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SERVICIO DE SALUD DEL MAULE

Direccin Atencin Primaria

DOCUMENTOS DE ESTUDIO PARA LA IMPLEMENTACIN DE LAS ACCIONES REQUERIDAS POR EL MODELO DE ATENCIN CON ENFOQUE FAMILIAR, EN RED Y ANTICIPATORIO.

MARZO, 2006

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SERVICIO DE SALUD DEL MAULE

Direccin Atencin Primaria

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HOSPITAL FAMILIAR Y COMUNITARIO, CENTRO DE SALUD FAMILIAR Y TRABAJO DE SECTOR: ORIENTACIONES PARA UNA MEJOR Y MS EFECTIVA SECTORIZACION EN SALUD CON LAS PERSONAS, SUS FAMILIAS Y COMUNIDADES 5 NIVELES DE INTERVENCIN CON LA FAMILIA DOHERTY Y BAIRD GUA PARA UNA ADECUADA CONSEJERA INDIVIDUAL O FAMILIAR GUA PARA UNA ADECUADA VISITA DOMICILIARIA INTEGRAL GUA PARA UNA ADECUADA ATENCION DOMICILIARIA DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD SEVERA Y/O POSTRACION

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GUA PARA CIRUGIA MENOR AMBULATORIA GUA DE ORIENTACIN PARA REALIZAR ESTUDIOS DE FAMILIA INSTRUMENTOS PARA TRABAJAR CON LA FAMILIA 1.- ENCUESTA DE RIESGO FAMILIAR 2.- APGAR FAMILIAR 3.- CIRCULO FAMILIAR 4.- PRACTICE: 5.- ECOMAPA 6.- GENOGRAMA Y CICLO VITAL FAMILIAR

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DOCUMENTOS DE ESTUDIO PARA LA IMPLEMENTACIN DE LAS ACCIONES REQUERIDAS POR EL MODELO DE ATENCIN CON ENFOQUE FAMILIAR, EN RED Y ANTICIPATORIO Documento 1: HOSPITAL FAMILIAR Y COMUNITARIO, CENTRO DE SALUD FAMILIAR Y TRABAJO DE SECTOR: ORIENTACIONES PARA UNA MEJOR Y MAS EFECTIVA SECTORIZACION EN SALUD CON LAS PERSONAS, SUS FAMILIAS Y COMUNIDADES*

La importancia de una reorganizacin de los Centros de Salud en sus aspectos administrativos, considera de manera relevante, la necesidad de una sectorizacin. Como parte de las orientaciones generales, se plantearon algunas interrogantes que, desde la experiencia de los equipos de salud, signific la entrega de importantes aportes para la reflexin. A continuacin, se incorporan las principales ideas compartidas por los grupos de aprendizaje: EN QUE CONSISTE LA SECTORIZACION? consiste en dividir geogrficamente un territorio de accin correspondiente al centro de salud familiar; es dividir, delimitar geogrficamente al territorio, considerando el nmero de familias beneficiadas; consiste en la divisin territorial considerada a partir de las barreras geogrficas y lmites naturales de una determinada poblacin, que reconoce como elementos definitorios: una superficie determinada, un nmero determinado de habitantes, la necesidad de identificar el equipamiento e infraestructura comunitaria y como se organizan los recursos. es una estrategia de acercamiento a la poblacin usuaria, que comprende un ordenamiento de la poblacin usuaria a nivel territorial como accin externa al centro de salud. Igualmente, determina una accin interna orientada hacia la reorganizacin de los aspectos administrativos y tcnicos por cada uno de estos espacios: 1. 2. 3. 4. 5.

Disponer de mapas Reordenamiento de las fichas y tarjeteros. Implementar un sistema de sealtica en el establecimiento Definir el sistema de registro estadstico Preparar la OIRS para orientar adecuadamente al pblico
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PORQU ES CONVENIENTE SECTORIZAR? Nos permite tener un diagnstico mas acabado de la situacin de la poblacin, detectando factores de riesgo, conociendo sus necesidades, recursos y potencialidades. Nos permite conocer mejor el entorno biolgico, psicolgico y social de la poblacin e identificar a la Familias del sector; nos permite focalizar en familias de riesgo; Nos permite conocer el entorno en sus factores de riesgo y factores protectores (social, ambiental, cultural, biomdico); Nos permite tomar medidas oportunas frente a diferentes situaciones de salud; Nos permite planificar, programar y evaluar nuestras actividades, en consideracin a los aportes obtenidos del diagnstico de salud; Nos permite planificar y se adquiere responsabilidad y compromiso del equipo de salud sobre su sector; La comunidad se comunica con su equipo; se ahorra tiempo; es ms fcil trabajar con una poblacin ms pequea; Se trabaja con un nmero limitado de Familias, lo que permite identificar sus necesidades; Nos permite lograr un mayor compromiso del equipo; identificacin del usuario con su equipo; Mayor orientacin del usuario con respecto a las prestaciones y servicios; Nos permite identificar perfil demogrfico y epidemiolgico; Nos permite Identificar, potenciar e integrar al trabajo con las familias, las redes de apoyo social; Nos permite determinar necesidades, recursos, proponer y ejecutar un plan de accin; incorporando recursos comunitarios; Para identificar ms fcilmente los equipos, los usuarios y los recursos; El trabajo se realiza en base a los recursos y necesidades reales existentes; En este sentido, de acuerdo a las principales ideas compartidas, sectorizar porque:
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es conveniente

Se logra una mayor participacin de la comunidad y en la comunidad; Permite un mejor manejo de la informacin, lo que facilita la articulacin, intersectorialidad y la red de apoyo; Permite un conocimiento ms personalizado de los individuos y las familias; Permite focalizar frente a las necesidades y demandas; Permite estructurar una oferta de servicios; Estimula el sentido de pertenencia e identidad.

QUE ES UN SECTOR? es una subdivisin de un rea territorial y/o jurisdiccional del centro de salud familiar; Se propone que cada sector cuente con 5000 beneficiarios (+ o -);
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consiste en realizar un trabajo en equipo con una comunidad ms pequea interna y externa en la cual se practican varios tipos de comunicacin (ascendentes, diagonal y laboral) favoreciendo con ello el desarrollo de sus integrantes; es un rea geogrfica delimitada, y con un nmero determinado de personas para la intervencin en salud. Se divide en sub-sectores atendiendo a los recursos humanos disponibles (mdicos de familia 6000-6500 habitantes); por la cercana de los sectores. En general, se focalizan los sectores de mayor riesgo. originalmente se realiza en funcin de las siguientes variables: familias inscritas, variable geogrfica, que permita una accin que tenga efectos operativos; variables de riesgo biopsicosocial; recursos humanos.

Para ello, el sector es entendido como un espacio en torno al cual se producen variados procesos en torno al cual desarrollar el trabajo en salud. Es as, que podemos entenderlo como: espacio demogrfico espacio social espacio de socializacin espacio epidemiolgico espacio histrico espacio cultural espacio de apoyo social

EN QUE CONSISTE EL TRABAJO DE SECTOR? realizar inscripciones en terreno orientando al usuario acerca de las prestaciones y servicios; hacer un diagnstico de las necesidades de la poblacin; realizar un ordenamiento administrativo interno ; realizar un trabajo de promocin, prevencin y rehabilitacin de salud hacia el usuario externo; organizar el trabajo intersectorial y con la comunidad; diagnosticar, planificar, programar ejecutar y evaluar las actividades de salud en forma sectorizada en terreno y a nivel del Centro de Salud; difusin al usuario del nuevo modelo de atencin. inscripcin en el nuevo plan de salud familiar; en la realizacin de un diagnstico institucional y comunitario ; en la elaboracin de un plan de trabajo, su puesta en marcha, evaluacin del trabajo y monitoreo; Consiste en un trabajo en equipo tendiente a la satisfaccin de necesidades de los usuarios tanto externos como internos

En este sentido, el Trabajo de Sector tendra representacin en las siguientes DIMENSIONES: A nivel de la gestin;

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En el desarrollo local; A nivel poltico administrativo; En el mbito de los servicios; En el rea educativa.

Para ello, se plantea que el Trabajo de sector tendra los siguientes OBJETIVOS: Objetivo general: lograr un trabajo con enfoque familiar en forma ms directa y detallada, logrando conocer el sector, identificar sus necesidades y factores de riesgo y acoger a las familias, potenciar capacidades y habilidades de las familiar y del equipo gestor; Objetivos especficos: fomentar y fortalecer el trabajo en red; identificar y potenciar los recursos existentes; identificar factores de riesgo y factores protectores; identificar y priorizar las necesidades de los usuarios; identificar los principales problemas percibidos por la propia poblacin. fomentar la promocin, prevencin, proteccin y rehabilitacin de la salud; garantizar la continuidad de la atencin a travs de equipos estables de salud; mejorar la calidad de vida de la poblacin; coordinar acciones tendientes a lograr las metas planteadas, en relacin con los compromisos de gestin; Finalmente, en un marco de Promocin y Facilitacin, los Objetivos Bsicos del Trabajo de Sector seran: CONOCER, ACOGER, POTENCIAR, EDUCAR, APOYAR y ATENDER a las personas, familias y comunidad. QU SE ESPERA DEL EQUIPO DE SECTOR? En el mbito de la gestin, el equipo encargado de sector debera asumir entre otras la responsabilidad de: Tener un perfil sociodemogrfico Contar con mapa epidemiolgico (existe un sistema de vigilancia epidemiolgica por sector, que incluya dao y factores de riesgo?) Un diagnstico participativo de problemas, necesidades y aspiraciones. Un Plan de Salud del sector (oferta de servicios promocionales, preventivos, asistenciales, curativos al sector). Monitorear y evaluar las actividades, el uso de los recursos y la obtencin de los resultados sanitarios (actualizan indicadores). Existe retroalimentacin, cuentan con sistemas de informacin que les permite monitorear su proceso y con mecanismos para introducir cambios. En el mbito de la administracin, el equipo encargado de sector debera asumir la responsabilidad de: Atencin de los usuarios por sector: oferta de actividades de acuerdo a la demanda y al perfil demogrfico y epidemiolgico del sector. Reorientacin del SOME por sector, existe atencin personalizada, tarjeteros por sector,etc.

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Ficheros y carpetas familiares por sector y mecanismos de integracin de informacin por sector. Registro de actividades por sector: promocionales, preventivas, curativas. Coordinar acciones y prestaciones con la red asistencial, comunitaria y familiar, el equipo de sector se contacta con otros niveles de atencin, a travs de la referencia y contrareferencia. Liderazgo y toma de decisiones, liderazgo integrador, toma de decisiones participativa,sistema de comunicaciones efectivo. Trabajo en Equipo, existe participacin interna, consejos tcnicos, reuniones ampliadas, objetivos comunes, tareas compartidas, desarrollo del recurso humano, etc..

En el mbito del Trabajo Comunitario o de accin social, el equipo encargado de sector debera asumir la responsabilidad de: Conocer los lderes formales e informales y las organizaciones comunitarias del sector y vincularse en torno a iniciativas conjuntas. Incorporar a la comunidad en el diagnstico, programacin y evaluacin de las actividades de salud (Consejo de desarrollo, Vida Chile, Comits de Pacientes,etc..) Fortalecer la organizacin comunitaria para la ayuda mutua en salud (acompaamiento, asesora a comit de salud crnicos, adultos mayores, etc..) Promover espacios de participacin y trabajo conjunto, proyectos de Salud con la Gente, Plan de Promocin, etc.. Conocer los recursos comunitarios e institucionales existentes en el sector y establecer alianzas con ellos (escuelas, JJVV, ONG,etc..) Transferir conocimientos y empoderar a la comunidad para que asuman la responsabilidad del autocuidado (campaas de difusin, talleres educativos, etc..)

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En el mbito del Trabajo Asistencial, el equipo encargado de sector debera asumir la responsabilidad de: Garantizar el acceso oportuno y expedito frente a la demanda de enfermedad de las personas del sector. Ofrecer una atencin de calidad, humanizada, educativa tcnica, anticipatoria e integral. Garantizar la oportunidad en la atencin (horas diferidas, selector de demanda, referencia oportuna, planes de tratamiento adecuado, etc.) Ofrecer programas especiales para grupos de cuidados especiales (postrados, discapacitados, enfermos terminales, etc) Conocer las familias en riesgo y organizar actividades de intervencin familiar: consejera familiar, intervencin en crisis, talleres de fortalecimiento familiar, visita domiciliaria integral.) Abrir espacios educativos para el autocuidado, para la prevencin y la promocin de la salud (control grupal, talleres de estilos de vida saludable, etc..) Resolutividad, evitar y prevenir la cronicidad, evitar la policonsulta, evitar la derivacin innecesaria e inefectiva.

El equipo encargado de sector debera asumir la responsabilidad de la Acogida, Integracin, Apoyo y Asistencia a las familias, incorporando actividades de salud para responder a las necesidades de sus familias con respecto a: Acogida y apoyo en las diferentes etapas del ciclo vital para anticipar vulnerabilidad y evitar riesgo (crisis normativas). Crisis no normativas, acoger y vincular en caso de: embarazo adolescente, duelo, cesanta, separaciones, abandono, etc. Riesgos familiares, alcoholismo, drogas, VIF, etc. Aparicin de enfermedad crnica en alguno de sus miembros, revisin de los estilos de vida, pautas de autocuidado y reorientacin de prcticas. Acompaamiento en sus procesos de salud y enfermedad, familias con enfermos terminales, familias que esperan su primer hijo, etc.. Cuentan con mecanismos para enfrentar y resolver problemas.

Equipos de salud de cabecera, es un conjunto multidisciplinario de profesionales que se hacen responsables de la salud integral de un nmero de familias residentes del territorio de referencia. La labor de estos equipos es evitar la ocurrencia de la enfermedad as como la deteccin oportuna de problemas. Se requiere por tanto, profundizar el enfoque familiar y con ello, la capacidad de entender la realidad y los problemas que afectan a los distintos integrantes de la familia y sus sistemas de relaciones. Para tales efectos, el equipo deber analizar su territorio, detectando familias vulnerables y pacientes en riesgo; procedimientos para los cuales, se dispone de metodologas de accin.
COORDINADOR DE SECTOR EQUIPO DE CABECERA 8

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Coordinar el proceso de: 1. Planificacin y formulacin del diagnstico participativo, 2. Formulacin del plan de trabajo en conjunto con representantes de la comunidad. 3. Evaluacin y retroalimentacin de los logros y deficit. Coordinar el funcionamiento ptimo del sector. Asesorar en el proceso de toma decisiones del equipo de cabecera.

Disponer anualmente de un diagnstico del sector participativo y un plan de trabajo del sector.

Establecer estrategias para convocar a los representantes de la red social de apoyo del sector. de Acordar las modalidades administrativas de encuentro con fines de planificacin, estudio de casos, evaluacin y retroalimentacin. EQUIPO DE CABECERA

COORDINADOR DE SECTOR Agendar cronograma de reuniones trabajo del equipo de cabecera.

de Propiciar actividades de integracin y de retroalimentacin con los equipos de cabecera del Centro de Salud. Integrar y aunar las distintas visiones de Cautelar en conjunto con SOME un los integrantes del sector en pro del adecuado agendamiento de las horas consenso. profesionales. Participar en instancias de toma de Mantener actualizadas fichas y tarjeteros decisiones, coordinacin, planificacin y de su poblacin a cargo. evaluacin del Centro de Salud. Programar en conjunto con su equipo de Establecer protocolos tcnicos y cabecera actividades de capacitacin y administrativos de las prestaciones autocuidado. ofertadas a su sector. Mantener base de datos con informacin Definir y evaluar estrategias de difusin y base para el accionar del equipo de comunicacin con la comunidad cabecera: metas sanitarias, compromisos perteneciente a su sector (actores locales, de gestin, protocolos, guas clnicas, lideres, usuarios, representantes de orientaciones programticas, etc.. instituciones). Mantener actualizado el catastro de los integrantes de la red, incorporando la oferta de prestaciones de dichos actores o instancias locales. Revisin y propuesta de nuevos sistemas de registros y de coeficientes tcnicos. Ser parte de una red de proteccin social solidaria, basada en servicios comunitarios, que oferte numerosas, variadas, innovadoras y eficaces formas de intervencin en reas tan diversas como cuidado y desarrollo infantil; clubes juveniles para diversas expresiones culturales y deportivas; promocin de la auto valencia de los adultos mayores, consejeras familiares, intervencin familiar. Esto, a travs de promocin de
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actividades recreativas, creacin de redes de apoyo, estimulacin de la actividad fsica e intelectual; hospitalizacin domiciliaria y cuidado de pacientes postrados, creacin de grupos de autoayuda. Desarrollar la capacidad de acompaar a los enfermos y una actitud proactiva hacia el conjunto de la poblacin, anticipndose a eventos predecibles.

El desarrollo y la implementacin del nuevo modelo de atencin significa revisar especialmente el rea de: Recursos Humanos: La concepcin del nuevo modelo de atencin descansa no slo en un rediseo organizacional. Supone la existencia de equipos de salud conformados por profesionales y tcnicos preparados para enfrentar los nuevos desafos y para asumir el cuidado de salud de una poblacin de manera integral utilizando el enfoque familiar en salud. El Centro de Salud es el ncleo organizacional del sistema de salud. Sin embargo, podr estar conformado por uno o ms equipos de salud, cada uno de los cuales asume el cuidado de un nmero definido de personas. Cada equipo de salud estar conformado por profesionales y tcnicos de la salud, (mdico, enfermera, asistente social, matrona, nutricionista, tcnicos paramdicos, odontlogos, psiclogos, kinesilogos,etc) quienes son especialistas en Medicina Familiar o cuentan con algn tipo de capacitacin formal en el Enfoque Familiar en Salud.

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ORIENTACIONES PRACTICAS AL MOMENTO DE SECTORIZAR

a) Para empezar se debe contar con un buen plano comunal a una escala que permita visualizar los nombres de las calles. En la Direccin de Obras de los municipios existen planos catastrales en los cuales se registra la numeracin que se le asigna a cada vivienda y por lo tanto estan en una escala ptima para identificar la localizacin de las juntas de vecinos, las poblaciones, los recursos comunitarios, etc. Pueden ser el origen de los planos por sector. En estos planos o croquis se identifican las calles, instituciones, familias de riesgo, etc. b) Considerar el potencial de crecimiento urbano, demogrfico y de viviendas (en extensin y/o densificacin). En las comunas en las cuales se sabe existen zonas de expansin urbana, es bueno tener presente que a futuro estas pueden ser el origen de un nuevo establecimiento, y por lo tanto, considerarlos desde ya como un sector puede traer a futuro menor dao a los usuarios y al propio establecimiento. c) A menudo las villas o poblaciones han pasado por un largo proceso de desarrollo que tiene su historia, que genera un fuerte sentido de identidad y pertenencia y que es conveniente conocer y respetar. d) Un buen criterio es el de respetar las reas de las organizaciones territoriales como las juntas de vecino, existiendo excepciones en las cuales no se observa sentido de pertenencia. e) La presencia de equipamiento comunitario ms o menos completo no debe estimarse como factor decisivo aunque si recomendable. f) Si se desea informacin detallada sobre las caractersticas demogrficas y de las viviendas se puede acudir al Instituto Nacional de Estadsticas, INE, quien dispone de informacin censal detallada por manzanas en el medio urbano, y por ciudad, aldea y villorio en el medio rural. Esta informacin no se publica oficialmente, se entrega por solicitud y debe ser cancelada.
g) Cul es el nmero ptimo de sectores? No se puede definir a priori. Sin embargo

es bueno recomendar que no sean tantos como para desintegrar y aumentar los costos del establecimiento, ni tan pocos, como para que el volumen de poblacin a cargo siga siendo inmanejable. h) Una forma de comenzar puede ser dividir la totalidad de la poblacin por el nmero de usuarios que se estima sera conveniente por sector, luego revisar su correspondencia con las villas y poblaciones y/o los lmites de las juntas de vecinos. A partir de esa primera aproximacin es ms fcil delimitar los sectores. i) Diferenciacin entre los sectores de base y la organizacin interna suprasector que no se funda en un espritu de competitividad sino ms bien en la complementariedad.

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j) Al final del proceso lo habitual es que se obtengan sectores que no son homogneos en cuanto a su extensin geogrfica, ni al nmero de poblacin a cargo o de integrantes de los equipos. k) Al final siempre quedar un nmero de personas que viven fuera del rea geogrfica del establecimiento o no tienen domicilio fijo. Es usual que los equipos los dejen como un sector Otros o algo parecido. No hay que olvidar que el usuario, de acuerdo a la Constitucin, tiene derecho a elegir el establecimiento en el cual quiere atenderse.

7) PASOS PARA LA SECTORIZACION: PREPARACION INTERNA: a) fijar los objetivos del grupo para la sectorizacin b) fijar calendario de trabajo, estableciendo plazos tentativos (carta Gantt) c) definir criterios d) disponer de mapa e) disponer de informacin demogrfica, geogrfica , etc. sobre el territorio del establecimiento f) realizar delimitationes sectoriales tentativas g) definir los equipos de sector con participacin del personal h) realizar un taller de orientacin a los equipos sectoriales y al resto del personal sobre el trabajo sectorial i) proponer sectorizacin a prueba j) separar el archivo de fichas por sector k) seprar los diversos tarjeteros por sector l) realizar las acomodaciones estructurales que sean necesarias m) implementar un sistema de sealtica adecuada a la sectorizacin n) definir el sistema de registro y de tabulacin de la informacin o) definir los horarios de atencin p) preparar con todo el personal el da del cambio q) preparar la OIRS para orientar adecuadamente al pblico r) realizar reuniones de evaluacin y ajuste del proceso de sectorizacin para corregir eventuales errores y aprobar la sectorizacin definitiva PREPARACION EXTERNA: a) Hacer participar al Consejo de Desarrollo y a las Organizaciones Comunitarias en el proceso de sectorizacin:

Recoger sus sugerencias para una adecuada y respetuosa sectorizacin Obtener su colaboracin en la etapa de prueba Disear en conjunto la estrategia de informacin a la poblacin Elaborar el material de difusin
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b) Participar en reuniones con la comunidad c) Preparar en conjunto el da del cambio d) Planear reuniones de evaluacin y ajuste del proceso de sectorizacin para corregir eventuales errores y obtener su aprobacin.

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DOCUMENTO 2: 5 NIVELES DE INTERVENCIN CON LA FAMILIA DOHERTY Y BAIRD Capacidad del profesional Tcnicas bsicas de la comunicacin, escucha activa. Actividades Recomendadas 1. Primera acogida en el Centro de Salud. 2. Entrevista preliminar a uno o ms integrantes del grupo familiar. 3. Consejera Individual 4. Consejera Familiar

Niveles de atencin 1.Mnimo familia nfasis en

Proporcionar informacin continua y dar consejera informativa comunica informacin escucha atentamente Conocimiento bsico del 2.sus preguntas e desarrollo familiar inquietudes involucra la colaboracin de la familia en su plan de manejo. 3.- Entendimiento de losConocimiento del aspectos afectivos de ladesarrollo familiar, de familia : las reacciones familiares a situaciones apoyo y contencin realiza apoyode estrs. capacidad de emocional atender comunica con la familia sobre sus sentimientos, capacidad de inquietudes y cmo responder a signos podran afectar la familia sutiles de necesidades emocionales autoconocimiento de sus relaciones con pacientes y familias

5. Visita Domiciliaria Integral

6. Entrevista Familiar

7. Entrevista profundidad

en

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Evaluacin sistemtica de la funcin familiar e Conocimiento de la intervencin planificada teora de sistema planifica unaaplicada a la familia y intervencin de los modelos de diseada paradisfuncin familiar ayudar a la familia 4. capacidad de a enfrentar sus realizar problemas. entrevista Ej. redefinicin del familiar problema y nuevas capacidad de maneras de manejo de grupo enfrentar dificultades Terapia familiar realiza una Capacidad de intervencin intervencin en la teraputica a 5.interaccin de la familia familias con con su entorno mediato dificultades en su e inmediato interaccin con el entorno.

8. Sesiones con familia: aplicacin de instrumentos de diagnstico: APGAR familiar, construccin conjunto del genograma, aplicacin del circulo de la comunicacin, evaluacin de apoyo social, evaluar autocuidado, etc.. 9. Intervencin especializada a familias con conductas no saludables.

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Documento: 4 GUA PARA UNA ADECUADA CONSEJERA INDIVIDUAL O FAMILIAR Dra. Ruth Depaux V. Qu es la Consejera o asesoramiento familiar? Es el proceso a travs del cual se ayuda a un paciente o su familia a tomar decisiones voluntarias e informadas respecto a su cuidado individual, al de su familia o a la modificacin de conductas, comportamientos que implican un riesgo o un dao individual o familiar. La consejera siempre debe responder a los valores y necesidades de los usuarios, por lo que el proceso de informacin debe ser lo suficientemente amplio, no tendencioso ni coercitivo, de tal modo que permita ejercer la libertad de elegir. Se enmarca en la relacin de ayuda que existe entre el equipo de salud y una familia y como tal debe tender a desarrollar en el "ayudado" habilidades y destrezas que le permitan enfrentar su situacin de conflicto actual y futuras. Por lo tanto la ayuda estar dirigida a lograr una toma de decisiones libre e informada, de parte del usuario o familia. Qu se entiende por eleccin informada? Se refiere a la capacidad de una persona o familia de adoptar una decisin basada en el manejo de informacin. De lo anterior se deduce que la informacin otorgada debe ser til y la utilidad ms que con la cantidad de informacin est relacionada con la calidad de la misma. La Consejera, mediante el dilogo, entrega al otro el poder de elegir. Qu es el consentimiento informado? Es el acto a travs del cul una persona acepta, de manera voluntaria usar, recibir, o someterse a un mtodo, un frmaco o un procedimiento con conocimiento lo ms acabado posible, de lo que ello implica. Este consentimiento, al igual que la eleccin informada, no puede ser por la fuerza, con medios coercitivos u otras formas de coaccin. Independiente de la decisin tomada, la que se ratifica con la firma, el usuario mantiene su libertad de cambiar de opinin con relacin a la aceptacin efectuada. Cules son los derechos del paciente? Informacin Privacidad Eleccin Acceso Dignidad Naturaleza confidencial Seguridad Confort Opinin

ASESORAMIENTO O CONSEJERA FAMILIAR:

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La Consejera o Asesoramiento familiar se define, entonces, como la ayuda que un profesional con formacin en el tema presta a una familia o a un miembro de ella necesitado de orientacin. En el asesoramiento, el asesor o consejero, est a disposicin del asesorado para producir un cambio en el sistema o para optimizar su propio desarrollo personal. Juntos consideran alternativas y es el asesorado quien decide, planifica y se compromete a realizar lo acordado. Es importante tener en cuenta que aunque la demanda de asesoramiento sea individual, segn el modelo sistmico, cualquier comportamiento o problema debe ser entendido como el resultado de las interacciones que tienen lugar en el sistema familiar. Por lo tanto, el profesional sanitario deber conocer y analizar el sistema familiar del sujeto para realizar la actividad de asesoramiento de una forma ms eficaz. Es una actividad no directiva instrumentalizada en una entrevista. Consiste en realizar con eficacia la relacin de ayuda, a travs de la reflexin, la educacin y la expresin de sentimientos, como herramienta para introducir un cambio y facilitar la evolucin del sistema. Es realizada por un miembro del Equipo de Salud y uno o ms integrantes del grupo familiar. Constituye una herramienta de promocin y prevencin. Es una actividad orientada a las familias que es posible anticipar uno o ms factores de riesgo biopsicosocial. Sus contenidos estarn determinados por el o los factores de riesgo presentes. El centro de la actividad reside en la interaccin persona y/o familia y Equipo de Salud. Su concentracin y cobertura deber ser definida por el Equipo. Podemos diferenciar 2 niveles de asesoramiento o consejera familiar: Asesoramiento o consejera familiar anticipada: Su finalidad es orientar a la familia sobre los cambios que va a tener que afrontar y los ajustes que deber realizar al transitar de una etapa a otra del Ciclo Vital Familiar. Tiene un carcter preventivo, puesto que con l se intenta prevenir la aparicin de problemas en la adaptacin de la familia y de sus miembros a las diferentes etapas del CVF. Las etapas del Ciclo Familiar se ven afectadas pos algn estrs. Anticipndonos a esto es posible ayudar a que las personas y familias se enfrenten a las crisis antes de que se produzca una disfuncin. Objetivo: Facilitar el proceso de comprensin en las personas o las familias, de s misma y sus necesidades. Disminuir y aclarar las problemticas existentes en la situacin.

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Respaldar a las familias en los procesos de redefinicin de las reglas o las distancias entre los distintos subsistemas (abuelos, padres, nios). Favorecer el cumplimiento de los deberes existentes por los componentes de la familia. Facilitar la activacin de los recursos internos del sistema y la utilizacin de los externos. Contribuir a la activacin de sus potencialidades en la bsqueda de soluciones. Construir colectivamente nuevas estrategias de reduccin de las dificultades cotidianas. Potenciar el desarrollo de las personas y familias.

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Asesoramiento o consejera familiar contingente: Tiene como finalidad ayudar a la familia a tomar decisiones que faciliten el enfrentamiento de situaciones actuales, que estn produciendo o puedan producir estrs, si no se modifica. En otro enfoque es til para la modificacin de conductas nocivas individuales o familiares. El asesoramiento puede partir desde la solicitud de la familia o desde el inters del equipo de salud de generar cambios por percepcin de riesgo. Dependiendo de ambas situaciones la motivacin al cambio ser de distinta forma. Cuando el inters parte de la familia, la motivacin al cambio es probablemente mayor. Cuando el inters parte del equipo se deber evaluar el grado de motivacin al cambio. Se entiende por motivacin a la disposicin a realizar acciones tendientes a lograr el cambio. Se ha descrito las siguientes etapas, tiles para movilizar hacia el cambio: ETAPAS DEL CAMBIO DE PROCHASKA: La precontemplacin es la etapa en la cual las personas no tienen intencin de cambiar, de realizar una accin especfica de cambio en su comportamiento de riesgo para la salud, usualmente en el lapso de los siguientes seis meses. Es frecuente observar que las personas en esta etapa, evitan leer, hablar y pensar sobre sus comportamientos de riesgo que podran ser modificados; estn a la defensiva por las presiones sociales para cambiar y, principalmente, no estn ni motivados ni interesados en participar en programas o intervenciones de promocin o educacin en salud. La contemplacin es la etapa en la que la persona tiene una intencin de cambio y, potencialmente, har un intento formal de modificar su comportamiento en los prximos meses. Los contempladores estn conscientes de los pros de cambiar si se les compara con los precontempladores, pero el peso relativo de los factores contrarios al cambio es an muy grande. Los contempladores comienzan a considerar el cambio pero an no asumen el compromiso especfico para actuar en ese sentido, razn por la cual pueden permanecer por largos perodos de tiempo en esta etapa en particular, contemplando la opcin de cambiar hasta por dos aos, dicindose a s mismos que van a cambiar algn da. La preparacin es la etapa en la que las personas ya toman una decisin de cambio y tienen un compromiso propio para hacerlo; realizan pequeos cambios e intentan efectivamente cambiar en el futuro inmediato, regularmente los prximos 30 das. Personas en preparacin, por lo general, ya tienen experiencias concretas con relacin al cambio, principalmente en el ltimo ao calendario y, adems, tienen una conciencia muy definida sobre los pros de cambiar su comportamiento. Estas personas tienen un plan para actuar o participar de alguna actividad, por lo cual tienen un gran potencial para participar en programas orientados a la accin y son las tpicamente reclutadas por las intervenciones.

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La accin es la etapa en la que las personas realizan cambios objetivos, mesurables y exteriorizados de su comportamiento, regularmente en un perodo de tiempo que vara de uno a seis meses. Puesto que la etapa de accin es realmente observable, el cambio del comportamiento ha sido histrica y simplsticamente equiparado a la accin a pesar de que, como se describe aqu, es slo una de las seis etapas del cambio. En general, las personas en esta etapa tienen una valoracin muy grande de los pros de cambiar y demuestran un nivel mayor de auto eficacia. Es en esta etapa en la que ocurre la mayor aplicacin sistemtica de los diversos procesos de cambio, siendo tambin ideal para las intervenciones tradicionales dirigidas al pblico en general. La accin es una etapa reconocida como inestable por el potencial de recada o la rpida progresin a la etapa de mantenimiento. El mantenimiento se caracteriza por las tentativas de estabilizacin del cambio comportamental ya manifestado. Es un perodo de por lo menos seis meses despus del cambio observable, en el que las personas trabajan activamente en la prevencin de la recada, usando una variada serie de procesos. En esta etapa las personas tienen cada vez menos tentacin por volver al comportamiento modificado y aumentan progresivamente su auto confianza para mantener el cambio comportamental. Esta etapa dura regularmente de seis meses a dos aos. La terminacin es la ltima etapa, en la que las personas no tienen tentaciones de ninguna naturaleza con relacin al comportamiento especfico que se cambi y tienen un 100% de confianza, de auto eficacia frente a situaciones que previamente eran tentadoras. ROL DEL (LA) CONSEJERO (A) Etapa Rol del (la) consejero (a)

Precontemplativa Aumento de la duda (aumento de la percepcin del paciente de los riesgos y problemas de su conducta actual. Contemplativa Inclinacin de la balanza: evoca las razones para cambiar y los riesgos de no cambiar; aumenta la auto eficacia para el cambio de la conducta actual. Determinativa Ayuda al paciente a determinar el mejor curso de accin que hay que seguir para conseguir el cambio. Ayuda al paciente a dar los pasos hacia el cambio. Activa Ayuda al paciente a identificar y a utilizar las estrategias Mantenimiento para prevenir una recada. Ayuda al paciente a renovar el proceso de contemplacin, Recada determinacin y accin, sin que aparezca un bloqueo o una desmoralizacin debidos a la recada PASOS A SEGUIR: 1 Evale la etapa de la motivacin al cambio en que se encuentra el individuo o familia.

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2 3 4 5

Evale los factores facilitadores u obstaculizadores. De acuerdo a la etapa efecte las acciones correspondientes (preguntas circulares), que apoyen la conducta y / o motiven pasar a la siguiente etapa. Intente hacer un resumen con el individuo o la familia, de lo conversado y acordado (plan de trabajo). Acuerde seguimiento.

HABILIDADES DEL CONSEJERO: Capacidad de escucha reflexiva Permitir el flujo de ideas sin enjuiciar. Cuestionar y flexibilizar nuestras propias creencias. Capacidad de ayudar a redefinir situaciones. Capacidad de observacin de los mensajes no verbales. Capacidad emptica. Observar y analizar las emociones que surgen en la relacin. Movilizar la emocin.

Flujograma para enfrentar problemas:

Hay alguien que pide ayuda?

No

Quin?

Si

Cul es problema?

el

Qu es lo que piden? (expectativas)

Redefinir Es un problema solucionable o trabajable?

SI

NO

Compete a mi
campo profesional?
SI

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Entrega informacin Desarrollo de la Red Derivacin adecuada y pertinente

de
DSSM./JMR/

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NO

Planificacin

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DOCUMENTO 5: GUA PARA UNA ADECUADA VISITA DOMICILIARIA INTEGRAL Concepto: Actividad definida como la relacin que se establece en el lugar de residencia de la familia, entre uno o ms miembros del equipo de salud, con uno o ms integrantes de la familia, generada por un problema de salud individual ( caso ndice) o familiar, solicitada por la familia o sugerida por el equipo y en que la necesidad de identificar elementos del entorno o de la dinmica se hace relevante Esta actividad debe ser acordada con la familia. La VDI es en parte diagnstica y en parte teraputica, ya que adems de permitir recopilar informacin, se presta para efectuar acciones preventivas o de consejera. Qu actividades no son Visita Domiciliaria Integral: No corresponden a Visita Domiciliaria Integral los siguientes casos aislados: Citacin de inasistentes Curacin en domicilio Atencin por morbilidad Visita por casos especficos Visita epidemiolgica

Todas estas acciones podran realizarse en el marco de una Visita Domiciliaria Integral. VDI: acercamiento desde el Equipo de salud al grupo familiar en su domicilio, en una aproximacin de carcter biopsicosocial, con el objeto de abordar sistemticamente aquellas familias que se encuentre bajo condiciones de riesgo. Objetivos: Conocer e interrelacionarse directamente con la familia. Estudiar y observar el ambiente fsico y ecolgico de la familia. Centrar la observacin en el funcionamiento y organizacin familiar. Estimar y valorar los recursos familiares, as como los polos de mayor fortaleza y debilidad en conjunto con la familia. Establecer diagnstico familiar. Disear con la familia el Plan de Trabajo y de acuerdos. Realizar intervencin familiar con fines teraputicos o de enlace con el Equipo de salud, la red asistencial y la red social.

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Metodologa: Planificacin de la visita, acordar la visita domiciliaria con la familia y recolectar material. Formulacin de hiptesis, definicin del objetivo central. La llegada a la casa; llegada a la casa y observacin inicial. Fase Social; saludo y presentacin. Aclaracin de los motivos; informacin del motivo de la visita domiciliaria. Ejecucin del plan de visita; entrevista semiestructurada. Fase Crtica; profundizacin del motivo de la visita. Confrontacin de la hiptesis. Fase final; acuerdo con la familia, despedida. Anlisis de los riesgos; informe escrito, coordinaciones. Poblacin priorizada para la Atencin Domiciliaria: Familias con integrante(s) con enfermedad crnica invalidante que les imposibilita acudir al Centro de Salud. Familias con personas en riesgo sociosanitario alto, por ejemplo: integrantes de la familia maltratados, pacientes con trastornos psquicos, ancianos frgiles o vulnerables. Familias con personas afectadas por un proceso mrbido, cuyas caractersticas sociosanitarias les inhabilitan para acudir al Centro de Salud. Familias con personas afectadas por enfermedades en fase terminal: Cncer, SIDA. Familias disfuncionales y/o agobiados por eventos crticos normativos o no normativos. Familias con personas discapacitadas. Cuando la V.D. es teraputica, es preciso considerar Principios orientadores: Equidad en el acceso al sistema, Continuidad en el cuidado, Integralidad, Costo-efectividad. La organizacin del modelo de atencin: integracin a la red, coordinacin entre atencin hospitalaria y atencin primaria financiamiento, recursos disponibles. Quien la realiza: profesional, equipo de salud de atencin primaria o atencin secundaria. Objetivo Central: tiene relacin con potenciar la autonoma y mejorar la calidad de vida.

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DOCUMENTO 6: GUA PARA UNA ADECUADA ATENCION DOMICILIARIA DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD SEVERA Y/O POSTRACION La Atencin Domiciliaria se define como:

el conjunto de acciones de carcter sanitario que se realiza en el domicilio, para atender los problemas de salud de las personas que se encuentran en situacin de discapacidad fsica, temporal o definitiva, que les impiden desplazarse fuera de su hogar .1 Una actividad que se realiza en forma independiente de la edad de la persona afectada y necesariamente incorpora a los dems integrantes de la familia, agentes comunitarios como cuidadores y protectores de la salud. La metodologa sanitaria utilizada se complementa con una visin biosicosocial, integral y familiar, de acuerdo al modelo de atencin con enfoque familiar.

Requerimientos generales: 1. Disponer de un equipo de salud familiar capacitado y motivado en esta modalidad de atencin.
2.

Todo paciente ingresado, debe contar con un plan de atencin que involucre al equipo de salud, al cuidador y a su familia para abordar necesidades de cuidado requeridas por aquel, el que deber realizarse a travs de una visita domiciliaria integral y ser registrada como tal.

3. Entregar asistencia directa, informacin y orientacin, acorde a lo requerido por la persona, su cuidador y familia. 4. Establecer mecanismos de coordinacin de la red asistencial de manera de dar una respuesta oportuna, si la persona necesita atencin ambulatoria u hospitalizacin. 5. Detectar condiciones de riesgo en el entorno de la persona y educar al cuidador y familia para la modificacin de stas y ofrecer alternativas de enfrentamiento. 6. Educar a la persona, a los cuidadores y a la familia sobre la responsabilidad y posibilidades, que tienen dentro del proceso de autocuidado. I. Objetivo General

Otorgar en el domicilio del paciente una atencin integral, en sus aspectos fsico, emocional y social, que permita mejorar su calidad de vida y potenciar su autonoma, cuando ello sea posible.
1

Debe distinguirse de la Visita Domiciliaria Integral

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II.

Objetivos Especficos Evaluar en forma integral el estado de salud de la persona con discapacidad severa que afectan la realizacin de las actividades bsicas de la vida diaria, considerando las necesidades psicosociales del paciente y su familia. Disear e instalar el plan de tratamiento que corresponda, seguir su evolucin, y control entregando al cuidador y familia las herramientas necesarias para asumir en forma conjunta con el equipo de salud y/o la comunidad, el cuidado integral de la persona afectada. Coordinar la continuidad y oportunidad de atencin de la persona en la red asistencial, definiendo en forma conjunta el alta definitiva con el egreso correspondiente al programa, o su eventual retorno al centro hospitalario, su derivacin a otras instituciones o mantencin en forma permanente en el programa.

III.

A quienes est dirigida la Atencin Domiciliaria Personas con alto nivel de postracin por deterioro crnico de su estado de salud (discapacidad severa) Personas con alto grado de prdida de funcin para realizar las actividades de la vida diaria por enfermedades agudas o reagudizacin de enfermedades existentes de evolucin rpida (discapacidad reversible) Personas en estado terminal2 . Personas que han sido dadas de alta del Hospital, pero que requieren por algn tiempo recibir una atencin en domicilio. Otros motivos que el equipo de salud considere necesarios.

IV.

Los

principios

fundamentales,

de

la

atencin

domiciliaria

de

personas en situacin de discapacidad, dicen relacin con: Coordinacin de los diferentes niveles de atencin de la red asistencial y de la comunidad con el fin de dar continuidad en el cuidado del paciente. Preservar la calidad de la atencin prestada en el domicilio del paciente asumiendo la responsabilidad conjunta del cuidado continuo e integral de la persona en conjunto con el cuidador, as como la participacin comunitaria en el mismo. Cartera de servicios explcita y clara para la persona, cuidador, su familia, y la comunidad. Debe existir una definicin previa de las actividades y procedimientos que sern entregados en el domicilio y su periodicidad. Estudio de las necesidades de cada persona, para disear un plan individualizado de cuidados. Este debe ser realizado por el equipo de salud, cuidador y la familia.

Para su manejo teraputico, aplicar la Norma Nacional Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos a Pacientes Terminales

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Anlisis costo-beneficio previo en cada uno de los casos, para decidir la atencin domiciliaria mejor y ms eficiente en comparacin con otras posibilidades de provisin de servicios.

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Documento 7: GUA PARA CIRUGIA MENOR AMBULATORIA La oferta de servicios de ciruga menor est dirigida a todos los pacientes portadores de las patologas mencionadas anteriormente que son usuarios del Sistema Pblico de Salud y se definen las siguientes responsabilidades: Nivel Primario: Diagnstico de la lesin. Uso adecuado de los criterios de derivacin Procedimiento tcnico segn estndares establecidos. Envo de muestras para biopsias, cuando est indicado Manejo adecuado de las complicaciones Derivacin de pacientes complicados cuando corresponda Recepcin de resultado de biopsias y accin acorde a ellos. Atencin de especialidad ambulatoria u hospitalizacin: Diagnstico de especialidad y manejo de los pacientes con sospecha de lesiones no tratables en el nivel primario. Toma de muestra y envo para biopsias. Recepcin de resultado de biopsias tomadas en especialidad y manejo acorde. Contrarreferencia al nivel primario, de pacientes con sus resultados, una vez descartada necesidad de manejo especializado o una vez tratada la lesin. Manejo de las complicaciones derivadas del nivel primario u ocurridas en ese nivel, con contrarreferencia al dar de alta. Anatoma patolgica: Diagnstico anatomopatolgico de las muestras enviadas desde el nivel primario o desde especialidades. Envo de resultados con plazos y mecanismos definidos para determinar manejo o alta de pacientes. Capacitacin y entrenamiento: Todo el personal mdico y no medico que participe en procedimientos de ciruga menor deber tener un entrenamiento adecuado, que deber ser provisto por el Servicio de Salud respectivo, a travs del Cirujano encargado de docencia y capacitacin, o quien el Servicio designe, en coordinacin con el establecimiento municipal donde se entreguen los servicios de Ciruga Menor. El entrenamiento deber ser desarrollado en un mnimo de 24 horas de capacitacin, incorporando aspectos tericos y prcticos de Ciruga Menor y toma de muestras para biopsias, lo que deber ser ejecutado en el proceso de puesta en marcha del respectivo programa a nivel local.

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Personal: El equipo a cargo de los procedimientos de Ciruga Menor a nivel del establecimiento deber considerar a lo menos los siguientes profesionales y tcnicos: Mdico General o de Familia: encargado de procedimientos quirrgicos. Enfermera: encargada de coordinacin administrativa, mantenimiento y aprovisionamiento de pabelln y actividades de apoyo en pabelln. Tcnico paramdico: encargado de apoyo en procedimientos administrativos y quirrgicos. Habilitacin, equipamiento y mantenimiento: Los establecimientos que desarrollen actividades de Ciruga Menor debern contar con condiciones bsicas de habilitacin y equipamiento de acuerdo a estndares. Podrn desarrollar las actividades sealadas en sala de box de procedimientos habilitada para tal fin. El equipamiento ms complejo deber contar con un programa de mantenimiento que permita asegurar su capacidad operativa en condiciones ptimas y alargar su vida til. Habilitacin de Sala de Procedimientos para Programa de Ciruga Menor
Clase Equipo Mueble Clnico Camilla de Examen Caractersticas Cantidad Estructura metlica recubierta en pintura polvo 1 termo convertible - Lecho: Acolchado en espuma plstica de alta densidad, tapizado en material sinttico lavable - Cabecera reclinable de accionamiento manual - Patas con apoyo antideslizante - Dimensiones aproximadas: Largo 190, ancho 65, alto 90 cms. Estructura metlica terminada en pintura en 1 polvo termo convertible - dos peldaos de 45 x 20 cms. aprox. - Superficie de pisada recubierta con material antideslizante - Patas con apoyo antideslizante. Estructura metlica de acero inoxidable 2 Cubierta en acero inoxidable, desmontable Sistema regulable en altura - Patas con ruedas doble giro 1 1 Lmpara de pie, halgena. Para 220 volt 50 Hz. 1 1 29

Mueble Clnico Escabel dos peldaos

Mueble Clnico Mesa Mayo

Mueble Clnico Mesa porta equipo Mueble Clnico Bandeja Plstica Mueble Clnico Lmpara de Examen Mueble Clnico Mueble multiuso

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Mueble Clnico Lockers

Mueble Clnico Piso rodable

Mueble Clnico Soporte Universal

Mdulos de 2 - Estructura metlica - Terminacin en pintura secada al horno - Puertas con tirador y chapa con llave - Divisin interior - Barra interna para colgar gancho de ropa - Celosas de ventilacin - Medidas aproximadas: Alto 170, ancho 30, Fondo 50 cms. aprox. - Dispositivo para insertar identificacin en cada puerta. Estructura de acero inoxidable o metlico recubierta en pintura polvo termo convertible Asiento acolchado en espuma plstica de alta densidad, Tapizado en material sinttico lavable - Sistema giratorio de regulacin de altura, mxima 60, mnima 45 cms. aprox.- Patas con ruedas doble giro. Estructura de acero inoxidable - Cuatro ruedas de doble giro - Dos o tres ganchos - Regulacin en altura.

SET INSTRUMENTAL CURACION Instrumental Contenedor que Con set de filtros (3) Dimensiones: 23x19x4cm permita albergar todos aprox. los instrumentos detallados en el Set. Instrumental Pinza diseccin S/dientes, estriada, recta, largo 16cm aprox. anatmica Instrumental Pinza diseccin 1x2 dientes, recta, largo 16cm. aprox. quirrgica Instrumental Tijera recta SET CIRUGIA Instrumental CAJA Curaciones Instrumental Porta Aguja Tipo Mayo- Recto, boca metal duro, c/ranura, largo 20cm. Hegar aprox. Instrumental Pinza hemosttica Tipo Curva, largo 12,5 cm. aprox. Halsted-Mosquito Instrumental Pinza Hemosttica Tipo Recta, estriada, largo 14cm. aprox. Kelly Instrumental Tijera recta roma aguda 16 cms. Instrumental Tijera Curva aguda curva 14 cm Instrumental Tijera Chica aguda recta 11,5 cm Instrumental Mango bistur N 3, standard, largo 12,5cm. aprox. Instrumental Mango bistur N 4, standard, largo 12,5cm. aprox. Instrumental Pinza diseccin S/dientes, estriada, recta, largo 16cm aprox. anatmica Instrumental Pinza diseccin 1x2 dientes, recta, largo 16cm. aprox. quirrgica Rin Acero Inoxidable de 25 cm. Instrumental Retractor gancho Instrumental Retractor automtico Instrumental Estilete acanalado Recto, 12 cm aprox. Instrumental Sonda acanalada Instrumental Cucharillas Chicas Instrumental Copela de ac.inox. Dimetro: 7cm, alto: 3,5cm.aprox. Cap: 100 cc
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5 5 5 5 5 20 10 5 5 5 5 5 5 5

5 1 1 1 2 5 30

EQUIPAMIENTO Equipamiento Electro bistur Equipamiento Bomba de Aspiracin

Equipamiento

Ventilador Manual

Porttil - Frasco recolector: capacidad 1 litro aprox. - Fabricado en material transparente Dispositivo de seguridad de rebalse - Intensidad de aspiracin regulable - Presin de succin 500mm. de Hg. aprox. -Con carro de transporte Con filtro antibacteriano - Para 220 Volt 50 Hz. Bolsa ventilatoria para uso adulto - Con conector para tubo endotraqueal o mascarilla - Vlvula de espiracin - Vlvula seguridad de sobrepresin Con conector para manguera de O2 - Tres mascarillas transparentes - Maletn o estuche para guarda y traslado baln de + de 9 litros Insumos varios x 6 meses

1 1

INSUMOS Insumos ROPA PABELLON

Oxigeno Insumos Generales Delantal Quirrgico

1 6 10 10 c/u 10 14 pares 6

Paos clnicos grandes, 110 x70 cms. medianos y chicos 60 x 40 cms. 50 x 35 cms. Paos Perforados 60 x 40 cms. Botas de Gnero para pacientes, cirujano y pabellonera Pecheras de Gnero

Esterilizacin de materiales e insumos: En todos los casos se dar prioridad al uso de materiales e insumos de tipo desechable. Para la esterilizacin de material quirrgico, se podr realizar con proveedores del Servicio de Salud, en el propio establecimiento si este cuenta con autoclave, o contratando a proveedores externos. Requisitos bsicos de funcionamiento: Personal Recintos Mantenimiento de equipamiento Procedimientos Entrenamiento Equipamiento bsico Plan de mantenimiento anual Cumplimiento de estndares para procedimientos clnicos, de esterilizacin y anatoma patolgica, establecidos en el manual de ciruga menor3.

Ejecucin de los procedimientos: Los procedimientos a realizar deben ser aquellos calificados como de baja complejidad y de consulta frecuente en el Nivel Primario. Otras patologas podrn
3

Ministerio de Salud, Manual de ciruga menor. Dr. Sergio Puente, 1999

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abordarse slo con la supervisin explicita del Cirujano a cargo de docencia y coordinacin del Servicio de Salud respectivo. Los procedimientos de Ciruga Menor podrn ser realizados en sala multiuso o en sala de Ciruga Menor especialmente habilitada. Ser responsabilidad de la enfermera a cargo, el mantener los equipos y muebles para guardar materiales e insumos en condiciones de seguridad y aptos para su utilizacin. Evaluacin y Monitoreo: Para los Centros que inicien su implementacin, se espera informe del Servicio de Salud respectivo, de la implementacin de la sala de procedimientos, al 30 de junio y, los Informes de actividades realizadas con corte al 30 de Septiembre del ao en curso. Los centros con programa implementado informan evaluacin una vez al ao con corte al 30 de septiembre. Los recursos correspondientes a la ltima transferencia del Programa, se efectuarn conforme resultados de la evaluacin del mes de septiembre. El registro de la informacin, se realiza en una planilla electrnica en formato Excel, especialmente diseada para ello. Financiamiento: El primer aporte estar destinado a la implementacin de la sala de ciruga menor, coordinacin y capacitacin, e incremento progresivo del nmero de intervenciones. Los aportes a partir del segundo ao tendrn relacin con la poblacin asignada a cada Centro y financiarn a travs de un costo promedio las intervenciones. Indicadores: Las evaluaciones, se efectuarn de acuerdo a los siguientes indicadores, cuyos contenidos especficos de clculo y medios de verificacin que se detallan .

Centros que inician implementacin: Distribucin de Lista de espera con la que inicia su actividad, segn diagnstico y mes (enero-junio-septiembre-diciembre). Distribucin porcentual de procedimientos realizados, desde el inicio de la actividad hasta la fecha de corte. Nmero y tipo de actividades de docencia y coordinacin. Flujograma establecido para envo de muestras para biopsias. Centros con Programa implementado: Distribucin de pacientes en lista de espera para ciruga menor, acumulados al mes de corte. Proporcin de muestras enviadas a anlisis anatomopatolgico Proporcin de complicaciones Derivacin a otros puntos de la red Tiempo de espera en ciruga trazadora, Extirpacin de nevus

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Indicadores de Ciruga Menor Centros que inician implementacin


Nombre indicador 1. Lista de espera inicial segn diagnstico. Calculo Medio verificacin Distribucin de nmero de pacientes en Registro de atencin del lista de espera para ciruga menor con Programa que inicia su actividad segn diagnstico y mes. (Enero-junio-septiembre). Distribucin porcentual de Registro de atencin del procedimientos realizados desde el inicio Programa de actividad a la fecha de corte. Distribucin actividades de nmero y tipo de Registro de atencin del Programa Registro de atencin del Programa

2. Procedimientos realizados

3. Actividades de docencia y coordinacin. 4. Flujograma de envo de muestras para biopsia

Existencia de flujograma

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Centros con Programa implementado:


Nombre indicador 1. Lista de espera inicial segn diagnstico 2. Procedimientos realizados 3. Proporcin de muestras enviadas a anlisis anatomopatolgico Nombre indicador 4. Proporcin de complicaciones Calculo Distribucin de nmero de pacientes en lista de espera para ciruga menor segn diagnstico y acumulado a la fecha de corte. Distribucin porcentual de procedimientos realizados desde el inicio de actividad a la fecha de corte. Total muestras enviadas a biopsia / total de procedimientos efectuados Calculo (N de complicaciones / total procedimientos efectuados)* 100 Medio verificacin Registro de atencin del Programa Registro de atencin del Programa Registro de atencin del Programa

Medio verificacin de Registro de atencin del Programa Registro de atencin del Programa

5. Tiempo de espera en ciruga N de das entre fecha de solicitud y trazadora; Extirpacin de realizacin de la extirpacin de nevus. nevus. N das promedios N das mnimo y mximo. 6. Proporcin de pacientes (N de pacientes atendidos en el derivados a otros puntos de la Programa que son derivados a otros red. puntos de la red/ N total de procedimientos realizados en el Programa)*100

Registro de atencin del Programa

Medicin tiempo de espera en ciruga trazadora (expresado en das): La variacin en el tiempo de espera se calcular sobre la base de una muestra del 20% de los pacientes atendidos, al mes 1 de inicio de los procedimientos y en el mes 6 del mismo ao y al mes de Septiembre de cada ao. Las tablas que se muestran a continuacin permiten informar distribucin de los indicadores de lista de espera, procedimientos efectuados y complicaciones Distribucin de nmero de pacientes en lista de espera para ciruga menor, segn diagnstico. Diagnstico Enero Junio Sept. Ua encarnada Lipomas Quiste sebceo Quiste sinovial Nevus Verrugas Granulomas Angiomas Sosp. Ca. de piel Papilomas Fibromas Otras Total

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Distribucin porcentual de procedimientos efectuados


Procedimientos Onisectomas Lipomectomas Matricectomas Extirpacin Nevus Extirpacin Verrugas Extirpacin quiste sebceo Extirpacin quiste sinovial Extirpacin Papiloma Extirpacin Fibroma Otras Total N %

Distribucin porcentual de Complicaciones


Diagnstico de las complicaciones Infeccin cicatriz Dehiscencia sutura Celulitis Flebitis Hemorragia Otras Total de complicaciones Total de procedimientos Junio N % Diciembre N % Total

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Documento 8: GUA DE ORIENTACIN PARA REALIZAR ESTUDIOS DE FAMILIA ESTUDIO DE FAMILIA Estudio de familia: Profundizacin en el conocimiento de la estructura y dinmica familiar para lograr una mayor comprensin de las situaciones que afectan a los individuos y familia, sus factores de riesgo y protectores, sus redes de apoyo y una priorizacin de sus problemas. Considera la aplicacin de los siguientes instrumentos (en entrevista o en visita domiciliaria integral): crculo familiar, genograma, ecomapa, apgar familiar, PRACTICE. Este estudio debe concluir con un plan de intervencin acordado con la familia de acuerdo a los problemas priorizados. ETAPAS EN UN ESTUDIO DE FAMILIA Y DECISIONES POSTERIORES Planificacin: fundamento y objetivos, responsables y plazos Ejecucin: recopilacin de la informacin necesaria (descripcin de los miembros de la familia, factores condicionantes, elementos de la dinmica familiar, etapa del ciclo vital), con la utilizacin slo de instrumentos pertinentes. (genograma, APGAR, PRACTICE, ECOMAPA) Evaluacin: Anlisis de la informacin recolectada (factores de riesgo y factores protectores). Definicin y priorizacin de problemas. Intervencin: Definicin y ejecucin de la o las intervenciones. Evaluacin de la intervencin y seguimiento. DEFINICIONES: (OIT) El enfoque de riesgo en la atencin de la salud Riesgo implica la probabilidad que la presencia de una o ms caractersticas o factores incremente la aparicin de consecuencias adversas para la salud, el proyecto de vida, la supervivencia personal o de otros. El conocimiento del riesgo da una medida de la necesidad de atencin y la integralidad de los factores que se toman en cuenta, aumenta la posibilidad de que la intervencin sea adecuada. Sin embargo no conduce a la certeza de que el dao se produzca. Se ha constatado, por ejemplo, que el riesgo de tener un accidente es distinto para individuos y grupos de individuos de una poblacin determinada (Surez y Krauskopf, 1992). El enfoque de riesgo asume que a mayor conocimiento sobre los eventos negativos, mayor posibilidad de actuar sobre ellos con anticipacin para evitarlos, cambiando las condiciones que exponen a un individuo o grupo a adquirir la enfermedad o el dao -prevencin primaria-; modificar sus consecuencias asegurando la presencia de servicios si el problema se presenta, al intervenir en la fase precoz del proceso mrbido y prevenir su desarrollo o propagacin -prevencin secundaria-.

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La prevencin primordial se orienta a promover el desarrollo y las condiciones del mismo y la prevencin terciaria se dirige a quienes ya estn daados o enfermos e interviene para tratar las manifestaciones patolgicas, controlar la progresin y evitar mayores complicaciones, as como controlar su propagacin (Silber, 1992). El potencial del enfoque de riesgo consiste en fijar metas orientadas a identificar los factores conducentes a resultados indeseados, medir la asociacin entre estos factores y los resultados para planear las acciones de intervencin en la reduccin de los daos (Backett, et al, 1984). Estas intervenciones se orientan por un lado a la generalidad de la poblacin que puede ser afectada, pero en particular, se focalizan en aquellas que estn ms expuestas. Est presente el enfoque de riesgo al enfatizar las acciones all donde se encuentren las mayores posibilidades de emergencia de enfermedades, trastornos y daos, para los cuales deben reconocerse los factores protectores (apoyo familiar, vacunaciones, permanencia en el sistema educativo, trabajo seguro, acceso a servicio de salud); las conductas de riesgo (manejo de automvil a alta velocidad, conductas impulsivas); y los factores de riesgo (desempleo, aguas estancadas) para llegar a su reduccin o eliminacin. Las acciones hacia las personas deben organizarse en funcin de la etapa del ciclo vital, gnero, contexto cultural y otros (Donas, 1994). Jessor (1991) explica que, en la tradicin epidemiolgica, el concepto de riesgo se relacion particularmente con los resultados conducentes a la morbilidad y la mortalidad y permiti grandes logros al controlar factores como la contaminacin de las aguas, la reduccin de los niveles de colesterol ligados a las enfermedades cardiovasculares, etc. Este enfoque llev tambin a identificar factores sociales y comportamentales como elementos conducentes al mayor riesgo de ser daado, como por ejemplo la accesibilidad social al alcohol y el tabaco y el stress personal. Un factor de riesgo puede ser un eslabn en la cadena que lleva a la enfermedad o dao, como tambin puede ser un indicador de la presencia de ese eslabn, La utilidad de estos factores es que son observables o identificables antes de que se produzca el hecho que predicen. Un ejemplo simplificado sera predecir que si un muchacho conduce una motocicleta puede tener un accidente. Por otro lado, el enfoque de riesgo condujo a la identificacin de los factores protectores, entendidos como las condiciones que impiden la aparicin del riesgo, de las conductas conducentes a l, por lo que disminuye la vulnerabilidad y favorecen la resistencia al dao Por lo tanto: Riesgo: es la probabilidad aumentada de presentar un dao. Enfoque de riesgo: identificacin de grupos o lugares con mayor riesgo, para focalizar las acciones, con una mirada preventiva. Familia altamente vulnerable: aquella familia que por la existencia de factores de riesgo y/o daos presenta un alto nivel de dependencia permanente de las redes externas, tales como salud, municipio, etc. En el centro de salud se manifiesta por policonsulta de uno o ms de sus miembros, daos a la salud mental (depresin, trastornos ansiosos, somatizaciones), desnutricin, parasitosis, etc.
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En general se encuentra alcoholismo y/o consumo de drogas, violencia intrafamiliar, pobreza extrema, cesanta crnica, baja escolaridad. Criterios (factores) de riesgo: caractersticas o condiciones biolgicas, psicolgicas conductuales o sociales, cuya existencia en los individuos o familias incrementa la probabilidad de presentar algn dao en salud en el individuo y/o familia. Individuo en riesgo: Persona que por presentar uno o ms factores de riesgo tiene una probabilidad incrementada de presentar algn dao en salud. Familia en riesgo: Familia que por presentar uno o ms factores de riesgo, en uno o ms de sus miembros tiene una probabilidad aumentada de verse daada en su rol como familia (incapacidad de cumplir sus tareas o funciones bsicas). Siempre que hablamos de riesgo debemos definir riesgo de qu FACTORES PROTECTORES: aquellas condiciones, caractersticas, conductas, etc, cuya presencia disminuye la probabilidad de presentar un dao, o aumenta la probabilidad de mantenerse sano. Son ejemplos de factores protectores: Percepcin de suficiencia econmica. Escolaridad mayor a 8 bsico en los padres. Vivienda y saneamiento adecuados. Conexin a subsistemas mayores. Funcionalidad adecuada: expresin de afecto, normas claras y flexibles, comunicacin directa, ritos familiares. Existencia de figura adulta con autoridad moral. Familias de origen cercanas y apoyadoras. Existencia de redes de apoyo comunitarias. Participacin en grupos religiosos. Actividad deportiva sistemtica

FACTORES QUE CONDICIONAN UN RIESGO ALTO DE DAO FAMILIAR O INDIVIDUAL CON REPERCUSIN FAMILIAR: Padre o madre bebedor excesivo. Patologa psiquitrica grave de algn integrante de la familia. Enfermedad invalidante de padre o madre. Extrema pobreza. Cesanta crnica. Promiscuidad. Baja integracin a grupos de la comunidad, deficiencia de redes de apoyo. Ausencia de la madre. Conflictos crnicos de pareja. Infidelidad.

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FACTORES QUE CONDICIONAN UN RIESGO INTERMEDIO (depende de los factores protectores, redes de apoyo, recursos familiares) Hacinamiento. Analfabetismo de padre o madre. Ausencia del padre. Duelo reciente. Prdida del trabajo. Crisis econmica reciente. Enfermedad grave padre o madre. Embarazo no deseado. Embarazo en el adolescente. Recin nacido malformado o con daos genticos. Alcoholismo de otro miembro de la familia.

FACTORES QUE CONDICIONAN RIESGO BAJO (dependen de los factores protectores) Patologa crnica de cualquier miembro de la familia. Mala calidad de la vivienda. Condiciones sanitarias inadecuadas. Contaminacin ambiental.

INDICADORES DE DAO (Nos hacen pensar en que la familia no est cumpliendo sus funciones bsicas de proteccin socializacin , etc.) Desercin escolar Alcoholismo Drogadiccin VIF Maltrato infantil, etc.

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INSTRUMENTOS PARA TRABAJAR CON LA FAMILIA 1.- ENCUESTA DE RIESGO FAMILIAR Busca detectar condiciones que orienten al equipo en una clasificacin del riesgo familiar tipo screening. La percepcin de riesgo requiere un anlisis posterior con una mirada transdisciplinaria.

ENCUESTA GENERAL PARA CALIFICAR RIESGO FAMILIAR


GENOGRAMA

PROBLEMAS CRNICOS (incluye salud mental y malnutricin) Quin Est en control Problema
(Si o No)

CON MAYOR VULNERABILIDAD


Estn en control? Adultos mayores? Menor de 5 aos? Embarazadas?

Observaciones

FACTORES PSICOSOCIALES Quin


Drogadiccin Alcoholismo VIF Estrs familiar

Desea ayuda?

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SOCIOECONMICOS
$ Ingreso familiar Ingreso percpita

Observaciones Estabilidad y riesgo laboral

Nombre trabaj ador

Tipo trabajo

Hay menores de 15 aos que trabajan?: (Explicar condicin)

Vivienda
Tenencia Calidad Piezas Equipamiento Serv. Bsicos: S o no Observaciones: Propia: Buena: Living comedor: Refrigerador: Agua potable: Arrienda: Regular: Cocina: TV: Electricidad: Allegado: Mala: Dormitorios: Alcantarillado: Bao:

Educacin: Hay personas en edad escolar fuera del sistema? S o No: Explicar: Inters por completar estudios? Nios en edad escolar. Asisten regularmente? Cmo les va en el colegio? Insercin social: Puede preguntarse aqu o con ECOMAPA Participacin social: (quienes y dnde? Nombre Lugar o grupo en que participa

PROCESOS FAMILIARES: chequeo general Cmo estn las cosas en casa? En general cmo se lleva con su pareja? Y con los hijos? Hay algn problema que le preocupe y quiera recibir ayuda u orientacin? Si es s: cul? Tiene a quin acudir en caso de problemas, enfermedades u otras? En qu cree que le podemos ayudar? El genograma debe incluir edad, sexo, escolaridad, trabajo, patologas crnicas.

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2.- APGAR FAMILIAR


Diseada por Smilkstein y validada en Chile en 1987 por Maddaleno, Horwitz, Jara, Florenzano y Salazar. Indica una valoracin global de satisfaccin con la vida familiar. til como prueba de tamizaje. Puntaje mnimo:0 y mximo:10 A mayor puntaje mayor satisfaccin. Estoy satisfecho con la ayuda que recibo de mi familia cuando algo me perturba Estoy satisfecho con la forma en que mi familia discute reas de inters comn y comparte los problemas resolvindolos conmigo Encuentro que mi familia acepta mis deseos de hacer nuevas actividades o cambios en mi estilo de vida. Estoy de acuerdo con la forma en que mi familia expresa afecto y responde a mis sentimientos (angustia, amor, pena). Estoy satisfecho con la cantidad de tiempo que mi familia y yo pasamos juntos?

La posibilidad de respuesta flucta en: 0: 1: 2: Casi nunca A veces casi siempre

Interpretacin: 0 a 3 : Necesidad de apoyo inmediato 4 a 6 : Probable disfuncin. Evaluar 7 a 10 : Funcionalidad mbitos que evala: Adaptation ( Adaptacin) Partnership ( Asociacion/sociedad) Growth ( Crecimiento) Affection ( Afecto) Resolve (Resolucin)

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3.- CIRCULO FAMILIAR Permite obtener en forma grfica y esquemtica informacin sobre el sistema familiar, tal como es percibido por la persona que lo dibuja. Ayuda a la persona a conectar su situacin actual con las fuerzas que hay a su alrededor. Aade una nueva dimensin a la comprensin de los contextos vitales del paciente. Ayuda a ver relaciones y soluciones que antes no vea. Ayuda a desplazar el foco de atencin del individuo y sus sntomas a la perspectiva familiar

A partir de la figura iniciar la conversacin sobre las relaciones familiares; cercana entre los miembros, quienes son ms amigos, quienes pelean, etc., a travs de preguntas abiertas relacionales.

Pap

Guagua

Mam

Hijo

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4.- PRACTICE: Uso: encuentro con la familia. Permite organizar y sistematizar la asistencia a la familia, frente a un evento crtico. Conflicto en el desempeo de roles: ambigedad en los roles frustracin de las expectativas del rol sobrecarga de tareas incompatibilidad de roles o contradictorios frustracin de la reciprocidad del rol EVALUACIN P ROL DEL CLNICO

PROBLEMA: Evaluacin Escuchar el problema Cmo ve cada persona el problema Destacar efectos del problema en cada Qu efecto tiene en cada persona el uno. problema? Conseguir que la familia hable entre s Hay acuerdo o desacuerdo sobre la sobre el problema raz del problema. Comunicar impresiones. Permitir expresin de emociones. ROLES: Quin pone las normas? Cmo se han redistribuido los roles y funciones? Cul es la estructura de poder? Cual es el rol del sistema de ayuda AFECTO: Cul es el tono emocional predominante en la familia? Quines expresan sentimientos? Quin controla el afecto? Quin habla ms o menos de sus sentimientos? Ayudar a clarificar los roles Ayudar a clarificar la estructura de poder. Conseguir que se hables de los cambios de roles.

Empatizar con la familia Facilitar expresin de emociones y sentimientos. Cuestionar la negacin

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COMUNICACIN: Quin habla con quin y por quin? Quin es el conector de la familia? Cules son los mensajes encubiertos? Quin bloquea la comunicacin? TIEMPO: Qu transiciones familiares son inminentes? Qu ocurre si la enfermedad mejora o empeora? ILLNESS: ENFERMEDAD O PROBLEMA Cules son las creencias y miedos respecto a la enfermedad (problema)? Quin se siente responsable por la enfermedad (problema)? Existen fantasas? COPING: AFRONTAMIENTO DEL PROBLEMA Qu se ha ensayado? Qu redes de apoyo se han utilizado? Qu cosas han dado buen resultado y cuales no? ECOLOGA: Cul es la situacin de los factores condicionantes de la salud?

Facilitar el afrontamiento de asuntos no resueltos. Facilitar la emergencia de sentimientos positivos y negativos Comentar cambios inminentes. Predecir cambios hipotticos alternativos.

Facilitar a los miembros que hablen de sus creencias, miedos, expectativas, esperanzas. Permitir que la familia comparta experiencias previas sucesos graves.

Ayudar a mirar sus mecanismos de enfrentamiento. Apoyar el uso de recursos propios. Reforzar los logros. Evaluar los fracasos.

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5.- ECOMAPA

ECOMAPA:
No familiares Amigos Vecinos Compaeros de trabajo Individuo

RED SOCIAL
Familiares Cnyuge Padres Hijos Otros parientes Otras

Relaciones primarias

Trabajo

Sistema Sistema de Sistema religioso salud educativo Relaciones secundarias

El ecomapa busca descubrir las redes de apoyo familiar o vnculos con otros subsistemas. Se sabe que la cantidad de redes est relacionada con la mayor o menor facilidad de la familia para enfrentar las crisis o anticiparse a ellas. El aislamiento social es un factor de riesgo grave, as como la presencia de redes se considera un factor protector importante en la salud de las familias.

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6.- GENOGRAMA Y CICLO VITAL FAMILIAR GENOGRAMA Instrumento de representacin grfica que permite visualizar la estructura de la familia, las relaciones consanguneas y de convivencia que existen entre los distintos miembros de la familia, datos biodemogrficos y eventos histricos compartidos. UTILIDAD DEL GENOGRAMA: Cambia del foco individual al familiar. Combina informacin biomdica y psicosocial. Clarifica patrones transgeneracionales de enfermedad y de conductas. Sita el problema actual en un contexto histrico. Permite explorar mitos (rol de los hombres, significado de la enfermedad, importancia atribuida a los abuelos, etc.) Tiene valor diagnstico y valor teraputico.

GENOGRAMA: Indicaciones para su construccin 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Usar lpiz de mina para poder corregir. Informar al paciente que se elaborar el rbol de su familia, explicando los smbolos que se vayan utilizando. Comenzar dibujando a la persona que da la informacin. Ubicar a los hijos, en la medida de lo posible, de mayor a menor. Al ir construyendo el genograma hacer comentarios que sirvan para clarificar situaciones. ("usted naci al fallecer su madre, qu signific eso en la familia?"). Lo anterior slo si el genograma lo construye el terapeuta. No es imprescindible completar el genograma en una sesin. Comenzar con informacin demogrfica y mdica, despus por lo relacional. Profundizar en alguna rea sensible. Intentar vincular problemas y sntomas. Tomar informacin de por lo menos 3 generaciones. Enmarcar con una lnea discontnua a todos los que viven bajo el mismo techo. Sealar cuando se comparte el mismo sitio. Consignar al "caso ndice" o informante con una flecha o con una lnea doble en el smbolo. Consignar hechos, fechas, datos significativos. El genograma puede ser complementado con lneas de relacin entre distintos miembros, que indiquen el tipo de relacin. Al pie de pgina se puede anotar informacin relevante como sucesos de crisis u otra.

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GENOGRAMA
DUEA DE CASA OBESA TABACO +

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MUJER VARN MATRIMONIO

1948 - 1996 FALLECIDO AVE HTA-DM

SEPARACIN

DIVORCIO HIJOS

CONVIVENCIA ABORTO ESPONTNEO ABORTO PROVOCADO

MATRIMONIO CONSANGUNEO

EMBARAZO 1967-

1953-1960

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GEMELOS

CICLO VITAL FAMILIAR AUTORES Dra. Garcia Bianchi, Ximena Medicina Familia Hospital Italiano de Bs. As. Dra. Estremero, Judith Medicina Familiar Unidad de Medicina Familiar y Preventiva Hospital Italiano de Buenos Aires Introduccin Para poder atender al paciente de una manera integral, es decir verlo como una persona, se hace necesario conocer profundamente el ciclo vital humano y sus etapas. El mdico de familia utiliza este conocimiento como un recurso fundamental para entender a los pacientes, para poder contextualizar sus cuidados y de esa manera atenderlos como sujetos singulares y nicos. Cuando hablamos de ciclo vital nos referimos a las etapas que las personas atraviesan en general a lo largo de la vida, desde el nacimiento hasta la muerte. El pasaje de una etapa a otra implica un cambio, y todo cambio en s mismo se puede considerar una crisis; no solo en las personas que la estn atravesando sino tambin en el grupo familiar. Las etapas a las que nos referimos son en general conocidas y bien definidas. Esto nos permite predecir algunos de los problemas frecuentes que se suceden frente a dichos cambios y que es habitual que se presenten (de manera manifiesta o no) en la consulta mdica. Dentro del ciclo vital podemos reconocer las siguientes etapas: Constitucin de la pareja, Nacimiento y crianza, Hijos en edad escolar, Adolescencia, Salida de los hijos del hogar y Casamiento, Etapa madura, Ancianidad Objetivos Pensar en la familia como un grupo que afronta crisis evolutivas normales. Conocer cmo el desarrollo familiar est condicionado por la propia historia familiar y por la individualidad de cada uno de sus miembros. Detectar las crisis y anticiparlas reconociendo las desviaciones normales y/o patolgicas. Resignificar el problema a partir de una escucha ampliada.

Contenidos 1. Distintos tipos de crisis. Crisis evolutivas. Crisis inesperadas 2. Constitucin de la pareja. Familia en potencia. Formulacin de contratos concientes e inconcientes. Inversin en el matrimonio. 3. Nacimiento y crianza. Tercerizacin: pasaje de 2 a 3. Redefinicin de roles (dentro de la familia nuclear y de la familia extensa). Alianzas evolutivas normales (simbiosis madrebeb, sostn paterno, etc.). Hijo como depositario de expectativas 4. Hijos en edad escolar. Puesta a prueba del producto familiar. Ampliacin de la red social. Relacin del menor con los hermanos y pares (intrageneracional). Relacin del menor con sus padres y maestros (Autoridad. Relacin intergeneracional)

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5. Adolescencia. Crisis de identidad, cambios corporales. Ampliacin del mbito social. Cuestionamiento hacia los padres (coincidencia con crisis de edad media). Lmites. 6. Casamiento y salida de los hijos del hogar. Necesidad de los hijos de desprenderse de las familias de origen para poder continuar su propio ciclo vital. Asuncin de nuevos roles, inclusin de la familia poltica. 7. Pareja en edad madura. Reencuentro de la pareja sin hijos en convivencia. Renegociacin de intereses y funciones. Jubilacin. Utilizacin del nuevo tiempo. Nuevo rol: abuelo. 8. Ancianidad. Rol del anciano en la familia y la sociedad. Prdidas frecuentes fsicas y/o emocionales. 1) Distintos tipos de crisis A lo largo de la vida, las familias atraviesan distintos tipos de crisis que segn las caractersticas de las mismas las podemos clasificar en crisis evolutivas o inesperadas. Llamamos crisis evolutivas a aquellos cambios esperables por los cuales atraviesan la mayora de las personas. Dichos cambios requieren un tiempo de adaptacin para enfrentar nuevas desafos, que forman parte del desarrollo de la vida normal. A diferencia de las anteriores llamamos crisis inesperadas a aquellas que sobrevienen bruscamente, que no estn en la lnea evolutiva habitual (muerte temprana de un padre, prdida del empleo, exilio forzoso, etc.) Tanto las crisis evolutivas como las crisis inesperadas pueden ser atravesadas por las personas/familias de distintas maneras dependiendo de los recursos psquicos que tengan y de las experiencias previas (adaptacin a crisis anteriores). Teniendo en cuenta esto, habr familias que puedan pasar por estos perodos de cambios con mayor facilidad y capacidad de adaptacin y otras donde la rigidez de las estructuras dificultar tal pasaje. El ciclo vital familiar est inmerso en la cultura a la que pertenece la familia, por lo que no podemos decir que haya formas correctas o incorrectas de pasar por las diferentes etapas. Las diferencias tambin van a estar dadas por el nivel social, cultural, mitos y creencias de cada familia/sujeto, esto deber ser tenido en cuenta al momento de atender a la familia. 2) Constitucin de la pareja Con la formacin de una pareja queda constituido un nuevo sistema, que ser el inicio de una nueva familia. Este nuevo sistema/pareja tendr caractersticas nuevas y propias. A su vez cada uno de los cnyuges traer creencias, modalidades y expectativas que habrn heredado de sus propias familias de origen. Al formar un nuevo sistema tendrn que examinar cada una de stas y negociar para establecer su nueva identidad como una nueva familia; aceptando las diferencias y manteniendo sus individualidades. Como dice el Dr. Hctor A. Ferrari en su libro Salud mental en medicina: El vnculo que se constituye en una relacin de pareja es algo ms que la suma de las caractersticas personales de cada uno de sus integrantes. Entre los miembros de una pareja se establece un espacio vincular nico e indito, derivado de la conjuncin de la totalidad de los elementos que deben compartir y que se van especialmente a detectar en la clnica de las relaciones sexuales, de la vida cotidiana en comn y de un proyecto compartido de futuro. Los emergentes provenientes

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de estas reas suministrarn lo ms significativo de la semiologa del vnculo de pareja y hacia ellas debe dirigir el mdico su escucha en la entrevista. En la evolucin de una pareja habr diferentes etapas, momentos de tranquilidad y otros de crisis. Es normal que la pareja pase por una etapa inicial donde ambos se hacen impermeables a las cosas externas (amigos, familia, trabajo), es una etapa que permite consolidar la unin en lo emocional, social y sexual. Este aislamiento inicial ir variando con el tiempo y la evolucin de la pareja. Su persistencia en el tiempo nos debera alertar y hacer pensar en alguna disfuncin. Las Licenciadas Zigman de Galpern y Jeroz de Arbiser en su captulo de El ciclo vital familiar mencionan algunas de las perturbaciones que frecuentemente pueden verse en las parejas: -Alianza privilegiada con la familia de origen de uno o ambos miembros , esto acarrea una dificultad para asumir el rol de esposo/a , padre/madre y es habitual ver que el hijo es entregado a los progenitores (abuelos) como ofrenda o como pasaporte a la exogamia (salida del hogar). -Transferencia del rol de progenitor en el otro miembro de la pareja: la llegada del hijo es vivida como una competencia por el cario del otro. -Alianza fraternal entre los cnyuges como forma de poder salir del hogar de origen. Impide la inclusin del hijo como tal. -Bsqueda compulsiva de un tercero para consolidar la unin de la pareja que todava no ha sido lograda. 3) Nacimiento y crianza El nacimiento de un hijo crea muchos cambios tanto en la relacin de pareja como en toda la familia. Desde la gestacin el sistema de dos pasa a estructurarse de a tres, ya incluso desde el embarazo los padres van creando un espacio para este beb que primero es intrapsquico (expectativas con respecto al sexo, bsqueda del nombre, elegir un lugar en la casa) que despus se traslada al afuera y se concreta (comprarle ropa, decoracin del espacio elegido, etc.). Este nuevo tringulo (madre-padre-beb) reactiva en los padres experiencias propias anteriores vividas con sus familia de origen. Aparecen nuevos roles y funciones: madre, padre (funcin materna y funcin paterna); y con ellos los de la familia extensa: abuelos, tos, primos, etc. Las funciones de los padres se diferencian para poder brindarle al nio la atencin y cuidados que necesita. La madre se unir simbiticamente con el beb, interpretando y descifrando sus demandas de cuidado y alimentacin. Esta unin es normal y necesaria para la buena evolucin de toda la familia. Durante este perodo el padre es un observador que participa activamente desde afuera sosteniendo esta relacin y haciendo el nexo entre madre-hijo/mundo exterior. Llegar el

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momento donde el hombre deber recuperar a su mujer como pareja y a su hijo en relacin a l. La incorporacin de un hijo en la familia provoca inevitablemente mucha tensin en la pareja. Son frecuentes los reproches, la depresin, cansancio de ambos padres, dificultad para ponerse de acuerdo en cmo y cundo hacer las cosas. Es un momento de vuelco hacia la familia extensa. A veces esto es tomado con alegra y en forma positiva y en otras aumenta la tensin o los conflictos. Problemas frecuentes -Persistencia de la simbiosis madre-beb a lo largo del tiempo. -Intolerancia por parte del padre de ocupar un lugar secundario en esta trada durante los primeros meses. -Excesiva participacin de la familia extensa en el cuidado del beb, con la consecuente dificultad de los padres para adaptarse al nuevo escenario.

4) Hijos en edad escolar Esta es una etapa crucial en la evolucin de la familia. Es el primer desprendimiento del nio del seno familiar. Se unir a una nueva institucin con maestros y compaeros y realizar nuevas actividades fuera del hogar. En cierta medida es la puesta a prueba de todo lo que la familia inculc en los primeros aos al nio (lmites, relacin con la autoridad y pares, si es correcto preguntar o no, etc.). La red social del nio se ampla y se comenzar a relacionar con otros adultos significativos (maestros). Estas nuevas experiencias pueden ser transmitidas al nio como algo bueno, donde el crecimiento tiene una connotacin positiva o pueden ser vividas como una prdida o un abandono, lo cual har que el nio se encuentre en una situacin muy conflictiva (de eleccin entre familia y afuera) y dificulte su adaptacin. Por otro lado los padres tendrn por primera vez una imagen externa de su hijo, la imagen que le transmitirn los maestros. Esto en algunas familias los puede enfrentar a imgenes que no les gusta, haciendo responsable al colegio o los maestros de ellas y/o provocando cambios frecuentes de colegio, que dificulta ms la adaptacin del nio. En general son familias rgidas, con muchas dificultades para realizar cambios. Otras familias depositan a los nios en la escuela demandndole a sta funciones que le corresponden a los padres cumplir. 5)Adolescencia La adolescencia es una etapa de grandes crisis para la mayora de los individuos y las familias. Se producen grandes cambios en todos los integrantes del ncleo familiar y en la relacin de stos con el exterior. El adolescente sufre una gran crisis de identidad. Su cuerpo sufre cambios y aparecen los caracteres sexuales secundarios bien definidos. Se pierde el cuerpo de nio para tener un cuerpo adulto, y como toda prdida se requiere de un tiempo para procesarla. Comienza a ampliar su contacto con el mundo externo y el espacio geogrfico en el que se mueve, lugares donde los padres no son invitados a participar. Es una etapa de grandes turbulencias

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emocionales para el adolescente que atraviesa el desafo de transformarse en adulto (dejando la imagen idealizada de los padres de la infancia), definir su identidad sexual y conquistar cierto grado de autonoma en lo emocional y mental. Las relaciones con sus pares, su grupo, pasan a ser primordiales en la vida del adolescente. El grupo ayuda a elaborar todos los cambios que le van sucediendo y ayuda a separarse de sus padres. Es importante para el adolescente sentir que se puede alejar de su casa sin perder a los padres, lo que intenta confirmar con sus actos de rebelda. Por momentos el adolescente se torna un ser de difcil manejo y comprensin por parte de los padres, la familia y la sociedad en general. No debemos olvidar que en esta etapa los padres a su vez estn pasando por la crisis de la edad media, momento en el cual aparece la incertidumbre de ya no ser joven, hay una evaluacin de todo lo realizado hasta el momento en todos los planos y enfrenta a los padres nuevamente como pareja. Para el adolescente es importante la presencia de los lmites firmes (con posibilidad de renegociarlos de acuerdo al crecimiento), con espacio para que ellos experimenten y se equivoquen, teniendo la oportunidad de recurrir a sus padres si los necesitara. Esto lo hace sentir seguro. La ausencia de lmites hace que el adolescente se sienta solo, desamparado y da lugar a que aparezcan conductas de riesgo (violencia, embarazos no deseados, drogas, etc.) con el propsito de captar la atencin de sus padres. Problemas frecuentes: Dificultad de los padres para poner los lmites adecuados. Esto lo podemos ver en padres que se transforman en amigos de sus hijos, sin una clara diferencia de roles, dejando hurfano al adolescente. Dificultad para permitir la salida (desprendimiento) del adolescente del seno familiar.

5) Salida de los hijos del hogar Esta nueva etapa est marcada por la capacidad de la familia de origen para desprenderse de sus hijos y de incorporar a nuevos individuos como el cnyuge y la familia poltica. Los hijos entraran en una nueva etapa donde debern formar su propia familia, con las caractersticas que vimos al inicio del captulo, para poder continuar el ciclo vital. Desde el punto de vista de los padres, se enfrentan con la salida definitiva de los hijos del hogar. Hasta ahora se haba agrandado el crculo social y afectivo en que se mova el/la joven, pero segua siendo la familia de origen la nica y la de pertenencia. A partir de este momento los padres debern reconocer a la nueva familia como diferente y con caractersticas propias, aceptando la incorporacin de otros en la vida familiar. Esta etapa puede ser vivida como la evolucin natural del ciclo familiar, con aceptacin del paso del tiempo y proyectando un futuro con la llegada de los nietos. Tambin es un momento de reencuentro de los padres, donde es posible realizar cosas que se postergaron durante la crianza de los hijos (salidas, actividades sociales, etc.) Otras familias atraviesan esta etapa con mucha dificultad. Las parejas que dejan todo por la crianza de los hijos pueden acusar a stos de dejarlos solos, cuando en realidad lo que hay es una dificultad en la pareja parental para reencontrarse, estar solos o aceptar el paso del tiempo.

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El hecho de que los hijos logren la salida del hogar, y el modo en que se realiza esta salida, podr ser favorecido o no por las familias de origen. 6) Edad Madura La pareja se enfrentar a nuevos desafos. Por un lado el reencuentro entre ellos, dado por la salida de los hijos del hogar parental y por el cese laboral. De las caractersticas de este encuentro depender que la pareja contine unida o no. Por otro lado debern afrontar cambios no solo en lo individual sino tambin a nivel familiar. El fin de la vida laboral (jubilacin) que por algunos es tomado como el inicio de una nueva etapa, donde tendrn la oportunidad de realizar cosas postergadas durante la juventud, disfrutar de los nietos y seguir generando proyectos, para otros es el fin de su vida activa y el paso hacia una etapa improductiva. Dentro de las familias aparecern nuevos roles: abuelo/a. Este nuevo rol les permite a los padres, ahora abuelos, tener un contacto ms libre y placentero con los nietos que lo que tenan con sus propios hijos. 7) Ancianidad Cada uno de los integrantes sufrir cambios a nivel corporal (mayor fragilidad, enfermedades crnicas, etc.) y/o emocional (pensamientos con respecto a la muerte, prdida de seres queridos, etc.). Todo esto requiere de un tiempo de procesamiento. En esta etapa del ciclo vital suele haber un revs en cuanto a quin proporciona los cuidados fsicos, emocionales e incluso econmicos de los padres. Las caractersticas de estos nuevos vnculos dependern de cmo se establecieron las relaciones a lo largo de la historia familiar. Por otro lado son los abuelos los encargados de transmitir la historia, ritos y costumbres a las nuevas generaciones, ayudando as a establecer su identidad individual y familiar. Esto los pone a ellos en un lugar privilegiado, que hoy en da es descuidado por las familias y la sociedad en general.

Bibliografa -Lic. Celia Zingman de Galpern, lic Alicia Jeroz de Arbiser, El ciclo vital familiar.Sociedad Argentina de Terapia Familiar. -Hctor A. Ferrari, Salud Mental en Medicina-contribucin del Psicoanlisis al campo de la Salud. Editorial La Prensa Mdica Argentina. Marzo 2002.

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-K. Eia Asen, Peter Tomson, intervencin Familiar, Gua prctica para los profesionales de la salud- editorial Paids, 1997.

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6.- CARTOLA FAMILIAR: Propuesta de registro para poner la informacin sobre la familia en su globalidad, as como hacer seguimiento de los temas a abordar con ella.

CARTOLA FAMILIAR

GENOGRAMA

N ficha Apellidos Direccin Fono FACTORES DE RIESGO Baja escolaridad padres Alcoholismo Drogadiccin Hacinamiento Vivienda deficiente Ingresos insuficientes Violencia intrafamiliar Desercin escolar Depresin algn miembro Patologa psiquitrica Agresiones verbales FACTORES PROTECTORES Buena escolaridad Referentes adultos identificables Adecuada comunicacin Manifestacin de afecto Trabajo estable (ingresos) Vivienda adecuada, propia Comparten actividades Redes de apoyo.

N personas familia

Aislamiento social Ausencia de redes de apoyo Patologas crnicas Discapacidad algn miembro Postrado Pac. terminal VIH / sida

ETAPA DEL CICLO VITAL Y TENSIONES:

CALIFICACIN DEL RIESGO BIOPSICOSOCIAL:


FECHA EVAL UACI N Participacin social BAJO MEDIANO ALTO

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Matrz de Registro: Descripcin problema o FR Descripcin intervenciones familiares (incluir fechas y responsables) Resultados obtenidos o estado del problema

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