experiencia clínica. los criterios economicistas que rigen nuestra práctica diaria. en las insuficiencias del ligamento cruzado anterior de la rodilla. las consideraciones antes expuestas sobre la medicina actual. su jerarquía. su componente subjetivo u objetivo y formar un juicio diagnóstico. de organizar en sus congresos un curso de exploración clínica sobre modelos dirigido a los médicos en formación. el componente de productividad cada vez más acentuados y la mentalidad práctica. que son bases fundamentales para la exploración clínica.com . Para la formación médica. donde especialistas expertos resuelven problemas agudos con mayor eficacia y menos costes. sino la capacidad de percepción de los datos clínicos y sobre todo. es un ejercicio que desarrolla la capacidad para la asimilación de ideas.

la orientación de la anamnesis y unas pinceladas precisas de las manifestaciones clínicas de las principales patologías ayudan a entender los objetivos que debemos marcarnos en la exploración del paciente. Prof. Francisco Gomar Sancho Catedrático de Traumatología y Cirugía Ortopédica de la Universidad de Valencia http://bookmedico.blogspot.Prólogo con la que se deben llevar a cabo las exploraciones. será una obra de consulta muy útil. pues recoge prácticamente todas las maniobras de exploración física del sistema musculoesquelético descritas en la bibliografía médica.com . su lectura es muy amena y la continua relación que establece entre la presencia de signos clínicos y los conocimientos de anatomía y fisiología facilita el aprendizaje. Es destacable el esfuerzo que se ha hecho con la iconografía. mucho más ilustrativas que los habituales dibujos que se recogen en los libros clásicos de exploración. y salpicada de imágenes de diversas patologías. El especialista en formación encontrará en esta obra una herramienta fundamental para su formación clínica. con fotografías de exploraciones reales completas. y para el especialista formado.

.............................................................................................................................................................................. 55 56 57 65 68 Parte 2............................................................. 92 Exploración............................................................................................................................................................................. Palpación.............................................................................com ................................................................................................................... 87 inspección........................................................................................................................................ Extremidad Inferior 5 CADERA Y PELVIS.............................................................................................................. inspección........................................................................................................................................................... 110 Exploración.................................................................................................................................................................................................................................................................................... Movilidad.................................... 16 Parte 1....... 1 GENERALIDADES................................................................. inspección............................................................................................................................................................................................................ 133 inspección.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 15 conceptos básicos y terminología............................................................................blogspot........... 94 Maniobras especiales......... Palpación................................. Exploración........................................................ Extremidad Superior 2 HOMBRO Y BRAZO............................................................................................................................................................................................. 136 Exploración..................................................................................................................................................................................................................... 114 TOBILLO Y PIE........ 88 Palpación............................................................................................... Exploración ........................................................................................................................................................................................ Palpación.......................... 101 RODILLA............ 105 inspección............................................................ 23 24 27 29 33 35 47 47 49 50 51 52 3 4 MUÑECA Y MANO..................................................................................................................................................................... Maniobras específicas....................................... Pruebas de valoración muscular del hombro. CODO Y ANTEBRAZO...........................................Índice Pág.................................................. inspección de la muñeca............................................................................................... 134 Palpación...................................................................................................... 143 6 7 http://bookmedico......... 106 Palpación................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Movilidad...................... Estabilidad................................................................................................................................................................................................................................. inspección de la mano.................................................

.......................................................................................................................................................... Exploración de los reflejos................................................................................................ 183 Exploración de los reflejos....................... 165 10 Parte 4............................. 154 Exploración....................................... raíces nerviosas de la extremidad inferior........ reflejos patológicos más importantes........ Exploración Neurológica Periférica 11 12 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA PERIFÉRICA..................................... 207 Exploración sensitiva.......................... 153 Palpación......................................................................................................................................................... 161 Palpación........................................................................................................... Exploración motora............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ lesiones de los nervios periféricos de la extremidad inferior........................................................................................................................................................................................blogspot................................................................................................................................................................................................................................................................................. 187 Maniobras de tensión de las raíces cervicales. 181 Exploración sensitiva................................................................................................................................................................................... 161 inspección.......................................................................... 156 COLUMNA DORSO-LUMBAR................................................................................................................................................................................................. 8 COLUMNA VERTEBRAL..................... 207 208 209 211 213 215 http://bookmedico..................................................................................................Parte 3.......................... 193 lesiones de los nervios periféricos de la extremidad superior.............. 191 semiología del plexo blaquial ...... 147 inspección. 163 Exploración..................................................................177 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR............... 153 inspección....................................................................... 197 13 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR.....................................................com ............................................................................. Columna Vertebral Pág................................................................................................................................................... 185 raices nerviosas de la extremidad superior............................ 181 Exploración motora..... 148 9 COLUMNA CERVICAL.............................

com .blogspot.Exploración Física del Aparato Locomotor Generalidades http://bookmedico.

la artroscopia está descubriendo procesos hasta ahora desconocidos. y algunas pruebas han caído en desuso y han sido sustituidas por otras más sensibles o más adecuadas al proceso que se quiere investigar. cosa poco probable. entre otros motivos. es.blogspot.com . especialmente si no se sigue una secuencia lógica y sistemática. no es algo estático. nunca como generadoras ellas mismas del diagnóstico. a la pérdida consiguiente del hábito de escuchar al paciente y a la esperanza de que aquella nueva tecnología diagnóstica supla. considerada siempre tan objetiva y tan objetivable. el contacto personal entre médico y paciente. Las pruebas complementarias. a la vez. al cada vez menor tiempo destinado a la consulta médica. continúa con una buena exploración y se completa con las pruebas complementarias del diagnóstico más adecuadas. y creen que en un futuro inmediato serán las máquinas y no los médicos los que. tienen un rédito diagnóstico mucho más importante que el uso indiscriminado de la tecnología. en contra de lo que podría parecer. sino que es capaz de llenar por entero un manual como éste. una de las pocas especialidades en las que la simple exploración física puede hacer llegar al diagnóstico y. Muchos profesionales. además. La utilización exagerada de los métodos diagnósticos se debe. nuestra poca atención al enfermo. y también cada vez mayor número de enfermos. La anamnesis es extraordinariamente importante en la patología traumática del aparato locomotor. La investigación clínica y biomecánica va introduciendo constantemente nuevos test para valorar lesiones articulares y periarticulares. con pocos datos. Además. Aunque así fuera. la exploración física. con mayor eficiencia. La Cirugía Ortopédica. han de servir para confirmar o descartar el diagnóstico clínico. que clásicamente se inicia con una buena anamnesis. de las que hoy en día se hace tanto abuso. especialmente en la reproducción del mecanismo desencadenante de la lesión. la exploración física con criterio y precisión. y muy en particular en la recreación de cómo estaban situadas en el espacio las extremidades o los segmentos implicados. como en el resto de las especialidades médicas.Generalidades Capítulo 1 En Medicina siempre es difícil establecer un diagnóstico. seguirán siendo insustituibles porque tienen un efecto terapéutico en sí mismos y porque. de hecho. brindarán el diagnóstico. han sido convencidos por la propaganda mediática de la tecnología. La exploración física sigue teniendo también la mayor importancia en la patología del aparato locomotor. sino que está en continua expansión. http://bookmedico. una de las pocas en las que dicha exploración física no es tan solo una parte de la propedéutica clínica.

de lesiones eczematosas. En Medicina. arbitraria y destinada a fines didácticos. en la movilidad articular. y solo se necesitan en muy raras ocasiones. una articulación mayor o una parte de la columna. inflamaciones locales. de incisiones quirúrgicas o simplemente de la presencia de una piel fina. como es el caso de la irradiación ciática por la extremidad inferior en la lumbalgia o el dolor en el muslo. aunque http://bookmedico. papirácea y con áreas hemorrágicas como en la artritis reumatoide. hará disminuir el coste sanitario. Las dos primeras son fundamentales en el aparato locomotor. en la patología de la cadera. cuando menos. cada uno de los cuales se dedica a un segmento anatómico del aparato locomotor que incluye.com . masas. clásicamente la exploración física se divide en cuatro partes o tiempos bien diferenciados: Inspección. con los movimientos del enfermo. llegar a una buena orientación diagnóstica que minimize la necesidad y la dependencia de las exploraciones complementarias. puede ser ya de gran utilidad. derrame articular o deformidades que necesiten mayor atención en la exploración de la zona afectada. y es útil tanto en la estática como particularmente de manera dinámica. Esto no solo aumenta la confianza del enfermo. además. que puede llegar hasta la rodilla. porque a menudo tanto las estructuras anatómicas como los síntomas del paciente se superponen con segmentos adyacentes o lejanos. sino que. en cierto modo. La terminología es la habitual en anatomía. mientras que las otras dos son poco útiles en esta patología. 1). por lo que han sido eliminadas y sustituidas por la valoración muscular y las pruebas específicas para cada segmento estudiado. Se hará hincapié también en la alineación y.blogspot. En todos los capítulos hay un somero recuerdo anatómico y funcional del área estudiada. Un examen de la piel nos informará de la presencia de manchas. la manera más adecuada de evitar estudios innecesarios es volver a confiar en el juicio clínico basado en una buena exploración física. así como si hay una báscula pélvica o una diferencia de longitud de las extremidades inferiores. buscando los puntos dolorosos y aplicando las maniobras específicas que se muestran en este Manual. Por inspección veremos también si hay atrofias musculares. tan elevado en el momento actual. cuando se levanta de la silla o cuando se desviste. Percusión y Auscultación. de acuerdo con la llamada posición anatómica (Fig. pero para ello el médico necesita tiempo suficiente para la consulta y que su trabajo sea reconocido mediante unos honorarios adecuados. Inspección Es la primera y a menudo más importante parte de la exploración del aparato locomotor. de escaras. CONCEPTOS BÁSICOS Y TERMINOLOGÍA Este Manual está dividido en capítulos. como en la neurofibromatosis. tanto por su capacidad descriptiva como por su inmediatez cognitiva. Palpación. La observación de dicho enfermo cuando anda. cómo no. se describirán los procesos originales en cada capítulo y se referirán los relacionados en los otros capítulos en los que sean relevantes. Esta división es. Para no ser redundantes.16 Manual de exploración física del aparato locomotor Por esto. como en la psoriasis. Hay que volver a darle importancia a poner la mano sobre el enfermo y.

contracturas musculares. habitualmente con los dedos. proximal significa superior. lo situado más lejos de la raíz del miembro. pero en el aparato locomotor el más importante es que sirve de orientación para precisar los puntos de mayor dolor. anterior o ventral. especialmente los pulsos arteriales o los puntos de atrapamiento de un nervio periférico. cambios en la temperatura cutánea. es decir.Generalidades 17 hay zonas de nomenclatura específica que también se utilizan y debemos recordar. donde se sitúa el pulgar). Aunque esta terminología puede ser utilizada en cualquier parte de la anatomía. los términos cefálico como superior o proximal y caudal como inferior o distal. La palpación tiene varios objetivos. en la mano donde se sitúa el quinto dedo) y radial como lateral (en la mano. tibial por medial. Cuando se describe una posición relativa. sino también. significa lo que está situado en la parte frontal del organismo. en este Manual solo se describen aquellas estructuras palpables más asequibles y útiles para el médico práctico. y dado que los puntos de palpación son innumerables. y distal significa inferior. cubital como medial (es decir. así como para valorar un aumento de la temperatura local en una inflamación traumática o en una infección. y solemos acompañarlas de una imagen fotográfica orientadora. y en la extremidad inferior. para interpretar y localizar los síntomas que presenta el enfermo. cerca del tronco o de la raíz del miembro. posterior o dorsal lo que está situado en la parte de atrás o parte trasera del organismo. la cara dorsal es en realidad la anterior y la cara plantar la superficie inferior que se apoya en el suelo. Naturalmente. Además. Superior Lateral Medial Lateral Proximal Distal Proximal Distal Inferior 1 Palpación Es el estudio de las diferentes partes del organismo presionando sobre él. En las extremidades. es decir. Los términos proximal y distal se utilizan también para describir la posición relativa de las diferentes estructuras. en comparación con el otro lado. proximal significa hacia la cabeza y distal hacia el sacro. En la columna. al menos en la literatura española. es decir. peroneal por lateral y.com . en la muñeca y la mano se utilizan los términos volar o palmar como sinónimo de anterior. en el pie.blogspot. http://bookmedico. medial lo cercano a la línea media del cuerpo y lateral lo alejado de esta línea media. sirve para verificar la continuidad o no de determinadas estructuras anatómicas como los ligamentos del tobillo o el tendón de Aquiles. Mucho menos se utilizan. derrame sinovial y la presencia de masas quísticas y tumorales. no solo puntos óseos o articulares dolorosos. La palpación será cuidadosa y permitirá detectar. La palpación sirve también para evaluar las estructuras neurovasculares. como hemos dicho.

y.com . Así ocurre. a menudo. En la rodilla. El significado exacto de estos términos varía en función de la articulación que se considere: así. la distinción entre una variante de la normalidad y la anormalidad es un poco arbitraria.18 Manual de exploración física del aparato locomotor Alineación Describe las relaciones de unas estructuras o segmentos corporales en relación con las otras. y la extensión a los movimientos que llevan la extremidad afecta posterior al plano coronal. en la que hay siempre un aumento del ángulo Q del cuádriceps. La nomenclatura para la alineación rotacional está menos estandarizada: en la tibia. se habla de torsión para referirse a la rotación externa. las alteraciones de la alineación son axiales o rotacionales. En las extremidades. pero no todos los aumentos de dicho ángulo Q suponen dolor patelo-femoral. En la muñeca estos términos cambian a flexión dorsal y flexión palmar o volar. la flexión significa movimientos que doblan la articulación.blogspot. la flexión se refiere a los movimientos que llevan la extremidad afecta anterior al plano coronal. en un plano horizontal. del desarrollo o adquiridas. Movilidad Tradicionalmente la movilidad articular se valora en los tres planos de movimiento. abducción/aducción y rotación externa/rotación interna. o con la subluxación externa de la rótula. • La flexión y la extensión describen el movimiento que ocurre en el plano sagital o plano anteroposterior. y suele utilizar los términos varo y valgo. en general un ángulo de 12º-14º. es decir. Plano sagital Plano coronal Plano transversal 2 http://bookmedico. 2). que ya normalmente es de unos 20º. en el codo. la rodilla o los dedos. y la extensión significa movimientos que estiran la articulación. mientras que en el genu varum el fémur y la tibia forman un ángulo cuyo vértice se aleja de la línea media. cada uno descrito con un par de términos: flexión/extensión. y en el tobillo a flexión dorsal y flexión plantar. con muchos trastornos rotatorios de las extremidades inferiores con aumento de la anteversión del cuello femoral. mientras que en el hombro y la cadera. coronal y horizontal (Fig. el genu valgum se refiere a que el fémur y la tibia forman un ángulo cuyo vértice se acerca a la línea media. definido por el eje de flexión de la rodilla. por ejemplo. que corresponden a los tres planos del espacio: sagital. La alineación axial se refiere a las relaciones longitudinales entre los segmentos. Las alteraciones de la alineación pueden ser congénitas. y en el cuello femoral se habla de anteversión para describir la relación rotatoria entre el eje del cuello femoral y el plano del fémur. La alineación rotatoria se refiere a la relación de los segmentos de una extremidad alrededor de un eje longitudinal. por ejemplo.

blogspot. En el caso de la columna. http://bookmedico. La rotación externa sería el movimiento que en este plano rota la extremidad alejándola de la línea media desde una visión anterior. Tradicionalmente. mientras que la aducción describe los movimientos que acercan la extremidad hacia la línea media. La abducción describe los movimientos que alejan la extremidad de la línea media. No hace falta decir que este sistema de análisis es otra simplificación de la compleja movilidad posible en muchas articulaciones del cuerpo humano. y por esto tienen otros términos descriptivos particulares. por tanto. En la columna. se considera la normal. lo que es lo mismo. acercándola a la línea media desde esta misma perspectiva anterior. la fuerza muscular se ha valorado por la escala de Kendall. •El grado 5 sería aquel en el que la contracción muscular y. En el hombro y en la cadera. Valoración muscular Cada capítulo finaliza con una serie de pruebas de valoración de los músculos principales que mueven la articulación o articulaciones descritas en el capítulo. los que ocurren según un eje longitudinal. la inversión y eversión del pie o la prono-supinación del antebrazo. y la rotación interna el movimiento por el que la extremidad rota hacia dentro. •El grado 4 se otorga a aquel músculo capaz de mover la articulación que tiene asignada contra la fuerza de la gravedad y contra una resistencia adicional que pueda aplicarse. que se hace a la vez en el codo y en la muñeca gracias a la forma discoidea de la cabeza radial en el primero y la elasticidad del ligamento triangular del carpo en la segunda. lo que se conoce como movimiento de circunducción.com . pero es incapaz de resistir cualquier otra fuerza adicional. un complejo movimiento. aunque todavía no puede considerarse como normal. pero solo si se elimina la fuerza de la gravedad. incluso cuando se elimina la fuerza de la gravedad. es decir. la movilidad es posible en una infinita variedad de planos. que la gradúa de 0 a 5: •El grado 0 significa que no hay contracción detectable en el músculo explorado. por ejemplo. como se verá en el capítulo correspondiente. según su eje anteroposterior. como la oposición del pulgar. como ella misma está en la línea media. •La rotación externa y la rotación interna describen movimientos que tienen lugar en el plano transversal u horizontal.Generalidades 19 •La abducción y la aducción se refieren a los movimientos en el propio plano coronal del cuerpo o. los movimientos similares se conocen como inclinación lateral derecha e izquierda. •El grado 1 es aquel en el que puede verse o palparse contracción. pero es de una intensidad insuficiente para efectuar su función. •El grado 3 se asigna a un músculo cuya fuerza es capaz de mover la articulación incluso en contra de la gravedad. mientras que en otras es difícil hacerla entrar en el sistema de los tres planos del espacio. exclusivo de la mano humana. otra vez movimientos similares se conocen como de rotación lateral derecha e izquierda. •El grado 2 se asigna a un músculo que puede mover su apropiada articulación. su función.

así como circunstancias locales como el dolor o la inflamación en una articulación. por lo que el examinador tendrá que tener en cuenta estas variables en el momento de hacer cada valoración.blogspot.20 Manual de exploración física del aparato locomotor La fuerza muscular varía enormemente entre los diferentes individuos en función de muchos factores como la edad. o la reproducción del dolor cuando se efectúan ejercicios resistidos. como en los casos de tendinitis. el sexo o el grado de desarrollo muscular. contusiones o rupturas musculares.com . http://bookmedico.

Exploración Física del Aparato Locomotor Parte 1.com . Extremidad Superior http://bookmedico.blogspot.

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sinembargo.haciacualquierdirección. Enlaanamnesis deldolordelhombroesmuyimportanteconocerlalocalización.unelaescápulaaltórax (Fig.enlaanamnesisgeneral.sinouncomplejodecuatro.Dichosmúsculos.yseexpandecaracterísticamentehacia lainsercióndeldeltoides(laVdeltoidea).que.frutodesunecesariaadaptaciónalaposiciónbípeda.vienecompensadaporsufaltadeestabilidad:elhombroes.asícomo suposibleetiología.1).Unahistoriadedebilidadmuscularpuedesugerirunalesióntendinosaounalesión Articulación esternoclavicular Escápula Clavícula Articulación acromioclavicular Acromion Articulación glenohumeral Húmero 1 http://bookmedico.aunquelospotentesmúsculosquelaenvuelvensuplenestadeficienciaconunaestabilizacióndinámica.medianteunaseriedemúsculos.loqueesimportantedeconsignar.Hayquerecordar.especialmenteeldeltoides.tambiéncadavezmásimportante.Solounadébilcápsulayunos pocosligamentoslasostienen. Elhombronoesunaúnicaarticulación.yenlaanamnesislesionalel mecanismo.enlaquehayqueconsiderarlacadavezmásfrecuentepatología debidoalenvejecimientodelapoblaciónyalageneralizacióndelaprácticadeportiva.delas articulacionesmayores.puescondiciona.larehabilitacióndesuslesiones. Estamovilidad.lo quepermitealserhumanodirigirsuelementomáspreciado.queladiabetes y el cáncer se asocian con frecuencia a rigidez del hombroporcapsulitisadhesiva.laarticulación subacromial.laacromioclavicular ylaarticulación escápulotorácica. Unapatologíadelespaciosubacromialsueleproducirdoloral realizaractividadesquesuponganmanejarelhombroporencimadelahorizontal.lamano.delascualeslamásimportante eslaarticulación glenohumeral.Extremidad superior Hombro y brazo Capítulo 2 Laarticulaciónglenohumeralsecaracterizaporsuextraordinariaposibilidaddemovimiento.com .puestoqueamenudoeldolorenelhombroesundolorreferidoporunapatologíacervical(quesigue eltrayectodelmúsculotrapecio)ounapatologíacardiacao pulmonar(esbienconocidoeldolorreferidoalhombroybrazo izquierdosenelinfartodemiocardiooeneltumordePancoast).ladirecciónylaintensidaddelafuerzalesionante.laintensidadyeltipodedolor.tienenun brazodepalancamuycorto.blogspot.lamáspotencialmenteinestabledetodas. asícomoelgradodeimpotenciafuncional.enbuenamedida.

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Manual de exploración física del aparato locomotor

neurológica.Engeneral,eldolordelhombrosueleserdecaráctermecánicoydepredominionocturno, especialmentelapatologíadelmanguitodelosrotadores.Lapatologíaaguda,traumáticaono,suele obligaralenfermoarecogerseelbrazoafectoconelcontralateral(actitud de Dessault)yanomoverla articulaciónporcontracturareflejadetodalamusculaturaquelaenvuelve.Laexploraciónfísicaylasexploracionescomplementariashandecontribuiradeterminareldiagnóstico.

INSPECCIÓN
Visión anterior
Hadepermitirvisualizarlosdoshombrosyseñalarlapresenciaderelieves óseos anormales (luxación osubluxaciónacromioclavicular,unaantiguafracturadeclavícula,unaprominenciadelaarticulación esternoclavicular,unsignodelhachazo,etc.),de atrofias musculares (especialmentedeldeltoidesy delpectoralmayor),deinflamaciones generalizadas (hematomadeHennequinenlasfracturasde extremidadsuperiordelhúmero,equimosisdelafracturadelaclavícula,etc.)olocalizadas (adenopatías,ocupacióndelafosasupraclaviculareneltumordePancoast,etc.),asícomodecicatrices o incisiones quirúrgicas. Enunavisiónanteriordelhombrovamosaobservar: •La clavícula,casicompletamentesubcutáneaentodasuextensión,ycuyasfracturasproducenunainflamaciónyunadeformidad muyevidentes.Esmuycaracterísticodeestasfracturaslaprominenciadelcalloreparativo,conevidentecompromisoestético,del quehayqueadvertiralpaciente(Fig.2). •El acromion oprominenciamásexternadelaescápula,quearticulaconlaclavícula,sirvedeinsercióndelaporciónmediadeldeltoidesycubreelmanguitodelosrotadores,creandoconlacabeza delhúmeroelespaciosubacromial,localizaciónactualdeabundantepatología.Elbordelateraldelacromionespalpable,peroraramentevisibleporquelocubreeldeltoides,perosehacemás evidenteenunaluxaciónanteriordelhombroyenunaatrofiade aquelmúsculoporlesióndelnervioaxilar(hombro plano). •La articulación acromioclavicular,enelextremodistaldelaclavícula,queesplanaysoloestá sujetaporlacápsulaarticularylosligamentoscóraco-clavicularestrapezoideyconoide,loquela hacemuyvulnerableenlosdeportesdecontactocomoelrugby,elhockeyoelfútbol.Untraumatismo directosobreelhombro,puedelesionarestasestructurasyprovocarunasubluxación(sisolohahabidorupturadelacápsulaarticular)ounaluxacióncompletaacromioclavicular(sitambiénsehan rotolosligamentoscóraco-claviculares),muyevidentealainspecciónyqueseponemásdemanifiestosihacemosmantenerunpesode3a5kilosenlamanoafectaconelcodoenextensión.

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Hombro y brazo

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•La articulación esternoclavicular unelaclavículaalesqueleto axial,trasladandopartedelacargaquesostieneelbrazoala líneamedia.Unaprominenciadelextremointernodelaclavícula puedecorresponderaunasubluxaciónanterioresternoclavicular oaunaartritisdevariadasetiologías,noesinfrecuenteenla mujeryamenudoresultaasintomática(Figs.3 y4). Ladesaparicióndesurelievehadehacerpensarenlapoco frecuente,peroamenudodesapercibida,luxaciónesternoclavicularposterior,quepuedetenergravesconsecuencias vascularesyrespiratorias. •El trapecio,elampliomúsculoqueuneelcuelloconelbrazo, seoriginadesdeeloccipucio,elligamentonucalylasapófisis espinosascervicalesydorsalesyseinsertaenlaespinadela escápula,elacromionylaclavículadistal,formandoelborde superiordelhombro.InervadoporelXIparcraneal(nervioespinalaccesorio),esfrecuentelocalizacióndedolorycontracturaenlapatologíacervical. •El deltoides,deformatriangularyqueconfiereelaspectoredondeadoalhombro,eselmúsculomásimportantedelazona, puescontribuyealaabducción,laflexiónylaextensióndelhombro,comocorrespondeasustrespartesocabezasqueconfluyenenunapequeñadepresiónenlacaraexternadelbrazo conocidacomotubérculodeltoideooVdeltoidea.Unaatrofia deldeltoidesseveenlaslesionesdelnervioaxilar(ocircunflejo) yesfácilmentereconociblealainspección. •El pectoral mayor,unmúsculotambiéndeformatriangularque,desdelascostillas,elesternóny laclavícula,vaaformaruntendónque,dirigidohaciafuerayarriba,vaainsertarseenelterciosuperiordelhúmeroalladodelacorrederabicipital.Alserunmúsculoaductor,flexoryrotadorinterno delbrazo,sevaaponerdemanifiestodeformamuyevidenteenlacaraanteriordeltóraxenla típicaposicióndelculturista.Lasrupturasdeltendóndelpectoralmayorsonmuyraras,perocursan conunacaracterísticadesaparicióndelrelieveanteriordelaaxila.Loquenoestaninfrecuentees laausenciacongénitadetodoopartedelpectoralmayor. •El bíceps braquial,muyevidenteenlacaraanterioreinternadelbrazo,especialmenteenflexión delcodoysupinacióndelantebrazo,susdosgrandesfuncionespuestoqueseinsertaenlatuberosidadbicipitaldelradio.Inervadoporelnerviomúsculo-cutáneo,sutendónlargopasaentre lasdostuberosidadesdelacabezadelhúmeroyseinsertaenellabrum superiordelaglenoides, ysuporcióncortavaalaapófisiscoracoidesformandountendónconjuntoconelmúsculocoracobraquial.
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Larupturadeltendónlargodelbícepsproduceunadeformidad muycaracterísticallamada“signo de Hueter” o“deformidad de Popeye” porqueelmúsculoaparececaídocomounabola enlaparteinferiordelbrazo(Fig.5). •La fosa supraclavicular, habitualmente vacía y palpable, puedeestarocupadaporadenopatíasotumores,tantoprimarioscomoeltumordePancoast,comometastásicos,porloque deberáobservarseypalparsesiempreanteundolorenlaregióndelhombro.

Visión posterior
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Permiteobservarlasituacióndelaescápula,peromuyespecialmentedelosmúsculosque,insertándoseenella,contribuyena lamovilizacióndelhombroydelbrazo.Elrelieveóseomásvisibleeslaespinadelaescápula,unaprominenciatransversalque divideestehuesoendospartesdesigualesofosas,unasuperior quealbergaelmúsculosupraespinoso,yotrainferiorquealbergaelinfraespinosoyelredondomenor,todoselloscubiertos porlamitadinferiordeltrapecioyeldorsalancho.Puedehaber unaelevación congénita de la escápula en la deformidad de Sprengel,perotambiénunaasimetríaescapularenlaescoliosis ydespuésdeunacirugíatorácica.Lallamada“escápula alata” seveendeficienciasdeinervacióndelserratoanteriorydelromboides,yseponedemanifiestoalobligaralenfermoaempujar unapared.Siexiste,hayquepensarenunalesióndelnerviotorácicolargo(Fig.6). Lasatrofiasdelosmúsculossituadosporencimadelaespinade laescápula(supraespinoso)opordebajodeella(infraespinosoy redondomenor)sonmuyllamativasalainspecciónynoshande hacerpensarenunaafectaciónneurológica,especialmenteuna lesióndelnerviosupraescapular(Fig.7). Elbordeinternodelaescápulaseponedemanifiestoenhiperrotacióninternadelhombroyenlasmencionadasdeficiencias delserratoanteriorydelromboides,insertándoseensuángulo súpero-internoelmúsculoangulardelomóplato,unpunto-gatillo (trigger point)muycaracterísticoenlapatologíacervical,especialmenteenelllamado latigazo delosaccidentesdetráfico,yenlafibromialgia.Elbordeexterno delaescápula,cubiertoporeldorsalancho,noesvisiblenipalpable,asícomotampocoelbordesuperior,cubiertoporeltrapecioyelsupraespinoso.

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Hombro y brazo

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PALPACIÓN
Visión anterior
Lapalpacióndelhombrodebeconfirmarlosdatosdelainspección.Siguiendolamismasistemática, palparemos: •La clavícula,enlaqueencontraremosdolor,crepitaciónymovilidadpatológicaalapalpaciónsihay unafractura,yeltípicoabultamientodelcallofracturariounavezconsolidadaésta. •La articulación acromioclavicular,enlaquesihayunaluxaciónosubluxaciónpodráevidenciarse elsigno de la tecla (Fig.8).Lapalpacióndelaarticulaciónacromioclavicularylavaloracióndesuestabilidadesmássencillasiconunamanotraccionamosdelbrazohaciaabajoyconeldedoíndicede laotraempujamoslaclavícula.Lamismamaniobraperoensentidocontrario,esdecir,tirandoelbrazo haciaarribaylaclavículahaciaabajohadepermitirvalorarlareduccióndeunaluxaciónosubluxación acromioclavicularysumantenimientoonocontratamientoortopédico(vendajedeRobertJones). •La articulación esternoclavicular,quenoesnecesariopalparsiestáenluxaciónanteriorporque esmuyevidente.Loquesíseráútilesvalorarsureductibilidadcolocandoelbrazoenabduccióny retropulsiónmáxima(brazoextendidohaciaatrás)yempujandolaclavículahacialareducción. •El acromion,palpablehabitualmentesolosusbordeslateraly posterior,yengeneralindoloro.Encasodepatologíasubacromial,especialmenteinflamatoriaodegenerativadelmanguitorotador,puedeserdolorosalapuntadelacromionylaentrada anteriordelespaciosubacromial(bursitissubacromial). •El troquíter,situadopordebajodelbordeexternodelacromion,es dolorosoalapalpacióncuandohayunatendinitisounarupturadel manguitodelosrotadores.Ellopuedeevidenciarsemásfácilmente sisecolocaelhombrodelenfermoenextensión(brazohaciaatrás), loquehacemásprominenteyfácildepalpareltroquíter. •La apófisis coracoides,situadaenlacaraanteriordelhombro, unos2-3cmpordebajodelaclavícula,esposiblepalparlaenprofundidadconeldedopulgar (Fig.9). •La corredera bicipital,situadatambiénanteriormente,aunos 3-4cmpordebajodelacromion,esdolorosaenlatendinitisbicipitalypalpableaunos10gradosderotacióninternadelbrazoy doblandoelcodocontraresistenciaensupinacióncompleta.La confirmacióndeldiagnósticolaobtendremosconlasmaniobras específicasquesedetallanmásadelante.

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Lapalpaciónbidigitalcomparativadelmúsculotrapecionosindicará contracturaaestenivel.amenudorelacionadaconpatologíatraumáticaodegenerativadelacolumnacervical(síndromedellatigazo cervical).14).28 Manual de exploración física del aparato locomotor Visión posterior Lapalpacióndelacaraposteriordelhombroempiezalocalizando la espina de la escápula ypalpandolamusculaturasupraespinal (Fig. Desdedetráspodrápalparsetambiénelmúsculodorsalancho.10) einfraespinal(Fig.12). 11 10 Unpuntogatillo(trigger point)quesuelesertambiéndolorosoen estoscasos.enlaquepueden evidenciarsegangliosendiversaspatologíasperoenlaquepodrá palparseasimismolaarteriaaxilaryeltendóndelpectoralmayor (Fig.com .blogspot.el bordelateraldelaescápulaysobretodolaaxila. 12 13 14 15 http://bookmedico.11).eseldelainserción distaldelmúsculoangulardelomóplatoenelángulosúpero-interno delaescápula(Fig. Conlamanoextendidaymovilizandoelbrazohaciadelanteyhacia detrás.sevalorarásihaydolorocrepitaciónaniveldelaarticulación escápulo-torácica.sugestivadeunosteomaodeunabursitisenesta localización(Fig.13).15).peroigualmenteenlafibromialgia. Lapalpacióndelromboidesydelbordemedialdelaescápulaesposibleponiendoelbrazohaciaatrásyhacerqueelenfermoempuje contraresistencia(Fig.

Seobservaráquelaabducción esdistintasegúnsehagaconelbrazoenrotacióninternaoenrotaciónexterna. Laabducciónenrotacióninternallegasoloalos160ºporqueeltroquíterchocacontraelacromion.encondicionesnormales.aunqueparezcalocontrario.com . 16 17 http://bookmedico.yestoseveráfácilmentedesdeatrás(pérdidadel ritmo escápulo-humeral de Codman).alos180º(Fig.17).especialmenteenlasrotaciones. Lavaloracióndelamovilidaddelhombro.quepuedeverseenvarias patologíasyqueconsisteenlaposibilidaddeabducciónactivasindolordelhombrohastalos70º80º.Enocasiones. pudiendollegaralaverticalacostadelaarticulaciónescápulo-torácica(Fig.enelplanocoronalenabducción(separación)yaducción(aproximación)yen elplanohorizontalenrotacionesexternaeinterna.blogspot.unarcodolorosohastalos120º-130º(sielenfermoestodavíacapazdehacerlo)yunanueva mejoríaparadójicadeldolorhastalos180º.Seexploraráprimerolamovilidadactivaydespués lapasiva.noesfácil. Laabducciónactivasirveparavalorarelarco doloroso del hombro.encambio. Movilidad activa •La abducción seevalúahaciendoqueelenfermohagapalmasarriba.tantoporlasimportantesvariacionesindividualescomoporlapropiadiferencia.sípermitellegar.16).elenfermomovilizalaescápulo-torácica paraaumentarlaposibilidaddeabducción.sedestaciónodecúbito.seaenbipedestación.Laabducciónen rotaciónexterna.Hombro y brazo 29 MOVILIDAD Elhombrosemueveenlostresplanosdelespacio:enelplanosagitalenflexión(antepulsión)yextensión(retropulsión). entreelbrazodominanteyelbrazono-dominante.

mientrasquelaextensiónhorizontalesdeunos40º-50º.aunquepuedenconsiderarsenormalesentre45ºy 90º.La aducciónactivapuedeserdolorosaenlapatologíadegenerativaacromioclavicular.20).enparte.los90º. opordetrásdelcuerpo.com . Larotación externa en abducción de 90º llega.quellegahastalos60º.siendomayor enelbrazodominantequeenelnodominante(Fig. Larotación externa en neutro esdeunos70º.30 Manual de exploración física del aparato locomotor • La aducción puedemedirsededosmanerasdiferentes (Fig.puestoquehaymuchasvariacionesindividuales(Fig.yes pocoimportanteenlavaloraciónglobaldelamovilidadde estaarticulación.21).22).19) encondicionesnormales. • La flexo-extensión horizontal delhombroesunaposibilidaddemovimientoporelcualelbrazo.llegandosoloa40º-60º(Fig. •La rotación externa puedemedirseenneutro(esdecir. peropuedeverselimitadaenlaartritis. 18 19 20 21 22 http://bookmedico. semueveenelplanohorizontalhaciadelanteyhaciadetrás. • La antepulsión o flexión anterior del hombro esposible hastalos160º-180º(Fig.abducidoa90º.conelbrazopegadoalcuerpo)oenabducciónde90º.larigidezposttraumáticaopost-quirúrgicayenlapatologíainflamatoria delmanguitodelosrotadores.18):pordelantedelcuerpo.blogspot. • La retropulsión o extensión del hombro consisteenel movimientohaciaatrásdelbrazoenelplanosagital.Lallamadaflexiónhorizontalesdeunos135º.einclusosobrepasaaveces.queenestecasoesmenor(45º) ysecorresponde.conlarotacióninterna.

com .Estemovimientoderotacióninternaesde60-80º(Fig. Enelhombroseefectúaconelpacientedepieosentado. SiguiendolametodologíadeCodman.yquedalimitada intencionalmenteenlastécnicasdeestabilizaciónquirúrgica abiertadelaluxaciónrecidivantedelhombro.conloqueseevalúalaabducciónylarotaciónexterna (Fig.25). Enunsegundo tiempo seledicealenfermoquesitúelamano detrásdelaespaldahastalapuntadelaescápulacontraria paravalorarlaaducciónylarotacióninterna(Fig. aunquetambiénpuedehacerseconelpacienteendecúbito supino. •La prueba de rascado de Apley (“scratch test”).demaneraqueeldedopulgarfijelaescápulayelresto delosdedoslaclavículayelacromion.23).24).Hombro y brazo 31 Larotaciónexternaactivapuedeestardisminuidaoabolidaen lasrupturasdelmanguitodelosrotadores. •La rotación interna tambiénpuedemedirseenabducciónde 90ºyentoncesesdesolo30º. 24 23 Movilidad pasiva Elestudiodelamovilidadpasivasuelesucederalavaloración delamovilidadactivaysirveparadistinguirentreprocesos deretraccióncapsularyprocesosálgicosconlimitaciónde origenmuscular.blogspot.peroengeneralseevalúapor sielenfermopuedellegaralanalga.26).alsacro.serecomiendavalorar lamovilidadpasivadelhombroconelenfermoensedestación yelexploradorsituadodetrásdeélconunamanoenelhombro.sirvepara valorardeformarápidatodalamovilidadactivadelhombro: Enunprimer tiempo sedicealenfermoquecoloquelamano detrásdelacabezayquelleguearascarselaescápulacontraria.enelqueretensa elmúsculosubescapular(técnicadePutti-Platt).yconlaotrasujetando elbrazoparaefectuarlaexploración(Fig. 25 26 http://bookmedico.alacolumna lumbaroalacolumnadorsal(anivelD7-D10).

Comoseverámásadelante.una limitaciónvoluntariadelamisma. Sitantolaabducciónactivacomolapasivaestánlimitadas. •Lasrotaciones nosinformarándeunaeventualinestabilidad glenohumeralodeunarigidezdeestaarticulación. •Laaducción pasiva.com .unarotaciónexternapasiva forzadapuedecrearenelenfermounaaprensiónasufrir unaluxaciónencasosdeinestabilidady.blogspot.laabducciónactivaestémuylimitada. 27 28 29 http://bookmedico.32 Manual de exploración física del aparato locomotor Debeadvertirsealenfermoqueestaexploraciónnotiene quesernecesariamentedolorosa. especialmentelamaniobradecruzar elbrazopordelantedelcuerpohastacolocarlamanoen elotrohombro.unalimitaciónrealdelarotaciónexternapasivaydelasupinacióndelantebrazoenflexiónanteriores típicadelaluxaciónglenohumeralposteriorinveterada (signo de Rowe)(Fig.portanto. enestoscasos.auncuando.recordandoquelarotacióninternaesamenudolaúltimaenrecuperarsedespuésdeuntratamientoderehabilitación.una debilidadmusculardeunaafectacióndelostendonesdel manguitorotador(Fig.habráquepensarenelllamado“hombro congelado” (Fig.28).27). Encambio. •Laabducción pasiva puedeserlanormalencasosde inflamaciónorupturadelmanguitorotador.paraquenohagaresistenciapormiedoaquelegeneredolor.soloesútilparaobservarsihaydolorprovocadoenlaarticulaciónacromioclavicular.29). •Laflexo-extensión pasiva tambiénnosserviráparadiscriminar.encasodelimitacióndelaantepulsiónactiva.

blogspot.30).32).colocadasobreelhombro.laabducciónresistida ensusprimerosgrados.33).35).Hombro y brazo 33 PRUEBAS DE VALORACIÓN MUSCULAR DEL HOMBRO •La flexión anterior o antepulsión delhombrodependedeltercioanteriordeldeltoidesypuedetestarsehaciendoqueelenfermoiniciela flexiónyluegoelexaminadorleoponeresistenciaaquelosigahaciendoconunamano.apesardequeclásicamentesehadichoqueeliniciadordela abduccióneraelsupraespinoso.dependedeltercioposterior deldeltoidesysevaloraigualmentehaciendoqueelenfermotireel brazohaciaatráscontraresistencia(Fig.mientrasqueaunmayorgrado deabducciónsevalorapuramenteeldeltoides(Fig.Porestemotivo.inervadoselprimeroporelnerviosupraescapularyelsegundo porelnervioaxilarocircunflejo.34). compruebalacontraccióndeestaporciónmuscular(Fig.dependedevariosmúsculos:subescapular.encambio.mientrasquelaotra.ysehaceconelcodoa90ºyoponiendoresistenciaalarotaciónexterna(Fig.com . •La extensión o retropulsión del hombro. 30 •La abducción dependefundamentalmentedelapartemediadeldeltoides.pectoralmayorydorsalancho. •La aducción delhombroestáacargodelpectoralmayorysevalora haciendoqueelenfermohagaunaligeraantepulsiónyluegocreando resistenciaalaaproximacióndelbrazo(Fig.parecemásunavariantedelamaniobrade Jobeparaelsupraespinoso(Fig.Paravalorarelsubescapular seharáunamaniobraresistidaconelbrazopordetrásdelcuerpo.de 32 31 33 34 35 http://bookmedico.31). •La rotación externa valoralafuncióndelinfraespinosoydelredondo menor. •La rotación interna.

esdecir.quedependedelosmúsculosestabilizadoresde estehueso(serratoanterior.com . 36 •La elevación de la escápula estáacargodeltrapecio.mientrasseleoponeresistencia(Fig.yelcodoa90º.unafunciónquedependeenbuenapartedelangulardel omóplato.Dehecho.inervadoporelnerviotorácicodorsal.34 Manual de exploración física del aparato locomotor maneraparecidaacomosedescribiráenelTestdeGerber(Fig.romboidesytrapecio) (Fig. •La rotación de las escápulas. perolarotacióninternadeberesistirseendiscretaextensióndelcodo. 37 •La protracción de las escápulas dependedelserratoanterior.yconelbrazohaciafuera(rotaciónhaciafueradelapunta delaescápula). inervadoporelnerviotorácicolargo.36). aunquetambiénpuedehacerseoponiendoresistenciaalarotación internaconelbrazodelantedelcuerpo.quetireloshombroshacia atrás.37). •La retracción de las escápulas dependedelromboides.conelcodo igualmenteflexionado. secolocaráelhombroenunaflexiónsuperioralos90ºy.enlaqueparticipanvariosmúsculos.ysevalorahaciendoqueelenfermo adoptela“actituddefirmes”.inervado porelnervioescapulardorsal.39).cuyaparálisisprovocalatípica “escápulaalata”.inervado porelnervioaccesorioespinal(XIºparcraneal)yesfácilmentevalorablehaciendoqueelenfermolevanteunaolasdosescápulas contraresistencia(Fig. Paravalorareldorsalancho.40).Sevaloraconlaclásicapruebadeempujaruna pared(Fig.blogspot.sehacerealizaralenfermounarotacióninternadelbrazoresistida. 38 39 40 http://bookmedico.38). sevaloraconelbrazoatrás(rotaciónhaciaadentrodelapuntadela escápula). esenestaposiciónenlaquepuedetestarsemejorelpectoralmayor.

blogspot. peroestedolorpuedecorresponder.discretaflexióndelcodo.disminuyendoesteespacioocomprimiendolasestructurascontenidasenél.sedespiertadolor (Fig.seinvitaalenfermoalevantarelcodocontralaresistencia delamanodelexplorador. G Test de Neer Esteautornorteamericanopropusoelconceptodelesionesporimpactoopinzamiento(impingement) parasignificarelconflictodeespacioentreelacromionylasestructurasblandas(bolsasubacromial ymanguitorotador)situadasdebajodeél.Cuandoespositivo.com .Seconsideranunaformadeconflicto deespacio.acaso.aunprocesodegenerativodelaarticulaciónacromioclavicular.reproduciéndoselasintomatologíadelenfermoporimpactodelmanguitoenlazonaanterolateraldelacromion(Fig.nosoloaunsíndrome subacromial.aunqueeldolorceda.yporestemotivomuchasdelasmaniobrasvanaprovocardolor.lafunción(enespeciallaabducción activa)estarálimitada.ymásespecíficamente.Neerdistinguíaentreunimpingement primario.setratadeunprocesoinflamatorio.Cuandoespositivo.fracturasdeltroquíter.). G Signo de Yocum 41 Conelbrazoenabducciónylamanocolocadasobreelhombrocontralateral.Paraponerdemanifiestoelimpingement sign deNeer.producidoporunainflamacióndel contenido(bursitissubacromial.)yunimpingement secundario.Sihayunaroturadel manguito.elexaminadorconunamanoestabilizalaescápulaeimpidelaelevacióndel hombroyconlaotraseprocedealevantarpasivamenteelbrazoen rotacióninternay.42).osteófitoanterolateral.distinguíaentreelimpingement sign yelimpingement test.yvandesde labursitissubacromialhastalarupturacompletadelmanguito.producido porunestrechamientodelcontinente(formacongénitamentecerradadelacromion.Neerproponelainfiltraciónanestésicadelespaciosubacromialylarepeticióndedicha maniobra(impingement test):sieldolorcedeylafunciónestáconservada.etc. 42 http://bookmedico.rupturasdelmanguito.Hombro y brazo 35 EXPLORACIÓN Patología subacromial Laslesionesdelmanguitorotadorsonunadelaspatologíasdelhombromásfrecuentes.41). Parasabersieldolorprovocadoporestamaniobracorrespondeaun procesoinflamatoriooaunaroturadelmanguito. Neer.tendinitiscalcificante.sinotambién.asimismo.etc. sedespiertaeldolorentrelos70ºylos120º.

loquepuedeprovocardolor.especialmenteelimpingement sign. G Test del impingement invertido Setratadedemostrarqueeldolorprovocadoporlasmaniobrasdeimpacto.comodelabolsa subacromial.yseempujaentonceslacabezadelhúmerohaciaabajo conloqueeldolordesapareceoatenúa(Fig.Estamaniobraprovocaque.flexiónanterioryrotación externa.seimprimiránmovimientosderotacióninternapasivacontinuados.47). 2ª forma: conelenfermoendecúbitosupinosecolocaelbrazoenabducciónde90ºyrotaciónexternacompleta.Puedehacersededosmaneras: 1ª manera: sujetandoelbrazoconelhombroyelcodoa90ºdeflexión anterior.36 Manual de exploración física del aparato locomotor G Signo de Hawkins-Kennedy Estambiénunamaniobraparademostrarunconflictoenelespacio subacromial.46).portanto. 45 46 47 http://bookmedico.serealizanmovimientosderotacióninternapasivarápidos. quedespiertandolor.conlarotacióninterna.mientrasseempujahaciaabajolacabezahumeral(Fig. G Impingement test 43 44 Conelpacientesentado.secolocaelbrazoendiscretaabducción.queprovocarándolor (Fig.seponeelbrazoa90ºdeabducciónyrotaciónexternacompleta.desaparecealempujarlacabezadelhúmerohaciaabajo.45).dolor(Fig.produciéndoseunimpingement y.43).blogspot.loqueprovocatambiénunsíndromedeimpacto doloroso(Fig.44).com .Haydosformas: 1ª forma: conelenfermosentado.tantoporpatologíadelmanguitorotador. 2ª manera: bloqueandoconunamanoelhombrodelpacienteydescansandoelcodosobreelantebrazodelexplorador.eltroquíteryelmanguitoqueenélseinsertachoquencontrael acromionyelligamentocóraco-acromial.

avisandopreviamentealenfermo. Exploración del tendón del supraespinoso G Test de Jobe Conelexaminadorsituadodelantedelenfermo. 49 50 http://bookmedico. G Prueba de Whipple Aquíelpacienteresisteunafuerzahaciaabajoaplicadaporelexaminadorsobresubrazosituadoen antepulsión.notantoelconflictodelespaciosubacromial.yacontinuación.Hombro y brazo 37 Patología del manguito de los rotadores Enrealidad.es posiblequeelbrazocaiga.50).elenfermonopuedebajarlentamenteelbrazoafectado.49).inclusoporencima desuposibilidaddeabducciónactiva.antepulsiónde30ºyrotacióninternamáximadelosantebrazos.perolomásfrecuenteesqueseproduzcadolorquedificulteelmantenerelbrazoenabducciónde 90ºyquecorrespondeaunatendinitisdelsupraespinoso.sele pidequelovayadescendiendopocoapocolibremente(Fig.48). ycuyasmaniobrasespecíficasacabamosdedescribir. G Test de Codman o del brazo caído (“drop arm test”) 48 Enestamaniobrasecolocaelbrazoenlamáximaabducciónpasivaposible.Elenfermodeberesistirlafuerzahacia abajoqueimprimeelexplorador(Fig.Sihayunaruptura.estaspruebasvaloraneldoloroladisfunciónselectivadecadaunodelostendonesque formanelmanguitorotador.conlapalmadelamanodirigidahaciaabajoyfrentealhombrocontralateral.quepuedetenerotrascausas.com .demaneraquelospulgaresmirenhaciaabajo.blogspot.Sihayunarupturaextensadel manguitoounaparálisisdelnervioaxilar.alos90º-100ºselecae(Fig.selediceque coloquelosbrazosenabducciónde90º.Esunaprueba sensiblealosdesgarrosdelaparteanteriordelsupraespinoso. sinoque.

queelenfermodeberesistir(Fig.Elexaminadoraplicaunafuerzaparasepararlamano delabdomen. 52 Exploración del tendón del subescapular G “Lift-off test” de Gerber Conelpacientedepieyelexaminadorsituadodetrásdeél.54).conla manoenlacolumnalumbar.com . eltestespositivo(Fig.lamanochocacontralacolumna (Fig. 54 http://bookmedico.Entoncessesolicitaunarotaciónexternaresistidayse comparasihaydisminucióndelafuerzadelosrotadoresexternos respectoalotrolado.Esunapruebaselectivaparaelinfraespinoso yelredondomenor(Fig.elcodoflexionado90ºylamanoenel abdomen.queelexaminadorresiste.30ºdeanteversiónyelcodoenflexiónde90ºapoyadosobreelantebrazodel explorador.51).53).conel codoflexionadoa90ºyelhúmeroenrotacióninternade45º.52).Sihaydoloroincapacidadpararesistirlarotaciónexterna.se solicitaunarotaciónexternadelantebrazo.peroconelenfermoconel brazodelantedelcuerpo.38 Manual de exploración física del aparato locomotor Exploración del tendón del infraespinoso G Maniobra de Patte 51 Consisteencompararlafuerzaderotaciónexterna.enrotacióninterna).Sinoescapazdehacerloporquehay unarupturadelsubescapular.aunos10cmdelaespalda.Entoncesseaplicaunafuerzaalamanoque elenfermodeberesistir. Estapruebaesparticularmenteútilenloscasosenlosqueelenfermotengaunadisminucióndelarotacióninternaqueleimpida ponerlamanoatráscomoenelTestdeGerber. 53 G Test del subescapular Esprácticamentelamismamaniobra.pero sinllegaratocarla.blogspot.éste lecolocaelbrazoatrás(esdecir. G Test del infraespinoso Conelpacientedepieosentado.elbrazojuntoalcuerpo.Sehacesujetandoelbrazodelenfermoa90ºdeabducción.

comounapelota(Fig.55).5).siexisteunaroturadelbíceps.situadodetrás delenfermo.Acontinuaciónvabajandoestebrazolentamente yhaciendorotacióninternahastapalparuncrujidodoloroso(Fig.com .perotambiénespositivaenlaslesionesdeSLAPtipoII.Hombro y brazo 39 Exploración del tendón largo del bíceps Antiguamentesepensabaquelatendinitisdeltendónlargodelbícepsquetranscurreporuncanalosteofibrosoentrelasdostuberosidadesdelhúmero.Hoyendíasesabequelamayoríadevecesestáasociadaaunainflamaciónorupturadelmanguitorotador.codoextendidoymanoen supinacióncompleta(palmahaciaarriba)seindicaalpacientequeresistalapresiónhaciaabajodelamanodelexplorador(Fig. 58 http://bookmedico.56).elcodoenflexiónde90ºylamano enpronación.habitualmenteasociadoconunarupturadelmanguitodelosrotadores. G Prueba de Abbott y Saunders 56 Enrealidadesuntestdeinestabilidaddeltendónlargodelbíceps.57).Esuna pruebamuysensibleparaprovocardolorenelcanalbicipitalsiésteestá inflamado.blogspot. G Prueba de Hueter o signo de la bola caída (Signo de Popeye) 57 Sirveparaversihayunarupturadeltendónlargodelbíceps. apareciendo.58).seprovocadoloreneltendónlargodelbícepsalsolicitaralenfermoaumentarsimultáneamentelaflexiónylasupinacióncontralaresistenciadelexplorador(Fig. al contraerse. SeconsiderauntestmenossensiblequeeldeSpeed.elvientremuscular se desplaza distalmente hacia el codo.conunamanobloqueaelhombroypalpaeltendónlargo delbícepsyconlaotrasitúaelbrazoenunaabducciónde120ºyrotaciónexterna(Fig.Esta pruebaserealizaconelenfermosentadoyelexplorador. G “Palm-up test” de Speed 55 Conelbrazoenflexiónanteriorde60º-90º. G Maniobra de Yergason Conelbrazopegadoalcuerpo.útil cuandohayunasubluxacióndedichotendóndesucanal.eraunadelascausasmásfrecuentesdedolor enelhombro.Cuando elpacienterealizaunaflexióndelcodocontraresistenciaconelantebrazoensupinación.

59). GTest de la aprensión o signo del “armado” Conelenfermosentadoodepieyelexploradorsituadodetrásde él.lacontracciónesdébil.manteniendolaabducción. Portodoello.éstecolocaunamanosobreelhombroconelpulgaratrásyel restodelosdedosdelante.yconlaotraempujalacabezadelhúmero haciadelante(Fig.yunasmaniobrasqueintentancuantificarel gradodelaxitudpasivadelhombro.rotaciónexternay flexióndelcodoa90º.40 Manual de exploración física del aparato locomotor G Prueba de Ludington Elpacientecolocaambasmanossobrelacabezaconlosdedosentrecruzadosylaspalmashacia abajo.Elexploradorlosujetaconuna manoporelcodo.Contodo.Cuandolamaniobraespositiva. G“Fulcrum test” de Matsen 60 Eslamismamaniobraperoconelenfermoendecúbitosupinoy conelbrazofueradelacamilla.queseevitaráconlospropiosdedosdelamanodelexploradorsituadosdelantedelacabezahumeral.Sihayunarupturadel tendóndelaporciónlargadelbíceps.puestoqueexisteunriesgo realdeluxaciónanteriordelhombro.com .ylaotrallevaelbrazoenabducciónde 90º.Lainestabilidad delhombroesundiagnósticoclínicoquehabitualmentesehacesobrelasospechadeunaluxación previa.especialmenteenlaprácticadeportiva.Enestaposiciónseinvitaalenfermoacontraeryrelajarlosbíceps. Signos de inestabilidad anterior Laarticulaciónglenohumeraleslamásinestabledelasgrandesarticulacionesdelorganismo.unestadoparticulardeciertosenfermos quepredisponealainestabilidadmultidireccionalyadolorporestacausa.loque explicaquesuluxaciónnoseainfrecuente.el pulgardelexploradorempujalacabezahumeralhaciadelantemientrasfuerzalarotaciónexterna.rotaciónexternayflexióndelcodotambiéna90º.indica unainestabilidadanteriorrecidivante.ysihayunatendinitisestacontracción serádolorosa.peronodebeconfundirseinestabilidadconhiperlaxitud.hayquedistinguirentreungrupodemaniobrasqueloquequierenesprovocaren elpacientelossíntomasdeluxaciónosubluxación.provocandolaaprensióndelenfermo sicreequeelhombroselevaaluxarhaciadelante(Fig.Entonces.ambosgrupossonperfectamentecomplementarios alahoradeexplorarunenfermo.60).blogspot. 59 Hayquehacerlocuidadosamente. http://bookmedico.

se producelareduccióndelacabezaproduciendouncrujido(jerk)muycaracterístico(Fig.quecreequevaasufrirunaluxaciónposterior(Fig.Mientras lacabezasesubluxahaciaatrás. efectúalamaniobradeaprensiónempujandolacabezadelhúmero haciadelante.63).Sihayaprensiónodolor.seaplicapresiónsobreelcodomientrasseestabilizalaescápulaparaprovocarquelacabezahumeralsedesplacehaciaatrás.blogspot.62). Signos de inestabilidad posterior G Test de aprensión posterior Pacienteendecúbitosupino.Unamanocogeelbrazodelpacienteporlamuñecaylacolocaenabducciónde90ºyligeraflexiónanterior.Entonces.elexplorador. G Test de apretar y tirar (”Push-Pull test”) 61 Pacienteendecúbitosupino.perodespuésempujadichacabezahaciaatrásyobservacomodesapareceneldolorylaaprensión(Fig.Hombro y brazo 41 G Test de recolocación de Jobe Enlaposiciónanterior.provocando laaprensióndelenfermo.enunprimertiempo.esdecir.esprobablequetengaunainestabilidadposterior(Fig.conelenfermoendecúbitosupino yelbrazofueradelacamilla.com .Conlaotraempujalacabezadelhúmerohaciaabajo.sihayunainestabilidadposteroinferior.sehacerotacióninternadiscretayseempujasobreelcodohaciaatrás.64).elbrazoseabducey. 62 63 64 http://bookmedico.Elexploradorcolocaunamanopor debajodelhombroylaotrasecolocaelbrazoyelcodoenflexión anteriorde90º.61).mientras tiradelamuñecahaciaarriba. G “Jerk Test” Conelbrazodelpacientea90ºdeantepulsiónyrotacióninterna.sujetandoelcodo.

com .yconlaotra tirandohaciadelante.pueden sertambiénpositivasenpacientesconinestabilidadmultidireccional anterioroposteriordelhombro.67).yligeramenteinclinadohaciadelanteparamantener relajadalamusculatura(Fig.blogspot.Algunasdelas pruebas.valorandocomopatológicaunamovilidadanteroposteriorexcesivaoanormal(Fig.apareciendounsurcoenlapielque significaqueexisteunainestabilidadinferior(cajóninferior)(Fig.42 Manual de exploración física del aparato locomotor Signos de inestabilidad multidireccional Lainestabilidadmultidireccionaltienelugarcuandolacabezahumeralpuedesubluxarseenmásdeunadirección.66).enmuchos casosperonoentodos. G Test del cajón anterior y posterior de Rodineau Eslamismamaniobraperoconelenfermodepie. 66 67 http://bookmedico.elexploradorconunamanohacecontratracción enelhombrocontralateralyconlaotraseempujahaciaabajoel brazoafectoenrotaciónneutra.Locaracterísticode ellaeslainestabilidadinferiorcombinadaconotraencualquierdirección. G “Sulcus Test” 65 Conelenfermosentado.especialmentelasdelcajónanterioryposterior.yhaciaatráslacabezahumeral.comoelcodo.bloqueandoconunamanolaescápulaylaclavícula.65).elbrazocolgandoa20ºdeabducciónyflexióndelcodoa90º.conunalaxitudligamentosageneralpropia dedeterminadospacientesquepresentanhiperlaxitudenotraslocalizaciones.elpulgarolosdedos. G Test del cajón anterior y posterior de Rockwood Sehaceconelenfermosentado.Estalaxitudescápulo-humeralsecorresponde.

•EnelSLAP II.eltestseconsiderapositivoeindicaundesgarrodellabrum (Fig.descritoporAndrewsen1985.y.Losamericanosla llamanlesionesporSLAP(Superior Labrum from Anterior to Posterior)(Snyder.haciaabajoparademostrarunainestabilidadmultidireccional(Fig.lalesión“enasadecubo”dellabrum.porqueeldolorproducidoalretropulsarelbrazoesmuypocoespecífico.yconlaotra. ExistencuatrotiposdelesionesSLAP: •EneltipoI(SLAP I).habría unaavulsióndelainsercióndelbíceps.estandoel brazoenabduccióncompleta. Laspruebasclínicasdeintegridaddellabrum intentanponerdemanifiestounsaltoarticularounresalte. Pruebas de integridad del labrum Esestaunapatologíanueva.situandoelpulgaratrás.laTAC.sehaceunagranrotaciónexterna:siseoyeuncrujido(“clunk”).Hombro y brazo 43 Enlamodificación de Rowe.producidasporunatracciónbruscadelbícepsenlafasededesaceleracióndeciertasprácticasdeportivas (voleibol.colocandounamanodebajo delacaraposteriordelhombroaexplorar.Conlamanoquesujetaelcodoolamuñeca.elexploradorsesitúadetrásdel enfermocogiendoconlamanoderechalamuñecaderechadel enfermo.seextiendealainsercióndeltendóndelbíceps.nilaartrografía. quesesubluxahaciadentrodelaarticulación.nienladelainestabilidad. •EnelSLAP IV. http://bookmedico.sinnecesariamenteestar afectadalainsercióndelbíceps.etc.blogspot.queelpacienterefierecomounpseudobloqueoounasubluxacióncuandoelbrazoestáenabducciónyrotaciónexterna.peronosirvenlasradiografías.conocidaytratadatansolodesde laintroduccióndelaartroscopiadehombro.tirandoconlasdos manos.béisbol.ademásdeldesgarrodellabrum superior.com .empujalacabezahumeralhaciadelanteyhaciaatrás.peroelbícepssemantendríaestable.Pareceserquesololaresonanciamagnética nuclearcongadolinioayudaaldiagnóstico.).habríaundesgarrodellabrum superior. G “Clunk test ”de Andrews 69 68 Conelpacienteendecúbitosupino. •LalesiónporSLAP III seríaunaruptura“enasadecubo”dellabrum superior.yconlaotrasujetaalcodoolamuñecadelenfermo.68).69). Eldiagnósticodeestaslesionesesmuydifícilporquelossíntomassonpocodefinidosynoencajanen lapatologíadelmanguitorotador.elexaminadorcogeelbrazodelenfermo.1990).tenis.

situadoalladodelenfermo. codoenextensióncompleta.estetestfueconcebidoparalaslesionesdelaarticulaciónacromioclavicular.hayquesospecharunalesióndeSLAP(Fig.73).lasmaniobrasde“palm-up”deSpeedyladeYergasonsirven tambiénparadetectarlesionesdeSLAP.fijaconunamanolaescápula.cuando despuésdelaabducciónylarotaciónexternasehaceunaaducción horizontalque“recoloca”elhúmero (Fig.probablementecorrespondaa unalesióndeSLAP. Originalmente.conla palmadelamanohaciaarriba).com .10º-15ºdeaducciónhorizontalyrotación internaintensa.demaneraqueelpulgarmirehaciaabajo(Fig.y silonotainternamenteenelhombro.Sisenotaun “clic”doloroso.72).situadodetrás.Elexplorador.probablementeseadeorigenacromioclavicular. G Test de compresión activa de O´Brien Conelenfermodepie.secolocaelbrazoenabducciónde90º.secolocaelbrazoenflexiónanteriorde90º.71).queelenfermoresisteenabducción(Fig.Lalocalizacióndeldolorpuedeservirdeguíaparaambaspatologías:sieldolorlonotaenlapartesuperiordelhombro. G Maniobras de tensión del bíceps 71 72 Conelenfermodepie.mientrasseindica quesupinelamano(rotaciónexternadelhombro).yconlaotraaprietahaciaabajoelbrazo.elcodo enextensióncompletayrotaciónexterna(antebrazosupinado. 73 74 http://bookmedico.especialmentedeltipoII.70).blogspot.yesunamaniobraqueprovocadolorsihay unarupturadelabrum glenoideo.Comose hadicho.44 Manual de exploración física del aparato locomotor LamodificacióndeWALCHconsisteenprovocarotro“clunk”. 70 Elexaminador.inmoviliza conunamanolaescápulayconlaotraimprimeunafuerzaexcéntrica enaducción.

http://bookmedico.peroenrealidadcuandoelantebrazoestáensupinación.elsupinadorlargo(Fig.testaelbraquialanterior. Lasupinación delantebrazoesloquehacefundamentalmenteelbícepsyelsupinadorcorto.La extensión contraresistenciasirveparavalorarlaaccióndeltrícepsydelancóneo(Fig.blogspot.aunque tambiénparticipaenellaelsupinadorlargo(Fig.76).ycuandoelbrazoestáenpronación.Hombro y brazo 45 75 76 77 Pruebas de valoración muscular del brazo Laflexión delcodocomúnmenteseasociaalbíceps.74).com .75).77).Lapronacion correacargodelosmúsculos pronadorredondoypronadorcuadrado(Fig.

http://bookmedico.blogspot.com .

situadoenmediodelaextremidadsuperior.lepermitealamanohumanatodotipodemovimientosrotacionalesyunafuncionalidad máxima.laprono-supinación. yporotrolado.siendolosmúsculosdelantebrazolosmotoresprimariosdelamuñecaylamano.amenudoenrelaciónconenfermedadesreumáticas.palpabletambiénenflexión http://bookmedico.enlosúltimosañoshaadquirido progresivaimportanciaeltemadelaestabilidaddelcodo.blogspot.estádiseñadoparaaumentarlasposibilidades deusodelamano. Lapatologíanotraumáticamásfrecuentedelcodoeslaepicondilitis.quetieneunainsercióndoble.Además.queseefectúatantoenelcodocomoen lamuñeca.tantoarticularescomoextraarticulares.alcombinarlo conlaextraordinariamovilidaddelhombroenlostresplanosdelespacio.unabandasuperficialquepuedeponersedemanifiestoconelcodoenflexióncontraresistenciayqueseinsertaenlafasciamedialdelantebrazo.Contodo.laprincipalreferenciaanterior delcodoessupliegue de flexión.asícomolaartrosisylaartritisreumatoidecomosubsidiariasdeunaprótesistotaldecodo.Alflexionaryextender.Extremidad superior Codo y antebrazo Capítulo 3 Elcodo.loquedeterminaunagranflexibilidadalposicionamientodelamano. Húmero Epitróclea Fosa olecraniana Epicóndilo Nervio mediano Aponeurosis bicipital Pronador Radio Olécranon Cúbito 1 INSPECCIÓN Visión anterior Conelbrazoenextensión.porunladoenel lacertus fibrosus.permitedisminuiroaumentarlalongitudrelativadelaextremidadsuperior.com .aunquelainspecciónylapalpación sonimportantesporqueesasientofrecuentedeprocesosinflamatorios.yelcontornoovaldelmúsculobíceps. unaparticularidaddelserhumanoúnicaenelreinoanimal.enrelaciónconlaprácticadeciertosdeportesde lanzamiento.situadoaniveldelepicóndiloylaepitróclea.enlatuberosidadbicipitaldelradioatravés desupotentetendóndistal.

antebrazoensupinación).hayquevalorarlaposicióndelbrazorespectoalcuerpo.Lacausamásfrecuentedeestetipode deformidadessonlassecuelasdefracturassupracondíleas delosniñosconsolidadasendeficienteposiciónoconafectaciónfisariagrave.La vena cefálica sedirigeproximalmentedesdeelbordelateral delantebrazoalbrazo.disponedeunabursa deprotecciónquepuedeinflamarseendeterminadosprocesosmicrotraumáticosoreumáticos.48 Manual de exploración física del aparato locomotor yquejustificalaacciónsupinadoradeestemúsculo. Laprincipalreferenciaanatómicadelacaraposteriordelcodo eselolécranon.lavena basílica lohaceporelladomedial.queasuvezestásituado pordentrodedichaarteria. Lainspecciónhadepermitirdetectarespecialmentesihayalgunainflamación generalizada.habitualmentedeunos170º (Fig.com .Elolécranon.Cuandoesmayor.elmásvisibleypalpable).sehabladecodo varoocubitus varus.mientrasquelossegundosforman elgrupo flexor-pronador porquelointegranelpronadorredondoylosprincipalesflexoresdelamuñecaylosdedos.1). Otrareferenciaanatómicadeinterésenlacaraanteriordelcodoyelantebrazosonsusvenas superficiales.2).queconfiguranlatípicaimagenenYdelacaraanteriordelcodo.yelnerviomediano.yobservándolodesde atrás.Losprimerosformanelllamadogrupo extensor-supinador (radiales.comotodaslasprominenciasóseas.yelantebrazo enlugardeirhaciafueravahaciadentro.pordebajodesuplieguede flexión.quese 2 3 http://bookmedico.Enposiciónanatómica(codoenextensión completa.a90ºdeflexión.referenciaútileneldiagnósticodefracturasyluxacionesdel codo. 3).que.lasmásprominentesdetodoelorganismoyporellolasmásutilizadasparacanalizar víasyextraersangreparaanalíticas.formadaporlosgruposmuscularesqueseinsertan enelepicóndiloyenlaepitróclea.Lateralaltendónemergeelnerviomusculocutáneoquecontinúadistalmentecomonerviocutáneolateraldelantebrazo(Fig.propiadeprocesosreumáticoscomolaartritisreumatoideolaartritispsoriásica.la vena mediana del antebrazo queformaráaquéllasatravésdelasvenas medial radial y medial cubital.Cuandoesteánguloesmáspequeñosehablade codovalgo o cubitus valgus.formaconelepicóndiloy laepitrócleauntriánguloequilátero(triángulo de Nélaton)(Fig.enlallamadafosa cubital delantebrazo.elbrazoyelantebrazoformanunánguloabiertohacia fuera(ángulo de valgo del codo).extensoresysupinadorlargo.yentrelasdos.quetranscurremedialaltendóndelbíceps.blogspot. Visión posterior Enprimerlugar.Estasestructurasocultanyprotegenlaarteria humeral.pordebajo.

6). Contodo. 5 4 6 7 http://bookmedico.lugaresdondesedeterminarásiexisteocupaciónarticularo engrosamientosinovial.eslaneuropatíaperiférica másimportantedelnervioradialydesusramas. PALPACIÓN Laexploraciónarticularsehacepalpandoelespacioentreelolécranonyelepicóndilolateral.dolorosoenlaosteocondritisdisecantedePanner.perotambiénen lasnoinfrecuentesosteocondritis.com . •Laepitróclea.El atrapamientodeestenervio.lamásfrecuentedelascualeseselhigromao labursitisolecraniana(Fig. •Lacabeza del radio.lapalpaciónmásimportantedelcodoesladelospuntos dolorosos.ydebedistinguirsedeunaepicondilitiscomúnporeltipodedoloryformade exacerbación. quenoseacompañadeparestesias.puestoqueesunnervioexclusivamentemotor.dolorosaenlasfracturas.dolorosaenlasepitrocleitis(Fig.queserelacionanavecescon unaepicondilitisatípica. •Elolécranon.Codo y antebrazo 49 acompañadeunastípicaslesionescutáneas(Fig. •Laentrada del nervio interóseo posterior del nervio radial a niveldelsupinadorcorto.Lareferenciamusculareseltríceps braquial.yentreelolécranonylacabezadel radio.5).queengeneralcorrespondenaprominenciasóseaso lugaresdeinserciónmuscular: •Elepicóndilo.unprocesodolorosoquesepuedever endeterminadosdeportes.palpableacuatrotravesesde dedodelepicóndiloconelantebrazorelajadoyenpronación.aunquetambiénlosmencionadosmúsculosepicondíleosyepitrocleares.dolorosoenlasentesitisdeltríceps.elprincipalextensordelcodo.blogspot.ounainflamación localizada.atravésdeunabandaligamentosaconocidacomoarcadadeFröhse. •Elcapitellum.4).7).dolorosoenlasepicondilitis(Fig.perotambién enlafositisolecraniana.especialmenteenelbéisbol.llamado“síndromedeltúnelradial” osíndromedelaarcadadeFröhse.

estandoéstetotalmentepronado.cuyainflamaciónconstituyelafrecuente tenosinovitis de DeQuervain.com .yseexacerbaráeldolorconlaflexióndorsalde lamuñecacontraresistencia.aproximadamentecuatrodedosporencimadeltubérculodeLister.quediscurrenmedialesaltendóndelbícepspordebajodel“lacertusfibrosus”.yparestesiasporelterritorio delmediano. •Laarteria humeral yelnervio mediano.blogspot.tienencierto gradodehiperextensión.9).caracterizadopordoloralapalpacióndigital. •Enelbordelateraldelterciodistaldelantebrazosepalparáel túnelporelquetranscurrenelabductorlargoyelextensorcorto delpulgar.10y11). •Unaentidadpocofrecuenteeselllamadosíndrome de intersección.quese incrementaalapronaciónresistida. 8 9 10 MOVILIDAD Elarcofundamentaldemovilidaddelcodoesenflexo-extensión. La flexión normalesde140ºmientrasquelaextensión completa esde0º(0ºdeflexión)(Figs.especialmentemujeresjóvenes.unainflamaciónlocalizadaenellugarenquelostendonesdelabductorlargoyextensorcortodelpulgarcruzanlos radiales.una posibilidaddemovimientomuchomáslimitadaqueladelhombro.El nerviomedianopuedequedaratrapadoentrelasdoscabezas delmúsculopronadorredondoyproducirunsíndromecanalicularconocidocomosíndromedeKiloh-Nevino“síndromedel pronador”.palpableaniveldelcanalepitrócleo-olecranianoydolorosoenlossíndromesdeatrapamientodelnervioa esteniveloneuritiscubital(Fig.laexpansiónmedialdelbícepsquecruzalosflexoresdelamuñeca (Fig.quesehacemásexplícitaenflexióny aducciónforzadadelprimerdedoydelamuñeca(maniobra de Finkelstein).50 Manual de exploración física del aparato locomotor •Eltendón distal del bíceps y el “lacertus fibrosus”.Elpuntodolorososepalparáenestalocalización coneldedoíndiceeneldorsodelantebrazo. 11 Muchaspersonas. •Elnervio cubital.8).tantoporhiperlaxitudcomoporimperfo- http://bookmedico.

queesunmovimientoexclusivodela manohumana. Elotrogranmovimientodelantebrazoeslaprono-supinación.Tambiénlaartrosisdelcodopuedeproducirunalimitación delamovilidaddelcodo.blogspot.Enalgunoscasos.yqueestudiaremoscon detallealanalizarlamovilidaddeésta(Fig.elpacientelaintentarácompensaraduciendo elcodosobreelabdomenpararotarelcúbitoymaximizarla supinación.com .13).Paravalorar laintegridaddelligamento colateral medial (cubital).Contodo.aunquehayunaposibilidaddeaumentarpasivamentela flexiónhastatocarelhombroconlamano.losligamentoscolateralescontribuyeneficazmenteadichaestabilidad. 12 ESTABILIDAD Loshuesosqueconformanelcodoyadeporsíconfierenuna granestabilidadaestaarticulación.peronoalaprono-supinación. Normalmente.elestabilizadormásimportantedelcodo.Codo y antebrazo 51 racióndelafosetaolecraniana(Fig.despuésdefracturasoluxacionesmalconsolidadasotratadasconunainmovilizaciónexcesivamenteprolongada. quecomosehadicho.aunquelomáscomúnesque seade10º-15º.asícomo enlos“pitchers”delbéisbol.especialmentedeestaúltima.perolacausamásfrecuente eslatraumática.deberáforzarseelvalgoconel codoensemi-extensiónyelantebrazoenpronación(Fig.12).lahiperextensiónpuedellegaralos25º-30º.Lapronación esde85ºenflexióndelcodoyconéstepegadoalcuerpo. Unalimitacióndelamovilidadglobaldelcodoseveenafectacionesreumáticasyenartropatíasinflamatoriascomolaartritisreumatoideolaartropatíapsoriásica.aunquesueleafectaralaflexiónoala extensión.14).ysuslesionesdeterminanunainestabilidadenvarooenvalgo.esunmovimientocomplejoquesehace tantoenelcodocomoenlamuñeca.Elllamado“cododellanzador”puede 13 14 http://bookmedico.yla supinación de otros 85º con el codo en la misma posición. Elligamentocolateralmedialpuedesufrirunalaxitudcrónicaen determinadosatletasespecializadosenlanzamientos. Cuandohayunalimitacióndelaprono-supinación.enelcodolaflexo-extensiónactivaesigualala pasiva.

 Hayquerecordarqueambostestdebenrealizarsesiemprecomparativamenteenlosdoscodos. Laintegridaddelcomplejo ligamentoso colateral lateral.hayquerecordarque.yporesto susmaniobrasespecíficaspretendendespertardolorenlainsercióndelamusculaturaepicondílea.queesmáximaaunos40ºyquesereduceespontáneamenteamayorflexión.Elexaminadorcogeelantebrazodelpaciente.correspondealarespuestamuscular aunaosteocondritisdelacabezadelradiooaunaafectación canaliculardelaramainteróseaposteriordelnervioradial. Pararealizardichaprueba.enrealidadesunaentesitisdelainserciónde losextensores(especialmenteelsegundoradialyelextensorcomúndelosdedos).Estaprueba pareceserqueesmásevidentebajoanestesiageneral.mientrassefuerzalasupinación.52 Manual de exploración física del aparato locomotor incluireldesgarrodelligamentocolateralmedial.porque.loqueproduceunasubluxaciónrotatoriadelaarticulacióncúbito-humeralyunasubluxaciónpóstero-lateraldelacabeza delradio.queseirradiadistalmenteporelantebrazoo.laneuritisdel nerviocubitalylaanteriormentemencionadafositisolecraniana.delocontrario.blogspot.mientrasmantieneelantebrazoensupinaciónyextensión.y queesuntrigger point habitualdelafibromialgia.Contodo.seprovocaaprensión enelenfermoyellopuedefalsearelresultado.comoenelcasoanterior conelcodoensemi-extensión(Fig.Poresto.yqueseacentúaconlosmovimientosdeflexióndorsalysupinacióndelamuñeca.elpacientesecolocaendecúbitosupinoyelhombroflexionadoporencima delacabeza.RaravezcorrespondeaunamanifestaciónlocaldeunaradiculopatíaC5C6deorigencervical.puestoquepodemosfácilmente confundirunahiperlaxitudconunainestabilidad.eldolorseacentúa.Entonces seaplicavalgoycompresiónaxialalcodo.llamadatambién“cododeltenista”.y 16 http://bookmedico.yrotaexternamenteelbrazoalmáximo (paraevitarlarotaciónhumeral). Recientementesehadescritounainestabilidad póstero-lateral (O’Driscoll1991)queestaríaproducidaporunapartedelcomplejocolaterallateralconocidocomo “ligamento colateral lateral cubital”. yquetieneunapruebaespecíficallamada“pívot shift test”.com .15). Secaracterizaporundolorenlacaralateraldelcodo. 15 MANIOBRAS ESPECIFÍCAS Exploración de la epicondilitis Laepicondilitis.enocasiones.haciaarriba porelbrazo.másraramente.sevaloraconlamaniobradeforzarelvaro.

16).cuandosehace unesfuerzoosemantieneunpesoconelcodoensemiflexiónyla manosupinada. G Prueba de Mill Conelpacientedepie. 19 G Maniobra específica del codo del golfista Enflexióndelcodo.pasardelaflexión alaextensiónydelapronaciónalasupinación.lamovilidadactivaypasivadel codoestáconservada.palmares.20).com .resistidasporel examinador(Fig.17).ysecaracterizapor dolorenlacaramedialdelcodo.queseacentúaconlaflexiónpalmardelamuñeca. G Prueba de Cozen invertida Consisteenlaflexiónvolarresistidadelamuñecaydelamano.con elcodoenextensiónylamanoensupinación(Fig.Entodosloscasos. se dice al enfermo que haga una flexióndorsalresistidadelamuñecaconelcodoensemi-extensión (Fig.yelantebrazopronado.pero aquídelamusculaturaflexoraypronadora(flexorcomúnsuperficial delosdedos. G Prueba de la silla Sepidealenfermoquelevanteunasillaconelcododeextensióny elantebrazoenpronación.19).18). G Prueba de Cozen o de Thomson 17 En pronación del antebrazo.estambiénunaentesitis.blogspot.cubitalanterior. 18 Exploración de la epitrocleitis Llamadatambién“cododelgolfista”.supinacióndelantebrazoyflexiónpalmardela mano.Codo y antebrazo 53 hayquiendicequeasíseprovocalaepicondilitis.Es muchomenosfrecuentequelaepicondilitis. 20 http://bookmedico.elenfermodebeintentarextenderelbrazocontralaresistenciadelexplorador(Fig.apareciendomolestiasenlamusculatura epicondílea(Fig.ypronadorredondo).

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tantoartísticacomopráctica. etc. escapazdecogerobjetos(grasp)perotambiéndehacerpinzabidigital(pinch).consuvariedaddefunciones.Extremidad superior Muñeca y mano Capítulo 4 Lamano.dadasucapacidadderotacióndelantebrazo.como sesabeelórganoquemayorrepresentacióncerebraltieneenelserhumano.porlosde volar (palmar).Sinlamano. posterior.consuincreíblecomplejidad.consusmuchasvariantes(pinzalateralentreelprimeroyelsegundodedoscomoalabrirconunallave.desuextraordinariacapacidadintelectual.suvascularizaciónysuinervación.asirobjetoscomounganchoyhacermovimientosfinosdegranprecisión.todoestádiseñadoparadarlasmáximasposibilidadesdefunciónalamano.esdecir.Estambiénimportanterecordarque.Lamano.perotambiénsumorfologíaysusdeformidades.elbrazo parasepararladeltronco.elexaminadordeberáobservarelconjuntodelaextremidadsuperior.todosloselementosarticularesynoarticularesdelaextremidadsuperiorestán destinadosaunúnicofin:funcionalizaralmáximolamano. permitensituarlamanoencualquierposiciónparalaprensión.lascreacionesmásrefinadasdelamentehumanaseríanmerosconceptosteoréticos.com .másprácticosparalocalizarlamuñecaylamano.).favorecerunbrazodepalanca superioroinferior.loquehapermitido interactuarymodificardichoentornoasuconveniencia.Lamuñecayelantebrazo.losmúsculosylostendones.Comoseiráviendoenel examendelamuñecaydelamano.elcodoparaacercarlaoalejarla.la nomenclaturadesuorientacióncambiarespectoaotraslocalizacionesanatómicas:lostérminostradicionalmenteutilizadosanterior.cuandosehabladelamuñecaydelamano. medial y lateral sesustituyen.vaasermuyimportantevalorarlapiel.porestoseestudianconjuntamentelamuñecaylamano. Comohemosvisto. Apartirdelcodopuedeconsiderarsequesoloexisteunaunidadfisiológica.elcodoyelantebrazo.yellohacondicionadolaaplicación.blogspot.pinzatridigital.impensableenelrestodeanimalesde laescalazoológica.graciasasucapacidaddeprono-supinación.incluyendoelhombro.Elhombro.Lamanodelhombreeselnexodeuniónentreélysuentorno. dorsal. Antesdeiniciareldetalladoexamendelamuñecaylamano.aunquetambiénfuncionesmásprimitivascomohacerlaservirdepisapapelesoutilizarlacomoapoyo.pinzafinaentre lapuntadelprimeroydecualquierotrodedocomoalcogerunbolígrafoparaescribir.consugranmovilidad. cubital y radial.yvalorarsialgunaalteracióndeestasarticulacioneslimitaomodificalafuncionalidaddelamano.eselinstrumentoporelqueelserhumanohaconseguidoalcanzar ungradodedesarrolloydecreación.enformade instrumentos. http://bookmedico.respectivamente.tantomotora comosensitiva.loquedefineprecisamentelahumanidaddelhombre.

subluxacióndorsaldelamisma ydesviacióncubitaldelosdedosaniveldelasmetacarpo-falángicas (Fig.ysihayuna inflamacióngeneralizadaolocalizada.unapielbrillante.tantoarticularcomodelosextensores.quesecaracterizaporlapérdidadelosplieguescutáneosdorsales.aunquediferenciandounadeotracuandoconvieneysubdividiendolaexploraciónapartirdelasdistintasfunciones normalesdelamano. Nosotroshemosseguidoelesquemaclásicodeinspección.loque.56 Manual de exploración física del aparato locomotor Lasemiologíadelamuñecaylamano.palpaciónyexploración. INSPECCIÓN DE LA MUÑECA Habitualmenteseinspeccionalamuñecaylamanoconelpaciente sentadoycolocandolasdosmuñecasencimadelamesaconlas manosextendidasyelantebrazoenpronación.blogspot. •Enladeformidad de Madelung.enlaartritisreumatoidehayunainflamación generalizada deldorsodelamuñecaylamanoportumefacciónsinovialdifusa. 1 Deformidades •Lamuñecaylamano.1). 2 3 4 http://bookmedico.puedeverseunacaracterísticadesviacióncubitaldelamanoyunasubluxacióndorsal delacabezadelcúbito(Fig. •Otracausadeinflamacióngeneralizadadelamuñecaydelamano esladistrofia simpático-refleja.2).unprocesovasomotorrelacionado.enlaactituddepronaciónyextensiónantedicha.sihaynódulosreumatoideos. suelenestaralineadasperfectamentesiguiendounalínearecta.Además.4) conlostraumatismosolacirugía. engeneral.escasitancompleja comosuanatomíaysupatomecánica.quesepresentansiempreunificadas.3).habitualmente secundarias a una fractura de la extremidad distal del radio (Fig.Asípodremosobservarsihayalgunadeformidadodefectodealineación.sumadoaquesuelenserasientodesignosdemuchas enfermedadessistémicasygeneralizadas. •Enlaartritis reumatoide evolucionadahayunadeformidadtípica endesviaciónradialdelamuñeca.Lasdeformidadesmásfrecuentesdelamuñecasonladesviaciónradialdela mano(bot radial) condesalineación“enbayoneta”yprominenciadela cabezadelcúbitoyladeformidadendorsodetenedor.undefectocongénitoenelque elradioesexcesivamentelargoyseincurva.hacequesuexposiciónseatambiéndifícildeexplicitar.com .lisaehipersensibleyunciertoabotargamientodelosdedos.tofosgotososoquistessinoviales.(Fig.másquepartiendodelaslocalizacionesanatómicas.

lostofosgotososyespecialmente losquistessinoviales. 5 INSPECCIÓN DE LA MANO Lamano.amenudoconunabrevedaddelquintometacarpiano.enlaacromegalia (Fig.originadosenlaarticulaciónescafo-trapecio-trapezoide.com .especialmentelaosteopatíahipertróficanéumica(Fig.esasientofrecuente.esmuyimportanteydebehacerse deformadetalladaysistemática.referenciaclásicadela carapalmardelamuñecaentreelabductorlargodelpulgaryelpalmarmenor.aniveldelabasedelsegundometacarpiano.9).blogspot.Encambio. comolosnódulosreumatoideos.losdedosextraordinariamentelargosydelgadossonpropiosdela enfermedad de Marfan ydeloshábitosmarfanoides(Fig.Los“dedosenpalillodetambor”hacenrecordarenfermedades cardiopulmonares.originadosegúnpareceenlaarticulación escafo-lunar.y tomaelnombrepropiodeganglión dorsal (Fig.sontípicosdel Síndrome de Down.Lainspeccióndelamano.apartedesuimportanciafuncional.producidaporla inflamacióndelavainadelostendonesabductorlargoyextensor cortodelpulgarenlacararadialdelamuñeca(Fig.8).Lamanoesmuygrande. abrazancaracterísticamentelaarteriaradial.comosehadicho.Yalaformadelosdedos.Muñeca y mano 57 •Enlamuñecapuedenversetambiéninflamaciones localizadas.El másfrecuenteeseldorsal.Losgangliones radiales.engeneral deenfermedadesdetiporeumático.formadosapartirdellíquidoarticular.Unatumefacciónlimitadaalbordeexternodelamuñeca hacepensarenlaTenosinovitis de De Quervain.lapiel olapresenciadenódulosnosinformandeunagrancantidaddeposibilidadesdiagnósticas.designosque correspondenaenfermedadessistémicasygeneralizadas.selocalizaentreeltendóndelextensorcomúndelos dedosylosradiales.especialmente elpulgar.7).6). 7 8 9 http://bookmedico.yquese localizanenlacaradorsaloenelcanalradialdelacaravolar. 6 Forma de la mano y de los dedos Losdedoscortosyrollizos.pues.5).lasuñas.

periféricaovascularcompartimental.conlesiónoespasmomantenidodelaarteria humeral. Lainspeccióndelamanopermitiráevidenciarlapresenciade unadesviación cubital de los dedos (“flash cubital”). Los dedosmásfrecuentementeafectadossonelcuartoyelquinto yenelloslapieldelapalmaestáretraídayseaprecianbridas salientesyduras. LacontracturadeVolkmannporsíndromecompartimentaldel antebrazo debe distinguirse de la secuela de un síndrome 12 http://bookmedico.conextensióndelasmetacarpo-falángicasyflexiónde lasinterfalángicasproximalesydistales(Fig.más propiosdelaenfermedadartrósica. 10 Posteriormentehablaremosdelapresenciadelostípicosnódulosreumatoideosaniveldelasarticulacionesinterfalágicas proximales(Nódulos de Bouchard)ysuscorrespondientes enlasinterfalángicasdistales(Nódulos de Heberden).especialmentede laartropatíapsoriásica. Atrofias musculares Sonimportantesporquerecuerdanunaposibleafectaciónneurológicacentral.yunainflamacióncompletaodactilitisdeunoomásdedos(dedos en salchichón)estípicadelasartritisreactivas.12).11).una afortunadamentecadavezmásraraentidaddeorigenvascular porsíndromecompartimentaldelantebrazoquepuedeverse generalmentedespuésdefracturassupracondíleasdesplazadasenextensión.yqueafecta en especial a varones pre-seniles o seniles (Fig. 11 Eselcasodelacontractura isquémica de Volkmann.quepareceserseadhierealacapamásprofunda deladermisyvaretrayéndoseprogresivamente.porfístulasarteriovenosascongénitas.58 Manual de exploración física del aparato locomotor UnahipertrofiaexageradadeldedogordoseveenelsíndromedeKlippel-Trenaunay-Webero(síndromedeParkes-Weber).blogspot.quetiene lugarenlasarticulacionesmetacarpofalágicasyqueesmuy propiadelaartritis reumatoide (Fig.unprocesodeorigendesconocidoqueafectalaaponeurosispalmarde lamano. Lainspeccióndelapalmadelamanodebepermitirnosvisualizarlapresenciadeunengrosamientomodularcutáneoconretracciónmásomenosintensadeunoomásdedosenlaenfermedad de Dupuytren.com . 10).yqueproduceunasretraccionesfascialesymuscularesmuyinvalidantes.conunaactitudtípicaengarradelos dedos.

lugarhastadonde debededrenarsequirúrgicamenteenaquellassituaciones.Doloraniveldelacaravolardeldedoafecto.ocasionandoelconocido panadizo (paroniquia). 14 15 http://bookmedico.ocasionandoentonceselllamadofelón.afectaprincipalmentealespacio tenar oelespacio medio palmar. Másimportantesparaeldiagnósticosonlasatrofias localizadas delamano.quesugierenunalesiónradicularodeuntronconervioso.adiferenciadelaanterior. .enlacarapalmardelamuñeca.Enestesentido.15).Actitudenflexióndedichodedo.13).blogspot.operiféricas.como lahemiplejia. •La infección localizada puedeafectartansoloalazonadeinsercióndelauña.14).oaniveldela vainaflexoradeuncanaldigital.muydiferentealadelacaradorsal.laatrofiadelamusculaturahipotenarenlaslesionesdelnerviocubitalylaatrofia característicadelprimerinteróseodorsalenlaradiculopatíaC7 oenlaneuropatíacubitalgrave(Fig.esmuytípicalaatrofiadelamusculatura tenarenlasafectacionesdelnerviomediano(Fig.eslazonadondemáscomúnmentetienelugarlainterfase entrelaactividadhumanayelentorno. •Lainfección generalizada delamano.unararaopocodiagnosticadaentidadque. 13 Infección de la mano Lapieldelapalmadelamano. .com . Unagranatrofiamuscularconactitudenflexióndelamuñecay lamanoesmuytípicadelesionesneurológicascentrales.cursaconunaflexióndelas metacarpo-falángicasyunaextensióndelasinterfalángicas.Ambosespacioscomunicanconelespacio de Parona.Muñeca y mano 59 compartimental de la mano.comolasparálisissecundariasalesióndelplexobraquial.unasituaciónclínicamentemuygravequepuedecomportarlapérdidafuncionalde lamisma.y dondeelpulgarnoestáenflexiónsinoenaducción(Fig.Porestemotivoesobjeto frecuentedelaceracionesyheridaspenetrantesquepuedenprovocarunainfeccióngeneralizadaolocalizadaenlamano.Exacerbacióndeldolorasuextensiónpasiva. .quevaapresentarloscuatrosignos cardinales de Kanavel: .alpulpejodeundedo.Inflamaciónfusiformedeldedoqueprogresahaciaproximalporlavainadelosflexoresyllegaalapalma.especialmenteenelsíndromedelcanalcarpiano.

lasdeformidades.nosvanapermitirhacer unciertodiagnósticodiferencialdetodoaquelgrupodeenfermedades.lamanoesasientofrecuentedemanifestacionessistémicas.y.laspápulasdeGrotton delacaradorsaldelosnudillosenladermatomiositisolapielfina.habráquepensarenlaenfermedadde Raynaud.deleritemanodosoylaenfermedaddeReiter.aveceselúnicosignoquepermiteeldiagnóstico(Fig.cómono. mientrasqueenlaartritisreumatoidepuedenversepequeñosinfartosenelmargendelauñaquesonmuycaracterísticosdeesta enfermedad. Enlapsoriasispuedenverseunasuñaspunteadasounaónicolisis.sinotambiénsuactividadlaboraleinclusosupersonalidad.caracterizadaporlaingurgitaciónyelasticidaddellechounguealjunto aunauñacurvadayesférica(hipocratismodigital)(Fig.60 Manual de exploración física del aparato locomotor Diagnóstico diferencial de las enfermedades reumáticas Comosehadicho. Tambiénseobservarálapresenciadeestigmasdelapsoriasis.sonpropiosdeenfermedadescardiopulmonares.com . G Cambios en las uñas 17 Laaparienciadelasuñaspuedereflejar.amenudo asimétricayacompañadadeeritema.nosoloelestadodesalud delpaciente.asociadasa losdedos“enpalillodetambor”.blogspot.suelerepresentarunainfecciónmuycomúnllamadaparoniquiaopanadizoperiungueal.19).enespecialdelas enfermedadesreumáticas.pieltirantedelaesclerodermia.enespeciallaosteopatíahipertróficanéumica. 18 19 http://bookmedico. Yasehacomentadoquelasuñas“envidriodereloj”.eleritema palmar seveenlaartritisreumatoide(aunquetambiénenlacirrosis hepática).mientras que después de un traumatismo puede aparecer un muy dolorosohematomasubungueal.ungueales.lacianosislocalizadaindicauntrastornodelretornovenoso. frágilyrugosadelosenfermosconartritisreumatoide(Figs. perosiesmásgeneralizada.lapresenciadenódulosotumoracionesdigitales. G Cambios en la piel 16 Enlamanohabráqueobservarelcolordelapielysusposiblesalteraciones:loseritemas periarticulares sonpropiosdelasartropatías porcristales.18).demaneraqueelestudiodelasalteracionescutáneas.Unainflamaciónalrededordelabasedelauña.estigmasdelvitíligo.16y17).

ysontípicosdelaartritisreumatoide (Fig.20).ysonparecidosalosquepueden verseenotraslocalizaciones(Fig.21). •Los nódulos de Bouchard sonigualmenteformacionesredondeadasperosituadasenlasinterfalángicasproximales.yseasocianconprocesos degenerativosdelainterfalángicadistal.blogspot.23).Las hemorragiasenastilladelasuñasylaslíneasdeBeausonpropiasdelasvasculitisydelasenfermedadessistémicas.22). •Los nódulos de Heberden sonformacionesnodularesredondeadas.típicosdelagota. •Los tofos gotosos.queseponedemanifiestohaciendoflexionaryestirarvariasvecesel dedoafectado(Fig.tienendiversaslocalizaciones.Muñeca y mano 61 ElsíndromedeReitertambiénpuedecursarconónicolisis. 20 21 22 23 http://bookmedico. •Enlacarapalmarsontípicoslosnódulosdelostendonesflexoresqueocasionaneltípico“dedo en resorte”o“dedo en gatillo”.ysontípicosdelaartrosis.com .perosiempreenlacaradorsal ylateraldelamanoydelosdedos(Fig.situadasalrededordelasarticulacionesinterfalángicas distales. •Los xantomas sevenenelcontextodeunahipercolesterolemia.cercadelamatrizungueal. G Presencia de nódulos Sonmuycaracterísticosdelasenfermedadesreumáticasyse localizanprincipalmenteeneldorsodelamanoydelosdedos: •Los quistes mucosos sonlesionesquísticaseneldorsodel dedo.

25 26 http://bookmedico.comoeltumordecélulasgigantes.conprotusióndelacabezadelosmetacarpianos.los fibromasolosganglionesdelavainaflexora(Fig.terceroocuartodedos.enlaartrosisavanzadapuedeverseunadesviación radial de las falanges distales delossegundo. Deformidades digitales Laalineaciónsagitaldelosdedosseharáobservándoloslateralmentemientraselenfermolosmantiene enextensióncompleta.todasellas deformidadescaracterísticasdelaartritisreumatoidemuyevolucionada.Puedeversecomo evoluciónespontáneadeun“dedoenmartillo”notratado.deltendónextensorcentralyunahiperextensiónsecundariadelainterfalángicaproximal.blogspot.endondelaavulsióndeltendónextensorterminalproduceunaretracción.25).loquesedenomina“manodelordeñador”.enelcontextodeunaartrosisbasaldelmismo.la subluxación palmar de las metacarpo-falángicas. AdemásdelosnódulosdeHeberden. G Desalineaciones 24 Yasehancomentadolasubluxación palmar de la muñeca.com .24).quesedenomina“manodelboxeador”.yladesviación cubital de los dedos (“flashcubital”). Enlarizartrosis puedeverseunainflamaciónlocalconimagen“enbayoneta”debidoalatraccióndel abductorlargodelpulgarque.produceunasubluxación delaarticulacióntrapecio-metacarpiana.yunengrosamientodelabasedelsegundoytercerometacarpianosporartrosiscarpo-metacarpiana.oenelcontextodeunaartritisreumatoideyotrosprocesosquecursanconretracción delamusculaturaintrínseca(porestotambiénsellama“manoenintrínsicplus”)(Fig.llamada “deformidadendorsodetenedor”. G Deformidad “en cuello de cisne” Combinaunaflexióndelainterfalángicadistalconunahiperextensióndelaproximal.62 Manual de exploración física del aparato locomotor •Tambiénsondepredominiopalmarlagranvariedaddetumores benignos de los dedos.

30).Paravalorarlosemantienentodoslosdedosen extensióndelasmetacarpo-falángicas. G Dedo “en martillo” 28 29 Eslaactitudenflexióndelainterfalángicadistalqueseproducecuandohayunarupturadeltendónconjuntoextensor enlacaradorsaldelabasedelafalangedistal.28).Muñeca y mano 63 Paravalorarladeformidad“encuellodecisne”sedebeextenderlametacarpo-falángicadeldedoafecto (Fig.y seindicaalenfermoqueloflexione:sinopuedehacerloindicaroturadelflexorsuperficialcomocausadeladeformidad (Fig. Lalesióndelabandeletacentraldelaparatoextensorrompe lacadenacinéticadigitaly.blogspot. Enalgunoscasospuedeserdebidaaunaroturadelflexor superficial. G Deformidad “en boutonnière” 27 Consisteenunaactitudenhiperflexióndelainterfalángica proximalyunahiperextensióndeladistalporrupturadela bandeletacentraldelextensorenlabasedelafalangemedia (Fig.permitelacuracióndelprocesoconunaféruladeStack.26): •Simejoraindicaunacortamientodelextensorcomúndelos dedos. •Siempeoraindicaunaretraccióndelosinteróseosyuna probablecontracturaenflexióndelaarticulaciónmetacarpofalángica.com .provocaunasubluxaciónvolardelasbandeletaslaterales.29).Poresto.exceptoelafecto.alalarga.aveces.selellamatambién“deformidadenojal” (Fig.querompe elequilibrioentreflexoresyextensores(Fig. 30 http://bookmedico.sinnecesidaddereinserciónquirúrgica.27).queformanunaespecie deojalatravésdelcualprotruyelaarticulacióninterfalángica proximal. Laavulsiónpuedeserpuramentetendinosaoacompañarse deunpequeñofragmentoóseovisibleenlaradiografíade perfilyque.sielfragmentonoestávolteado.

conloqueelpulgarnosecolocaenunplanodiferente enrelaciónalrestodededos.blogspot.conflexióndeambasinterfalángicas.porlesiónaisladadelnervio medianoqueproduceparálisisdeloponente.sinoquequedaenelmismoplano (Fig. encasosdeparálisiscombinadademedianoydecubital(Fig.queproduceunadenervación delosmúsculosinteróseos. Tambiénselellamala“manodelabendición”(Fig.hipotenaresylumbricalescubitales.aunqueformasmenoressesuelenvertambiénenlasartrosismuyevolucionadasdela trapecio-metacarpiana(rizartrosis).yno esinfrecuentedespuésdelacirugíareparativadelaslesiones delostendonesextensoreseneldorsodelamuñecaolamano. http://bookmedico. 31 GMano “en extrínsic plus” Llamadotambién“manoengarra”(claw hand) secaracterizaporquelasmetacarpo-falángicasestánenhiperextensión.ysedebea lapérdidadefuncióndelosmúsculosintrínsecosconunaacción excesivadelosextensoresextrínsecossobrelaprimerafalange. GDeformidad “en extensor plus ” Consisteenunaincapacidaddelpacienteparaflexionarsimultáneamentelasmetacarpo-falángicasylasinterfalángicasproximales detodoslosdedos.31). Seproduceporacortamientooporadherenciasdeltendóndel extensorcomúnporencimadelasmetacarpo-falángicas.secundariaaunaparálisisdelnerviocubital.mientraslas interfalángicasproximalesydistalesestánenflexión. GMano “en Pantocrátor” 33 Consisteenunahiperextensióndelasmetacarpo-falángicasdelos dedoscuartoyquinto.mientrasquesíescapazdehacerlounoauno. GMano simiesca 32 Eslapérdidadelacapacidaddeoposiciónydeflexióndelpulgar.33).32).com .elabductorcortoyel flexorcorto. conretraccióndelaprimeracomisura.64 Manual de exploración física del aparato locomotor GDeformidad ”en Z” del pulgar Setratadeunahiperflexióndelametacarpo-falángicayunahiperextensióndelainterfalángicaporrotura delflexorlargodelpulgarqueseveenlaartritisreumatoidemuyevolucionadayenciertasartropatíasinflamatorias.

tambiénpuedenevidenciarseporcompresiónaxialdelprimermetacarpianoyporpalpacióndeltubérculodelescafoides.yelextensorlargodelpulgar(tercercompartimientodorsal)por otro.enlaartritisreumatoide.perotambiénpuedeserloenlasinestabilidadesescafo-lunaresque.conprominenciadelacabezadel cúbitoy“signo de la tecla”.yenlatendinitisdel cubitalposterior.Muñeca y mano 65 PALPACIÓN Lapalpacióndelamuñecaseharáconlamanoenpronación.perotambiénhaydolorymovilidadpatológicaala desviacióncubitalyradialdelamuñeca(Fig.tienenunasmaniobrasespecíficasdeexploración.yhade permitirlocalizarlospuntosdolorososenlasdistintasprominencias óseasyestructurasanatómicasquedescribiremosacontinuación: G A nivel de la articulación radio-cubital inferior Deberemosbuscarsihaydoloroinestabilidadaniveldedichaarticulación.Eldolorpuedeaparecerdespuésdeunafracturadelaextremidaddistaldelradio.blogspot.probablementeisquémica.sihaydolorycrepitaciónfina (“comodepisarnieve”)enlacaradorsalenlasinovitisdelosextensores(Fig.SepalparáasimismolapoleaA1ysihayunnóduloaestenivelqueproduzcaun “dedo en resorte” quedificultelaextensión.delsemilunar(Fig.queserádolorosoenlaenfermedaddeKienböck onecrosis.Lainestabilidadsuelesersecundariaaunaruptura delligamentotriangulardelcarpo.34).limitadaporelabductor largoyextensorcortodelpulgar(primercompartimientodorsal)porun lado. Lassecuelasdefracturasopseudoartrosisdelescafoides.Enlapartemediadelacaradorsalpodrá palparseelsemilunar.aunque soloseadolorosalapalpacióndelfondodelatabaqueraanatómica.comoveremos.enlacarapalmar delamuñeca.Laprominenciadelcúbitoesmásaparente enpronaciónydesapareceosereduceensupinación(avecescon unpequeño“clic”).37)ydelosflexoresanivelpalmarydigital.Endichofondosehallaelescafoides(Fig. G A nivel de la articulación radio-carpiana 34 Sepalparáelfondodela“tabaquera anatómica”. G A nivel de las articulaciones metacarpo-falángicas de los dedos 35 36 Sepalparásihaysinovitislocalizadas.queserádoloroso enfracturasypseudoartrosis. 37 http://bookmedico.36).35).com .

Seobservaráquehayunhematomalocalizadomuycaracterísticoyundolorexquisitoa lapalpación. G A nivel de la articulación trapecio-metacarpiana Lapalpación.blogspot.noinfrecuenteenla artritisreumatoide(afectandoespecialmentelosextensores delosdedoscuartoyquinto)yendeterminadasprofesiones uoficios.Enfasesprecocesdeesteprocesoesútil. formadoporelpisiformeyelganchodelganchoso.paraexplorareldolorenestaarticulación.loqueprovocadolor.ysupalpaciónesenlaregiónpalmarmedialdelamuñeca.comolarupturadelextensorlargodelpulgardelos tamborileros.observándose.66 Manual de exploración física del aparato locomotor 38 Serealizaráunamovilizaciónactivaenbuscadeunaruptura espontáneadealgúntendónextensor.com .laprincipalcausaderupturaespontáneadelextensorlargodelpulgaraniveldeltubérculode Listersonlassecuelasdeunafracturadelaextremidaddistal delradio.Contodo.queseincrementaconlaextensiónpasivadeldedo.unalesiónmuytípicadelesquíydelbéisbol.ymovilizarlasuavemente.enelquehaydolorenlapalpación.inclusoconradiologíafuncional.colocadosunoanivelpalmaryotro aniveldorsal.Paravalorarlaestabilidaddedicha articulaciónsecogerácondosdedoselprimermetacarpianoyconotrosdoslaprimerafalangeyseforzaráelvalgo.comoelbaloncesto.Porestoselellamatambién“pulgar del esquiador” y“pulgar del guardabosques” (“gamekeeper‘sthumb”).presionarlaentreeldedopulgareíndicedelexplorador.Enestalocalizaciónhayquehacerel diagnósticodiferencialconunsíndromedeatrapamientodelnerviocubitalalaentradadelcanaldeGuyon.Enfasesavanzadasseestableceuna contracturaenflexiónquehaceprotruirestaarticulacióntrapecio-metacarpiana. G A nivel de las interfalángicas proximales Tambiénsevalorarálaestabilidaddelosligamentoscolaterales. G Palpación dolorosa del pisiforme Seveenlastendinitisdelcubitalanterior.tantodorsalcomopalmardelatrapecio-metacarpianaesdolorosaenlaartrosisbasal delpulgar(rizartrosis).producidoporungolpe(generalmenteunpelotazo)enelejedeldedoqueprovocaunahiperextensiónaestenivel.silamovilidadespatológica(Fig.unalesiónmuyfrecuenteendeterminadosdeportes.Se agravaenflexiónydesviacióncubitaldelamanocontraresistencia.38). Dicharupturaseexplorafácilmenteconlamanoapoyada sobreelbordecubitalycomprobandolapérdidadelaextensiónactivadelpulgar.peromuyespecialmentelaintegridadde laplacavolardelacápsulaarticular. G A nivel de la metacarpo-falángica del pulgar Sevalorarásobretodolaestabilidad.perotambiéndi- http://bookmedico.dadoquenoesinfrecuentelarupturadelligamentocolateralcubital dedichaarticulación.especialmentelasfracturasmetafisariasdeColles.

39).habráunapalpacióndolorosayunsignodeTinelpositivoaniveldelcanal delcarpo(Fig. sihayunatrapamientodelnerviomediano.consusmaniobrasespecíficas.especialmentesicoexisteconunainflamacióndelasinovial querecubrelosflexores. G Palpación del canal carpiano Aunqueelsíndromedelcanalcarpiano.esmuycaracterística lapalpacióndolorosa.Porello.blogspot.sedescribirámásadelante. G Palpación de la tabaquera anatómica 39 40 Yasehacomentadoqueenelfondodelatabaqueraanatómicaestáelescafoides.manteniendoelpulgarenaducciónforzada.acompañadadeinflamaciónlocal.yavecesde unengrosamientosinovialdeesteprimercompartimentodorsal.Hayquedistinguir latenosinovitisdeDeQuervaindelllamadosíndrome de Wartemberg.Muñeca y mano 67 sestesiasporelterritoriocubital(dedosquintoypartecubitaldelcuarto) ysignodeTinel(Fig.supalpaciónprofundaserápositivacundoexistaunafracturaounapseudoartrosisdeestehueso.queconsisteenladesviacióncubital pasivadelamano.43).40).unpocomásabajoelhuesotrapecioyalgomáscubitala éllaarticulaciónescafo-trapecio-trapezoidea(Figs.ytambiénsiactivamenteelenfermointentatocarlapalmaconelpulgar.com .aniveldelacorrederaosteofibrosapara elabductorlargoyelextensorcortodelpulgar.unaneuritisdelaramasensitivadelnervioradial(Fig.Eldolorseincrementa conlamaniobra de Finkelstein. mientrasfuerzaladesviacióncubitaldelamuñeca.41y42).Unpocodistalalatabaqueraesposiblepalparel pulsodelaramadorsaldelaarteriaradial.quese hacemásevidenteenligeradesviacióncubital. 41 42 43 http://bookmedico. G Palpación dolorosa de la estiloides radial y del borde externo del radio distal Enelbordeexternodelradio.en latenosinovitis estenosante de De Quervain.

comoenlaartritisreumatoide. Ensituaciónpatológica.enflexióndorsal.elantebrazo.laflexión dorsal activaesdeunos60º70ºylapasivaalgomás(Fig.Enesesentido.llegandoinclusoalos90º.durantelainclinacióncubital.esdecir.oenDISI(Dorsal Intercalated Segment Instability) esdecir.blogspot.la http://bookmedico.durantelainclinación radiallahileraproximaldelcarpobasculaenflexiónpalmary.llegandoalos90º enpacienteshiperlaxos(Fig.provocandounaflexióndigital.44).y juntelosdorsosybajeloscodoshastalahorizontalparaestudiar laflexiónpalmar.losflexoresdelosdedosy delpulgarsetensan.eltercermetacarpianooeltercerdedocuandolamano sedesvíaalmáximohaciafueraohaciadentro.enlaextremidadsuperioryapartirdelcodo.loquevaapermitirmovimientosendos ejes:anteroposterior deflexo-extensiónytransversal deinclinaciónradialycubital.68 Manual de exploración física del aparato locomotor EXPLORACIÓN Exploración física de la muñeca Comosehadicho.45).loshuesosdelasdoshilerasdelcarposiguenelsentidodelamano.Laflexo-extensióndeambas muñecassecomparahaciendoqueelpacientejuntelaspalmas ylevanteelmáximoloscodosparaestudiarlaflexióndorsal.com .comoseveenotraslesiones.engeneraldeorigenligamentosotraumático.lamuñecaylamano formanunaúnicaunidadfuncional.Lanecesarialibertaddemovimientosdelamanohacequela movilidaddelamuñecaseaunprocesocomplejoquehaceintervenirdemaneracoordinadasus dosarticulaciones:laradiocarpiana ylamediocarpiana. mientrasquelaflexión palmar esde60º-80º. G Flexo-extensión Desdelaposiciónneutra. 44 Cuandoseexploralaflexo-extensióndelamuñecaconelpacientebienrelajadoesinteresanteobservarelefecto tenodesis delosflexoresyextensoresdelosdedos:cuandolamuñecase colocapasivamenteenflexióndorsal.Durantelaflexoextensión.en flexióndorsal.loshuesoscentralesdelcarpo(semilunarygrande)tambiénsemuevende manerapatológica:enVISI(Volar Intercalated Segment Instability).mientrasque cuandolamuñecasecolocapasivamenteenflexiónpalmarse tensanlosextensoresylosdedosrelativamenteseestiran. GDesviación radial y cubital 45 Lasinclinacionesradialycubitalsemidendesdelaposiciónneutral (0º)poreldesplazamientoangulardeunahipotéticalíneaquesigue elantebrazo.enflexiónvolarendeterminadassituaciones.

 y que se mide colocando las manos perpendicularmentealsuelo. 46 47 Exploración física del pulgar 48 Elpulgartieneunagranlibertaddemovimientos.blogspot.enloscodosa90ºpegadosalcuerpo.especialmentemercedalaformaensilla de montar delaarticulacióntrapecio-metacarpiana. Enelpulgarsedescribentresarticulacionesencadena:la trapeciometacarpiana.quelepermiteoponersealapalmaylosdemásdedos.com . yeldepronación algomenorde75º-80º(Figs.lasfracturasdelacabezadelradioylassinostosis radiocubitalessuperiores.46y47).lassecuelasdelasfracturasdecúbitoyradio.quetambiénsufreunadiscretatraslación.Muñeca y mano 69 desviación radial delamuñecadeunos20º-25ºyladesviación cubital deunos35º-40º.algomássielenfermohaceladesviacióncubital conelantebrazoensupinación(Figs. conalteraciónrotatoriaypérdidadelacurvapronadoradelradio.queinclusohahabidounaciertaconfusión enlanomenclatura. Hayquiendicequeeslagranversatilidadycomplejidaddelpulgar loquehapermitidoalaespeciehumanasuprogresióntecnológica. •Aniveldelamuñeca.48y49).yladeformidad deMadelung. ypidiendoalenfermoquegirelasmanoshaciaarriba(supinación) yhaciaabajo(pronación).Elmovimientodesupinación normalesde75º-85º.Lacomplejidadde estosmovimientosestal.Esunmovimientocomplejoquesehacetantoenlamuñeca como en el codo.lametacarpo-falángica ylainterfalángica. G Pronosupinación Correspondealosmovimientosderotaciónalrededordeunejelongitudinal. •Aniveldelantebrazo. Enelmovimientodeprono-supinación.elradiodescribeunarotación decasi180ºsobrelacabezadelcúbito.lassecuelasdelasfracturasdelaextremidad distaldelradioconlesióndelligamentotriangular. Lascausas másfrecuentesdepérdidadelaprono-supinaciónson: •Aniveldelcodo.quese compensanentresíyexplicansugranmovilidad.Nosotrosvamosadescribirlamovilidaddelpulgardelasiguientemanera: 49 http://bookmedico.

51).Laflexióndelametacarpofalángicaesdeunos50º. 50 51 52 53 54 55 http://bookmedico. la mayoría correspondientes a la trapecio-metacarpiana(Fig.loscorrespondientesalaflexiónde latrapecio-metacarpiana(Fig.blogspot.elpacientenopuedehacerunacorrectaoposiciónyflexiona lainterfalángicaenunintentodesustituirla.flexióny rotaciónquenosemideengrados.elmovimientomásimportanteycaracterístico delaarticulaciónbasilar.desolo15º.Estemovimiento es de unos 60º-70º.esdecir.com .yesindiferentetantosiel antebrazoestáenpronacióncomoensupinación(Fig.55).conunaposibilidaddehiperextensiónde 5ºqueseconsideranormal(Fig.aunquepuedesernormalunrangode movimientode20ºa90º.53). •Oposición del pulgar.52).Estemovimientoesdeunos70º-80º.54).esdecir.aproximacióndelprimer dedoalsegundo.normalmentedeunos70º-90º.Cuandohayunaparálisisdelnervio mediano.70 Manual de exploración física del aparato locomotor •Abduccción paralela al plano de la palma de la mano. •Aducción palmar del pulgar.50).esdecir. •Aducción en un plano perpendicular al plano de la palma de la mano.separacióndelprimerdedodelsegundoenelplanodelapalma(abducciónradial).sinoenlaposibilidaddetocarcon lapuntadelpulgarlapuntadeldedomeñiqueoloscentímetrosque faltanhastallegaraél(Fig.movimientodeanteposicióndelpulgar(abducciónpalmar)conelcodoa90ºyelantebrazoensupinacióncompleta. conunaposibilidadtambiéndehiperextensióndeunos5º-10º(Fig.deloscuales20º. correspondenalatrapecio-metacarpiana. •Flexión de la interfalángica del pulgar.esunacombinacióndeabducción.quesevalorahaciendocruzarconestededolapalma. •Flexión de la metacarpo-falángica del pulgar.

cerrándosesobrela palma.Estemovimiento deabducciónquenospermiteabrirlamano(“hacer un palmo”) estácontroladoporelnerviocubital.tantoactivacomopasiva. 56 Exploración física de los dedos Losdedosformanunacadenatriarticularque.56).enfuncióndelaelasticidadarticularyde considerarlosjuntos(Fig.tambiénunmovimientocombinadoquepermitesituarelpulgarentodoslosplanosdelespacio. porquelosligamentoscolateralesestántensos.noenflexión. •Control neurológico del pulgar Elpulgarestácontroladoportresnervios. •Flexión de las metacarpo-falángicas. -Elmediano controlalaflexiónylaoposición.58).paraesefin.deunos100º-110ºactivaypasiva.loquedacuentadesu importancia: -Elradial controlalaextensiónylaabducción.unsentidodemovimiento.permitenlafunciónprensoradelamano.59).yeselresponsable delaprecisióndetodotipodepinza.esde90º(Fig. -Elcubital controlalaaducciónylacapacidaddepinza.loqueaumentala posibilidadhastalos70º-80º(Fig.Laflexióndelasmetacarpofalángicasdelosdedos.laflexión.Lastresarticulacionesdelosdedossolotienen. Estasarticulacionestienenunaposibilidaddehiperextensiónpasivadeentre30ºy45º.57) odedoadedo. 58 57 59 http://bookmedico.conextensión0ºymovimientolateralnuloporquelos ligamentoscolateralesestántensosentodoelrecorridodelaflexión (Fig.enrealidad.Muñeca y mano 71 •Circunducción en extensión del pulgar.unmovimiento de“no-flexión”.peroestosoloes posibleenextensióndelasmetacarpo-falángicas.com . Lasmetacarpo-falángicastambiéndisponendeunciertomovimientolateralquepermitelaabduccióndelosdedosysuvuelta alaposicióninicial(aduccióndelosdedos). •Flexión de las interfalángicas proximales.quesevaloraconlos dedosextendidosocerrandoelpuño.siendolaextensión.blogspot.

Paradistinguirentreambasposibilidades seutilizalamaniobra de Bunnell-Littler.queesdeunos 80ºactiva.61). 62 63 http://bookmedico.blogspot.60).todosinervadosporelnervioradial(Fig.queencondiciones normalesharádesaparecerlospulpejos.peroqueencondicionesalteradasnoseráasíy.inervadosporelnerviomediano.72 Manual de exploración física del aparato locomotor •Flexión de las interfalángicas distales.porrigidezarticularpost-traumáticao post-quirúrgica.quesedescribe enlaexploraciónfuncionaldelamano (Fig. Estaarticulacióntieneunaposibilidaddehiperextensiónpasivaquepuedellegaralos30ºensujetoslaxos (Fig. 60 61 Pruebas de valoración muscular G Extensión de la muñeca Estáacargodelosdosradiales(extensor carpi radialis longus y brevis)yelcubitalposterior(extensor carpi ulnaris).yunpocomás.62).engeneral. Estemismométodopuedeservirparalavaloraciónindividualdecadaunodelosdedos. G Flexión de la muñeca Acargodelospalmares(flexor carpi radialis y palmaris longus).63).inervadoporelnerviocubital(Fig.pasivamente.Dichaflexiónquedalimitada.y delcubitalanterior(flexor carpi ulnaris).portanto. Laflexióndelasinterfalángicassevaloraconjuntamente pidiendoalenfermoquecierreelpuño.perotambiénporcontracturadelamusculaturaintrínsecaqueprovocaunatensiónexcesivade losextensores.com .tendráque cuantificarsemidiendoladistancia dedo-palma.sinllegaralos90º.

puestoqueelflexorsuperficialseinsertaenla basedelafalangemediay.Losflexoresprofundosseevaluarán dedoadedo.Muñeca y mano 73 G Extensión de las metacarpo-falángicas y de los dedos Lahacefundamentalmenteelextensorcomúndelosdedos. mientrasquelosdelosdemásdedosporelnerviocubital.Elflexor comúnsuperficialestáinervadoporelnerviomediano.64y65).67). Lapotenciadelosflexoressesuelevalorarenconjunto. G Flexión de los dedos 65 Elflexorcomúnprofundoactúacomoflexordelastresarticulaciones delosdedos(exceptoelpulgar).esresponsabledelaflexión delainterfalángicaproximal.estabilizandolasegundafalangeenextensióneinvitandoalenfermoaflexionarlainterfalángicadistal(Fig.com .aunque eldedoíndiceyelmeñiquetienenunextensorpropioquenospermite “señalar” coneldedoy“hacer cuernos”.peroextensoresdelasinterfalángicasdelosdedos.blogspot.engarzandoconlosdedos delexaminadorlosdedosdelenfermoyoponiendoresistencia. 66 67 http://bookmedico.66).Los lumbricalessetestaránhaciendoflexionarcontraresistencialasmetacarpo-falángicas(Fig.todosellosinervadosporla ramainteróseaposteriordelnervioradial(Figs.Poreste motivo.portanto.seconsideraque sonloslumbricaleslosverdaderosflexoresdelametacarpo-falángica.puestoquetiendenaser flexoresdelasmetacarpo-falángicas(comoveremosacontinuación).testarlacapacidaddelpacienteparaextenderlasmetacarpo-falángicascontraresistenciaeslamejormaneradeevaluar losextensoresextrínsecos. G Flexión de las metacarpo-falángicas 64 Aunquesonlosflexoressuperficialyprofundolosprincipalesimplicadosenlaflexióndelasmetacarpo-falángicas.Elflexorcomúnprofundodelíndicey delmedioestáinervadoporlaramainteróseaanteriordelnerviomediano(porestohayqueevaluarsiemprelaflexióndelapuntade estosdosdedosdespuésdeunafracturasupracondíleadelosniños).conelcodo enflexiónyelantebrazoenpronación.peromuyespecialmentedelainterfalángicadistal. La musculaturaintrínsecadelamano(lumbricaleseinteróseos) complicalaevaluacióndelosextensores.Losdoslumbricalesinternosestáninervadosporelnerviocubitalylosdosexternosporelnerviomediano.

72). puestoqueelflexorcomúnprofundoquedaanulado(Fig.flexionalainterfalángicadelpulgar(Fig.seharáabducircontraresistenciatansoloeldedoíndice.Sisequierevalorarexclusivamenteelprimerinteróseodorsal.70).queseflexionarátansoloporlainterfalángicaproximal.Paratestarlos.conelantebrazoenpronaciónyhaciendoqueelenfermoabralosdedoscontra resistencia(Fig. G Flexión del pulgar Estáacargodelflexorlargoydelflexorcorto.mientras elexaminadortiradeella(Fig.ambosinervadosporlaramainteróseaposteriordel nervioradial.74 Manual de exploración física del aparato locomotor Encambio.esútilunamaniobraconsistenteenhacerque elenfermocojaunahojadepapelentrelosdedosaducidos.inervadosporelnerviocubital.71). G Abducción de los dedos 68 Estáacargodelosinteróseosdorsales.mientrasqueelflexorlargo.blogspot. 70 71 72 http://bookmedico.paraevaluarelflexorsuperficialdeundedo. peroeldedomeñiquetieneunabductorpropio(abductor digiti minimi). G Aducción de los dedos 69 Estáacargodelosinteróseospalmares.68). G Extensión del pulgar La haceelextensorlargoyelextensorcorto.peroelextensorcortoseocupadelaextensióndelametacarpo-falángica.yelextensor largodelaextensióndelainterfalángicadelpulgar(Fig.com .deberánbloquearseenextensióntodoslosdemásyhaciendoquedoblelibremente eldedotestado. tambiéninervadoporelcubital.69).peroelflexorcorto(inervadoensuparteinternaporelnervio cubitalyensuparteexternaporelnerviomediano)seocupadelaflexióndelametacarpo-falángica.Sevaloranconjuntamente.inervadosporelnerviocubital.inervadoporelmediano.

Eloponentedelpulgarestáinervadopor elnerviomediano. sontanlargosqueatraviesanvariasarticulaciones.Ambossevaloraránenlazandoelexaminadorcondos dedoslosrespectivosprimeroyquintodelenfermounidosenoposición. G Oposición del pulgar 73 Requiereunabuenafunción.seefectúahaciendocogeruntrozode papelentreelpulgaryelíndice.elenfermoflexionalafalangedistal delpulgar(esdecir.elúnicomúsculodelaeminenciatenarinervadoporelnerviocubital.inervadoporelnerviocubital.Muñeca y mano 75 G Abducción del pulgar Laabducciónradialdelpulgarlahaceelabductorlargodelpulgar.tantodeloponentecomodelabductorcortodelpulgar.blogspot.eintentandodesunirloscontra resistencia(Fig.ypuedeinclusollegarahiperextenderlametacarpofalángica(signo de Jeanne)(Fig.seráposibletensarlosoelongarlosmodificandolaposiciónarticular. Valoración de las lesiones tendinosas Lostendonesextrínsecosdelosdedos(flexoresyextensores).inervadoporelnerviomediano.comosedescribiráenlaevaluaciónde laslesionesneurológicas.yamenudonosolvidamosdelasalteracionessensitivasocirculatoriasquelasacompañanyavecesexplican.Laexploraciónfuncionalde lamanonosparecemuyimportanteporquenoshadepermitirdescartarunalesióntendinosa. sihayunaparálisisdelaductor.cuandoelexaminadortiradeél.74).deloponente delmeñique.yellonospermitiráapreciarsihayalgunaadherencia.Dadoquelaoposiciónesunmovimientoque unelapuntadelpulgarconladelmeñique.utilizaparaevitarperderelpapelelflexorlargo delpulgar).perodosdeellassonesenciales:la prensión yeltacto.com .mientrasquelaabducciónpalmarla haceelabductorcorto.Portanto. G Aducción del pulgar Estáacargodelaductordelpulgar.unalesióncirculatoriaounainestabilidadarticularquecomprometanaquellasdosfuncionesbásicasdelamano.73).también.unaretraccióno http://bookmedico. 74 Exploración funcional de la mano Lamanotienemúltiplesfunciones.unalesiónnerviosa. inervadoporelnervioradial.einclusoalgunosdelosintrínsecos.Paravalorarloseusa eltest de Froment que.Estamos acostumbradosavalorarexclusivamentelafunciónmotora.seráimprescindiblelabuenafunción.

nopodráhacer elgestode “señalar con el dedo”)onopodráestiraraisladamenteelquintodedoynopodrá.quepartendelaevidenciaanatómica dequeagonistasyantagonistasestánenequilibriodinámico.yunosmúsculosintrínsecos(lumbricaleseinteróseos). Enlaartritisreumatoidepuedenproducirserupturasespontáneasdelostendonesextensores.Estaeslabasedelasmaniobrasdevaloracióntendinosaquesedescribenacontinuación.elmedioyelíndice.especialmentedelquintodedo(elprimeroenromperse).yalainversa.hacertampocoelgestode “hacer cuernos”.también.pues.Lademostracióndelapérdidadeextensiónporroturadelextensorcomúnanivel deldorsodelamuñeca.Estapruebadefunciónes.75).peroserácapaztodavíadeestirarlas interfalángicasporlaaccióndelosinteróseos(lainterfalángicaproximal)yloslumbricales(lainterfalángicadistal).conpérdidadelaextensióndelaúltimafalangey actitudenflexióndelamismaporpredominiodelflexor comúnprofundo.76 Manual de exploración física del aparato locomotor simplementeunarupturaqueimpidaolimiteaquellamovilidadarticular.lamanooalgúndedoes. Recordemosqueelaparatoextensorextrínsecoincluyeelextensorcomúnylosextensorespropios delíndiceydelmeñique.el sistemaextensordebedejarseelongar.muyevidente (Fig.conflexióndelafalangemediaporpredominiodelflexorsuperficialehiperextensióndelafalange distaldebidoalaretracciónproximaldelaparatoextensor.queparaquehayaflexión.elpacientenopodráestirar lasmetacarpo-falángicasporpredominiodelsistemaflexor.esdecir.queextienden laprimerafalange.com . G Lesión del extensor propio del índice o del meñique Enestoscasoselenfermonopodráestiraraisladamenteelsegundodedo(esdecir.seguidodelosdelanular.A estaserieprogresivaderupturastendinosasenlaartritisreumatoideseleconocecomolesión de Vaughan-Jackson. G Lesión del extensor común de los dedos Cuandohayunarupturadelextensorextrínsecodeunoomásdedos.enambos casos. G Lesión de la bandeleta central y del tendón extensor terminal de un dedo Enelprimercasoseproduciráunadeformidadenojalo “boutonnière”.yquelacomplicadaanatomíadelsistemaextensorincluyeuntendóncentral queseinsertaenlabasedelafalangemedia.flexionanlametacarpo-falángicayactúandecoordinadoresentrelossistemas flexoryextensor.Enelsegundocasoseproduciráun “dedo en martillo”. 75 http://bookmedico.unabandeletaotendónextensorterminalqueseinserta enlabasedelafalangedistal.muyevidente.blogspot.

Unarupturanoinfrecuentedel flexorprofundoeslaavulsióndesuinserciónenlafalangedistal (Fig. G Maniobra de Bunnell-Littler Esunadeaquellaspruebasfuncionalesque.comoenlostamborileros(Fig.Deestaformasebloqueaelflexorcomúnprofundo. deberáfijarselasegundafalangededichodedoypediralenfermo queflexionelainterfalángicadistal.quetieneun solovientremuscularyactúasoloelsuperficial (Fig.exceptoelqueseexploraypediral enfermoqueloflexionesipuede.Estoes muycaracterísticoeneltercerdedo.unresaltedolorosoenlacara dorsalycubitaldelamuñecaqueapareceensupinaciónydesviacióncubitalyqueseproducepor rupturadelseptum fibrosodelcomportamientocorrespondientedelretináculoextensor. G Lesión del flexor largo del pulgar 77 Delamismamaneraqueparavalorarlaintegridaddelextensorlargo.Muñeca y mano 77 G Lesión del extensor largo del pulgar Suponelapérdidadeextensióndelainterfalángicadelpulgar (“pulgar en martillo”) que. G Lesión del cubital posterior Enlamuñecanoesraralasubluxación recurrente del cubital posterior.paravalorarelflexorlargohay quebloquearlaprimerafalangeyhacerqueelpacientedoblelasegunda.perotambiénparadistinguirladeunarigidezarticularodelassecuelasdeunainfección delavainatendinosa.enocasiones.sedebealarupturadel tendónaniveldeltubérculodeLister.76).blogspot. G Lesión del flexor superficial de un dedo Paravalorarlafuncióndelflexorsuperficialdeundedo.producidaporunmecanismodehiperextensión.hayquefijar todoslosdedosenextensión.com .yseconocecomo“jersey finger”. http://bookmedico.sirvenparavalorarlaretraccióndelos músculoslumbricaleseinteróseos.enlacaradorsaldelamuñeca.77).decíamos.engeneraldespuésdeunaafectaciónisquémicaocompartimental.despuésdefracturasdeextremidaddistaldelradiooen ciertasprofesionesoactividadesrepetitivas.68). G Lesión del flexor profundo de un dedo 76 Antelasospechaderupturadeltendónflexorprofundodeundedo.enelcontextodelapráctica deportivaodelavidadiaria.

pues.Puedehacersemanteniendoelexaminadorlaflexióndelamuñeca(Fig.probablementeeraquelosintrínsecosestántensos.sihayunaretraccióndelosinteróseos.blogspot.perosinopuedeponerseenflexión.Sirvetambiénparadeterminarunacompresióndelnerviocubital aniveldelaentradadelcanaldeGuyon(Fig.81) ohaciendoque http://bookmedico.78). cuandosemantienelametacarpo-falángicaenextensión.esquenohayretracción. Enunprimertiempo.79):siahorapuedeconseguirlaflexión.Esuntestclásicoparadeterminarlacompresióndelnerviomedianoaniveldelcanaldelcarpo:ensupinación. G Test de Phalen 81 Sebasaenquelaflexióndelamuñecamantenidamásdeunminuto despiertaparestesiasydolorenelpulgaryenlosdedoscentralesdela manocuandohayunsíndromedelcanalcarpiano.com .80).conloqueserelajanlosintrínsecos(Fig. hayquepensarenquelosintrínsecosestánretraídosobienhayuna contracturadelacápsulaarticular (Fig.ydebenconfirmarsesiempreporelectromiografía. G Signo de Tinel 80 Consisteenpercutirconlosdedosoconunmartillodereflejossobre unnervioyversiseproducenparestesiasodisestesiasporelterritorio inervadopordichonervio.Si puede. Secolocaluegolametacarpo-falángicaenflexión.sefijalametacarpo-falángicaenunadiscreta extensiónyseinvitaalenfermoaflexionarlainterfalángicaproximal. perocuandoseflexionanlasmetacarpo-falángicas.78 Manual de exploración física del aparato locomotor Sebasaenelhechodeque.peronosonnuncapruebasconcluyentes.Siaunasínose puedeconseguirlaflexión.puesto quesedescribenfalsospositivosdehastaun50%.losinteróseos setensanynosepuedenflexionarlasinterfalángicasproximalydistal. sepercutelacarapalmardelamuñecayseobservasihaysensación disestésicaocomounacorrienteeléctricaenlosdedoscentralesdela mano.entoncesserelajan yyapuedenflexionarselasinterfalángicas.habráquepensarenunarigidezdelacápsulaarticular. 78 Valoración de las lesiones neurológicas 79 Sonmaniobrasútilesparasospecharunalesiónnerviosaperiférica aislada(habitualmenteunsíndromecompresivocanalicularounaseccióntraumática).

84).82).Pareceserqueeltestdecompresión digitaleselmássensibleparaambossíndromescanaliculares.portanto. Cuandoelexaminadortiradeél. Hayunamaniobra. G Signo de Froment 82 Selehacecogeralpacienteuntrozodepapelentreelpulgaryel borderadialdelíndicedeunamanoo.aniveldel plieguedistal(Fig. G Test de la ninhidrina 83 Esútilparademostrarquehayunalesiónnerviosa. inervadoporelnerviomediano. duranteunminuto(Fig.83).inclusomejor.elTest de Phalen invertido quebuscalomismo.justoporfueradelpisiforme.delasdos.ytambiénesindicativodeparálisiscubital(Figs.Enelcasodelmedianoenelcanaldelcarposepresionará sobrelamuñecaensupinaciónentreambospalmares.especialmente aniveldigital.Si.Lamanodebeserlavadaysecadaperfectamente 84 85 86 87 http://bookmedico.unaparálisisdelaductordelpulgar.blogspot.86y87).ademásdeflexionarlainterfalángicahiperextiendelametacarpo-falángicasedenominasigno de Jeanne.Muñeca y mano 79 elenfermomantengaunaflexiónpalmarmáximacomprimiendoel dorsodeambasmanos(Fig.com .85).elenfermoflexiona lafalangedistaldelpulgarparasujetarelpapelconelflexorlargo.yenelcasodelcubitalenelcanaldeGuyon secomprimiráconundedoestenervio. G Test de compresión digital Consisteenmantenerduranteunminutounapresiónintensayconstantesobreunnervioyobservarsiaparecendisestesiasensuterritorio.sihayunalesiónnerviosacubital y. peromanteniendounaflexióndorsalmáximaconlaspalmasunidas (“posición de rezar”) (Fig.

91-93).siestecambiodecolornoseproduce.paraobservar cuálesladistanciamínimaalaqueescapazdediscriminarlos dosestímulos.blogspot.retiradayalamano.laszonassudorosasdebencolorearsedecolorrosadopúrpura. LamaniobradeWeberoriginalconsisteeniniciarlaexploraciónpartiendodelamayorseparación. einclusomedirlaenmilímetros.secolocanlaspuntasdelosdedoshaciendounamoderadapresiónsobreunpapel secante.peropuede hacersealainversa.yen lospulpejosdehasta3-4mm.aunquehaymuchasvariacionesindividuales(Figs.88-90).comorecomiendaMoberg.sepulverizalaninhidrina(tricetohidrindene)enspray yseladejasecar 24horas.Consisteenevaluarenunazonadeterminadalamenorseparaciónexistenteentredospuntosdecontactoquesepercibencomodistintos.partiendodelcontactoúnicoeirseparandolas ramasdelcliphastareconocerdostoquesclaramente.80 Manual de exploración física del aparato locomotor conalcohol. 88 G Test de Weber o de la discriminación de dos puntos Esunapruebadelasensibilidadtáctilquesepuedehacerfácilmente conunclipconvencionalabierto.semantienendurante15-20segundosyserepasanlos dedosconunbolígrafo. Lapruebaseharápresionandoensentidolongitudinaloperpendicularalejedeldedo.eirreduciéndolaprogresivamente hastaquesepercibasucontactocomountoqueúnico. 89 90 91 92 93 http://bookmedico.Aniveldelapalma.com .Despuésdeesperar5-10minutos.eltestespositivoyhayquesospecharunalesiónnerviosa (Figs.ydesdeproximaladistal.ladiscriminaciónnormalesde 5-8mm.aniveldelpliegueproximaldeldedodeunos6mm.Sihahabidosudoración.Acontinuación.

porqueamenudonosolvidamosdeello. Estapruebapuedehacersetambiénconlasarteriascolateralesenlabasedeundedoyvalorarasíunaposiblealteracióndesuirrigación.yenlaprueba de las monedas de Seddon (“Coin Test”) elpaciente.elexaminador.abraycierrelamanoenérgicamentevariasvecesparaexprimirla sangrealmáximo. Elpacienteesinvitadoaque. Laexploracióndecadaarticulación(puestoquecadaarticulacióndeestesegmentoanatómicotienesuspropias pruebas de estabilidad) deberá hacerse en todos los casosdepatologíatraumática. 94 Pruebas de estabilidad ligamentosa y capsular Enlamuñecaylamanohayquerecordar.blogspot.haciendoluegolomismoconlaotrayviendo cuálpredomina.95).Lacirculaciónarteriolardistalse apreciaapretandoellechounguealyviendolavelocidad derecoloracióndelmismo.conlosojoscerrados.94). G Test de estabilidad ligamentosa de las articulaciones interfalángicas de los dedos 95 Sehaceconunamanoestabilizandoeldedoproximalmentealaarticulación.perotambiénenpatologíareumáticaodegenerativa.pesoycanto.Entoncesdejadecomprimirunadelas arteriasyobservalarecoloraciónylavelocidadconque lohace.Después.comoenotraslocalizaciones.yobservandosihaymovilidadlateralpatológica(Fig. hasta dejar exangüe la mano(Fig. http://bookmedico.ensupinación. debeidentificarmonedasdediferentetamaño.que.com .Muñeca y mano 81 Enlamodificación de Dellon sehacelomismo.comprimesimultáneamentelaarteria radialenelcanaldelpulsoylaarteriacubitalantesde entrar en el canal de Guyon.yconlaotraestabilizandolapartedistalalaarticulación.peroenlugardetocarconlosextremosromosdel clip. Valoración de las alteraciones circulatorias LaPrueba de Allen permitevalorarlafuncióndelasarteriasradialycubitalenlavascularizacióndelamano.consuspulgaresoíndices.puedehaberlesionesligamentosasqueprovoquen inestabilidadarticular.selehacedesplazarlongitudinalmenteenrelaciónalejedeldedo(seríaunapruebadeWeber dinámica).

97).hacedesviaciónradialyflexión delamanodelpaciente. G Test de Watson para el escafoides 97 Sehaceconelpacientesentado. G Test de aprensión del desplazamiento dorsal del hueso grande o Test del cajón Seharáconelpacientesentadoyelexaminadorsituadodelante.98). G Test de Reagan para la estabilidad luno-piramidal 96 Esútilparavalorarlaintegridaddelligamentoluno-piramidal.96).indicaunarupturacompletadelligamentocolateralcubitalysuligamentocolateralaccesorio (Fig.Conunamanosecogeelterciodistaldelantebrazo(cúbitoyradio).decaraalpaciente.conelcodoapoyadoenuna mesayelantebrazopronado.elpolodorsal delescafoidessubluxasobreelbordedorsaldelradioydespiertadolor. Entonces.enlacarapalmar (Fig.Elexaminador. siessuperiora30º. se hace estabilizandoconunamanoelprimermetacarpianoyaplicandoun stress envalgodelaarticulaciónmetacarpo-falángicaque.blogspot.conlaprimeramano.yconlaotrafijaelpulgarcontrael polodistaldelescafoides.conunamanoponelamuñecaendesviacióncubital completayligeraextensión.82 Manual de exploración física del aparato locomotor G Test de inestabilidad del ligamento colateral cubital de la articulación metacarpo-falángica del pulgar Útilparadescartarun“pulgardelesquiador”o“pulgardel guardabosques” (gamekeeper´s thumb).99).manteniendolapresiónsobreelescafoides (Fig. 98 Sielescafoides(oelsemilunar)soninestables.com .yconlaotrasesitúaelpulgarsobrelacara palmardelhuesograndeysemantienelamanodelenfermo enposiciónneutra(sinflexiónniextensión.yconlaotrapinzaelpiramidalyejerceunafuerzadecizallamientoalaarticulaciónlunopiramidal(Fig. Elexaminadorcogelamuñecadelenfermoestabilizándolaa niveldelsemilunarconunamano.nidesviaciónradial 99 http://bookmedico.

seponedemanifiesto en pronación y se reduce en supinación. 100 http://bookmedico. G Valoración de la estabilidad de la articulación radio-cubital distal Seharápormanipulacióndelacabezadelcúbitoparademostrarsi hayundesplazamientopatológicoanterioroposterior. y presenta el característico“signodelatecla”.blogspot.com .Eldesplazamientodorsaldelacabezadelcúbito.noinfrecuentedespuésdetraumatismosenestaregión.100).ysihaydolor enello.Muñeca y mano 83 ocubital)haciendocontrapresióncuandoempujamoselhueso grandehaciaatrásconelpulgar(Fig.

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blogspot.com .Exploración Física del Aparato Locomotor Parte 2. Extremidad Inferior http://bookmedico.

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estádestinadoaprotegerestructurasvitales.yunacápsulafuerteyenformademanguitoqueestáreforzadaportrespotentesligamentos:elligamentoilio-femoral(llamadotambiénligamento en Y de Bigelow).quearticulaenunacetábuloprofundoquelacontiene.elpubo-femoraltambiénunaabducciónexcesiva.Losmásimportantesse agrupan.ylostresunaexcesivarotaCápsulaarticular cióninterna.com .segúnsulocalizaciónysuacciónsobreelfémur.Esteconjuntoóseoformaunanilloque.quegranpartedesupatologíasearápidamenteperceptiblecomounaalteracióndela marcha.Estosligamentosestánparaprevenirfundamentalmente unaexcesivaextensióndelacadera.portanto.porelileon.Además.laestabilidaddelaarticulación.formandolasdosarticulacionessacroilíacas.en: Vista anterior Ligamento isquio-femoral Vista posterior Zona orbicular 1 http://bookmedico.transmiteelpesodelcuerpoalas extremidadesinferioresyeslaprimeradelacadenacinéticaquepermitelabipedestaciónylamarcha.Lacaderaeslaarticulaciónqueuneelhuesocoxalyelfémur.Poresto.comosugranmovilidadylaestabilidadconferidaporlacápsulaylosligamentos(especialmenteelligamentoenYdeBigelow).comoen elhombro.yquelasalteracionesposturalesycontracturasantálgicasseantanimportantesenlaexploracióndelacadera.atravésdelasínfisispubianay. Laarticulación coxo-femoral esunadelasmásestablesdelorganismo.pordetrás.blogspot.pordelante.pero. Yesquelacaderaesunaarticulaciónprofundarodeadade grandesmúsculos quelamueven.conel sacro.entreotrosmotivos.larotacióninterna Ligamento eselprimermovimientoquesepierdecuandohayunaalLigamento pubo-femoral ilio-femoral teracióndegenerativadelacadera.enestecaso.graciasalamorfologíaesféricadelacabezafemoral. Tantolamorfologíaarticular.tambiéntieneuna funciónbiomecánicamuyimportanteporqueeslabasequepermitelalocomociónhumana.aligualque elcráneooeltórax.estándiseñadaspara algotanfundamentalparalaespeciehumanacomoeslabipedestaciónylamarcha.elligamento isquio-femoralyelligamentopubo-femoral.elisquionyelpubis queformanelhuesocoxalyarticulan.Extremidad inferior Cadera y pelvis Capítulo 5 Lapelvisesuncomplejodeestructurasóseasformadas.acadalado.Deahí.puestoque sobreellasefundamentalacolumnavertebralydesdeellaseoriginanlosmúsculosdelacaderayel muslo.esteacetábulotieneunlabrum fibrosoqueaumentalaprofundidady.

•Posteriores.máseltensor de la fascia lata).Estaespinailíacanospuedeservirdereferenciaparalocalizarelnerviofémoro-cutáneo.flexoresprincipalesdelarodilla).fundamentalmenteextensores(glúteo mayor.Además.seexpandeamenudoporlacaraanteriordelmuslohastalarodillayque.losfascículosmásposterioresdelglúteo medio ylosisquiotibialessemimembranoso.enel preadolescenteunaenfermedaddePerthes. Hayquerecordarqueeldolor de origen coxo-femoral.queterminaeneltrocánter menor. semitendinoso ybíceps.alrecto anterior.Lainspeccióndelacaderaylapelvispuedehacerseprimeroendecúbitoydespuésen bipedestaciónydurantelamarcha: En decúbito Elrelieveóseomásprominenteeslacrestailíaca. •Externos.tantoaniveldeltrocántermayorcomo.blogspot.aunqueconmenos frecuencia. eneladultojovenunanecrosisisquémicadelacabezafemoral.suexploración.muyespecialmente.aunquereferidohabitualmentealazonainguinal. glúteo medio yglúteo menor.esencialmenteaductores(aductor mayor.engeneralflexores.yquecorrespondenalpsoas-ilíaco. Finalmente.origendel ligamentoinguinalydelmúsculosartorio.alacaraposterior.ydeellalaespina ilíaca anterosuperior.por tanto.yallípuede quedarcomprimidoporunabdomenprominenteounospantalonesexcesivamenteapretados.llamadameralgia parestésica.loquees importanteatenerencuentaparaevitarconfusionesdiagnósticas.eldolordecaderay.elpectíneo y elrecto interno).queseiniciaenlaespinailíacaanterosuperior.com .Laanamnesisylaexploracióndetalladadetodasestas estructurasayudaránaorientareldiagnóstico.esencialmenteabductores(glúteo mayor.eneladolescenteunaepifisiólisisdelacabezafemoral.yenlapoblaciónsenilunacoxartrosis ylastanfrecuentesfracturasdelcuellofemoralensusdiversasformas.enellactanteyelniñopequeñounasinovitistransitoriaounaartritisséptica.quesaledelapelvisaunos2cmpordentrodelaespina.varíasegúnlaedaddelpaciente:enelreciénnacidohayquedescartarunaluxacióncongénita.dando lugaraunadisestesiaporlacaraanteriordelmuslo.exceptoenlos muyobesos. http://bookmedico.88 Manual de exploración física del aparato locomotor •Anteriores.hayquetenerpresentequeundolordeorigenlumbarpuedeamenudovenirreferidoa lacadera.yserconfundidoconundolordeorigencoxo-femoral.puedereferirsetambiénhaciaatráshacialassacroilíacasylacolumnalumbar.quetieneuntendóndirectoqueseinsertaenlaespinailíacaanteroinferior (loquelohaceserelúnicomúsculobiarticulardelcuádriceps)yuntendónreflejoqueseinsertaen elbordesuperiordelacetábuloyalsartorio. INSPECCIÓN Loslímitesóseosdelapelvissonfácilmenteidentificablesenlamayoríadesujetos. •Internos.muymolesta. aductor mediano y aductor menor.

elprincipal abductordelacadera.losprincipalesflexoresdelarodilla. cuyotendónconjuntoseinsertaenelpubis.yjuntoalmúsculotensordelafascialata.yes muycaracterísticodeella. Porlacaraexterna.Enestoscasoshabrá unaumentodelalordosislumbaryunacortamientorelativode 2 http://bookmedico.llamadacomúnmentepata de ganso.sípermitiráobservar.elnerviocruralylavenafemoral.habitualmentehayunaactituddedefensaenflexióndeltronco haciadelantequepuedeevolucionarhaciaunaverdaderacontractura en flexión delamismasihayunespasmoounaretraccióndelmúsculopsoasilíaco(Fig.Encambio.encontraremoselglúteo superior queformaacadaladoelclásico relieveglúteoonalgas.exceptolaespinailíacaposterosuperior.unaactitudfijaocontractura yunainclinacióndelapelvisobáscula pélvica.ocupandola caraanteriordelmuslohastalaespinailíacaanteroinferior.Enlacarainternaselocalizanlosaductores.pordetrásdeél.desdeelalailíaca.Lapalpacióndelpulsodelaarteria femoralserámuyútilparalocalizarlaarticulacióndelacaderasihayquehacerunapuncióndela misma.unpaquetevásculonerviosocubiertoporelligamentoinguinalyprotegidoaambosladosporelsartorioporfuerayel aductormayorpordentro.Este músculo.comoveremos.lugardeinsercióndelosmúsculosisquiotibiales.blogspot.yelsacro.tendráunaimportanciacapitalparamantenerlahorizontalidaddelapelvis durantelamarchay. G Visión anterior Cuandohayunprocesoinflamatoriooálgicoenlacadera.formandoelcontornomásproximal delmuslo.unainflamación enlacaderaesimposiblededetectardirectamenteporobservación.conocidacomofascia lata.yelrectointernoogracilis.queformanelllamadotriángulo femoral.cuyotendónbajaporelmuslo yseinsertaenlacaraantero-internadelatibiaformandopartedelatriadatendinosa.sedirigehastasuinsercióneneltrocántermayor.dadalaprofundidaddelaarticulaciónyelgranrecubrimiento muscularquelaprotege.puestoqueelpuntodeentradadebesituarse2cmlateraly2cmdistal.que.El relievedelrectoanteriorestambiénmuyvisible.com .seencuentraelglúteo medio.especialmenteenpacientesatléticos.lapuertadeentrada delassacroilíacas.2). Elmúsculo tensor de la fascia lata esvisibleenindividuosdelgados. En bipedestación Adiferenciadelarodillaydeotraslocalizaciones.puestoqueseiniciaenlaparteanteriordelacrestailíacayseinsertaenlaaponeurosisde lacaralateraldelmusloeimportanteestabilizadordinámicodelarodilla.Precisamentelasnalgascubrenyhacenimpalpablestodaslasestructurasde lacaraposteriordelacaderaylapelvis.Cadera y pelvis 89 Másinternamentetranscurrenlaarteriafemoral.visiblecomounadepresióntriangularentreambosglúteos.Pordebajo deellosnoesvisibleperosípalpablelatuberosidad isquiática.alpuntoenquela arteriafemoralsepalpapordebajodelligamentoinguinal.

peroaquí laafectaeslamáscortay.blogspot.siesafavordeestosúltimos.perotambiénaunaespondilolistesisoinclusoaunahorizontalizaciónconstitucionaldelsacro(Fig.90 Manual de exploración física del aparato locomotor laextremidadinferiorcorrespondiente(Fig.loquetambién provocaunadismetríadelasextremidadesinferiores.4).deberemoscolocarelalzadebajodeella.porloqueelenfermocolocalapiernaafectaenflexiónde larodilla.o enrotaciónexterna.com .Contodo.enespecialalgunodelosglúteos.enla contractura en aducción porhipertoníadelosmúsculosaductores. G Visión lateral 3 4 5 Puedepermitirobservarsihayunahiperlordosislumbarquepuede sersecundaria. GVisión posterior Permiteobservarsihayunaasimetría de pliegues.comosehadicho.lapelvisseelevaenelladodelacontractura.5).tantolumbarescomoglúteos.lavisiónposteriorsirveespecialmenteparaversihayuna http://bookmedico. Lavisiónanteriorenbipedestaciónpermitiráobservartambiénsi hayunaactitudfijaenflexo-aducto-rotacióninterna.muycaracterísticodelascoxartrosisevolucionadaspordesequilibrioentrelosrotadoresinternosylosmás potentesrotadoresexternos(Fig.aunaactitudenflexodelacadera.debecolocarse unaalzadebajodelpiedelaextremidadsana.flexionandoalmáximolacaderacontralateral.unaactitud típicadelahemiplegiaydeciertasformasdeparálisiscerebral.3).Encambio.Eldesequilibrioentre flexoresyextensoresenelplanosagital.Lacontractura enflexiónseevidenciaráendecúbitosupinoconlapruebade Thomas.como sedescribirámásadelante.provocalainclinacióndeltroncohaciaatrásparamantener elequilibrioyevitarcaerporfallodelosflexoresdelacadera.En estavisiónlateralpodráobservarsetambiénsihadesaparecido elrelievedealgúnmúsculodelosdescritosanteriormente.paracompensarla.lapelvisdesciendeenelladoenfermoy apareceunadismetríadelasextremidadesinferioresenlaque laextremidadafectaparecemáslargaylasanarelativamente corta.Paracompensarestadismetríarelativa.unhechomás importanteyútilenlainfanciaparadescartarunadisplasiadecaderayenlaadolescenciasihay unaescoliosisdorsolumbar. Siexisteunacontractura en abducción porhipertoníadelos músculosabductores.

unacontracturamuscularounaescoliosis(Fig.unacontracturaenabduccióno aduccióndelacaderaounflexo.elenfermoseinclinasobre elladoafectoparaevitarlacontraccióndelamusculaturaabductora ydisminuirlacargaenlacaderalesionada(Fig.6).7).lateralizandoelcentro degravedadparamantenerelequilibrio(signo de Duchenne).ante todo.Enestoscasos.blogspot.elglúteomedioyelglúteo menorcontrarrestanestafuerza.quesirveparavalorarlafuncióndelosmúsculospelvi-trocantéreos. 8 9 http://bookmedico.contrayéndoseyequilibrandola pelvis.levantandolasana(Fig. Másadelanteseestudiaránlosmétodosconcretosdemediciónde unadismetríadelasextremidadesinferiores.ambascrestasilíacasmantienenlahorizontalpor contraccióndelosglúteosmedioymenor.elcentrodegravedadpasapor mediodelasdoscaderas.elcentrodegravedadgeneraunafuerza haciaabajoquetiendeahacercaerlapelvishaciaelladodelpie quesehalevantado.Lomismopasaencadapasodelamarchanormal.durantelamarchaelpasose acortayeltroncosemueveconlapiernaafectacomountodo(marcha antiálgica).esdecir.Enloshumanos.secundariaaunaescoliosis. 6 7 Estudio de la marcha Encondicionesestáticasnormales.atravésdelasínfisispubiana.Cadera y pelvis 91 báscula pélvica.Conelenfermodepiey mirándolodesdeatrás.Encondicionesnormales.Lospacientescondolorenestaarticulacióntienentendenciaacargaralmínimosobreella.sepidequelevantelapiernaquesequiere evaluaryhagaunapoyomonopodalsobrelasana(Fig.elexaminadordebe.Cuando unpieselevantadelsuelo.además.determinarsiladismetríaesverdaderaoaparente.losenfermosinclinan eltroncohaciaelladoqueestánapoyando.queesunainclinaciónuoblicuidaddelapelvis quepuedeserproducidaporunadesigualdaddelasextremidades inferiores.especialmentedelglúteomedio.lapelviscaehaciaelladosanoy lapruebaespositiva.com .tantodecaderacomoderodilla.unadeformidadpost-traumáticadelapelvis.Despuéssehacelomismo conlaotrapierna. siesdebidaalacortamientodealgúnhuesodelaextremidadinferior oesmásbienfuncional.Enestetipodemarcha. Laobservacióndelamarchaesmuyimportanteenlaexploración delacadera.esdecir. Enlaevaluacióndeunaoblicuidadpélvica.9).8):sifallaelglúteomediodelapiernaexplorada. Porinspecciónpodemoshacertambiénlaprueba de Trendelemburg.

sepodrá palpareltrocántermenorosuscercanías.queserásensiblesihay unaavulsióndelpsoas.responsable.igualmentesusceptibledesufrirunaentesitiso unaavulsión(Fig.fuentefrecuente depatologíaydelocalizacióndelasmolestias.ylavenafemoralpordentro. 10 11 http://bookmedico. PALPACIÓN Lapalpacióndelacaderahabitualmentedapocainformaciónsobrelapatologíapropiamentecoxofemoral.lacrestailíacaylaespinailíacaanteroinferior.lugardeinserción.origendelmúsculosartorio(quepuede sufrirunaavulsiónenlosadolescentes).especialmenteenadolescentes.blogspot.unsíndromecanalicularcaracterizadopordisestesiasaniveldelacaraanterolateraldelmusloypor unapercusiónpositivadelnervioaestenivel(signo de Tinel).dolorosafrecuentementeenfutbolistasyqueconstituyeunaentesitisconocidacomoosteopatía dinámica del pubis (Fig.comotambiénseha dicho.deltendóndirectodelrectoanterior.entrelaespinailíacaanterosuperiorylasínfisisdelpubis.durantelafasedeapoyomonopodal elcuerpoylapelvisseinclinanhaciaelladosano.Hayquerecordarqueelnerviofemoral(crural)pasa porfueradeestaarteria.92 Manual de exploración física del aparato locomotor Enlamarcha oscilante oanadeante porafectaciónbilateraldelosabductoresyenlamarcha en Trendelemburg pordebilidadunilateraldelglúteomedio.dehecho.perosídelosrelievesóseosydelasinsercionesmuscularesdesualrededor.especialmenteendeportistas. Aunos2cmpordentrodelaespinailíacaanterosuperior. comosehadicho.entrelos músculossartorioytensordelafascialata.cruzadasobrelaotra.osihayelllamadosnapping hip syndrome.encambio.delameralgia parestésica.pareceserqueeluso deunamuletaescapazdedisminuirlacargasobrelacaderahastaun40%.Sielpacienteutilizaunamuleta.puedepalparselaemergenciadelnerviofémoro-cutáneo.Lapalpacióndelapelvisydelasestructurasperiarticularesdelacaderasehacehabitualmenteendecúbito: Decúbito supino Endecúbitosupinosepalparálaespinailíacaanterosuperior.Laarteriafemoralpodráigualmentepalparsepordebajo delligamentoinguinal.11). Endecúbitosupinosepalparátambiénelpubisylainserciónde losaductores.10).com .selasuelecolocar enelladosanoparaintentardesgravaralmáximalacaderaafecta.unresaltedolorosoquesevesobretodo enbailarinesyqueproducedoloralahiperextensióndelacadera. Colocandolapiernaenformadecuatro.Estasreferenciassonútilescuandounopretendehacerunaartrocentesisde caderaporvíaanterior.

caracterizadapordoloreneltrocánter yunaciertacrepitaciónlocalqueaumentaconlaflexo-extensión pasivadelacadera(Fig.14). puede haber una palpación dolorosa del mismosisecolocalapiernaenmáximarotacióninterna.quesehace conelenfermoendecúbitolateralsobreelladosanoylarodilladoblada.elsíndrome del piriforme.queseinsertaenlacara posteriordeltrocánter.Enestoscasos.yenunaprótesisdecaderaenlaqueelvástagofemoralsehacolocadoenexcesiva rotación interna. 12 13 14 http://bookmedico. Comoseveráenlaexploración.pasandodelaflexiónalaextensióndecadera yforzandolaaducción.losmásfrecuentes deorigentuberculosovertebral(Mal de Pott). encasosdelumbociatalgiaydefibromialgia.lareferencia óseamásprominentedelacadera.12).Cadera y pelvis 93 Enlacaderapuedehabertambiénunquistesinovialounabursitisilio-pectínea.larodilla90ºy.esmuyútilparareproducirla(Fig.forzarlaaducciónylarotacióninternadelacadera(test del piriforme). Decúbito lateral Endecúbitolateralsepalparáeltrocántermayor.olallamadacadera en resorte.avecesbífido. Entrelatuberosidadisquiáticaylaespinailíacaposterosuperior transcurreeltroncociático.alsubirunasescaleras).endecúbitolateral.quesaledelaespinaciáticayse hacepalpableydolorosoenunpuntodeterminado(punto de Valleix). Enrelaciónconelnerviociático.palparemoslatuberosidadisquiática(aunquepuedehacersetambiénendecúbitosupino conlacaderaflexionada45º).hayunaentidad.endecúbitolateral.delasadenopatíasinguinalesydelosabcesosdelpsoas.endondepuedelocalizarse unabursitis trocantérea.palpablesamenudo porfueradelaarteriafemoral.13).alpasardelaflexión alaextensión(porejemplo.yse provocarádoloralflexionarlarodilla45º.el test de Ober.tanto traumáticascomoosteomalácicas(líneas de Looser-Milkmann) (Fig.Hayquedistinguirlasdelaherniainguinal.com .lugardeavulsionesfrecuentes delosmúsculosisquiotibialesendeportescomoelkarateoel tae-kwon-do.queengeneralsesitúapor dentrodedichaarteria.perotambiéndebursitisydefracturas.un chasquidoaudiblequeprovocalafascialataysumúsculotensor cuandoéstasaltasobreeltrocántermayor.blogspot. También.enelqueelnerviopuedequedarcomprimidopor elmúsculopiriforme.

queprovocanunacortamientooalargamientorelativodeunarespecto alaotra.dependendelacadera. 16 http://bookmedico.comoladisposiciónespacialde ambasextremidadesinferioresque.entumoresoeninfecciones.hayunaalteración deloshuesosdelaspiernas.mientrasquesi hayunaoblicuidadpélvicanoloserá. perotambiénsinesteantecedenteporsobreuso.tantolaarticulacióncoxo-femoral.15).no infrecuentesaisladasoacompañandounafracturadepelvis.94 Manual de exploración física del aparato locomotor Decúbito prono Endecúbitooenbipedestación.com .perohayuna inclinacióndelapelvis(báscula pélvica) porescoliosisocontracturaenunacadera(Fig.elexaminadorsituadodetrás deélypalparconlosdedosdeambasmanoslasdoscrestasilíacas.blogspot.Dichaexploraciónse harásiempreconelenfermoendecúbitosupino.debeserparalelaalsuelo. EXPLORACIÓN Afindeconseguirunamayorclaridadexpositiva.yaefectosprácticos.vamosaconcentrarlaexploraciónfísicadelacaderaencuatroepígrafessucesivosquesuponenunaciertasistemáticaparaexplorarrápida. 15 Endecúbitopronopuedehacerseunavariantedeltest de Yeoman.encondicionesnormales.Lassacroileítismecánicassonmuyfrecuentes enelcontextodeldolorlumbarbajo.hiperextendiendolacaderaenflexiónderodilla paraponerdemanifiestounatendinitisdelglúteomayor.perotambiénpueden corresponderaunaartritisinflamatoriaoaunaespondilitis anquilosantedeBechterew.elsacroyelcóccix (Fig.mientras queelcóccixesdolorosoenlasfracturasconflexiónanteriordelhuesoporcaídahaciaatrássentado.osencillamenteporcausapsicógena(coccigodinia).lassacroilíacas.peroperfectamente.Enelprimercaso. Lamejormaneradevalorarlaoblicuidadpélvicaesconel enfermodepieydescalzo.Lasmaniobrasespecíficaspara detectarunainflamaciónodoloraestenivelseexpondrán enelcapítulodedicadoalaexploracióndelacolumna vertebral.enbuenaparte.palparemoslasespinasilíacasposterosuperiores.mientrasqueenelsegundocasolalongitudrelativa deambasextremidadesinferioreseslamisma.Elsacroserádolorosoenlasfracturas.ylasistemáticaincluye: Valorar si hay una dismetría de las extremidades inferiores Haydostiposdedismetría:laverdaderaylaaparenteofuncional.creandounalíneaimaginariaque.16).

muyfrecuenteyque nosiempresecorrigedespuésdelaintervenciónquirúrgica deartroplastiadecadera. •Colocandoa90ºdeflexiónambascaderasyrodillas.com . •Midiendoconcintamétricalalongituddecadaunadelas extremidadesdesdelaespinailíacaanterosuperioralmaléolointerno(Fig.aunquelamedidadirectadelasextremidadessealamisma.flexionando las rodillas a 90º y mirando la altura relativa de ambostalones.Encasodequeseaniguales.disponemosdevariossistemas: •Elmássencillo.18).mirarlostalonesyversiestánalamismaalturaono (Fig.entreotrosprocesos.aunquesusceptibledeerror.eselde. 19y20). habitual en la parálisis cerebralyenlasconsecuenciasdeuntraumatismocráneoencefálicograve.equilibrandoalmáximolapelvisytraccionandoligeramentelos pies.Cadera y pelvis 95 Paravalorarsihayunadismetríadelasextremidadesinferiores. 17 18 Observar si hay alguna contractura o deformidad fija de la extremidad inferior Enlacoxartrosisavanzadaescaracterísticalaactitud en rotación externa fija detodalaextremidad.blogspot.ypara comprobar que la báscula pélvica es funcional.Elacortamientotibialpuedecertificarsehaciendo lomismo. yapoyandolospiesenlacama. puede usarseuntrucomuyprácticocomoesmedirladistanciarelativaentreelombligoycadaunodelosmaléolos.elexaminador. observarsihayunadismetríafemoralotibialalquedartotalmenteanuladalapelvis(prueba de Galeazzi-Ellis)(Figs. •Colocandoligeramenteenflexiónlasrodillasylascaderas. 19 20 http://bookmedico.peroconelpacienteendecúbitoprono.situadodelante.queserá distintaenaquelcaso.observasihayalgunadismetríaysiéstaesdeorigen femoralotibial(maniobra de Weber-Barstow).Hayquedescartartambiénsistemáticamenteunaactitud en flexión fija (caderaflexa)porcontractura o retracción del psoas ilíaco.ysosteniendoconlasmanoslasrodillasylasplantasdelospies.17).

encasodeanteversiónexcesivadelcuello femoral.puedenaparecer actitudesenmalrotación.tanto haciadentroencasodeanteversiónexcesivadelcuellofemoral.96 Manual de exploración física del aparato locomotor Laprueba de Thomas sirveparadistinguirunacaderaflexade unahiperlordosislumbarcompensadora.habitualmentedebidoaunaanteversiónoretroversiónexcesivasdelcuellofemoral.Unejemploeslatípicaactitudderótulas bizcas (Fig. Estípicadeladiplegiaespásticalaactitudenflexo-aducto-rotacióninterna.siloquehayesunaretroversióndelcuellofemoral.Siesteprocesonosehacedeltodocorrectamente. Hayquedescartarlacaderaflexa.mientrasqueenelsegundocaso.)ya hemoshablado.pocofrecuentes exceptoenlaparálisiscerebralyenotrassecuelasneurológicas (hemiplegia. Enlamarcha.siesmuyimportante.amedidaquecrecemosen longitud.22). Delascontracturas en abducción oen aducción.21).tumoresetc.esdecir. Encondicionesnormales.blogspot.larotacióninternadelfémurdistalvienecompensadaconunatorsióntibialexternaexcesiva.seproducetambiénunaprogresivaderrotacióndelasextremidadesinferioresenelplanohorizontal.loqueamenudoprovocaunasubluxaciónexternadelarótula.ounahiperlordosislumbarporhiperextensióncompensadoradelacolumnayprotrusiónrelativadelabdomenyde losglúteos.elángulodeanteversióndelcuellofemoralvadisminuyendodesdeelrecién nacido(aproximadamente30º)hastalaedadadulta(entre8ºy15º).Estapruebahay quehacerlasiempredeformacomparativa(Fig.com .puestoquesoncausadeacortamientorelativo.Seefectúamanteniendo lapiernaquesequierevalorarenextensión.traumatismoscráneo-encefálicos.Hayquerecordarque.conlapuntadelospiesdirigidahaciafuera(marcha de Charlot).laprimeracausadedolorderodillaenlamujercomose veráenelpróximocapítulodedicadoalarodilla.puedeimpedir ladeambulación.selevantarálacaderaqueseestáevaluando(Fig.queseponenmásdemanifiestoenbipedestación yenlamarcha.lamarchasehaceenrotaciónexterna.mientrasseflexiona laotramásalládelos90º. 21 22 23 http://bookmedico.siemprequeseobserveuna protrusiónanteriordeltroncohaciadelanteenlabipedestación ylamarcha.Sihayunacontracturaenflexión.esdecir. Laobservaciónpuedetambiénproporcionarinformacióndeunsíndrome de malrotación de las extremidades inferiores. demaneraquelapuntadelospiessedirigehaciadentro(marcha en Cowboy).23).elprimercasosemanifiestaporunarelativarotacióninterna. aunquetambiénpuedesercausadoporunatorsióntibialounadeformidaddelospies.unaactitudque.comohacia fuera.

blogspot. 26 27 28 http://bookmedico.esdetan solo10º-15º.queseevalúaendecúbitoprono.quesehaceconelpaciente endecúbitopronoylarodillaflexionadaa90º.y debeefectuarsesiempredeformacomparativa: •Laflexión esdeunos110º-120ºenmáximaflexiónderodilla.seflexionalacadera90ºyseobservasihayunaumentodelarotacióninternaaexpensasdeunadisminución delarotaciónexterna(Figs.Cadera y pelvis 97 Paramedirlaanteversióndelcuellofemoralpormediosfísicosseutilizaeltest de Craig.Con todo.28).com .24-26).esmásútilymásprácticohacerseunaideadeuna anteversiónexcesivacuando. •Laextensión.Sihayunaretroversión excesivasucederálocontrario:habráunaumentodelarotaciónexternadelacadera. 24 Valorar la movilidad de las caderas 25 Lamovilidadseexploraendecúbitosupino.sobretodo. mientrasefectúaunadiscretarotacióninterna:elángulode anteversióneselqueformalapiernaconlavertical.conelenfermoendecúbito supino.enlasniñasquetienentendenciaasentarseenelsueloconlaspiernashaciadentro (enW). peronopasade90ºsilarodillaestáextendida(Fig.27).aexpensasdeunadisminución delarotacióninterna.silotienenfacilitadoporunaanteversiónexcesiva delcuellofemoral.Estadeterminaciónesparticularmente útilenlosniñosy.Elexaminadorpalpaeltrocánterparamantenerloparaleloalsuelo.ysepierderápidamenteenlascoxartrosis (Fig.aunquebuena partedeellapuedahacersetambiénendecúbitoprono.

ylarotacióninternallegaráalos30º-40º(Fig. •Laaducción.Sisehaceenestaúltimaposición. Lapatologíadelacadera.separaralmáximo ambaspiernas(Fig.lacaderaylarodillaestánenflexiónde90º. colocalapiernaaexplorarconlarodillaflexionadayeltalón 30 31 32 33 http://bookmedico.esdeunos30º(Fig.problemasasociadosconlamalrotacióndelasextremidadesinferiores(Fig.enla queelexaminador.estandoelpacienteendecúbitosupino.Recordemosqueunaumentodelarotacióninternadelascaderasaexpensasdeunadisminucióndelarotaciónexterna esunsignoindicativodeunaanteversiónexcesivadelcuello femoral.osimplementehacerelestudiosimultáneodelaabduccióndelasdoscaderas.ymuyespecialmentelalimitación desusmovimientos.32). 29).yllegaaunpromediode45º(Fig. •Larotación externa tambiénpuedemedirsetantoendecúbitopronocomoendecúbitosupino.com .35).esdecir.33).30).puedeexplorarsedemaneraconjunta conlaprueba talón-rodilla otest de Patrick-Bonnet.laposibilidaddequeunapierna cruceporencimadelaotra.conlasrodillasestiradas. Enlosniñosesmuyútilmedirlasrotacionesdelacadera manteniendoéstasylasrodillasenextensión.34).cogiendolos dospiesygirándoloshaciadentroyhaciafuera(Fig. 29 •Larotación interna puedemedirsetantoendecúbitoprono comoendecúbitosupino.98 Manual de exploración física del aparato locomotor •Laabducción normalestáentrelos45ºylos60º.blogspot.aunque paramedirladeberemosfijarlapelvisconunamano(Fig.31).Estosehacecogiendolos dostobillosy.

puestoqueencadaunodelosmovimientosparticipanvariosmúsculos. comoseveráenelapartadocorrespondiente.elpectíneoyeltensordelafascialata.laparteanteriordelos glúteosmedioymenor. elpectíneo.elexaminadorabduciendopasivamentelaextremidadeinvitandoalenfermoacerrarlacontraresistencia.Silapiernanopuededescenderopararseal menosenelmismoplanoquelacontralateral.lapruebaseconsiderapositiva.Asísetestafundamentalmenteelglúteomayor.perotambiéncontribuyeaellaelsartorio. •Larotación externa laefectúanfundamentalmentelospelvi-trocantéreosposteriores(obturadores externoeinterno.elrectointerno.Cadera y pelvis 99 encimadelarodillaopuestayvadescendiéndolapocoapoco hacialacamilla. 34 35 http://bookmedico.Sisehaceelejercicio resistidoenextensiónderodilla.Paravalorarla.Contodo.laparteposteriordelglúteomedioyelsartorio. •Laextensión lecorrespondealglúteomayoryalaparteposteriordelglúteomedio.sepuedenutilizarvariosmétodos:siloquesequieretestareselpsoas.blogspot.perotambiénactúan comoextensoresdelacaderalosisquiotibiales(bíceps.perotambiénel glúteomayor.medioymenor)yelmúsculotensorde lafascialata.sevaloratambiénlaparticipacióndelosisquiotibiales. ysevaloraráconelenfermoendecúbitosupino.aunque asítambiénsedemuestrasihayunatendinitisdeesteglúteo(test de Yeoman).losgéminossuperioreinferioryelpiriforme).peroenellaparticipantambiénelsartorio. seharáconelenfermosentadoenelbordedelacamillaylapierna colgando.yparavalorarlaseinvitaráalpacientea hacerelmovimientocontraresistenciaendecúbitolateral. •Larotación interna dependedelostresaductores(mayor.mientrasquesisequierevalorarlafuerzaflexoraensu conjunto.perotambiéndelrectointernoydelpectíneo.éstenoesuntestexclusivodepatología delacadera:enrealidadeselsignodeFabereparalasacroilíaca.losaductoresyelrectointerno.Así: •Laflexión delacaderaestáacargofundamentalmentedelpsoas ilíacoydelrectoanterior.largoybreve).Paravalorarlasecolocaráelenfermoendecúbitopronoyseleharáhacerextensióndelacadera enflexiónderodillapararelajarlosisquiotibiales.seharáconlarodillaenextensiónyelpacienteendecúbitosupino(test de Stinchfield). •Laaducción estáacargodelgrupodelosaductores. •Laabducción delacaderalaefectúanlosglúteos(mayor.com . Hacer las pruebas de valoración muscular Laspruebasdevaloraciónmusculardelacaderasonmásdifíciles dedeterminar.semimembranosoysemitendinoso)yelaductor mayor.cuadradofemoral.

Ladisarmoníaentreelcrecimientoóseoyelmuscularsería máspropiodelsexomasculino.yviendo siescapazono(Fig.que puedemanifestarseporlacasiimposibilidaddeflexionar elraquis.lapuntadelospiessindoblarlasrodillas.endecúbitosupino. 39 http://bookmedico. 37 38 •Conelpacienteensedestaciónconlaspiernascolgando a90ºyelraquisbienerguido.ynolamodaolapresióncultural.36).especialmenteenelsexofemenino.osecundariaaunaradiculopatíaporherniadiscal.pararelajarlosyevitarlasmolestiasportensiónmuscularalamarcha. 36 Labrevedadrelativadelosisquiotibialesconstitucionales muycomún.invitándoleatocar.unabrevedadmuyimportantedelosisquiotibiales (síndrome de Bado) es. 38y39).especialmenteentredeportistas.Entonces sehaceunaflexióncompletadeunadeellasyseobserva sihaceunflexoconlaotra(test de Kendall)(Fig.loqueexplicaría lanecesidaddelamujerdellevarzapatosconunpocode tacón.37).blogspot. a la vez.se valorarálanadainfrecuentebrevedad de los isquiotibiales (Fig. Paravalorarunaposibleretracción del recto anterior se haráunavariantedelapruebadeThomas.Sediceque seríaesto.sesitúahaciadebajodela camillaparacolocarseconlaspiernascolgando.pordisarmoníaentre elcrecimientoóseoyelcorrespondientecrecimientomuscular.Además. La longitud relativa de los isquiotibiales semidededos maneras: •Conelpacientedepie. causa y primerefectodeunaherniadiscalenadolescentes.com .quepuedeserconstitucional.100 Manual de exploración física del aparato locomotor Valorar las contracturas o retracciones musculares Ademásdelaprueba de Thomas paralacaderaflexa.conlapuntade losdedos.40).enlaqueel enfermo.seleestiranpasivamente lasrodillasyseobservacómoapareceunaumentodela lordosislumbarylacaídadelapelvishaciaatrás(Figs.

Conelenfermoendecúbitopronoylascaderasyrodillas extendidas. Eltest de Phelps sirveparadetectarcontracturasdelrectointerno.quesehacecon elenfermoendecúbitosupino.lacaderaenflexiónde45ºylarodilla a90º. Eltest del piriforme. Otrapruebaeseltest de compresión de Noble.com .yadescritas. Laretracción del obenque externo.Sihayuna contracturaounaretraccióndelafascialata.ycon laotraejerceunatracciónhaciaabajodelarodilla.especialmentedelafascialata ydesumúsculotensor.lacaderaenflexiónde60ºylarodilla flexionada.siesposible.seprovocaextensiónyaduccióndelapierna.enlosqueel nerviociáticopasaatravésdelmúsculopiriformeynoasulado (aproximadamenteenun15%delapoblación).estarálimitadalaaduccióndelacadera(Fig.Elexaminadorconunamanoinmovilizalapelvis.útilenciertoscasosdeciatalgia.llamadatambiénprueba del cuatro o síndrome de Jansen.lacaderaylarodilla doblada. 40 41 42 MANIOBRAS ESPECIALES Para la patología degenerativa de la cadera Ademásdelaprueba de Patrick-Bonnet (flexión-abducción-rotaciónexterna).seefectuaráconel enfermoendecúbitolateral.yeltestdeTrendelemburg.blogspot.sevaloraconlamaniobra de Ober:conel enfermoendecúbitolateralsobreelladosano.indicaunacontracturadel rectointerno.queaumentará eldolorolaciatalgia(Fig.notandocómose tensaycausadolorenlacaraexternadelmuslo.aumentalalordosislumbaryse levantaelglúteodelmismolado(test de Ely)(Fig.elexaminadorabducepasivamentelascaderasal máximo y luego flexiona las rodillas. siestáretraídoelrectoanterior.algunasotras maniobrasnosseránútilesparaponerdemanifiestounapatología degenerativadelacadera: 43 http://bookmedico.observándosecómo.Cadera y pelvis 101 Podráhacersetambiénendecúbitopronoperoconunapierna colgandoyflexionandolaotraporlarodilla. En esta posición intenta hacermásabduccióny.42).Conunamanopalparemoslacintillailio-tibial(cintilla de Maissiat) yconlaotrahacemosextensióndelarodilla.43).41).

Apartedevalorarlafuerzamuscular delosflexores. 47 http://bookmedico.seprovocadolory puedeacompañarsedeun“clic”.simulalacargaquesoportalacaderadurantelamarcha. G Test del labrum 46 Comoenlaarticulacióngleno-humeral.44).inversa:sehaceprimeroflexión.sihayunacoxartrosisimportante.secolocaelenfermo endecúbitosupinoyelexaminadorhace.Sieltestespositivo.segolpeavariasvecesen eltalónipsilateralyseprovocadolorenlacaderasihayunapatologíadegenerativa(Fig.especialmentesisedescarta deentradaunaafectacióntraumáticadelosflexores(avulsióno tendinitisdelpsoasodelrectoanterior)(Fig. Paraidentificarlesionesdellabrum posteriorseefectúalamaniobra. G Prueba de Anvil Tambiénmuysencillayrápidadeefectuar. Paraidentificarlesionesdellabrum anterior.sehandescritorecientementepruebasparaponerdemanifiestodesgarrosenellabrum acetabularopinzamientosarticularesespecíficos.laflexiónpasivaprovocaunmovimientoderotaciónexterna (pérdidadelaposibilidadderotacióninterna)acordeconlaactitud fijadelacadera.blogspot. G Signo de Drehmann 45 Conelpacienteendecúbitosupino. flexióncompleta.Conelenfermoendecúbitosupinoylasrodillasenextensión.102 Manual de exploración física del aparato locomotor G Test de Stinchfield 44 Muysencillodepracticar.aducciónyrotacióninterna.sesospecharápatologíadegenerativadelacaderasiseproducedolor.Dichasmaniobrassereducenados:laqueexaminalamitadanteriordellabrum ylaqueexaminalamitadposterior. hastaciertopunto.pasandoluegoaextensión-abducción-rotaciónexterna.rotaciónexternayabduccióndelacadera.45).enunprimermomento.Conelenfermoendecúbitosupino.46y47).com .pasandoentoncesprogresivamentealaextensión-aducción-rotación interna(Figs.comoyasedijo.seleindica quelevantelapiernaaexplorarconlarodillaenextensiónycontra laresistenciadelexaminador.

especialmenteenlasdosprimerassemanasdevida.laflexiónpermitellevarel musloalabdomenylaabducciónllegaralos90º. Asimismo. Elsigno de Hart otestdelaabducciónponedemanifiestounalimitacióndelaabducciónenmáximaflexióndecaderasihayunaluxacióncongénita.mientrasseempujaconlosdedosel trocántermayor.Con elniñoendecúbitosupino.secolocanlascaderasylasrodillasen flexión. mientras que con la otra intenta la maniobra Se lleva la primera pierna hacia arriba y hacia afuera.demaneraqueelpulgar seencuentresobreelcóndilointernoylosdedoscentralessobre eltrocántermayor.demaneraque.si nosepuede.esútilcuandosesospechaunaluxación.especialmente cuandoelniñoesyaunpocomásmayor.seefectúauna aducciónypresiónaxialmientraselpulgarempujalarodillahacia 49 http://bookmedico.hayquesospecharunaluxacióncongénitadecadera. G Test de Barlow Se sujetan las dos piernas por debajo.Porinspecciónpodemosyasospecharlapresenciadealgunadeestascomplicaciones siobservamosunatendenciaalaflexión-rotaciónexternaexcesiva deunaextremidad.Silacaderaestáluxada.esútil.Encondicionesnormales.yquizámásadecuadaparaniñosmayoresqueparaneonatos.osihayunaasimetríadeplieguesglúteosen decúbitoventral.y partiendodelaposiciónanteriormentedescrita.Enunprimertiempo.quecolocalascaderasylas rodillasenmáximaflexiónyobservasilasrótulasestánenelmismo plano.Entoncessehaceunaabducciónprogresivade lascaderasenligeratracción. esperando el resalto o “clic” Muyútil.blogspot. Lossignosespecíficosdevaloracióndelaestabilidaddelacadera enelreciénnacidoson: G Prueba de Ortolani El especialista sujeta con una mano una cadera.48y49).tendremoslasensación dequelacabezasereduce.perodichapruebaesnegativa.com .habitualmenteacompañadadeun chasquidoseco(Figs.Cadera y pelvis 103 Exploración de la cadera en el recién nacido y en el lactante Enelreciénnacidohayquedescartarsistemáticamenteunadisplasiaounaluxacióncongénitadelacadera. con el fin de verificar si hay o no limitación de la apertura 48 UnamodificacióndelapruebadeOrtolani.manteniéndolasconlasmanos.eltest de Galeazzi-Ellis.aunquenoesunapruebadefinitiva.

setienelaimpresióndequelapierna“sealarga”al traccionary“seacorta”alreducir.elexaminadorconuna manobloquealapelvisypalpaeltrocántermayor.loqueseconsiguehabitualmenteconun “clic”.Siexisteunaluxacióncongénitadecadera. http://bookmedico.50).Enun segundotiemposeabducelacadera.comoenlapruebadeOrtolani(Fig.com .blogspot. G Signo del telescopio o signo de Dupuytren 50 Conlacaderaylarodillaenflexiónde90º.manteniendolapresiónaxial paravolverlaareducir.yconlaotrahace tracciónlongitudinalenelejedelfémur.104 Manual de exploración física del aparato locomotor fueraparaprovocarunasubluxaciónoluxacióndelacadera.

Extremidad inferior Rodilla Capítulo 6 Larodillaeslamayordelasarticulacionesdelorganismo.Esdecir.Si larodillaesunaarticulaciónfundamentalenlalocomociónbípeda.yqueotraspatologías noortopédicascomolaslinfáticasolasvascularespuedentambién serconfundidasconunapatologíaarticulardelarodilla.porlo quevaaserasientodegrancantidaddeenfermedadesyprocesosinflamatoriosreumáticosometabólicos.siesmecánicoyaparececonlafunciónymejoraconelreposo.Eldolordegenerativodelaartrosisesclaramentemecánico.unos elementos de estabilización pasiva.sequedaenla rodilla.perotambiéneneldeporteyen lasmáximasexigenciasfuncionalesalaquelasometeelserhumano.perotambiénlamássuperficial.habráquepensarquetienen queexistirunoselementos de interposición. Dadasuanatomía.noseirradianiseexpandenuncamásalláde dichaarticulación.Essorprendente. Encuantoaldolor. Esimportanteconocerelritmodeestedolor.escaracterísticodelarodillaque.yunabuena exploración física quepermitallegaraundiagnósticolomásprecisoposible.larodillaesparticularmentesusceptiblealaslesionestraumáticasy.queeldolorqueseiniciaenlarodilla.dediagnosticaryderepararparanoprovocaruna inestabilidadyunaadaptacióndegenerativadeestaarticulación(Fig.yunos elementos de estabilización activa.1).además.nuncavamásalládeella.esdecir.losmeniscos.va aseraquídondeseamásimportanteunabuena anamnesis.osiesinflamatorio.sípuedeserasientodeundolorreferidoprocedentedela columnalumbar.quenodesaparececonelreposoeinclusoempeoracon él.queayudanahacercongruenteloincongruente.siseiniciaen estaarticulación.lacaderaoinclusoeltobillo.quevanasermuyimportantesdeestudiar.eslaarticulaciónmássinovializadadelorganismo.adiferenciadecasitodaslasdemáslocalizaciones.nihaciaarribanihaciaabajo.En cambio.cuyoreconocimientosemiológicopermitiráuntratamientoespecífico.portanto.intentandoreproducirelmecanismolesional. Fémur Cartílago articular Ligamentos cruzados Ligamentos laterales Menisco externo olateral Menisco interno omedial Tibia Peroné 1 http://bookmedico. Ademásdeserlaarticulaciónmásgrande.lacápsulaylosligamentos.blogspot.comprobarquelassuperficiesarticularesdelfémurydelatibiasonmuyincongruentes:convexaslasdeloscóndilosfemoralesyplanasoalgocóncavaslasdelamesetatibial.losmúsculosytendonesqueseinsertanalrededordelarodillayledanmovimiento.com .

valorandosi esuntraumatismodirectooindirectoy.deberemosvalorarlaalineacióndelasextremidadesinferiores.yunlíquidoamarillooscurohadedescartarunasinovitisvillonodularpigmentada.106 Manual de exploración física del aparato locomotor aumentaaliniciodelamarcha.2y3). INSPECCIÓN Alineación de las extremidades inferiores Enprimerlugar.mientrasquesicontienegotasdegrasa harápensarenunafracturaosteo-condral.lasrodillastiendenasepararsemientraslaspiernas sejuntanporabajo.Elprimercasosugiereunahemartrosis.elejemecánicodelaextremidadpasa por dentro de la línea media de la rodilla (Figs.unlíquidoamarillointensosugiereunasinovitisdecualquier origen.yestoescaracterísticodelaslesionesligamentosas.sieldolorinicialcedióalpocorato paraaumentarprogresivamentedespués(esdecir.elejedelmuslorespectoalejedelapiernaformaunángulode5ºabiertohaciafuera.especialmentedelligamentocruzado anterior.mientrasqueeldolorinflamatoriodelasartritisesdereposoeincluso deunciertopredominionocturno.blogspot.yunvarodiafisarioquesería constitucionalyafectaríaatodalaextremidad.observaremossihayposiblesdesviacionesaxialesde losejesmecánicosdelarodillaenelplanofrontal(genu varo y genu valgo) oenelplanoanteroposterior(genu flexo y genu recurvatum): G Genu varo 2 3 Enelgenuvaro.conocidocomovalgo fisiológico.com .avecesmejoraunpocodespuésyempeoradenuevoconlabipedestaciónylamarchaprolongadas.especialmentelosdeorigentraumático.parahacernosunaideadelasposibleslesiones.ellíquidoserápurulento.sihubounciertointervalolibreono).A partirdeahí.sielmecanismofueporhiperextensiónopor apertura-rotación.agudaocrónica. http://bookmedico.mientrasqueelsegundoorientahaciaunapatologíamásdeorigensinovial.Encondiciones normales.Sehadescrito unvarometafisario.mientrasqueunlíquidoamarillolimónsevemásenlasartropatíasmetabólicascomolacondrocalcinosis.Igualmente.esdecir.esdecir.porlosmecanismosmásfrecuentesdelesiónenlaprácticadeportivade valgo-rotaciónexternaovaro-flexión-rotacióninterna.En lasartritissépticas. Esmuyimportanteconocereliniciodelasintomatologíaysusposiblesfactoresdesencadenantes.Hayquepreguntaralenfermocómoselohizoycómoestabala rodillaenelmomentoenqueselohizo.yconelenfermoenbipedestación.enestoscasos.ysihuboderrameinmediatoolainflamaciónarticularfueaumentandopocoapoco.elmásfrecuenteenlainvoluciónsenilyque afectaríaalextremoproximaldelatibia. Laartrocentesis yelexamen del líquido articular completarálaanamnesisinicial:unlíquidohemáticofrancosingrasasugiereunalesióndelcruzadoanterior.

esdecir.elejemecánicopasapor fuera de la línea media de la rodilla (Fig. G Genu recurvatum Enelgenu recurvatum.com . flexoresdelarodilla.especialmentedelcuádriceps(Fig.observaremossihayposibles atrofiasmusculares.lasrodillassejuntanylaspiernas seseparanrelativamente.adoptandoeltípicoaspectoenXdelas extremidadesinferiores.7).ymuy enparticulardelvastointerno.5).yesporestoqueestansumamentefrecuenteenunmomentocomoelactual.Laatrofiadelcuádricepsseobjetivamidiendoelperímetrodelmusloa15cmdelpolosuperiordelarótula ycomparándoloconelladosano.Ungenu recurvatum discretoesconstitucional.enelquelaesperanzadevidadenuestrapoblaciónsehaalargadoextraordinariamente.un trastornoneurológicoquecurseconespasticidaddelosisquiotibiales. 6 Atrofias musculares Conelenfermoyaendecúbitosupino.blogspot.mientrasquesevaloraelgenu varo porladistancia entreamboscóndilosfemoralesinternos.probablementeligadoalabiomecánicadelabipedestaciónhumanaya laacciónennuestraespeciedelosmúsculosisquiotibialesinternos.éstasedesvía haciadelanteporunadismetríadelasextremidadesinferiores. G Genu flexo 5 Enelgenu flexo odesviaciónanteriordelarodilla.4).porelcontrario.6).unsignoindirectomuyorientativode sufrimientoarticular(Fig.unprocesosépticooundéficitdeextensióndetipodegenerativo opost-quirúrgico. larodillasedesvíahaciaatrás. G Genu valgo 4 Enelgenu valgo. Sevaloraelgenu valgo porladistanciaintermaleolarexpresadaen centímetros.Rodilla 107 Lavarizaciónprogresivaformapartedelprocesoinvolutivo.perotambiénvarizantesenextensióndela misma. 7 http://bookmedico.peromásacentuadopuede sertambiénexpresióndeunainestabilidadarticularporlesióndel ligamentocruzadoposteriorylasestructurascapsularesposteriores(Fig.

Puedehaberquistessinovialesenotraspartesdelarodilla(gangliones de la rodilla).llamadoquiste de Baker.generalmenteenlazonaposterointerna. Lainflamaciónperiarticular. 10 http://bookmedico.una maniobraqueconsisteenexprimirconunamanoelfondode sacosubcuadricipital.unatumefacciónredondeadaen laregiónpoplítea.juntoalligamentolateralexterno.encambio.108 Manual de exploración física del aparato locomotor Enlapatologíameniscalinternaestádescritaunaatrofiadel vastointernoqueseacompañadeunahipertoníadelmúsculo sartorio.congranprecisióndiagnóstica.queaparecenmásenflexiónypuedeninclusodesaparecerenextensión.relacionadaconlainsercióndelsemimembranoso.yquesonlosquistes meniscales.yqueseconocecomosigno de Tschaklin.reumáticoosimplementeporobesidad.La artrocentesis opunciónarticularparaextraersulíquido.nosinformarárespectoasuorigen:normal.unarupturatransversaldedichomenisco.peroquizálos másfrecuentessonloslocalizadosenlainterlíneaexterna.quesepondrádemanifiesto conelsigno del peloteo rotuliano ochoquerotuliano.com .habitualmentenovisible.noshadehacer pensarenunquistepoplíteodecontenidosinovial.cursasinderramearticularyesunapérdidadelosrelievesnormalesdelarodilla(rodilla globulosa) de origen post-traumático.metabólico (gota. degenerativo. hemático (hemartrosis) o séptico (piartrosis).porquepareceserqueseoriginanporestarmuchotiempoderodillas. Inflamación articular o periarticular Observaremostambiénsihayunainflamaciónarticularoperiarticular. casiexclusivosdelmeniscoexternoyquesupone.8y9).yconeldedoíndicedelaotraempujar larótulahaciaabajoparaversisedeprimeporlapresencia demásomenoslíquidoarticular(Figs. Unatumefacciónlocalizadaencaraanteriordelarodillatienequehacernospensarenunhigromao bursitis pre-rotuliana o infra-rotuliana (Fig.10).inflamatorio(sinovitis).elllamadopopularmente mal de las monjas o mal de las fregonas. Así.Lainflamaciónarticularsecaracterizaporlapresenciadeunderramearticular. condrocalcinosis). 8 9 Tumefacciones localizadas Lainspecciónnospermitedescubrirtambiénlapresenciadetumefaccioneslocalizadas. post-quirúrgico.blogspot.

muycaracterísticode lamujer.suscicatrices.blogspot.com .14).Rodilla 109 OtrastumefaccioneslocalizadaspuedencorresponderalainflamacióndelagrasadeHoffa(Hoffitis).sucolor olapresenciadeestigmascutáneoscomolosdelapsoriasis. quenosiempre estácentradayalaalturarelativacorrecta: •Unarótula lateralizada essignodedesaxaciónrotuliana (Fig. •Unas rótulas hacia dentro (rótulas bizcas) sonindicativasde unamalrotacióndelasextremidadesinferiores.11).mientrasqueunapatella baja seve despuésdecirugíaocomounelementomásdelagonartrosis.Dehecho.valoraremostambiénlapiel.sicorrespondeaunainflamacióndelainsercióndistaldelosisquiotibialesinternos(tendonesdelapata de ganso)enlacaraanterointernadelatibia(Fig.habitualmentefemenino.12).13). •Unarótula excesivamente alta (patella alta) puededarlugar alaspectollamadoengibadecamelloporprominenciadela grasadeHoffa(Fig.alassecuelasdeunaenfermedad de Osgood-Schlatter siestáencimadelatuberosidadtibialanterior(Fig. 12 13 14 15 16 http://bookmedico. Valoración de la piel 11 Porinspección.comoyase hamencionado(Fig.15).16).yesfrecuentedeverenelgenuvalgoopormorfotipo. Situación de la rótula Valoraremostambiénlasituacióndelarótula. ycursacondisminucióndelaposibilidaddeflexión.elllamadosíndrome de hipertensión externa rotuliana (SHER)eselprimer motivodeconsultapordolorderodillaenlamujer(Fig.ouna bursitisanserina.

19y20).pero. •Lapresencia de crepitación articular.nospermitedilucidarsihayundéficitde extensión pasivoendecúbitosupino.seadeorigenfémoropatelarodeorigensinovial.Esteesunsigno indirectoderupturameniscal.podremosvalorar: •Unaumento del calor local detodalarodilla(sinovitis. Entodosestoscasos.puedecorresponderaunagonartrosisevolucionada.delocalizaciónhabitualmentesupra-patelar.seindicaalpacientequetirelarodillahaciaatrás.unarupturalongitudinalenasa de cubo delmeniscointernooinclusounaplica sinovial completa.tantoarticularescomoextraarticulares. Contodo.quesecompruebaconla mencionadamaniobradelpeloteo rotuliano (Figs.engeneralunarupturadelcuerno posteriordelmeniscointerno(Fig.esdecir. 17 18 PALPACIÓN Enlarodilla.endecúbito.com .110 Manual de exploración física del aparato locomotor Déficit de extensión Lainspección.siseveenunapersonajoven.hayquerecordarqueexisteunaformamenordebloqueo.18).queesaquellaposibilidadde pasarlamanopordebajodelarodillacuando.Cuandoexiste.un problemamecánicoproducidoporuncuerpolibre(ratón articular). •Lapresencia de derrame articular.yqueseponedemanifiestoenla flexo-extensión.porpalpación.blogspot. 20 19 http://bookmedico.seconsideraqueelbloqueoarticularesuna urgenciaquirúrgicadelarodillaquenecesitadesbloqueosindemoraporartroscopiaparaevitarunaafectaciónsecundariadelcartílagoarticular. •Lapresencia de puntos dolorosos.elllamadosigno del puente.finalmente.hayquedescartarunbloqueoarticular.17). elmásfrecuenteunfragmentoosteocondraldesprendidodeunaosteocondritisounafractura.infección) odeunapartedelarodilla(bursitislocalizada)(Fig.

sinolvidarquepuedeserundolorreferidodeorigenfémoro-patelar(Fig. Eldoloralapresiónsobreloscóndilos femorales interno o externo.25).Enestecaso.el doloralapalpacióndelcóndiloselellamasigno de Axhausen.unaalteracióncongénita delpolosuperiordelarótulaquepuedeserdolorosa. Eldolormásanteriordelainterlíneainternaesmáspropiodelas lesionesdelmeniscointerno.blogspot.24). enflexiónmáximaderodilla. Eldoloralapalpacióndelainterlínea externa espropiodelgenu valgo artrósicoydelasrupturasdelmeniscoexterno.unproblemaóseodeorigenprobablementevascular.aunqueenestoscasos.aunquehabitualmentesuponeunhallazgocasual(Fig.Rodilla 111 Presencia de puntos dolorosos Esmuyfrecuenteeldoloralapalpaciónsobrela interlínea interna.queseveenpacientesmayoresdesesentaycinco años. 21 22 23 24 25 http://bookmedico. tantoenlosprocesosdegenerativos(sobretodoenelgenu varo) comoenlaslesionesmeniscales. espropiadelasosteocondritisjuvenilesydelanecrosisisquémica delcóndilointernodeladulto.enelcontextodeungenu varo acompañante.queactúacomountrigger point opunto gatilloenlafibromialgia(Fig.com . Eldolorenelbordeexternorotulianosueleasociarseconelsíndromedehipertensiónexternarotuliana(SHER)delqueyahemos hablado(Fig.ysobretodoenjóvenes.21). esmásfrecuentequeduelaelbordeinternoportensióndelalerón correspondiente(Fig.23). Eldolor en el polo superior de la rótula sugiereunaentesitisdel tendóncuadricipitalounapatella bipartita.oinclusolapresiónlateraldeloscóndilos.22).perotambiénenlaalmohadilla adiposamedialdelarodilla.

especialmenteelpunto de ski en elcóndilointerno (Fig. quelorecubrenperoseinsertanenlatibiamáspordebajoy pordentrodeél.seaporlallamadarodilla del saltador de Blazina eneladulto.blogspot.112 Manual de exploración física del aparato locomotor Unpuntodolorosoexquisitoenel polo inferior de la rótula es típicodelaentesitisdeltendónpatelar. 28 Exploración de la rótula Laexploracióndelarótula ydelaarticulaciónfémoro-patelarsehacefundamentalmenteporpalpación.conunapiernacruzadasobre laotra(Fig.Conlosdedospulgareíndicedeambasmanossevalorasusituaciónyselamovilizaarribay http://bookmedico.quehayque distinguirdelatendinitisdelosmúsculosdelapata de ganso.especialmentesisecolocaenlallamadaposición catalana o prueba de Moragas.perotambién delainterlíneaposteroexternaenlosdesgarrosdeltendóndel poplíteo.com . Enloscasosdenecrosisisquémicadelcóndilointernodeladulto. Enelesguincedelligamentolateralinternopuedehaberdolor ensuinsercióndistal. Laprueba de la compresión de Noble consisteenlapresión delcóndiloexternomientrassepasadelaflexiónalaextensión ysefuerzadiscretamenteelvaro.Lacabezadelperonéesdolorosaenlosdesgarrosdelainsercióndistaldelligamentolateralexternoydel bícepscrural.27). yporestolavamosaestudiaraquí.lapresióndigitalsobreelcóndiloserádolorosa(signo de Axhausen).yesdolorosaenestoscasos.28). Enlacaraposteriorpuedehaberunapalpacióndolorosadela insercióndelosisquiotibialesodelosgemelos.26).hacialacara externadelmuslo.einclusoenlasosteocondritismasivas delosenfermosmásjóvenes. 27 26 Enpatologíadeportivaesfrecuenteverlesionesdelacintillailiotibial.queseveenpersonasmayoresde 65añosenelcontextodeungenu varo avanzadosubyacente.comomásarriba.seaporosteocondritisdel poloinferiordelarótulaenelniñooenfermedad de SindingLarsen-Johansson (Fig.Larótulaseexploraconlapiernaestiradayelenfermobienrelajado.tantodesuinserciónaniveldeltubérculodeGerdy. Anivelextra-articularhayquedestacarlapalpacióndolorosade lospuntos condíleos cuandohayundesgarrodelosligamentos colateralescorrespondientes.apartedelyamencionadoquistedeBaker.enla caraanteroexternadelarodilla.enlacarainternadelatibia.

porloquepierdemuchadesuespecificidad(Fig.30).peropresionándolacontraelfémur.máspropiodela patella alta asociadaaungenu valgo odeunadisplasiarotuliana(rótula Wiberg III).consisteenbloquearlarótulahaciadistalyhacerqueelenfermohagaunacontracción brusca del cuádriceps (de una patada).blogspot.31).yaderechaeizquierda(Fig.32y33). estandoelenfermosentadoenelbordedelacamillaconlas piernascolgando.especialmenteenmujeres. 30 29 31 32 33 34 http://bookmedico.com .Sevaloraempujandoconambospulgareslarótula haciafuerayhaciendoqueelenfermodoblelarodilla.enlaneuropatía diabéticayenotrasafeccionesneurológicas.34).queconsisteenobservarlamejoríadeldolorfémoro-patelarcuando.Rodilla 113 abajo(Fig.perotambiénpost-quirúrgicas. Aunque es sintomáticadelacondromalaciarotuliana. El signo de Zöhlen odelaresistenciasostenida.loque puedegenerardolorosensacióndeluxacióninminentedelarótula:eseltest de la aprensión de Smillie (Figs. Lostest de estabilidad rotuliana valoranlatendenciaalasubluxaciónexternaoluxacióndelarótula.Estamisma maniobra.29). Encasodesubluxaciónexternaconartrosisavanzadadela fémoro-patelarpuedeserútileltest de McConnell. Conlarótulasevalorarátambiénlapotencia muscular del cuádriceps haciendoextensiónactivadelarodillacontraresistencia (Fig.presenteenmuchasafeccionesinflamatoriasydegenerativasdelarodilla.elexploradorempujalarótulahaciadentro.tantoradiculares comodelnerviofemoral.apartir deciertaedad.yserádolorosoenlaartrosisfémoro-patelarylacondromalaciarotuliana.Sevaloraráeldéficitdelaextensiónactiva(extension lag).eslamaniobra del cepillo odelRabot longitudinal ytransversal.estapruebasueleserdolorosaenlamayoríadepacientes.

midiendo ladistanciaentreeltalónyelglúteodeambaspiernas. Laextensión pasivasevaloraconelenfermoendecúbitosupino.precisamenteporlatensióndelrecto anterior.alaexploraciónmeniscalyalaexploracióndelaestabilidadligamentosa.Se puedecompararlaflexiónconlarodillacontralateral.com . comosesabe.peropuedesersintomática tambiéndeunarupturadelligamentocruzadoposterior(Fig. Laflexión sevaloraendecúbitosupinoyenmáximaflexiónde lacadera(Fig.La extensiónnormalesde0º(Fig. peroensemiflexiónhayunaposibilidadderotacionesinternay externa.pero.38).Su amplitudpromedioesde130º. Unaposibilidaddehiperextensiónactivade5º-10ºpuedeverseen individuoslaxosyenciertasneuropatías.elresponsabledelaextensiónúltimadelarodilla.aunqueesbastantemenoren decúbitoprono(110º-120º).blogspot. Tambiénpuedehaberundéficitdelaextensiónactivaenloscasos yamencionadosdedebilidaddelcuádriceps.puestoqueasíserelajaelrectoanterior.quesonmuyimportantesparalavidadiariaylaactividaddeportiva.especialmenteenla frecuenterupturadelcuernoposteriordelmeniscointerno. 36). levantandoligeramentelosdostobillosdelplanodelacamilla.comodespuésdeunaprótesistotal(Fig.comosehadicho. 35 36 37 38 http://bookmedico. Exploración de la movilidad Lamovilidadfundamentaldelarodillaesenflexo-extensión. puedehaberundéficitdelaextensiónpasivaenformadeflexoo designo del puente.Estehechosehacemuyevidentedespuésdelacirugía anteriordelarodilla.114 Manual de exploración física del aparato locomotor EXPLORACIÓN Nosreferiremosespecíficamentealamovilidadarticular.flexordelacaderayextensordelarodilla.yespecialmentedel vastointerno.conlas piernasfueradelacamillaapartirdelasrodillasymidiendolaalturadiferenteenquequedanlosdostalones(prone hanging test).37).Lahiperflexiónesdolorosatantoenprocesosdegenerativos avanzadoscomoenlapatologíameniscal. enrupturaspedunculadasdelcuernoposteriordelmeniscointernoyenlagonartrosisavanzada.35). Unaformadevalorarlacontracturaenflexiónodéficitdeextensión delarodillaescolocandoelenfermoendecúbitoprono.

Tantas estructuras. 42 http://bookmedico.Puedenserpositivostambiénenartropatíasdegenerativasoinflamatorias.elligamentolateralinterno.comosiempreenlapatologíadelarodilla.paralimitarycontrolarlos movimientosderotacióndelarodilla.A90ºdeflexiónyconlarodilla colgando.losdoscruzadosylosmúsculosisquiotibialesinternos.losdoscruzados.mientrasquesisesospechadeunalesióndel meniscoexterno. 39 Exploración meniscal Debeempezar.Interesaconocer.sisepuede.elmecanismode lesióninicialyloscaracterísticosepisodiossucesivos.graciasal desbloqueodelmecanismoderotaciónautomáticadelatibiaque seproduceenlaextensióncompleta.conuna buenaanamnesis.40).doleráa larotaciónexterna.puededoleralarotacióninterna(Figs.eltendóndelbícepsylafascialata.Sisesospechadeunalesióndelmeniscointerno.mientrasquelarotacióninternaesdesolo10º(Fig.Rodilla 115 Lasrotaciones solosonposiblesenflexióndelarodilla.39).laposibilidadderotaciónexternaesdeunos25º-30º (Fig.elexploradorfijalarodillaconla manoizquierdaconlosdedosenambasinterlíneas.blogspot.Lossignosdelaexploraciónmeniscalvan destinados.unosaprovocardolor(signos funcionales) yotrosa provocaruncrujidoounresaltemeniscal(signos mecánicos): 40 Signos funcionales Sonmáspositivosenfaseagudaypuedensertotalmentenegativoscuandoelprocesoesdelargaduración.einclusoendeterminadapatologíafémoro-patelar.tantodedolor comodeimpotenciafuncionalparadeterminadasactividadeslaboralesodeportivas.ynosonenabsoluto patognomónicosderupturameniscal.yconlaotramantienelarodillaenunaflexiónde60ºeimprimeunaseriederotaciones rápidas. Larotaciónexternavienelimitadaporlatensióndelacápsula posterointerna.Losmásimportantesson: G Signo de Steinmann I 41 Conelpacienteendecúbitosupino.elpoplíteo.com .41y42).danideadelagranimportanciafuncionalquetienendichosmovimientosydesurelativa facilidaddelesióndelaprácticadeportiva.elligamentooblicuoposteriordeHughston.sinolvidarlosmeniscos.mientrasquelarotacióninternaestálimitadapor lacápsulaposteroexterna.elligamentolateralexterno.

 que es un bloqueo pasajero de la flexión (y a veces tambiéndelaextensión).patognomónico delesiónmeniscal.y cómoestedolorsetrasladahaciaeldedodedelante. G Signo de Böhler 44 Conelpacienteendecúbitosupinoylarodillaenflexión. G Signo de Bragard 45 Enrotacióninternayexternaalternantes.producidoporuncuerpolibreoratón articular.yqueessiempreunbloqueoalaextensión.47y48).cuandode laflexiónsepasaalaextensión. 47 48 Contodo.seefectúaunvaroyunvalgoalternativos.enrotaciónexternaelmeniscointernoyenrotacióninternaelmenisco externo(Figs.sinoatraparel fragmentomeniscalconlapinzacóndilo-tibialyprovocaruncrujidoounresaltequepuedeser.116 Manual de exploración física del aparato locomotor G Signo de Steinmann II 43 Conlarodillaenflexiónydosdedosenlainterlíneainterna.eldoloraumentaodisminuyeconsecutivamente.blogspot. Lossignosmecánicosdelaexploraciónmeniscalmásfiablesy másimportantesson: http://bookmedico.enalgunoscasos.yenunalesióndelmeniscoexterno.43y44). Enunalesióndelmeniscointerno.quedebedistinguirsedelsíncope articular.com .puedeprovocarsedolor cuandoseacentúaelvaro.45y46). puede provocarse dolor cuando se acentúa el valgo (Figs.ydelaslimitacionesdelamovilidadenlaartrosis.hayquerecordarqueunsigno del puente esyaun signomecánicodebloqueomeniscal. 46 Signos mecánicos Lossignosmecánicosnointentanprovocardolor. Estapruebasolosirveparadetectarposibleslesionesdelmeniscointerno(Figs.conlarodillaa90ºde flexión.se hacenflexionesyextensionessucesivasdelarodillayseobserva cómoenflexiónduelemáseldedosituadomásaposterior.

inclusoconcrujido.La traccióndolorosasignificamásbienlesióncapsulary/oligamentosa.Enestamaniobrahayque recordarque“el talón señala siempre el menisco lesionado”.y unificándolosenunasolamaniobra.indica lesióndelmeniscointerno.Conelenfermoendecúbitosupinoylarodillaycaderaenflexión.elexploradorcogelarodillacon 51 52 53 54 http://bookmedico.mientrasqueunapresiónenrotacióninternadolorosaindicalesióndelmeniscoexterno.51y52).Rodilla 117 G Test de McMurray Conelenfermoendecúbitosupino.Enunprimermomentoefectúaunalevetracción. G Grinding Test de Apley o prueba de tracción y presión 49 Conelpacienteendecúbitoprono.elexploradorestiralarodillayseprovoca unresalteenlainterlíneainternasielmeniscointernoestálesionado (Figs. Unapresiónenrotaciónexternadolorosa.com .forzandoel varoparaelmeniscointernoyelvalgoparaelmeniscoexterno.mientrashace tambiénrotaciónexternaeinternaalternantes(Figs.Lapruebasirvetambiénparaelmeniscoexternosi lapiernasecolocaenrotacióninterna.mientrashacerotaciónexternay rotacióninternasucesivas(Figs.49y50).elexploradorfijaelmuslocon surodillayflexionalarodilladelenfermoa90º. mientrasquelapresiónesmáspropiadelalesiónmeniscal.blogspot.53y54). Enunsegundotiempoefectúaunaciertapresión. G Maniobra combinada de Cabot o signo del crujido provocado 50 NoesmásquelasumadelosdostestdeMcMurray.larodilladobladayelpieenrotaciónexternacompleta.

comoparavalorarelcruzado anterior.perodereducción espontánea.com . Asíseexploratodoelmeniscointerno.Enunmomentodeterminadopuedeproducirseun“salto” muyviolentoquepareceuncajónanteriorpositivo. Estaesunapruebamuyútilparaestudiarlaintegridaddeambos meniscos.blogspot.especialmentesiserepitevariasveceshastaprovocarel crujido.Enunprimertiemposehacerotación externa.55).haciendounamaniobradelcajónanterior.mientrasseaumentalaflexión(Fig.59).perocuandosaleespatognomónico derupturadelcuernoposteriordelmeniscointerno. 57 58 59 http://bookmedico.56). 56 G Signo del salto de Finochietto Esmuydifícilqueseapositivo.loqueexploraelmeniscoexterno(Figs.Sehaceconla rodillaenflexiónde90ºyelexploradorsentadosobreelpie.puede provocarseuncrujido(queseríaunsignomecánico)obiendolor (signofuncional).Encualquiermomentodeesterecorridoenochodeguarismoporlassuperficiesmeniscales.yvaroque locomprime.producidoporelcóndilofemoralinternoalsaltarsobre elmenisco.yquesorprendetantoalenfermocomoalpropiomédico (Fig.57y58).conloquesecomprimeelcuernoposteriordelmeniscointerno (Fig.manteniendolarotacióninterna.Alllegaralaflexiónmáxima secambiarápidamentederotaciónexterna-varoarotacióninternavaro.118 Manual de exploración física del aparato locomotor unamanoyconlaotraelpie.sehacevalgo ysevapasandodelaflexiónalaextensión.queintroduceelmeniscointernoenlainterlínea. 55 Enuntercertiempo.

Laprimeratendríaquehacerselomásrápidamenteposible. Laevaluacióndeunalesiónligamentosaagudanoesigualalade unainestabilidadcrónica.sirveparaexplorarelmeniscoexterno.quesepalpacomouncordón.pocareaccióninflamatoriayestabilidadcompleta delarodilla. Elexploradorpalpaconelpulgarlainterlíneaexterna. demaneraqueelpieseinstalecruzadosobrelarodillasana(posición catalana de Moragas o en 4 de Cabot).cuandohahabidounapequeñarupturafibrilar.62).porestoestanimportanteconocerlapara valorarla.Conlosdedosen lasinterlíneasylaotramanocogiendoelpie.yse caracterizanpordolormomentáneo. 61 Exploración ligamentosa Laexploraciónligamentosadelarodilladacuentadelaestabilidad pasivadelaarticulación.justopordelantedelligamentolateralexterno.yunarotacióninternayvalgoparaexplorarelmenisco externo(Figs.laslesiones ligamentosas agudas delarodillapuedenserdetresgrados: •Deprimer grado. G Signo poplíteo de Cabot 60 BasadoeneltestdeMoragasparavalorarlaintegridaddelligamento lateralexterno.y ordenaalpacientelaextensiónactivadelarodilla.intervalolibre.queseríandecarácterleve.com . Laevaluacióndeunainestabilidadcrónicadelarodillaestambién muyimportanteporquepuedecondicionareltipodetratamientoque seamásindicado.blogspot.Conelenfermoendecúbitosupino.elexploradorefectúa unarotaciónexternayvaroparaexplorarelcuernoposteriordelmeniscointerno.notandocómoel menisco“viene”haciaeldedoycómosucompresiónesdolorosa (Fig.secolocalapiernaenrotaciónexterna. 62 http://bookmedico. Enprincipio.60y61).antesdequeelespasmomusculardedefensa dificultelaexploración.Rodilla 119 G Test de Payr Sehaceenflexiónmáximadecaderayderodilla.

indicageneralmenteunahemartrosis.queyahemosdichoquemuchasveces noguardarelaciónconlagravedaddelaslesiones.120 Manual de exploración física del aparato locomotor •Desegundo grado.enunaanamnesis detalladayunabuenaexploraciónfísica. http://bookmedico.portanto.másdolor.típicade lasrupturasdelligamentocruzadoanterior.nosinformarándelascaracterísticas ydelvolumendeunderramearticular.cuandolassuperficiesarticularesseseparan Lasqueprovocanunainestabilidad grave. entre5y10mm. moderada.Hayquerecordarqueenestetipode rupturaspuedenohaberderramearticular.preguntandoespecíficamentecuáleralaposicióndelapiernaenelmomentodelalesión.sehaestablecidounaclasificaciónfuncionalentrestiposde gravedadprogresiva: 1.yadescritas.cuandolassuperficiesarticularesseseparanmenos de5mmenunaradiologíaforzada.por tanto. Tambiénelderrame articular puedesercontradictorio: •Unarupturaligamentosagravepuedenopresentarderramearticularsilacápsulaestátambiénlesionadayhayextravasación.loquehacemásnecesariaunabuenaexploraciónfísica. Lasqueprovocanunainestabilidad ligera.cuandohayunarupturaincompletay.unaclarainestabilidadarticular. 2. Enlaanamnesisseintentaráreproducirelmecanismodeproduccióninicialdelaslesiones.comosiempre.cuandolassuperficiesarticularesseseparanmás de10mm.perotodavíaestabilidaddelarodilla.queelrecuerdoanatómicoesmuyimportante.Esigualmenteimportanteanalizarmuybieneldolor.delasdesinsercionesperiféricasmeniscalesydelas fracturasosteocondrales.indicamásbienderrame sinovial.unareaccióninflamatoriaevidente.blogspot. Eldiagnósticoclínicosefundamenta.ycómofueeltraumatismo.puestoquelarupturacapsularasociadaevacuaelhematoma.ypuedeinclusohaberpocodolor. Lamaniobradelchoquerotulianoylaartrocentesis. Dentrodeestasrupturascompletas. •Underramearticulartardío.quetendráencuentaquepocasveceshayunalesiónaisladadeunsololigamentoo estructuracápsulo-ligamentosay.com .inclusoconderramearticular.queseríanyadecaráctergraveyendondehabríaunarupturaligamentosacompletaimportantey. •Underrameinmediato.quetardaentre12y24horasenaparecer.enlasdosprimerashoras.portanto.queseríandeintensidadmoderada. •Detercer grado. Lasqueprovocanunainestabilidad 3.

cuandohayunaavulsióndelligamentolateralexternoodeltendóndel bícepscrural.Unadeformidadlateralenvarooenvalgo.Elligamentocruzadoposterior. .los principalesestabilizadoresmedialessonlacápsulaposterointerna (point d´angle póstero interne oPAPIdelaescueladeLyon).64). fundamentalmente.o enlacabezadelperoné.Lainspecciónnosinformarásobreelestadodela piel. aunquepuedeserdolorosatambiénlainsercióndistal.mientras imprimeunvalgoforzado. .yhacersetantodelarodillalesionada comodelasana. Hayquerecordarque.despuésdelligamentolateralinterno.blogspot.Enestesentido.ydespués a30ºdeflexión.lavaloraciónes.encambio.queservirácomocomparación. Porlodemás.indicaunalesión grave.demaneraquehayquepensarenestaslesionescuandohay unainestabilidadenvalgoa0º.endondetodamovilidadlateralespatológica.Lasposiblesinestabilidadesrotatorias.valorandolaposibleinestabilidad.Elligamentocruzadoanterior.Losligamentoscolaterales.estípico eldolorenelepicóndilointerno(punto de ski) enlasrupturasparcialesdelligamentolateralinterno.eledemaperiarticularyelderramesilohubiere.63).asícomounahiperextensión.lasposiblesdeformidadesquepuedahaber. 63 64 http://bookmedico.elexploradorsujetalarodilla porlacaraexternaconunamanoyconlaotrasujetaelpie.bajolostendonesdelapatadeganso. Unaactitudenflexiónestípicadelaslesionesmoderadasporlacontracturamuscularquelasacompaña. Laexploración física tienequesermuymeticulosaycompleta. .delligamentolateralinterno.A30º.segúnlostipos quehemosdescritoanteriormente(Fig.elligamentopoplíteooblicuodeHughstonyelligamentocruzadoposterior.com .Seharáprimeroenextensióncompleta (Fig. Pruebas de estabilidad de los ligamentos colaterales Laspruebasdeestabilidaddelosligamentoscolateralesson: G Maniobra del valgo forzado Conelpacienteendecúbitosupino.Rodilla 121 Eldolorelectivoalapalpaciónayudaráalocalizarunaposibleruptura.laexploraciónesconvenientequesigaunasecuenciarutinariadestinadaavalorar: .

122 Manual de exploración física del aparato locomotor G Maniobra del varo forzado Sehacedelamismamanera.pudiéndose palparconelpulgarelcordóntensodelligamentolateralexternosi estáíntegro. perotodassebasanendemostrareldesplazamientoanteriordela tibiaolasubluxacióndelamesetatibialanteroexterna.losprincipalesestabilizadoreslaterales sonelligamentocruzadoanterior.Conla piernaenrotaciónexternayflexión.haymuchaspruebasparavalorarsuintegridad. 68 69 http://bookmedico.Hayquedecirquenosiempreuntestdel cajónanteriorpositivodebeserconsideradocomopatognomónicode rupturadelligamentocruzadoanterior.yelpiecruzadoporencimade laotrapierna(la posición catalana oen4quevimosaldescribirel signopoplíteodeCabot).recordandoquedespuésdel ligamentolateralexterno.Tambiénseharáa0ºya30º.67y68).Hayquerepetirlaexploraciónyutilizartodaslaspruebasposiblesparatenerseguridaden eldiagnóstico. haciendouncajón anterior.Dela mismamanera.69).puedeaplicarseunvaroforzadocolocandolamano enlacarainternadelarodillaycogiendolosdedoscuartoyquinto delpie.perocambiandolamanoyforzando elvaro. 65y66). 67 Pruebas de valoración del ligamento cruzado anterior Comoelligamentocruzadoanterior(LCA)esextraordinariamenteimportanteenlarodilla.nitampocoqueuntestnegativosupongaqueelligamentoestéintacto.Pareceserquedeestamaneraelenfermorelajamásla musculaturayesmásfácilhacereltestdelvalgoovaroforzados (Figs.lafascialatayelpoplíteo(Figs.com .Seagrupan endostiposdepruebas:lasllamadasdirectas opasivas ylasllamadasrotatorias o dinámicas. elexaminadorcolocaunamano enlacaralateraldelarodillaparahacerlacontraalvalgoque ejerceconlaotramanosujetandoeldedogordodelpie.blogspot. 65 Enlamodificación de Hughston.esdecir. Laspruebas directas consistenenlaevaluacióndelaintegridaddel ligamentocruzadoanteriortirandodelatibiahaciadelante.seabrelainterlíneaexterna. G Test de Moragas 66 Sirveparavalorarlaintegridaddelligamentolateralexterno.cosaquenoseharásiestálesionado(Fig.

70 71 72 73 74 http://bookmedico.loqueayudaatirarlatibiahaciaabajoporla gravedadyrelajalamusculatura.Eltestsepracticaempujando. Enlaslesionesrecientes.ruptura delligamentocruzadoanterior.ylasmanosenlapartesuperiorde latibiaparaasegurarprimerolarelajacióndelosflexores.loscóndilosfemoraleshaciatrasydelatibia haciadelanteconlosotrosdedos(Fig.eltestdelcajóna90ºsuelesernegativo dadoqueeldolorprovocaunacontracturamusculardedefensade losflexoresqueloimpide.lacaderaenflexiónde 45º.paraversihayundesplazamiento anteriordelosplatillostibiales.blogspot.cajón anterior neutro)(Fig.en1981.parainmovilizarlo.en1988.elexploradorsentadoencimadelpie delenfermo.recomendóhacereltestdelcajónanteriorcon elenfermosentado. conlospulgares.cajón anterior rotatorio interno)(Fig.74).ydespués tirandodelatibiahaciadelante.yenrealidadeslatibiaquevuelveasuposiciónde normalidaddesdeundesplazamientoposteriorcuandohayunalesióndelligamentocruzadoposterior. Uncajónanteriorneutropatológicoindica. Hayquedistinguirelcajónanteriordelfalso cajón anterior.ysiaumentaenrotaciónexterna. Lapruebasehaceprimeroenrotaciónneutradelpie.71) yenrotacióninterna(CARI.Rodilla 123 G Test del cajón anterior o test de Slocum Sehaceconelpacienteendecúbitosupino. •Feagin. significaqueelligamentooblicuoposteriordeHughstonyelángulo posterointerno(PAPI)delacápsulaestántambiénlesionados.habitualmente.enel quesecolocalapiernaenlaaxiladelexaminadorysehaceelcajón anteriordesdelaposiciónde90ºdeflexióndelacaderaylarodilla (porestosellamatambiéncajón anterior a 90º-90º)(Fig.72).describióunamodificacióndeltest.con elpiemirandohaciadelante(CAN. ydespuésconelpieenrotaciónexterna(CARE.esdecir.quees aqueldesplazamientoanteriorpatológicodelatibiaquepareceun cajónanterior. Eltestdelcajónanteriortienealgunasvariantes: •Weatherwax.larodillaenflexiónde90º.73).com .cajón anterior rotatorio externo)(Fig.Enestoscasosserámásútileltestde Lachman-Trillatqueveremosacontinuación.70).

Casitodaslaspruebasdesubluxaciónanteriordinámicassehacen igual.blogspot.enelqueeselcuádricepsdel enfermoelquehace el desplazamiento anterior.esassí.com .Elexploradordebe notarlapresenciaoausenciadetopeeneldesplazamientoanterior delatibia.76).elcajónanteriorsehace.77). 75 Lapruebaadmitevariaciones:puedehacerseendecúbitoprono (Fig.ycompararsiempreconlarodillacontralateral(Fig.cuandolarodillaestá cercadelaextensión. 76 77 78 http://bookmedico.conunamanosujetandoelfémuryconlaotratirando latibiahaciadelante(Fig.124 Manual de exploración física del aparato locomotor G Test de Lachman-Trillat Elmásimportanteyútilparalavaloracióndelligamentocruzado anterior.estandolatibia rotadainternamente. Estapruebaesindependientedelgradodecontraccióndelcuádricepsodelosflexores.conelenfermosentado einclusohayunLachmanactivo. Laspruebas dinámicas sebasanenprovocaroreducirlasubluxaciónanteriordelamesetatibialexterna. demostrable tantoclínicacomoradiográficamente(eselmuyútilLachman activo radiográfico).Enél.provocandounestrésenvalgoalarodilla.sonpatognomónicasdeinsuficienciadelligamento cruzadoanterior.endecúbitosupinoperoconelmuslodelexploradordebajodelenfermoenloscasosdepacientesmuymusculadosu obesos(modificación de Feagin) (Fig.yporestoesmássensibleparalaslesiones agudasocrónicasdelligamentocruzadoanterior.78).noa90º.75).LaprimeradescripciónlahizoLemaireen 1967y.sinoa15º-20º deflexión.

oendecúbitosemilateral sobreelladosano.81).puedenvenirdisimuladas porunarupturaenasa de cubo delmeniscointernoyporlaartrosis delcompartimentoexterno.ylarodillaaunos60ºdeflexión.cuandolarodillaseflexionahasta los30ºyseaplicavalgo.Yhayqueconsiderarlaposibilidaddeque lostestseanpositivosenadolescentesconhiperlaxitudarticular.82y83).80).yefectúaunmovimientoderotacióninternayvalgomientraspasadelaflexiónala extensiónyotravezdelaextensiónalaflexión(Figs. GJerk Test 82 ElJerktestopruebadeladesviaciónlateraldelpivotedeHughston sehaceconelenfermoendecúbitosupino. ylasubluxaciónanteriordelatibiatambiénmáxima(Fig.conelenfermobienrelajado.Enestemomento elplatillotibialexternoestásubluxadosihayunainsuficienciadel ligamentocruzadoanterior.Elexplorador sujetaconunamanoelmusloyconlaotraelpie.com . •Unafase de tensión enlaque. 83 http://bookmedico. Aunqueelfenómenodel Pivot shift sehaasociadocomúnmentecon lainestabilidadanterolateral.habitualmentemedianteuntípicoresalte(Jerk) (Fig.Pacienteendecúbitosupino.79). •Unafase de reducción.latensióndeltractoilio-tibialesmáxima.Si.tantola fasedesubluxacióncomoladereducción.sinosoloenaquelloscasosenlosqueeltractoilio-tibialestéíntegro.mientraslarodillaestáenextensión.cuandolarodillaestácasiextendidaylamesetaexternaensubluxaciónanterior(Fig.Rodilla 125 Sehandescritotresfases: •Unafase inicial de subluxación.seva pasandopocoapocodelaextensiónalaflexión.eltractoilio-tibialcaepordetrásdelcóndilolateralyseproduce lareducciónbruscadelasubluxaciónanteriordelatibia.Además. Haynumerosostestdinámicosquevaloranlasubluxaciónanterior delatibia: G Test de Lemaire 81 79 80 Eselquehemosdescrito.estonosiempreesasí.rotacióninternadelpie.seproducelareduccióndelatibiamientrassepresionasobreelenfermoparahacer valgo.blogspot.cuandoaumentandolaflexióndelarodilla.

alpasardelaflexiónalaextensión.conunresaltecaracterístico.peromanteniendo lapiernanoenrotacióninterna.126 Manual de exploración física del aparato locomotor Silapruebaespositiva. Hayquerecordarquelapruebapuedenoserpositivaenlatríada internadeO´Donoghue.empujandocon eldedopulgarlacabezadelperonéhaciadelante.lo quedestensarelativamentelacintillailio-tibial(Fig.yenlaartrosisdelcompartimentoexterno. conelpulgarsobrelacabezadelperoné.86y87).Elexploradorponeunamanoenelfémurdistaly.conunamanoenla caraexternadelarodillaylosdedossobrelarótula. 85 86 G Test de Losee 87 EsunavariantedelPivot shift Test.enlaqueelpacientese colocaendecúbitolateralsobreelladosano.85).84).elvalgosubluxala mesetatibialexternahaciadelanteconlarodillaenextensiónyse reduceaunos30º-40ºdeflexión. GPivot shift Test 84 El Pivot shift Test o prueba de desplazamiento del pivote deMacIntosh(llamadatambiénpruebadeGalway).imprimeunarotacióninternayvalgoa lapierna.forzandolarodillaenvalgo.Sehaceigualmenteconelpacienteendecúbitosupino.mientrassehace elvalgoylarotacióninterna(Figs.blogspot.manteniendoelvalgoylarotación internaporlaaccióndelacintillailio-tibial.aunos30º-40ºdeflexiónsepuedenotar unresalte (Jerk) producidoporlareduccióndelasubluxaciónanteroexternadelplatillotibialexterno.peroaquílarodillaestá enextensión(Fig.Lapruebapuedehacersetambiéncogiendolapiernaentreel troncoyelantebrazoypresionandoligeramente.Conlacaderayla rodillaensemiflexión. G ALRI Test de Slocum (antero lateral rotatory inestability) 88 Esotrapruebadinámicadesubluxación.ylaotracogiendoel http://bookmedico.loquehacequela piernaadopteyaunadiscretarotacióninterna.sinoenligerarotaciónexterna.enelqueexisteunarupturadelligamento lateralinterno.com . Sielligamentocruzadoanteriorestálesionado.conlaotraeneltalón.88).pasandodelaextensiónalaflexiónydelaflexiónalaextensiónvariasveces(Fig.unamanoenelextremoproximaldelatibia. enlaqueelexploradorprovoca unasubluxaciónanteriordelplatillotibialexterno.

seaplicavalgoforzadoypresiónhaciadebajodelarodilla.92).comolosdeNakajima(N-Test)odeMartens.yaldeNoyes elsegundo(presiónsobreelfémurparareducirlasubluxacióntibiala 30ºdeflexión). Siestárotoelligamentocruzadoanterior.91).sinodelfémur.Sielligamentocruzadoanteriorestá roto.89).nodelatibia.com .seproduceunasubluxaciónanteriordelplatillotibialexternoen unaposiciónpróximaalaextensiónysereduceaunos30ºdeflexión (Fig.puesto queelexploradorbloquealatibiaylahacesubluxarrelativamenteal fémur. 92 http://bookmedico. porquenonecesitagranesfuerzoenvalgoy. 91 Pruebas de valoración del ligamento cruzado posterior Sontambiénvariasymuyespecíficas: G Test del cajón posterior Quesehaceconelpacienteenlamismaposiciónqueparaelcajónanterior.Rodilla 127 fémur.elfémuradoptaunaciertarotación externaydesplazamientoposterior(subluxación)(Fig.blogspot.elrelievedelatuberosidadtibial anteriordesaparececomparativamenteconelladosano(Fig. mientrassujetalapiernaentreelcodoyeltroncoeimprimeundiscreto cajónanterior.Conelpacienteen decúbitosupino.Amuypocaflexión. GTest de Nakajima (N-Test) y de Martens 89 90 Otrostest.sonparecidos alJerkTestdeHughstonelprimero(flexión90ºderodilla).tambiénconelpulgarhaciaatrás.ysilapruebaespositiva.peroaquíseempujalatibia haciaatrás.EsunapruebaquecombinaeltestdeLachmanyelJerk Test deHughston.portanto.elexploradorcogelamesetatibialconlasdosmanos.yporelloesútilparalavaloracióndelaslesionesagudas.amedidaqueseflexionala tibiasedesplazahaciaatrásyelfémurhaceunaciertarotacióninterna ydesplazamientoanterior(reducción)(Fig.conlarodillaa90ºylacaderaa45º.provocamuy pocodolor.90). G Test de Noyes EltestdeNoyesopruebarotatoriadecajónenflexiónvaloralasubluxacióndinámica. Estapruebaesútilenpacientesquenorelajanlosisquiotibiales.

rotación externaybostezoarticularlateral(Fig.95).delHughstonydelacápsulaposteromedial.enlaquehabríaparticipacióndelacápsulaposteroexterna.en70ºdeflexióndelarodilla(Fig.93).yquesepondríademanifiestofundamentalmenteconeltestdelcajónanterior neutroyanteriorrotatorioexterno.delcomplejo http://bookmedico.concajónposterior.siespositivo.enelqueseobservalacaídade latibiahaciaatrás.Dividiendolarodilla enelplanohorizontalencuatrocuadrantes.enlaquehabríauna afectacióndelligamentocruzadoanterior. 97 96 •Unainestabilidad rotatoria anterolateral. 94 GGodfrey Test Tambiénmuysencillodeefectuar.blogspot.amenudomásevidentesisehacenligeros movimientosdeflexo-extensión(Fig.97).Conelpacienteendecúbitosupinoylascaderasyrodillasenflexiónde90º.128 Manual de exploración física del aparato locomotor GTest de Lachman posterior o Lachman invertido Queconsisteenhaceruncajónposteriora10º-15ºdeflexión.94).Estapruebapuedehacersetambiénconelenfermoendecúbitoprono(Fig.objetivadoporeldesplazamientodelatuberosidadtibialanterior.com .delligamentolateralinterno.delpoplíteo.Rotación externa de Hughston Tambiénmuycaracterísticodelasinestabilidadesposterolaterales. 93 GTest del recurvatum . 95 GSag Sign UnavariantedelTestdeGodfrey.96).elexploradorsostiene los pies y observa cómo desaparece el relieve de la tuberosidadtibialanterior. Inestabilidades rotatorias Sontodavíadifícilesdedescribirysistematizar.eindicaunainestabilidadposterolateral.latibiacaeenrecurvatum yenrotaciónexterna.quesehacemásevidentesiempujala tibiahaciaatrás(Fig. ysehacesencillamentesuspendiendolapiernaporeldedogordo delpieyobservandocómo.habría: •Una inestabilidad rotatoria anteromedial.

peroaquíhaciendorotaciónexternadelpiey cajónposterior(Fig. sentándosesobreél. ademásdelligamentocruzadoanterior.conlacaderaa45ºylarodilla flexionadaa90º.deexistirunainestabilidadposterointerna.Rodilla 129 arcuato.seefectúaconelenfermobienrelajadoendecúbitosupino.sehaceunadiscretarotacióninternadelpiey.Silatibiaseva haciaatrásyadentro.yquesepondríademanifiestoconeltestdelcajónanteriorrotatoriointerno. provocaunasubluxaciónposteriordelplatillotibialinterno.com .comoeldescritoanteriormente paralainestabilidadposteromedial.loque.elPivot shift test deMcIntoshyel ALRI Test deSlocum.elJerk test deHughston.eltestseconsiderapositivo(Fig.blogspot. •UnTestdelcajónposterolateral. Aquíhabría: •Unvaropatológicoa30ºdeflexión.mientrasaplicaunafuerzaenvaro. G Posteromedial Pivot Shift Test de Owens Descritoen1994.elligamentolateralinternoylacápsulaposterointerna.99y100).compresiónyrotacióninternadelatibia.enlaquehabríaunalesióndelligamentocruzadoposterior. •Untestdelrecurvatum-rotaciónexternadeHughston. de la cápsula posterolateral. Unainestabilidad posterolateral.elligamentooblicuoposteriorde Hughston.aunos20º-30ºdeflexión.Elexploradorflexionapasivamentelarodillamásde 45º.101). •Unainestabilidad posteromedial. e incluso del bíceps.98).Sientoncesseextiendelarodilla.enlaqueestaríanimplicados elligamentocruzadoposterior. yquesepondríademanifiestoconun: G Test del cajón posterointerno de Hughston 98 Conelpacienteendecúbitosupino.seempujalatibiahaciaatrás.delpoplíteo.lacaderaa45ºylarodillaflexionadaa89º-90º. 99 100 101 http://bookmedico.eltestdeLosee.delafascialataeinclusodelligamentolateralexterno.delligamentolateralexterno. del complejo arcuato.latibiase reduce(Figs.

pasandodelaflexiónalaextensiónyobservandocómose producelasubluxaciónposteriordelatibiaenunaposiciónpróxima alaextensión(15º-20ºdeflexión)(Figs. Estapruebaesespecialmenteútilparavalorarlasinestabilidades crónicasdelligamentocruzadoposterior.las siguientesmaniobras: GReverse Pivot Shift Test 102 ElReverse Pivot Shift Test oTestdeldesplazamientoinversodel pivotedeJakob esmuyselectivoparalainestabilidadrotatoriaposterolateral.serotaexternamenteelpie.conelpulgarsobrelacabezadelperonéyhaciendounvalgoforzado.elexploradorponeuna manoencimadelarodillayconlaotramantieneelpieenrotación neutra.loquesubluxahacia atráslatibia.Unavarianteeshacer queelenfermosentadocontraigalosisquiotibiales:eselcajón posteroexterno voluntario de Shino.Conelenfermoendecúbitosupinoylarodillaenflexión deunos80º.porloquedebeefectuarsesiempredemanera comparativaconelotrolado.130 Manual de exploración física del aparato locomotor Seránindicadorasdeunainestabilidadposterolateral.quesereducepasando delaflexiónalaextensión(Figs.ypuedeserpositivaenpacienteshiperlaxos.com .blogspot. G Prueba de la reducción activa 103 104 Conelpacienteendecúbitosupino.además.102y103).lacaderaflexionada45ºyla rodillaa90º.seproduceunasubluxacióndelameseta tibialexternahaciaatrásporlagravedad.105y106).Enestaposición.ysepidealenfermoqueestireactivamentelapierna (Fig.Lacontraccióndelcuádricepsreducelasubluxacióntibialaunos15º-20ºdeflexiónsihayunalesióndelligamentocruzadoposterior. http://bookmedico.elexploradorsujetaconunamanoelpieyconlaotra lacaraexternadelarodilla. GDynamic Pivot Shift Test 105 106 ElDynamic Pivot shift Test opruebadeldesplazamientodinámico posteriordeShelbourneserealizaconelpacienteendecúbitosupinoylacaderayrodillaenflexiónde90º. EstapruebaindicamásunalesióndelPAPEydelcomplejoarcuato quedelligamentocruzadoposterior.sisehacerotaciónexternadelpie.104).

Elexaminador hacerotaciónexternadeambospiesyobservasilatibiaafectadarotaexcesivamentehaciafueray hayunSag sign delatuberosidadtibialanteriorcomparativo(Fig.108).com .107).soloquevalorandoúnicamentelarodillaafectaycolocándolaenrotación externacompleta(Fig.blogspot.Rodilla 131 107 108 GTest de Loomer Sehaceconelenfermoendecúbitosupinoylascaderasyrodillasenflexiónde90º. GTest de la hiper-rotación externa a 90º de Bousquet Esmuyparecidoalanterior. http://bookmedico.

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alterarlamarcha. y cuboideo-metatarsianasdelcuartoyelquinto)ysirve paralaadaptaciónalsuelodelapoyometatarsal(Fig.entrearticulaciones de movimiento yarticulaciones de amortiguación y adaptación.estádivididaendosyenmediodiscurreel senodeltarso.Lasarticulacionesdemovimientosonla tibio-peroneo-astragalina.Estosmovimientos. Dorsal Articulación de Lisfranc Tarso Articulación de Chopart Escafoides Cuboides Calcáneo Tibia Peroné Calcáneo Astrágalo Escafoides Cuñas Metatarsianos Lateral Cuboides 1 http://bookmedico.ydeflexo-extensióndelmediopie.yesresponsabledelosmovimientosdeabducciónyaducción.ylasdelosdedos(metatarsofalángicaseinterfalángicas).1).unejeteóricoque.formadaporlacarainferiordelastrágaloylasuperiordel calcáneo.Extremidad inferior Tobillo y pie Capítulo 7 Eltobilloyelpiesonlasestructurasquetransmitenelpesodelcuerpoalsueloyque.están bienadaptadasparamantenerlaestabilidadencargaylapropulsióndurantelamarcha.sedistingueenelcomplejotobillo-pie. Laarticulación de Lisfranc laformanlastresarticulacionestarso-metatarsianas(cuneo-metatarsianadelprimero.portanto.Lasubastragalina.yesresponsabledelosmovimientosde inversión(30º)yeversión(10º)delpie.responsablesdelaaplicacióndelpieenelsueloydelimpulsoalamarcha. yquizásporello.esasientodenumerososprocesospatológicosquetodostienenencomúnelprovocar dolory.responsabledelaflexo-extensióndeltobillo. Desdeelpuntodevistaanátomo-funcional. Lasarticulacionesdeacomodaciónsonlasubastragalina. cuneo-metatarsianas del segundo y tercero.Perotambién.Laarticulación de Chopart está formada por la superficie articular calcáneo-cuboideaporfueraylaastrágalo-escafoidea pordentro.com Retropié Mediopié .blogspot.pasaporelsenodeltarsoysale porlaparteposteroexternadelcalcáneo. ladeChopartyladeLisfranc.desdelacarasuperointerna delcuellodelastrágalo.serealizanentornoalllamadoejede Henke.portanto.imprescindiblesparaadaptarseaunamarchasobre terrenodesigual.

especialmentedeorigenlumbarbajo.y tienerelaciónconlamarchasobresuperficiesirregulares. Asuvez. deformidades digitales.2). Con el enfermo sentado Sevaloralaformageneraldelpieysusposiblesalteraciones. cuyaformaydesgastenospuededaryamuchainformación.). Despuésseestudiaránlospiesdescalzosconelenfermosentado.Undolorcandente enelantepiésugiereunneuromadeMorton(Fig.ytambiénempeoraconlamarchayconeltipodecalzado. etc.comodelarcointernoydelretropié(calcáneovalgo.elpiepuedeserlugardeasientodedoloresreferidos.calcáneovaro.enbipedestaciónydurantelamarcha(Figs.obienmetatarsalobienpordeformidad digital.aunquesueleser másunaparestesiaounaparesiaquepropiamentedolor.seaunpieplanoo unpiecavo.Porejemplo.perosieseneltalón.unaartritisde lametatarso-falángicadelprimerdedoquecorrespondeaun ataqueagudoymuydolorosodegotaúrica. 5 http://bookmedico. 2 3 INSPECCIÓN 4 Lainspecciónempiezaconlaobservacióndelpropiocalzado. Eldolordelasubastragalinaesdistalyposterioraltobillo.blogspot.sin olvidarlacausalgiaylosdoloresisquémicosenlapatología vascular. Eldolordelantepiées.lo queayudarámuchoalaprecisióndiagnósticayaestablecer suetiología. Undoloreneltarsomedio(Lisfranc)sueleserdegenerativoy secundarioaunaalteracióndelarcointerno.aunqueesmuycaracterísticalapodagra.4y5).134 Manual de exploración física del aparato locomotor Eldolor deltobilloydelpiesueleestarbienlocalizado.etc. tanto del antepié (metatarso varo.3).undolorenelretropiélocalizado enelAquileshacepensarenunapatologíainflamatoriaaeste nivel.orientahaciaunespolóncalcáneo (Fig.).mientrasqueeldelpropiotobilloempeoraconlabipedestaciónyla marchasobresuperficiesplanas.com .

)oprocesosinfectivos como la verruga plantar o las micosis interdigitales (pie de atleta).flexióndelainterfalángicaproximalyflexiónotambiénextensióndelainterfalángica distal.perotambién esmuycomúneldedo en martillo (Fig. pudiéndosecolocarporencima(quintus supraductus)(Fig. Porúltimo.etc.demostradoporunaumentodelángulo entreelejedelapiernayelejedelcalcáneo.tantodelarcointerno comodelosmetatarsianosylosdedos.10) o pordebajo(quintus infraaductus)delcuartodedo.blogspot.8).yasealocalizadaogeneralizada.queesmáscortoymásvarodelonormal.especialmentedelaplantaylapresenciadecallosidadesohelomas.aligualquelasdelasmetacarpo-falángicas.sinolvidarquelapieldelpiemanifiestaamenudo estigmasdemuchasenfermedadesreumáticas(vasculitis.Tobillo y pie 135 Tambiénsevaloralapiel.quesonsignoinequívocode sobrecarga.delosperineos. 6 Con el enfermo en bipedestación Puedenvalorarsemejorlasdeformidades.7) sesueleacompañardeuncierto valgodelretropié(Fig.Lasinovitisdeltobilloproduceunatumefacciónanteriordifusa.Unaumentodelarcolongitudinal (pie cavo) (Fig. encambiolasinovitisdelosextensores.mientrasqueelaplanamientodel arcointerno(pie plano) (Fig.psoriasis.queratodermiagonocócica.com .9). Lasdesviacionesdelquintodedoenvarosontambiénfrecuentes.6)sueleacompañarsedeunamayorverticalidaddelosmetatarsianos.deltibial posteriorodelAquilessuelensermáslinealesylocalizadas. Ladeformidaddigitalmásfrecuenteeselhallux valgus (juanete).quecursaconunahiperextensióndelametatarso-falángica.observaremossihayalgunatumefacción.yqueamenudosonsecundariosaunainsuficienciade losmetatarsianoscentrales. 7 8 9 Durante la marcha Elenfermopuedehacercualquiertipodemarchaantiálgicaque habráqueanalizar: 10 http://bookmedico. amenudoproducidoporunainsuficienciadelprimermetatarsiano.

Sevaloraconlarodilla enflexiónpararelajarlosgemelos.basadaenlafórmuladigital:pie egipcio (1>2>3>4).12).porfin. •Sihayunametatarsalgia.setiendeaapoyarelbordeexterno (Fig. •Valorar. •Valorarelaumentodetemperaturayelcalorlocal. pie griego (1<2>3>4) o pie cuadrado (1=2>3>4).14).yla flexiónplantar. Palpación del tobillo Lamovilidad fundamentaldelaarticulacióntibio-peroneo-astragalinaeslaflexióndorsal.elenfermosueleandardirigiendola puntadelpiehaciafuera(Fig. 11 •Sieltalónesdoloroso.seevitalafasedechoquedeltalónyse acortaelpaso. 14 •Valorarlaposibletumefacciónysensibilidaddecadaarticulación.com .sehaceunamarchaplantígraday seinclinaeltroncohaciadelante.sobreelbordeinternodelpie(Fig.aunquedeberíahacersetambién 15 http://bookmedico.eltipodepiesegúnlaclasificación comúnmenteaceptadadeViladot.puestoqueelloyanosindicalatendenciaalapatología específicadecadaunodeellos. lapalpaciónirádestinadaa: •Valorarlamovilidadarticulardecadaarticulación.136 Manual de exploración física del aparato locomotor •Silacausaestáeneltobillo.eldolorenalgúnpuntodeterminado.seevitalafase deimpulsodelantepié.sobretodo.13). •SihayunatendinitisounabursitisdelAquiles.Entodocaso.blogspot.normalmentedeunos20º-30º(Fig. 13 12 PALPACIÓN Comoloshuesosdelpiesonengranpartesubcutáneos. •Siloquedueleeselantepié.esfácil tenersusprominenciascomoreferenciasanatómicas.15). Porinspecciónveremos.11). •Siesunpieplano.quellegaalos50º(Fig.

Estosligamentossonlosquefácilmentesedesgarrandespuésdeunesguincedeltobillo.nosolodeorigenreumáticootraumático.puestoqueeltobillo esasientohabitualdeedemas.asícomolasestructurasvascularesynerviosasencargadasdeirrigarelconjuntodelpie. Sepalparálainterlíneaarticularporanteriorysevalorarásihaytumefacción.sinotambiéndeorigenvascular.especialmente el peroneo-astragalino anterior. con su inflamación submaleolarcaracterísticaenhuevo de paloma (Fig.18)ysupunto desensibilidadexquisitoenelastrágalo.19).Pordetrásdelmaléolointernopasanlostendonesdeltibialposteriorylosflexoresde losdedos. Antesvaloraremosporpalpaciónlostendones que transcurren por detrás de los maléolos.com .Respectoalatumefacción.16y17).elperoneo-calcáneoy elperoneo-astragalinoposterior.cardiacooporhipoproteinemia.blogspot. 16 17 18 19 20 21 http://bookmedico.queenrealidadtienetres fascículos:elperoneo-astragalinoanterior.Pordetrásydebajodelmaléoloexterno transcurrenlostendonesdelosperoneos.extraarticularomixta. conelenfermoandando depuntillasydetalones.queseponendemanifiestoeneversiónyflexiónplantardelpie(Fig. dolor o signos inflamatorios.21) porencimadel tubérculodelosperoneosdelcalcáneoycubiertosporunretináculo quepuederomperseoprovocarunatenosinovitisestenosante.ytambiénlosonlasestructurasligamentosas que lo sostienen: el ligamento deltoideo en el lado internoyelligamentolateralexterno.20). hayquevalorarsiesarticular. Lasestructuras óseas del tobillo (maléolotibialymaléoloperineal)sonfácilesdepalpar.Tobillo y pie 137 enextensióndelarodillay(Figs.asícomolaarteriayelnerviotibialposterior(aquéllapalpableensupulso)(Fig.Lasmaniobrasdeestabilidadarticularnosdaráncuentadelaintegridaddetodosestos ligamentos(Fig.

Lospuntosóseosmássignificativosdelmediotarsoson: •Eltubérculo del escafoides.especialmenteenlosesguincesdeltobillo.27). 22 Palpación de la articulación subastragalina Laarticulación subastragalina eslaresponsabledelainversióny eversióndelaparteposteriordelpie. Elsenodeltarsosepalpajustoanterioreinferioralmaléoloexterno ysueleserdolorosotantoenafeccionesreumáticascomotraumáticas.enlosqueparticipa elextensorcortodelosdedosomúsculopedio (Fig.Lainversiónnormalesdeunos 20º-25ºylaeversióndeunos15º-20º (Figs.quese palpafácilmenteenlacaraanterointerna.Lapronaciónnormaldelantepiéesdeunos 20º(Fig.25).28).Seexplorasujetandoeltalónconunamano yelantepiéconlaotra.enelbordeinterno.elmáslateraldetodosellos (Fig.yqueresultadolorosoenlaosteocondritisdeestehuesooenfermedad de Köhler I (Fig. 23 Palpación de las articulaciones mediotarsianas Lallamadaarticulación de Lisfranc eslaresponsabledelapronación ylasupinacióndelantepié.dorsiflexoreinversordelpie.inmediatamentelateralaltibialanterior.dondeseinserta eltendóndeltibialposterior.blogspot.Entreel extensorpropiodeldedogordoyelextensorcomúndelosdedos sepuedepalparelpulsodelaarteriapedia.yelextensor comúndelosdedos.com .23y24). 25 24 26 27 28 http://bookmedico.yaveces tambiénenelpieplanoporinsuficienciadeltibialposterior.22).Sevalorasujetandolapierna conunamanoyeltalónconlaotra.eltendónextensorpropio deldedogordo.26) ylasupinacióndelantepiédeunos30º-35º(Fig.138 Manual de exploración física del aparato locomotor Tambiénvaloraremoslostendones que transcurren por delante del tobillo:eltibialanterior.

tantotraumáticacomoinflamatoria.pocosusceptibledepalpación.Tobillo y pie 139 •Lacabeza del astrágalo. 29 Palpación del retropié Cuandohablamosdelapalpacióndelretropiénosreferimosa lacoladelastrágalo.pordelantedelAquiles.quesehacemuyprominenteenelpie planograve.lugarquetransmitelacargaydondeseinsertalamusculaturacortaplantar ylaaponeurosis.elcalcáneoyeltendónde Aquiles(Fig. lugardeinsercióndelperoneolateralcortoypuntodedolorque hayqueexplorarsiemprequeseproduceunaentorsisdeltobillo.29). elosteófitodelaenfermedad de Haglund olaosteocondritis delnúcleosecundariodelatuberosidadmayoroenfermedad de Sever delosniños(Fig.yquesueleserdolorosaalapalpaciónya lacompresiónlateralenloscasosdeespolóncalcáneoyde fascitisplantar. 32 http://bookmedico.com .porquepuedeserasientodeunafractura dedichacolaofracturadeJones.porquesedesplazainternayplantarmente (Fig.laapófisismenorosustentaculum tali.de granimportanciaporqueayudaasostenerelastrágalo.situadaenelbordeexterno. consupinacióndelpie. •Ensuparteinterna.comode retracción(Fig.blogspot. •Lacola del quinto metatarsiano. •Ensupartemásposterior ysuperior.31). G Palpación del calcáneo Elcalcáneosepalpaencasitodasuextensión: •Ensuparteexterna destacaeltubérculodelosperoneosyla tuberosidadmayor.32). •Ensupartemásinferior.eltubérculomedial.perodolorosaenlasfracturas de Shepherd. G Palpación del tendón de Aquiles 30 31 EltendóndeAquilesesmuysubcutáneoytieneunapatología muyespecífica.30).

seproduciráunaflexiónplantarpasiva.quesehaceconelpacienteendecúbitoprono. especialmenteporzapatosdetacónalto. perosinohaytransmisiónelpienosemoveráysignificaráquehay ruptura(Fig.ylabursitispreaquílea.pero.conimposibilidaddeponersedepuntillas.33).en dondeseformaunaexcrecenciaóseasobrelacabezadelprimer metatarsianoobunion quesueleserdoloroso(Fig.peroa veceslarupturaesincompletayhayquepracticarla maniobra de Thompson.blogspot. Lasotrasmetatarso-falángicastienenunaflexióndorsalactivade unos40º(pasivamentellegana60ºomás)yunaflexiónplantar deunos40º(Figs.34).39).140 Manual de exploración física del aparato locomotor 33 LarupturadegenerativadeltendóndeAquilesprovocaunaimpotenciafuncionalclara.36).comohemosdicho.com .caracterizadoporunadesviaciónlateraldeldedo. 35 36 37 38 39 http://bookmedico.Unavariantedeellaeslaprueba de Simmond. LapatologíainflamatoriadelAquilesincluyelatendinitis.37y38). sobretodo.frecuenteporelrocedelzapato.enlaenfermedadde Haglund. conlarodillaa90º(Fig.yenflexiónplantar deunos35º (Fig.especialmenteel hallux valgus.Estamovilidadpuedeverserestringida por las múltiples patologías que asientan en las metatarsofalángicas.labursitisretroaquílea.conlos piescolgandoycomprimiendofuertementelamusculaturadelapantorrilla:sihaytransmisión.35). 34 Palpación de las metatarso-falángicas Laarticulaciónmetatarso-falángicadelhallux tieneunamovilidaden flexióndorsal(extensión)deunos80º (Fig. Lasdeformidadesdelaarticulaciónmetatarso-falángicadelprimer dedosonlaspatologíasmásfrecuentesdelpie. quesueleserdolorosa.

comolafamosapodagra delaartritisgotosa (Fig. perotambiénenlametatarsalgiaporhiperapoyocentral(elmalllamadopie plano transverso).42). Lasarticulacionesmetatarso-falángicaspuedenpadecerunaluxacióndorsaldelaprimerafalange.ypuedeserasientodeotrasmolestias comolassecundariasaunneuroma interdigital de Morton.esasientofrecuentedeproblemasinflamatoriosmuyhabituales.45). Enlametatarso-falángicadelquintodedopuedeverseunaexcrecenciaóseadolorosaparecidaconocidacomojuanetillo de sastre (Fig.localizado conmayorfrecuenciaentreelterceroyelcuartometatarsianos.frecuenteenlaartritisreumatoide.consustípicoscrujidosarticulares.46)yunos40ºlasdistales(Fig.además.que cursaavecesconalteracionessensitivasenelterceroocuarto dedosyquetieneunamaniobramuyespecíficacomoeslacompresión lateral de Gänsslen (Fig.48).Lametatarso-falángicadelprimerdedopuedetambiénperdersumovilidadydarlugaraunhallux rigidus (Fig.blogspot.41).43).Tobillo y pie 141 40 41 42 Estaarticulación. 43 44 Palpación de las interfalángicas Lainterfalángicadelprimerdedotieneunaposibilidaddeflexiónde hasta80º(Fig.y menosfrecuentementeentreelsegundoyeltercero(Fig.Lasdemásinterfalángicasflexionanunos50º lasproximales(Fig.com .40).47).conlaposibilidaddehiperextensiónpasivadeunos20º-25º(Fig. 45 46 47 48 http://bookmedico.44).

que afectasobretodoalsegundoyaltercero(Fig.51).puedeserdolorosoenlafascitisplantar(Fig. 50 49 Palpación de la planta del pie Losrelievesmásasequiblesymásdolorososalapalpaciónsonlos delascabezasdelosmetatarsianosylossesamoideosdelprimero. Amenudoestasdeformidadesdigitalescursanconcallosidadesdolorosasporroceconelzapato(ojos de gallo).caracterizadoporunahiperextensión delasmetatarso-falángicasyflexióndelasinterfalángicasproximal ydistal(Fig. •Dedo en garra de Lelièvre.conflexióndela interfalángicaproximal(Fig. 51 52 53 54 55 http://bookmedico.conlaaparicióndeltípicohelomadolorosoporsobrecarga. caracterizado por una hiperextensión de la metatarso-falángicaydelainterfalángicadistal.50).lugardeinsercióndelaaponeurosisplantarydelamusculatura corta.52).caracterizadoporlaflexiónaisladadelainterfalángicadistal(Fig.laenfermedad de Ledderhose (Fig. Enlaparteposterior. Lascabezasdelosmetatarsianosduelensihayunmalapoyoplantar.49).com .54) yelespolóncalcáneo(Fig.blogspot.55). quesesubluxanenelhallux valgus yquepuedeninflamarseeinclusoromperseanteunapoyomuyrepetitivo(sesamoiditis).53). •Dedo en mazo o en martillo de la interfalángica distal.142 Manual de exploración física del aparato locomotor Lasprincipalesdeformidadesdelosdedosdelpieson: •Dedo en martillo.elyamencionadotubérculomedialdelcalcáneo.

yelexploradorsujetandolatibiaconuna manopordelante.elastrágalopuedesubluxarsehaciadelante yprovocartambiénunchasquidomuycaracterístico(Fig.blogspot. http://bookmedico.tantoporrupturasligamentosascomoporfracturas óseas: •Pruebas de inestabilidad lateral (externa e interna):sehacensujetandoconunamanolapierna yconlaotraelretropiéyhaciendounasupinaciónounapronaciónforzadas.veremosunbostezoarticularyunchasquidomuycaracterístico(Fig.com .Tobillo y pie 143 56 57 EXPLORACIÓN Lasmaniobrasfuncionaleseneltobilloyelpiesolosirvenparavalorarlaestabilidaddelaarticulación tibio-peroneo-astragalina.mientrasconlaotratiradeltalónhaciadelanteencajónanterior.fácilmentelesionable.Sihayunalesión delligamentoperoneo-astragalinoanteriorimportante. •Pruebas de inestabilidad anteroposterior o maniobra del cajón anterior de Castaign.57).56).conlaspiernascolgando.quese haceconelenfermosentado.Sihayunalesiónde losligamentosexternos(lamásfrecuente).

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com .blogspot. Columna Vertebral http://bookmedico.Exploración Física del Aparato Locomotor Parte 3.

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todaslasvértebrasexcepto C1tienenunamismamorfología:unaparteanteriordeaspecto másbiencilíndrico(elcuerpo vertebral).conlapelvis.portanto.Graciasalamusculaturaqueseinsertaenellasomoscapacesdemantenernosdepieydemovernos.com .ladeprotegerelsistemanerviosocentral desdelasalidadelcerebrohastalaformacióndelosnerviosperiféricos.blogspot. Lacolumnavertebraltiene.ygraciasaldiseñodesuarquitectura podemosprotegerlamédulaespinalylasraícesquesalendeella.1):secomponede24vértebrasdeformadistinta. Loscuerposvertebralesestánunidosentresíporlosdiscos intervertebrales. Laestructuradelacolumnareflejatambiénestadoblefunción (Fig.7cervicales.yunaparteposterior(elarco posterior) queseuneaellosenformadearcoprotectordelamédulaespinal.ladedarestabilidadycontinuidadalesqueleto.yporotro.12dorsalesy5lumbares.dosimportantesfunciones enelcuerpohumano:porunlado. Cervicales (7) Médula espinal Dorsales (12) Hueso Disco vertebral Lumbares (5) Hueso Sacro 1 http://bookmedico.perotambién desostenerlosbrazosydeusarlos.produciendounasintomatologíamecánicaoneurológicaacordeconello.responsabledebuena partedelaestabilidad.elesqueletoaxialdelorganismo.responsablesdebuenapartedelaestabilidad.manteniendolacabezasobreeltóraxyéste sobrelapelvis.Columna vertebral Columna vertebral Capítulo 8 Lacolumnavertebralconforma.graciasasuestructuraenelementosmóvilessomoscapaces degirareltroncoylacabezaentodoslosplanosdelespacio.Lasalteracionesylostraumatismosqueafectanlacolumna vertebralpuedeninterferirenunaoenambasfunciones.lasláminas.losmacizosarticulares.lasapófisistransversasylasapófisisespinosas.Aunquedistintas.quetomansólidabaseenel sacroyenlapelvis.yqueincluyelospedículos. flexibilidadycapacidaddeabsorcióndecargasdelacolumna.

trasun esfuerzoouncambiodepostura.queseconfundeconuncóliconefrítico.fracturas.aunqueamenudomásgraves.3y4): 2 http://bookmedico.sueñonoreparadorycansancioinjustificado.148 Manual de exploración física del aparato locomotor Loselementosposterioresforman.mientrasqueenelplanoanteroposteriorpresentacuatrocurvasfisiológicas(Figs.siempezódeformaaguda.)produzcatrastornosneurológicos.Estaíntimarelacióndeloselementosestructurales conloselementosnerviososexplicaquebuenapartedelapatologíadelraquis(herniasdiscales.tumores.yqueelreconocimientodeéstosseafundamentalparaeldiagnósticodeaquéllos.etc.ydepredominiohabitualmentemecánico. Lacolumnavertebralnosueleserasientodedoloresreferidosdeorigenvisceral.Sedicequelaprevalenciadelalumbalgiaalolargodelavidaesdel80%.procesosdegenerativos.asociadaamenudoconuncuadrodepresivo. Eldolorvertebralcrónico suelecorresponderapatologíadegenerativa.lassecundarias aprocesostumorales(primariosometastásicos).elmarcoóseodeproteccióndelamédulaespinal ydelasraícesqueformaránlosnerviosperiféricos. INSPECCIÓN Laexploracióncompletadelraquisempiezaconelenfermodepiey mirandolaestática de la columna desdeatrásydesdeelladodel enfermo.además.lagranmayoríaderaquialgiassoninespecíficas.sinunacausaconocida.esdecir.esdecir que8decada10personassufrirándelumbalgiaalmenosunavezenlavida.comosehadicho.aunquemuchasvecesseproduceunafractura vertebralporuntraumatismomínimocuandohayunaosteoporosis.blogspot.especialmentedeldolorlocalizadoenlacolumna vertebral:antetodohabráquepreguntarsobreeliniciodeldolor.2).comolaTraumatologíay laReumatología.despuésdeuntraumatismoosisucomienzofueinsidioso.tantoenmedicina generalcomoenlasespecialidadesrelacionadasconelaparatolocomotor.perolaraquialgiadifusa.Eldolor deorigentraumático tieneunacausalidadbienconocida.mientrasquelasraquialgiasespecíficas.peromejoraenreposo. Afortunadamente.Encondicionesnormales. Eldolor de espalda.traumáticosoinflamatoriossonmuchomenosfrecuentes.aunquealgunos sonmuysignificativos.noshadehacerpensarenunafibromialgia.mientrasqueeldolorinflamatorio sueleserdepredominionocturnoyel tumoral esmuyintensoypersistenocheydía.com . Porestoestanimportanteunabuenaanamnesis. Eldolormecánico empeoraconlosmovimientos.lacolumnavertebralesrectaen elplanofrontal(Fig.conhipersensibilidadalapresiónde ciertospuntosespecíficos.esunadelascausasmásfrecuentesdeconsulta.comoeldolorirradiadoalaespaldaenelinfartodemiocardioolalumbalgia aguda.

condesviaciónmásimportanteenelplanofrontal.aunque hayquedistinguirunaescoliosisverdaderaoescoliosis estructural.observarlaaparicióndela mencionadaprominenciacostalolumbarenelladodelaconvexidad(prueba de Adam)(Fig. Larotacióndeloscuerposvertebralesdelaescoliosissehacemás evidente. Engeneral.bienseadelacajatorácicaoenformade prominenciadealgunadelasescápulas. Lordosis cervical Cifosis dorsal Lordosis lumbar Curva sacra 3 En el plano frontal Ladesviaciónlateraldelacolumnasedenominaescoliosis.6).5).rotacióndeloscuerposvertebrales. G Escoliosis estructural Laescoliosisestructuralenrealidadesunadeformidadtridimensional. deunaactitudescolióticaoescoliosis postural (Fig.deconvexidadanterioryconelvérticeanivel deL3-L4.deconvexidadposterioryconelvérticeenD5D6. Lasdesviacionespatológicasdelacolumnapodrándarse.ocuando menosunaasimetría. •Lacifosis dorsal.loqueproduceunadeformidad.Columna vertebral 149 •Lalordosis cervical.portanto.omuypoco.dediscretaconvexidadposterior.com . •Lacurva sacra.obligandoalenfermoaflexionareltroncohaciadelante y.enlaescoliosis.dichoscuerposvertebralesgiranhacialaconvexidad delacurva.conelexaminadorsituadoenfrente.perotambiénenelplanoanteroposterior(engeneral.sinoporfueradeél. enelplanofrontaloenelplanoanteroposterior.Sedicequelaescoliosisestácompensadacuandounaplomadasituadaeneloccipitalpasaporel pliegueinterglúteo. •Lalordosis lumbar. 4 5 http://bookmedico.dorsoplano)yenel planohorizontal.mientrasquelasapófisisespinosaslohacenhaciael ladocontrarioaella.Estadeformidadesirreductible.blogspot.ynocompensadacuandolaplomadanopasa porelpliegueinterglúteo.deconvexidadanterioryconelvérticeen C3-C4.mientrasqueesreductiblea lanormoalineaciónoconeldecúbitoenlaactitudescoliótica.esdecir.

 LapruebadeAdamsirveprecisamenteparadistinguirunaactitudescolióticadeunaescoliosisverdadera:laflexióndelraquiscorrigelaprimeraynohabrádeformidad.una espondilitis.quesípuede presentardeformidad(Fig.no siempretienequeverconlaposturasino.unainfecciónountumor.aniveldedosotresvértebras.aunquesellamepostural.peronolasegunda.150 Manual de exploración física del aparato locomotor 6 7 G Escoliosis postural Laactitudescolióticaessiempreunadesviaciónenelplanofrontalque.adiferenciadelaescoliosis. Loimportanteessaberque.decarácterconstitucionalodecausapatológicagravecomounafractura.siemprequenoseapsicógena.eliminandoocompensandolacausaquelaprovoca.conunadismetríadelasextremidadesinferiores.lomáshabitual.yquepuedeserlocalizada. Enfuncióndelainclinación.enelmaldePottoenmetástasis http://bookmedico.tambiénlasactitudesantiálgicaspuedenorientareldiagnóstico:una inclinaciónhaciaelmismolado(homolateral)esmásfrecuenteenlalumbociatalgiaderaízS1.com . mientrasqueunainclinaciónhaciaelladocontrario(contralateral)orientamáshaciaunaciatalgia deraízL5.comoseveenfracturas.7). En el plano anteroposterior Lasdesviacionesdelacolumnasuelenseraumentosdesmesuradosdelasincurvacionesfisiológicas descritasmásarriba.estaesunacurvaquenoprogresayque puedecorregirse.cuandolacolumnaprotruyeexcesivamentehaciafuera.unabásculapélvicadediversasetiologíasounaposiciónantálgicaporunalumbalgiaaguda ounaherniadiscal.blogspot. Lasdesviacionesmásimportantesenesteplanoson: •Lahipercifosis dorsal.

8).alarrollamientodehombrosconcifoescoliosisqueseasociaaparálisiscerebralyotros trastornosneurológicos. 8 http://bookmedico.lahiperlordosislumbar constitucionalesmuyfrecuentecomocausadelumbalgia.o generalizada.puedesertambiénconstitucional. •Larectificación de la columna cervical sueleversesecundariaaunacontracturamuscularen casosdelatigazo cervical odecervicalgiaaguda.osimplementedecausa idiopática(dorso curvo).Columna vertebral 151 tumorales.comosehadicho.com .lapérdida delacifosisdorsalfisiológica. Sinllegaraunahorizontalizacióndelsacro.perotambiénenprocesoscomounaespondilolistesis.blogspot. •Lahiperlordosis lumbar puedeversecomocurvacompensatoria deunahipercifosisdorsal.debidoaunaenfermedaddeScheuermann.alaescoliosis.aaplastamientosvertebralesmúltiplesde causaosteoporótica(“joroba de la viuda”).lacaderaflexaolahorizontalizacióndelsacrode caráctermorfológico(lallamadapopularmente“pelvis andaluza”).esdecir.mientrasqueeldorso plano.perohabitualmenteesunadeformidadasociada.amenudoasociadaaunabrevedaddelosisquiotibiales.quehayque explorarsiempre(síndrome de Bado).detodalacolumnadorsal(Fig.

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mejor.Ellonosdaráidea delapresenciadecontracturasmusculares(tortícolis).Columna vertebral Columna cervical Capítulo 9 Lacolumnacervicalcomprendelassieteprimerasvértebras.deuncuello cortoenelDownoenelsíndromedeKlippel-Feil. centradaoladeada.permitiendoqueéstasemuevaentodasdireccionesgraciasalapotente musculaturaqueenellaseinserta.antetodo.nosoloquelainspecciónylapalpaciónseanaquí pocosignificativas.com .sinofundamentalmentequesupatologíaseexpresecasidemaneraconstanteen formaderespuestamusculardedefensa.conelenfermodepieo. INSPECCIÓN Hayqueobservar.blogspot.laactitudylaposicióndelacabeza.actitudesviciosasy rectificacióndelalordosisfisiológica.un signoquenosdebehacerpensarenlapresenciadeunapatología traumáticagrave. Lospacientesconsubluxaciónatlo-axoideapuedentenerlanecesidaddesostenerlacabezaconlasmanos(signo de Rust).odeactitudesde defensaqueyanosorientaránenlapatología.quesepierdeyrectificaencasosdedolorcervicaltraumático(síndrome del latigazo 1 http://bookmedico. sentadopermitiráobservarlalordosiscervical.yeslapartedelacolumnaquedaapoyo yestabilidadalacabeza.conlimitaciónálgicadelamovilidad.Elloexplica.fijaolibreymóvil(Fig.especialmentesisuponenlapérdidadelalordosiscervicalnormal. Lainspeccióndelacolumnacervical.1).

puestoqueamboscursancongrancontracturamuscular.quesepresentaconlatípicainclinación haciaelladoafectoperoconlacabezagiradahaciaellado contrario. Acontinuación. Estospuntos de Arnold sondolorososenprocesosdegenerativos.en lainsercióndeltrapecio.Seguiráconlapalpacióndelasapófisismastoides.blogspot. PALPACIÓN Lapalpacióndelacolumnacervicalseefectúaconelenfermo sentadoyelexploradorsituadodetrásdeél.una asimetríamuscularcomoenla tortícolis ounamasalocalizada.etc. perotambiénenprocesosdiversosorofaríngeosydelcuello. Seexploralateralizandolacabezadelenfermohaciaellado contrario(Fig.tumoraloglandular.Empiezaaniveloccipital.apesardequela deD1aúnsobresalemás(Fig.com . Estacontracturaunilateralpuedeaparecertambiénespontáneamente.4).comoenellatigazo cervical.).losrectosposterioresdelcuelloycon lapalpacióndelosnerviossuboccipitalesdeArnold(Fig. Enlaslesionesporhiperextensión.2).sintraumatismoprevio(a frigore).lugardeinserciónsuperiordelmúsculoesternocleidomastoideo. aunque también son “puntos gatillo” clásicos de la fibromialgia.esfrecuenteencontrar unacontracturaunilateraldelesternocleidomastoideoconocidacomotortícolis.Unaasimetría hadehacerpensarenunafracturaofractura-luxación. al sacar la cabezaporlaventanilladeltren.endeterminadosmomentos o posiciones como después de dormir.sepalparánlasapófisisespinosasdelasvértebrascervicales:laprimeraquesepalpaesladeC2ylamássobresalientelasdeC7(vértebra prominens).aambosladosdelaprotuberanciaoccipitalexterna.154 Manual de exploración física del aparato locomotor cervical) odegenerativo(cervicoartrosis).tantasvecesimplicadoenlapatologíacervical.Alpuntoenel quelacolumnacervicalarticulaconeloccipitalenlabasedelcráneoselellama inion yesclaramente visibleopalpable. 2 3 4 http://bookmedico.Secomprobarálaperfectasimetríadeambosladosdelacolumnacervical.despuésdeunmovimiento cervicalforzado.perosobretodotraumáticos.3).unadeformidadestáticatipoescoliosis. perotambiénenafectacionesmásgravescomolaespondiloartritisanquilosanteoenfermedad de Bechterew.

Seobservaráeltriánguloformado lateralmenteporlosmúsculosesternocleidomastoideos. Enellatigazo cervical.9) ylugardondese efectúalatraqueotomíadeurgencia.8) ysebuscarán variasestructurasprominentescomoelhueso hioides.aamboslados delasespinosasyenprofundidadalmúsculotrapecio.yvaa insertarseenlaclavículaylaespinadelaescápula.laglándula tiroides yel pulsodelaarteria carótida (Fig.loquesueleverseenlaslesionescervicalesenflexión.porloquesumalaalineaciónoeldoloralapalpación noshadehacerpensarenlaposibilidaddeunafracturaouna luxación.comoeltumor de Pancoast (Fig.perotambiénenmuchasotraspatologíasdelacolumnacervical(Fig. 7 5 6 8 http://bookmedico.7).blogspot.situadaspor dentrodelosmencionadosmúsculos.Columna cervical 155 Encondicionesnormalesestánbienalineadasynosondolorosas.habrádolorenelángulosuperointernodelaescápula.5).yenélseexploraránlascadenas linfáticas. Lapalpacióndelacaraanteriordelcuelloseharáconelenfermo sentadooendecúbitosupino.yelcartílagocricoides.com . Elmúsculotrapecioformalasalasposterioresdelcuello. Enlacaraanteriorseobservarálafosasupraclavicular.lapopularmenteconocidacomonuez de Adán.6).untrigger point frecuentetambiénenlafibromialgia.situado inmediatamenteporencimadelcartílagotiroides.especialmentelasdelacolumnacervicalbaja.inferiormenteporlaescotaduraesternalysuperiormenteporlamandíbula.Las articulares.enlainsercióndelmúsculoangulardelomóplato.Supalpación esmejorhacerladelosdostrapeciosalavezparavaloraruna contracturaodolordiferenciales. Sepalparántambiénlascarillasarticulares. suelenserdolorosasenlosprocesosdegenerativoscervicales (Fig.porla quepuedepalparseunacostillacervicalotumoracionesdela cúpulapleural.ademásdepalpacióndolorosaunilateral deltrapecio.situadopordebajodelcartílago tiroides (Fig. Hayquerecordarquelainflamacióndelosganglioslinfáticoslaterocervicalesesunacausafrecuentedetortícolis.

extensión. 11 10 12 13 14 http://bookmedico. Aunquenopertenecenalapatologíaortopédica.Lacolumnacervicalsemovilizaenflexión.15) ala rotación en flexión (45º)(Fig.11).siendolarotación en extensión superior(60º)(Fig.ypuederotarhaciaamboslados (Fig.repartiéndoselaotramitad entreelrestodelasvértebras.quesonlos movimientosalosquesedirigelacabeza. Lacabezapuedeinclinarsehacialoslados(inclinación lateral derechaeizquierda)unos45º(Fig.16). quesueleserde18-20cm.14).com .blogspot.156 Manual de exploración física del aparato locomotor Aambosladosdelcricoidesyenprofundidadsepuedenpalparlos tubérculos de Chassaignac otubérculoscarotídeosanterioresdela apófisistransversadeC6(Fig. Lacabezapuedeinclinarsehaciadelante(flexión delcuello)entre 35ºy45º(Fig.13).convienerecordarqueelhuesohioidescorrespondeaproximadamentealnivel deC3.loquepuedeobjetivarsemidiendoconunacintamétrica lamínima(0cm)ylamáximadistanciaentrelabarbillayelesternón.ycuyoconjuntosele llamacircunducción.12).10). 9 EXPLORACIÓN Eldatoexploratoriomásimportantedelacolumnacervicaleslavaloracióndesumovilidad.inclinaciónyrotaciónderechaeizquierda.yhaciaatrás(extensión delcuello)otros35º-45º (Fig.elcartílagotiroidesalniveldeC4-C5yelcricoidesalnivel deC6.Aproximadamenteel50%delaflexoextensiónsehaceentreeloccipitalyC1.

Lacompresiónenflexióndolorosaindicamás bienpatologíadiscal(Fig.puedereproducirseeldoloryla irradiaciónbraquial.mientrasquelalimitacióndelamovilidadpasivaesmás propia de la patología degenerativa.yhayquerecordarquela inclinaciónnoesexactamenteunmovimientopuro.Laexploracióndelamovilidad eslaprimeraymásimportantemaniobraparaconocerunaposible patologíacervical.empeora. G Prueba de la distracción 17 Sehaceelevandolacabezasuavementeconunamanoenlabarbillayotraeneloccipucio.Larotación enextensiónmáximaexploralossegmentosbajosdelacolumna cervical.ysirveparaversisealiviaeldolorprovocadoporunaradiculopatíaounadiscopatíacervicalo.Columna cervical 157 Avecessevaloralainclinaciónlateralmidiendoladistanciaentreel tragodelaorejayelvérticedelhombro.mientrasquelarotaciónenflexiónmáximaexploralossegmentosaltosdelacolumnacervical.porel contrario.com .mientrasqueelotro50%sereparteentrelas otrasvértebras.sepresionaconlasdosmanoslacabezahaciaabajo.quedeberemosllevaracabo siqueremoshacerunabuenaexploracióndeestesegmento vertebral: G Prueba de la compresión de Jackson Conelenfermosentadoyelexploradorsituadodetrásdeél.loquesignificapatologíamuscularoligamentosa(Fig.sinocombinado deflexo-extensiónyrotaciones.blogspot. aunque debe hacerse con muchaprecauciónsisesospechaunafracturacervical. Aligualqueenlaflexo-extensión.Sihayunaradiculopatía.loquedacuentadelaimportanciadelsegmento occipito-atlo-axoideo.17).estandolacabeza enligeraextensiónprimeroyenrotaciónlateralderechaeizquierda después.el50%delasrotacionestienen lugarentreC1yC2. Lalimitacióndelamovilidadactivaesmáspropiadelapatología traumática.18). 16 15 Luegohayunaseriedepruebas específicas paradeterminadas patologíasdelacolumnacervical.quesehaceporigualalolargode todalacolumnacervical.ysihayunaartrosisdelasarticularestambién sedespertarádolor. 18 http://bookmedico.

blogspot.21).22).aparecedolorenlanuca(Fig.porqueelagujerodeconjuncióntiendeaestrecharse.com . G Prueba de Naffzinger-Jones 19 20 Tambiénesunamaniobradeaumentodelapresiónintratecal.especialmenteenextensión. G Maniobra de Spurling Conelpacienteensedestaciónyelexploradorsituadodetrás deél. Enrealidadesunaumentodelapresiónintraabdominalqueprovocaasuvezunaumentodelapresiónintratecaly. http://bookmedico.enestoscasos.laradiculalgiaaumentaconlatos.el estornudooladefecación. 21 Sihayunaradiculopatía.mientraselexaminador aprietaligeramenteelesternónhaciaabajo.seinclinayrotalacabeza.19). serápositivacuandohayaunapatologíaquedisminuyaelespacio.Sihayuntrastorno traumáticoodegenerativo. G Prueba de Soto-Hall 22 Conelenfermoendecúbitosupino.y consisteencomprimirunosminutoslasvenasyugularesyobservarsiestoincrementaeldolorradicularporaumentodela tensióndellíquidocefalo-raquídeo.portanto.perolapruebaestambiénpositiva si hay un proceso degenerativo de las carillas articulares (Fig.porejemplounaherniadiscalcervicalountumor.secolocaunamanoencima deellayconlaotrasegolpealigeramentesobrelamano. Poresto.158 Manual de exploración física del aparato locomotor G Maniobra de Valsalva Aquíelenfermodebehacerfuerzacomosiquisierasoplarsobre elbordedelamanooconeldedopulgarenlaboca(Fig.seleinvitaalevantarlacabeza.acercandoelmentónalesternón.20).Enlaanestesiaquirúrgica estebloqueoprovocadodelacirculaciónderetornoseconoce comomaniobra de Queckenstedt yesútilencirugíavertebral (Fig.especialmentesicursanconcontracturamuscular.eldolorpuedereproducirseoexacerbarse.quesonotrasformasdeaumentarla presiónabdominal.

Columna cervical 159 G Prueba de Adson Sirveparavalorarlapresenciadeunacostillacervicalydeun posible síndrome del desfiladero cérvico-torácico (thoracic outlet syndrom).poniendolosbrazosen cruz).23).Enestemomento.lapresióndelosescalenospuedecomprimirlasubclaviayhacerdesaparecerel pulsoradial.mientrassedicealenfermoquegirelacabezahaciael brazoqueseprueba.puestoquesebasaenobservarcómodesapareceelpulsoradialcuandosehaceabducción.blogspot.com .extensióny rotaciónexternadelbrazo(esdecir.Lapruebahayquehacerlasiempredemanera comparativa(Fig. 23 http://bookmedico.

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1).especialmentesieslumbarydepocovalorangular.lordosis lumbar)ohayunadeformidadenelplanoanteroposterior(hipercifosisdorsal. puedenoserfácildereconocer. Laescoliosis. Conelenfermoenbipedestaciónymirándolodeperfil.hiperlordosislumbar.debiendoreseguirseconlosdedos laspuntasdelasapófisisespinosasdorsalesylumbares. 1 2 http://bookmedico.unaprominenciadelhemitóraxcorrespondientealaconvexidaddelacurvadorsal.tantoenbipedestacióncomoespecialmenteen flexión.2).Columna vertebral Columna dorso-lumbar Capítulo 10 INSPECCIÓN Lacolumnadorsalocolumna torácica constade12vértebrasque searticulanentresíyconsusrespectivascostillas.blogspot.com .asícomounaprominenciaoelevaciónexcesivadelaescápula.Cuandolagradaciónylarotaciónsonimportantes.ymirándolodefrentesihaydeformidadesenelplanofrontal(escoliosis)ounabásculapélvicaquepuedesersecundariatantoala propiaescoliosiscomoaunadismetríadelasextremidadesinferioresoaunapatologíalocaldelacadera (Fig.puedeverse.mientrasquela columnalumbarconstasolodecincovértebrasmásgrandesque lasdorsales.observaremossiseconservanlascurvasfisiológicas(cifosisdorsal.rectificacióndelacolumna) (Fig.yhaciendo lapruebadeAdam.

comoel pectus carinatum otóraxenpichón. Igualmente.cicatrices o mechones de pelo (barba de fauno) que se asocian con determinadaspatologíascomolaespinabífida.eltroncoseinclinahaciaelmismoladodelaciática(Fig.enlaespondiloartritisanquilosante oenfermedad de Bechterew odespuésdefracturas-aplastamientosdorsales.perocuandolaherniasesitúamediala laraíz.3) y.aunquelomásfrecuenteesquesea constitucional.observandohaciadóndeseinclinaeltroncoparaaliviarlos síntomas.aunquetambiénhaycasosdecifosisaumentadadetipoconstitucional(dorso curvo).seantraumáticasuosteoporóticas(“joroba de la viuda”). 3 4 http://bookmedico.ypuedeverseunahiperlordosislumbarasociadaauna contracturaenflexióndelascaderasoaunaespondilolistesis.Unadisminucióndelalordosis lumbar(flat back) puedeserantálgica.lipomas.oeltórax en tonel.Comosehadicho anteriormente.propiodelenfermoenfisematoso.cuandolaherniaestásituadalateralalaraíz.Unahipótesisrazonablesugiereque.post-quirúrgica(especialmentedespuésdedeterminadacirugía delaescoliosiscomolaantiguabarradeHarringtonolatécnicadeLuque)osecundariaaprocesos comofracturasoaenfermedadescomolaespondiloartritisanquilosante.). Enlacolumnalumbarhayqueversiexisteunaescoliosisantálgica.manchas café con leche.lossíntomasaparecensiseinclinahaciaelladocontrario(Fig.puestoquelainclinaciónhacia elmismoladoaumentalaciática.enlospacientesafectosdeunaradiculopatíaS1.en cambio.Así. Lainspecciónincluirátambiénlacajatorácica.com .eltronco seinclinahaciaelladodelaciática. Lordosis lumbar Lalordosis lumbar normalesdeunos60º.podemoshacernosunaideadelalocalizacióndeunaposible herniadiscal.sihayunacontracturadeparavertebralesy sihayunalimitacióndelosmovimientosporeldolor.enelqueelesternónseproyectahaciaatrás yhayunadisminucióndeldiámetroanteroposteriordelpecho.etc.162 Manual de exploración física del aparato locomotor Cifosis dorsal Lacifosis dorsal normalesde21ºa33ºalmedirlaradiográficamenteporelmétododeCobb.frecuenteenlaslumbociatalgias.elpectus excavatum.porhorizontalizacióndelsacro.enelqueelesternónseproyecta haciadelanteyabajoyhayunaumentodeldiámetroanteroposteriordel pecho.neurofibromas.lainspecciónnosdaráinformaciónsobrealteracionescutáneas(nevus.odetipoadaptativo.quenospondrádemanifiestosiesnormalosiexistenvariacionesenlaparteanterior.blogspot.elenfermo tiendeainclinarsehaciaelladocontrario.4).Unahipercifosisdorsalpuedeverseenlaenfermedad de Scheuermann.mientrasqueenlosafectosderadiculopatíaL5seinclinamásbienhaciaelladocontrario.

laarticulaciónesternoclavicular. Sepalparánlosmacizos articulares acadaladodelasvértebras.que correspondenhabitualmentealnivelL4(Fig.determinarlapresenciadeunaespondilolistesisanivellumbarbajoporelhuecopalpableentre unaapófisisespinosaylasiguiente.sepalparáelesternón.Tambiénsepodránpalparlasespinosasdelacolumnadorsalyelángulocosto-diafragmático.ylaarticulaciónacromioclavicular.ylasapófisis espinosas dorsalesylumbares (Fig.ylascostillas.conlosbrazosylaspiernascolgando. Lapalpacióndelacara posterior puedehacerseconelenfermoenbipedestacióno.6).mejor.consustrespartes.dolorosoenellatigazo cervical perotambiénen lafibromialgia.Sepalparánlascrestas ilíacas.launión esterno-costalycondro-costal.7). Tambiénpalparemoslaclavícula.dondeseinsertaelmúsculoangular delomóplato. Enlametodología de Maigne.Nilacolumna dorsalnilacolumnalumbarsonabordablesalapalpaciónpor lacaraanterior.5). cuya luxación o subluxación son claramente demostrablesconelconocidosigno de la tecla.lasapófisis transversas ytambiénlosligamentos interespinosos.dolorosoenpatologíarenal yginecológica.dolorosaenlaenfremedad de Tietze delamujer.unlugarpredilectodeafectacióndeestaenfermedad.inclusosintraumatismoprevio.que puedenpalparseentodasulongitudhastalaunióncosto-vertebralenbuscadealgúnpuntodoloroso quenosorientaráhaciaunafracturacostaloauntumor pardo delhiperparatiroidismo.especialmentemujeres.Columna dorso-lumbar 163 PALPACIÓN Endecúbitosupinosepalparánlasestructurasdelacara anterior.prominente porsubluxaciónanteriorenalgunoscasos.igualmentereseguibleen todasuextensión.Sepodrán palparlasescápulas.especialmentelasdelacajatorácica:así. queserándolorososenprocesosdegenerativosysubsidiarios detratamientoinfiltrativoendeterminadoscasos. 5 6 7 http://bookmedico.Lapuntadelaescápulasuelecorrespondera D7.endecúbitoprono.cuerpoyapéndicexifoides.amenudo dolorososcuandohayunadegeneracióndiscal (Fig.manubrio.enocasiones.elenfermosesitúaendecúbito pronoperotransversalalacamilladeexploración.com .especialmentesubordemedial.blogspot. Esposible.lapunta yelángulosuperointerno.

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Manual de exploración física del aparato locomotor

Lasarticulaciones sacroilíacas amenudosondolorosasalapalpaciónenlalumbalgiabaja,aunquetienenunasmaniobrasespecíficasqueseexpondránmásadelante(Fig.8).Elsacro yelcóccix tambiénpuedenserdolorososalapalpación,especialmentesise sospechaunafractura.Lacoccigodinianotraumáticasueleser undolorreferido,confrecuenciadecausanoorgánica. Losmúsculos paravertebrales nosdaráninformaciónsobreun aumentodetonoodesensibilidadalapalpaciónenunooen losdoslados (Fig.9),muyfrecuenteenlalumbalgiamecánica comocontracturadedefensa. Lapiel yeltejido celular subcutáneo puedendescubrirzonasde hiperalgesiaytrastornosvegetativosque,aunqueinespecíficos, puedenorientarhaciadeterminadapatología,comoelsíndrome delacharneladorsolumbarolumbalgia de Maigne. Enestesentido,esútillamaniobra del pinzado-rodado de Kibler, quesehacecogiendounplieguecutáneoentreelpulgaryelíndice desdelacrestailíaca,ydesplazándolodeabajoarribaydearriba abajo,yqueserádiferentedelladodeldoloralotrolado(Fig.10). EnlalumbalgiadeMaigneesútiltambiénlapalpacióndigitalde lacrestailíaca,arrastrandosuavementeeldedoporelladesde laespinailíacaposterosuperiorhastaelbordeexterno,loque permitedescubrirdolorohipersensibilidadaniveldelasramas superficialesquelacruzanyqueprocedendeL1 (Fig.11). Finalmente,lapuño-percusión nospermitirádistinguirundolor lumbarmecánicodeunaposiblepatologíarenal,particularmente elcóliconefrítico (Fig.12).

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Columna dorso-lumbar

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EXPLORACIÓN
Lamovilidad delacolumnadorso-lumbarseexploraconelpaciente enbipedestación.Lacolumnadorsaltienemovimientoenlostres planosdelespacio:flexión,queoscilaentre20ºy45º,extensión, tambiénde25º-45º, inclinación lateral,de20º-40ºacadalado,yrotación,deunos35-50ºtambiénacadalado. LacolumnalumbartienesumáximamovilidadenL4-L5yL5-S1,y tambiénpuedeefectuarmovimientosactivosdeflexión (40º-60º), extensión (20º-35º),lateralizaciones (20º-30ºaderechaeizquierda) yunaciertarotaciónde3º-18ºacadalado,aunquelamayorparte delarotaciónvertebralserealizaenelsegmentotorácico.Poresto, sesueleconsiderarlamovilidaddelacolumnadorso-lumbarcomo unconjuntounitario. Paravalorarlaflexión sepidealenfermoqueseinclinehaciadelante hastatocar,conlapuntadelosdedos,lapuntadelospies,sindoblar lasrodillas.Puedeinclusomedirseladistancia dedos-suelo sino llegayestudiarsiellocorrespondeaunalimitacióndelamovilidad vertebraloaunabrevedadexcesivadelosisquiotibiales(Fig.13).
G Prueba de Ott

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Sirveparamedirelgradodeflexibilidaddelacolumnadorsal.Con elpacienteenbipedestación,semarcalaapófisisespinosadeC7y unpuntosituado30cmmásabajo(Fig.14).Enflexiónanterior,la distanciaaumentaentre2y4cm(Fig.15),mientrasqueenextensión,sereduce1-2cm(Fig.16).
G Prueba de Schöber
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Muyparecida,mideelgradodeflexibilidaddelacolumnalumbar. Tambiénconelenfermodepie,semarcalaespinosadeS1yun puntosituado10cmmásarriba(Fig.17).Enflexiónanterior,ladistanciaanivellumbaraumentaentre3y5cm(Fig.18),mientrasque enextensiónsereduceentre2y3cm(Fig.19). Unmétodoalternativoconsisteenmarcartressegmentosde10cm desdelaespinosadeS1,peroconelenfermoconelraquisenflexión,yluegosemidenlasdistanciasconelenfermoincorporado.El segmentomásbajodebeacortarseun50%,elmedioun40%yel superiorun30%.

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Laextensión delacolumnadorso-lumbar(inclinaciónhaciaatráso flexiónposteriorenbipedestación),llegaalos30ºdepromedio(Fig. 20),asícomolainclinación lateral (Fig.21) ylasrotacionesdel troncoaderechaeizquierda. Enlacolumnadorsalhaypocomovimientodeflexo-extensión,pero sonmuyimportanteslosderotación,especialmenteenlacharnela dorso-lumbar,queseexploranconelenfermodepieosentadoylos brazosenjarra,oconlasmanosdetrásdelanuca (Fig.22). Lasrotacionesaestenivel,enconjunto,sondeunos75º.Anivel dorsalexistetambiénlaposibilidaddeinclinacioneslateralesaderechaeizquierda,quetambiénseevalúanconelenfermodepie, conlasmanosdetrásdelanucaoconunavariantedelaprueba de Schöber,marcandounpuntoenlacrestailíacalateralcorrespondienteyotro20cmporarriba(Fig.23).Alinclinarselateralmente,ladistanciaentreambospuntosdebeaumentarunos5-6 cm(Fig.24).
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Columna dorso-lumbar

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Lainclinaciónlateraltambiénincluyealacolumnalumbar,yesdeunos20º-30ºacadalado.Enla ciatalgiaporafectacióndelaraízanivelforaminal,elpacientemejorarásussíntomasalinclinarel troncohaciaelladoafectoyempeoraráalinclinarlohaciaelladocontrario. Larotacióndelacolumnalumbarsevalorabloqueandoconambasmanoslascrestasilíacasyhaciendoqueelenfermogirehaciaunladoyhaciaelotro. Elánguloentreelplanocoronaldeloshombrosyeldelapelvisesdeunos30º-40ºencadadirección, aunquebuenapartedeellacorresponde,comosehadicho,alacolumnadorsal. Enlacolumnadorso-lumbarhayunaseriedemaniobras específicas quehayquedesarrollarpor separado:unassonlasdeestiramientonervioso,especialmentedelnerviociático,otraslasmaniobras sacroilíacas(queseestudiaránaquíporqueseconfundenoacompañanamenudoaldolorlumbar)y otraslaspruebasmeníngeas.

Maniobras de estiramiento nervioso
Sonindicativasdeirritaciónradicularodeunnervioperiférico,especialmenteelciático.Lasmásconocidasson:
G Signo de Lassègue (Straight-leg raising test)

Consisteenlevantarlapiernadelenfermoconlarodillaextendida, hastaquenotaundolorquereproduceeldelaciatalgia.Selesuele darvalorcuandoelángulodeelevaciónesdemenosde60ºrespectoalahorizontal,ynotantocuandoesdemásde60º,queen estecasoseríamáspropiodeldolorlumbardecaráctermecánico (Fig.25) quedeestiramientonervioso. Enocasiones,elenfermoafectodeunaherniadiscalintentalevantarlapelvisdelladoexploradoparadisminuireldolor.Enotras ocasioneslamolestiaessololumbarycorrespondeaunsíndrome facetariodegenerativoosimplementedecaraposteriordelmuslo porbrevedaddelosisquiotibiales:eselpseudo-Lassègueofalso Lassègue,quedebediferenciarsemuybiendelsignoauténtico porciatalgiaradicular.ElsignoclásicodeLassèguetieneunas cuantasvariantes:
GLassègue en sedestación

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Sehaceconelpacientesentadoeintentandoflexionarlacadera conlarodillaextendida (Fig.26).

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G Signo de Lassègue contralateral (signo de Lassègue-Moutaud-Martin) 29 Sehaceelevandolapiernacontrariayobservandosisedespierta dolorciáticoenelladoafecto.29).168 Manual de exploración física del aparato locomotor G Lassègue en flexión Unavarianteenlaqueelexploradorcolocalacaderaylarodillaen flexiónmáxima.loquesugiereunaherniadiscal lumbar.com .sirveparareconocer aquellasciatalgiasrarasenlasqueelnerviociáticoatraviesaelmúsculopiramidalyescomprimidoendeterminadasposiciones. G Signo de Bonnet o test del piramidal 27 Yatratadoenelcapítulodedicadoalacadera.Sueleserpositivoen la meralgia parestésica porestiramientodelnerviofemorocutáneoy enlasherniaslumbaresaltas(L3-L4).28). G Signo de Bragard 28 ConsistenteenpracticarlamaniobradeLassèguehastaqueaparece dolor.entoncessebajalapiernaunpocohastaquedesapareceya continuaciónserealizaunaflexióndorsalcompletadelpiequeestira denuevoelnerviociáticoyreproduceeldolor (Fig.30). Conelenfermoendecúbitosupinosehaceaducción.paradespuésirestirandoprogresivamentelapierna hastaprovocardolor (Fig.quesonpocofrecuentes.porejemploconduciendo.blogspot. Pareceserquehabríasubyacenteunaalteracióncongénitaenla queelmúsculopiramidalseríabífidoyeltroncociáticoleatravesaría porlamitadyquedaríaatrapadoenciertasposicionescomoelestar muchotiemposentado. http://bookmedico.intentandoluegolaextensióndelarodilla (Fig. G Signo de Lassègue invertido o Lassègue femoral 30 Sehaceendecúbitopronoylevantandounapiernaconlarodillaen flexiónylacaderaenhiperextensión(Fig.27).flexiónyrotacióninternadelacadera.La artrosisdecaderaoelacortamientodelrectoanteriorpuedenmimetizarestapruebaynoindicarirritaciónradicular.

G Prueba de Milgram 33 Consisteenmantenerlaspiernassuspendidasconlasrodillas enextensióndurantemásde30segundos.se denominasigno de Lindner (Fig.esindicativodepatologíavertebralaestenivel. G Maniobra de Neri Quesehaceconelenfermosentadoylaspiernascolgando.sedenominamaniobra de Goldthwait e indicalesiónvertebralodiscal.puededescartarseunaherniadiscal (Fig.34) ydespuésqueretorne lentamentealaposicióninicial(LewinII)(Fig.sinosolamentelumbarbajo.32).Eneste casohayquesospecharunacompresiónmedialporherniadiscalcentral.selepidequeseincorporelentamentehastasentarse(LewinI)(Fig.Siaparecedolor lumbar.Cuandoestamismapruebasehaceendecúbitosupino. G Maniobras de Valsalva y de Naffzinger-Jones 31 32 Deaumentodelapresiónintratecal.desencadena dolorciáticoenambosmiembrosinferioresalavez.provocadolorradicularsihayunaradiculitis (Fig.Se haceunaflexiónmáximadelacolumnacervicalloque.puedenser útilestambiénsihayunaherniadiscallumbar. LamaniobradeNeri.Endecúbitosupino.altensar laduramadre.debereforzarseextendiendopreviamentelarodilladelladoafecto(primer tiempo de la maniobra de Neri reforzada).Columna dorso-lumbar 169 G Signo de Lassègue bilateral Cuandoallevantarcualquieradelasdospiernas.Sielpacientelo aguanta. G Maniobras de Lewin 34 Sonmáspropiasdelaslumbalgiasmecánicasquedelaslumbociáticas. 31). CuandolamaniobradeNerinoprovocadolorradicular.blogspot.elpacientecruzasusbrazossobre eltóraxy.siesnegativa.com .35).yflexionandodespuéselcuello (segundo tiempo de la maniobra de Neri reforzada).33). 35 http://bookmedico.yadescritas.sujetándolelostobillos.

enparticularcorredores defondoytrabajadoresdelaconstrucción.mientras enlaotrapierna.especialmenteentrepacientesdelsexofemenino.Pareceserqueciertosgruposdepoblaciónestaríanmásexpuestosaladisfunciónsacroilíaca.pero sufiabilidadesdiscutible.ypuedeirradiarporlacaraposteriordelmusloipsilateral.Haymuchasdeestasmaniobrasparaponerde manifiestounaafectacióninflamatoriadedichasarticulaciones.aunqueesmássensiblequeladecierreopropiamenteladeEricksen. Exceptolapalpacióndelpunto sacroilíaco de Rotés.com .Lasmásutilizadasson: G Prueba de compresión-distracción sacroilíaca 36 o maniobra de Ericksen Conelenfermoendecúbitosupinoycolocandolasmanossobrelas crestasilíacas.blogspot.Dehecho.especialmenteenelcuadrantesuperointerno.37).aunqueseaceptaqueexisteunasacroileítis cuandohaydosomáspruebaspositivasyelexamendelascaderas ylacolumnalumbaresnormal.Por estoestanimportantedistinguirlodeundolorradiculardeorigenlumbar ydeundolordecadera.comprimimoslapelvishaciafuera(Ericksen I) (Fig.perosonmásfrecuenteslassacroileítisenelcontextodeunaafectaciónpoliarticulardeorigen reumático(especialmentelaespondilitisanquilosante)odeunalumbalgiamecánicacondesequilibrio pélvico(elllamadosíndrome de disfunción sacroilíaco).queestácolgando.sueleserdolorosaenlapatologíamecánicalumbosacra.explorandoasílosligamentosanterioresylaparteposteriorrespectivamente. Eldolorselocalizaenlanalga. http://bookmedico.porloqueseutilizan maniobrasindirectas.serealizaunaflexiónmáximadecaderayrodilladelladosano.170 Manual de exploración física del aparato locomotor Maniobras sacroilíacas Lasarticulacionessacroilíacaspuedenafectarseentraumatismospélvicososufrirunprocesoinfeccioso.en dondeeldoloresmáscentralquelateral.38).Lamaniobraseconsiderapositivacuandosedesencadenadolorenelladoextendido (Fig.a laprimeraselellamatambiénmaniobra de apertura de Volkmann y.aunquenoquedaclaropor quétambiénesmuyprevalenteenotroscolectivosyesmotivofrecuente deconsulta.seefectúaunahiperextensión delacadera. 36) yhaciadentro(Ericksen II) (Fig. G Signo de Gaenslen 37 38 Conelenfermoendecúbitosupinoenunbordedelacamilla.nohayposibilidaddeexploracióndirectadelassacroilíacas.

GManiobra de Volkmann o maniobra de Lewin 40 39 Conelpacienteendecúbitolateral. G Maniobra de Rotés Querol 41 Conelpacienteenbipedestaciónapoyándosesobreunsolopie (cargamonopodal).40).abducciónyrotaciónexterna).yhayquehacerlasiemprecomparandoambos lados. Sisequierevalorarlasacroilíaca.sinounacrónimoinglésdeflexionabduction-external rotation)serealizaconelenfermoendecúbitosupinoyunapiernaestirada.loqueprovocarádolorenlacaraposterior (Fig. Sihayunaartropatíadecadera.hace tracciónhaciaabajoyatrás.Columna dorso-lumbar 171 G Signo de Patrick ElsignodePatrick.39). Puedehacersetambiénsoloforzandolaflexiónylaabducción delacaderadecadalado(maniobra de Laguerre).Entonceselexaminadorcogelaotrapiernay. 42 http://bookmedico.41).42).unavariantedelamaniobradecompresiónendecúbitosupino) (Fig.Sihayunasacroileítis.haciendocontraenlanalga.secolocalarodilla situadaenelplanodelacamillaenflexión.apoyaremosunamanoen lacrestailíacayconlaotraforzaremoslaabduccióndelaque sequiereexplorar.elpaciente refieredolorenlanalgahomolateral (Fig. osimplementenopudiéndosehacer.colocandolaotracruzada sobreella(esdecir.enflexión. Esunadelaspruebasmássensiblesyútilesparaexplorarlas sacroilíacas.estopuedeyadespertardolor.seefectúapresiónsobreloshombrosyse observasihaydolorenlasacroilíaca (Fig.sepresionasobrelahemipelviscorrespondienteyseobservasiseproducedolorenla sacroilíaca(comovemos.blogspot.com . G Maniobra de Menel Conelpacientetambiénendecúbitolateral.maniobradel4omaniobrade“fabere”(que noesunnombrepropio.

172 Manual de exploración física del aparato locomotor G Prueba de la hiperextensión Sirveparadistinguirentreunaartropatíacoxofemoral. Conelenfermoendecúbitoprono.46). •Sobre el sacro (asíseexploralasacroilíaca) (Fig.sehacehiperextensióndela cadera.45). convienesaberlasynosseránútilesencasosdeirritaciónradicular.43).apoyandolaotramano: •Sobre el hueso ilíaco (asíseexploralaextensióndelacaderayel rectoanterior) (Fig.unasacroileítisounarigidezdelacolumnalumbosacra. compresiónoestiramientomedular(decausatumoral. Maniobras meníngeas Aunquenosonespecíficasparalapatologíadelaparatolocomotor.sebloqueanambostobillos.estapiernaaparecerácomomáslargaalincorporarseelpaciente (Fig.comprobandoquelalongitudeslamisma. GSigno de Derbolowski 43 44 Sirveparavalorarelposiblebloqueodeunasacroilíacaabasede medirlalongitudrelativadeambasextremidadesinferiores.44).porejemplo): 45 46 http://bookmedico. Entoncessesolicitaalpacientequeseincorpore.blogspot.Conel pacienteendecúbitosupino.Sihayunbloqueo deunasacroilíaca.com . •Sobre la columna lumbar (asíseexploralalumbosacra) (Fig.

sehaceextensiónactivao pasivadecadapierna.Estetesttambiénpuede seractivo.conlasmanosdetrásdelacabeza.pidiendoalenfermoque.flexioneelcuellosobreel troncoyobservandosiseproducedoloroflexióndecaderasyrodillas.loquepuedeproducirdolorlumbaroradicular.blogspot.quemejoraaldoblardenuevo larodilla (Fig.com . http://bookmedico.elexploradorlelevantalacabezayobservasi.Columna dorso-lumbar 173 47 48 GSigno de Kernig Conelpacienteendecúbitosupinoylacaderaylarodillaflexionadas.alhacerunaflexión cervical.seproducetambiénunaflexióndelacaderaylarodilla(Fig.47). GSigno de Brudzinski Conelpacienteendecúbitosupino.48).

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Exploración Neurológica Periférica http://bookmedico.Exploración Física del Aparato Locomotor Parte 4.com .blogspot.

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Con todo. porque la función neurológica se evalúa mejor con una exploración sistemática organizada por dermatomas o por nervios concretos.Exploración neurológica periférica Exploración neurológica periférica Capítulo 11 La patología del aparato locomotor y la del sistema nervioso. las lesiones por atrapamiento nervioso o las tan frecuentes radiculopatías cervicales o lumbares. tanto superior como inferior. como la estenosis del canal lumbar. y que existen 31 pares de ellos. En este capítulo vamos a centrarnos sobre la exploración neurológica periférica de interés para los especialistas del aparato locomotor y médicos de medicina general interesados en esta patología.blogspot. Muchas consultas al traumatólogo o al reumatólogo se hacen sobre síntomas que son primariamente neurológicos y que aquellos han de saber reconocer. la presencia o ausencia de los reflejos osteotendinosos y los signos de posible afectación radicular o plexual. Seguirá la exposición de los síndromes plexuales y finalmente la exploración de los nervios periféricos. Dicha exploración deberá incluir la búsqueda de un déficit motor o sensitivo. motora y de los reflejos osteotendinosos de toda la extremidad. que hay grandes variaciones individuales y que a menudo el enfermo exagera o simula déficit motores o sensitivos. hay que recordar que muchos de los territorios de inervación. recordando los esquemas corporales de inervación motora y sensitiva. supliéndose en parte. especialmente radicular y sensitiva. especialmente en lo que se refiere a la distribución segmentaria o radicular y a la de los nervios periféricos. lo que permitirá reconocer la específica raíz afectada o confirmar la lesión periférica. A efectos prácticos. para ponerlos luego en contexto con todos los datos por niveles. para los que está dedicado. por lo que los datos semiológicos deben ser valorados con cautela y buscar los datos de la exploración más objetivos posibles y su confirmación con pruebas complementarias de diagnóstico. que emergen del canal raquídeo a http://bookmedico. más frecuentemente.com . son los signos neurológicos los que complican las enfermedades osteoarticulares. pero. se hallan íntimamente asociadas en su expresividad clínica. se imbrincan entre sí. este Manual. Recordemos que los nervios raquídeos están constituidos por la unión de una raíz anterior (motora) y una raíz posterior (sensitiva). la exposición de los síndromes radiculares se inicia con la exploración sensitiva. en definitiva. especialmente periférico.

Esto no significa que. la que se afecta en la frecuente patología traumática o tumoral de la columna lumbar y sacra. a nivel lumbar. mientras que la 8ª raíz emerge entre la séptima vértebra cervical y la primera dorsal.1 1 VI II VI I VI http://bookmedico. L4 al interespacio L4-L5 y L5 al L5-S1. En cambio. Así. porque durante el crecimiento aumenta mucho más de longitud la columna vertebral que la médula. Los 31 pares de nervios raquídeos están constituidos por 8 pares cervicales.blogspot. la raíz C5 corresponde al interespacio C4C5 y la raíz C8 al interespacio C7-D1.178 Manual de exploración física del aparato locomotor través del agujero de conjunción o canal de conjunción en el raquis cervical (precisamente se llaman de conjunción porque es el punto donde se unen la raíz anterior con la posterior en cada lado) (Fig. porque C1 sale entre el occcipital y la primera vértebra cervical. y para complicar más la cosa. por ejemplo. Al existir 8 pares de raíces pero solo 7 vértebras cervicales. sino que están mucho más altos. Por esto también. Este haz caudal de fibras verticales es lo que constituye la cola de caballo o cauda equina. aunque en este caso. en la columna dorsal y lumbar las raíces nerviosas se nombran por la vértebra que tienen por encima. Además. las hernias discales afecten a estas mismas raíces. 12 dorsales. pero D1 al interespacio D1-D2. las raíces salen casi horizontales en la región cervical. 5 sacros y 1 coccígeo. el último segmento medular dorsal a la décima. por ejemplo. en el adulto. 1). 5 lumbares. una hernia discal L4-L5 comprime la raíz L5. el último lumbar a la duodécima vértebra dorsal y el último segmento sacro a la primera vértebra lumbar. puede hacerlo también de L5. los siete primeros nervios cervicales se nombran por la vértebra que tiene por debajo de él.com . el último segmento medular cervical corresponde a la sexta vértebra cervical. oblicuas a 45º en la región dorsal y prácticamente verticales en las regiones lumbar y sacra. los segmentos medulares no están a la altura de los cuerpos vertebrales correspondientes. sino a la inmediatamente inferior: así. y con una diferencia más notable cuanto más inferiores son las regiones medulares consideradas: así. puesto que sale a través del mismo agujero de conjunción. y una hernia discal L5-S1 comprime fundamentalmente la raíz S1. I II III IV V VI VII I II III IV V III IV V VI II I II III IV V VI VII I VII VIII IX X XI XII I II II III III IV IV V V IX X XI XII I C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3 S4 S5 coc.

relacionadas a menudo con problemas osteoarticulares. formando los nervios intercostales. braquial. lumbares. así como de los troncos nerviosos. formados por las ramas terminales de los propios plexos. 12 a cada lado. puesto que el nivel lesional.com . el braquial y el lumbar. que ofrece una lesión segmentaria medular se tendrá que poner en el contexto anatómico para reconocer adecuadamente el nivel vertebral afectado. Se considerarán aquí. y muy especialmente las importantes y frecuentes neuropatías por atrapamiento. sacrococcígeo). las afectaciones de los plexos más importantes en patología del aparato locomotor. tanto sensitivo como motor. http://bookmedico.blogspot. Las ramas anteriores de los nervios cervicales. lumbosacro. mientras que las de los nervios dorsales siguen independientes. también. lumbar. sacros y coccígeos forman los plexos (cervical.Exploración neurológica periférica 179 Estas consideraciones anatómicas son muy importantes para establecer una buena correlación clínico-lesional.

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y se manifiestan como un dolor espontáneo.Exploración neurológica periférica Exploración neurológica de la extremidad superior Capítulo 12 EXPLORACIÓN SENSITIVA Puede dar información de una afectación radicular. como se ha dicho. Las radiculalgias son el síntoma más frecuente. Con menor frecuencia se presentan en forma de parestesias o de hormigueo. Los primeros son muy subjetivos y se manifiestan en forma de parestesias alrededor del lóbulo de la oreja y las regiones suboccipital y perimandibular. más propia de la neuropatía diabética. La distribución sensitiva de dichos dermatomas. que sigue un dermatoma o territorio determinado. la tos. que son las que vamos a describir: •La afectación de las raíces cervicales superiores (C1-C3) es rara y tanto sus trastornos sensitivos como motores son difíciles de precisar. intenso y a veces de predominio nocturno. de la distrofia simpática refleja (actualmente síndrome doloroso regional complejo) y de las presentaciones histéricas. pero también de una hipostesia en guante o en calcetín.com . no radicular (más difusa y que superpone varios dermatomas) o global. http://bookmedico. no es exacta y está sujeta a grandes variaciones individuales.blogspot. y se incrementa con los esfuerzos. La sensibilidad se explora siempre con el enfermo con los ojos cerrados y siguiendo los diferentes dermatomas. el estornudo y las maniobras de Valsalva. pero nos puede orientar si hay alguna alteración en las zonas más específicas de exploración. pero puede llegar a la hipostesia e incluso a la anestesia.

2). especialmente en el latigazo cervical y que no hay que confundir con la neuralgia de Arnold. y se valora estimulando la cara palmar del dedo medio (Fig. que se ve después de traumatismos. y puede evaluarse.182 Manual de exploración física del aparato locomotor 1 2 Hay un dolor occipital crónico. a nivel de la clavícula y la articulación acromioclavicular (Fig. en la práctica.com . •La raíz C4 se encarga de la sensibilidad de la cara lateral del cuello. 3). mirando si hay alteración sensitiva en la zona media del deltoides (Fig. 4). •La raíz C7 tiene una zona de sensibilidad muy pequeña. 3 4 http://bookmedico. en la región del esternocleidomastoideo. 1). y la zona superior de los hombros.blogspot. •La raíz C5 se encarga de la cara lateral del brazo. •La raíz C6 se encarga de la cara posterolateral del antebrazo y el dorso de los dos primeros dedos. también un dolor crónico de localización occipital pero de etilología distinta. pero se valora mirando la sensibilidad de la cara dorsal del primer interespacio digital (Fig. en la cara dorsal y palmar del centro de la muñeca y la mano. que se atribuye a una radiculopatía C2.

El bíceps se explora haciendo flexionar el codo mientras el examinador intenta pasivamente 6 7 8 http://bookmedico. En general. si la afectación es unilateral. pondrá en grave riesgo la vida del enfermo puesto que necesitará siempre respiración asistida. se manifestará por una elevación de la cúpula diafragmática y si es bilateral. 8). correspondiente a la primera vértebra dorsal. mientras el examinador opone resistencia. el antebrazo y el codo (Fig. 5 EXPLORACIÓN MOTORA Los trastornos radiculares motores no son demasiado frecuentes y se asocian comúnmente a los trastornos sensitivos. como hemos dicho. 7). •La raíz D1. Lo más importante es recordar la posible parálisis o paresia del nervio frénico. que se explora con el enfermo sentado e invitándolo a abducir los brazos con el codo flexionado. •La raíz C6 inerva el bíceps. infraespinoso y redondo menor) (Fig. pudiéndose valorar en cualquier localización de este nivel (Fig. que inerva el diafragma. 5). un trastorno motor difícil de precisar. Así. Clínicamente. como en el caso de ciertas tetraplegias altas (C4). en la práctica. •La raíz C5 inerva el deltoides. se escogen solo uno o dos músculos. por ejemplo: •Las raíces cervicales superiores tienen. 6). pero es más frecuente la paresia o debilidad asociada a una atrofia muscular y a una abolición de los reflejos osteotendinosos profundos correspondientes. •La raíz D2 se encarga de la sensibilidad de la mitad superior de la cara interna del brazo y de la axila.Exploración neurológica de la extremidad superior 183 •La raíz C8 se encarga de la sensibilidad de la zona medial palmar y dorsal de la mano. el supinador largo y los extensores de la muñeca.com . y se valora. por lo que. puede haber una parálisis. estimulando el borde cubital del quinto dedo (Fig. los más fáciles de examinar o de inervación más pura cada raíz nerviosa. se encarga de la sensibilidad de la mitad inferior de la cara interna del brazo. También inerva a los rotadores externos del hombro (supraespinoso.blogspot. el braquial anterior.

•La raíz C7 inerva los flexores de la muñeca. tira la muñeca hacia arriba contra la resistencia del examinador (Fig.blogspot. el paciente estira los dedos con la muñeca en posición neutra y el examinador intenta flexionarlos. 10). flexores de los dedos y algunos intrínsecos de la mano. (Fig. Se suelen utilizar los flexores para valorar esta raíz. y se hace con el enfermo manteniendo el puño cerrado mientras el examinador intenta estirarle los dedos (Fig. con el puño cerrado.184 Manual de exploración física del aparato locomotor 9 10 extenderlo (Fig. el oponente y el flexor corto del pulgar. Para valorar los primeros (palmares) se indica al paciente que. 11). 9). 14). los extensores de los dedos y el tríceps braquial. con el puño cerrado. 13). 11 12 13 14 http://bookmedico. •La raíz C8 inerva los músculos cubital anterior. y los radiales cuando el enfermo. Para evaluar el tríceps. 12). como el abductor corto. Para evaluar el extensor común de los dedos.com . tire la muñeca hacia abajo contra la resistencia del examinador (Fig. el paciente intenta extender el codo contra la resistencia del examinador (Fig.

Solo se utiliza el signo de Beevor. muy útil para observar si hay alguna asimetría muscular. 17): . El primer interóseo dorsal se explora haciendo que el enfermo empuje con el segundo dedo hacia fuera. el codo hará una ligera flexión (Fig. 17 18 http://bookmedico. ayudan también a la evaluación de las raíces cervicales. •Las raíces dorsales habitualmente no son exploradas en su función motora. Los reflejos osteotendinosos. la contracción será asimétrica y el ombligo se desplazará hacia el lado sano de mayor contracción. 18). puesto que la respuesta no puede ser influenciada por la voluntad del paciente como la sensibilidad o la fuerza muscular. .Exploración neurológica de la extremidad superior 185 •La raíz D1 inerva los interóseos. y deben hacerse siempre de forma comparativa: •La raíz C5 es la responsable del reflejo bicipital. Se investigan por percusión del tendón o del periostio de los lugares preestablecidos que se describirán a continuación.Si hay una alteración motora procedente del raquis dorsal. especialmente su ausencia de manera asimétrica. 16 15 EXPLORACIÓN DE LOS REFLEJOS La exploración de los reflejos tiene el máximo interés semiológico.blogspot. el enfermo abre los dedos (“hace un palmo”) contra la resistencia del examinador (Fig. Para valorarlos. respectivamente. la contracción de los músculos abdominales es simétrica y el ombligo se mantiene en la línea media. 16). puesto que permite comparar la respuesta con el lado sano contralateral y es un examen muy objetivo. las caderas y las rodillas dobladas y las manos situadas detrás de la cabeza. que se explora con el brazo del enfermo descansando en el antebrazo del examinador. Para observar este signo.com . responsables de la abducción y la aducción de los dedos. mientras el examinador opone resistencia en el borde radial de dicho dedo. Si el arco reflejo está conservado. con el paciente en decúbito supino.En condiciones normales. situando éste su pulgar sobre el tendón del bíceps y percutiendo con el martillo de reflejos sobre él. se le invita a la flexión del tronco (Fig. 15) o coge un papel entre los dedos y el examinador tira de él para retirarlo (Fig.

Para las raíces sacras son útiles también el bulbo-cavernoso. Los primeros dependen de las raíces dorsales (el superior de D6 y D7. D11 y D12).186 Manual de exploración física del aparato locomotor 19 20 •La raíz C6 se encarga del reflejo estilo-radial. el medio de D8 y D9 y el inferior de D10. especialmente en los casos en que se sospecha una lesión medular o de la vía piramidal (inversión del reflejo cutáneo-plantar o signo de Babinski). el cremastérico y el cutáneo-plantar. que se explora con el examinador sosteniendo el antebrazo del enfermo. 19).blogspot. percutiendo con el martillo a unos 4 cm de la estiloides radial. el cremastérico de L1 y el cutáneo plantar de L2. D1 C6 S2 C8 C7 L4 L5 S1 21 http://bookmedico. y observando si hay una contracción del músculo supinador largo o el antebrazo hace una ligera flexión (Fig. y el reflejo anal. y observando si se produce una ligera extensión del codo (Fig. que depende de S5. medio e inferior). que depende de S3. C5 3 2 1 C2 C3 C4 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 D11 D12 S3 L1 L2 L3 •Las raíces C8 y D1 no tienen ningún reflejo osteotendinoso profundo que dependa de ellas. Los reflejos cutáneos superficiales se investigan por estimulación de la piel. •La raíz C7 se encarga del reflejo tricipital.com . Todos ellos son muy importantes de explorar. 20). que se explora con el examinador sosteniendo el brazo del enfermo a 90º de abducción. percutiendo con el martillo justo por encima del olécranon. y son fundamentalmente tres: los cutáneoabdominales (superior.

los reflejos osteotendinosos y la inervación sensitiva de cada una de las raíces de la extremidad superior y el tronco. 24 http://bookmedico. estará afectada la capacidad de abducción del brazo (Fig.blogspot. 22). En aras de su utilidad práctica se han omitido detalles superfluos y se han reducido los comentarios al mínimo: 22 Nivel C5 G Inervación motora 23 • Deltoides (C5.Exploración neurológica de la extremidad superior 187 Tabla 1. nervio axilar). nervio supraescapular). nervio músculo-cutáneo). la flexión del codo (Fig. Inervación de la extremidad superior y el tronco (Fig. Por tanto. • Supraespinoso (C5-C6. • Bíceps (C5-C6. 24). 21) Dermatoma C4 C5 C6 C7 C8 D1 D2 D3 D10 Sensibilidad Lateral del cuello Área sobre deltoides Primer interespacio digital y pulgar Dedo medio Quinto dedo y borde cubital mano Cara interna del brazo (codo) Cara interna del brazo (axila) Línea mamaria Región umbilical Motilidad Trapecio Deltoides Bíceps Bíceps Extensores muñeca Flexores muñeca Extensores dedos Tríceps Flexores dedos Interóseos Reflejos —— Bicipital Estilo-radial Tricipital —— —— Flexión del tronco (signo de Beevor) Abdominal RAÍCES NERVIOSAS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR Se expone a continuación el resumen de la inervación motora.com . 23) y la supinación del antebrazo (Fig. en un intento de sistematizar de forma didáctica su exploración.

puede haber hipoestesia en la cara externa del brazo. el índice y la mitad radial del dedo medio. Coracobraquial (cara anterior del brazo.188 Manual de exploración física del aparato locomotor 25 26 G Reflejos Estará afectado el reflejo bicipital. Pronosupinadores (todos de C6). parcialmente C6). C6). C6). Extensores de la muñeca (radiales) (nervio radial. Nivel C6 G Inervación motora • • • • • Bíceps (cara anterior del brazo. G Inervación sensitiva A nivel sensitivo. G Reflejos Estará afectado el reflejo estilo-radial. Braquial anterior (cara anterior del brazo.com . 27). http://bookmedico. GInervación sensitiva 27 Puede haber hipoestesia en la cara externa del antebrazo (nervio músculo-cutáneo).blogspot. pueden estar alteradas la pronosupinación (Fig. territorio cutáneo que corresponde al nervio axilar (C5) (Fig. el pulgar. 26) y la función extensora de la muñeca (flexión dorsal) (Fig. especialmente a nivel de la piel que recubre el deltoides. C6). Por tanto. 25). que es predominantemente C5.

nervio radial). • Extensores de los dedos (extensor común. la flexión de la muñeca (Fig. 28). 31 32 http://bookmedico. la extensión del codo (Fig. extensor propio del índice. por tanto. G Reflejos Estará afectado el reflejo tricipital (Fig. G Inervación sensitiva Solo estará afectado el dedo medio. nervio mediano). nervio radial). 29) y la extensión de los dedos (Fig.Exploración neurológica de la extremidad superior 189 28 29 30 Nivel C7 G Inervación motora • Tríceps (cara posterior del brazo. El territorio incluye el tercer metacarpiano (Fig. 31).blogspot. 32). • Flexores de la muñeca (palmares) (cara posterior del antebrazo. aunque puede recibir sensibilidad también tanto de C6 como de C8. 30).com . extensor propio del meñique. Estará afectada.

La aducción se prueba colocando un papel entre los dedos y haciendo que el enfermo lo sujete con fuerza. Estará afectada. la flexión de las metacarpo-falángicas (músculos lumbricales) y de las interfalángicas (flexores superficial y profundo) (Fig. 35 Nivel D1 GInervación motora • Abductores de los dedos (músculos interóseos dorsales y nervio abductor del quinto dedo) (nervio cubital). lumbricales (nervios mediano y cubital). 34 GReflejos El nivel C8 no tiene reflejo osteotendinoso. GReflejos 37 El nivel D1 no tiene reflejo osteotendinoso.com . 36 La abducción de los dedos se prueba “haciendo un palmo” (Fig.Flexor común superficial (nervio mediano). por tanto.blogspot. 36).190 Manual de exploración física del aparato locomotor Nivel C8 GInervación motora • Flexores de los dedos (músculos de la cara anterior del antebrazo): 33 . .M. . comparándolo con el lado sano (Fig. 33). • Aductores de los dedos músculos interóseos palmares (nervio cubital). 34 y 35).Flexor común profundo (nervios mediano y cubital). GInervación sensitiva La raíz C8 se encarga de la sensibilidad de la cara interna del antebrazo y los dedos anular y meñique (Figs. http://bookmedico. 37).

especialmente la distal al codo. 39). 41 42 http://bookmedico. 40). el ombligo al nivel D10 (Fig.blogspot. GInervación sensitiva Los dermatomas sensitivos de las raíces dorsales son en hemicinturón anterior. el examinador coge el brazo del enfermo suspendiéndolo de la mano con el codo en ángulo recto.com . GReflejos 39 Estos niveles no tienen reflejos osteotendinosos. 41) y las crestas ilíacas y la zona suprapúbica al nivel D12 (Fig. como ella. Recordar que el ombligo separa los niveles D10 y D11. • Rectos abdominales (D5 a D12). y sirve para detectar una afectación del nervio mediano. y las referencias son: la línea mamilar corresponde al nivel D4 (Fig.Exploración neurológica de la extremidad superior 191 GInervación sensitiva La raíz D1 se encarga de la sensibilidad de la cara interna del brazo (codo) (Fig. C6 y C7. y coloca su otra mano en la parte superior del hombro para bloquearlo hacia abajo. intentan reproducir o exacerbar la sintomatología radicular que explica el paciente. Con el enfermo en decúbito supino. 40 MANIOBRAS DE TENSIÓN DE LAS RAÍCES CERVICALES Son parecidas a la maniobra de Lassègue de la extremidad inferior y. y que el signo de Beevor sirve para valorar la integridad de la inervación segmentaria de los rectos abdominales. 42). Hay varias maniobras: •Una de ellas valora las raíces C5. 38). el apéndice xifoides al nivel D7 (Fig. Nivel D2 a D12 GInervación motora 38 • Músculos intercostales.

Si hay una afectación radicular cervical se exacerbarán los síntomas. 47). en un segundo tiempo. supinación del antebrazo y flexión dorsal de la muñeca y los dedos (Fig. y coloca su otra mano en la parte superior del hombro para bloquearlo de manera análoga a la primera maniobra descrita. •Una tercera maniobra sirve para detectar una afectación del nervio cubital (raíces C8-D1). flexión palmar de la muñeca y de los dedos (Fig. En un segundo tiempo se hace rotación externa máxima y se extiende lentamente el codo (Fig. Finalmente. Con el enfermo en decúbito supino colocado en el borde de la camilla. en un primer momento. especialmente con sensación de estiramiento a nivel de la fosa antecubital. Con el enfermo en decúbito supino. rotación interna en extensión del codo (Fig. se invita al enfermo a lateralizar la cabeza hacia el lado contrario al que se está examinando (Fig. en un tercer tiempo.192 Manual de exploración física del aparato locomotor 43 44 En un primer tiempo se hace abducción de 110º.blogspot. y ello no debe considerarse una respuesta anormal. 46) y. el examinador coge su brazo suspendiéndolo de la mano con el codo en ángulo recto. aunque hay que recordar que esta maniobra puede ser dolorosa en condiciones normales. Si es positiva. 45). 44).com . •Otra maniobra sirve para detectar una afectación del nervio radial. 43). 45 46 47 http://bookmedico. mientras que con las manos coge el brazo del paciente para hacer. aparecerá dolor en el territorio del nervio radial. el examinador con su cuerpo le bloquea el hombro.

blogspot. hay una sensación normal de tensión e incluso dolor en la axila. y que se organizan en tres troncos primarios: 49 •Las raíces nerviosas de C5 y C6 se unen para formar el tronco primario superior. también aquí. 49). el tronco secundario anteroexterno o fascículo lateral. se dividen en los troncos secundarios. llamados también cordones o fascículos: •Las ramas posteriores del tronco primario superior (C5 y C6) y el tronco primario inferior (C8 y D1) contribuyen. se incrementará la sintomatología (Fig. SEMIOLOGÍA DEL PLEXO BRAQUIAL El plexo braquial. 50 http://bookmedico. y. está formado por las raíces nerviosas que salen desde C5 a D1.com . •La raíz nerviosa de C7 constituye por sí sola el tronco primario medio. 48 Hay que recordar que. En un tercer tiempo se le invita a lateralizar la cabeza hacia el lado contrario al que se explora. 50). se hace flexión dorsal de la muñeca y supinación del antebrazo (Fig. pero no en los dos dedos cubitales de la mano. a formar el tronco secundario posterior o fascículo posterior. con las de C5 y C6.Exploración neurológica de la extremidad superior 193 En un primer momento. •Las raíces nerviosas de C8 y D1 se unen para formar el tronco primario inferior. con el tronco primario medio (C7). si hay una afectación radicular. Estos troncos primarios pasan entre los músculos escalenos y. situado en la región latero-cervical por detrás de la clavícula. •Las ramas anteriores del tronco primario inferior (C8 y D1) forman el tronco secundario anterointerno o fascículo medial. 48). debajo de la clavícula. •Las ramas anteriores del tronco medio forman. En un segundo tiempo se hace flexión máxima del codo y rotación externa máxima del hombro. con el codo algo elevado. acercando la mano a la oreja del enfermo (Fig.

com . Lesiones del plexo braquial Hay tres tipos de parálisis producidas por la lesión proximal del plexo braquial (troncos primarios): • La parálisis superior o parálisis de Duchenne-Erb. y éstas. • La parálisis inferior o parálisis de Déjerine-Klumpke. la resonancia magnética nuclear (RMN) pueden darnos un diagnóstico topográfico. y que cursa con la clásica triada de miosis. ser de las raíces (afectación pre-ganglionar) o de los troncos (afectación post-ganglionar). Las lesiones del plexo braquial pueden ser obstétricas o traumáticas. del serrato mayor. a su vez. la sintomatología es análoga a la radiculopatía C7. • El cordón posterior se divide en dos ramas: el nervio axilar y el nervio radial. la mielografía cervical y. En la parálisis de Erb. La electromiografía (EMG) de los paravertebrales. del pectoral menor y del subescapular) y otras posteriores (nervio supraescapular. el redondo mayor. el codo en extensión y el brazo en rotación interna. la más frecuente por estiramiento de las raíces C5-C6. del dorsal ancho. los dedos flexionados. del angular y del romboides). mientras que en la parálisis de Klumpke se afecta fundamentalmente la musculatura intrínseca de la mano. http://bookmedico. que se diferencian antes. la muñeca está en flexión y en pronación. aunque será la exploración detallada de los nervios afectados lo que nos dará más información del nivel lesional: • Las lesiones de los troncos superior e inferior producen los mismos déficit sensitivos y motores que sus respectivas raíces.blogspot. • La segunda rama del cordón medial se convierte en el nervio cubital. puesto que la primera es irreversible y no tiene tratamiento quirúrgico. Las ramas colaterales del plexo braquial son unas anteriores (nervios del pectoral mayor. que se presenta atrófica y con los dedos en garra. y no hay síndrome de Claude Bernard-Horner en el inferior. • Una rama del cordón lateral se une con una del cordón medial y forma el nervio mediano. ahora. • Otras ramas terminales son el nervio braquial cutáneo interno y el accesorio del braquial cutáneo interno. enolftalmos y ptosis palpebral (raíz D1).194 Manual de exploración física del aparato locomotor Los diferentes nervios periféricos de la extremidad superior saldrán de los troncos secundarios o fascículos: • Del fascículo lateral se forma el nervio musculocutáneo. En la parálisis de Remak. Esta diferenciación es muy importante. Hay además una hipostesia en la cara interna del antebrazo y a menudo también un síndrome de Claude Bernard-Horner por afectación del simpático cervical. mientras que la segunda puede tener un tratamiento quirúrgico y mejorar el pronóstico. pero se conserva la función del nervio torácico largo (músculo serrato anterior) y del escapular dorsal (músculo romboides) en el tronco superior. Se conservan el nervio del romboides y el torácico largo. • La parálisis media o parálisis de Remak.

La pérdida sensitiva es una amplia zona de la cara interna del brazo. hay una imposibilidad de la rotación interna del brazo. • Un tipo mixto o combinado que afecta todo el plexo. de acuerdo con el nivel del plexo implicado: • Un tipo superior. fundamentalmente. distribuidas por el cuello y la parte alta del tórax y el borde externo del brazo y antebrazo hasta los tres primeros dedos en la afectación alta (C5-C6-C7). antebrazo y mano. la muñeca y la mano.Exploración neurológica de la extremidad superior 195 • Las lesiones de los fascículos producen tipos bastante regulares de defectos funcionales: . veíamos. pero exceptuando el palmar mayor y el pronador redondo (que. Hay dos tipos específicos. del fascículo posterior producen déficit motores y sensitivos en los territorios de los nervios subescapular (parálisis del subescapular y del redondo mayor). así como un déficit en la sensibilidad de la zona anterolateral del antebrazo. la raíz lateral del nervio mediano (parálisis de los palmares y del pronador redondo) y el nervio del pectoral mayor. que venía del fascículo posterior). lesión combinada de los nervios mediano y cubital. y por la cara posterior del cuello y el borde cubital del brazo y antebrazo hasta los dos últimos dedos en la afectación baja (C8-D1). a veces agudo y palpitante que recorre la cara interna del brazo y del antebrazo siguiendo el territorio cubital.Las del fascículo medial producen el déficit motor de una Otras plexopatías braquiales En la patología del aparato locomotor son de interés.Las . insidioso. • Un tipo inferior.blogspot. del nervio del dorsal ancho. El síndrome del desfiladero cérvico-torácico predominantemente neurológico se ha clasificado en tres grupos. que afecta las raíces C5-C6-C7. dos: el síndrome del desfiladero cérvico-torácico y el síndrome de Parsonage-Turner o neuralgia amiotrófica del hombro: GSíndrome del desfiladero cérvico-torácico El síndrome del desfiladero cérvico-torácico (Thoracic Outlet Syndrom) es un síndrome canalicular que afecta al plexo braquial y los vasos subclavios en relación con la presencia de una costilla cervical o partes blandas de la inserción de los músculos escalenos.Las del fascículo lateral provocan déficit motores y sensitivos en la distribución del nervio musculocu- táneo (bíceps). que afecta las raíces C8-D1.com . Por tanto. A veces es facial e incluso ótico. Los síntomas más comunes son: • Dolor sordo. http://bookmedico. muñeca y dedos). • Parestesias. correspondían a la raíz lateral del nervio mediano. uno neurológico (90% de los casos) y otro vascular (10% restante): 1. de la abducción y de la extensión del codo. . del nervio axilar (parálisis del deltoides) y del nervio radial (parálisis de la extensión del codo.

el síndrome del pronador o la compresión del radial en la arcada de Fröhse. un latigazo cervical provoca un espasmo de los escalenos y desencadena una sintomatología de desfiladero cérvico-torácico. se caracteriza por un dolor intenso en el hombro seguida de parálisis y amiotrofia de aquellos músculos de la cintura escapular inervados por las ramas colaterales poste- http://bookmedico. entumecimiento y edema de la mano y dedos. frialdad. etc. En ocasiones. trombosis de la vena subclavia (síndrome de Paget-Schroetter). • Dolor y sensación de distensión venosa. claudicación. • Debilidad muscular y pérdida subjetiva de fuerza en las manos. 2. la neuritis cubital. Los venosos son más frecuentes (proporción de 8:2) y consisten en: 51 • Edema de la extremidad. Aproximadamente un 50% de casos son bilaterales. llamado también neuralgia amiotrófica del hombro (Fig. el dolor torácico alto en los síndromes de tipo superior puede confundirse con la angina de pecho o el infarto de miocardio. • En casos graves puede verse trombosis de la arteria subclavia e incluso embolia periférica.com . Si predominan los síntomas distales. intolerancia al frío (pseudo-Raynaud). de las neuropatías compresivas.). Si hay predominio del lado izquierdo.196 Manual de exploración física del aparato locomotor • Síntomas vasomotores como frialdad y palidez de la mano. • Signos de insuficiencia arterial (debilidad muscular. de entrada.blogspot. GSíndrome de Parsonage-Turner 52 El síndrome de Parsonage-Turner. Los síntomas vasculares pueden ser venosos o arteriales. con un paciente neurótico. dado que a veces cursa con dificultad respiratoria y de la deglución. • Cianosis distal similar al fenómeno de Raynaud. El diagnóstico del síndrome del desfiladero torácico no es difícil si se piensa en ello. Los síntomas arteriales puros son raros: • Pérdida del pulso (pruebas de Adson y de Wright) (Fig. pero precisamente por esto hay que tener muy presente el diagnóstico diferencial. lo que dificulta aún más el diagnóstico diferencial con la miofascitis y las tendinitis (codo. • Ocasionalmente. que se hará. 52) o neuropatía plexular braquial aguda. debido a los síntomas vasomotores de origen simpático. se puede considerar la sintomatología como propia de una fibromialgia de base psicosomática (miofascitis). hombro). como el túnel carpiano. Deberá distinguirse también de una distrofia simpática refleja. 51). Como se diagnostica poco y mal.

A la parálisis muscular se le suma frecuentemente la abolición o disminución de los reflejos bicipital (C5) y estilo-radial (C6). 53). 55 http://bookmedico. y del infraespinoso. La etiología no se conoce. El inicio es muy agudo. pero se piensa que sería de causa inmunitaria.com . el cuadro regresa con restitución ad integrum o sin demasiadas secuelas. Produce una parálisis del supraespinoso. Afortunadamente. A efectos prácticos. LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR La descripción de las lesiones traumáticas o canaliculares de los nervios periféricos de la extremidad superior va a ser necesariamente breve y orientada al diagnóstico. con menos frecuencia el tricipital (C7). cuando atraviesa el borde superior de la escápula. a veces bilateral y que se incrementa con los primeros días. 53 Nervio torácico largo o del serrato anterior (C5-C8) Puede verse en el mundo laboral una afectación de este nervio en trabajadores que levantan grandes pesos. serrato mayor. aunque existe una gran variabilidad clínica. del propio plexo braquial. la exposición se hará nervio por nervio. Al cabo de una semana aproximadamente aparecen los síntomas motores mientras va disminuyendo el dolor.blogspot. Los músculos más frecuentemente afectados son el deltoides. 54). al cabo de pocos meses. en cambio los síntomas sensitivos son muy escasos. con lo que habrá una dificultad a la abducción contra resistencia (Fig. siendo necesario recurrir a un tratado más completo si se quiere conocer esta patología en profundidad: Nervio escapular dorsal o de los romboides Se afecta en las lesiones de las raíces por encima de C5. rotadores externos del hombro. Este nervio también se encarga del angular del omóplato.Exploración neurológica de la extremidad superior 197 riores del plexo braquial. bíceps y tríceps. 54 Nervio supraescapular (C5-C6) Puede lesionarse con el tronco primario superior del plexo braquial o en la periferia. y se explora poniendo al enfermo la mano en la cadera y el explorador con una mano sujetando el hombro y la otra empujando el codo hacia delante y viendo si el enfermo es capaz de resistirlo (Fig. con un dolor de tipo neurálgico intenso y rebelde a los analgésicos habituales. 55). La clínica característica es la presencia de una escápula alata. es decir. que se explora pidiendo al enfermo que empuje con ambas manos una pared mientras nosotros tiramos hacia atrás (Fig.

Este nervio. el cubital posterior. Esta afectación. la afectación es por compresión extrínseca de un ganglión procedente de una lesión de SLAP de la articulación gleno-humeral vecina. entra en el músculo supinador corto por la llamada arcada de Fröhse. aunque también por un uso indebido del torniquete. 56). 58). A nivel del tercio superior del antebrazo. en las fracturas-luxaciones de Monteggia. No es infrecuente la lesión yatrogénica de este nervio en la cirugía del tercio superior del húmero. el extensor común de los dedos. el abductor largo del pulgar. con lo que en su parálisis habrá un déficit en la flexión y la supinación del antebrazo (Fig. con lo que su parálisis.blogspot. el nervio radial puede lesionarse por compresión externa (parálisis de las muletas o parálisis del sábado noche. el extensor propio del dedo meñique. que habitualmente desaparece cuando se repara artroscópicamente ésta. el extensor propio del índice. comportará la pérdida de la abducción activa del brazo. después cruza el húmero en el canal de torsión y pasa a la cara anterior del codo. Al salir del supinador. en donde puede sufrir una compresión extrínseca. a nivel del cuello del radio. 57). con parálisis del supinador largo y signo de la mano caída). cuando se indica al paciente que extienda la muñeca y los dedos. es el signo de la mano caída (hand drop) (Fig. Es característico de este síndrome el aspecto de la mano. donde se divide en una rama superficial sensitiva y otra profunda motora que constituye el nervio interóseo posterior. En ocasiones.com . además de la atrofia evidente de este músculo. como se ha dicho. aunque no siempre mejora la compresión nerviosa. con los dedos índice y meñique extendidos y el resto cerrados. inerva los radiales. A nivel de la axila. es rara y se ve poco en clínica.198 Manual de exploración física del aparato locomotor con lo que habrá un déficit de la rotación externa (Fig. 57 Nervio radial En la parte superior del brazo inerva el tríceps. La exploración característica de la parálisis radial. pero hay también que investigar: 58 http://bookmedico. el extensor largo y el extensor corto del pulgar. En el tercio medio-inferior del húmero puede afectarse por fracturas diafisarias y por la cirugía. afortunadamente. Nervio circunflejo o axilar (C5-C6) 56 Inerva el deltoides. Nervio musculocutáneo (C5-C6) Inerva el bíceps. en la cirugía de la cabeza del radio o en el síndrome canalicular de la arcada de Fröhse que describiremos a continuación. en la cara posterior del antebrazo.

61). por lo que habrá una dificultad para la flexión del antebrazo en pronación y una pérdida de la supinación resistida (Fig. el cubital posterior (Fig. en el que no hay síntomas sensitivos.com . La afectación de los extensores de los dedos se valorará en flexión del codo y pronación del antebrazo (Fig. •Si hay una afectación por encima de la arcada de Fröhse habrá una gran atrofia de la musculatura del antebrazo. con parálisis de los radiales pero también del supinador largo y del supinador corto. 64). 62). el abductor largo (Fig. Para algunos autores esto sería una forma especial del codo del tenista.blogspot. 66) y el extensor corto del pulgar (Fig. 60). por tanto. 59). el extensor propio del índice (Fig. no habrá extensión del codo contra resistencia (Fig. 67). el del dedo meñique (Fig. 63). y puede producir una parálisis del extensor común de los dedos. 65). Es un síndrome canalicular puramente motor. •El síndrome de la arcada de Fröhse es un síndrome canalicular en el que el nervio interóseo posterior es comprimido a la entrada del supinador (Fig. 62 63 64 65 66 67 http://bookmedico. habrá una atrofia y una parálisis del tríceps y.Exploración neurológica de la extremidad superior 199 59 60 61 •Si la parálisis es alta.

del cubital anterior. de los interóseos. en determinados trabajos o en el llamado codo del lanzador. El abductor del 5º dedo es fácil de explorar (Fig. en la cara dorsal del radio. Esto también puede darse a nivel de la muñeca y la palma de la mano (anastomosis de Riche-Cannieu).200 Manual de exploración física del aparato locomotor •Recientemente se ha descrito un síndrome de compresión del nervio interóseo posterior cuando discurre por el suelo del cuarto compartimiento extensor de la muñeca. 69). 68). sea por compresión (parálisis de los encamados). el primer interóseo dorsal y el cubital anterior.com . Una lesión del nervio cubital a nivel del canal de Guyon produce una parálisis de los lumbricales del 4º y 5º dedos y de todos los interóseos y la musculatura corta del 5º dedo. El primer interóseo dorsal se testa con la palma hacia abajo y haciendo que el enfermo resista nuestro intento de aducción (movimiento de decir “no”) (Fig. cuando ya es puramente sensitivo.blogspot. pero es mucho más rara. Nervio cubital Está formado por fibras de las raíces C8 y D1. La mejor manera de testar el cubital es valorando sólo tres músculos y la zona de sensibilidad de las falanges media y distal del 5º dedo. que proceden del fascículo medial del tronco primario inferior del plexo braquial. haciendo que el enfermo separe hacia fuera el dedo meñique. del aductor del pulgar y de los músculos de la eminencia hipotecar (músculos cortos del 5º dedo). en donde hay un stress en valgo. los intrínsecos de la mano pueden funcionar aun cuando el nervio cubital esté seccionado a nivel del brazo si hay una anastomosis entre el mediano y el cubital a nivel del antebrazo (anastomosis de Martin-Gruber). en donde puede ser traccionado por fracturas supracondíleas o luxaciones del codo. El resto de interóseos pueden testarse pidiendo al paciente que sostenga una hoja de papel entre los dedos 68 69 70 http://bookmedico. cuando entra en el canal de Guyon. de los lumbricales. y el diagnóstico lo daría la infiltración anestésica 3 cm por arriba y por dentro del tubérculo de Lister. Con todo. Una lesión del nervio cubital a nivel del codo produce una parálisis del flexor profundo de los dedos 4º y 5º. pero se hace más vulnerable en el tercio inferior. •Recordemos que el territorio sensitivo del radial es la cara posterior del brazo y del antebrazo. También se hace muy vulnerable en el canal epitrócleo-olecraniano. 70). En el brazo sigue por su cara interna. Provocaría dolor en pacientes que hacen ejercicios de flexo-extensión de muñeca muy repetidos y forzados. Los músculos a explorar son el abductor del 5º dedo. así como en el tercio distal del antebrazo y la mano. como en determinados deportes (gimnastas sobretodo). pero sobretodo la zona del primer interespacio digital a nivel del dorso de la mano (Fig.

por gangliones de la muñeca o por tumoraciones locales. En el canal. Desciende por la cara interna del brazo junto a la arteria humeral y aquí puede lesionarse en fracturas del 74 http://bookmedico. Una afectación del flexor profundo de los dedos 4º y 5º sugiere una lesión del nervio por encima del codo. La parálisis de los lumbricales de los dedos 4º y 5º produce la típica mano en garra cubital. con un techo formado por el ligamento volar del carpo y un suelo formado por el ligamento transverso del carpo y el músculo oponente del meñique. El canal de Guyon lo forman el pisiforme y la apófisis unciforme del hueso ganchoso. Si el aductor no funciona.Exploración neurológica de la extremidad superior 201 anular y meñique con los dedos en extensión completa. más profunda. tercer y cuarto lumbricales.blogspot. tenis. beisbol. 73 y 74). etc.). El signo de valoración del nervio cubital más conocido. que inerva los músculos hipotenares. que valora el aductor del pulgar. y habrá un signo de Froment positivo por déficit del aductor del pulgar. y ver si es capaz de cogerlo o no. en actividades deportivas (ciclismo. 72). para no perder el papel. El signo de Froment se hace pidiendo al enfermo que coja una hoja de papel entre el pulgar y el índice mientras tratamos de retirarlo. El signo de Wartemberg es precisamente la abducción del 5º dedo por parálisis del tercer interóseo palmar. mano de la bendición o mano en Pantocrátor en la que hay una flexión de la interfalángica proximal. y éste puede sufrir una compresión a este nivel. se forma por la unión de los haces anteriores de los troncos superior y medio del plexo braquial.com . hará una flexión de la articulación interfalángica del pulgar (Fig. pero no de la interfalángica distal (Fig. habrá atrofia de la eminencia hipotenar y de los interóseos. tanto por microtrauma repetido en determinadas profesiones (martillo mecánico). el enfermo. 71). 72 71 73 Nervio mediano Fundamentalmente C6 y C7 (aunque en parte también C8 y D1). el aductor del pulgar y el flexor corto del pulgar. Por el canal de Guyon transcurren la arteria y el nervio cubitales. El cubital anterior también es fácil de testar haciendo flexión volar y desviación cubital de la muñeca contra resistencia. con lo que el enfermo se lo engancha cuando se pone la mano en el bolsillo. sin embargo. el cubital se divide en una rama sensitiva y una rama motora. Por tanto. así como una hipoestesia en el borde cubital de la mano (Figs. todos los interóseos. es el signo de Froment.

e incluso por compresión del lacertus fibrosus o aponeurosis bicipital.blogspot. como del origen del flexor común superficial de los dedos o del flexor largo del pulgar (músculos de Gantzer). una contracción mantenida de dicho músculo. como ocurre en la escritura. En el tercio inferior del brazo. tan frecuente de los niños. 75). el nervio puede sufrir a su vez una compresión extrínseca a la entrada del pronador redondo (síndrome del pronador). http://bookmedico. el flexor común superficial de los dedos. por tanto. el flexor largo del pulgar y el abductor corto y el oponente del pulgar (músculos de la eminencia tenar). En el codo se hace muy anterior y. 76). mientras que desaparece al dejar de hacerla. pero también por ciertas alteraciones musculares. hace aparecer la sintomatología. con dolor en la cara interna del antebrazo y afectación motora del pronador redondo. a nivel de la inserción del flexor profundo de los dedos. Por este motivo. Por tanto. Después. GSíndrome de Kiloh-Nevin El síndrome de Kiloh-Nevin.com . el palmar mayor y los flexores. es fácilmente lesionable en fracturas supracondíleas y en luxaciones posteriores del codo. A nivel de la muñeca vuelve a hacerse muy susceptible de compresión a nivel del canal del carpo. el palmar mayor. el flexor profundo del índice. especialmente la desplazada. inconstante. la presencia. deberá testarse la integridad de cada uno de ellos: • Si el enfermo es capaz de hacer pronación del antebrazo contra resistencia. justo por debajo del pronador redondo. por compresión directa por el uso de muletas de apoyo axilar o en la parálisis de la luna de miel (“Honey Moon paralysis”). con dolor selectivo a la presión e hiperestesia en el antebrazo. produce un déficit de la flexión de la falange distal de los dedos 1º y 2º (el enfermo no puede hacer “OK”). no provoca nunca déficit motor del nervio mediano. secundario a compresión del nervio mediano a causa de una banda fibroesclerótica en el tercio medio del antebrazo. notablemente molesto y con un signo de Tinel muy claro a nivel del músculo pronador redondo. del ligamento de Struthers (visible a veces radiográficamente como un pequeño osteófito en el tercio inferointerno del húmero) puede producir un síndrome canalicular a este nivel. por parálisis del nervio interóseo anterior.202 Manual de exploración física del aparato locomotor húmero. y por fracturas y heridas contusas (el típico intento de suicidio) en esta localización. en la parálisis del torniquete. GSíndrome del pronador El síndrome del pronador. es que el pronador redondo funciona (lesión por debajo del codo) (Fig. es que los palmares funcionan (Fig. El mediano se encarga de inervar al pronador redondo. Un síndrome relacionado con él es el llamado calambre del escritor. Esta exploración debe hacerse siempre ante cualquier fractura supracondílea del codo. 76 75 • Si la muñeca puede mantenerse en flexión volar contra resistencia.

•La oposición del pulgar puede ser más difícil de interpretar. Son las puntas de estos dedos los que nos dan certeza de la afectación sensitiva del nervio mediano. índice. 79). medio y mitad radial del anular. •Deberá explorarse también el flexor largo del pulgar. La integridad del flexor profundo del índice ya hemos dicho que debe buscarse siempre en las fracturas supracondíleas desplazadas de los niños. La zona de inervación sensitiva del nervio mediano es. Tal es así. en general. La parálisis del flexor profundo del índice y de los músculos de la eminencia tenar en las lesiones de la rama interósea anterior producen el aspecto típico de la mano en bendición. puesto que puede ser el único dato de una afectación del nervio mediano (rama interósea anterior. aunque no lo parezca (Fig.blogspot. con trastornos tróficos ungueales. 80). es que el flexor común superficial está intacto (Fig. 81). 82).Exploración neurológica de la extremidad superior 203 •Si el flexor superficial de cada dedo funciona. 77). síndrome de Kiloh-Nevin) (Fig. la cara palmar del pulgar. manteniendo la flexión de la interfalángica contra resistencia (Fig. es que el flexor común profundo funciona. La prueba de Ochsner (juntar las manos como si estuviera rezando y no poder flexionar los dedos 2º y 3º) demuestra lo mismo (Fig. así como la cara dorsal de la falange distal de los dedos índice y medio (Fig. 77 78 79 80 81 82 http://bookmedico. es un signo indirecto de afectación del mediano. que la atrofia del pulpejo del índice. •Si el flexor profundo de cada dedo funciona.com . 78).

La atrofia de la musculatura tenar supone la hipoestenia o la paresia de los músculos cortos del pulgar. 2-3 mm) (Fig. en mujeres de mediana edad en forma de dolor y parestesias de predominio nocturno en los dedos centrales de la mano. sinovitis reumática. Más adelante aparecen la hipoestesia y la atrofia de la musculatura tenar (Fig. fractura de Colles. Si por una inflamación del contenido (artritis reumatoide.com . Las molestias también son característicamente ascendentes.blogspot. luxación del semilunar. en general. 85). 84). 85 86 http://bookmedico.204 Manual de exploración física del aparato locomotor 83 84 El canal del carpo está formado por un suelo óseo (los huesos del carpo) y un techo fibroso (el retináculo flexor o ligamento transverso del carpo). que se hace con un clip y que consiste en observar la menor distancia que el enfermo es capaz de reconocer que se le toca con dos puntos (normal. con la sensación subjetiva de pérdida de fuerza y de que se le caen los objetos por parte del enfermo. 86). de tal intensidad que las despiertan por la noche y obligan a levantarse de la cama y agitar en el aire varias veces la mano. que tiene una sintomatología y una exploración muy características: •Aparece. aparece un síndrome de compresión del nervio muy frecuente. 83). cambios hormonales) o un engrosamiento del continente se reduce su espacio. Por su interior discurren los tendones flexores y el nervio mediano (Fig. de manera que pueden confundirse con una braquialgia e incluso con una omalgia (dolor en el hombro). La hipoestesia se valora con el test de Weber o test de la discriminación de dos puntos. Una maniobra para explorar el oponente del pulgar consiste en hacerle hacer oposición con el 5º dedo y valorar la fuerza que hay que hacer para separarlos (Fig.

com . http://bookmedico. 89). consistente en hacer levantar el dedo desde la palma contra resistencia y comparativamente (Fig.Test de Phallen: la flexión forzada de las muñecas con los antebrazos en posición vertical y los codos encima de la mesa. manteniéndolo 1-2 minutos y observando la parición o exacerbación de la sintomatología. pero hay muchas pruebas diagnósticas clínicas que permiten. que es del nervio radial) y luego lo acerca a la palma (no a 90º) con el flexor largo del pulgar (que es del nervio mediano alto). mantenida durante un minuto. . 88).Test del manguito o prueba de Gilliat y Wilson: se aplica un manómetro de presión al brazo y se infla por encima de la TA máxima del enfermo. 87). precisar el diagnóstico: .Maniobra de Tinel: la percusión del nervio en la cara palmar de la muñeca reproduce las parestesias por la mano (Fig. .Prueba de función del abductor corto del pulgar. reproduce el dolor y la parestesia (Fig. Si hay una parálisis. . solo con la exploración.blogspot.Exploración neurológica de la extremidad superior 205 87 88 89 •El diagnóstico de certeza lo da la electromiografía (EMG). el enfermo abduce el dedo (con el abductor largo del pulgar.

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Exploración neurológica periférica

Exploración neurológica de la extremidad inferior

Capítulo

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EXPLORACIÓN SENSITIVA
Como en el caso de las extremidades superiores y el tronco, los dermatomas sensitivos no tienen una exacta distribución y pueden presentar importantes variaciones individuales. Con todo, la exploración resumida en la Tabla 2 dará idea de una afectación radicular lumbar o sacra. •La raíz L1 se encarga de la sensibilidad de la zona inguinal (Fig. 1). •La raíz L2 de la cara anterointerna del muslo (Fig. 2). •La raíz L3 se encarga de la sensibilidad de la cara anterior de la rodilla (Fig. 3). •La raíz L4 se evalúa mirando la sensibilidad de la cara interna de la pierna y el tobillo, especialmente la zona inmediatamente proximal al maléolo interno (Fig. 4). •El dermatoma L5 incluye la cara externa de la pierna y el dorso del pie, y se explora testando la sensibilidad de la zona del primer interespacio digital (Fig. 5).
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Manual de exploración física del aparato locomotor

•La distribución sensitiva de S1 es por la cara posterior de la pierna y la planta del pie, y se explora especialmente en la cara externa del talón o del quinto dedo (Fig. 6). •La raíz S2 se encarga de la sensibilidad de la cara posterior del muslo y de la rodilla, y se explora testando el hueco poplíteo (Fig. 7).
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•La sensibilidad de las raíces S3, S4 y S5 corresponden a la región perianal.

EXPLORACIÓN MOTORA
Como en la extremidad superior, se escogen uno o dos músculos fáciles de examinar o de inervación más pura para cada raíz nerviosa: •Las raíces L1 y L2 inervan el músculo iliopsoas, el flexor primaro de la cadera, que se evalúa con el enfermo sentado y las piernas colgando, haciendo que levante el muslo contra la resistencia del examinador (Fig. 8). •La raíz L3, en general, se valora por la acción del cuádriceps, aunque este músculo recibe inervación también de L2 y L4. Se valora también con el paciente sentado con las piernas colgando, haciendo que estire la rodilla contra la resistencia del examinador (Fig. 9). •La raíz L4 inerva el músculo tibial anterior, que puede evaluarse haciendo que el enfermo ande sobre los talones o manualmente con una flexión dorsal resistida del tobillo y pie (Figs. 10 y 11).
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•La raíz L5 se encarga de la inervación del extensor común de los dedos y del extensor propio del dedo gordo, que se evalúan haciendo resistencia a la extensión de todos los dedos o específicamente del hallux (Fig. 12). La raíz L5 se encarga también de la inervación del glúteo medio, que se valora con el paciente en decúbito lateral y oponiendo resistencia a la elevación lateral de la extremidad (abducción de la cadera) (Fig. 13). •La raíz S1 da inervación motora a los músculos flexores plantares del pie (gemelos y sóleo), eversores del tobillo (peroneos) y extensores de la cadera (glúteo mayor). Se evalúa sencillamente haciendo andar el enfermo de puntillas (Fig. 14), pero también de forma manual oponiendo resistencia a la flexión plantar del tobillo y pie (efecto “apretar el pedal del acelerador”) (Fig. 15), la eversión del pie (Fig. 16) o, en decúbito prono y flexión de la rodilla, a la extensión de la cadera (Fig. 17). •Las raíces S3, S4 y S5 se encargan de la inervación de la vejiga, la musculatura intrínseca del pie y el esfínter anal. Por esto, se evalúan simplemente haciendo un tacto rectal y observando si se contrae el esfínter externo.
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EXPLORACIÓN DE LOS REFLEJOS
Los reflejos osteotendinosos solo sirven para evaluar algunas de las raíces lumbares y sacras: •El reflejo rotuliano, aunque multisegmentario, suele utilizarse para valorar la raíz L4, y se efectúa percutiendo sobre el tendón patelar, estando el enfermo sentado con las piernas colgando o en decúbito, manteniendo pasivamente el examinador la rodilla flexionada y

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Manual de exploración física del aparato locomotor

viendo cómo hace una contracción el cuádriceps. No es infrecuente que este reflejo no sea perceptible en condiciones normales. Como la mayoría de reflejos osteotendinosos, interesa especialmente valorar la posible asimetría en su presentación (Fig. 18).
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•El reflejo tibial posterior valora la raíz L5 y se efectúa cogiendo el pie en discreta eversión y flexión dorsal, colocando un dedo por detrás del maléolo interno y percutiendo con el martillo sobre él. En condiciones normales se obtiene una respuesta en forma de ligera flexión plantar e inversión del pie (Fig. 19). •El reflejo del gemelo interno también corresponde a la raíz L5. Se efectúa con el paciente en decúbito prono, manteniendo una discreta flexión pasiva de rodilla, colocando el pulgar en la inserción condílea del gemelo interno y el semitendinoso, y percutiendo sobre él con el martillo, notando una discreta flexión de la rodilla (Fig. 20). •El reflejo aquíleo evalúa la raíz S1, y quizá es el reflejo más útil y sensible de toda la extremidad inferior. Lo mejor es realizar una percusión con el martillo sobre el tendón de Aquiles estando el enfermo de rodillas encima de la camilla con los pies colgando, aunque en general se valora con el paciente en decúbito supino manteniendo una discreta flexión de la rodilla, rotación externa y flexión dorsal pasiva del pie. Una hiporreflexia o arreflexia aquílea unilateral sugiere una afectación radicular S1, generalmente debido a una hernia discal L5-S1 (lesión de motoneurona inferior), mientras que una hiperreflexia aquílea, como se verá, sugiere una lesión de motoneurona superior (Fig. 21).

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Tabla 2. Inervación de la extremidad inferior. Dermatoma L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3-S4-S5 Sensibilidad Pliegue inguinal Cara anterointerna del muslo Zona cara anterior de la rodilla Motilidad Iliopsoas Iliopsoas Cuádriceps Reflejos —— —— Rotuliano

Cara interna pierna y tobillo Tibial anterior Rotuliano Cara anteroexterna de pierna Extensor propio del dedo gordo Tibial posterior y dorso pie Extensores dedos glúteo medio Gemelo interno Cara posterior pierna, planta pie Gemelos y sóleo, Aquíleo y borde externo Peroneos, Glúteo medio Cara posterior muslo y hueco poplíteo —— —— Región perianal —— ——

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RAÍCES NERVIOSAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Niveles D12 a L3
G Inervación motora

A nivel motor no hay un músculo específico para cada raíz. Los músculos inervados por estas raíces son todos multisegmentarios: •Psoas ilíaco (D12, L1, L2, L3). •Cuádriceps (L2, L3, L4). •El grupo aductor (L2, L3, L4). Por tanto, se valorará la flexión de la cadera contra resistencia, la extensión de la rodilla y la aducción de la cadera, que se testa en decúbito lateral.
GReflejos

No hay reflejo osteotendinoso específico, aunque el reflejo rotuliano es fundamentalmente L3.
GInervación sensitiva

A nivel sensitivo, corresponden al tercio superior del muslo (L1), tercio medio (L2) y tercio inferior (L3), en oblicuo de arriba abajo.

Nivel L4
G Inervación motora

•Tibial anterior (nervio peroneo profundo). Se valora haciendo andar al enfermo de talones y observando si hace una marcha con el pie caído (foot drop) o una marcha en steppage.
G Reflejos

El reflejo rotuliano, aunque multisegmentario, sirve también para valorar la raíz L4.
G Inervación sensitiva

El dermatoma correspondiente a L4 se encarga de la sensibilidad de la cara interna de la rodilla, de la pierna y del pie, hasta el primer dedo.

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como ya se ha dicho. mientras que el glúteo medio se hace en decúbito lateral y obligando al enfermo a la abducción contraria del muslo. G Inervación sensitiva El dermatoma L5 cubre la cara anteroexterna de la pierna y el dorso del pie. Por tanto. la flexión plantar del tobillo (el enfermo tendrá dificultad para andar de puntillas haciendo carga monopodal) y la extensión de la cadera (se valora en decúbito prono contra resistencia). •Glúteo mayor (nervio glúteo inferior).blogspot. GReflejos La raíz L5 no tiene un reflejo osteotendinoso profundo específico. Los extensores se valoran con el paciente en decúbito supino y contra resistencia. •Extensor propio del dedo gordo (nervio peroneo profundo). Sirve también la prueba de Trendelemburg y el estudio de su marcha. •Glúteo medio (nervio glúteo superior). http://bookmedico. podrá estar afectada la eversión del pie (los peroneos se valoran manualmente o haciendo que el enfermo ande sobre el borde interno del pie). •Peroneos (nervio peroneo superficial). nervio tibial).com . G Inervación sensitiva El dermatoma correspondiente a S1 se encarga de la sensibilidad de la cara posterior del muslo y la pierna hasta el borde externo y parte de la planta del pie.212 Manual de exploración física del aparato locomotor Nivel L5 GInervación motora •Extensor común de los dedos (nervio peroneo profundo). G Reflejos El reflejo aquíleo corresponde puramente a la raíz S1. Nivel S1 G Inervación motora •Tríceps sural (gastrocnemio y sóleo.

23 http://bookmedico. 22). A nivel del ligamento inguinal puede ser comprimido por el abdomen o. inerva el cuádriceps y el sartorio (Fig. inerva el lado interno de la pierna y el pie. Nervio femoral (L2-L4) En la pelvis inerva el músculo iliopsoas. tanto por luxaciones posteriores de la coxo-femoral como por la cirugía de cadera por vía posterior. LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR Nervio fémoro-cutáneo (L2-L3) Es un nervio sensitivo que atraviesa el ligamento inguinal entre el recto anterior y el sartorio. La distribución sensitiva corresponde a la cara anterior del muslo. por fajas lumbares. un abceso (típico el del mal de Pott) o por un mecanismo de hiperextensión forzada de cadera. L5. S3. S1. lo más fácil es buscar el reflejo perianal. Después de atravesar el ligamento inguinal. por ejemplo. donde es fácilmente lesionable. lo que ocasiona un dolor y unas parestesias muy características conocidas como meralgia parestésica o enfermedad de Roth (Fig. aunque su rama terminal. S4 G Inervación motora Musculatura intrínseca del pie (muy difícil de valorar). el nervio safeno.com . S2 y S3.Exploración neurológica de la extremidad inferior 213 Niveles S2. G Reflejos Para valorar estas raíces.blogspot. 22 Nervio ciático Lo forman las raíces L4. 23). Allí puede ser comprimido por un hematoma (por ejemplo en los hemofílicos). e inerva la cara anteroexterna del muslo. GInervación sensitiva Los dermatomas correspondientes a estas raíces se sitúan en anillos concéntricos alrededor del esfínter anal. Atraviesa la espina ciática de la pelvis y desciende por detrás de la cadera.

etc. con flexión exagerada de rodilla y un movimiento circular como de guadaña para poder hacer un apoyo plantar) (Fig. con un trastorno de la marcha muy característico (marcha en steppage. 24). de los peroneos. de los isquiotibiales. es decir. 26 24 25 27 28 29 http://bookmedico. 26). de los flexores y de los extensores del pie (Fig.214 Manual de exploración física del aparato locomotor La parálisis del tronco ciático será la suma de la de sus ramas. 25).).com . de los gemelos. El nervio ciático poplíteo externo puede ser lesionado a nivel del cuello del peroné. es decir. Perlstein. el extensor común de los dedos (Fig. férula de Thomas. pero hay que recordar que también lo puede hacer un yeso mal almohadillado o determinados aparatos ortopédicos (bitutor corto. tanto por traumatismo directo como por estiramiento en las lesiones en varo de la rodilla (pentada externa de Trillat). determinadas fracturas de la meseta tibial y en las reparaciones quirúrgicas.blogspot. Por tanto. La inervación sensitiva corresponde al primer espacio interdigital por el nervio peroneal profundo. pero también los del compartimiento externo (peroneo lateral corto y peroneo lateral largo) (Fig. el extensor propio del dedo gordo y el peroneo anterior. 29) y la parte anterolateral de la pierna y el dorso del pie por el nervio peroneo superficial. muy importante de estudiar en los síndromes compartimentales de la celda anteroexterna (Fig. Nervio ciático poplíteo externo Inerva los músculos del compartimiento anteroexterno de la pierna. su parálisis provocará la caída del pie (pie equino paralítico o foot drop) y no podrá hacerse inversión ni eversión del pie. así como el músculo pedio del pie. 27). 28). el tibial anterior (Fig.

es útil explorar la sensibilidad en esta zona para testar este nervio o un síndrome compartimental de la celda posterior profunda (Fig. que inervan toda la musculatura intrínseca del pie y un territorio sensitivo que abarca la planta del pie y parte del borde externo. Puede lesionarse en determinadas fracturas de la metáfisis superior de la tibia. especialmente las de trazo oblicuo por golpe anteroposterior. la estimulación del borde externo de la planta del pie con un objeto metálico (mango del martillo de reflejos. 31). La afectación del dedo gordo sugiere una compresión del nervio plantar interno. se produce una hiperextensión del primer dedo. En condiciones normales. Por su situación es difícilmente lesionable.) produce un reflejo plantar en forma de flexión de los dedos (Fig. mientras que la de los demás dedos (sobretodo los dos últimos). Hay parestesias en la mitad anterior de la planta del pie y de los dedos. pero lo pueden hacer los síndromes de celda posterior.blogspot. Nervio tibial posterior Inerva también el sóleo y los músculos del compartimiento posterior profundo (tibial posterior. Se divide en los nervios plantar externo y plantar interno. Dado que también inerva la punta de los dedos.com . con una zona de distribución sensitiva en el borde externo del pie no totalmente específica. 30). Cuando el signo de Babinski está presente. 30 31 http://bookmedico. en cambio. con aspecto de garra digital por insuficiencia de interóseos y de lumbricales. A nivel retromaleolar interno puede lesionarse en la cirugía del tobillo y a nivel del túnel tarsiano sufrir un síndrome canalicular muy característico con dolor. hipostesia y parálisis de la musculatura corta del dedo gordo y de los dedos. flexor común de los dedos. flexor largo del dedo gordo).Exploración neurológica de la extremidad inferior 215 Nervio ciático poplíteo interno Inerva los gemelos y el sóleo. etc. en la neuropatía diabética y los mencionados síndromes compartimentales. REFLEJOS PATOLÓGICOS MÁS IMPORTANTES Signo de Babinski Es un reflejo patológico que indica alteración de la motoneurona superior. sugiere una compresión del nervio plantar externo.

pero en circustancias patológicas ocurre lo mismo que en el signo de Babinski: se produce una hiperextensión del primer dedo del pie y una cierta flexión del resto de los dedos. la dorsiflexión forzada provoca una serie de movimientos involuntarios rítmicos de flexión plantar y dorsal. sirve para confirmar la positividad de un signo de Babinski.216 Manual de exploración física del aparato locomotor Signo de Oppenheim Es también un reflejo patológico que indica lesión de la motoneurona superior. 33). Con el enfermo en decúbito supino. En general. 33 Reflejos abdominales Sirven para valorar una posible compresión medular a nivel del raquis dorsal.com . se estimula la piel del abdomen con el mango del martillo de reflejos de forma radial. 34). y la de la mitad inferior por las raíces de D10 a L1). empezando en el ombligo y dirigiéndose a los cuatro cuadrantes. Si hay clonus. 32).blogspot. hay que sospechar una afectación medular a nivel dorsal (recordar que la musculatura abdominal de la mitad superior está inervada por las raíces D7 a D10. observándose cómo se contrae de manera involuntaria la musculatura abdominal (Fig. 34 http://bookmedico. 32 Clonus Es otro signo de afectación de la motoneurona superior que se explora conjuntamente con el signo de Babinski: el examinador coge el pie del enfermo y hace unos movimientos rápidos y seguidos de flexión dorsal forzada (Fig. Si no hay respuesta. En condiciones normales no pasa nada. Se hace pasando los dos primeros dedos de la mano por toda la longitud de la cresta tibial (Fig.

Pacientes mayores de 65 años: No es necesario ningún ajuste de dosis. asociada a coagulopatía y a riesgo clínicamente relevante de hemorragia. carbamazepina. al igual que otros agentes antitrombóticos. Indicaciones terapéuticas: Prevención del tromboembolismo venoso en pacientes adultos sometidos a cirugía electiva de reemplazo de cadera o rodilla. No se observó ninguna interacción farmacocinética ni farmacodinámica clínicamente significativa cuando se administró rivaroxaban concomitantemente con 500 mg de ácido acetilsalicílico. como los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). espinal u oftálmica reciente. DATOS CLÍNICOS. rifampicina. y “10” y un triángulo en la otra cara. voriconazol y posaconazol) o inhibidores de la proteasa del VIH (p. se observó un aumento del tiempo de sangrado en un subgrupo de pacientes. fenobarbital o la hierba de San Juan o Hipérico) también puede causar una disminución de la concentración plasmática de rivaroxaban. Este aumento no se considera clínicamente relevante. ketoconazol. Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa. deberá emplearse con precaución en pacientes con aumento del riesgo de hemorragia. produjo un aumento de 1. HepTest) se afectan http://bookmedico. será necesario un diagnóstico y el tratamiento urgente. ácido acetilsalicílico. no se recomienda el uso de Xarelto en los pacientes que reciban tratamiento sistémico concomitante con antimicóticos azólicos como el ketoconazol. produjo un aumento de 1. por ejemplo. TTPa). se recomienda una duración de tratamiento de 5 semanas. FORMA FARMACÉUTICA: Comprimido recubierto con película (comprimido). ritonavir). por ejemplo: Trastornos de la coagulación congénitos o adquiridos. Por lo tanto. Cirugía de fractura de cadera: No se ha estudiado rivaroxaban en ensayos clínicos en pacientes sometidos a cirugía por fractura de cadera para evaluar la eficacia y seguridad en estos pacientes. Comprimidos de color rojo claro.. Por lo tanto. las concentraciones de P-selectina o los receptores GPIIb/IIIa. Por lo tanto. Inductores del CYP3A4: La administración concomitante de rivaroxaban con rifampicina. Cualquier disminución inexplicada de la hemoglobina o de la presión arterial requerirá la búsqueda de una zona de sangrado. El riesgo de estos eventos puede estar aumentado por el empleo postoperatorio de catéteres epidurales permanentes o por la administración concomitante de medicamentos que afectan a la hemostasia. Insuficiencia hepática: Xarelto está contraindicado en los pacientes con hepatopatía asociada a coagulopatía y a riesgo clínicamente relevante de hemorragia. El riesgo también puede aumentar por la punción epidural o espinal traumática o repetida. se observó un efecto aditivo sobre la actividad anti-factor Xa. La dosis inicial debe tomarse entre 6 y 10 horas después de la intervención quirúrgica. El uso concomitante de rivaroxaban con otros inductores potentes del CYP3A4 (por ejemplo. Xarelto puede utilizarse con precaución en pacientes cirróticos con insuficiencia hepática moderada (Child Pugh B) si no está asociada a coagulopatía. y pueden. Información acerca de los excipientes: Xarelto contiene lactosa. La eritromicina (500 mg tres veces al día [tid]). Xarelto puede tomarse con o sin alimentos. itraconazol. Estos principios activos son inhibidores potentes del CYP3A4 y de la P-gp. lo que conllevaría un aumento del riesgo de hemorragia. TP. Insuficiencia renal: En pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <30 ml/min). algunas personas pueden tener una respuesta farmacodinámica más pronunciada. el médico deberá valorar el beneficio potencial frente al riesgo en los pacientes con tratamiento anticoagulante o que van a recibir medicamentos anticoagulantes para la tromboprofilaxis. inhibidores de la agregación plaquetaria u otros antitrombóticos. Anticoagulantes: Después de la administración combinada de enoxaparina (dosis única de 40 mg) con rivaroxaban (dosis única de 10 mg). Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: Inhibidores del CYP3A4 y de la P-gp: La administración concomitante de rivaroxaban con ketoconazol (400 mg una vez al día [od]) o ritonavir (600 mg dos veces al día [bid]) produjo un aumento de 2. Un catéter epidural no deberá retirarse antes de 18 horas después de la última administración de rivaroxaban.9 mg de lactosa monohidrato. Advertencias y precauciones especiales de empleo: Riesgo de hemorragia: Varios subgrupos de pacientes. ej. presentan un mayor riesgo de hemorragia. produjo una disminución aproximada del 50% del AUC media de rivaroxaban.7 veces / 1. el paciente deberá tomar Xarelto inmediatamente y continuar al día siguiente con la toma una vez al día. Si se observa compromiso neurológico. sin efectos adicionales en las pruebas de coagulación (TP. Si se omite una dosis. que no se correlacionó con la agregación plaquetaria. aumenten las concentraciones plasmáticas de rivaroxaban en un menor grado. carbamazepina. con disminuciones paralelas de sus efectos farmacodinámicos. ej. que inhibe moderadamente el CYP3A4 y la P-gp. disfunción intestinal o vesical). Interacción con inductores del CYP3A4: El uso concomitante de rivaroxaban con inductores potentes del CYP3A4 (p. La enoxaparina no afectó a las propiedades farmacocinéticas de rivaroxaban. Debe tenerse cuidado si los pacientes reciben tratamiento concomitante con medicamentos que afectan a la hemostasia. un potente inductor del CYP3A4. las concentraciones plasmáticas de rivaroxaban pueden estar significativamente aumentadas.. Los datos clínicos limitados sobre los pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina de 15 a 29 ml/min) indican que las concentraciones plasmáticas de rivaroxaban están aumentadas significativamente en esta población de pacientes.3 veces de la AUC y la Cmax medias de rivaroxaban.NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Xarelto 10 mg comprimidos recubiertos con película. considerada un potente inhibidor del CYP3A4 y un inhibidor débil a moderado de la P-gp. las concentraciones plasmáticas de rivaroxaban podrían estar aumentadas significativamente. Parámetros de laboratorio: Los parámetros de la coagulación (p. No se recomienda su uso en los pacientes con un aclaramiento de creatinina <15 ml/min. Sexo: No es necesario ningún ajuste de dosis. Úlcera gastrointestinal reciente. Si se produce una punción traumática. el CYP3A4 o la P-gp. con aumentos significativos de los efectos farmacodinámicos. La duración del tratamiento depende del riesgo individual del paciente de presentar tromboembolismo venoso. fenobarbital o la hierba de San Juan) puede causar una disminución de las concentraciones plasmáticas de rivaroxaban. ej. fenitoína. Otros tratamientos concomitantes: No se observó ninguna interacción farmacocinética o farmacodinámica clínicamente significativa cuando se administró rivaroxaban concomitantemente con midazolam (sustrato del CYP3A4). lo que puede llevar a un aumento del riesgo de hemorragia. que es determinado por el tipo de cirugía ortopédica. que puede llevar a un aumento del riesgo de hemorragia. Peso corporal: No es necesario ningún ajuste de dosis. Xarelto debe usarse con precaución en estos pacientes. Xarelto debe utilizarse con precaución en pacientes con un aclaramiento de creatinina de 15 a 29 ml/min. No obstante. voriconazol y posaconazol o con inhibidores de la proteasa del VIH. de por sí. No es necesario ningún ajuste de dosis en pacientes con otras hepatopatías. Posología y forma de administración: La dosis recomendada es de 10 mg de rivaroxaban. clínicamente significativa.5 veces del AUC media de rivaroxaban. no se recomienda rivaroxaban en estos pacientes. En los pacientes sometidos a cirugía mayor de cadera. Anestesia espinal/epidural o punción lumbar: Cuando se aplica anestesia neuraxial (anestesia epidural o espinal) o se realiza una punción lumbar o epidural. Cabe esperar que el fluconazol tenga un menor efecto sobre la exposición a rivaroxaban y puede administrarse concomitantemente con precaución. Antes de la intervención neuraxial. Retinopatía vascular. La claritromicina (500 mg dos veces al día).6 veces de la Cmax media de rivaroxaban. No se observó ninguna interacción clínicamente relevante con la toma de alimentos. aumentar las concentraciones plasmáticas de rivaroxaban hasta un grado clínicamente relevante. Xarelto puede utilizarse con precaución en los pacientes cirróticos con insuficiencia hepática moderada (Child Pugh B) si no está asociada a coagulopatía. tomado una vez al día. Insuficiencia renal: No es necesario un ajuste de la dosis en los pacientes con insuficiencia renal leve (aclaramiento de creatinina de 50 a 80 ml/min) o insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina de 30 a 49 ml/min). Hipertensión arterial grave y no controlada. que puede causar parálisis a largo plazo o permanente. redondos. Clopidogrel (dosis de carga de 300 mg. Estos principios activos son inhibidores potentes del CYP3A4 y de la P-gp. como antes. Anomalías vasculares intramedulares o intracerebrales. fenitoína. digoxina (sustrato de la P-gp) o atorvastatina (sustrato del CYP3A4 y de la P-gp). Hemorragia intracraneal o intracerebral reciente. el riesgo de hemorragia. Hepatopatía. con la cruz de BAYER en una cara.4 veces de la Cmax. por lo tanto. Xarelto está contraindicado en pacientes con hepatopatía asociada a coagulopatía y con riesgo de hemorragia clínicamente significativa. Excipientes: Cada comprimido recubierto con película contiene 27. itraconazol. una observación estrecha del drenaje de las heridas y determinaciones periódicas de hemoglobina. y un aumento de 1. sin embargo. Debe tenerse precaución si los pacientes reciben tratamiento concomitante con AINEs (incluyendo ácido acetilsalicílico) e inhibidores de la agregación plaquetaria. No se recomienda su uso en pacientes con un aclaramiento de creatinina <15 ml/min.com .6 veces/2. Los inductores potentes del CYP3A4 deben administrarse con precaución. Debe controlarse con frecuencia la presencia de signos y síntomas de deterioro neurológico (p. como el CYP3A4. Debido al aumento del riesgo de hemorragia. TTPa. insuficiencia de lactasa de Lapp o malabsorción de glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento. Enfermedad gastrointestinal ulcerosa activa. ej. Es previsible que las sustancias activas que inhiben intensamente sólo una de las vías de eliminación de rivaroxaban. seguida de una dosis de mantenimiento de 75 mg) no mostró ninguna interacción farmacocinética. ej. Cabe esperar que el fluconazol tenga un menor efecto sobre la exposición a rivaroxaban por lo que puede administrarse concomitantemente con precaución. Los inductores potentes del CYP3A4 deben administrarse concomitantemente con precaución. siempre que se haya establecido la hemostasia. como se explica a continuación. Insuficiencia hepática: En pacientes cirróticos con insuficiencia hepática moderada (clasificada como Child Pugh B). debe tenerse precaución si los pacientes reciben tratamiento concomitantemente con cualquier otro anticoagulante. Xarelto debe utilizarse con precaución en los pacientes con insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina de 30 a 49 ml/min) que reciban concomitantemente otros medicamentos que aumenten las concentraciones plasmáticas de rivaroxaban. Niños y adolescentes: Xarelto no está recomendado para uso en niños o adolescentes menores de 18 años debido a la ausencia de datos sobre seguridad y eficacia. En los pacientes sometidos a cirugía mayor de rodilla. Hemorragia activa. Este aumento no se considera clínicamente relevante. la administración de rivaroxaban deberá retrasarse 24 horas. los pacientes tratados con antitrombóticos para la prevención de complicaciones tromboembólicas tienen riesgo de presentar un hematoma epidural o espinal. Otros factores de riesgo hemorrágico: Rivaroxaban. En estos pacientes se debe vigilar cuidadosamente la presencia de signos de complicaciones hemorrágicas después del inicio del tratamiento. porque estos medicamentos aumentan.5 veces del AUC medio de rivaroxaban y un aumento de 1. Cirugía cerebral. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes. lo que puede llevar a un aumento del riesgo de hemorragia. Rivaroxaban no inhibe ni induce ninguna isoforma mayor del CYP. Esto puede hacerse mediante exámenes físicos periódicos de los pacientes. La siguiente dosis de rivaroxaban debe administrarse en un plazo no inferior a seis horas después de la retirada del catéter.blogspot. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Cada comprimido recubierto con película contiene 10 mg de rivaroxaban. se recomienda una duración de tratamiento de 2 semanas. adormecimiento o debilidad de extremidades inferiores. AINEs e inhibidores de la agregación plaquetaria: No se observó ninguna prolongación del tiempo de sangrado clínicamente relevante después de la administración concomitante de rivaroxaban y 500 mg de naproxeno. Interacción con otros medicamentos: No se recomienda el uso de Xarelto en pacientes que reciben tratamiento sistémico concomitante con antimicóticos azólicos (p.

laurilsulfato de sodio. Hipersensibilidad. fiebre. aprotinina. presencia de sangre en la orina). Debido a la posible toxicidad reproductiva. Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo. Plantear el tratamiento sintomático adecuado. contusión. deberá considerarse la posibilidad de hemorragia. Poco frecuentes. óxido de hierro rojo (E172). aumento de la LDH. dióxido de titanio (E171). Anemia (incl. Aumento de la lipasa. hiperbilirrubinemia. Alemania. La recomendación se basa en datos no clínicos limitados. y transfusión de hemoderivados o componentes hemáticos. hipotensión (incl. aumento de L L r la fosfatasa alcalina. Los estudios en animales han mostrado toxicidad reproductiva. Poco frecuentes: 1/1. Cubierta pelicular: macrogol 3350. EU/1/08/472/008. intoxicaciones y complicaciones de es. Náuseas. como por ejemplo. comprimido plasmáticas. Debido al mecanismo de acción farmacológica. Aportación reducida. astenia). EU/1/08/472/007.de la forma esperada debido al mecanismo de acción de rivaroxaban.com . Xarelto 10 comprimidos PVP (IVA): 63. hipotensión durante la intervención). Por lo tanto. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración. Taquicardia. Alteración de la función hepática.571 pacientes tratados con rivaroxaban tras ser sometidos a cirugía ortopédica mayor de las extremidades inferiores (reemplazo total de cadera o reemplazo total de rodilla) durante un periodo de hasta 39 días. Poco frecuentes. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO: Septiembre 2008. Frecuentes. aumento de la AST). No hay una justificación científica sobre la ventaja ni la experiencia con hemostáticos sistémicos (por ejemplo. hemoptisis. diarrea. ácido aminocaproico) en las p sonas que reciben rivaroxaban. alérgica. Lesiones traumáticas. hematuria (incl. al evaluar el estado de cualquier paciente anticoagulado. Precauciones especiales de eliminación: Ninguna especial. Las complicaciones hemorrágicas pueden presentarse como debilidad. hemorragia del aparato genital (incl. Dolor en las extremidades. hipromelosa. Muy raras: <1/10. menorragia). aumento de la urea en sangre). se han notificado acontecimientos adversos en otros ensayos clínicos en pacientes sometidos a cirugía ortopédica mayor de las extremidades inferiores. 30 y 100 comprimidos. Sobredosis: La sobredosis después de la administración de rivaroxaban puede causar complicaciones hemorrágicas debido a sus propiedades farmacodinámicas. estearato de magnesio. sequedad de boca y vómitos. Raras. No conocidas: no pueden calcularse a partir de los datos disponibles. Trastornos gastrointestinales. exantema. cefalea o tumefacción inexplicada. Debe tomarse la decisión sobre si discontinuar la lactancia o interrumpir/abstenerse del tratamiento. Síncope (incl. dispepsia (incl. A continuación. Puede considerarse el uso de carbono activado para reducir la absorción en caso de sobredosis por rivaroxaban. Trastornos del sistema nervioso. Xarelto 100 comprimidos PVP (IVA): 439. estas reacciones adversas son poco frecuentes. Hemorragia (incl. Embarazo y lactancia: Embarazo: No existen datos suficientes sobre la utilización de rivaroxaban en mujeres embarazadas. T Reacciones adversas aparecidas con el tratamiento: Exploraciones complementarias. mareos. palidez. No conocida*. Poco frecuentes. edema periférico. : First in ORAL. aumento de creatinina en sangre. Trastornos cardiacos. mediante compresión mecánica. Con rivaroxaban. de las transaminasas (incl. cefalea. no se espera que rivaroxaban sea dializable. Edema localizado. molestias epigástricas). mareo. Poco frecuentes. Trombocitemia (incl. Trastornos de la sangre y del sistema linfático. el uso de Xarelto puede asociarse a un incremento del riesgo de hemorragia oculta o manifiesta en cualquier tejido u órgano. El riesgo de hemorragia puede estar aumentado en ciertos grupos de pacientes. Poco frecuentes. Se han descrito síncope y mareos en el periodo postoperatorio y ello puede afectar a la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Poco frecuentes. Ictericia. hemorragia rectal. Hemorragia después de la intervención (incl. aproximadamente un 14% de los pacientes tratados presentó reacciones adversas. Xarelto está contraindicado durante la lactancia. puede considerarse la administración de factor VIIa recombinante. D-51368 (S) Leverkusen. Insuficiencia renal (incl. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo. Xarelto 30 comprimidos PVP (IVA): 172. se presentan las reacciones adversas de los tres ensayos clínicos de fase III. cerebro) hemorragia adrenal. Trastornos hepatobiliare Raras. Trastornos vasculare Frecuentes.000. Las reacciones adversas deben ser interpretadas dentro del contexto de la cirugía. hemorragia del tracto digestivo (incl. aumento del recuento de plaquetas). Raras: 1/10. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZAC Ú Ó COMERCIALIZACIÓN: EU/1/08/472/006. Deberá considerarse la redosificación de factor VIIa recombinante y ajustar la dosis dependiendo de la mejoría de la hemorragia. parámetros de laboratorio respectivos). disminución de la presión arterial.000 a <1/1. Poco frecuentes. No se espera que el sulfato de protamina y la vitamina K afecten a la actividad anticoagulante de rivaroxaban. Debido a su elevada fijación a las proteínas A COS: Lista de excipientes: Núcleo del comprimido: celulosa microcristalina. Frecuentes. Otras reacciones adversas frecuentes fueron náuseas. intervenciones quirúrgicas. Aumento de la bilirrubina conjugada (con o sin aumento concomitante de la ALT). sensación de malestar (incl. deberán instaurarse las siguientes medidas: Retrasar la siguiente administración de rivaroxaban o interrumpir el tratamiento si se considera conveniente. Si la hemorragia pusiera en peligro la vida del paciente y no se pudiera controlar con las medidas anteriores. Aumento de la GGT. Los datos en animales indican que rivaroxaban se excreta en la leche. síntomas y gravedad (incluido un posible desenlace mortal) variarán según la localización y el grado o la extensión de la hemorragia. 30 y 100 comprimidos recubiertos con película. en pacientes con hipertensión arterial grave no controlada y/o en tratamiento concomitante con otros medicamentos que afecten a la hemostasia. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN: 30 Septiembre 2008.000 a <1/100. aumento de la GGT y un aumento de las transaminasas. Raras. fatiga. aumento de la ALT. epistaxis. Disponible en envases con 10. En caso de producirse hemorragia. Rivaroxaban tiene una semivida media de eliminación de entre 7 y 11 horas. DATOS FARMACÉUTIC croscarmelosa sódica. casos raros de urticaria generalizada).82 V p (V VA): V g p €. Incompatibilidades: No procede. que puede producir anemia posthemorrágica. respectivamente. ) pers desmopresina. molestias estomacales). Periodo de validez: 3 años. Secreción de la herida. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Uncomplicated Clot Prevention Simple.54 €. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. Los pacientes que sufren estas reacciones adversas no deben conducir ni utilizar máquinas. En total. pérdida de la conciencia). hemorragia conjuntival. Poco frecuentes. Poco frecuentes. Las mujeres en edad fértil deben evitar quedarse embarazadas durante el tratamiento con rivaroxaban. Sangrado en un órgano crítico (por ejemplo. reemplazo hídrico y apoyo hemodinámico. hematoma y casos raros de hemorragia muscular). ácido tranexámico. Poco frecuentes. Trastornos renales y urinarios. hematemesis). anemia postoperatoria y hemorragia de la herida). astenia.blogspot. Prevention http://bookmedico. actualmente no hay experiencia con el uso de factor VIIa recombinante en pacientes que reciben rivaroxaban. lactosa monohidrato. aumento de la amilasa. Estreñimiento. hipromelosa. No conocida*. Reacciones adversas: La seguridad de rivaroxaban 10 mg se evaluó en tres ensayos clínicos de fase III que incluyeron 4. procedimientos terapéuticos. por ejemplo. * Aparte de los ensayos de Fase III. Poco r frecuentes. dolor abdominal y gastrointestinal (incl. Lactancia: No se dispone de datos sobre el uso de rivaroxaban en mujeres en periodo de lactancia. según la clasificación de órganos y sistemas (en MedDRA) y según las frecuencias. riesgo intrínseco de hemorragia y la evidencia de que rivaroxaban atraviesa la placenta. Los signos. Precauciones especiales de conservación: No requiere condiciones especiales de conservación. Dermatitis es. Sin embargo. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Bayer HealthCare AG. Prurito (incl. Xarelto está contraindicado durante el embarazo. Por lo tanto. Frecuentes. urticaria (incl. Las frecuencias se definen como: Frecuentes: 1/100 a <1/10.3% y 1% de los pacientes. No se dispone de un antídoto específico que antagonice el efecto farmacodinámico de rivaroxaban. No conocida*. Se produjeron sangrados o anemia en aproximadamente el 3. Direct Factor Xa Inhibition Direct Factor Simple. hemorragia gingival. Trastornos del sistema inmunológico. dolor abdominal superior.55 €. Naturaleza y contenido del envase: Blíster de PP/lámina de aluminio en envases de 10.000. casos raros de prurito generalizado). CONDICIONES DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN: Con receta médica.

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