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Utilidad de los probiticos y prebiticos en la gastroenterologa moderna


F. Guarner
Unidad de Investigacin de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Vall dHebron. Barcelona. Espaa.

Puntos clave La biodiversidad de especies del ecosistema


intestinal facilita el desarrollo vital del conjunto, que incluye no slo a las comunidades bacterianas sino tambin al anfitrin humano.

Las bacterias intestinales desempean un papel


importante en el metabolismo del individuo anfitrin, en su defensa frente a microorganismos patgenos y en el desarrollo y regulacin de su sistema inmunitario.

Los probiticos son microorganismos vivos


que, ingeridos en cantidades adecuadas, producen efectos beneficiosos para la salud.

Los prebiticos son sustancias no digeribles


que promueven selectivamente el crecimiento y la actividad de un nmero limitado de especies bacterianas beneficiosas para la salud.

cio para ninguna de las otras. Para muchas especies bacterianas, el conjunto es imprescindible para la vida: los organismos unicelulares precisan de la colectividad y biodiversidad para su desarrollo, ya que utilizan los productos metablicos generados por otras especies para su proliferacin. Por este motivo, muchas de las especies indgenas del intestino humano son difciles de cultivar aisladamente en el laboratorio2. Para el individuo anfitrin, la presencia de la microflora bacteriana no es imprescindible para la vida, pero s tiene un impacto importante en su fisiologa. El anfitrin suministra un hbitat rico en nutrientes y las bacterias confieren beneficios para la salud del anfitrin. Los estudios con animales germ-free han permitido identificar 3 funciones primarias de la microflora intestinal2: a) funciones de nutricin y metabolismo, como resultado de la actividad bioqumica de la flora, que incluyen recuperacin de energa en forma de cidos grasos de cadena corta, produccin de vitaminas y efectos favorables sobre la absorcin de calcio y hierro en el colon; b) funciones de proteccin, previniendo la invasin de agentes infecciosos o el sobrecrecimiento de especies residentes con potencial patgeno, y c) funciones trficas sobre la proliferacin y diferenciacin del epitelio intestinal, y acerca del desarrollo y modulacin del sistema inmunitario.

Los simbiticos son combinaciones apropiadas


de probiticos y prebiticos.

Probiticos y prebiticos
Un informe reciente de la Academia Americana de Microbiologa3 seala que el uso de bacterias vivas ocupar un lugar importante en la medicina del futuro. Se investiga la intervencin farmacolgica o nutricional mediante bacterias vivas con capacidad de producir beneficios concretos en la salud del individuo, o productos que favorecen el desarrollo y crecimiento de bacterias beneficiosas en el ecosistema intestinal. Desde un punto de vista terico, la promocin de bacterias beneficiosas dentro del hbitat intestinal puede mejorar la relacin de simbiosis, y optimizar as los efectos favorables de la microflora en el anfitrin. Los probiticos son microorganismos vivos que ingeridos en cantidades adecuadas producen efectos beneficiosos para la salud4. Los prebiticos son ingredientes de la comida no digeribles que promueven selectivamente el crecimiento y la actividad de un nmero limitado de especies bacterianas beneficiosas para la salud5. El concepto de prebitico se define por 3 criterios esenciales: a) debe ser una sustancia no alterable, ni hidrolizable, ni absorbible durante su trnsito por el tracto digestivo superior (estmago e intestino delgado); b) debe ser un sustrato fermentable por un grupo o grupos de bacterias comensales del colon, y c) su fermentacin debe ser selectiva, estimulando el crecimiento y/o la actividad de bacterias intestinales asociadas a efectos saludables para el anfitrin. Estos 3 criterios deben demostrarse por procedimientos cientficos como requerimiento ineludible
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Es recomendable el uso de determinados


probiticos o prebiticos para la prevencin de diarreas, para el tratamiento de diarreas agudas infantiles y para el tratamiento de la malabsorcin de lactosa.

El intestino humano es el hbitat natural de un complejo y diverso ecosistema microbiano formado por unos 100 billones de bacterias de unas 500 a 1.000 especies distintas1, que se han adaptado a la vida en las superficies mucosas y la luz intestinal desde hace milenios2. La microflora o microbiota intestinal se compone de especies nativas que se adquieren durante los primeros aos de la vida y colonizan permanentemente el tracto gastrointestinal, y de una proporcin variable de microorganismos vivos que se ingieren del ambiente y transitan temporalmente por el tubo digestivo. La gran biodiversidad de especies dentro del ecosistema intestinal facilita la vida y el desarrollo del conjunto. Se habla de simbiosis cuando la relacin entre 2 o ms especies vivas conlleva beneficios para al menos una de ellas sin que haya perjui-

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Tabla I.

Lista de carbohidratos y valoracin de su posible efecto prebitico


Indigerible Fermentable S S S S S S S S ND ND No S Selectivo S S S S Probable Probable Probable ND ND ND No ND

Inulina Oligofructosas Transgalacto-oligosacridos Lactulosa Isomalto-Oligosacridos Lactosacarosa Xilo-Oligosacridos Oligosacridos de soja Oligosacridos de pectina Glucomannan Hemicelulosa Almidn resistente
ND: no ha sido demostrado. Vase revisin de Gibson et al5.

S S S S En parte ND ND S S S S S

cos (144 estudios), prebiticos (22 estudios) o simbiticos simbitico es una combinacin de probiticos y prebiticos (6 estudios). De las 172 referencias, 151 son publicaciones de los ltimos 5 aos y, por tanto, todava recientes en cuanto a su difusin. Adems, hay que destacar que 102 de estos estudios investigaron efectos gastrointestinales de probiticos o prebiticos. Este artculo se centra principalmente en las indicaciones que cuentan con suficiente evidencia de eficacia.

Probiticos en la prevencin de infecciones gastrointestinales


Diversos estudios clnicos controlados han demostrado que algunos probiticos pueden prevenir la diarrea asociada al uso de antibiticos. Hasta la fecha, se han publicado ms de 25 ensayos clnicos aleatorizados y controlados, y 5 metaanlisis que han examinado la eficacia de los probiticos para esta indicacin en nios y adultos6-10. La conclusin clara es que el tratamiento con Saccharomyces boulardii, Lactobacillus rhamnosus GG, o algunas bifidobacterias, reduce a menos de la mitad el riesgo de presentar diarrea asociada a tratamiento antibitico. En trminos generales, los tratamientos antibiticos que se prolongan durante 1 semana o ms pueden provocar diarrea de severidad variable como efecto secundario en un 20-30% de los pacientes. El tratamiento concomitante con los probiticos mencionados reduce esta incidencia a un 612%. Otros estudios han probado la eficacia de algunos preparados probiticos en la prevencin de diarreas agudas infantiles de origen nosocomial11,12 o adquiridas en la comunidad13,14. Los estudios con probiticos o prebiticos para la prevencin de la diarrea del viajero son discordantes y no hay una indicacin clara15,16. Un metaanlisis reciente sugiere que los probiticos seran ms eficaces en nios que en adultos para la prevencin de la diarrea aguda de cualquier tipo17.

Tabla II. Funciones de la microflora intestinal y efectos de los probiticos y prebiticos


Funciones metablicas Incremento de la produccin de cidos grasos de cadena corta y de la absorcin de iones (calcio, hierro, magnesio) Regulacin del metabolismo heptico de la glucosa y de la sntesis de triglicridos (a travs de la produccin de acetato y propionato) Control y modulacin de la produccin de gas intestinal Funciones defensivas Prevencin y tratamiento de infecciones gastrointestinales Prevencin de infecciones sistmicas por translocacin bacteriana Funciones trficas Prevencin y tratamiento de algunas enfermedades de base inmunoinflamatoria: enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, atopia, enteritis necrosante, etc. Prevencin del cncer colorrectal

para que una sustancia se considere como prebitico. La tabla I recoge una lista de sustancias que se han propuesto como prebiticos y se detalla la informacin disponible acerca de los 3 criterios mencionados. Como puede verse, slo hay 4 productos que cumplen satisfactoriamente los 3 criterios. Probiticos y prebiticos pueden influir en las funciones de la microflora y mejorar su rendimiento en favor del anfitrin. La tabla II enumera, a modo de ejemplo, distintos efectos de probiticos o prebiticos en las 3 reas funcionales de la microflora. Se trata de efectos demostrados en estudios experimentales o ensayos humanos con productos concretos y, por tanto, no atribuibles a todos los probiticos o prebiticos en general. La eficacia de probiticos y prebiticos para promover aspectos concretos de la salud humana debe demostrarse en estudios controlados. En el caso de los probiticos, cada estudio se basa en una o varias cepas concretas y sus resultados no son extrapolables a otras cepas. En el caso de los prebiticos, adems es muy importante comprobar que promueven el crecimiento de especies bacterianas consideradas beneficiosas para el organismo. En septiembre de 2006, la base de datos de la National Library of Medicine (PubMed) inclua 172 publicaciones de ensayos humanos controlados con probiti28
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Uso de probiticos en el tratamiento de infecciones gastrointestinales


Numerosos estudios avalan claramente la eficacia de diversos probiticos en el tratamiento de las diarreas agudas infantiles. La mayora de los estudios demuestra eficacia en acortar la duracin y reducir la severidad de la diarrea aguda por rotavirus. Tambin hay datos positivos en diarreas agudas causadas por otros agentes infecciosos. Tres metaanlisis han confirmado la utilidad de los probiticos para esta indicacin18-20. Se han utilizado distintas especies de lactobacillus y bifidobacterias, Streptococcus thermophilus, Bacillus clausii, etc. Todos ellos parecen tener una eficacia similar, pero la dosis diaria debe ser 1011 unidades de bacterias viables por da19. La infeccin de la mucosa gstrica por Helicobacter pylori se ha tratado con probiticos. Hay evidencia experimental in vitro que demuestra que algunos probiticos tienen actividad anti-Helicobacter mediada por bacteriocinas. Sin embargo, los resultados obtenidos en estudios clnicos controlados utilizando solamente probiticos han sido negativos21. En cambio, la combinacin de probiticos con el tratamiento antibitico clsico s que redunda en un aumento de la eficacia

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Tabla III. Probiticos y prebiticos en gastroenterologa


Recomendacin grado A (nivel de evidencia 1A) Prevencin de la diarrea asociada al uso de antibiticos Prevencin de diarreas infantiles agudas, nosocomiales o adquiridas en la comunidad Tratamiento de diarreas infantiles agudas Tratamiento de la malabsorcin de lactosa Recomendacin grado A (nivel de evidencia 1B) Prevencin de pouchitis y mantenimiento de la remisin Mantenimiento de remisin en colitis ulcerosa Recomendacin grado B (nivel de evidencia 2B) Prevencin de sepsis asociada a la pancreatitis aguda grave Prevencin de sepsis posquirrgica Prevencin de la enteritis necrosante Mejora sintomtica del sndrome del intestino irritable

erradicadora21, probablemente por la reduccin de efectos secundarios de los antibiticos y la mejora del cumplimiento del tratamiento completo. Un anlisis sistemtico de las publicaciones recomienda el uso de probiticos para esta indicacin21.

un papel importante en la generacin de las lesiones de la mucosa intestinal. Por tanto, estas entidades clnicas seran indicaciones muy atractivas para el empleo teraputico de probiticos y prebiticos. Sin embargo, los estudios clnicos con probiticos en pacientes con enfermedad de Crohn no han identificado efectos favorables25. En colitis ulcerosa, 3 ensayos aleatorizados y controlados compararon la eficacia del probitico Escherichia coli cepa Nissle 1917 con el tratamiento estndar de mesalazina en el mantenimiento de la remisin. Los 3 estudios concluyen que la cepa de E. coli ensayada es equivalente al tratamiento con mesalazina para el mantenimiento de la remisin26-28. El producto VSL#3, que combina lactobacilos y bifidobacterias, ha demostrado eficacia en el mantenimiento de remisin en pacientes con pouchitis crnica recidivante, tras inducir remisin con antibiticos29. El tratamiento con VSL#3 tambin es muy efectivo para la prevencin primaria de la pouchitis30. El prebitico inulina tambin ha resultado eficaz para esta indicacin31.

Efectos metablicos de los probiticos


Las bacterias habituales del yogur, Lactobacillus bulgaricus y Streptococcus thermophilus, son tiles para el tratamiento de los signos y sntomas que acompaan la malabsorcin de lactosa32. Estas bacterias poseen la galactosidasa necesaria para digerir el disacrido lactosa. Una serie de estudios clnicos en individuos con malabsorcin de lactosa ha demostrado que el yogur fresco con bacterias vivas previene los sntomas y signos de malabsorcin tras la ingesta de productos con lactosa (leche, helados, etc.). Se han publicado 7 estudios clnicos que ensayaron el uso de probiticos en individuos con intestino irritable, y 6 identificaron mejora sintomtica superior al placebo33. Los estudios con productos basados en bifidobacterias han demostrado ms eficacia.

Probiticos en la prevencin de infecciones sistmicas por translocacin bacteriana


Se admite que la translocacin bacteriana en cantidades discretas es un fenmeno fisiolgico que contribuye a la homeostasis adecuada del sistema inmunitario. Sin embargo, la consecuencia negativa de la translocacin bacteriana descontrolada es el desarrollo de infecciones sistmicas. Esto puede ocurrir en condiciones clnicas crticas, como los politraumatismos, las quemaduras graves, las pancreatitis agudas graves, los pacientes sometidos a ciruga abdominal, la oclusin intestinal, el fallo heptico y el fallo multiorgnico. Algunos ensayos clnicos han investigado la utilidad de algunos simbiticos (probiticos y prebiticos, Symbio 2000) en la prevencin de complicaciones infecciosas por translocacin bacteriana. Los resultados obtenidos en pacientes con pancreatitis aguda grave22 y en pacientes sometidos a trasplante heptico23 son positivos y potencialmente muy relevantes. Hacen falta ms estudios que confirmen la eficacia esta indicacin. La enterocolitis necrosante del neonato prematuro de bajo peso corporal es una entidad clnica de difcil tratamiento y asociada a una alta mortalidad. La inmadurez de la mucosa intestinal y del sistema inmunitario parecen ser los defectos bsicos. Dos estudios clnicos controlados han demostrado que el uso de una mezcla de probiticos con bifidobacterias y lactobacilos o S. thermophilus previene significativamente la incidencia de enterocolitis necrosante y reduce la mortalidad24. Sin embargo, otro estudio que ensay la eficacia de un lactobacilo no observ efectos significativos24.

Prebiticos y probiticos en medicina basada en la evidencia


Como resumen de lo expuesto a lo largo de este artculo, la tabla III muestra las indicaciones de los probiticos en gastroenterologa segn los criterios de la medicina basada en la evidencia. El grado de recomendacin A, el ms alto, el cual es imperativo y absolutamente recomendable, se corresponde con evidencia basada en estudios de nivel 1. El nivel 1A consiste en la revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorizados y controlados (metaanlisis) con homogeneidad en sus resultados (comparables y en la misma direccin). El nivel de evidencia 1B se basa en un nmero reducido de ensayos clnicos aleatorizados y controlados, pero con intervalos de confianza muy definidos (estrechos) y diferencias claras. El grado de recomendacin B es una recomendacin favorable, pero no imperativa, y se corresponde con evidencias basadas en estudios de nivel 2. El nivel de evidencia 2A procede de la revisin sistemtica de estudios de cohortes con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin), y el nivel 2B de un solo estudio de cohortes o de ensayos clnicos con alguna limitacin metodolgica (bajo seguimiento, intervalos de confianza amplios, etc.) o diferencias en los resultados. La aparicin de nuevos estudios podra modificar las recomendaciones de grado B.J
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Probiticos en la enfermedad inflamatoria intestinal


La colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn y la pouchitis o reservoritis constituyen un conjunto de enfermedades crnicas del intestino de prevalencia creciente en los pases desarrollados. En estos pacientes hay una respuesta inmunitaria exagerada frente a las bacterias de la microflora, que parece desempear

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Bibliografa

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