Perguntas e respostas em cardiologia 2011 2012

Data: 20/07/2011 (Quarta-feira)

Anfiteatro 2 andar InCor-HCFMUSP
Horrio: 18-20h
Tema: Insuficincia Cardaca Crnica

B.N.P,masculino, 56 anos, branco, administrador, natural e procedente de
So Paulo-SP chega ao consultrio com queixa de piora de dispnia aos
esforos h 6 meses.
Previamente era capaz de realizar tarefas domsticas habituais (subir
escadas, jardinagem), mas agora sente falta de ar mesmo para andar no
plano. Nega dor precordial no momento, mas, no passado, teve episdios
de presso retroesternal aos grandes esforos, que aliviavam com o
repouso. Vem apresentando dificuldade para dormir e tem de se apoiar
em trs travesseiros. Eventualmente acorda noite por falta de ar que
melhora com a posio sentada. Notou, ainda, inchao nas pernas que
pioram no decorrer do dia. Etilista de 8 garrafas de cerveja/dia h 30 anos.
Nega tabagismo e nunca consultou um mdico.
Ao exame fsico, est em regular estado geral, corado, afebril, com FC 96
bpm, PA: 118x92mmHg (ambos os membros superiores) e FR 16 ipm. Tem
distenso venosa jugular a 45 com refluxo hepato-jugular positivo.
Tireide normopalpvel. H estertores crepitantes em ambas as bases no
final da inspirao. O exame cardaco mostra bulhas rtmicas,
desdobramento paradoxal de B2 (desdobramento na expirao que some
na inspirao), B3 audvel em foco mitral, com ictus visvel e palpvel em
6 EICE e LAA, alm de sopro holossistlico II/VI foco mitral. Abdome com
discreta hepatomegalia dolorosa (2cm RCD). Pulsos perifricos finos
simtricos.


1. Este paciente tem insuficincia cardaca(IC)? Justifique citando
critrios e definio de IC:
Sim. IC uma sndrome clnica complexa de carter sistmico, definida
como disfuno cardaca que ocasiona inadequado suprimento
sanguneo para atender as necessidades metablicas tissulares, na
presena de retorno venoso normal, ou faz-lo somente com elevadas
presses de enchimento.
i
Existem diversos critrios para definir se um
paciente tem sndrome de IC. Abaixo esto as tabelas com critrios de
Framingham, critrios de Boston e o NHANES-1.
ii
Por exemplo, neste
caso, aplicando-se os critrios de Framingham encontramos cinco
critrios maiores e 3 menores, sendo que a presena de dois critrios
maiores ou um critrio maior mais dois menores j define o diagnstico
de IC.

Tabela 1. Critrios de Framingham para Insuficincia Cardaca
Critrios Maiores Critrios menores
DPN ou ortopnia Edema de membros inferiores
PVJ > 6 cm H2O Tosse noturna
Estertores crepitantes Hepatomegalia
EAP Derrame pleural
Terceira bulha Reduo da capacidade vital em
50% da mxima
Cardiomegalia Taquicardia (FC > 120 bpm)
Refluxo hepatojugular Dispnia aos esforos
Tempo de circulao > 25
segundos

Perda ponderal > 4,5Kg em 5 dias
em resposta ao tratamento

DPN=dispnia paroxstica noturna; PVJ=presso venosa jugular;
EAP=edema agudo dos pulmes;FC=freqncia cardaca. Um critrio
maior mais dois menores ou dois critrios maiores definem insuficincia
cardaca.

Tabela 2. Critrios de Boston e Escore clnico NHANES-1
Categorias Critrios NHANES Boston
Histria Dispnia em
repouso
4
Dispnia no
plano
1 2
Dispnia ao subir
ladeiras/escadas
1 1
Dispnia para
andar at 100m.
2 3
Ortopnia 4
Dispnia
paroxsitca
noturna
3
Exame fsico FC 91-110 bpm 1 1
FC>110 bpm 2 2
PVJ>6cmH2O
isoladamente
1 2
PVJ>6cmH2O +
edema de MMII
ou hepatomegalia
2 3
Estertores
crepitantes
basais
1 1
Estertores
crepitantes mais
que basais
2 2
Sibilos 3
Terceira bulha 3
Raio X de trax Edema pulmonar
alveolar
3
Fluido alveolar +
fluido pleural
3
Edema pulmonar
intersticial
2 3
Edema
instersticial +
lquido pleural
3
Derrame pleural
bilateral
3
ICT >0,5
(projeo PA)
3
Cefalizao de
trama
1 2
Critios de Boston: diagnstico definitivo de insuficincia cardaca (8-12
pontos), possvel (5-7 pontos), improvvel (score > 4pontos). Escore
clnico NHANES-1: diagnstico de insuficincia cardaca se escore < 3
pontos. NHANES=National Health and Nutrition Examination
Survey;FC=freqncia cardaca; PVJ=presso venosa
jugular;ICT=ndice cardio-torcico

2. Quais as causas mais comuns de IC? E neste caso, qua(l)is a(s)
mais provve(l)is?
As causas mais comuns de IC esto relacionadas abaixo:
1

Neste caso, destacam-se como potenciais etiologias doena isqumica,
hipertenso arterial ou cardiomiopatia alcolica.
3. Que dados clnicos e de exames complementares so importantes
na avaliao inicial deste paciente? E nas consultas de
seguimento?

Na avaliao clnica inicial, fundamental a anlise das seguintes
variveis:


Alm destas variveis clnicas, alguns exames complementares so
consensualmente solicitados na primeira avaliao do paciente com IC:
ECG, Rx de trax, ecocardiograma, eletrlitos, funo renal, funo
heptica, glicemia e TSH, alm de sorologia para Chagas quando
houver suspeita a partir de dados epidemiolgicos.
A periodicidade das consultas no tema consensual., sendo
determinada pelo mdico de maneira individualizada, de acordo com a
evoluo da classe funcional do paciente, antecedentes de internaes,
presena de comorbidades e presena de equipe multidisciplinar para
auxlio no acompanhamento. Pacientes que tiveram alta hospitalar
devem ter consulta marcada dentro de 30 dias aps a alta.
No entanto, algumas variveis devem ser lembradas em cada consulta
de seguimento para acompanhamento, vide tabela abaixo:



importante ressaltar que o ecocardiograma tem indicaes precisas e
no deve ser solicitado de rotina em todo retorno nem como guia isolado
para definir tratamentos invasivos (vide tabela abaixo). Conforme cada
caso se pode proceder investigao de isquemia.




4. Qual a classificao dos sintomas de pacientes com IC? Neste
caso, qual a classificao deste paciente?
A classificao sintomtica mais comumente usada em portadores de IC
a da New York Heart Association (NYHA), conforme abaixo:
x Classe I: Sem limitaes. Atividades fsicas extra-habituais no
causam fadiga ou dispnia.
x Classe II: Limitao discreta s atividades fsicas extra-habituais,
como subir uma ladeira ou andar mais de 2 quarteires.
x Classe III: Limitao significativa s atividades fsicas; atividades
habituais com andar no plano geram sintomas.
x Classe IV: Incapacidade de realizar qualquer atividade fsica sem
precipitar sintomas, que podem ocorrer mesmo em repouso.
Neste caso, o paciente encontra-se em classe funcional III da NYHA.

5. A dosagem de BNP til neste caso? Justifique sua resposta:
Para diagnstico, no. O BNP ou peptdeo natriurtico do tipo B
secretado pelos ventrculos em resposta a altas presses de
enchimento, como uma espcie de hormnio contra-regulador (causa
vasodilatao e natriurese, ao contrrio da ativao dos siostemas
renina angiotensina aldosterona e simptico). Ele pode ser determinado
no sangue perifrico tanto em sua forma habitual quanto a sua frao N-
terminal o NT-pr-BNP, sendo que o nvel srico ambos est
relacionado ao diagnstico de IC em situaes especficas e a
prognstico. Em pacientes com dispnia na sala de emergncia de
etiologia obscura (cardiognica versus no-cardiognica) a
determinao de BNP pode ser de particular importncia para o
diagnstico de IC. No entanto, este paciente j tem diagnstico firmado
de IC por critrios consagrados.
O papel do BNP em avaliao prognstica neste contexto controverso.
possvel prognosticar este paciente atravs de outras variveis
clnicas facilmente disponveis, de forma que o BNP, provavelmente, no
agregaria valor estratificao de risco, nem mudaria o tratamento
proposto para o paciente, embora no esteja errada a sua solicitao.
Finalmente, estudos clnicos mais recentes tem falhado em demonstrar
benefcio adicional com o uso de BNP seriado ambulatorial para guiar o
tratamento de pacientes com IC. Abaixo, um sumrio das
recomendaes para o uso do BNP na IC crnica:

6. O que e qual a importncia do sistema de estadiamento na IC e
em que estgio este paciente se encontra?
Em 2001, o American College of Cardiology e a American Heart
Association criaram um sistema para categorizar os estgios da IC.
Trata-se de um sistema unidirecional de estadiamento, com nfase em
aspectos preventivos (foco no estdio A). O tratamento e o prognstico
tambm podem ser determinados a partir deste sistema:

O estadiamento est representado abaixo:
x Estgio A: Paciente com alto risco de desnvolver ICporm sem
qualquer leso estrutural cardaca ou sintomas. Ex: pacientes
hipertensos, diabticos, dislipidmicos, tabagistas, obesos, com
histria de abuso de lcool ou drogas, tratamento co drogas
cardiotxicas, antecedente de febre reumtica, etc.)
x Estgio B: Pacientes com doena estrutural cardaca mas sem
sinais ou sintomas de IC presentes ou prvios. Inclui pacientes
com infarto prvio, hipertrofia ventricular, valvopatias ou frao de
ejeo reduzida.
x Estgio C: Pacientes com leses estruturais cardacas co
sintomas e/ou sinais de IC atuais ou passados.
x Estgio D: Pacientes com IC sintomtica refratria ao tratamento
farmacolgico habitual com necessidade de intervenes
especializadas
Este paciente encontra-se no estgio C, por estar sintomtico, porm
sem elementos na histria para declararmos refratariedade ao
tratamento.
Foi solicitado ecocardiograma que mostrou: AE=54mm; VD 17mm;
Ved=72mm; Ves=59mm; SIV=10mm;
PPVE=10mm;FEVE(Simpson)=20%;PSAP=56mmHg; disfuno
sistlica acentuada do VE; insuficincia mitral discreta; hipocinesia
difusa do VE; VD normal. Derrame pleural discreto bilateral.
Laboratrio: Ht=40%; Hb=12,9g/dL; leuccitos= 5.100; Plaq= 160
mil; glic= 115mg/dL; U=36mg/dL; Cr=0,8mg/dL; Na= 130mEq/L;
K=4,8mEq/L; Mg=1,6mEq/L; BNP=1100pg/mL.

7. Caso a frao de ejeo do VE pelo ecocardiograma fosse > 50%
como voc classificaria este paciente? Quais informaes
complementares seriam relevantes para o diagnstico de IC
diastlica? Como voc trataria este paciente nesta situao?
Se a frao de ejeo fosse >50% este paciente seria considerado
portador de insuficincia cardaca com frao de ejeo preservada
(ICFEP).
O diagnstico de IC j est firmado pelos critrios previamente
mencionados e eminentemente clnico. Desta forma, o
ecocardiograma ajuda na estratificao de risco, no diagnstico
etiolgico e na classificao da ICFEP.
A ausncia de dilatao do VE (IVDFVE < 97ml/m2) condio sine qua
non para o diagnstico de IC diastlica isolada. Na ICFEP, o doppler
tecidual de especial importncia principalmente o seu parmetro E/E'
que estima as presses de enchimento do VE e podem determinar o
diagnstico de IC diastlica. Em casos selecionados o BNP ou dados
hemodinmicos invasivos podem ser teis, conforme esquema abaixo:
Importante ressaltar que nem toda ICFEP , necessariamente, IC
diastlica, existindo critrios especficos para este diagnstico. Desta
forma, impe-se um diagnstico diferencial:

Finalmente, o tratamento deste subgrupo de IC eminentemente
sintomtico, sem qualquer evidncia de reduo de mortalidade com
frmacos especficos, ao contrrio da IC com frao de ejeo reduzida.
No entanto, consensualmente, so teis diurticos para pacientes
congestos; beta-bloqueadores em pacientes com elevao da
freqncia cardaca, a fim de aumentar-se o tempo de enchimento
diastlico, permitindo melhor performance do VE; controle da
hipertenso e da isquemia, quando presentes.

8. Voc solicitaria um exame no-invasivo para avaliao de isquemia
ou um cateterismo para este paciente? Por qu?
Sim. Solicitaria um cateterismo em algum momento. Porque o
diagnstico definitivo de cardiomiopatia isqumica s pode ser feito pelo
cateterismo cardaco. Entretanto, o momento desta indicao pode ser
motivo de debate, uma vez que, se o paciente estiver em melhora franca
dos sintomas, sem evidncias de angina ou sinais/sintomas de IC atuais,
no h evidncias de que a indicao de cateterismo tenha impacto
significativo sobre desfechos clinicamente relevantes. Entretanto, no
est errado solicitar uma avaliao invasiva ou no-invasiva pelo fato do
paciente ter disfuno sistlica e fatores de risco para DAC, sem
mencionar os episdios de dor anginosa prvia.

9. Como voc orientaria este paciente em relao s medidas no-
farmacolgicas para IC?

As orientaes mais importantes em relao ao tratamento no
farmacolgico da IC seguem abaixo:









10. Como voc iniciaria o tratamento farmacolgico deste paciente neste
momento?

Iniciaria, simultaneamente, betabloqueador, inibidor da ECA, inibidor de
aldosterona, diurtico de ala e digital em doses baixas.

11. Cite as principais propriedades farmacolgicas, doses, contraindicaes
e potenciais efeitos colaterais das classes de frmacos mais utilizados
na IC sistlica:






Dentre os antagonistas da aldosterona, o nico disponvel
comercialmente no Brasil a espironolactona. A dose preconizada de
25mg iniciais, com aumento at 50mg/d em pacientes que persistam
sintomticos e sem efeitos colaterais da droga. As recomendaes para
uso de antagonistas de aldosterona esto dispostas abaixo:

Como o paciente apresenta sinais de hipervolemia, h benefcio
sintomtico no tratamento com diurticos. Neste momento, iniciaria
diurticos de ala.

As rRecomendaes para uso de diurticos seguem abaixo:

Existem potenciais efeitos adversos com o uso de diurticos. Alguns so
citados abaixo:

Aps a otimizao do tratamento farmacolgico com as classes
mencionadas acima, pode-se considerar o uso da combinao
hidralazina nitrato em casios de refratariedade sintomtica(CF III-IV)
ou caso haja hipercalemia ou piora da funo renal com IECA ou BRA.

A digoxina um excelente sintomtico na IC, gerando reduo de
hospitalizaes. Por outro lado, a SUS suspenso abrupta em usurio
crnico pode causar descompensao. Em todo paciente com IC
sistlica que persiste sintomtico apesar do tratamento com
vasodilatadores, betabloqueadores e diurticos se deve considerar o uso
de digoxina para melhora de sintomas e reduo de hospitalizao,
salvo em casos de contraindicaes.



12. Voc iniciaria betabloqueador ou inibidor de ECA primeiro? Poderia
iniciar com ambos?
Tanto faz. Poderamos iniciar ambos simultaneamente. Pacientes com
tendncia a hipotenso podem gerar dvida sobre qual destes frmacos
iniciar primeiro, mas, de acordo co estudo CIBIS III, que randomizou
pacientes com IC sistlica para enalapril primeiro versus bisoprolol
primeiro, o prognstico foi semelhante em ambos os grupos. Vale
lembrar que aps 6 meses, ambos os grupos receberam as duas
classes de frmacos neste estudo, mas no precisamos aguardar este
perodo para tratar este paciente. O mais importante que no
necessrio fazer o que, tradicionalmente se preconizava na dcada de
90: chegar a uma dose alta de inibidores de ECA para, s ento, entrar
com betabloqueador.

13. Como voc titularia a dose de betabloqueador deste paciente?
Iniciaria com dose baixa (carvedilol 3,125mg 12/12h ou bisoprolol 1,25 -
2,5mg/d ou succinato de metoprolol 25-50mg/d. A cada 14 dias, dobraria
a dose at que o paciente atingisse FC-alvo (em torno de 60 bpm). Mais
importante, em termos prognsticos, do que atingir uma "dose-alvo de
betabloqueador atingir a FC-alvo. Em pacientes hospitalizados, pode-
se realizar uma progresso mais rpida.

14. Voc iniciaria um bloqueador de receptor de angiotensina para este
paciente? Quais as indicaes para este tipo de frmaco na IC?
No, neste momento. Se o paciente apresentasse tosse seca com IECA
na evoluo (afastada hipervolemia e doena do refluxo gastro-
esofgico) haveria indicao formal para a substituio do IECA pelo
BRA. Caso persista sintomtico a despeito do tratamento com BB e
IECA, pode-se considerar o uso adicional de um BRA para alvio de
sintomas e reduo de hospitalizao, de acordo com os estudos
CHARM adio (candesartan) e Val-HeFT (valsartan). No entanto, vale
ressaltar que uma opo de uso de hidralazina e nitrato, apesar de ter
uma posologia menos cmoda, seria mais segura do ponto de vista do
risco de desenvolvimento de hipercalemia. Desta forma, caso se opte
pelo uso em conjunto de IECA + espironolatona + um BRA deve se
tomar muito cuidado pelo risco de piora da funo renal e de
hipercalemia.


15. O que remodelamento cardaco?
Trata-se de um processo complexo de mudanas funcionais, estruturais
e ultra-estruturais que resultam em disfuno das cmaras cardacas. A
partir de um estmulo nocivo (um infarto do miocrdio, por exemplo)
ocorrem mudanas na expresso genmica, que resultam em mudanas
no tamanho, forma e funo do miocrdio atingido.
iii
Tais mudanas
dependem no s da leso cardaca em si, mas tambm das condies
hemodinmicas (de pr e ps-carga ventriculares) e neurohumorais
(ativao dos sistemas nervoso simptico e renina-angiotensina-
aldosteron) que favorecem este fenmeno. Tanto o cardiomicito quanto
a mtriz extracelular so modificados neste processo: o primeiro, atravs
da induo de apoptose celular e/ou hipertrofia a depender do estmulo
inicial, e a ltima com a modificao da sua composio, principalmente
quanto ao tipo de colgeno, gerando uma matriz mais malevel, passvel
de modificaes estruturais presso-dependentes. Este processo de
remodelamento pode ser parcial ou totalmente revertido pelo tratamento
farmacolgico atual da IC, dependendo do estgio de remodelamento
inicial no momento do incio do tratamento, tratado com medidas
cirrgicas (procedimento de Dor, ou terapia de ressincronizao, por
exemplo) ou pode estar em um grau to avanado que somento
dispositivos de assistncia ventricular mecnica ou transplante cardaco
sejam o nico tratamento vivel.
Foi solicitado cateterismo cardaco para este paciente que revelou
coronrias sem obstrues. No foi realizada ventriculografia por
solicitao clnica.
16. Voc solicitaria uma ressonncia nuclear magntica cardaca para
este paciente? Por qu?
No. Neste caso, existem suspeitas clnicas de etiologias muito
prevalentes e IC e no h suspeita preliminar de doena de depsito ou
de miocardite aguda. Podemos aguardar a evoluo do paciente com o
tratamento dispensado inicialmente e, dependendo da resposta ou dos
resultados de exames complementares como o eco, talvez haja
indicao futura deste exame.

17. Voc solicitaria uma bipsia endomiocrdica para este paciente?
Por qu?
No. A bipsia endomiocrdica s deve ser solicitada em casos muito
especficos, quais sejam:

18. Este paciente evoluiu com tosse seca desde a ltima consulta.
Como voc corrigiria este problema?
Primeiro, necessrio afastar hipervolemia que a principal causa de
tosse seca em pacientes com IC; segundo, afastar doena do refluxo
gastroesofgico e, em caso de persistncia e/ou correlao temporal
significativa associada a prurido retrofarngeo caracterstico, substituir o
inibidor da ECA por um bloqueador do receptor da angiotensina.

19. E se ele evolusse com piora da funo renal, o que voc faria?
Defina e classifique sndrome cardiorrenal.
Nesse caso, a hipovolemia uma das principais causas de elevao de
uria e creatinina, por excesso de diurticos, por exemplo. Se o exame
clnico for sugestivo de hipovolemia, e caso o potssio ainda esteja em
nveis normais, manter o inibidor de ECA e reduzir diurtico, liberando
um pouco mais de lquido por via oral. Em caso de hipovolemia grave,
internar para administrao judiciosa de fluidos parenterais. Monitorizar
os nveis de funo renal e eletrlitos frequentemente. Caso o paciente
esteja com sinais de hipervolemia, considerar piora da disfuno
ventricular, o que um sinal de baixo dbito. Considerar, tambm, o uso
de frmacos nefrotxicos como AINEs ou antimicrobianos. Finalmente,
em caso de suspeita de estenose de artria renal bilateral ou em caso
de impossibilidade de monitorao da funo renal e eletrlitos de forma
estreita, convm suspender ou reduzir temporariamente a dose do
inibidor de ECA at nova dosagem que permita inferncia sobre a
evoluo do paciente. Em caso de suspenso, a troca para nitrato-
hidralazina uma opo vlida.

20. Este paciente lhe declara que quer voltar a fazer atividade fsica.
Como voc o orientaria?
Solicitaria um teste ergomtrico ou, preferencialmente,
ergoespiromtrico para auxiliar a prescrio do exerccio conforme
abaixo. Enquanto aguarda o exame ou na sua indisponibilidade,
podemos lanar mo de um clculo aproximado para a FC mxima (220-
idade=FC mxima) ou podemos orientar um talk-test. Neste, o paciente
solicitado a caminhar e falar ao mesmo tempo em ritmo
progressivamente mais intenso at que a fala torne-se entrecortada;
neste ponto, mantm-se a velocidade e inclinao constantes e pode-se
prosseguir a caminhada.



21. Se este paciente persistisse em CF III voc indicaria terapia de
ressincronizao(TRC) cardaca para ele? Por qu
Assumindo que o paciente j estivesse com terapia farmacolgica
plenmente otimizada, possivelmente sim. Tratar-se-ia de paciente com
IC sistlica (FEVE< 35%), CF III com BREsob terapia farmacolgica
otimizada. No ECG acima, no possvel determinar a dimenso do
QRS. De acordo com a III Diretriz de IC crnica da SBC, esta pode ser
uma indicao de ressincronizao, a depender da durao do QRS e,
eventualmente, da demonstrao de dissincronia em exame de imagem.
Pacientes que tenham esta condio clnica associada a durao do
QRS > 150ms candidato direto a TRC, enquanto pacientes com
durao do QRS entre 120 e 150ms, necessitam de avaliao com
ecocardiograma com Doppler tecidual para avaliao de dissincronia.
Caso positivo, sero tambm candidatos a TRC. Embora, o estudo
PROSPECT tenha levantado questes a respeito da utilidade do
ecocardiograma na seleo de pacientes para TRC, entendemos que o
seu desenho no permite afirmar que no se trata de exame intil para
este fim. Desta forma, utilizamos, em nosso servio, os critrios do
estudo CARE-HF, nico estudo na literatura a demonstrar reduo de
mortalidade com TRC.



22. Voc anticoagularia este paciente pelo fato de persistir com
disfuno sistlica ventricular? Por qu? Quais as indicaes de
anticoagulao em IC?
No. A presena to somente da disfuno ventricular no indica
anticoagulao. As recomendaes para anticoagulao na IC crnica
seguem abaixo:

Um mdico de outro servio que conhece o paciente solicitou um
Holter de 24h que mostrou cerca de 500 ESV em 24h e 3 episdios
de TVNS. No houve meno a sintomas durante a gravao.

23. Voc concorda com a solicitao deste exame? Por qu?
No. Porque no h suspeita de taquicardiomiopatia nem trata-se de
paciente portador de cardiomiopatia isqumica que poderia se beneficiar de
possvel indicao de estudo eletrofisiolgico.

24. O que voc faria com mais esta informao? Iniciaria algum
antiarrtmico? Indicaria algum exame complementar?
Nada. No. O melhor antiarrtmico em termos de preveno de morte
sbita na IC sistlica o prprio tratamento com betabloqueador.
Amiodarona deve ser usada em casos selecionados. No h indicao,
neste caso, de estudo eletrofisiolgico. Novas opes de estratificao
de risco tem surgido recentemente, mas no so consensuais (ECG AR,
I
123
MIBG, estudo de alternncia da onda T-TWA, disperso da onda T,
por exemplo).

25. Quais as indicaes de implante de cardioversor-desfibrilador (CDI)
na IC?
Existem as indicaes de profilaxia primria e secundria, conforme
abaixo:



26. Cite os principais marcadores clnico-laboratoriais de prognstico na IC.



27. Voc indicaria transplante cardaco ou algum tratamento cirrgico
da IC para este paciente? Por qu?
No. Este paciente no pode ser considerado refratrio ao tratamento
clnico neste momento e esta seria a principal indicao para transplante
cardaco neste caso.









Questes
Ttulo de Especialista em Cardiologia-2005
1. O diagnstico de Insuficincia cardaca:
a. essencialmente radiolgico, sendo importantes os achados de
hipertenso venocapilar pulmonar
b. No pode ser realizado sem uma medida adequada da frao de
ejeo
c. essencialmente ecocardiogrfico, mtodo pelo qual a definio
de disfuno sistlica ou diastlica pode ser feita
d. essencialmente clnico
e. facilitado pela avaliao eletrocardiogrfica

Comentrio: O diagnstico de IC e essencialmente clnico. Os dados
oriundos de exames complementares podem ter algum papel neste
diagnstico, mas so menos numerosos. Dentre os critrios mais
utilizdos esto os de Framingham, descritos abaixo:

Tabela 1. Critrios de Framingham para Insuficincia Cardaca
Critrios Maiores Critrios menores
DPN ou ortopnia Edema de membros inferiores
PVJ > 6 cm H2O Tosse noturna
Estertores crepitantes Hepatomegalia
EAP Derrame pleural
Terceira bulha Reduo da capacidade vital em
50% da mxima
Cardiomegalia Taquicardia (FC > 120 bpm)
Refluxo hepatojugular Dispnia aos esforos
Tempo de circulao > 25
segundos

Perda ponderal > 4,5Kg em 5 dias
em resposta ao tratamento

DPN=dispnia paroxstica noturna; PVJ=presso venosa jugular;
EAP=edema agudo dos pulmes;FC=freqncia cardaca. Um critrio
maior mais dois menores ou dois critrios maiores definem insuficincia
cardaca.

Note que dentre os critrios maiores, apenas um radiolgico. Os
demais so obtidos pela anamnese e exame fsico. O mesmo vale para
os critrios NHANES-1 e de Boston.

Ttulo de Especialista em Cardiologia-2004
2. Dentre as alternativas abaixo, assinale a que no corresponde a fatores
prognsticos em insuficncia cardaca:
a. Sexo masculino
b. Respirao de Cheyne-Stokes
c. Elevao dos nveis plasmticos de clcio inico e albumina
srica
d. Taquicardia ventricular em repouso
e. Frequentes extrassstoles ventriculares

Comentrio: Vide a tabela com os principais fatores prognsticos na IC:
Esta questo est mal formulada, j que o sexo masculino no
fator prognstico na IC. Os nveis sricos de clcio inico e
albumina quando elevados tambm no o so.

Ttulo de Especialista em Cardiologia-2006

3. So marcadores prognsticos de insuficincia cardaca, exceto:
a. Nveis elevados de BNP, fibrilao atrial, classe funcional da
NYHA> III
b. O diabete melito, mltiplas internaes hospitalares e elevao
das presses pulmonares
c. Idade > 60 anos, hiponatremia (sdio<135mEq/L) e a insuficincia
renal (creatinina > 1,5mg/dL)
d. Anemia (hemoglobina <11g/dL), frao de ejeo baixa (V30%) e
cardiomegalia acentuada (ndice cardiotorcico >0,55)

Comentrio: Vide a tabela com os principais fatores prognsticos na IC:

Observa-se que a faixa etria considerada fator de risco acima de 65
anos e no 60 anos, de sdio < 130 e no 135mEq/L e de creatinina
2,5mg/dL e no 1,5mg/dL. (Pegadinha!).

Ttulo de Especialista em Cardiologia-2006 (Adaptado)

Mdico de 61 anos, portador de cardiopatia isqumica h mais de vinte
anos, com histria de vrias internaes devido a edema agudo dos
pulmes (EAP) e angina instvel, foi submetido a cirurgia de
revascularizao miocrdica em 1987 e angioplastia coronria com
implante de stent em 2005. Desde janeiro de 2006, passou a ter
dispnia aos mnimos esforos, ortopnia e episdios freqentes de
dispnia paroxstica noturna, sendo internado com novo quadro de EAP.
Est em uso regular de medicao (mononitrato de isossorbida
80mg/dia, captopril 50mg/dia, amiodarona 200mg/dia, furosemida
120mg/dia, digoxina 0,125mg/dia, varfarina 5mg/dia e carvedilol
12,5mg/dia) e nega infeces ou transgresso diettica.
Exame fsico: FC=90 bpm; PA: 118x60mmg; FR=20ipm; peso=98Kg;
altura=1,75m; hipocorado +/4+; presena de turgncia jugular a 45;
murmrio vesicular diminudo em bases com estertores nos dois teros
inferiores bilateralmente;ictus desviado para a esquerda; RCI, B3, SS
2+/6+ em foco mitral; macicez mvel percusso; fgado aumentado,
refluxo hepatojugular presente; persitalse presente; membros inferiores
com edema 3+/4 at joelhos; panturrilhas livres.
Radiografia de trax: congesto venocapilar pulmonar, ndice
cardiotorcico =0,65.
ECG de admisso: ritmo de fibrilao atrial, rea inativa de parede
anterior. Ecocardiograma: AE=55mm; VD 19mm; VEd=68mm;
VEs=57mm; SIV=8mm;
PPVE=8mm;FEVE(Simpson)=23%;PSAP=60mmHg; disfuno sistlica
grave do VE; insuficincia mitral leve a moderada; acinesia
anterosseptal e da parede inferior; hipocinesia da parede anterior;
derrame pleural bilateral.
Laboratrio: Ht=27%; Hb=8,9g/dL; leuccitos= 6.100; Plaq= 148 mil;
glic= 178mg/dL; U=85mg/dL; Cr=1,8mg/dL; Na= 128mEq/L;
K=4,9mEq/L; Mg=1,5mEq/L; RNI=1,62; BNP=1250pg/mL.
Tomando por base o caso apresentado anteriormente, responda s trs
questes seguintes:

4. Em relao aos critrios maiores de Framingham para diagnstico da
insuficincia cardaca, aqueles que esto presentes neste caso so:
a. Galope de B3, hepatomegalia, refluxo hepatojugular e
cardiomegalia
b. Refluxo hepatojugular, galope de B3, edema pulmonar agudo e
estertores
c. Edema de tornozelos, edema pulmonar, cardiomegalia e
turgncia jugular
d. Estertores, derrame pleural, edema pulmonar, edema pulmonar
agudo e dispnia paroxstica noturna

Comentrio: Auto explicativo - Vide tabela de critrios de
Framingham.

5. Utilizamos a classificao da NYHA (New York Heart Association) e o
estadiamento para nos guiar na abordagem dos pacientes com
insuficincia cardaca. Neste pacientes, podemos classific-la e estadi-
la com as seguintes finalidades:
a. Classe III da NYHA (guia teraputico) e estgio D (guia
diagnstico)
b. Classe IV da NYHA (guia prognstico) e estgio C (guia
teraputico)
c. Classe III da NYHA (guia prognstico) e estgio C (guia
diagnstico)
d. Classe IV da NYHA (guia diagnstico) e estgio D (guia
prognstico)

Comentrio: Este paciente est em edema agudo dos pulmes,
portanto, em CF IV da NYHA, o que elimina, automaticamente as
proposies a e c. No possvel caracterizar um estdio D neste
paciente pois este encontra-se submedicado, com doses baixas
de betabloqueadores e com FC ainda elevada. Assim, podemos
classific-lo como estdio C.

6. Os exame adicionais que devem ser solicitados para a melhor definio
prognstica e teraputica so:
a. Coronariografia e ultrassonografia abdominal
b. Ressonncia cardaca e angiotomografia de trax com estudo das
coronrias
c. Cintilografia miocrdica com pesquisa de isquemia e viabilidade
de coronariografia
d. Ecocardiograma colorido com Doppler e angiotomografia de trax
com estudo das coronrias

Comentrio: Em pacientes portadores de cardiomiopatia
isqumica muito importante definir-se a anatomia coronria
(com cinecoronariografia, de preferncia) e a quantidade de
msculo isqumico e/ou vivel porm hibernado (o que pode ser
feito com cintilografia miocrdica com tlio-dipiridamol+reinjeo
tardia, eco stress, ressonncia nuclear magntica ou FDG-PET
Scan). Atualmente, a definio da anatomia coronria por
cateterismo cardaco ponto crucial em paciente com sintomas
persistentes de IC, a fim de avaliar possibilidade de
revascularizao seja percutnea ou cirrgica. Um complemente
ainda bastante utilizado em nosso meio acintilografia
miocrdica. O ultrassom abdominal no serve para este
propsito. O ecocardiograma com Doppler s seria til se
associado a stress farmacolgico. No h uma superioridade
clara quanto aos diversos exames de pesquisa de viabilidade em
termos de eficcia, exceto pelo PET Scan que teria melhor valor
preditivo negativo e pelo eco stress com dobutamina que teria o
melhor valor preditivo positivo. Em termos de anlise de anatomia
coronria, a angiotomografia de coronrias ainda no pode ser
considerada superior cinecoronariografia, sendo esta o exame
de eleio. Desta forma, dentre as opes acima, associao de
tlio para pesquisa e viabilidade cinecoronariografia parece a
melhor alternativa.

Ttulo de Especialista em Cardiologia-2006
7. Homem de 74 anos portador de cardiopatia isqumica, com
FEVE=36% e classe funcional II da NYHA (New York Heart Association).
Das drogas a seguir, a que no capaz de reduzir mortalidade :
a. IECA
b. Diurtico
c. Betabloqueador
d. Nitrato+hidralazina

Comentrio: Desde a dcada de 80 j se sabe que a
combinao nitrato-hidralazina reduz mortalidade na IC crnica
sintomtica tratada com diurticos e digital (estudo VHefT).
Inmeros estudos na dcada de 90 demonstrarm a eficcia em
termos reduo de sobrevida de betabloqueadores, inibidores da
ECA e bloqueadores do receptor de angiotensina e, no final da
dcada, da aldosteraona em pacientes em classe funcional III-IV.
Das alternativas, apenas os diurticos no apresentaram reduo
de mortalidade na IC.

Ttulo de Especialista em Cardiologia-2006

8. Em relao digoxina, pode-se afirmar que:
a. De acordo com o estudo clnico DIG (Digitalis Investigative
Group), o emprego de digoxina em pacientes com insuficincia
cardaca deve ser feito visando obter nveis plasmticos de
digoxina entre 0,5 e 1,0ng/mL.
b. O efeito inotrpico positivo da digoxina implica ativao do
cotransporte Na+/Ca+ em decorrncia da inibio do transporte
ativo de potssio para o exterior da clula do micito
c. Em pacientes com insuficincia renal, a dose de digoxina deve
ser aumentada devido maior secreo renal de digoxina nestes
pacientes
d. A digoxina medicamento indicado no tratamento de pacientes
com insuficincia cardaca classe I da NYHA.

Comentrio: Apesar de haver um subestudo do DIG Trial sugerindo
possvel melhora do prognstico em pacientes que tinham valores
plasmticos de digoxina entre 0,6 e 0,8ng/mL, este no era o alvo
teraputico do estudo, portanto a alternativa a no est correta.
Diante dum quadro de insuficincia renal, deve-se reduzir a dose de
digoxina administrada j que seu clearance predominantemente renal,
sob pena de maior risco de intoxicao digitlica.
A indicao para o uso de digoxina est nos pacientes com frao de
ejeo reduzida que persistem sintomticos, principalmente em
pacientes com fibrilao atrial. Pacientes assintomticos no se
beneficiam do uso desta droga.
Finalmente, a digoxina uma droga inotrpico-positiva que age inibindo
a bomba sdio/potssio ATPase, gerando reduo do gradiente de sdio
do extra para o intracelular. A reduo do gradiente de sdio reduz o
transporte passivo de Na/Ca na membrana ciitoplasmtica, aumentando
os nveis citoplasmticos de clcio, que por sua vez, induzem
inotropismo, por uma cadeia de reaes mediadas pelo clcio.
Desta forma, a alternativa correta a letra b.

Ttulo de Especialista em Cardiologia-2007

9. Dos citados a seguir, qual no considerado um critrio principal
segundo os critrios de Framingham para o diagnstico de insuficincia
cardaca?
a. Turgncia jugular
b. Dispnia paroxstica noturna
c. Ritmo de galope com terceira bulha
d. Refluxo hepatojugular
e. Edema de membros inferiores

Comentrio: Auto-explicativa vide tabela dos Critrios de
Framingham.

Ttulo de Especialista em Cardiologia-2007
10. H um ms, paciente com insuficincia cardaca e rea cardaca
aumentada usa diariamente 0,25mg de digoxina e 80 mg de furosemida,
aps ter suspendido captopril em virtude de tosse persistente. Neste
momento, queixa-se de anorexia, cimbras e astenia. Ao exame,
bradicardia e extrassstoles freqentes. Creatinina=1,2mg/dL;
potssio=3,0mEq/L; magnsio=2,3mEq/L; sdio=135mEq/L;
cloretos=92mEq/L. dentre as seguintes, a primeira medida a ser tomada
seria:
a. Repor magnsio por via oral
b. Acentuar a restrio de sdio na dieta
c. Prescrever a associao de hidralazina+dinitrato de isossorbida
d. Aumentar a dose de digoxina
e. Repor potssio
Comentrio: Os sintomas apresentados por este paciente
(cimbras, astenia) so compatveis com a hipocalemia
apresentada nos exames laboratoriais. Este tipo de distrbio pode
precipitar ou piorar uma possvel intoxicao digitlica. Este
paciente tambm tem sintomas compatveis com este tipo de
intoxicao (nuseas, bradicardia, extrassistolia ventricular e
anorexia. Os nveis sricos de magnsio esto normais, portanto,
no poder-se-ia justificar a hipocalemia a uma possivel
hipomagnesemia. Por isso, nesta situao no est justificada a
reposio de magnsio. Acentaur a restrio de sdio na dieta
no impactaria nestes sintomas, uma vez que o grau de
hiponatremia muito leve e no justifica estes sintomas. A
associao de nitrato hidralazina seria eficaz em reduzir sintomas
de dispnia, se a paciente tivesse cursado com piora da CF. No
h indcios de piora da classe funcional e, caso fosse esta a
prioridade ainda teramos a opo de usar um bloqueador de
receptor da angiotensina (funo renal normal e sem
hipercalemia). A digoxina compete pelo mesmo stio de ligao
com o potssio para exercer sua funo junto bomba de
sdio/potssio ATPase. Desta forma, na vigncia de hipocalemia,
a chance de intoxicao digitlica aumenta, mesmo quando os
nveis sricos de digoxina so normais. Assim, a melhor conduta
neste caso repor potssio.


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