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22 Psicologia e odontologia

Liliana Seger Jacob


A finalidade deste captulo evidenciar a inter- relao entre a Odontologia a Psicologia. O trabalho multidisciplinar tem sido bastante difundido e atualmente sua importncia cada vez maior. Conhecemos a cada dia mais tcnicas de terapia eomportamental-cognitiva que nos auxiliam em diversos aspectos na clnica, a tecnologia que nos brinda com aparelhos cada vez melhores e que nos leva a dar um suporte ao paciente. Porm, de que adiantaria esse instrumental se no tivssemos a capacidade de ouvir, entender e analisar os problemas de nossos pacientes. As reas de atuao dos psiclogos vm se desenvolvendo cada dia mais, se ampliando e propiciando o surgimento de um dos mais frutferos avanos da psicologia clnica, que a medicina comportamental/psicoloma da sade. Conceitualmente a medicina comportamental nada mais do que um amplo campo de integrao de conhecimentos que procedem de diversas disciplinas, dentre as quais cabe ressaltar as biomdicas (anatomia, fisiologia, endocrinologia, epidemiologia, neurologia, psiquiatria etc.) por um lado, e as psicossociais (aprendizagem, terapia e modificao do comportamento, psicologia comunitria, sociologia e antropologia etc.) por outro. Es- les conhecimentos se dirigem a promover e manter a sade, a preveno, o diagnstico tratamento e a reabilitao da doena.

A caracterstica fundamental que define a medicina comportamental a interdisciplinaridade: conjunto integrado de conhecimentos biopsicossociais para a resoluo de problemas prticos no amplo campo da sade e da doena. No entanto, se no nova, a idia se nos apresenta como um novo estilo de trabalho e pesquisa caracterizado pela busca e aplicao de conhecimento interdisciplinar ao extenso campo da sade humana, sendo seu ingrediente essencial esta integrao de conhecimento emprico procedente dos esforos interdisciplinares de pesquisas (Gentry, 1984). Existem vrias definies de medicina comportamental, porm todas ressaltam trs caractersticas bsicas: 1. Sua natureza interdisciplinar ou a integrao do conhecimento relacionado com a sade e a doena, o que supe o reconhecimento explcito da gnese multifatorial das mesmas. 2. Seu interesse pela investigao dos fatores comportamentais que contribuem para a promoo geral da sade e ao desenvolvimento, preveno e tratamento da doena, isto , o reconhecimento formal da natureza recproca das relaes entre os aspectos biofsicos e psicossociais. 3. A aplicao de estratgias comportamentais para a avaliao e o controle ou modificao 264
Bernard Rang (Org.) deste tipo de fatores, ou a convico da necessidade de ampliar estratgias convencionais de atuao do tipo biomdico. Para finalizar, uma quarta caracterstica importante que, embora no aparea em todas as definies, mas na maioria delas, o seu duplo carter, tanto bsico, quanto aplicado (Agras, 1982: MilIer, 1983). Portanto, deve-se ressaltar a evidncia de que a sade ou a doena, de qualquer tipo que seja, dependero, em sua gnese e manuteno, tanto de variveis internas ou procedentes do prprio organismo. como de variveis externas ao sujeito, relacionadas com seu ambiente. Ainda que ambos os tipos de variveis sejam sempre importantes, o grau de sua participao ser diferente em cada tipo de processo, transtornos ou doen as. As variveis relevantes, interdependentes e multideterminantes do transtorno so tantas e to diversas que seria impossvel list-las. Desde o organismo, ou varmveis internas do sujeito, o conjunto inclui variveis orgnicas, somticas ou hiofsicas (genticas, anatomotisiolgicas, bioqumicas, endcrinas, imunolgicas etc.) que so bsicas na cura e no adoecer, contribuindo no processo ou estruturalmente nu funcionalmente. As variveis comportamentais ou psicolgicas (percepes, pensamentos, expectativas, motivaes, sentimentos, hbitos, comportamentos de risco, habilidades ou recursos, respostas doena etc.) tambm contribuemn poderosamente nos processos de cura e adoecer. Devemos citar ainda as variveis externas ou ambientais, caractersticas do ambiente fsico (geogrticas, climticas etc.) e os aspectos sociodemogrficos e psicossociais (sexo, raa, status socioeconmico, religio. relaes familiares, interaes sociais etc.). Entre estas variveis. as mais significativas so aquelas relativas aos estmulos ambientais estressantes, ao suporte social, e aos comportamentos das pessoas significativas prximas ao sujeito.

Em relao aos estmulos ambientais sinalizamos as percepes do sujeito na determinao das respostas e estados de estresse e seu impacto na sade (citado no decorrer deste captulo). Com relao ao suporte social. definido como a proteo que o sujeito tem de sua rede social e as conseqncias positivas derivadas das suas relaes sociais, pelo seu papel protetor ou amortecedor do impacto dos estmulos estressantes. Finalmente, os comportamentos das pessoas significativas para o sujeito, por seu papel potencializador, inibidor ou regulador dos prprios comportamentos, especialmente os relacionados doena e ao papel de doente. Portanto, temos claro que o mecanismo gerador de doenas vai muito alm das variveis biofsicas, associando-se os fatores socioculturais, ambientais e com portamentais no gerar, precipitar, exacerbar e manter doena fsica, especialmente a crnica. Deve-se ressaltar ainda, que esses fatores tambm esto implicados na preveno dada a importncia que os fatores comportamentais tm, no gerar o problema, a interveno precoce sobre estes (facilitando estratgias de enfrentamento ao estresse, mudando estilos de vida. eliminando comportamentos de risco etc,). A contribuio das diversas variveis implicadas na gerao da doena muito diferente para cada tipo de transtorno. Entremos finalmente nas doenas odontolgicas e as inter-relaes desta rea com os problemas que so iniciados, agravados ou perpetuados por aspectos psicolgicos.

A Psicologia aplicada Odontologia no uma especialidade odontolgica, nem um ramo da psicologia. uma atitude geral que postula uma viso integrada do homem, na sua unidade corpo-mente. considerando seu ambiente fsico e seu meio sociocultural. Para que se possa estabelecer uma relao odontlogo-paciente satisfatria, o primeiro necessita saber o que pode ocorrer ao corpo do indivduo quando seu estado emocional est alterado e o que pode ocorrer ao estado emocional e ao comportamento do indivduo quando seu corpo adoece os fatores psicossomticos e os somatopsquicos. Deve-se ter uma noo clara de que o homem um ser biopsicossocial e que qualquer alterao em uma dessas unidades alterar as outras. J notrio o fato de que no h, nem pode haver, uma separao entre psique e soma, o que um experimenta o outro exprime. Portanto, para que se obtenha um completo tratamento, necessrio conhecer que alteraes no nvel do corpo e dos processos mentais ocorrem, em termos fisiolgicos ou funcionais, simultaneamente. Tanto o cirurgio- dentista quanto o psiclogo necessitam saber se os fatores emocionais esto modilicando a doena e influindo no paciente e de que forma e em que exte,mso. Deve-se ressaltar que um trabalho feito pelo odontlogo e outro pelo psiclogo, porm, um trabalho paralelo e concomitante. O cirurgio-dentista avaliar o paciente focalizando no seu diagnstico a sintomatologia fsica e seus componentes psicolgicos. Conhecendo quais os distrbios psicolgicos que podem agravar certas doenas e suas possveis implicaes, tanto no tratamento quanto no prprio paciente, o odontlogo dever saber quando e como encaminhar esse paciente ao psiclogo para um tratamento integrado. Psicoterapia conporameiital e cog,ilIila J o psiclogo dever possuir conhecimentos e noes bsicas de Odontologia. As noes bsicas compreendem anatomia, fisiologia do aparelho estomatogntico e o conhecimento das doenas que tm um comprometi mento emocional; sua etiologia, manifestaes clinicas e evoluo. A Psicologia aplicada a Odontologia se aplica em todas as especialidades odontolgicas que abarcam desde o clnico geral at os especialistas em suas respectivas reas de atuao; Odontopediatria-ortodontia; pacientes com hbitos inadequados (suco do polegar, onicofagia, suco de lngua, lbios, bochechas), medos, fobias, dificuldades do uso de aparelhos etc. Periodon tia; pacientes portadores de doenas periodontais como a Guna (gengivites). que se submetero cirurgia periodontal e Motivao Higiene Oral. Dis/uno da A TM (articulao temporomandibular); Pacientes com hbitos orais Como bruxismo ou briquismo, estresse e distresse, tenso muscular nas regies de cabea e pescoo, doenas psicossomticas e dor cr6- nica. Cirurgia oral; prognatismos, retroprognatismos, tumores faciais, aspectos somatopsquicos etc. Reabilitao do paciente portador de fissuras lbiopalatais; Pacientes com deformidades buco-faciais. Prtese; Pacientes com dificuldades de adaptao ou aceitao a prteses, efeitos emocionais da perda dos dentes etc. Geriatria; Caractersticas da 3 idade. implantodontia; Possibilidades ou i mpossihi lidades diante da cirurgia e todas suas implicaes emocio nlis.
Pacientes especiais; deficientes auditivos, visuais, fsicos, mentais, autistas, paralticos cerebrais, pacientes sindrmicos, gestantes, ou

seja, todos os pacientes que requerem cuidados e tratamentos especiais. Em cada uma destas especialidades, encontram-se diversos tipos de atuao do psiclogo;

Evemplo 1
Em um paciente com GUNA (Gengivite lceroNecrosante Aguda), que uma doena periodontal, o piclogo dever saber que esta afeco agravada uando o paciente se encontra sob estresse e o odontloco dever saber se nesse paciente o estresse est agravando a afeco. Cita-se como fator etiolgico. uma m hioicne oral, ou seja uma inadequada higienizao dos denes associada a uma queda da resistncia do organismo e o fator estresse. O fator psicolgico na etiologia da Guna tem sido apontado por diversos autores. Moufton sinalizou que a caracterstica mais importante foi uma aparente precipitao da infeco por uma aguda ansiedade vinda de situaes de vida ou conflitos a respeito de dependncia ou necessidades sexuais. Em outros estudos, investigou os fatores emocionais na doena penodontal e nos pacientes

portadores de Guna e encontrou que todos tinham srios problemas de adaptao emocional em suas respectivas situaes de vida. Alguns autores afirmam que o estresse o fator etiolgico principal da Guna, outros afirmam exatamente o inverso, relegando o estresse a um segundo plano. Acredita-se no ser necessrio uma concluso absoluta, de quem o mais ou o menos responsvel pelo aparecimento da Guna e sim, importante saber que existe o componente emocional, e este deve ser tratado, bem como avaliado seu grau (freqncia, intensidade e durao) em cada paciente.

Exemplo 2
Em uma paciente com disfuno da ATM (Articulao Temporomandibular). o psiclogo dever saber o que ATM, disfuno da ATM, sua etiologia, sinais e sintomas, msculos envolvidos nessa regio. Essa disfuno ser detalhada adiante. Exein pio 3 J em um paciente com queixa de suco do polegar, o psiclogo dever saber que este hbito interfere nos maxilares e na posio dos dentes, podendo causar problemas de ocluso etc.

Exemplo 4
No caso de prteses. deve-se ter uma noo sobre o que uma prtese fixa, removvel, parcial ou total. Como se pode discutir com tim paciente resistente prtese se no se sabe o que ?

importante salientar novamente que esse mesmo tipo de conhecimento requerido quando um psiclogo se dedica em alguma rea de psicologia da sade. Os conhecimentos de diversas especialidades devem estar integrados para que seja possvel um trabalho muitidisciplinar.

Um outro aspecto que deve ser ressaltado que o tratamento efetuado pelo psiclogo com os pacientes odontolgicos no consiste em uma psicoterapia propriamente dita, em que so analisadas todas as situaes trazidas pelo paciente. Neste caso, o paciente no veio
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procur-lo com essa finalidade. Ele veio para ser atendido por um profissional que no um odontlogo, mas que ir atuar paralelamente a este. Em segundo lugar, o paciente quer saber qual a relao entre o seu problema e o psiclogo. Nem sempre esta relao est clara. Deve-se esclarec-la usando dos conhecimentos de Odontologia e Psicologia, aos quais nos referimos anteriormente, para se poder estabelecer as relaes entre a sintomatologia fsica e os componentes emocionais agravantes. Acredita-se ser de vital importncia, esclarecer que a psicoterapia consiste numa Terapia Breve denominada de TCD ou seja Terapia Centrada na Disfuno. Na TCD a prioridade est no componente emocional que est agravando a sintomatologia fsica, muitas vezes causando-a. Uma vez que o paciente tenha aprendido a lidar com as situaes que lhe trazem estresse, ou seja, quando tiver eliminado a queixa, o tratamento estar concludo. Quando o aspecto psicolgico no intervir mais negativamente com o soma, provavelmente o paciente aprendeu a lidar com suas cognies. Entretanto isto no signiIca que o paciente estar apto a lidar com todas as reas de sua vida, mas que estar apto quanto ao problema da disfuno (queixa principal). Caso o paciente sinta necessidade de prosseguir a psicoterapia abrangendo outras reas, o psiclogo deve comunicar ao odontlogo, avisando-o que quanto ao problema da disfuno, hbito ou qualquer que tenha sido o motivo do encaminhamento, seu trabalho terminou e em seguida, caso o paciente opte por prosseguir o trabalho psicoteraputico, poder faz-lo com este ou outro psiclogo. De um modo geral, os pacientes que optam por prosseguir, permanecem com o mesmo profissional. Como descrito anteriormente, a rea de trabalho bastante extensa, porm o estresse o denominador comum a quase todas. O estresse tem seus efeitos no profissional (dentista e psiclogo), equipe e paciente. A cada consulta, novas atuaes do odontlogo so necessrias, acrescendo a isto que esses pacientes dependendo de seu estado de sade mdico-

odontolgica, acabam exigindo que o cirurgio-dentista se adapte a cada nova sesso. Essa adaptao implica observar o estado fsico e emocional do paciente, planejar a interveno e manejar as habilidades especficas deste paciente para esta situao. Neste aspecto o psiclogo tambm intervir, ajudando o dentista a reconhecer comportamentos inadequados, bem como utilizar tcnicas comportamentais para readequar esse paciente ao tratamento em questo. Muito se tem escrito e pesquisado a respeito do estresse e de seus efeitos no comportamento e no organismo. De uma maneira geral, o simples fato de falarmos em dentistas, j capaz de provocar uma srie de reaes de ansiedade nas pessoas. fato que no se pode generalizar atuaes em nenhum paciente e menos ainda em pacientes com histrias e experincias to diversas. As relaes entre o estresse e as doenas no so simples, existindo notveis diferenas entre os indivduos em sua resposta a situaes estressantes. Por isso, teremos que considerar como fundamentais os fatores de predisposio, que tornaro os sujeitos mais ou menos vulnerveis, as capacidades, as habilidades ou os recursos do indivduo para enfrentar as situaes estressantes e o suporte social do sujeito. Como foi descrito anteriormente, o estresse torna- se um denominador comum na maioria dos problemas odontolgicos. Obviamente em reas como odontopediatria e outras, fatores como ansiedade, medos e fobias so inmeros, porm neste captulo nos ateremos ao estresse. Para maiores informaes sobre outros aspectos remeter-se bibliografia adicional.

Definio de estresse
O estresse definido como uma resposta no especfica do organismo a qualquer mudana ambiental. O organismo tenta adaptar-se, elaborar um comportamento na presena de uma situao, diante da qual seus padres habituais de referncia encontram-se superados; de modo que, o seu repertrio pessoal de respostas comportamentais se revela insuficiente. Quando o organismo no obtm sucesso nessa adaptao, rompe-se o equilbrio, a estabilidade orgnica, chamada de ho,neos tase. Alguns fatores contribuem para romper esse equilbrio so os chamados eventos estressores. Torna-se importante ressaltar que. entre esses eventos, existem alguns comuns a uma grande maioria de pessoas e outros muito particulares. No h portanto uma nica origem ou causa de estresse, no h uma nica cura ou resposta. Para Hans Selye (1936), o estresse se caracteriza pela alterao fisiolgica que se processa no organismo quando este se encontra em uma situao que requeira dele uma reao mais forte que aquela que corresponde sua atividade orgnica normal. Em 1911, Cannon j chamava o estado de equilbrio funcional de homeostase. Voltando a Selye, ele definiu a reao de estresse como a Sndrome de Adaptao Geral (SAG) e descreveu a reao de alarme primeira fase: o organismo Pscoterapia comportainental e cogn uiva

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mohili7a-se por inteiro para reagir ao estressor, o corpo todo prepara-se para a ao de luta ou fuga, por meio de reaes bioqumicas. As glndulas endcrinas liberam substncias incluindo adrenalina, provocando taquicardia, taquipnia. maior oxigenao do sangue, os msculos tensionam-se. a circulao perifrica aumenta, os processos digestivos interrompem-se e o corpo mantm- se em equilbrio para enfrentar a situao ou fugir. Portanto, diante de uma situao ameaadora ou vista como tal pelo indivduo, o organismo se prepara para agir, h o mecanismo de luta ou fuga. Na fase de resistncia, uma vez que agimos (luta OU fuga), o organismo repara o dano feito pelo estresse e volta sua situao de prontido relaxada ou fase refratria. Porm, quando a situao persiste e o estressor no desaparece, mantm-se a fase de alarme, o organismo altera seus ndices normais de atividade orgnica e concentra o processo de reao interna em um determinado rgo temos ento o SAL Sndrome de Adaptao Local, ocorrendo, portanto. a fase de exausto que provoca o Distresse, ou seja, o estresse malfico para o organismo, desenvolvendo-se neste estgio as patologias (lceras, infarto, guna etc.). Sabe-se que, at um certo nvel, o estresse essencial para o desempenho humano, para a preservao da sida. Conforme sua magnitude, ele pode provocar reaes extremamente valiosas para o indivduo. Esse esIresse. quando se torna um desafio estimulante, recebe o nome de Eustresse, ou seja, estresse benfico (por exemplo, urna motivao que aumente um desempenho). Deve-se lembrar que. sob estresse. ocorre um gasto de energia no organismo, independente de ser um distrcsse ou Custresse. A resposta de estresse consiste na produo de estcrides do crtex adrcnal e a produo dc adrenalina pela medula adrenal e nervos simpticos. Caso a produo dessas substncias continue por um perodo prolongado, ocorrem vrias complicaes mdicas como: diminuio do sistema imunolgico, elevao da presso arterial, elevao do colesterol, elevao da glicose, elevao dos batimentos cardacos e irritao das paredes do estmago e trato intestinal. No entanto, se durante o distresse se produzir um relaxamento, este cancelar os efeitos da resposta de estresse. O relaxamento se caracleri/a pela desativao do crtex adrenal e do sistema nervoso snnptico. Como resposta, ocorre um decrscimo dos batimentos cardacos, uma diminuio da presso arterial e os nveis de colesterol so reduzidos em comparao aos eleitos na resposta de estresse. As respostas do indivduo ao estresse ocorrem, portanto, em trs nveis: fisiolgicos, psicolgicos e so ciais

causando mudanas no sistema nervoso autnomo, hormonal, imunolgico e neurorregulador. As reaes ligadas ao sistema nervoso autnomo, so: taquicardia, aumento da presso arterial, taquipnia etc. No nvel hormonal, temos aumento na secreo adrenocortical (ex.: cortisol), estimulao no ACTH (hormnio adrenocorticotrpico), hormnios da medula-adrenal (ex.: catecolaminas, especialmente adrenalina e noradrenalina), estimulao da atividade do nervo simptico etc.
fisiolgicos.

ira depresso hipcrscnsibilidade emotiva


O que determina a resposta de estresse de uma pessoa a forma ynw ela percebe o,r estressores, ou seja, suas cognies. O que a pessoa pensa, sente, seus valores, crenas e atitudes influenciam na sua resposta fsica e comportamental ao estresse. Por exemplo, deve-se avaliar se a situao vista como ameaadora, desafiante ou estimulante. Sabe-se que de modo geral, quando o paciente entra em um consultrio dentrio, este sofre um considervel estresse. Esse estresse agrava seu medo e aumenta a percepo da dor. Se um paciente temeroso e estiver sob condies de estresse (um final de relacionamento amoroso, uma crise no trabalho, por exemplo), seu medo do dentista aumenta e vem acompanhado de pouca cooperao durante o procedimento. Se o dentista est com problemas, certamente sua tolerncia para com as situaes tambm est diminuda. Portanto, vamos descrever algumas caractersticas do estresse. Se recordarmos, a percepo do estresse o que o torna positivo ou negativo. A forma cono a pessoa per resposta de estresse, inclui fatores psicolgicos e

Fatores psicolgicos Fatores fisiolgicos ansiedade pnico angstia insnia alienao dificuldades interpessoais dvidas quanto a si prprio preocupao excessiva inabilidade em se concentrar em outros assuntos que no o estressor inabilidade em relaxar tdio aumento de sudorese taquicardia taquipnia hiperacidez estomacal tenso muscular bruxismo hiperatividade nuseas anorexia alteraes no sistema imunolgico
268 Bernard Rang (Org.) cebe os estressores determina sua resposta particular de esresse. Vrios fatores podem determinar a resistncia ao estressor: a sade individual (nutricional, exerccios), fatores genticos, tipo de personalidade, suporte social, fatores de persistncia, experincias anteriores com estressores e capacidade de manejo do estresse.

Estgios do estresse
O primeiro estgio ocorre quando o estressor aparece. Aqui, a resposta de estresse promove uma energia positiva: o eustresse, que quando ocorre uma melhora daperfrrmance e das habilidades. No estgio 2, certos sinais do distresse aparecem, demonstrando que o estressor no foi bem trabalhado. A energia complementar utilizada e aparece o cansao. Dores de cabea e tenso muscular esto geralmente presentes. Se a pessoa tem dificuldade para relaxar, freqentemente aparecem os distrbios do sono. No estgio 3 do estresse. aparecem os efeitos cognitivos do distresse, A pessoa fica irritada e ansiosa. Sentimentos negativos aumentam e

causam uma atitude mental pessimista. No trabalho, a pessoa passa a ter dificuldade de concentrao e seu rendimento diminui. Os medos comeam a causar preocupaes. No estgio 4, o nvel de adrenalina est presente e o estoque de energia corporal vai rapidamente diminuindo, com manifestaes fsicas como: tremores, taquicardias, sudorese e distrbios estomacais. Caso esse perodo se mantenha, pode ocorrer o pnico e uma exploso nervosa. Basicamente, a reserva de energia est esgotada e a pessoa emocionalmente exaurida, podendo terminar com um infarto e bito. Alm desses 4 estgios do estresse, 5 grupos de efiitos so identificados: fisiolgicos. comportamentais, psicolgicos, cognitivos e organizacionais. Os efeitos Jsiolgicos so: aumento do colesterol e glicose, irritao estomacal e intestinal, hipertenso arterial. taquicardia, taquipnia, tenso muscular, aumento da produo de esterides, apertar ou ranger dos dentes, insnia ou dormir demais etc. Os efeitos comportalnentais mostram como a pessoa reage durante o distresse: impulsividade, propenso a acidentes, hipersensibilidade emotiva (gargalhadas nervosas, exploses de raiva), bebe ou fuma em excesso, mudanas em seus hbitos alimentares etc. Os efeitos psicolgicos do distresse podem tornar a pessoa irritvel, com sentimentos de culpa, raiva ou ansiedade. Em pacientes com medo, os efeitos sinrgicos aumentam o medo. Pode ocorrer baixas de auto-estima, depresso e sentimentos de solido. Os efeitos cognitivos podem ser vistos quando a pessoa est muito sensvel a crticas construtivas. Os efeitos organizacionais so sentidos com quedas na produo, aumento de acidentes de trabalho etc. Existe uma srie de fatores na Odontologia capazes de promover respostas de estresse, mas conforme j visto, a forma como cada indivduo, em particular, percebe essas respostas que determina sua resposta em particular. De maneira geral, muitos fatores estressores so derivados do atendimento odontolgico. Os fatores ambientais do cirurgio-dentista podem ser as presses econmicas e financeiras, presso com o tempo, demandas no trabalho, trabalho com pacientes ansiosos e pouco cooperativos, infringir dor, limitao visual do campo operatrio, barulhos do equipamento, radiao, exposio a doenas, efeitos do trabalho prolongado em determinada posio fsica, repetio do trabalho, passar o dia todo confinado em um consultrio, competio profissional etc. J no paciente, tambm ocorrem alguns dos fatores citados acima. Os fatores emocionais, o comportamento dos pacientes, da equipe de trabalho (assistentes, recepcionista etc.), tambm interferem no ambiente de trabalho, atitudes pblicas negativas etc. Osfiuores interpessoais e intrapsquicos, ou seja, a forma pessoal como avaliamos as stuaes, os pensamentos. valores e crenas so cruciais para o desenvolvimento maior ou menor de respostas de estresse. Todos os fatores citados no so estressores para todas as pessoas: o que muda a avaliao individual destes para cada um. Basicamente, uma forma. para avaliar o paciente com respeito ao estresse seria perceber suas respostas tIsiolgicas, psicolgicas e sociais no contexto odontolgico. Por exemplo, um paciente que, ao sentar na cadeira odontolgica, apresenta sinais de taquicardia, sudorese excessiva, sialorria, tremor, tenso muscular, est mostrando que a situao est sendo vivenciada como ameaadora. Uma alternativa seria identificar quais so os eventos que propiciaram essas respostas: o que este paciente est temendo? ele tem medo da anestesia? est ansioso por desconhecer o que acontecer? est antecipando uma situao negativa pela qual ele j passou? est assim pois permanece com dor? Deve-se iniciar avaliando o que ocorre. Quais so suas respostas psicolgicas? ele est irritado, deprimido, ocorre hipersensibilidade emotiva (risadas nervosas ou choro compulsivo)? demonstra inabilidade em se concentrar ou relaxar, mostra-se alienado?

Psicoterapia cotnportamental e cogn uiva 269 Provavelmente um paciente que evidencie algumas destas caractersticas est vivenciando a situao como ameaadora e seu organismo no encontra uma forma de adaptar-se a esta situao. Caso o profissional tambm esteja numa situao de estresse, sua atuao tambm evidenciaria algumas respostas do tipo: pouca tolerncia com o paciente. sudorese excessiva ou ansiedade e ira, vontade de utilizar algumas tcnicas que rapidamente tranqilizem esse paciente etc. Uma alternativa seria uma avaliao comporta- mental e cognitiva (pensamentos e sentimentos do paciente nessa situao), seguido de um relaxamento. Caso o paciente esteja vivenciando, nessa situao, um problema especfico, uma avaliao e relaxamento provavelmente sero suficientes, porm, se esse paciente est com distresse (estresse crnico), ser necessrio um acompanhamento psicolgico, quando sero avaliadas todas as situaes eliciadoras de ansiedade e formas de lidar com as causas de tenso. Sabe-se que as alteraes do comportamento so influenciadas pela relao do paciente com a famlia, com o profissional, pelas experincias odontolgicas anteriores etc. Uma conduta sugerida seria conduzir uma avaliao comportamental avaliando quais so as situaes potencial mente estressoras para cada paciente. Uma sugesto de avaliao geral: 1. Avaliao do transtorno especfico em suas di- nen-ses ou parmetros mais relevantes:
freqncia intensidade durao

2. Identificao de circunstncias internas ou externas relacionadas com modificaes ou osciloes do transtorno:

fatores precipitantes fatores agravantes fatores amenizantes


3. Conseqncias cio transtorno nos nveis:


pessoal familiar e social de trabalho

4. informao e percepes do paciente sobre o seu transtorno:


causas sintomas tratamento

5. Evoluo do tratamento e grau de aderncia ou seguimento das prescries do tratamento 6. Seguimento No caso de crianas, seria importante avaliar entre outros aspectos algumas questes. (1) Do que e quais as situaes em que o paciente tem medo? (2) Como ele(a) se comporta nessas situaes? (3) Quais so os sinais que evidenciam o nervosismo neste paciente? (4) Que mtodos os pais (no caso de estar com uma criana) usam para acalm-la? (5) Que resultados so obtidos? (6) Quais so suas maiores dificuldades? (7) Quais so suas aptides? (8) Com que pessoa ele(a) se relaciona melhor e quais as caractersticas de personalidade desta pessoa? (9) O que ele(a) mais gosta de fazer? (lO) O que ele(a) no gsta de fazer? (li) O que mais o(a) irrita? (12) Que fatores o(a) acalmam?
Aps esta breve avaliao comportamental pode-se traar metas dentro do tratamento odontolgico, que minirnizem as situaes potencialmente ansiognicas para que tanto o paciente quanto o cirurgio-dentista tenham menos reaes de estresse. Quanto mais controlados forem os passos dos procedimentos menor o desgaste de energia para ambos. Assim como as respostas de estresse variam de uma pessoa para outra, tambm variam para uma mesma pessoa em diferentes situaes. Portanto, se conseguirmos avaliar o que o paciente pensa e sente diante de determinadas situaes, poderemos modificar sua conduta. Correlacionando com o estresse, uma outra especialidade que gostaria de citar, ainda que de forma resumida, a Disfuno da ATM (Articulao temporomandibular). A ATM uma articulao bilateral composta da ATM direita e da esquerda, as quais formam uma unidade funcional nica. Esta disfuno recebeu inmeros nomes como Masticatorv pain (Dor mastigatria), Temporomandibular Artralgia (Artralgia temporomandibular), MPDS MyoFascial Pala Disfunction Syndrome (Sndrome da Dor e Disfuno Miofacial) etc. Com relao a sua etiologia, existem diversas teorias (Teoria do Deslocamento Mecnico, Teoria Neuromuscular, Teoria Muscular, Teoria Psicofisiolgi

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Bernard Rang (Org.) ca), porm, com exceo da primeira as outras tm como ponto comum o estresse, a tenso muscular e os aspectos emocionais. Com respeito aos pacientes portadores de disfuno da ATM, e, sendo esta uma sndrome psicofisiolgica, verificou-se que a maioria dos pacientes possuem certas caractersticas de personalidade que freqentemente os levam a envolver-se em situaes psicolgicas estressantes. Eles tm mais dificuldades em lidar com essas situaes e, quando cm estresse. tendem a somatiLar. Segundo Jacob et ai. (1990), tem-se obtido bons resultados quando feito o tratamento odontolgico concomitantemente com o psicolgico. Em outro trabalho. Seger (1 ai. (1989) observaram que, dentre os pacientes atendidos com distuno da ATM, 89,6% necessitaram dc atendimento psicolgico contra 10,4% que no necessitaram desse tipo de tratamento. Portanto, ainda que haja divergncias a respeito do fator etiolgico principal, inegvel que os distrbios emocionais desempenham um papel importante nas disfunes da ATM. Uma das primeiras coisas que o odontlogo descobre sobre esses pacientes que sofrem de dor e geralmente dor crnica, ou ento vrias molstias, O clnico atento, ao conduzir a anamnese, perceber que acahain aparecendo as tenses da vida externa e os

comprometimentos emocionais. coniportamentais. sociais e amhientais, que geralmente precedem a instalao dos smtomas agudos. O estabelecimento dos sintomas geralmente precedido por uma experincia traumtica, fsica ou emocional. Segundo Moody (1982), as mudanas de vida aumentam significativamente durante os seis meses que antecedem a disluno e identificou fatores psicolgicos na etiologia da sndrome, indicando que a ansiedade e eventos perturbadores de vida esto associados dislun o. Existem pesquisas que evidenciam certas caractersticas de personalidade dos pacientes com disluno da ATM. Percebe-se que a depresso muito comum, assim como caractersticas de rigidez e perteccionismo e somatizao (Jacob, 1992). Outro aspecto que devemos citar o hbito do bruismo ou briquisnio, que o ranger dos dentes. em viglia ou durante o sono, produzindo rudos ou no quando o indivduo no est mastigando. No bruxismo severo, os eleitos maiores so o desgaste e o aumento da mobilidade dental. Com relao a sua cpidemiologia, alguns autores relatam que o bruxismo est presente em 81% dos casos (Olkinuora, 1972). Existem inmeras pesquisas a respeito de sua etiologia multicausal, e novamente o estresse, a tenso e os aspectos emocionais esto intimamente correlacionados a este hbito.

interessante notar que a percepo do estresse por esses pacientes muito pequena. Isto pode ocorrer porque aspectos do bruxismo crnico esto constantemente agindo sobre o estresse e, ento no se pode determinar quando ele aumenta. Por outro lado, pode ser que o bruxista simplesmente nunca tenha aprendido a reconhecer ou estar atento quando ocorrem mudanas tisiolgicas em seu corpo, durante situaes de estresse. Neste caso, mais uma vez ressalta-se o papel do psiclogo em orientar esse indivduo a perceber a tenso, bem com tormas de elimin-la. Muitos estudos tm mostrado que h uma associao entre bruxismo e tenso muscular geral (dores nas costas, ombros, pescoo e extremidades bem como muitas vezes os pacientes tambm sofrem de dor em outros grupos musculares como das mos e do estmago). Os sintomas eram geralmente mais intensos quando os pacientes estavam sob estresse. Muitas vezes extremamente necessrio que o terapeuta ensine a esse paciente tcnicas de relaxamento para alvio dessa tenso. Outras tcnicas comumente utilizadas so: tcnicas de reestruturao cognitiva, tcnicas de enfrentamento do estresse (coping), enfrentamento de habilidades sociais, resoluo de problemas e diversas tcnicas de autocontrole.

Consideraes finais
A vida essencialmente um processo de adaptao s circunstncias em que subsistimos. O segredo da sade est no ajustamento s condies do inundo, que est permanentemente se modificando. O preo da dificuldade de adaptao est na doena. Muitas CSSOaS julgam que depois dc uma intensa atividade que resulta em um estresse, o repouso pode faier com que se restabelea a sua energia. Isso falso. Na verdade, vamos gastando nossas reservas de energia, que no so respostas e assim nossos rgos mais vulnerveis sofrem as conseqncias. Portanto, no resolve simplesmente descansar, se no cuidarmos da forma como vivemos e sentimos os desgastes. A tenso final do dia processa-se por toda a noite. Lembre-se disso, no somente ao planejar seu dia. mas ao planejar sua vida. Caso as dificuldades permaneam, importante lembrar que a sade biopsicossocial e que um trabalho em equipe nos leva a um progresso, tanto no campo pes soaI, como prolissional.

Psicoterapia coniportamental e cogniliia 271 A psicologia cognitivo-comportamental ajuda esses pacientes dc uma forma exemplar. No me ative a tcnicas espec0cas dado que estas podem encontrar-se em manuais especficos.

Referncias
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Sobre a autora
Liliana Seger Jacob Faculdade de Odontologia e Faculdade de Psicologia, IJNIP.