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A anlise institucional e a sade coletiva Institutional analysis and collective health

Solange LAbbate 1

Abstract In its recent history, collective health has become institutionalized in a double dimension, the theoretical-practical and the political-ideological. Institutional analysis, on the other hand, is an approach aimed at changing institutions on the basis of the practices and discourses of their subjects. For this reason, there is clear potential for more widespread use of institutional analysis in collective health in the areas of research, interventions, and the training of professionals. Collective health itself can also be analyzed as a complex and contradictory institution, since it in turn involves countless other institutions. Key words Collective health, Institutional analysis, Socioanalysis

Resumo Na sua histria recente, a sade coletiva se institucionalizou na dupla dimenso: terico-prtica e poltico-ideolgica. Sendo a anlise institucional uma abordagem que busca a transformao das instituies a partir das prticas e discursos dos seus sujeitos, pode-se dizer que h grande potencialidade para o crescimento da utilizao do seu instrumental na sade coletiva, considerando as dimenses da pesquisa, da interveno e da formao dos profissionais. A tudo isso acrescenta-se a anlise da prpria sade coletiva como uma instituio complexa, contraditria, sendo ela mesma atravessada por inmeras instituies. Palavras-chave Sade coletiva, Anlise institucional, Socioanlise

1 Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas. Rua Tesslia Vieira de Camargo, Baro Geraldo, 13081-970, Campinas SP. slabbate@fmc.com.br

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Introduo
Compreendida como uma abordagem que desenvolve um conjunto de conceitos e instrumentos para a anlise e interveno nas instituies, a anlise institucional surge no Brasil, nos anos 70, a partir de alguns departamentos e grupos de pesquisa de universidades brasileiras e de outras organizaes, congregando os mais diferentes tipos de profissionais. Embora tendo ampliado seu campo de atuao at o momento e venha sendo referenciada na rea da sade, atravs da divulgao de trabalhos de carter acadmico e de relato de intervenes, apenas recentemente a anlise institucional vem sendo aplicada no campo da sade coletiva. De incio, necessrio esclarecer que a expresso anlise institucional no tem um sentido nico, pois na realidade, ela se constituiu a partir de um conjunto de disciplinas e movimentos que ocorreram na sociedade francesa, a partir dos anos 40 e 50. De acordo com Heliana de Barros Conde Rodrigues (1993) dentro do institucionalismo francs, devemos considerar a anlise institucional e a socioanlise, de tradio dialtica, originadas sobretudo das obras de Ren Lourau e Georges Lapassade, e, de outro lado, a esquizoanlise, inspirada na filosofia da diferena, relacionada a Flix Guattari e Gilles Deleuze. Como afirma a autora, indispensvel conhecer a gnese tericoconceitual e histrica para a melhor compreenso desses campos. Reconheo, no entanto, a dificuldade de estabelecer, na produo brasileira, limites precisos entre esses campos, dado a migrao de conceitos entre eles. Para as finalidades deste texto, parte-se de uma primeira distino entre anlise institucional e socioanlise referida por Hess & Savoye, (1993): Lanalyse institutionnelle a pour but la comprhension dune realit sociale, partant des pratiques et des noncs de ses acteurs. La mthode utilise met en oeuvre un ensemble de concepts dont les principaux sont ceux dinstitution, de transversalit, danalyseur, dimplication, de commande et demande. Idalement, lanalyse est effectue, collectivemen et en situation, par les acteurs eux-mmes, avec ou sans le recours des analystes extrieurs. On parle alors de socioanalyse. No campo da sade coletiva, as duas formas so possveis, sobretudo quando se consideram duas dimenses de ordem mais geral, relacionadas investigao de temas de interesse desta rea.

A primeira dimenso consiste na anlise institucional da sade coletiva. Trata-se de considerar a sade coletiva como instituio, o que significa problematizar a prpria constituio do seu campo como um conjunto de saberes e prticas, relacionados a um contexto amplo, de ordem poltico-social, ideolgica e tcnicocientfica. Aqui teramos a anlise institucional, entendida como anlise de papel (Lourau, 1975; Melo, 2000), ou como recurso a estudos de carter scio-histrico (Savoye, 1988). A segunda dimenso seria a anlise institucional na sade coletiva e aqui mais adequado referir socioanlise. Trata-se de utilizar a socioanlise como um recurso para atuar/intervir no interior de instituies que compem a rea da sade coletiva enfatizando os processos microssociais e micropolticos, a partir de grupos de profissionais ou de clientela (Lourau, 1975 e 1993; Hess & Savoye 1988 e 1993).

A anlise institucional da sade coletiva

A expresso sade coletiva uma inveno tipicamente brasileira que surgiu em fins da dcada de 1970, na perspectiva de constituir um paradigma que permitisse uma nova articulao entre as diferentes instituies do campo da sade. Abrange atualmente um conjunto complexo de saberes e prticas relacionados ao campo da sade, envolvendo desde organizaes que prestam assistncia sade da populao at instituies de ensino e pesquisa e organizaes da sociedade civil. Compreende prticas tcnicas, cientficas, culturais, ideolgicas, polticas e econmicas (Carvalho, 2002). Na dcada de 1970, sobretudo a partir de 1975, as importantes transformaes que ocorreram na sociedade brasileira, marcadas pelo esgotamento das possibilidades do chamado milagre econmico e pela derrocada do governo militar, que sustentava tal modelo, produziram, de um lado, uma forte crise econmica, acentuando a dependncia do pas aos mercados externos e a desigualdade na distribuio de renda da populao, e de outro, contriburam para o processo de redemocratizao que iria resultar, nos anos 80, na volta das eleies diretas e na criao dos novos partidos. A crise econmica se refletia fortemente no setor da sade. Diminuram-se os recursos destinados sade pblica e, em contrapartida, houve o aumento dos gastos com a assistncia mdica individual, mediante os repasses de

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dinheiro pblico Previdncia Social para a compra de servios ao setor privado. Por isso, processavam-se mudanas nas duas reas, o que desde os anos 60, ocasionou um reordenamento da poltica de sade para fazer face a essa crise poltico-financeira, principalmente porque o setor da assistncia mdica previdenciria sempre foi considerado hegemnico, por defender os interesses do capital. Nesse contexto, profissionais das reas da sade pblica e da medicina preventiva, que sempre tiveram significativa presena na cena poltica brasileira atravs de algumas organizaes de carter cientfico e/ou sindical, passaram a defender o sistema pblico de sade, no mago da luta pelos direitos de cidadania, enfatizando o direito sade. Realmente, a questo da sade sempre foi altamente politizada no Brasil, e o chamado movimento sanitrio teve papel importante na resistncia ao regime militar brasileiro e na luta pela democratizao do pas. Assim, j em 1976, um grupo de mdicos sanitaristas criava o Centro Brasileiro de Estudos de Sade/Cebes com o objetivo de ampliar e prosseguir as discusses no sentido de reafirmar a ntima relao entre sade e a estrutura social. A revista Sade em Debate foi o veculo criado para divulgar tais discusses. A maior parte dos seus artigos e ensaios constituam-se anlises crticas ao sistema de sade vigente, algumas feitas a partir de trabalhos acadmicos. Mantendo o mesmo perfil, a revista continua a ser editada at o momento atual, tendo, portanto, 26 anos. Nos primeiros anos de sua publicao, seu principal lema era sade e democracia (Sade em Debate, 1976).

A fundao da sade coletiva como instituio

Por que sade coletiva? De acordo com Ceclia Donnangelo (1983), num clssico artigo escrito, sob encomenda da Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva/Abrasco, a sade coletiva deve ser entendida como uma delimitao aproximada do campo (da sade) no atravs de definies formais, mas considerando como ponto de partida, que a posio ocupada pela Sade Coletiva no contexto das prticas sanitrias brasileiras se expressa atualmente em um conjunto de tendncias de ampliao e recomposio de seu espao de interveno ou, correspondentemente, de seu campo de saber e prtica.

A tendncia de recomposio do campo apontada por Ceclia Donnangelo relevante, sobretudo quando se pensa na dicotomia reforada ao longo do tempo, no Brasil, entre assistncia mdica individual e sade pblica, e na hegemonia da primeira em relao segunda. Tal hegemonia se d, no apenas no nvel econmico, como tambm no ideolgico, pois a prtica mdica, tendo como base de conhecimento cientfico as cincias naturais, acaba por assumir o carter de uma aparente neutralidade e ahistoricidade, o que lhe confere uma relativa cristalizao de seu objeto e de sua prtica. Verifica-se, portanto, a necessidade de discutir o sentido da palavra coletivo como adjetivo de sade. A partir da anlise das principais transformaes pelas quais passavam, na dcada de 1970, a prtica mdica e a prpria sade pblica, e que dizem respeito ao aumento do consumo de servios mdicos dado o aumento do nmero de trabalhadores, com direito assistncia mdica previdenciria, Ceclia Donnangelo, no mesmo artigo, observava que essas questes penetraram na escola mdica, atravs dos departamentos de Medicina Preventiva e/ou Social. Isto resultou numa produo acadmica bastante diferenciada daquela da dcada anterior, sobretudo pela utilizao mais intensa do instrumental terico-metodolgico das Cincias Sociais, principalmente o marxista. Assim so produzidos estudos epidemiolgicos sobre o processo sade-doena da populao e estudos de poltica de sade, nos quais se destacavam as investigaes sobre as prticas e sobre o trabalho em sade. Esse conjunto de aspectos, tanto em relao reorganizao do atendimento sade, como ao redirecionamento da produo acadmica, acabou por produzir a necessidade de se repensar os nomes pelos quais era conhecido o campo da sade: polcia mdica, medicina social, sade pblica, medicina preventiva, medicina comunitria, sade comunitria, bem como certas dicotomias, j bastante institudas, tais como sade X medicina, medicina preventiva X medicina curativa, medicina individual X medicina social, sade pblica X assistncia mdica individual. Embora no tivessem esgotado totalmente seus significados e inclusive continuem a ser mencionadas, tais denominaes e oposies supunham diversidades tericas, histricas e ideolgicas e no conseguiam abranger o campo da sade em sua multiplicidade.

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Por tudo isso, conclui a autora, exatamente devido aos muitos significados da palavra coletivo, no mbito das cincias sociais, que o termo, embora impreciso, adequado para designar a diversidade de aspectos do campo da sade. Isto porque essas variaes reproduzem efetivamente a amplitude possvel da gama de conotaes assumidas pela noo de coletivo: coletivo/conjunto de indivduos; coletivo/interao entre elementos; coletivo como conjunto de efeitos ou conseqncias da vida social; coletivo transformado em social como campo especfico e estruturado de prticas (Donnangelo, 1983). Com tal multiplicidade de significados, e partindo da iniciativa de intelectuais das reas de medicina preventiva e sade pblica, o termo sade coletiva comeou a ser utilizado no final da dcada de 1970, para nomear reunies, eventos, cursos, departamentos, ncleos e institutos de pesquisa, e finalmente, para dar nome a uma entidade, a Associao Brasileira de PsGraduao em Sade Coletiva/Abrasco (Nunes, 1996). A associao fundada em 1979, com a finalidade de atuar como mecanismo de apoio e articulao entre os centros de treinamento, ensino e pesquisa em sade coletiva para fortalecimento mtuo das entidades membros e para a ampliao do dilogo com a comunidade tcnico-cientfica. Enfatiza-se ainda que o compromisso maior da Abrasco e, portanto dos seus associados individuais e institucionais, vincula-se formao de pessoal e produo de conhecimentos que contribuam para superar as desigualdades econmicas, sociais e sanitrias presentes na sociedade brasileira. Em consonncia com o movimento tambm existente na Amrica Latina, no mesmo perodo, a Abrasco pretende congregar todos os programas de ps-graduao em sade coletiva do pas, constituindose no rgo regional da Associao Latino Americana de Escolas de Sade Pblica-ALAESP ligada Organizao Pan-Americana da Sade/OPS (Abrasco, 1983). Apesar dessa consonncia com o movimento latino-americano (Nunes, 1994) somente no Brasil, esta recomposio do campo da sade assumiu o nome de sade coletiva. Da a afirmao de que inegavelmente, a sade coletiva uma inveno brasileira (Canesqui, 1995). Como referi acima, essa associao, a Abrasco, que demandou a Ceclia Donnangelo o artigo para discutir o conceito de sade coletiva. Temos, ento, nesses dois acontecimentos que se complementam: a criao da Abrasco

em setembro de 1979 e a divulgao do artigo sobre o conceito de sade coletiva em abril de 1983, a fundao da sade coletiva como instituio. Assim, a criao da sade coletiva e de sua aplicao para designar uma grande multiplicidade de eventos e atividades sejam acadmicas, sejam poltico-ideolgicas, centralizadas na Abrasco, teve, sem dvida, um carter instituinte inovador, tendo em vista o que j estava institudo na rea da sade no Brasil (Lourau, 1975 e 1993; Hess & Althier, 1994). de se questionar em que medida as marcas desta origem incidem na forma como a sade coletiva se apresenta na atualidade. Quais as transformaes preservam os princpios desse momento fundador?

A institucionalizao da sade coletiva pela Abrasco

A Abrasco foi aos poucos se fortalecendo como o movimento-instituio, sntese desse sujeito histrico e epistmico constitudo pela Sade Coletiva, de acordo com Maria Ceclia de Souza Minayo, (2001). A sua constante estruturao se d agora num outro contexto bem diferente, pois ao final dos anos 80 e incio dos anos 90, tanto a democracia, como a Reforma Sanitria, que institucionalizou o Sistema nico de Sade/SUS, encontravam-se bem mais consolidados. Na sade coletiva como rea da ps-graduao, avanos significativos podiam ser observados. evidente que tais xitos foram o resultado de vrias lutas intermedirias e, sem dvida, a Abrasco se fez presente nessas vrias etapas (Belisrio, 2002). Uma vez percorrido este caminho, a sade coletiva, atravs da Abrasco, hoje com 23 anos de existncia, e 6.000 associados, encontra-se totalmente consolidada como evidenciam algumas de suas atuaes e atividades mais significativas, colocadas a seguir. No mbito cientfico-acadmico, os grupos de trabalho j constitudos (epidemiologia, cincias sociais, planejamento em sade, vigilncia sanitria, cincia e tecnologia em sade, sade indgena e educao popular em sade, trauma e violncia e promoo sade) vm realizando e divulgando, de forma sistemtica, debates e estudos que depois tornam-se subsdios para os congressos e para as publicaes; no plano editorial, tem publicado vrios livros e coletneas, alguns em co-edio, e desde 1995

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publica Cincia & Sade Coletiva, revista que juntamente com a Revista de Sade Pblica, da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, e os Cadernos de Sade Pblica, da Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz, so consideradas as trs publicaes de excelncia na rea da sade. Alm da revista, a Abrasco publica boletins para os associados. No plano poltico-acadmico, tem promovido grandes congressos, em diversas regies do pas (15 ao todo) alguns gerais, contemplando as diversas reas que compem a entidade, outros especficos das reas de epidemiologia e cincias sociais, com pblico que tem variado de 250 a 5.000 pessoas. Devido ao grande nmero de participantes em seus congressos, a Abrasco realiza a cada trs anos um congresso geral, apelidado de Abrasco e, no intervalo, congressos especficos. Destes ltimos, os de Cincias Sociais tm tido um pblico mais reduzido (de 250 a 600 pessoas) e os de Epidemiologia, um pblico bem mais amplo (de 2.000 a 3.500); finalmente os Congressos Gerais tm contado com um pblico bem mais numeroso: o VI e ltimo Abrasco, realizado em agosto de 2000 em Salvado (BA) contou com 5.000 participantes (Belisrio, 2002). No plano da poltica cientfica participa do Frum de Coordenadores de Ps-Graduao em Sade Pblica/Sade Coletiva da Fundao Capes, uma das mais importantes instituies de pesquisa do Brasil, atual responsvel pelo processo de avaliao de todos os cursos de ps-graduao do pas, bem como pela atribuio de bolsas; e, finalmente, no cenrio poltico-institucional, tem representao formal no Conselho Nacional de Sade, que exerce o controle social da Poltica Nacional de Sade. No difcil perceber os pontos de contato entre os planos dessas vrias atuaes, bem como as contradies que podem ocorrer entre os diferentes grupos, seja devido a diversas posies polticas, seja pelas disputas de ordem cientfica e acadmica, seja por corporativismos. Isto ocorre, apesar do pluralismo existente hoje. Soraya Almeida Belisrio sintetiza tais contradies numa das concluses de sua tese sobre a Abrasco: misto de sociedade cientfica e de atuao poltica, (a Abrasco) evidencia sua natureza mista, ambgua, mesclada e diferenciada, cujos componentes polticos e de formao convivem e interagem, num movimento pendular, mas, ao mesmo tempo, potencializador (Belisrio, 2002).

A sade coletiva e o futuro: novos desafios

Estando nos dias atuais num processo de crescente reconhecimento e institucionalizao, o mais provvel que a sade coletiva, atravs da Abrasco, continue sua trajetria como entidade cientfica e poltica, com as vantagens e desvantagens que esta dupla misso pode significar. E o movimento pendular ter sempre, como referncia, os prprios movimentos que atravessam a rea da sade como um todo. Em relao produo de conhecimentos, a sade coletiva constituda nos limites do biolgico e do social ainda continua a ter pela frente a tarefa de investigar, compreender e interpretar os determinantes da produo social das doenas e da organizao dos servios de sade tanto no plano diacrnico como sincrnico da histria, conforme conclui Everardo Nunes, ao fazer uma retrospectiva histrica do conceito de sade coletiva (Nunes, 1994). Em relao anlise do processo sadedoena, por exemplo, a sade coletiva tem tido como desafio a necessidade de incorporar novas abordagens terico-metodolgicas, sobretudo as que procedem da fenomenologia (Minayo, 1992) valorizando as dimenses do indivduo e dos pequenos grupos, bem como das representaes sociais. Trata-se, enfim de se aproximar das diversas maneiras pelas quais as pessoas experimentam o estar com sade ou o sentir-se doente. Sem deixar de levar em conta as condies sociais mais amplas, estas perdem seu carter determinante. Quanto s prticas de sade, trata-se de analisar como vem ocorrendo, atualmente, a convivncia de atividades mdicas de carter individual como a clnica, que desde alguns anos foi incorporada s unidades bsicas de sade, com as atividades mais tradicionais da sade pblica. Trata-se tambm de perceber o usurio como uma pessoa portadora de vontades e de desejos, capaz de agir e reagir diante do que est sendo oferecido a ela como resposta s suas queixas e aos seus incmodos. Para tanto torna-se necessrio aproximar a sade coletiva de campos disciplinares como a filosofia e a psicanlise, tendo em vista a complexidade que as questes da sade assumem na atualidade, conforme prope Gasto Wagner de Sousa Campos (Campos, 2000a). Outro desafio consiste em perceber os movimentos de aproximao entre a sade coletiva e outras reas do campo da sade, tradicio-

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nalmente distantes. Ceclia Minayo (2001) chama ateno para esse fato, comentando que assim como certas especialidades mdicas, entre as quais a cardiologia e a pediatria vm dando destaque em seus congressos para temas comumente tratados pela sade coletiva, como orientaes sobre estilos de vida, ou orientaes em relao ao grave problema da violncia domstica, a Abrasco deve promover maior dilogo com estas e outros campos de especialidades, dentro da real preocupao com a promoo da sade. Trata-se, enfim de perceber, com um outro olhar as relaes entre o coletivo e o individual. Trata-se de perceber que, na verdade, elas se constituem em configuraes extremamente dinmicas e mutveis. So microprocessos num fluxo molecular permanente e contnuo, como diria Flix Guattari (1987), que atravessam o conjunto das atividades humanas, e dentre elas as relacionadas sade. Enfim, como concluso, pode-se inferir que as relaes entre o coletivo e o individual constituem-se em analisadores histricos da maior importncia para toda a constituio da sade coletiva e a compreenso do seu campo de saberes e prticas. Analisadores, porque provocam, fazem a instituio sade coletiva falar, mostrar suas contradies, seus limites e possibilidades (Lapassade, 1979; Lourau, 1975)

vios de sade, no haver mudanas na forma desses servios funcionarem, no sentido de garantir o acesso, a qualidade e a resolutividade, no atendimento de sade populao. Isso significa levar em conta alguns dos princpios fundamentais da proposta do Sistema nico de Sade, ainda que este sistema esteja j legalmente institudo praticamente em todo o pas. E mais: sem levar em considerao essas dimenses, no ser possvel construir uma nova intersubjetividade entre os sujeitos envolvidos na produo da sade (LAbbate, 2001a). Tais estudos, apesar das diferenas de aportes tericos nos quais se fundamentam, abrem muitas possibilidades para processos de interveno, na perspectiva da socioanlise. Trata-se de intervenes no interior das organizaes de sade que objetivam transform-las em espaos menos burocratizados, no produtores/reprodutores de indivduos passivos e submissos. Ou seja, intervenes, nas quais as perspectivas do sujeito, da subjetividade e da autonomia sejam respeitados e at promovidos, desde que tais processos estejam, eles mesmos, postos em anlise. o que vem a seguir.

A socioanlise na sade coletiva: alguns processos de interveno

Apesar de acreditar nas possibilidades de utilizao da socioanlise como ferramenta para realizar intervenes em organizaes de sade, conforme referido no incio desta parte, bastante escassa a bibliografia referente a trabalhos de interveno, tanto na rea da sade e da sade coletiva. O nmero de trabalhos nesse sentido tanto nas publicaes francesas, s quais tenho tido acesso (Pratiques de Formation e Les Cahiers de lImplication) como nas coletneas brasileiras j referidas neste texto bastante reduzido. Nesse sentido, algumas experincias das quais participei e continuo participando diretamente so exemplares da possibilidade da utilizao da socioanlise em processos de interveno em organizaes de sade. Na perspectiva da capacitao profissional, coordenei uma interveno de longa durao (de 1993 a 1999), realizada a partir de uma encomenda da direo do Servio Social do Hospital Universitrio da Unicamp, junto a 92 assistentes sociais, que trabalham nos mais diversos setores do hospital. A anlise dessa interveno a partir do registro das sees e de en-

A anlise institucional na sade coletiva

Em relao segunda dimenso, assinalada no incio, observa-se, j h alguns anos, a crescente referncia, na produo acadmica da sade coletiva, de categorias como sujeito, subjetividade e autonomia, abordadas, seja do ponto de vista terico (Minayo, 2001), seja a partir de processos microssociais e/ou micropolticos que ocorrem no interior das organizaes de sade, tais como: o processo de trabalho como trabalho vivo em ato (Merhy, 2002); a relevncia das relaes entre gesto e subjetividade (Campos, 1997); a relevncia dos processos pedaggicos (LAbbate, 1998) e da educao em sade (LAbbate, 1997); a inter-relao entre as dimenses analtica, pedaggica e da gesto, na construo de um novo modelo de ateno para os servios de sade (Campos, 2000). De forma geral, esses vrios trabalhos apontam para a seguinte direo: sem transformar as prticas cotidianas dos profissionais dos ser-

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trevistas semi-diretivas, realizadas com alguns dos participantes (LAbbate, 2000, 2001, 2001/ 2002) revelou a importncia da abordagem da socioanlise para que os assistentes sociais pudessem refletir sobre o seu papel profissional no interior de um hospital pblico, bem como perceber e atuar sobre a grupalidade que vinham construindo, no sentido de torn-la mais favorvel a processos de trabalho mais adequados, inovadores e produtivos. Atualmente, este trabalho tem continuidade, praticamente com as mesmas caratersticas, junto ao grupo do servio social que trabalha na rea de DST/ Aids. Outra interveno que tambm utiliza o instrumental da socioanlise, mas em articulao com o referencial grupalista (Barros, 1994) e de gesto e planejamento (Campos, 2000) est sendo feita por um grupo de seis profissionais, dentre os quais me incluo, a partir de uma demanda do atual secretrio da sade de Campinas, Gasto Wagner de Sousa Campos, como um suporte s equipes para lidar com o processo de mudana iniciado com a nova gesto (que assumiu em janeiro de 2001, com a eleio de um governo do Partido dos Trabalhadores), contribuindo para aumentar a capacidade de anlise e de interveno, fortalecendo o grau de autonomia das equipes, e com isso, melhorar o padro de oferta de servios e os resultados em termos de produo de sade (Moura et al., 2002). Assim, desde maro de 2001, vem sendo realizada uma interveno institucional junto aos cinco Distritos de Sade e ao Hospital Mrio Gatti e a partir de maro de 2002 incluindo tambm o Colegiado Gestor e as equipes de coordenao do programa de DST/Aids e da Visa da Secretaria Municipal de Sade de Campinas, abrangendo cerca de 145 profissionais dos nveis central e intermedirio da Secretaria. Devido ao fato dessas intervenes serem de longa durao, assumem, em determinados momentos, o carter de uma atividade pedaggica, e em outros momentos se articularam a prticas de superviso, avaliao e assessoria.

Os profissionais da sade coletiva e o processo de formao em anlise institucional e socioanlise visando s atividades de investigao e de interveno
Para abordar esta temtica, toma-se como referncia algumas atividades atualmente desen-

volvidas no Departamento de Medicina Preventiva e Social/DMPS da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp, departamento que vem sendo, em certa medida, pioneiro no Estado de So Paulo, na utilizao da anlise institucional e da socioanlise no mbito da sade coletiva. Em outros estados, como Rio de Janeiro, Minas Gerais e Cear j existem h mais tempo grupos que trabalham nas perspectivas da anlise institucional, da socioanlise e da esquizoanlise (Kamkhagi & Saidon 1987; Rodrigues, 1993; Baremblitt, 1997; Petit, 1997), mas com restrita aplicao aos campos da sade e da sade coletiva. Isto porque, no caso do DMPS, as cinco reas que o compem cincias sociais, epidemiologia, planejamento e administrao, medicina comunitria, medicina do trabalho e sade ambiental criaram as condies para que, desde 1991, a ps-graduao se tornasse autnoma da Faculdade de Cincias Mdicas, e passasse a denominar ps-graduao em sade coletiva. A partir de ento, o curso adquiriu um carter multiprofissional, pois, at aquele momento, s eram aceitos mdicos como alunos, e passou a conter diferentes linhas de investigao, dentre as quais anlise institucional e prticas educacionais. Em sua maioria, os alunos matriculados na ps ou os que freqentam as disciplinas como alunos especiais so oriundos de diversos servios de sade, e tambm, em sua maioria, continuam trabalhando durante o curso da psgraduao, dado a escassez de bolsas, atualmente. E muito comum os alunos elegerem como objeto de pesquisa para a dissertao de mestrado ou para a tese de doutorado temas relacionados a sua prtica nas organizaes de sade, na perspectiva de ter na ps-graduao, a oportunidade de refletir sobre essa prtica, desejo manifesto de vrios alunos. Assim, sob a orientao de professores do DMPS da rea de planejamento e da rea de cincias sociais tm sido produzidas dissertaes e teses que se utilizam da anlise institucional, articulando conceitos da socioanlise e da esquizoanlise. No caberia nos limites deste texto abordar esses trabalhos e, na realidade, essa produo dever constituir-se objeto de uma investigao especfica. No entanto, a leitura de algumas dissertaes e teses permite perceber que os conceitos da anlise institucional e da socioanlise so colocados sem que se faa referncia a sua gnese terica e histrica e a referncia

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expresses, como por exemplo interveno institucional no significa interveno socioanaltica. No sentido de contribuir para aprofundar o conhecimento sobre anlise institucional, como professora da rea de cincias sociais, comecei a ministrar, desde 2001, a disciplina Anlise Institucional: Teoria e Prtica. Essa tarefa concretizou-se, sobretudo, devido realizao de um ps-doutorado de setembro de 1999 a dezembro 2000 no Laboratrio de Pesquisas em Anlise Institucional, da Faculdade de Cincias da Educao da Universidade Paris 8-Saint Denis, Frana, sob a direo dos professores Ren Lourau e Antoine Savoye, o que me permitiu participar efetivamente das atividades do laboratrio, e conhecer a bibliografia sobre anlise institucional e socioanlise, praticamente inexistentes no Brasil. A disciplina vem despertando bastante interesse entre os estudantes de ps-graduao em sade coletiva, e de outros profissionais das reas de educao e assistncia social, alguns participando na condio de alunos especiais. Dado o interesse dos estudantes, venho ministrando disciplinas e seminrios complementares, que no semestre, iniciado em agosto de 2002, contou com uma turma de 20 alunos, e j cursaram a disciplina cerca de 35 alunos. O processo didtico da disciplina tem sido o de introduzir os principais conceitos, de acordo com sua gnese terica e histrica, articulando-os com textos que descrevem e analisam intervenes institucionais, sobretudo as coletneas produzidas por grupos de profissionais do Rio de Janeiro, citadas acima. O contato com o referencial da anlise institucional e da socioanlise tem levado os profissionais/estudantes a utiliz-lo, seja como elementos relevantes para a investigao dos temas de suas dissertaes e teses, seja para compreender melhor os processos institucionais nos quais esto inseridos e a ter mais condies para atuar, ainda que na perspectiva de uma anlise interna (Boumard, 1988). Muitas vezes, com base nessa primeira aproximao que os alunos vo elaborando, ao longo do curso, o trabalho da disciplina, unindo assim experincia prtica e reflexo terica. Os estudantes tm sido instados a utilizar como instrumento emprico o dirio institucional, de acordo com Hess (1988) e inspirados na importncia do dirio de pesquisa, conforme Lourau (1988).

Embora no se pretenda que, ao final da disciplina, os alunos tornem-se socioanalistas, provvel que alguns se interessem em adquirir mais experincia nesse campo, e nesse caso seria necessrio pensar em outras formas de especializao. A questo da especializao em anlise institucional e em socioanlise se d entre ns de um modo bastante informal, e ela ocorre na conjuno da teoria e da prtica, a partir da experincia de alguns grupos que se constituem em torno de trabalhos de interveno e de seminrios, de forma no muito diferente do que ocorreu com os analistas institucionais franceses (Lourau et al., 1972). Nesse sentido, tm sido desenvolvidas e debatidas, dentre outras, anlises sobre temas de interesse para o campo da sade coletiva, a partir das inseres dos alunos nos diferentes servios de sade de Campinas, enfatizando os aspectos micropolticos e da constituio de grupalidades, seja das equipes, seja dos usurios, sempre se reportando s dimenses mais amplas das transformaes pelas quais passa o Sistema nico de Sade atualmente. Destaca-se na realizao desses diversos trabalhos a relevncia da utilizao do conceito de instituio em seus trs momentos (institudo/instituinte/institucionalizao), a percepo da transversalidade, a elucidao dos analisadores, e, sobretudo para os alunos que optam por analisar situaes relacionadas diretamente a sua situao de trabalho, o contato com suas prprias implicaes, o que lhes permite maior clareza das suas possibilidades e/ou impossibilidades de atuar e intervir, principalmente face aos processos de sobreimplicao (Lourau, 1994 e 1997; Guattari, 1987). Enfim, as experincias, brevemente relatadas, de investigao, interveno e formao que se utilizam do referencial da anlise institucional e da socioanlise aplicadas ao campo da sade coletiva em Campinas demonstram uma articulao promissora entre as instncias da academia e as do poder pblico, que gerencia os servios de sade, no sentido de contribuir para o seu constante questionamento. Os sujeitos imbudos do desejo de transformar os processos cotidianos das instituies podero encontrar nesse referencial meios potentes para colocar tais processos em anlise constante, o que poder fazer com que a sade coletiva tenha mais condies de enfrentar criticamente os desafios permanentes com os quais se defronta.

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Referncias bibliogrficas
Abrasco 1983. Contribuio da Abrasco para anlise do plano de reorientao. Assistncia sade no mbito da Previdncia Social. Ensino da Sade Pblica, Medicina Preventiva e Social no Brasil 2:101-107. Baremblitt G 1997. Tentatives de formation dagents instituants: rsum de trente-cinq ans dexpriences. Pratiques de Formation (Analyses) 34:25-29. Barros RDB 1994. Grupo: a afirmao de um simulacro. Tese de doutorado em psicologia clnica. PUC/So Paulo. So Paulo, 447pp. Belisrio AS 2002. Associativismo em sade coletiva: um estudo da Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva/Abrasco. Tese de doutorado em sade coletiva. Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Cincias Mdicas, Unicamp. Campinas, 324pp. Boumard P 1988. Lanalyse interne, pp. 95-106. In R Hess & A Savoye (orgs.). Perspectives de lanalyse institutionnelle. diteurs Librairie des Mridiens Klincksieck, Paris. Campos GWS 1997. Subjetividade e administrao de pessoal, pp. 229-267. In EE Merhy & RT Onocko (orgs.). Agir em sade: um desafio para o pblico. Editora Hucitec-Lugar Editorial, So Paulo-Buenos Aires. Campos GWS 2000. Um mtodo para anlise da co-gesto de coletivos. Editora Hucitec, So Paulo, 236pp. Campos GWS 2000a. Sade pblica e sade coletiva: campo e ncleo de saberes e prticas. Cincia & Sade Coletiva 5(2):219-230. Canesqui AM 1995. As cincias sociais, a sade e a sade coletiva, pp. 16-35. In Canesqui AM (org.). Dilemas e desafios das cincias sociais na sade coletiva. Editora Hucitec-Abrasco, So Paulo-Rio de Janeiro. Carvalho SR 2002. Sade coletiva e promoo sade: uma reflexo sobre os temas do sujeito e da mudana. Tese de doutorado em sade coletiva. Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Cincias Mdicas, Unicamp, Campinas. 178pp. Centro Brasileiro de Estudos de Sade/Cebes 1976. Revista Sade em Debate 1. Donnangelo MCF 1983. A pesquisa na rea da sade coletiva no Brasil a dcada de 70. Abrasco: Ensino da Sade Publica, Medicina Preventiva e Social no Brasil 2:19-35. Guattari F 1987. Revoluo molecular: pulsaes polticas do desejo (3a ed.). Editora Brasiliense, So Paulo, 230pp. Hess R 1988. Une technique de formation et dintervention: le journal institutionnel (J.I.), pp. 119-138. In R Hess & A Savoye (orgs.). Perspectives de Lanalyse institutionnelle. diteurs Librairie des Mridiens Klincksieck, Paris. Hess R & Althier M 1994. Lanalyse institutionnelle. diteurs, PUF, Paris, 130pp. Hess R & Savoye A 1993. Lanalyse institutionnelle. diteurs PUF, Paris, 125pp. Kamkhagi VR & Saidon O (orgs.) 1987. Anlise institucional no Brasil: favela, hospcio, escola, Funabem. Editora Espao e Tempo, Rio de Janeiro, 175pp. LAbbate S 1997. Comunicao e educao: uma prtica em sade, pp. 267-292. In EE Merhy & RT Onocko (orgs.). Op. cit. LAbbate S 1998. Educao e sociedade: uma abordagem pedaggica para a odontologia, pp. 213-228. In C Botazzo & SFT Freitas (orgs.). Cincias sociais e sade bucal: questes e perspectivas. Editora Unesp-Edusc, So Paulo-Bauru. LAbbate S 2000. Trabalho de grupo e instituio. Relatrio de Pesquisa. LRAI, Paris 8; Faculdade de Cincias Mdicas, Unicamp, Campinas, 116pp. LAbbate S 2001. Prtica educativa e socioanlise: a formao dos profissionais de sade. XVII Confrence Mondiale de Promotion et ducation pour la Sant, vol. 1. Paris. LAbbate S 2001a. O exerccio de intersubjetividade como mediao entre grupos sociais e gestores nas prticas de sade. Conferncia proferida no II Seminrio sobre Educao e Sade no Contexto da Promoo da Sade e II Encontro Nacional de Educao Popular e Sade. Universidade de Braslia, Braslia. LAbbate S 2001/2002. Largent, un analyseur de linstitution mdico-sociale au Brsil. Les Cahiers de lImplication 5:57-69. Lapassade G 1979. El analizador y el analista. Editora Gedisa, Barcelona, 246pp. Lourau R et al. 1972. Groupes d Analyse Institutionnelle: les analyseurs arrivent, pp. 1.025-1072. Les Temps Modernes 316-317. Lourau R 1975. A anlise institucional. Editora Vozes, Petrpolis, 294pp. Lourau R 1988. Le journal de recherche. diteurs Librairie des Mridiens Klincksieck, Paris, 271pp. Lourau R 1993. Ren Lourau na UERJ. Anlise institucional e prtica de pesquisa. Editora da UERJ, Rio de Janeiro, 118pp. Lourau R 1994. Actes manqus de la recherche. diteurs PUF, Paris, 236pp. Lourau R 1997. La cl des champs. diteurs Anthropos, Paris, 112pp. Melo APJ 2000. Anlise das relaes do mundo vidente com a cegueira a institucionalizao do corpo cego. Esboo de uma anlise de papel, pp. 127-141. In HBC Rodrigues, MBS Leito & RDB Barros (orgs.). Grupos e instituies em anlise. (2a ed.). Editora Rosa dos Tempos, Rio de Janeiro. Merhy EE 2002. Sade, a cartografia do trabalho vivo. Editora Hucitec, So Paulo,189pp. Minayo MCS 1992. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em sade. Editora Hucitec-Abrasco, So Paulo-Rio de Janeiro, 269pp. Minayo MCS 2001. Estrutura e sujeito, determinismo e protagonismo histrico: uma reflexo sobre a prxis da sade coletiva. Cincia & Sade Coletiva 6(1):720. Moura AH et al. 2002. Anlise do trabalho institucional realizado junto s equipes dos Distritos Sanitrios e do Hospital Mrio Gatti de Campinas/SP/Brasil. Trabalho apresentado no Seminrio Franco-Brasileiro realizado em Paris 8, Frana, em setembro de 2002. Nunes ED 1994. Sade coletiva: histria de uma idia e de um conceito. Revista Sade e Sociedade 3(2): 5-21. Nunes ED 1996. Sade Coletiva: revisitando a sua histria e os cursos de ps-graduao. Cincia & Sade Coletiva 1(1):55-69.

274

Petit S 1997. La constitution dun Groupe de Recherche dans une Universit au NE du Brsil: quelques implications. Pratiques de Formation, (Analyses) 34: 135-44. Rodrigues HBC 1993. As subjetividades em revolta: institucionalismo francs e novas anlises. Dissertao de mestrado. Instituto de Medicina Social, Universidade Estadual do Rio de Janeiro, 948pp. Savoye A 1988. Du pass, faisons lanalyse. Le traitement de lhistoire, pp. 153-164. In R Hess & A Savoye (orgs.). Op cit. Artigo apresentado em 16/10/2002 Aprovado em 12/11/2002 Verso final apresentada em 25/11/2002