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Las lesiones torcicas corresponden del 20 al 25% de todas las muertes por traumatismo, y las complicaciones del traumatismo

torcico contribuyen a otro 25% de todas las muertes. El traumatismo sobre la pared torcica es la lesin ms frecuente tras un traumatismo torcico no penetrante. Fisiopatologa Comprende 3 factores: * Hipoxia * Hipercapnia * Acidosis

TRAUMATISMO TORCICO

El punto de entrada es en el 5to 6to espacio intercostal en la lnea medio axilar. Debe introducirse el dedo ndice en el espacio pleural antes de insertar el tubo para asegurarse de que esta en cavidad pleural. Hay que fijar el tubo en pared torcica y conectarlo a un sistema de recogida por aspiracin. Criterios generales para extraccin del tubo de trax: ausencia de fuga de aire drenaje lquido inferior a 100ml en un periodo de 24 hrs.

Toracotoma
Esta indicada en: paro cardiaca hemotrax masivo (>1500ml de sangre por el tubo de trax de inmediato > 200 a 300 ml/hr tras el vnculo inicial) lesiones penetrantes en pared anterior de trax con taponamiento cardiaco heridas abiertas en la jaula torcica lesiones vasculares torcicas mayores en presencia de inestabilidad hemodinmica lesiones traqueo bronquiales mayores pruebas de perforacin esofgica

Penetrant e Trauma de trax Cerrado (contuso) Evaluacin inicial - A*, B, C, - TA - Pulso - Venas del cuello - Exploracin fsica - Rx simple de Trax. til para identificar neumotrax, hemotrax, neumomediastino fracturas, etc. - Otras tcnicas Dx: ecografa, esofagoscopa, broncoscopa, angiografa.

Tubo de toracostoma
Es la intervencin ms frecuente para el tx del traumatismo torcico.

Lesiones que requieren manejo inmediato NEUMOTRAX


Se produce cuando hay aire en espacio pleural aumentando la

presin intrapleural negativa normal. Hallazgos clnicos: - disminucin de sonidos respiratorios - hiperresonancia a la percusin - menor expansin de pulmn afectado a la inspiracin Neumotrax a tensin Es cuando la cavidad pleural acumula aire pero no sale de ella. Afecta a pacientes con lesin del parnquima pulmonar con ventilacin con presin positiva. Se caracteriza por: - colapso pulmonar completo - desviacin traqueal - desplazamiento mediastnico con disminucin del retorno venoso al corazn - hipotensin - dificultad respiratoria Cuadro clnico: - disnea - taquipnea - hipotensin - diaforesis - dilatacin de las venas del cuello Dx: Clnico, no es necesaria la RX Tx: descompresin inmediata seguida de toracotoma de tubo, reexpansin del pulmn y reaproximacin de superficies pleurales. * Evaluacin broncoscpica si no hay fuga area masiva. Neumotrax abierto Herida torcica con aspiracin.

Paso del aire desde el exterior hacia el interior de la cavidad pleural que produce un colapso pulmonar debido a un equilibrio rpido entre la presin intratorcica y la presin atmosfrica. Hay desviacin mediastinal, cortocircuito AV, y reduccin del retorno venoso. Cuadro clnico: - hipoxia - hipercapnia - hipotensin - insuficiencia respiratoria y circulatoria Tx: apsito oclusivo, sonda torcica, intubacin.

HEMOTRAX
Sangre acumulada en cavidad pleural tras una lesin. Los sx dependen de la cantidad de sangre acumulada en el espacio pleural. Hay aumento de presin intratorcica, desviacin de mediastino, disminucin de retorno venoso, hipovolemia, shock. El hemotrax masivo puede ser debido a una lesin vascular pulmonar mayor o lesiones arteriales graves. El espacio pleural puede acumular hasta 3lts de sangre. Dx: - Exploracin fsica: sonidos respiratorios de menor intensidad en el lado de la lesin - Rx de trax: en posicin de pie puede revelar una acumulacin de sangre superior a 200ml. Tx:

Sonda. En el 85% de los casos la hemorragia se detiene conforme se reexpende el pulmn debido a la baja presin de la presin sistmica. Toracotoma urgente Toracotoma tarda * para limpieza de cavidad por formacin de cogulos

TRAX INESTABLE
Trax flotante (volet costal) Se produce en presencia de 2 ms fracturas en 3 ms costillas consecutivas que producen inestabilidad de pared torcica. Hay disminucin de capacidad vital. Se caracteriza por movimiento paradjico de la pared torcica * Este movimiento afecta el trabajo respiratorio por lo que la consecuencia ms importante del trax inestable es la insuficiencia respiratoria* La lesin extratorcica acompaante ms frecuente es el traumatismo craneal cerrado* Tx: fisioterapia analgesia (px sin signos de dificultad respiratoria) intubacin y ventilacin mecnica; esto si hay ins. Respiratoria. Mediciones de CVF, volumen corriente y fuerza inspiratoria son tiles para deducir que px necesitan soporte ventilatorio.

TAPONAMIENTO CARDIACO
Lesiones cardiacas penetrantes Px con lesiones en una zona delimitada por la lnea medio clavicular a ambos lados, una lnea a la altura de las clavculas por arriba y una lnea ala altura del reborde costal por abajo pueden tener una lesin cardiaca hasta no demostrar lo contrario. Dx: - sospecha* Signos clsicos de taponamiento: Triada de Becker: tonos cardiacos amortiguados, dilatacin de las venas del cuello* (ms til) e hipotensin. - Ecocardiografa. Hay volumen anormal de lquido pericrdico, ventana pericrdica subxifoidea. Tx: En pacientes hemodinamicamente inestables se les debe de realizar una toracotoma de emergencia. En px estables se hace una radiografa de trax y ecocardiograma. Complicaciones ms frecuentes: * Insuficiencia valvular * Defectos septales

Nunca se ponen fajas o vendas para fijacin.

CONTUSIN PULMONAR
Hemorragia y edema en el parnquima pulmonar sin disrupcin del parnquima. Es mas frecuente tras traumatismo cerrado. La fisiopatologa consiste en una reduccin distensibilidad

pulmonar y el desarrollo del equilibrio ventilacin perfusin que produce hipoxemia y aumenta el trabajo respiratorio. Dx: PaO2 baja y Rx de trax donde se observa un infiltrado bien definido bajo la zona de contusin en la pared torcica. Tx: - fisioterapia - soporte ventilatorio - estabilidad - corregir la anemia y coagulopata con concentrados de eritrocitos y hemoderivados. Complicacin ms frecuente: neumona, sobre todo en ancianidad.

RUPTURA TRAQUEBRONQUIAL
Son infrecuentes. La mayora de estos px fallece en el lugar del accidente o traslado por mala ventilacin. Cuadro clnico: - neumotrax - fuga de aire - enfisema subcutneo - hemoptisis - neumomediastino - dificultad respiratoria Si existe alguno de estos signos se debe realizar broncoscopa antes de la intubacin. Lesiones menores de Va respiratoria sup. Tras traumatismo cerrado se trata mediante intubacin endotraqueal ms all de la lesin. Si es imposible se hace traqueotoma. Suele haber microatelectasias. Las lesiones extensas se tratan mediante reparacin 1aria despus de intubar.

CONTUSIN CARDIACA Lesiones cardiacas no penetrantes. Comprende un amplio espectro de lesiones desde la contusin de la pared del corazn hasta la rotura de una vlvula cavidad del corazn. Se asocia a fracturas de esternn. Con ms frecuencia se afecta el ventrculo derecho, debido a su proximidad con el esternn. Las contusiones miocrdicas pequeas pueden producir anomalas en el movimiento de la pared torcica y pueden provocar arritmias. No existen hallazgos clsicos indicativos de contusin cardiaca y no existe acuerdo respecto a los criterios diagnsticos. Dx. Electrocardiograma y enzimas LESIN ESOFGICA Poco frecuentes. Son varias a traumatismo penetrante y pueden localizarse en cualquier zona. Hay que sospechar lesin esofgica tras un traumatismo no penetrante en el px con derrame pleural sin fractura costal, dolor desproporcionado, enfisema SC etc. Problema ms importante: mediastinitis* Dx. Esofagografa y esofagoscopa. Tx: conservador, mltiples opciones (desbridamiento temprano, reparacin primaria y drenaje dx en primeras 24 hr.. despus de 24 hrs se considera contaminacin mediastnica y se trata por esofagostoma cervical)

LESIN DIAFRAGMTICA Causadas con frecuencia por heridas penetrantes. Los px sufren lesiones en el 4to espacio intercostal El dx es difcil, las opciones son TC con contraste, lavado peritoneal en px con heridas punzo cortantes en epigastrio, toracoscopa en px con hemotrax etc. En px con estabilidad hemodinmica se realiza Rx de trax y abdomen. Se sospecha Dx por dificultad respiratoria tras un golpe en abdomen.

RUPTURA DE LA AORTA TORCICA Causa de muerte en choque frontal. Las zonas ms frecuentes de ruptura son: la aorta descendente distal a la arteria subclavia izq. y la aorta ascendente proximal a la arteria inanimada. Es 100% mortal si no se diagnostica a tiempo. Dx. - Ensanchamiento mediastnico - Angiografa por TC helicoidal TX. Cx inmediata