Accidente cerebrovascular de origen isqumico

Aspectos fisiopatolgicos
La oclusin repentina de un vaso intracraneal reduce la corriente sangunea en la regin enceflica que el vaso irriga. Las consecuencias del riego reducido dependen de la circulacin colateral, que a su vez est sujeta a la anatoma vascular de cada persona y al sitio de la oclusin. La ausencia completa de circulacin cerebral origina la muerte del tejido enceflico en un lapso de 4 a 10 min; cuando es <16 a 18 ml/100 g de tejido por minuto se produce un infarto en unos 60 min y si la corriente es menor de 20 ml/100 g de tejido por minuto aparece isquemia sin infarto, a menos que se prolongue durante varias horas o das. Si la corriente sangunea se reanuda antes de que haya muerto un gran nmero de clulas, el individuo experimenta nicamente sntomas transitorios, como es el caso del TIA. El tejido que rodea al centro del infarto sufre de isquemia, pero su disfuncin es reversible y por ello se le conoce como zona de penumbra isqumica. Esta zona se observa en las tcnicas imagenolgicas de perfusin-difusin con MRI (vase ms adelante en este captulo y la figura 349-13). Si no se producen cambios en la irrigacin, finalmente la penumbra isqumica culminar en un infarto y por este motivo el objetivo de la terapia con trombolticos y de los mtodos teraputicos que se estn investigando es salvar la penumbra squmica.

FIGURA 349-13.

Resonancia magntica en el accidente cerebrovascular agudo. A. El defecto de perfusin en el hemisferio derecho (seal brillante) se destac despus de administrar por va endovenosa rpida una dosis de medio de contraste a base de gadolinio. B. Flujo cerebral medido en el mismo momento que en A; las seales ms oscuras indican disminucin del flujo sanguneo. C. Imagen "por difusin" obtenida 5 h despus de comenzar un accidente en la arteria cerebral media derecha; las seales brillantes denotan regiones en que hay limitacin de la difusin y que evolucionarn hasta la aparicin de infarto. Recibe el nombre de desigualdad de difusinperfusin la diferencia entre la regin con perfusin deficiente que se seala en A y B; la deficiencia de difusin es un ndice de la penumbra isqumica. Sin tratamiento especfico la regin del infarto se ampliar hasta igualar la deficiencia de perfusin, como se muestra en la imagen por difusin en D obtenida cinco das despus. (Por cortesa de Gregory Albers and Vincent Thijs, MD, Stanford University.)

En la figura 349-2 se resumen los fenmenos complejos que intervienen en el infarto cerebral focal. Las clulas mueren a travs de dos rutas: 1) la ruta necrtica, en la que la degradacin del citoesqueleto celular es rpida, principalmente al faltar sustratos energticos a la clula y 2) la ruta de la apoptosis, en que la clula est "programada" para morir. La isquemia produce necrosis al privar a las neuronas de glucosa, que a su vez impide la produccin de trifosfato de adenosina (ATP) en las mitocondrias. Sin este compuesto fosfatado, las bombas inicas de la membrana dejan de funcionar y las neuronas se despolarizan, con lo que aumenta la concentracin intracelular de calcio. La despolarizacin tambin provoca la liberacin de glutamato en las terminaciones sinpticas y el exceso de esta sustancia fuera de la clula es neurotxico puesto que anula la actividad de los receptores postsinpticos de glutamato, lo que aumenta la penetracin de calcio a la neurona. La degradacin de lpidos de la membrana y la disfuncin mitocondrial originan radicales libres, que provocan la destruccin cataltica de las membranas y probablemente daan otras funciones vitales de las clulas. La isquemia moderada, como la que se observa en la zona de penumbra isqumica, favorece la muerte por apoptosis, donde las clulas se destruyen das o semanas despus. No existen estrategias comprobadas en la clnica para modificar estas secuencias isqumicas pese a los estudios clnicos extensos. Sin embargo, se sabe que la fiebre acenta de manera dramtica la isquemia, al igual que la hiperglucemia [glucosa >11.1 a 16.7 mmol/L (200 a 300 mg/100 ml)], lo que justifica suprimir la hipertermia y evitar la hiperglucemia en la medida de lo posible. Constantemente se estn investigando la hipotermia y otras estrategias neuroprotectoras.

FIGURA 349-2.

Fases principales de la cascada de la isquemia cerebral. Consltese el texto respecto a detalles. Abreviaturas: PARP, polimerasa de poli-A ribosa (poly-A ribose polymerase); iNOS, sintasa inducible de xido ntrico (inducible nitric oxide synthase).

Causas del accidente isqumico

(cuadro 349-3) El tratamiento inicial del accidente isqumico no suele depender de su origen, pero es indispensable definir su causa para reducir el peligro de una recurrencia. El cuadro clnico inicial y los datos de la exploracin fsica son los elementos que a menudo sealan el origen del accidente o limitan las posibilidades a unas cuantas causas. El empleo sensato de los anlisis de laboratorio y estudios imagenolgicos completa la evaluacin inicial. Sin embargo, cerca de 30% de los accidentes vasculares permanece sin explicacin pese a la evaluacin extensa.

Abreviaturas: SNC, sistema nervioso central; PAN, poliarteritis nudosa.

La exploracin clnica debe orientarse al rbol vascular perifrico y cervical (auscultacin carotdea en busca de soplos, presin arterial y comparacin de la presin en ambos brazos); el corazn (disritmias, soplos), las extremidades (mbolos perifricos) y la retina [efectos de la hipertensin y de los mbolos de colesterol (placas de Hollenhorst)]. Se realiza una exploracin completa del sistema nervioso para ubicar el sitio del accidente cerebrovascular. Casi siempre se realiza un estudio imagenolgico del encfalo, que es necesario ante la posibilidad de administrar trombolticos. Adems se piden varios estudios, como radiografa de trax, electrocardiograma (ECG), anlisis de orina, biometra hemtica completa, velocidad de sedimentacin globular, electrlitos sricos y nitrgeno ureico en sangre, creatinina, glucemia, los estudios serolgicos de sfilis, perfil de lpidos sricos, tiempo de protrombina y PTT. El ECG exhibe anormalidades de la conduccin y arritmias o bien datos de infarto reciente del miocardio (myocardial infarction, MI).

Ataques isqumicos transitorios (TIA)

Los TIA son episodios de sntomas isqumicos que duran poco tiempo; en la actualidad se dice que deben durar menos de 24 h, pero su duracin promedio aproximadamente 12 min. Las causas de los ataques son similares a las de otros accidentes cerebrovasculares, pero dado que el TIA constituyen en ocasiones el signo premonitorio de un accidente, constituye un factor de riesgo importantes de que se debe estudiar por separado. Los TIA son consecuencia de una embolia enceflica o una trombosis de un vaso intracraneal. En el caso de TIA, el vaso ocluido se recanaliza y la funcin neurolgica se restaura. Sin embargo, entre 15 y 40% de los TIA se acompaa de infartos cerebrales a pesar de la ausencia de signos y sntomas neurolgicos. Adems de los sndromes "apoplticos" que se describen a continuacin, se conocen unos cuantos sntomas especficos de TIA que merecen una consideracin especial. La

amaurosis fugaz o ceguera monocular transitoria es consecuencia del alojamiento de mbolos en la arteria central de la retina en un ojo; indica que la causa es una estenosis carotdea o un problema local de la arteria oftlmica. El peligro de accidente cerebrovascular despus de un TIA es de casi 10% en los primeros tres meses y la mayor parte de los episodios se manifiesta durante los primeros dos das. Por lo tanto, est justificada la evaluacin y el tratamiento urgentes. Las causas del accidente cerebrovascular y del TIA son idnticas, de manera que su evaluacin debe ser similar (cuadros 349-1 y 349-3). La mejora caracterstica del TIA constituye una contraindicacin para usar trombolticos. No se ha evaluado especficamente la administracin de antiplaquetarios inmediatamente despus de un TIA, pero posiblemente es efectiva y recomendable. Tampoco existen estudios a gran escala valorado el uso de anticoagulantes inmediatamente despus de un TIA, pero en esta situacin el riesgo hemorrgico es quiz menor.

Accidente de vasos pequeos

El trmino infarto lagunar se refiere a la necrosis que queda despus de una oclusin aterotrombtica o lipohialintica de una arteria de calibre pequeo (30 a 300 m) en el encfalo. El trmino accidente de vasos pequeos se refiere a la oclusin de las arterias penetrantes pequeas y en la actualidad es el trmino que se prefiere. Los accidentes de este tipo comprenden alrededor de 20% de todos los accidentes cerebrovasculares.

Aspectos fisiopatolgicos
El tronco de la arteria cerebral media, las arterias que integran el polgono de Willis (segmento A1, arterias comunicantes anterior y posterior y segmento P1) y las arterias basilares y vertebrales emiten ramas de 30 a 300 m que penetran en la sustancia profunda gris y blanca del cerebro o el tallo enceflico (fig. 349-3). Cada una de las ramas de menor calibre se puede ocluir por aterotrombosis en su origen o por engrosamiento lipohialintico. La trombosis de estos vasos origina infartos pequeos conocidos como lagunas (del latn lacuna, o "cmulo" de lquido detectado en la necropsia). Su dimetro vara entre 3 mm y 2 cm. Los principales factores de riesgo son la hipertensin y el envejecimiento.

Manifestaciones clnicas

Los sndromes lagunares ms frecuentes son: 1) hemiparesia motora pura con infarto en el brazo posterior de la cpsula interna o la base de la protuberancia; casi siempre se extiende hasta la cara, los brazos y las piernas; 2) accidente sensitivo puro por un infarto en la porcin ventrolateral del tlamo; 3) hemiparesia atxica por infarto de la base de la protuberancia; 4) disartria y torpeza de la mano o el

brazo por infarto en la base de la protuberancia o la rodilla de la cpsula interna, y 5) hemiparesia motora pura con "afasia motora o de Broca" por oclusin trombtica de una rama reticuloestriada que se distribuye en la rodilla y el brazo anterior de la cpsula interna y la sustancia blanca vecina, propia de la corona radiada. Los sntomas transitorios (TIA de vasos pequeos) presagia en ocasiones un infarto de vasos pequeos; aparecen varias veces al da y duran slo unos minutos. La recuperacin de un infarto de vasos pequeos comienza en un lapso de horas o das y concluye en el trmino de varias semanas o meses; no obstante, en algunos casos originan incapacidad permanente. El tratamiento antitrombtico combinado no suele prevenir los accidentes vasculares en las "lagunas fluctuantes". Algunos accidentes cerebrovasculares que se originan en un vaso grande (por trombosis o embolia) se manifiestan al principio en forma de sndrome lagunar con infarto de vasos pequeos. Por lo tanto, es importante buscar el origen emblico (cartidas y corazn) al examinar a estos pacientes. La prevencin secundaria del accidente lagunar entraa modificar varios factores de riesgo, especficamente reducir la presin arterial (consltese "Prevencin primaria y secundaria", ms adelante en este captulo).

Factores de riesgo del accidente isqumico transitorio

La mejor estrategia para reducir los estragos del accidente cerebrovascular es identificar y dominar los factores de riesgo modificables, lo que permite reducir considerablemente el nmero de estos accidentes (cuadro 349-5).

Sndromes "apoplticos"
El interrogatorio detallado y la exploracin neurolgica minuciosa permiten ubicar la regin de la disfuncin cerebral; si esta zona corresponde a la distribucin de una arteria especfica es posible reducir el nmero de causas posibles del sndrome. Esta accin resulta especialmente importante cuando el cuadro inicial es de TIA y la exploracin fsica es normal. Por ejemplo, si la persona pierde el habla y muestra hemianopsia homnima derecha, se buscarn causas de embolia de la arteria cerebral media izquierda. Si se identifica estenosis aislada de la cartida interna derecha sugiere estenosis carotdea asintomtica y no cesar la bsqueda de otras causas del accidente vascular. En las secciones siguientes se describen los hallazgos clnicos de la isquemia cerebral en el territorio de los vasos cerebrales sealados en las figuras 3493, 349-4, 349-5, 349-6, 349-7, 349-8, 349-9, 349-10, and 349-11. Los sndromes "apoplticos" se dividen en: 1) accidente de un vaso grande dentro de la circulacin

anterior; 2) accidente de un vaso grande dentro de la circulacin posterior y 3) accidente de vasos pequeos en cualquiera de estos lechos vasculares.

Esquema del corte coronal de un hemisferio cerebral en el que se muestran los territorios de los principales vasos cerebrales. (Cortesa de CM Fisher, MD.)

FIGURA 349-5.

Signos y sntomas: estructuras afectadas

Parlisis de la cara, extremidad superior e inferior contralaterales; afeccin sensitiva en la misma rea (dolorosa, tctil, vibratorio, posicional, discriminacin entre dos puntos, estereognosia, localizacin tctil, barognosia, dermografismo): rea motora somtica de la cara y la extremidad superior y fibras que proceden del rea de la extremidad inferior y descienden hacia la corona radiada y el sistema sensitivo somtico correspondiente. Afasia motora: rea motora del lenguaje en el hemisferio dominante. Afasia central, agnosia verbal, anomia, jergafasia, agrafia sensorial, acalculia, alexia, agnosia de los dedos, confusin izquierda-derecha (las cuatro ltimas constituyen el sndrome de Gerstmann): rea del lenguaje suprasilviana central y corteza parietooccipital del hemisferio dominante. Afasia de conduccin: rea del lenguaje central (oprculo parietal). Apractognosia del hemisferio no dominante (amorfosntesis), anosognosia, hemiasomatognosia, indiferencia por la mitad del cuerpo, agnosia de la mitad izquierda del espacio externo, "apraxia" de construccin, distorsin de las coordenadas visuales, localizacin inadecuada en el hemicampo, alteracin de la capacidad para medir distancias, lectura de arriba a abajo, ilusiones visuales (p. ej., puede parecer que otra persona camina por encima de una mesa): lbulo parietal no dominante (rea que se corresponde en el hemisferio dominante con el rea del lenguaje); la prdida de memoria topogrfico suele deberse a una lesin del hemisferio no dominante y slo en raras ocasiones al dominante. Hemianopsia homnima (generalmente cuadrantanopsia homnima inferior): radiacin ptica en la profundidad de la segunda circunvolucin temporal.

Infarto en el territorio de la circulacin posterior

La circulacin posterior est formada por las dos arterias vertebrales, la arteria basilar y las dos arterias cerebrales posteriores. Ambas arterias vertebrales se unen para formar la arteria basilar a nivel de la unin bulboprotuberancial. En la fosa interpeduncular la arteria basilar se divide formando dos arterias cerebrales posteriores (fig. 349-3). Cada una de estas arterias principales da lugar a ramas circunferenciales largas y cortas y a pequeas ramas penetrantes profundas que irrigan el cerebelo, el bulbo raqudeo, la protuberancia, el mesencfalo, el subtlamo, el tlamo, el hipocampo y la cara interna de los lbulos temporal y occipital. La oclusin de cada uno de estos vasos produce un sndrome clnico distintivo.

Arteria cerebral posterior

En 75% de los casos, ambas arterias cerebrales posteriores nacen de la bifurcacin de la arteria basilar; en 20%, una nace de la cartida interna ipsolateral a travs de la arteria comunicante posterior; en 5% ambas proceden de la cartida interna ipsolateral (fig. 349-3). En estos casos existe atresia del segmento precomunicante, o P1, de la verdadera arteria cerebral posterior. Los sndromes de la arteria cerebral posterior (PCA) por lo general son consecuencia de la formacin de ateromas o mbolos que se alojan en la porcin ms alta del tronco basilar; la diseccin de las arterias

vertebrales y la displasia fibromuscular tambin son causas de obstruccin de la arteria comunicante posterior. La obstruccin de la PCA origina dos sndromes clnicos: 1) sndrome de P1: signos del mesencfalo, zona subtalmica y talmica que provienen de la obstruccin del segmento P1 proximal de la PCA o de sus ramas penetrantes (talamogeniculada, de Percheron y arterias coroideas posteriores) y 2) sndrome de P2: signos de los lbulos temporal y occipital (corteza) por oclusin del segmento P2 en sentido distal a la unin de la PCA con la arteria comunicante posterior.

Imagenologa
Tomografa computadorizada
(vase tambin el cap. 347) La tomografa computadorizada (CT) permite identificar o excluir una hemorragia como causa de un accidente cerebrovascular y adems comprobar la presencia de hemorragias extraparenquimatosas, neoplasias, abscesos y otros trastornos que simulan un accidente cerebrovascular. Las imgenes que se obtienen en las primeras horas despus del infarto no suelen mostrar anomalas, de manera que no siempre se observa el infarto de forma fiable hasta pasadas 24 o 48 h. Es posible que por CT no se identifiquen Los accidentes isqumicas pequeos de la fosa posterior; tampoco se distinguen los infartos pequeos en la superficie cortical. Las CT con medio de contraste aumentan especificidad, puesto que resaltan los infartos subagudos y permiten observar las estructuras venosas. La angiografa por CT, combinada con los escneres de nueva generacin (CT angiography, CTA) se realiza administrando por va intravenosa un medio de contraste yodado que permite observar las arterias cervicales e intracraneales. Con este mtodo se identifican fcilmente las lesiones de las cartidas y las oclusiones de los vasos intracraneales (fig. 34912). Despus de administrar rpidamente una dosis intravenosa del medio de contraste, se identifican las deficiencias en el riego enceflico causadas por una oclusin vascular (fig. 34912C). La CT tambin es una tcnica sensible para observar una hemorragia subaracnoidea y la CTA permite identificar con facilidad los aneurismas intracraneales (vase ms adelante en este captulo). Gracias a su velocidad y a la prctica que se tiene en muchas instituciones, la CT de cabeza sin medio de contraste es el mtodo imagenolgico preferido en los pacientes con un accidente cerebrovascular (fig. 3491); la CTA y CT de perfusin tambin son mtodos complementarios muy tiles y cmodos.

A. Tomografa computadorizada (CT) del encfalo de una persona con accidente localizado en la arteria cerebral media izquierda (MCA) de 3 h de duracin. Como indicador temprano del infarto el "signo de la franja insular" surgi, causado por edema (seal ms oscura) dentro de la corteza insular izquierda y ganglios basales (flecha). B. Oclusin emblica de la MCA estudiada con angiografa-CT durante la fase aguda del accidente (flechas). C. Flujo sanguneo cerebral medido por la tcnica de CT-perfusin; la corriente sangunea disminuy en una regin amplia del cerebro, que en A muestra edema. D. CT-angiograma de la arteria cartida, que seala estenosis muy intensa (flecha) por ateroma, en otro enfermo.

Resonancia magntica
La resonancia magntica (MRI) permite conocer con precisin la extensin y ubicacin de un infarto en cualquier regin del encfalo, incluyendo a la fosa posterior y la superficie cortical. Tambin se observa la hemorragia intracraneal y otras anormalidades, aunque es menos sensible que la CT para detectar

inmediatamente la acumulacin de sangre. Los aparatos de MRI con imanes de alto poder producen imgenes ms confiables y precisas. Las imgenes ponderadas por difusin son ms sensibles para identificar un infarto cerebral incipiente que las secuencias ordinarias de MRI (fig. 34913) al igual que FLAIR (recuperacin por inversin atenuada por lquido) (cap. 347). Gracias a la administracin intravenosa de gadolinio como medio de contraste es posible realizar estudios de la irrigacin en MRI. Las regiones del cerebro que exhiben hipoperfusin pero sin anormalidades de la difusin equivalen a la llamada "penumbra isqumica" (vase "Aspectos fisiopatolgicos" en Accidente cerebrovascular de origen isqumico, en prrafos anteriores de este captulo) y los pacientes que muestran grandes regiones de incompatibilidad son mejores candidatos para la revascularizacin inmediata. La angiografa por resonancia magntica (MR) es una tcnica muy sensible para identificar estenosis de la porcin extracraneal de las cartidas internas y de los vasos grandes intracraneales. En las estenosis apretadas la angiografa por MR tiende a exagerar el grado de estenosis ms que la angiografa radiogrfica ordinaria. La MRI con saturacin de la grasa es una secuencia de imgenes utilizada para observar la diseccin de las arterias extracraneales o intracraneales. Esta tcnica tan sensible proyecta a la sangre coagulada dentro de la pared del vaso disecado. La MRI es menos sensible para detectar los derivados hemticos en forma inmediata que la CT y es un procedimiento ms caro y lento que no se realiza en cualquier hospital. Otro factor que limita su aplicacin es la claustrofobia. Casi todos protocolos para el diagnstico inmediato del accidente cerebrovascular utilizan la CT a causa de las limitaciones mencionadas. Sin embargo, la resonancia magntica es de gran utilidad despus del periodo agudo para definir con mayor claridad la extensin y el origen posible del accidente cerebrovascular.

Angiografa cerebral
Esta tcnica radiogrfica convencional constituye la pauta para identificar y medir las estenosis ateroesclerticas de las arterias cerebrales y para detectar y definir otros cuadros patolgicos como aneurismas, vasoespasmo, trombos intraluminales, displasia fibromuscular, fstulas arteriovenosas, vasculitis y vasos colaterales. Las tcnicas endovasculares, que estn evolucionando rpidamente, se utilizan para colocar endoprtesis en el interior de los vasos pequeos intracraneales, para realizar

angioplastias con globo en las estenosis y para reparar por medio de embolizacin los aneurismas intracraneales. Los estudios ms recientes corroboran que la introduccin endoarterial de ciertas sustancias trombticas hasta el punto buscado en los pacientes con una lesin de la arteria cerebral media permite recanalizar el vaso y mejora los resultados clnicos. Esta tcnica todava se encuentra en fase de investigacin en innumerables centros, pero probablemente en el futuro cercano se utilice a diario la angiografa cerebral, junto con tcnicas endovasculares para revascularizacin cerebral. La angiografa corriente conlleva los riesgos de lesionar arterias, ocasionar hemorragia en ingle, accidente emblico e insuficiencia renal por nefropata causada por el medio de contraste, de tal forma que debe reservarse para situaciones en que no son adecuadas tcnicas menos cruentas.

Ecografa
La ecografa con modo-B combinada con el clculo de la velocidad de flujo (ultrasonido "dplex") con una ecografa Doppler permite identificar y medir de manera fiable una estenosis en el origen de la arteria cartida interna. El Doppler transcraneal (transcranial Doppler, TCD) tambin permite valorar la corriente sangunea en las arterias cerebrales media, anterior y posterior y en el sistema vertebrobasilar. Asimismo, permite detectar lesiones estenticas en las grandes arterias intracraneales, ya que estas lesiones aceleran la corriente sistlica. En muchos casos, la angiografa por MR combinada con una ecografa carotdea y transcraneal, elimina la necesidad de realizar una angiografa ordinaria en la evaluacin de una estenosis vascular. Otra opcin es realizar una angiografa por CT de cabeza y cuello como estudio imagenolgico inicial de un accidente cerebrovascular. Esta tcnica exhibe el rbol arterial completo de inters para el accidente cerebrovascular con excepcin del corazn, de manera que gran parte de la evaluacin clnica puede completarse con una sola sesin imagenolgica

Tcnicas de perfusin
Tanto las tcnicas que emplean xenn (sobre todo la CT con xenn) como la tomografa por emisin de positrones (PET) permiten medir la irrigacin cerebral. Estas tcnicas se utilizan principalmente con fines de investigacin (cap. 347), pero tambin son tiles para definir la importancia de una estenosis arterial y para planificar una revascularizacin quirrgica. La tomografa por emisin de un solo fotn (single photon emission tomography, SPECT), la CT de perfusin y la MRI de perfusin informan sobre la irrigacin cerebral relativa. La CT se utiliza como la primera modalidad imagenolgica en el diagnstico

del accidente cerebrovascular, por lo que en muchos hospitales la angiografa por CT y las tcnicas de perfusin por CT se combinan con la CT ordinaria. La tcnica de perfusin por CT aumenta la sensibilidad y la precisin de las imgenes en la isquemia cerebral. Otra opcin es combinar las tcnicas de perfusin-difusin por resonancia magntica para identificar la "penumbra isqumica" en forma de incompatibilidades entre ambas secuencias de imgenes (fig. 349-13). La facultad de observar la penumbra isqumica permite seleccionar de manera ms racional a los pacientes que obtendrn los mayores beneficios de ciertas acciones inmediatas como la aplicacin de trombolticos o las estrategias neuroprotectoras que se encuentran en investigacin.

Tratamiento
Accidente isqumico agudo Una vez corroborado el diagnstico clnico de accidente cerebrovascular es importante emprender una estrategia ordenada para la evaluacin y el tratamiento iniciales (cuadro 349-1). El objetivo primario es evitar o revertir el dao enceflico. Despus de la estabilizacin inicial se realiza una CT craneal de urgencia, sin medio de contraste, para distinguir entre accidente isqumico y hemorrgico. Si bien no existen signos clnicos fiables para diferenciar entre una y otra modalidades, cuando el nivel de conciencia es deprimido y se acompaa de hiperpresin arterial inicial es ms probable que se trate de una hemorragia, en tanto que la deficiencia neurolgica que remite sugiere isquemia. Los tratamientos destinados a revertir o reducir la magnitud del infarto hstico se dividen en cinco categoras: 1) medidas mdicas de sostn; 2) trombolticos; 3) anticoagulantes; 4) antiplaquetarios, y 5) neuroproteccin.

Medidas mdicas de sostn Despus de un infarto cerebral, el objetivo inmediato es mejorar la irrigacin en la zona de la penumbra isqumica circundante. Tambin es importante prevenir las complicaciones que son frecuentes en los

individuos que deben permanecer en cama: infecciones (neumona, vas urinarias y piel) y trombosis venosa profunda (deep venous thrombosis, DVT) con embolia pulmonar. Muchos mdicos prescriben las medias elsticas neumticas para evitar la DVT; al parecer, la heparina subcutnea tambin es innocua. La irrigacin colateral en el cerebro isqumico depende de la presin arterial, de manera que la reduccin inmediata de la presin es todava controversial. Por el contrario, la presin se debe reducir en caso de hipertensin maligna (cap. 230), isquemia concomitante del miocardio o presin arterial mayor de 185/110 mmHg y se prev el uso de trombolticos. Ante la demanda competitiva del miocardio y el encfalo, muchas veces el primer paso para reducir el trabajo del corazn y mantener la presin arterial es aminorar la frecuencia cardaca con un bloqueador 1-adrenrgico (como esmolol o labetolol). La fiebre es un elemento nocivo y es importante combatirla con antipirticos. La glucemia se mide con regularidad para mantenerla por debajo de 11.1 mmol/L (200 mg/ 100 ml). Entre 5 y 10% de los pacientes desarrolla suficiente edema cerebral como para originar obnubilacin o hernia enceflica. El edema alcanza su punto mximo entre el segundo y el tercer das, pero su efecto de masa puede durar alrededor de 10 das. Cuanto ms grande es el infarto, mayor ser la posibilidad de que se forme un edema con consecuencias clnicas. Los pacientes con infarto cerebeloso deben someterse a una vigilancia especial, puesto que el edema incluso pequeo del cerebelo eleva repentinamente la presin intracraneal (intracranial pressure, ICP) en la fosa posterior o comprime directamente el tallo enceflico. La compresin de esta estructura provoca coma y paro respiratorio y obliga a realizar una descompresin quirrgica de urgencia. Con el fin de incrementar la osmolaridad srica se limita el consumo de agua y se administra manitol por va intravenosa, pero es importante evitar a toda costa la hipovolemia porque contribuye a la hipotensin y empeora el infarto. Se estn realizando estudios sobre los beneficios clnicos de la craneotoma y la extraccin temporal de una parte del crneo (hemicraniectoma) como parte del tratamiento de los infartos hemisfricos grandes con gran edema cerebral. Tromblisis En su estudio sobre el tPA recombinante (recombinant tPA, rtPA) y el accidente cerebrovascular, el National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) encontr que el rtPA intravenoso tiene efectos positivos en algunos pacientes con accidente cerebrovascular. En este estudio se utiliz rtPA

intravenoso (0.9 mg/kg hasta un mximo de 90 mg; 10% por va intravenosa rpida y el resto en un lapso de 60 min) y lo compar con placebo en sujetos con un accidente de origen isqumico durante las primeras 3 h despus del episodio. La mitad de los pacientes recibi el tratamiento en los primeros 90 min. En el 6.4% de los individuos que recibieron rtPA y en 0.6% de los que recibieron placebo se observ hemorragia intracerebral sintomtica. Asimismo, se advirti una reduccin no significativa de 4% en la mortalidad de los pacientes que recibieron rtPA (21% recibieron placebo y 17% recibieron rtPA); tambin se observ un incremento absoluto significativo de 12% en el nmero de pacientes con incapacidad mnima (32% recibieron placebo y 44% recibieron rtPA). Por lo tanto, pese a la mayor frecuencia de hemorragia intracerebral sintomtica, la administracin intravenosa de rtPA durante las primeras 3 h despus de iniciado el episodio isqumico finalmente mejor el desenlace clnico. Los resultados de otros estudios clnicos con rtPA han sido negativos, quiz por la dosis del frmaco y el momento de su aplicacin. En el European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS) I se utiliz una dosis mayor de rtPA (1.2 mg/kg) y en el ECASS II se utiliz la misma dosis que en el NINDS (0.9 mg/ kg; dosis mxima, 90 mg) pero se administr hasta la sexta hora despus de iniciado el episodio. No se observaron beneficios significativos, pero en los anlisis subsiguientes se advirti mejora. En el estudio ATLANTIS se aplicaron las mismas dosis de rtPA utilizadas en el NINDS pero entre 3 y 5 h despus del episodio y no se observaron beneficios. En tres investigaciones importantes en las que se estudiaron los efectos de la estreptocinasa se observ una mayor mortalidad. Por otro lado, la administracin inmediata del fibrinoltico ancrod al parecer mejora los resultados en los pacientes con accidente de tipo isqumico; su uso en seres humanos todava no se aprueba, pero su eficacia es una prueba ms de que los trombolticos seguramente formarn parte del tratamiento del accidente isqumico. Todava no es posible establecer la utilidad exacta de los trombolticos intravenosos en el accidente isqumico por las diferencias en el diseo de los estudios clnicos, que comprenden al frmaco y las dosis utilizadas, el tiempo transcurrido hasta la tromblisis y la gravedad del accidente vascular. El riesgo de hemorragia intracraneal aumenta con el tamao del accidente cerebrovascular, el tiempo que transcurre desde el comienzo de los sntomas y la dosis de rtPA. Al parecer, la administracin intravenosa de una dosis establecida de 0.9 mg/kg de peso dentro de las primeras 3 h despus del

episodio es bastante segura. En muchos hospitales se han formado grupos de expertos en este tipo de urgencias para facilitar su tratamiento. Este frmaco ya ha sido aprobado en Estados Unidos, Canad y Europa en casos de accidente agudo aplicndolo durante las primeras 3 h despus de iniciados los sntomas; es importante hacer lo posible por aplicarlo lo ms pronto posible dentro de esta "ventana" de 3 h. El inicio del accidente vascular se define como el momento en que comienzan los sntomas o la ltima vez en que se observ que el estado del sujeto era normal. En el caso de la persona que al despertar tiene el accidente vascular, su comienzo se define tomando como punto de referencia la hora en que se acost por la noche. El cuadro 349-2 resume los criterios para considerar a los candidatos y las instrucciones para administrar tPA recombinante. Existe un inters creciente por utilizar los trombolticos por va endoarterial y as elevar la concentracin en el propio cogulo reduciendo simultneamente las complicaciones hemorrgicas. Los resultados de la investigacin Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism (PROACT) II indican que la administracin endoarterial de la pro-urocinasa es benfica en los casos de obstruccin aguda de la arteria cerebral media (middle cerebral artery, MCA), incluso seis horas despus de iniciado el accidente. Asimismo, en ciertos pacientes quiz sea til administrar trombolticos por va endoarterial en caso de oclusiones del tronco basilar. La U.S. Food and Drug Administration (FDA) no ha aprobado la aplicacin endoarterial de este frmaco en el accidente isqumico; sin embargo, muchos centros especializados recomiendan este tratamiento con base en los datos mencionados. Antiplaquetarios El cido acetilsaliclico (aspirina) es el nico antiplaquetario que ha sido sometido a estudios prospectivos como tratamiento del accidente isqumico. En algunos estudios grandes y recientes como el International Stroke Trial (IST) y el Chinese Acute Stroke Trial (CAST), se observ que la administracin de aspirina en las primeras 48 h despus del accidente reduca muy poco el peligro de una recada y el riesgo de mortalidad. De 19 435 pacientes comprendidos en el estudio IST, los que recibieron 300 mg/da de aspirina mostraron menos fallecimientos en los primeros 14 das (9.0 comparado con 9.4%), un nmero mucho menor de episodios isqumicos recurrentes (2.8 comparado con 3.9%), ningn exceso en la cifra de accidentes de tipo hemorrgico (0.9 comparado con 0.8%) y cierta tendencia a que disminuyera la mortalidad o la invalidez a los seis meses (61.2 comparado con

63.5%). En el caso de CAST, 21 106 individuos con accidente isqumico recibieron 160 mg/da de aspirina o placebo durante un perodo hasta de cuatro semanas. En el grupo que recibi aspirina se observ una reduccin mnima en varios aspectos como mortalidad inmediata (3.3 comparado con 3.9%), accidentes isqumicos recurrentes (1.6 comparado con 2.1%), invalidez al volver a casa o muerte (30.5 comparado con 31.6%). Estos estudios demuestran que la aspirina en el tratamiento del accidente isqumico es innocua y a la vez genera un beneficio neto reducido. Por cada 1 000 accidentes cerebrovasculares tratados con dicho frmaco, en promedio se evitarn en las primeras semanas nueve fallecimientos o recurrencias no letales, mientras aproximadamente 13 pacientes menos habrn muerto o quedarn invlidos en los siguientes seis meses. Se estn realizando estudios clnicos sobre las sustancias que actan sobre el receptor glucoprotenico IIb/IIIa en el tratamiento del accidente agudo. Los resultados preliminares indican que el abciximab intravenoso es innocuo durante las primeras 6 h del accidente cerebrovascular y sugieren que quiz es efectivo. Anticoagulantes No se ha definido la utilidad de los anticoagulantes en la isquemia cerebral aterotrombtica. En algunas investigaciones se han utilizado antiplaquetarios comparndolos con anticoagulantes durante las primeras 12 a 24 h del episodio inicial. En el U.S. Trial of Organon 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST), no se encontraron ms beneficios con una heparina de bajo peso molecular que se encuentra en estudio con la aspirina. En IST se estudi la heparina subcutnea no fraccionada y se le compar con aspirina. La heparina por va subcutnea no ofreci ms beneficios que la aspirina e increment los ndices hemorrgicos. En otras investigaciones con heparina de bajo peso molecular tampoco se han encontrado beneficios constantes en los casos de accidente isqumico. Por consiguiente, los estudios clnicos no apoyan el uso de heparina ni de otros anticoagulantes en personas con accidentes aterotrombticos. A pesar de no contar con pruebas, la heparina se utiliza a menudo como parte del tratamiento de los accidentes cerebrovasculares, principalmente con base en algunas nociones sobre sus efectos fisiopatolgicos. En teora, la heparina evita la propagacin del cogulo dentro del vaso trombosado o impide que se formen ms mbolos. Dicho compuesto se utiliza de manera extensa en los TIA progresivos (cuya frecuencia aumenta) a pesar de no contar con estudios comparativos.

Aproximadamente en 20% de los individuos con un accidente cerebrovascular las deficiencias neurolgicas evolucionan en cuestin de horas o un par de das. Algunos mdicos "heparinizan" a todos sus pacientes con un accidente isqumico leve y reciente para evitar parcialmente esta evolucin, pero esta medida no es recomendable. El ndice de complicaciones hemorrgicas por la aplicacin de heparina durante siete das es de aproximadamente 10% y el de hemorragias graves es de casi 2%. Sin duda alguna, es importante esclarecer la utilidad de esta estrategia. La heparinizacin se lleva a cabo administrando una solucin sin bolo que se vigila para conservar el tiempo de tromboplastina parcial activada (PTT) aproximadamente en el doble del normal. Neuroproteccin La neuroproteccin consiste en aplicar un tratamiento que prolongue la tolerancia del encfalo a la isquemia. Una estrategia neuroprotectora poderosa en las personas que se encuentran en paro cardaco es la hipotermia, pero no ha sido estudiada debidamente en sujetos con accidente cerebrovascular. Se ha demostrado que los frmacos que bloquean las vas de los aminocidos excitadores protegen a las neuronas y las clulas de la glia en los animales, pero a pesar de los estudios clnicos numerosos no se ha demostrado su utilidad en los humanos. No obstante, el inters por la neuroproteccin persiste ante la posibilidad de contar con medicamentos inofensivos incluso administrados en el entorno prehospitalario o con trombolticos. Centros especializados en accidentes cerebrovasculares y su rehabilitacin La atencin dentro de unidades integrales y especializadas en accidentes cerebrovasculares seguida de rehabilitacin mejora los resultados neurolgicos y reduce la mortalidad. El empleo de "rutas" clnicas y personal especializado en sujetos con este tipo de accidentes mejora la atencin. Los grupos especializados que atienden a estos pacientes durante las 24 h son muy importantes para el tratamiento mdico inmediato y la posible aplicacin de trombolticos. La rehabilitacin correcta del paciente que ha sufrido un accidente cerebrovascular comprende la aplicacin temprana de fisioterapia, terapia ocupacional (ergoterapia) y terapia fonitrica. Es importante ensear al enfermo y sus familiares todo lo referente a la deficiencia neurolgica; la manera de evitar las complicaciones de la inmovilidad (como neumona, DVT y embolia pulmonar, lceras de decbito y contracturas musculares) y brindar aliento y orientacin para superar las deficiencias. Con la

rehabilitacin se intenta devolver al paciente a su hogar y optimizar su recuperacin al aplicar un rgimen seguro y progresivo que se adapte a cada enfermo. Adems, se ha demostrado que la teraputica de "sujecin" mejora la hemiparesia incluso varios aos despus del accidente, lo que indica que quiz la fisioterapia "recluta" vas nerviosas no utilizadas. Este hallazgo revela que el sistema nervioso del ser humano es ms adaptable de lo que se pensaba, lo que constituye el punto de partida para realizar una serie de investigaciones en busca de estrategias fsicas y farmacolgicas que mejoren la recuperacin neurolgica a largo plazo.