Actualización

Utilidad de los probióticos y prebióticos en la gastroenterología moderna
F. Guarner
Unidad de Investigación de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona. España.

Puntos clave • La biodiversidad de especies del ecosistema
intestinal facilita el desarrollo vital del conjunto, que incluye no sólo a las comunidades bacterianas sino también al anfitrión humano.

• Las bacterias intestinales desempeñan un papel
importante en el metabolismo del individuo anfitrión, en su defensa frente a microorganismos patógenos y en el desarrollo y regulación de su sistema inmunitario.

• Los probióticos son microorganismos vivos
que, ingeridos en cantidades adecuadas, producen efectos beneficiosos para la salud.

• Los prebióticos son sustancias no digeribles
que promueven selectivamente el crecimiento y la actividad de un número limitado de especies bacterianas beneficiosas para la salud.

cio para ninguna de las otras. Para muchas especies bacterianas, el conjunto es imprescindible para la vida: los organismos unicelulares precisan de la colectividad y biodiversidad para su desarrollo, ya que utilizan los productos metabólicos generados por otras especies para su proliferación. Por este motivo, muchas de las especies indígenas del intestino humano son difíciles de cultivar aisladamente en el laboratorio2. Para el individuo anfitrión, la presencia de la microflora bacteriana no es imprescindible para la vida, pero sí tiene un impacto importante en su fisiología. El anfitrión suministra un hábitat rico en nutrientes y las bacterias confieren beneficios para la salud del anfitrión. Los estudios con animales germ-free han permitido identificar 3 funciones primarias de la microflora intestinal2: a) funciones de nutrición y metabolismo, como resultado de la actividad bioquímica de la flora, que incluyen recuperación de energía en forma de ácidos grasos de cadena corta, producción de vitaminas y efectos favorables sobre la absorción de calcio y hierro en el colon; b) funciones de protección, previniendo la invasión de agentes infecciosos o el sobrecrecimiento de especies residentes con potencial patógeno, y c) funciones tróficas sobre la proliferación y diferenciación del epitelio intestinal, y acerca del desarrollo y modulación del sistema inmunitario.

• Los simbióticos son combinaciones apropiadas
de probióticos y prebióticos.

Probióticos y prebióticos
Un informe reciente de la Academia Americana de Microbiología3 señala que el uso de bacterias vivas ocupará un lugar importante en la medicina del futuro. Se investiga la intervención farmacológica o nutricional mediante bacterias vivas con capacidad de producir beneficios concretos en la salud del individuo, o productos que favorecen el desarrollo y crecimiento de bacterias beneficiosas en el ecosistema intestinal. Desde un punto de vista teórico, la promoción de bacterias beneficiosas dentro del hábitat intestinal puede mejorar la relación de simbiosis, y optimizar así los efectos favorables de la microflora en el anfitrión. Los probióticos son microorganismos vivos que ingeridos en cantidades adecuadas producen efectos beneficiosos para la salud4. Los prebióticos son ingredientes de la comida no digeribles que promueven selectivamente el crecimiento y la actividad de un número limitado de especies bacterianas beneficiosas para la salud5. El concepto de prebiótico se define por 3 criterios esenciales: a) debe ser una sustancia no alterable, ni hidrolizable, ni absorbible durante su tránsito por el tracto digestivo superior (estómago e intestino delgado); b) debe ser un sustrato fermentable por un grupo o grupos de bacterias comensales del colon, y c) su fermentación debe ser selectiva, estimulando el crecimiento y/o la actividad de bacterias intestinales asociadas a efectos saludables para el anfitrión. Estos 3 criterios deben demostrarse por procedimientos científicos como requerimiento ineludible
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• Es recomendable el uso de determinados
probióticos o prebióticos para la prevención de diarreas, para el tratamiento de diarreas agudas infantiles y para el tratamiento de la malabsorción de lactosa.

El intestino humano es el hábitat natural de un complejo y diverso ecosistema microbiano formado por unos 100 billones de bacterias de unas 500 a 1.000 especies distintas1, que se han adaptado a la vida en las superficies mucosas y la luz intestinal desde hace milenios2. La “microflora” o “microbiota” intestinal se compone de especies nativas que se adquieren durante los primeros años de la vida y colonizan permanentemente el tracto gastrointestinal, y de una proporción variable de microorganismos vivos que se ingieren del ambiente y transitan temporalmente por el tubo digestivo. La gran biodiversidad de especies dentro del ecosistema intestinal facilita la vida y el desarrollo del conjunto. Se habla de simbiosis cuando la relación entre 2 o más especies vivas conlleva beneficios para al menos una de ellas sin que haya perjui-

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se han publicado más de 25 ensayos clínicos aleatorizados y controlados. La eficacia de probióticos y prebióticos para promover aspectos concretos de la salud humana debe demostrarse en estudios controlados. La tabla I recoge una lista de sustancias que se han propuesto como prebióticos y se detalla la información disponible acerca de los 3 criterios mencionados. o algunas bifidobacterias. Lactobacillus rhamnosus GG. distintos efectos de probióticos o prebióticos en las 3 áreas funcionales de la microflora. Bacillus clausii. Hay evidencia experimental in vitro que demuestra que algunos probióticos tienen actividad anti-Helicobacter mediada por bacteriocinas. 151 son publicaciones de los últimos 5 años y. Se trata de efectos demostrados en estudios experimentales o ensayos humanos con productos concretos y. Véase revisión de Gibson et al5. Sin embargo.es/jano . y 5 metaanálisis que han examinado la eficacia de los probióticos para esta indicación en niños y adultos6-10. atopia. La infección de la mucosa gástrica por Helicobacter pylori se ha tratado con probióticos. Sí Sí Sí Sí En parte ND ND Sí Sí Sí Sí Sí cos (144 estudios). Se han utilizado distintas especies de lactobacillus y bifidobacterias. Lista de carbohidratos y valoración de su posible efecto prebiótico Indigerible Fermentable Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí ND ND No Sí Selectivo Sí Sí Sí Sí Probable Probable Probable ND ND ND No ND Inulina Oligofructosas Transgalacto-oligosacáridos Lactulosa Isomalto-Oligosacáridos Lactosacarosa Xilo-Oligosacáridos Oligosacáridos de soja Oligosacáridos de pectina Glucomannan Hemicelulosa Almidón resistente ND: no ha sido demostrado. enteritis necrosante. además es muy importante comprobar que promueven el crecimiento de especies bacterianas consideradas beneficiosas para el organismo. El tratamiento concomitante con los probióticos mencionados reduce esta incidencia a un 612%.12 o adquiridas en la comunidad13. La mayoría de los estudios demuestra eficacia en acortar la duración y reducir la severidad de la diarrea aguda por rotavirus. Hasta la fecha. En cambio. De las 172 referencias. En el caso de los probióticos. En septiembre de 2006.637 Uso de probióticos en el tratamiento de infecciones gastrointestinales Numerosos estudios avalan claramente la eficacia de diversos probióticos en el tratamiento de las diarreas agudas infantiles. cada estudio se basa en una o varias cepas concretas y sus resultados no son extrapolables a otras cepas. También hay datos positivos en diarreas agudas causadas por otros agentes infecciosos. los resultados obtenidos en estudios clínicos controlados utilizando solamente probióticos han sido negativos21. En términos generales. Streptococcus thermophilus. www. por tanto.14. Además. pero la dosis diaria debe ser 1011 unidades de bacterias viables por día19. Tres metaanálisis han confirmado la utilidad de los probióticos para esta indicación18-20. Probióticos en la prevención de infecciones gastrointestinales Diversos estudios clínicos controlados han demostrado que algunos probióticos pueden prevenir la diarrea asociada al uso de antibióticos. etc. hay que destacar que 102 de estos estudios investigaron efectos gastrointestinales de probióticos o prebióticos. Tabla II. Probióticos y prebióticos pueden influir en las funciones de la microflora y mejorar su rendimiento en favor del anfitrión. reduce a menos de la mitad el riesgo de presentar diarrea asociada a tratamiento antibiótico. la base de datos de la National Library of Medicine (PubMed) incluía 172 publicaciones de ensayos humanos controlados con probióti28 JANO 9-15 DE FEBRERO 2007. la combinación de probióticos con el tratamiento antibiótico clásico sí que redunda en un aumento de la eficacia . todavía recientes en cuanto a su difusión. por tanto.16. Todos ellos parecen tener una eficacia similar. N. a modo de ejemplo. etc.º 1. En el caso de los prebióticos. Otros estudios han probado la eficacia de algunos preparados probióticos en la prevención de diarreas agudas infantiles de origen nosocomial11. Funciones de la microflora intestinal y efectos de los probióticos y prebióticos Funciones metabólicas Incremento de la producción de ácidos grasos de cadena corta y de la absorción de iones (calcio. prebióticos (22 estudios) o simbióticos —simbiótico es una combinación de probióticos y prebióticos— (6 estudios). Los estudios con probióticos o prebióticos para la prevención de la diarrea del viajero son discordantes y no hay una indicación clara15.doyma. Guarner Tabla I. La conclusión clara es que el tratamiento con Saccharomyces boulardii. Este artículo se centra principalmente en las indicaciones que cuentan con suficiente evidencia de eficacia.Actualización Utilidad de los probióticos y prebióticos en la gastroenterología moderna F. hierro. colitis ulcerosa. no atribuibles a todos los probióticos o prebióticos en general. sólo hay 4 productos que cumplen satisfactoriamente los 3 criterios. Un metaanálisis reciente sugiere que los probióticos serían más eficaces en niños que en adultos para la prevención de la diarrea aguda de cualquier tipo17. La tabla II enumera. los tratamientos antibióticos que se prolongan durante 1 semana o más pueden provocar diarrea de severidad variable como efecto secundario en un 20-30% de los pacientes. Como puede verse. magnesio) Regulación del metabolismo hepático de la glucosa y de la síntesis de triglicéridos (a través de la producción de acetato y propionato) Control y modulación de la producción de gas intestinal Funciones defensivas Prevención y tratamiento de infecciones gastrointestinales Prevención de infecciones sistémicas por translocación bacteriana Funciones tróficas Prevención y tratamiento de algunas enfermedades de base inmunoinflamatoria: enfermedad de Crohn. Prevención del cáncer colorrectal para que una sustancia se considere como prebiótico.

Por tanto. se corresponde con evidencia basada en estudios de nivel 1. Guarner Tabla III. los pacientes sometidos a cirugía abdominal. pero con intervalos de confianza muy definidos (estrechos) y diferencias claras. la oclusión intestinal. 3 ensayos aleatorizados y controlados compararon la eficacia del probiótico Escherichia coli cepa Nissle 1917 con el tratamiento estándar de mesalazina en el mantenimiento de la remisión. etc. Lactobacillus bulgaricus y Streptococcus thermophilus. Algunos ensayos clínicos han investigado la utilidad de algunos simbióticos (probióticos y prebióticos. El grado de recomendación B es una recomendación favorable. El nivel 1A consiste en la revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados y controlados (metaanálisis) con homogeneidad en sus resultados (comparables y en la misma dirección). Los 3 estudios concluyen que la cepa de E. N. estas entidades clínicas serían indicaciones muy atractivas para el empleo terapéutico de probióticos y prebióticos. las quemaduras graves. y se corresponde con evidencias basadas en estudios de nivel 2. intervalos de confianza amplios.º 1.) o diferencias en los resultados. Symbio 2000) en la prevención de complicaciones infecciosas por translocación bacteriana. nosocomiales o adquiridas en la comunidad Tratamiento de diarreas infantiles agudas Tratamiento de la malabsorción de lactosa Recomendación grado A (nivel de evidencia 1B) Prevención de pouchitis y mantenimiento de la remisión Mantenimiento de remisión en colitis ulcerosa Recomendación grado B (nivel de evidencia 2B) Prevención de sepsis asociada a la pancreatitis aguda grave Prevención de sepsis posquirúrgica Prevención de la enteritis necrosante Mejoría sintomática del síndrome del intestino irritable erradicadora21. El nivel de evidencia 1B se basa en un número reducido de ensayos clínicos aleatorizados y controlados. el cual es imperativo y absolutamente recomendable.es/jano 29 . Prebióticos y probióticos en medicina basada en la evidencia Como resumen de lo expuesto a lo largo de este artículo. Estas bacterias poseen la galactosidasa necesaria para digerir el disacárido lactosa. www. son útiles para el tratamiento de los signos y síntomas que acompañan la malabsorción de lactosa32. Probióticos y prebióticos en gastroenterología Recomendación grado A (nivel de evidencia 1A) Prevención de la diarrea asociada al uso de antibióticos Prevención de diarreas infantiles agudas. El producto VSL#3. y el nivel 2B de un solo estudio de cohortes o de ensayos clínicos con alguna limitación metodológica (bajo seguimiento. Sin embargo. Los resultados obtenidos en pacientes con pancreatitis aguda grave22 y en pacientes sometidos a trasplante hepático23 son positivos y potencialmente muy relevantes. la tabla III muestra las indicaciones de los probióticos en gastroenterología según los criterios de la medicina basada en la evidencia. la enfermedad de Crohn y la pouchitis o reservoritis constituyen un conjunto de enfermedades crónicas del intestino de prevalencia creciente en los países desarrollados. otro estudio que ensayó la eficacia de un lactobacilo no observó efectos significativos24. Sin embargo. y 6 identificaron mejoría sintomática superior al placebo33.637 Probióticos en la enfermedad inflamatoria intestinal La colitis ulcerosa. Sin embargo. En estos pacientes hay una respuesta inmunitaria exagerada frente a las bacterias de la microflora. Una serie de estudios clínicos en individuos con malabsorción de lactosa ha demostrado que el yogur fresco con bacterias vivas previene los síntomas y signos de malabsorción tras la ingesta de productos con lactosa (leche. Esto puede ocurrir en condiciones clínicas críticas.). Los estudios con productos basados en bifidobacterias han demostrado más eficacia. La inmadurez de la mucosa intestinal y del sistema inmunitario parecen ser los defectos básicos. Probióticos en la prevención de infecciones sistémicas por translocación bacteriana Se admite que la translocación bacteriana en cantidades discretas es un fenómeno fisiológico que contribuye a la homeostasis adecuada del sistema inmunitario.J JANO 9-15 DE FEBRERO 2007. las pancreatitis agudas graves. los estudios clínicos con probióticos en pacientes con enfermedad de Crohn no han identificado efectos favorables25. Dos estudios clínicos controlados han demostrado que el uso de una mezcla de probióticos con bifidobacterias y lactobacilos o S. Se han publicado 7 estudios clínicos que ensayaron el uso de probióticos en individuos con intestino irritable. La enterocolitis necrosante del neonato prematuro de bajo peso corporal es una entidad clínica de difícil tratamiento y asociada a una alta mortalidad. etc. El tratamiento con VSL#3 también es muy efectivo para la prevención primaria de la pouchitis30. como los politraumatismos. tras inducir remisión con antibióticos29.doyma. helados. thermophilus previene significativamente la incidencia de enterocolitis necrosante y reduce la mortalidad24. la consecuencia negativa de la translocación bacteriana descontrolada es el desarrollo de infecciones sistémicas. La aparición de nuevos estudios podría modificar las recomendaciones de grado B. probablemente por la reducción de efectos secundarios de los antibióticos y la mejora del cumplimiento del tratamiento completo. que combina lactobacilos y bifidobacterias. que parece desempeñar . En colitis ulcerosa.Actualización Utilidad de los probióticos y prebióticos en la gastroenterología moderna F. Efectos metabólicos de los probióticos Las bacterias habituales del yogur. ha demostrado eficacia en el mantenimiento de remisión en pacientes con pouchitis crónica recidivante. El prebiótico inulina también ha resultado eficaz para esta indicación31. Un análisis sistemático de las publicaciones recomienda el uso de probióticos para esta indicación21. coli ensayada es equivalente al tratamiento con mesalazina para el mantenimiento de la remisión26-28. pero no imperativa. el fallo hepático y el fallo multiorgánico. un papel importante en la generación de las lesiones de la mucosa intestinal. Hacen falta más estudios que confirmen la eficacia esta indicación. El grado de recomendación A. el más alto. El nivel de evidencia 2A procede de la revisión sistemática de estudios de cohortes con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).

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