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Primera versin: 19 de noviembre de 2002 Versin definitiva: 23 de junio de 2003 Aceptado: 24 de junio de 2003

Artemisa en lnea

Mara del Pilar Pacheco Hinojosa,1 Juana Mndez Gonzlez,2 Elia Bautista Cruz1
1 Ortopedista maxilofacial ortodoncista, Departamento de Ciruga y Ortopedia Maxilofacial 2 Doctora en Ciencias Odontolgicas, Especialidad en Ortodoncia

Frula de nivelacin mandibular. Tratamiento ortopdico maxilar de microsoma hemifacial tipo I

RESUMEN SUMMARY
La investigacin fue realizada durante dos aos en el Departamento de Ciruga y Ortopedia Maxilofacial del Hospital de Pediatra, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social. Seis pacientes con diagnstico de microsoma hemifacial tipo I y edades de 5 a 8 aos, fueron tratados con una frula de nivelacin mandibular elaborada con acrlico. El aparato intraoral disminuy la deformidad progresiva de la asimetra facial al inhibir el aumento del hueso alveolar del lado no afectado y al estimular el crecimiento mandibular del lado afectado, la extrusin dentaria unilateral posterior y la nivelacin del plano oclusal. In a 2-year research conducted by the Department of Surgery and Maxillo-Facial Orthopedics of the Pediatrics Hospital, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social in Mexico City, six patients of 6.4 years average age diagnosed with hemifacial microsomia stage I were submitted to treatment with an intraoral apparatus called a mandibular leveling splint. Such an appliance was made from acrylic individually an for each patient. The results of this research demonstrated the effectiveness of the appliance because it reduced substantially facial asymmetry progressive deformity by inhibiting growth of alveolar bone of the non-affected side, and also stimulated affected-side bone growth as well as favoring mandibular growth. Thus, unilateral posterior dental extrusion and leveling of occlusal plane is a result of the treatment.

Adscritas al Hospital de Pediatra, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, Distrito Federal Comunicacin con: Mara del Pilar Pacheco Hinojosa. Tel.: 5627 6900, extensin 3226. Direccin electrnica: pilii04@hotmail.com

Introduccin
La microsoma hemifacial es una anomala congnita caracterizada por el subdesarrollo unilateral de la mandbula, maxilar, arco cigomtico, odo medio y externo, glndula partida, pares craneales V y VII y estructuras asociadas a la musculatura y tejidos blandos derivados del primer y segundo arco branquial.1-3 Es considerada la alteracin maxilofacial congnita ms frecuente despus del labio y paladar hendido.4 La etiologa de la microsoma hemifacial es desconocida, pero con fundamento en un modelo animal se cree que la deformidad es causada por
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la formacin de un hematoma en la zona de la arteria estapedial descrita por Poswillo.5,6 El patrn esqueletal ms comn es una rama mandibular corta o ausente. El aplanamiento del cndilo es la manifestacin ms leve; en los casos severos el cndilo puede estar ausente al igual que la cavidad glenoidea.4,7 La asimetra facial se vuelve ms pronunciada conforme el crecimiento. El resultado es la desviacin de la mandbula hacia el lado afectado con inclinacin del plano oclusal.4,7-10 En el lado afectado se observa hipoplasia con desarrollo anormal en la erupcin dentaria y en la dimensin vertical del maxilar.10

Palabras clave microsoma hemifacial frula de nivelacin mandibular cndilo crecimiento mandibular asimtrico

Key words hemifacial microsomia mandibular leveling splint condyle asymmetric mandibular growth

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Mara del Pilar Pacheco Hinojosa et al. Frula para tratamiento de microsoma hemifacial

Los defectos del tejido blando incluyen grados variables de microtia, desde pequeos apndices auriculares hasta deformidad total del pabelln auricular.6,11 La incidencia de la microsoma es de uno por cada 3500 nacidos vivos;1 se observa ms frecuentemente en el lado derecho; predomina en el sexo masculino con una relacin de 3 a 2; en 20 % de los casos es bilateral.5,11 Considerando la mandbula y la articulacin temporomandibular como centro de referencia, segn Kaban la deformidad esqueletal se puede clasificar en tres tipos:3,12 I. Mandbula y cavidad glenoidea hipoplsicas con estructuras funcionales. II. Son dos modalidades. IIa. Estructuras hipoplsicas y cndilo amorfo pero funcional. IIb. Estructuras hipoplsicas no funcionales. III. Estructuras ausentes sin articulacin temporomandibular, cndilo ni cavidad glenoidea; el cuerpo mandibular termina en la regin molar.

El objetivo de esta investigacin fue analizar la eficacia de la frula de nivelacin mandibular para lograr: El crecimiento de la rama mandibular, el desarrollo vertical del maxilar y la erupcin dentaria normal del lado afectado. La nivelacin del plano de oclusin por compensacin dentoalveolar. El desarrollo simtrico de las bases seas y musculares, as como de las arcadas alveolodentarias. El restablecimiento de las funciones mandibulares para evitar la deformidad hemifacial progresiva y las intervenciones quirrgicas.

Material y mtodos
Fueron tratados seis pacientes, cuatro del sexo masculino y dos del femenino, con 5 a 8 aos de edad y diagnstico de microsoma hemifacial derecha tipo I. Los estudios realizados antes y despus del procedimiento ortopdico fueron los siguientes: Ortopantomografa, cefalometra y radiografa posteroanterior. Fotografas intra y extraorales antes y despus del tratamiento, para el seguimiento de la evolucin con la frula de nivelacin y as correlacionar los datos clnicos y radiogrficos. En la ortopantomografa se compar el lado sano con el afectado. Se traz un rectngulo en cada rama mandibular y se tomaron como referencia los bordes externo e interno de la rama. Se unieron estas dos lneas paralelas en la parte superior con una lnea horizontal. Para obtener la lnea inferior del rectngulo se traz primero la lnea media de la radiografa y despus del gonin se dibuj otra que intersectaba hasta la lnea media ya marcada. Se midieron la rama y el cuerpo mandibular en sentido vertical y horizontal (figura 1). Para obtener la medida horizontal del cndilo se traz una lnea en el centro de ste, paralela a la lnea de la rama ascendente de la mandbula. Para la medicin vertical se traz una lnea perpendicular a la lnea de la rama ascendente de la mandbula (figura 2).
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Figura 1. Trazado de la mandbula en la ortopantomografa realizada a pacientes con microsoma hemifacial

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Para la cefalometra se emplearon los anlisis de Ricketts y Jarabak (figuras 3 y 4). En la radiografa craneal posteroanterior se midi la inclinacin del plano oclusal, tomando la diferencia entre las lneas ZL-ZR (cigomtico izquierdo-cigomtico derecho) al plano oclusal a nivel de los molares izquierdo y derecho y el ngulo intercondilar del lado sano y del afectado (Ricketts) (figura 5).

con acrlico de polimerizacin rpida (Nic-Tone Cross Linked). Posteriormente la frula fue recortada con fresones de corte grueso y piedra rosa montada en motor de laboratorio dental de baja velocidad. Fue pulida con mantas y piedra pmex para dejarla con un plano oclusal recto.

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Secuencia del tratamiento

Los seis pacientes usaron entre tres y cuatro frulas durante los dos aos de tratamiento. Primer mes: se emple frula de nivelacin mandibular plana para desprogramar el atrapamiento mandibular y obtener nueva dimensin vertical. Segundo mes: se agreg 1 mm de acrlico a la frula en el lado no afectado, para ganar espacio interoclusal y provocar extrusin dental del lado afectado e intrusin en el lado sano. ESTE DOCUMENTO ES ELABORADO POR MEDIGRAPHIC

Figura 2. Trazos para obtener la medicin horizontal y vertical del cndilo en pacientes con microsoma hemifacial

Elaboracin de la frula
Se obtuvo una impresin mandibular con alginato de fraguado normal y con un portaimpresin metlico total perforado (Geltrate Dustless), para elaborar un modelo de trabajo y obtener el positivo en yeso blanco para ortodoncia (Modern Materials). Cuando las curvas de compensacin se encontraron alteradas se coloc cera rosa (Filenes 7) sobre las superficies oclusales de los dientes en infraoclusin, con el propsito de alcanzar un nivel plano en la frula. Pincelado del separador yeso-acrlico, con el modelo de trabajo una vez seco se elabor la frula de nivelacin mediante tcnica de goteo
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Figura 3. Trazado cefalomtrico segn Ricketts

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Tercer mes: se adicion 1 mm de acrlico en toda la frula para alcanzar un plano oclusal recto, ya que los dientes que se encontraban en infraoclusin se extruyeron formando una curva de compensacin moderada. Cuarto mes: se coloc un tope de acrlico en la frula a la altura de los caninos, para hacer coincidir las lneas medias dentales y dirigir el movimiento mandibular durante el cierre hacia el lado no afectado. Los pacientes usaron durante tres meses la frula as modificada. A partir del sptimo mes se repiti el procedimiento pero con una nueva frula. El empleo de la frula fue continuo excepto durante las horas de comida. Cada paciente fue instruido para realizar funcin masticatoria del lado afectado, de tal forma que se estimulara el crecimiento del cndilo y cambiara el patrn de

acortamiento de la musculatura adyacente, obteniendo mayor relajacin y elasticidad muscular. Como medida profilctica se realiz desgaste selectivo en los caninos mandibulares deciduales sobreerupcionados, para que la mandbula se colocar en posicin de relacin cntrica simtrica (figura 6).13

Resultados
En cuatro pacientes la asimetra facial mejor a lo largo del tratamiento; en uno la discrepancia hemifacial permaneci igual y en otro fue ms notoria (cuadros I y II). Con la ortopantomografa en ningn paciente se observ crecimiento mandibular simtrico vertical ni horizontal. En un paciente la diferencia entre ambos lados se hizo ms notoria (figura 7). Al evaluar la morfologa condilar predomin la forma cuadrada del lado afectado (cuadro III). De acuerdo con el anlisis cefalomtrico de Ricketts, al inicio y al final del tratamiento los seis pacientes presentaron patrn esqueltico tipo II, dolicofacial, con retrognatia mandibular y tendencia a mordida abierta. Conforme a los criterios de Jarabak no se encontraron resultados significativos al corroborar los datos obtenidos con el trazado de Ricketts. En el trazado de la radiografa posteroanterior se observ disminucin de la inclinacin del plano oclusal: al inicio del tratamiento la inclinacin promedio era de 1.8 % y al terminar, de 0.5 % (valores normales 0 a 2 mm).

Discusin
Los trastornos funcionales oseodentales y neuromusculares en la microsoma hemifacial desempean un papel importante cuando crean patrones de contraccin desequilibrados que alteran el crecimiento mandibular, aun cuando el sistema estomatogntico tiende a adaptarse o a compensar la actividad.14 Con el tratamiento ortopdico se observa disminucin considerable de la asimetra facial, lo cual indica que la terapia cambia la masa y el tono muscular. Al mismo tiempo los vectores de crecimiento mandibular y la musculatura moRev Med IMSS 2003; 41 (5): 449-456

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Figura 4. Trazado cefalomtrico segn Jarabak

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difican la fuerza contrctil y liberan el centro de crecimiento condilar del lado afectado; con ello se prepara el arco dentario para la erupcin adecuada de los dientes permanentes.15-17 Numerosos autores recomiendan el uso de aparatos funcionales (activadores) o hiperpropulsores que desplazan la mandbula de su posicin de reposo a una direccin lateroanterior, con la finalidad de incrementar el crecimiento mandibular, permitir el desarrollo vertical del maxilar y lograr la compensacin dentoalveolar.3,8,9,14,18,19 El hiperpropulsor de Herbst provoca rotacin del cndilo del lado opuesto a la desviacin y avance del cndilo ipsolateral a sta, favoreciendo el crecimiento mandibular asimtrico.19 Gugny coloc una placa oclusal unilateral del lado sano para crear una mordida abierta del lado afectado, lo cual favoreci la erupcin dentaria y el crecimiento alveolar.9 Mongini utiliz frulas con marcas oclusales en el maxilar.20 En la literatura especializada no se informa el empleo de frulas de nivelacin para el tratamiento de la microsoma hemifacial, de ah que el mtodo se considere todava pionero para reposicionar la mandbula. Similar a lo que acontece en otras malformaciones congnitas, en la microsoma hemifacial mientras menos severa la deformidad, mejor la respuesta al tratamiento con aparatos funcionales. La frula permite la reposicin mandibular progresiva que libera al cndilo afectado de la cavidad glenoidea. Ya no se ejercen presiones intraarticular ni dental continuas derivadas del acortamiento muscular y ligamentoso, lo cual inhibe la remodelacin del cndilo. Al mismo tiempo permite que el centro de crecimiento del cndilo, sobre todo del lado afectado, se desarrolle normalmente. Al parecer este mecanismo es el que compensa la frula cuando el contacto dentario sobre el acrlico origina presiones intermitentes que estimulan el crecimiento coronario y articular. La frula de nivelacin mandibular es un aparato de bajo costo y de elaboracin sencilla, adems, es bien tolerada por el paciente preescolar ya que no altera las funciones de fonacin y deglucin. En ocasiones con la frula se puede evitar tratamientos quirrgicos costosos y con mayor impacto para los pacientes. De los seis nios estudiados uno requiri distraccin mandibular a la edad de 10 aos; en los
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cinco restantes el tratamiento funcional fue suficiente para corregir los efectos secundarios a la malformacin. Despus del tratamiento ortopdico el seguimiento de este tipo de pacientes contina por cinco aos ms con el objeto de observar la estabilidad de la posicin mandibular, el crecimiento facial, el desarrollo vertical maxilar y mandibular y la erupcin dentaria.

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Figura 5. Trazado de la radiografa craneal posteroanterior para medir inclinacin del plano oclusal

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Figura 6. Frula de nivelacin mandibular en un paciente con microsoma hemifacial

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Los aparatos intraorales son una secuencia lgica de la arquitectura de la cavidad oral (huesos, msculos, articulaciones y nervios), funcionan como unidades integradas al realizar los movimientos bucales, en especial la masticacin.21,22 Las fuerzas son dirigidas hacia las reas que necesitan crecer y al dejar en contacto el lado sano los dientes permanecen sin movimiento. Al mismo tiempo se conserva el plano oclusal existente en contacto con la frula de nivelacin mandibular que sirve como gua para que los dientes del lado afectado se extruyan hasta llegar a un nivel normal, obligados por el espacio interoclusal entre los dientes y la frula. Se decidi colocar la frula en la mandbula por ser sta la afectada en la malformacin estudiada.

Cuando la presin se incrementa produce un contacto y una carga que dispersa los vectores de fuerza sobre la articulacin y modifica la forma debido a que una posicin est fija y rgida, mientras que la otra contiene grandes cantidades de fibras que al movimiento alcanzan su mxima flexibilidad y se multiplican (en forma semejante al movimiento del brazo al atrapar una pelota).

Cuadro I Crecimiento mandibular despus de tratamiento ortopdico con frula de nivelacin en pacientes con microsoma hemifacial

Paciente

Crecimiento Lado sano Lado afectado Medicin vertical (mm)

1 2 3 4 5 6

4.5 14 7 4 4 9 Medicin horizontal (mm)

2.5 0 4 3 3 2

1 2 3 4 5 6

2 10 4 2 5 4

2 5 3 3 1 1

Figura 7. Trazado de la ortopantomografa de un paciente al inicio y al final del tratamiento ortopdico. La diferencia en el crecimiento mandibular del lado sano comparado con el del afectado fue ms notoria

Sicher explica el crecimiento vertical del cndilo mandibular del lado afectado de la siguiente manera:23 como las superficies articulares no son totalmente planas y varan segn la curvatura condilar, no existen dos fuerzas opuestas que limiten la presin al movimiento. Por el contrario, existen contactos y presiones intermitentes constantes durante los movimientos orales. Esta presin local se extiende en toda el rea produciendo la remodelacin y los cambios internos en la articulacin temporomandibular.

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La postura simtrica de la cabeza influye en la posicin mandibular y el tono muscular de la parte superior de la espalda, cuello y regin cervical, lo cual puede alterar la posicin mandibular. A los pacientes estudiados se les ense cmo relajar toda esta musculatura y tambin recibieron fisioterapia oral. Todo ello aunado al uso de la frula de nivelacin modific la posicin mandibular, liberndola de contracturas anormales que detenan el crecimiento. Al evitar los espasmos musculares disminuy la intensidad de la contractura sobre los msculos de la masticacin, estructuras de soporte y articulacin temporomandibular, repercutiendo en la posicin erguida de la cabeza.
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Cuadro II Crecimiento condilar y del cuerpo mandibular despus de tratamiento ortopdico con frula de nivelacin en pacientes con microsoma hemifacial

Agradecimientos
Al doctor Jorge Cameras Licea, por realizar investigacin documental, y a la doctora Mara de Lourdes Garca Surez, por el trazado cefalomtrico.

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Crecimiento condilar en lado afectado (mm) Paciente 1 2 3 4 5 6 Horizontal 1 1 3 0 1 0 =1 Vertical 0 0 1 4.5 1.5 0.5 = 1.2

Referencias
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Crecimiento del cuerpo mandibular (mm) Lado sano 1 2 3 4 5 6 2 10 5 4 5 5 Lado afectado 0 5 2 3 3 2

En investigaciones posteriores se sugiere realizar tomografa en tercera dimensin durante el tratamiento, para analizar con mayor precisin la efectividad de la frula de nivelacin mandibular ya que en esta ocasin los cambios esquelticos fueron evaluados radiogrficamente con la consecuente limitacin de la representacin bidimensional.

Cuadro III Forma del cndilo despus de tratamiento ortopdico con frula de nivelacin en pacientes con microsoma hemifacial

Paciente 1 2 3 4 5 6

Forma del cndilo Lado afectado Lado sano Cuadrada Cuadrada Redonda Cuadrada Cuadrada Cuadrada Redonda Redonda Redonda Redonda Redonda Redonda

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