MANUEL PURIZACA

TRABAJO DE REVISIN REVIEW PAPER

El dengue y embarazo
Resumen
Presentamos el impacto que tiene una epidemia del dengue sobre la poblacin, as como los mecanismos de transmisin, patogenia, cuadro clnico y tratamiento. Hacemos una explicacin de los riesgos a que estara expuesta la madre gestante ante una afeccin de dengue, ya que la posibilidad de complicaciones se incrementa. Igualmente, consideramos la necesidad de disear polticas pblicas eficaces frente a la posibilidad de una epidemia. Palabras clave: Dengue y embarazo, dengue clsico y embarazo, dengue hemorrgico y embarazo.

Manuel Purizaca
*Profesor Principal de Ginecologa y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Piura *Doctor en Medicina *Maestro Peruano de Obstetricia y Ginecologa
Conflictos de inters: El autor declara no mantener conflictos de inters con personas o instituciones involucradas Correspondencia: Dr. Manuel Purizaca Benites Lima 819 Piura Correo electrnico: manuel_purizaca@hotmail.com Trabajo recibido el 1 de julio de 2009 y aceptado para publicacin el 16 de agosto de 2009.

Dengue fever and pregnancy

AbstrAct
We present the impact of dengue fever epidemic on people as well as its transmission, pathogenia, symptomatology and treatment. We explain the risks of an exposed pregnant woman to dengue fever since the possibility of complications increase. We consider the need of effective public policies in the possibility of an epidemic. Key words: Pregnancy and dengue, pregnancy and hemorrhagic dengue fever.

El dengue es la ms importante enfermedad viral emergente en el mundo actual. Se le encuentra en ms de cien pases y dos billones y medio de personas estn en riesgo de padecerla. Se estima que cada ao ocurren 50 a 100 millones de casos, cerca de 500 mil casos de dengue hemorrgico requieren hospitalizacin y 25 a 50 mil fallecen(1-3). En las Amricas, el nmero de casos ha aumentado en forma

sostenida durante los ltimos 25 aos, situacin que se interpreta como una falla en las polticas de salud pblica (3-5) y, entre los pocos pases que estn libres del vector, se menciona a Canad y Uruguay. Actualmente, representa un serio peligro para los pases de Amrica, considerando que prcticamente ninguno est exento, el elevado nmero de enfermos que se observa en los brotes y la elevada mortalidad de las formas graves. De otro lado, es considerada una de las enfermedades que produce un mayor impacto econmico (4-6). El dengue es una sola enfermedad que se expresa de diversas maneras o, mejor dicho, lo hace con diversos grados de intensidad, an en una misma epidemia. Los virus son cuatro -DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4- y, segn la Organizacin

Rev Per Ginecol Obstet. 2009;55:199-210.

Mundial de la Salud (OMS), las formas clnicas son los siguientes: 1.- Asintomtica 2.- Sintomtica a. Fiebre indiferenciada b. Fiebre del dengue: - Sin hemorragia - Con hemorragia inusual c. Ficha del dengue: - Sin shock - Con shock o sndrome de shock por dengue La forma asintomtica es difcil de detectar y solo podra realizarse mediante las pruebas serolgicas o virolgicas. La fiebre indiferenciada es frecuente en nios.
199

Revista PeRuana de GinecoloGa y obstetRicia

EL DENgUE y EMBARAZO

La fiebre del dengue asociada a mialgia, cefalea y dolor retroorbitario, leucopenia y exantema se presenta en aproximadamente la mitad de los casos. Tambin se la conoce con el nombre de dengue clsico o fiebre por dengue, que en ocasiones puede acompaarse de petequias o hemorragias menores, an cuando haya plaquetopenia. La otra forma clnica reconocida es el dengue hemorrgico/sndrome de shock por dengue (DH/ SSD), cuya alteracin principal y caracterstica es la extravasacin importante de plasma, en la cual el enfermo tiene una etapa febril indistinguible de la del dengue y evoluciona con trombocitopenia, hemoconcentracin, derrames serosos (pleural, asctico, pericrdico) hipotensin y shock, as como hematemesis y otras hemorragias de consideracin, todo lo cual significa un riesgo inminente de muerte (1). La mortalidad asociada con una epidemia de dengue puede estar relacionada con diversas caractersticas del virus y el hospedero, como la patogenia de la cepa viral circulante y las particularidades inmunitarias de la poblacin, pero sobre todo con el nivel de preparacin del sistema de salud para hacer frente a estas contingencias (1, 7). Tan importante como evitar la transmisin del dengue es la preparacin de los sistemas de salud para atender adecuadamente a los enfermos y evitar su muerte. Se debe aspirar a no tener epidemias; pero, si ocurren, se debe procurar no tener fallecidos. Una buena administracin de salud puede ser capaz de salvar ms vidas durante una epidemia
200

de dengue, que las unidades de cuidados intensivos y los servicios hospitalarios en general. Esto se debe a que el tratamiento individual de cada enfermo no puede aplicarse adecuadamente si no est enmarcado en un conjunto de medidas organizativas y de capacitacin que deben ser ejecutadas en cada hospital o en los establecimientos perifricos (1, 2, 6, 7). No tener mortalidad por dengue o reducirla al mnimo depende principalmente de la calidad de la atencin mdica y del acceso oportuno de la poblacin a dicha atencin que, sin dejar de ser curativa, tiene que cumplir funciones de prevencin y promocin, especialmente mediante la educacin por la salud (1, 2). En Tailandia se logr reducir la mortalidad por dengue hemorrgico a 0,2%, en 1999, gracias a la aplicacin de un programa de desarrollo de capacidades para la atencin de los pacientes con DH/ SSD. Este programa comenz por establecer una poltica de salud para esta enfermedad, la cual se tradujo en un plan de prevencin y control (1, 2, 9). Entre las actividades destacadas de dicho plan podemos mencionar: a) Creacin de un comit de expertos para analizar las causas de muerte por DH/SSD en todo el pas y, a partir de los resultados, se adopt las guas nacionales para el diagnstico y tratamiento de los pacientes. b) Difusin de los guas mediante talleres, conferencias, seminarios e inclusin en los planes de estudios de las escuelas de medicina, enfermera y salud pblica. c) Equipamiento mnimo necesario para el diagnstico y el tratamiento

del DH/SSD y creacin de las "reas de dengue" en los distintos niveles del sistema de salud. d) Creacin de una red nacional de dengue en funcin del sistema de atencin y referencia de casos. e) Realizacin de investigaciones, tanto biomdicas como sociales, particularmente en relacin con la educacin de los pacientes y sus familiares, sobre el curso natural de la enfermedad y la atencin en el hogar (1, 2, 9). La capacitacin del personal mdico y de enfermera resulta fundamental para ofrecer una atencin de calidad a los pacientes con dengue, pero no basta; pues, durante el enfrentamiento de las epidemias, el modelo de atencin es determinante (1, 2, 9,10). El tratamiento individual de cada enfermo debe formar parte de un conjunto de medidas organizativas y de capacitacin que deben ser aplicadas en hospitales, centros perifricos y comunidad. Entre esas medidas organizativas se debe contemplar el adiestramiento de todo el personal mdico y de enfermera, la educacin de la poblacin, la clasificacin prctica de los enfermos segn cuadro clnico (ver Tabla), el reordenamiento de los servicios y el aseguramiento mnimo de algunos recursos (2, 9, 10). La actividad de capacitacin constituye una inversin y como tal se debe programar, cuantificar, controlar y evaluar. El tiempo y los recursos utilizados en ella pueden equivaler a los gastos en vacunas y medicamentos de otras enfermedades y que no estn disponibles para el dengue. La capacitacin del personal mdico y de enfermera, tanto de hospitales como de servicios perifricos, debe estar orientada a los siguientes objetivos (1, 2, 9, 10):

Revista PeRuana de GinecoloGa y obstetRicia

MANUEL PURIZACA

Mejorar el diagnstico clnico mediante el conocimiento de la sintomatologa y de laboratorio, as como la secuencia de su presentacin. Aplicar una adecuada clasificacin clnica de los pacientes. Mejorar el tratamiento mediante el establecimiento de conductas acordes con cada etapa clnica de la enfermedad, atender las complicaciones precozmente y evitar indicacin de medicamentos innecesarios (2). trAnsMisin del dengue El dengue es una enfermedad viral transmitida de una persona enferma a una sana susceptible, a travs de la picadura de un mosquito hematfago.Los principales vectores de la enfermedad son los Aedes aegypti y Aedes albopictus. Los Aedes aegypti y Aedes albopictus tienen su origen en el continente africano. Se conoce tres variedades principales: Aedes aegypti variedad aegypti; Aedes aegypti variedad formosus y Aedes aegypti variedad queens Landensis (8). La variedad aegypti es la ms

preferencia domstica en su ciclo de vida, por lo que su adaptabilidad es muy grande en los diferentes El Aedes albopictus, que tambin es escenarios que el hombre hace en transmisor del dengue, es de origen sus viviendas, muy difundido en asitico; se distribuye desde Japn, reas con caractersticas urbanas, Corea y las islas del Pacfico Sur de aunque tambin se encuentra en Asia hasta algunos pases europeos, reas rurales (8). formando un corredor continental e insular (8). La fase area (adulto) del Aedes aegypti y Aedes albopictus, que El Aedes aegypti y el Aedes albo- se inicia cuando emergen de la pictus tienen dos etapas bien dife- ltima fase acutica (pupa), es renciadas en su ciclo de vida: fase relativamente fcil de reconocer acutica, con tres formas evolutivas debido a los colores y formas que diferentes (huevo, larva y pupa), y los caracterizan: mosquitos negros fase area o de adulto. con escamas de color plateado en el trax y apndices locomotores. distribucin del Las escamas de la regin dorsal del Mosquito trax (mesonoto) dan la apariencia El vector se distribuye en forma de una lira, para el Aedes aegypti permanente entre los 35 de latitud (Figura 1) y una lnea recta en el norte, 35 de latitud sur; pero, puede Aedes albopictus (Figura 2). extenderse hasta los 45 norte y hasta los 40 sur, donde coinciden Las hembras de estos vectores son con una isotermia de 10C en hematfagas y desarrollan su ciclo verano. La altitud promedio en donde biolgico donde habita el hombre; se encuentra es por debajo de los 1 son antropofilicas y antropofgicas; 200 msnm, aunque se ha registrado los machos se alimentan de nctares en alturas alrededor de los 2 400 de plantas que se encuentran a msnm en frica (8). El Aedes aegypti su alrededor y frecuentemente tiene una distribucin muy amplia estn cercanos a las fuentes de y estable entre los trpicos y zonas alimentacin de las hembras para subtropicales; tiene adems una realizar el apareamiento (8). distribuida en el mundo y es la que existe en el continente americano.

Figura 1. Aedes aegypti: ntese las bandas blancas en las extremidades y, en el dorso, la imagen de la lira.

Figura 2. Aedes albopictus, se observa solo una lnea blanca en el dorso.

Revista PeRuana de GinecoloGa y obstetRicia

201

EL DENgUE y EMBARAZO

La actividad de picadura es durante periodos de intensidad baja de la luz solar. En general, se inicia al amanecer (6:00 a 8:00 h) o antes del anochecer (17:00 a 19:00 h). Las curvas de actividad alimenticia muestran que hay dos periodos de mayor actividad alimenticia, ms durante el alba que por las noches. Sin embargo, la alimentacin puede estar condicionada a la posibilidad de obtener sangre de los habitantes de las casas, pudiendo modificar su actividad y picar a cualquier hora. La etapa adulta es una fase en la vida del insecto especializada en la alimentacin, reproduccin y dispersin.

machos se desplazan hasta ms de 80 metros. El almacenamiento de agua, por cuestiones culturales, por deficiencias en la red del suministro de agua o porque se carece de este ltimo, favorece el incremento de las densidades de mosquitos Aedes y el desarrollo de epidemias de dengue, an cuando el factor de la lluvia no est presente (8).

fatiga prolongada y muchas veces depresin; en nios, el cuadro clnico es leve (1). dengue heMorrgico (fiebre del dengue heMorrgico) Es un caso de dengue con tendencia a la hemorragia evidenciada por uno o ms de los signos o sntomas siguientes: Prueba del torniquete positivo. Petequias, equimosis o prpura. Sangrado de mucosas (epistaxis, sangrado de encas) y en el lugar de infecciones. Hematemesis y melena. Trombocitopenia (plaquetas por debajo de 100 000/mL y evidencia de extravasacin de plasma por incremento de la permeabilidad capilar, que puede ocasionar adems derrame pleural, ascitis o hipoproteinemia).

Las hembras del Aedes aegypti prefieren ovipositar en recipientes que contengan agua limpia, mientras que los de Aedes albopictus lo hacen en recipientes con agua turbia que contenga cierta cantidad de material orgnico en descomposicin. Cuando los mosquitos emerGeneralmente, el apareamiento se gen, se alimentan por primera vez realiza cuando la hembra busca entre las 20 y 72 horas posteriores. alimentarse; se ha observado que Las alimentaciones subsecuentes el ruido que emite al volar es un se efectan aproximadamente cada mecanismo por el cual el macho tres das, con el objeto de complees atrado. Una vez copulada e tar su ciclo gonotrfico; antes de inseminada la hembra, el esperma alimentarse, buscan el lugar donde que lleva es suficiente para fecundar harn la ovoposicin (8). todos los huevecillos que produce durante su existencia, no aceptando diAgnstico clnico otra inseminacin (8). La primera manifestacin generalEl perodo de vida del mosquito adulto se ve afectado por las caractersticas climticas, principalmente, la humedad y la temperatura, ya que condicionan sus actividades de alimentacin, reproduccin y reposo. A una temperatura inferior a 15C o superior a los 40C generalmente no sobreviven. El Aedes aegypti, en condiciones naturales, sobrevive en promedio de 15 a 30 das, alimentndose cada tres das. Se ha medido la distancia de desplazamiento de vuelo de los mosquitos entre las casas; la hembra del Aedes aegypti puede volar en un radio promedio de 40 a 60 metros y, por alguna razn, los

Incremento del hematocrito mayor de 20% para edad y sexo, y es mente es la fiebre aguda, de 2 a 7 das considerado evidencia definitiva de duracin, acompaada de dos o de extravasacin de plasma e ms de las molestias siguientes: incremento de la permeabilidad vascular. Cefalea. Dolor retroorbitario. Dolor osteomuscular generalizado. Eritema. Manifestacin hemorrgica (petequia y prueba de torniquete positivo) Leucopenia. sndroMe de shock Por dengue Sndrome caracterizado por los criterios del dengue hemorrgico, asociado a signos de falla circulatoria, como aumento en la frecuencia del pulso, hipotensin, frialdad, sudoracin y agitacin (1).

En la Figura 3 representamos las Este cuadro clnico es conocido como fiebre del dengue o dengue clsico. manifestaciones del dengue y el Es una enfermedad incapacitante curso posible de su evolucin, segn y una recuperacin asociada a la OMS (1).

202

Revista PeRuana de GinecoloGa y obstetRicia

MANUEL PURIZACA

Dengue infeccin

Asintomtica

Sintomtica

Dengue hemorrgico Fiebre indiferenciada Sndrome de fiebre del dengue

No shock Sin hemorragia Dengue clsico Fuente: Referencia

Figura 3. Manifestaciones de la infeccin por el virus del dengue.

Con hemorragia inusual

Sndrome de shock por dengue

Dengue hemorrgico

definicin de cAsos de dengue Para el diagnstico definitivo de dengue, se necesita la confirmacin con pruebas virolgicas y serolgicas y, segn la OMS, es necesario considerar las siguientes definiciones: Caso probable de dengue Pacientes con enfermedad febril aguda con dos o ms de las siguientes manifestaciones:

Leucopenia y, Pruebas serolgicas, como:

* Inhibicin de la hemaglutinacin, considerndose positivos los ttulos recprocos de la prueba de hemaglutinacin indirecta (IHA) igual o mayor de 1 280 (1).

Aislamiento del virus del dengue

del suero

Tipificacin del virus del dengue

por reaccin de la cadena de polimerasa en transcripcin reversa (RT-PCR)

de 4 veces o ms del ttulo de * Ttulos de IgM que detecta ananticuerpos IgG ticuerpos especficos antidengue y que debe solicitarse a partir del Deteccin del cido nucleico quinto da, o preferentemente del viral en tejido de necropsia y en sexto (OMS) muestras de suero * Determinacin de anticuerpos IgG, que debe ser solicitada a partir de la tercera semana del inicio de la enfermedad (1,2). Caso comunicable Todo caso confirmado o probable debe ser informado.

Demostracin de un incremento

Cefalea Dolor retroorbitario Mialgia Artralgia Eritema Manifestaciones hemorrgicas

Caso confirmado de dengue Es aquel caso con cuadro clnico compatible con dengue, con las pruebas virolgicas positivas: diAgnstico de lAborAtorio Debemos considerar lo relacionado a:

Revista PeRuana de GinecoloGa y obstetRicia

203

EL DENgUE y EMBARAZO

para la identificacin de los virus del dengue en los cultivos celulares con la utilizacin de anticuerpos Una vez que una persona es picada monoclonales es la pobre por un mosquito infectado con Se ha recomendado la utilidad replicacin del virus, que resulta cualquiera de los 4 serotipos, se de muestras de sangre seca en una concentracin viral baja. produce un periodo de incubacin sobre papel de filtro, tanto para la Por este motivo, la identificacin en intrnseca de ms o menos 7 a 10 deteccin de anticuerpos IgM como la siembra primaria es en algunos das de duracin, durante el cual IgG. Este mtodo es recomendable casos imposible, por lo que se ocurre la replicacin viral, que es en estudios serolgicos masivos, necesita 1 2 fases en el mismo mxima 2 a 3 das antes del inicio en la vigilancia serolgica y en sistema celular, con el objetivo de los sntomas y desaparece el estudio de muestras en nios de incrementar la concentracin hacia el quinto o sexto da de la pequeos. Se ha demostrado la viral (11-16). utilidad de la saliva para la deteccin enfermedad. de anticuerpos IgM o IgG a dengue, Para el diagnstico de rutina, se Para la deteccin del agente, se observndose niveles relativamente recomienda la inoculacin de recomienda la toma de muestras comprobables a los observados en muestras de suero diluido 1/30 de sangre durante el periodo febril el suero de los pacientes; adems, en volmenes de 0,1 mL en y sobretodo antes del quinto da se ha demostrado la utilidad de monocapas de clulas CG-36/HT del inicio de la enfermedad. El la deteccin de anticuerpos IgA (lnea celular Aectes albopictus de suero o plasma debe ser procesado para el diagnstico de infeccin aislamiento viral) sembradas en inmediatamente o caso contrario reciente (11-13). tubos. Despus de 30 minutos de almacenado a -70C. En fallecidos, adsorcin, se aade el medio celular debe extraerse muestras de tejido 2. Aislamiento viral de mantenimiento. Las clulas son correspondiente a hgado, bazo, observadas diariamente y al da ganglios linfticos y sangre del En ratones, los dos mtodos 10 se realiza la cosecha y despus ventrculo, lo antes posible, muestras tradicionales de aislamiento del se aplica la IFI. La utilizacin de que deben ser enviadas al laboratorio virus del dengue son la inoculacin un anticuerpo policlonal permite en condiciones de esterilidad, para de ratones recin nacidos y cultivos realizar un pesquisaje inicial para ser homogeneizadas y procesadas celulares. Estos pueden infectar a determinar muestras positivas. o almacenados a -70C hasta su los ratones por diferentes vas, pero Una segunda inmunofluorescencia, procesamiento. Las muestras la ms sensible es la intracerebral, con la utilizacin de anticuerpos de tejidos fijadas en formalina y especialmente en animales de 1 monoclonales a cada uno de los embebidas en parafina pueden a 2 das de nacidos, en los que la serotipos del virus, permite la ser utilizadas para la deteccin infeccin produce parlisis y otros tipificacin. de antgenos, con la utilizacin de signos de afectacin del sistema (11-13) . mtodos inmunohistoqumicos nervioso central 4. Diagnstico serolgico o la deteccin del genoma viral, 3. Identificacin viral En el dengue se presentan 2 tipos mediante la reaccin en cadena de la polimerasa (RCP). Las muestras El desarrollo de hibridomas que de respuesta serolgicas: primaria que sean enviadas para aislamiento producen anticuerpos monoclonales y secundaria. La primaria ocurre o deteccin del genoma viral deben especficos de serotipo ha en aquellos individuos que no son posibilitado el desarrollo de un inmunes a flavivirus. La respuesta ser transportadas a 4C. mtodo rpido, simple y econmico secundaria se observa en aquellos Para el diagnstico serolgico, se para la identificacin de los virus individuos con una infeccin aguda recomienda la toma de una muestra del dengue con la utilizacin de la por dengue, los que han padecido de suero despus del quinto da tcnica de inmunofluorescencia previamente una infeccin por del inicio de las molestias, para la indirecta (IFI), independientemente flavivirus (11). La inmunidad a un determinacin de anticuerpos IgM. del sistema biolgico utilizado para serotipo se considera de larga El estudio de muestras pareadas de el aislamiento viral (11-13). duracin y efectiva frente a una sueros, tomados los primeros 7 das segunda infeccin por el mismo de inicio de los sntomas y 14 a 21 En general, el principal problema serotipo. La existencia de los 4 1. Muestras utilizadas con el diagnstico
204 Revista PeRuana de GinecoloGa y obstetRicia

das despus, permite determinar el incremento en el ttulo o la seroconversin de anticuerpos IgG.

MANUEL PURIZACA

En los ltimos aos, se ha desarrollado diferentes sistemas inmunoenzimticos (Elisa) para el diagnstico del dengue, de elevada En pacientes con primoinfeccin, sensibilidad y especificidad cruzada, los anticuerpos IgG antidengue lo que los convierte de gran utilidad comienzan a incrementarse a partir como pruebas de tamizaje (11, 16-21). del 5 o 6 da del inicio de los El Elisa de captura de IgM se ha sntomas, siendo mximos hacia convertido en uno de los sistemas los 15 o 21 das; despus declinan ms importantes y tiles del y permanecen detectables durante diagnstico y la vigilancia del dengue. toda la vida. En el caso de una Los anticuerpos IgM antidengue infeccin secundaria, los anticuerpos se producen transitoriamente IgG se elevan casi al mismo durante las infecciones primaria y tiempo del inicio de los sntomas; secundaria y su deteccin indica permanecen altos durante varias una infeccin activa o reciente semanas y luego van declinando. por dengue. Los anticuerpos se Esta elevacin significativa permite desarrollan con rapidez y al quinto el diagnstico presuntivo en da de la enfermedad se les detecta monosueros tomados durante la en la mayora de pacientes. Esta fase aguda de la enfermedad (1, 11). deteccin de anticuerpos IgM se ha Los anticuerpos IgM antidengue convertido en una herramienta de que se producen en respuesta a la incalculable valor para la vigilancia infeccin se desarrollan rpidamen- del dengue clsico y hemorrgico; es te y hacia el quinto da de la enfer- el mtodo de eleccin en la mayora (10, 16-21) . medad la mayora de pacientes de laboratorios presenta cantidades detectables. 5. Deteccin molecular Estos anticuerpos declinan hacia niveles no detectables entre los 30 La PCR es utilizada ampliamente en a 90 das del comienzo de los sn- el diagnstico de dengue, porque tomas. Se ha observado cierta reac- permite la deteccin del agente de tividad cruzada con otros flavivirus, forma directa en muestras de suero, como fiebre amarilla y encefalitis clulas infectadas, sobrenadantes japonesa (11). celulares y en larvas infectadas, as como en muestras de tejidos frescos El diagnstico de dengue es y embebidas en parafina en fallecidos complicado, por causa de los por dengue hemorrgico (FHD). A su determinantes antignicos de vez, permite determinar la presencia reactividad cruzada compartidos de infecciones concurrentes por 2 entre los 4 serotipos y los flavivirus en serotipos (10, 16-21). general. De otro lado, considerando su presencia y los elevados niveles 6. Deteccin antignica de anticuerpos observados en los Es un mtodo alternativo para el individuos que desarrollan una diagnstico rpido del dengue, infeccin de tipo secundaria, el que permite la deteccin directa estudio de monosueros tomados en del antgeno viral en el suero del la fase aguda o en la convaleciente paciente o en muestras de tejidos temprana puede ser de utilidad de fallecidos, con la utilizacin de como criterio de caso probable o sistemas inmunoenzimticos y tcnicas inmunohistoqumicas. presuntivo de dengue (1, 11)

serotipos virales hace probable que se produzcan incluso infecciones terciarias y cuaternarias (11).

El desarrollo de sistemas inmunohistoqumicos y de la PCR ha determinado un incremento en la calidad del diagnstico en los casos letales de FHD/SSD. En resumen, actualmente el diagnstico de dengue puede ser abordado mediante el aislamiento viral, deteccin del antgeno y el genoma viral en muestras de sueros, tejidos y mosquitos, as como por la deteccin de anticuerpos IgM, IgG, permitiendo el diagnstico de una infeccin reciente o pasada. Una aplicacin de las tcnicas enumeradas en su conjunto permite que los laboratorios que asumen el diagnstico de rutina y la vigilancia puedan ofrecer un diagnstico rpido y temprano de la situacin epidemiolgica en el pas. Otras pruebas de laboratorio que deben ser realizadas en gestantes con dengue (2): 1. Generales - Hemograma con recuento leucocitario - Hematocrito y recuento de plaquetas - Velocidad de sedimentacin - Urea y creatinina - Ionograma y gasometra. 2. Pruebas que evalan alteracin heptica - Tiempo de protrombina - Tiempo parcial de tromboplastina - Transaminasas - Bilirrubina srica - Protenas totales fraccionadas. 3. Para diagnstico diferencial - Hematocrito - Gota gruesa
- Estudio de lquido cefalorraqudeo (citoqumico y bacteriolgico)
205

Revista PeRuana de GinecoloGa y obstetRicia

EL DENgUE y EMBARAZO

conocemos que despus de una Las infecciones causadas por infeccin primaria se producen la secuencia DENV-1 --- DENV-3 1. Ultrasonografa abdominal (en clones de clulas TCD4+ y CD8+ son acompaadas por DHF/ busca de hepatomegalia, ascitis, enefectoras y con memoria que SSD, mientras que la secuencia grosamiento de la pared vesicular). son especficos para el serotipo DENV-2 --- DENV-3 producen infectante, aunque capaces de fiebre del dengue (DF). PAtognesis de lA fiebre reconocer los otros serotipos. En del dengue heMorrgico La infeccin secundaria con el curso de una segunda infeccin DENV-1 y DENV-4 se acompaan se activan los clones con memoria Las hiptesis propuestas sobre la de DHF/SSD, pero la infeccin frente al nuevo serotipo y as patognesis de la fiebre del dengue primaria no es conocida. se desencadena la respuesta hemorrgico son: inmunitaria. En los casos de DH se En las Amricas, entre 1963 y 1. Amplificacin dependiente de exacerba la activacin de clulas 1977, muchas personas fueron anticuerpos (ADA), ha sido forT produciendo citoquinas como: infectadas en la secuencia mulada para explicar el hallazgo IFN , IL-2 y TNF, que ocasionan DENV-2 DENV-3 genotipo V, sin de severas manifestaciones del lisis de monocitos infestados con desarrollar DHF/SSD (29, 36-38). DHF/SSD que ocurren en nios el virus del dengue. El TNF es que experimentan una segunda tambin producido por activacin En sur-este asitico, las infeccin por el virus del dengue, de monocitos. El efecto sinrgico infecciones con DENV-2 o con un serotipo diferente de la inde IFN y TNF y activacin DENV-4 en nios generalmente feccin primaria. Nios menores de protenas del complemento son silentes y, en nios mayores, de un ao que adquieren antidesencadenan fuga o salida de es la fiebre del dengue (18, 28). La cuerpos IgG maternos antidenplasma en infeccin secundaria. infeccin por dengue tipos 1, 2 y gue son tambin susceptibles En casos graves se puede detectar 4 constituyen el 80% de casos de de desarrollar DHF/SSD luego de concentraciones elevadas de las infeccin por dengue (29, 39-42). infeccin primaria (22-27). protenas C3 y C5, con efecto directo sobre la permeabilidad dengue en el eMbArAzo En el curso de la infeccin primavascular. Segn diferentes estudios, el cuadro ria, el virus penetra en la clula diana mediante su unin a un Se postula que los complejos virus- clnico de la fiebre del dengue en la receptor celular y se producen anticuerpos circulantes podran mujer embarazada es muy similar anticuerpos neutralizantes capaser los que activan la reaccin en al cuadro clnico que se presenta en la poblacin general (43-47), ces de proteger por mucho tiemcascada del complemento (32-35). manifestndose desde el primer po contra la infeccin con ese mismo serotipo y durante solo 2 3. La virulencia de la cepa infectante da con fiebre, cefalea y dolor, tanto es la capacidad del virus para retroorbitario como osteomuscular. o 3 meses contra otros serotipos. producir enfermedad en el En el dengue hemorrgico, a lo En cambio, durante una infeccin hospedero. El DHF/SSD ocurre anterior se aade el sangramiento y secundaria con un serotipo hetecon 12 posibles secuencias de las petequias, que aparecen desde rlogo, se forman complejos virusinfeccin: el primer da, siendo muy evidentes a anticuerpos que penetran en los partir del segundo da de evolucin, monocitos y macrfagos gracias DENV-1 --- DENV-2 a diferencia de la poblacin general, a la unin del fragmento consDENV-3 --- DENV-2 donde aparece esta sintomatologa tante de la inmunoglobulina (que a partir del quinto da (43-45). DENV-4 --- DENV-2 forma parte del inmunocomplejo) a los receptores celulares del tipo DENV-1 --- DENV-3 La mitad de casos de dengue gamma. Como consecuencia, se hemorrgico en mujeres infecta un mayor nmero de cluLa introduccin, en los aos embarazadas presenta la prueba las y se favorece la diseminacin 2001-2002, de DENV-3 genotipo de lazo positiva y el nmero de viral (28-31). III, en La Habana, result en la plaquetas disminuido. infeccin en la secuencia: 2. La activacin de los linfocitos T Las embarazadas con dengue y la produccin de citoquinas DENV-1 --- DENV-3 clsico en el tercer trimestre tienen son factores importantes en la patogenia del DH. Ahora parto y puerperio normales; pero, DENV-2 --- DENV-3 Pruebas de imgenes

206

Revista PeRuana de GinecoloGa y obstetRicia

MANUEL PURIZACA

el dengue hemorrgico puede ocasionar restriccin del crecimiento intrauterino, muerte fetal en el primer y segundo trimestre y ocasionalmente muerte materna.

trAtAMiento del dengue y del dengue heMorrgico I) Fase febril Durante la fase febril temprana no es posible distinguir si estamos frente a un caso de fiebre del dengue o dengue hemorrgico.

en el hematocrito son suficientes para establecer el diagnstico clnico de DHF. Durante esta fase, la paciente debe ser observada por 2 a 3 das despus de la normalizacin de la temperatura, ausencia de eritema, sangrado de mucosas o petequias. Las pacientes con DHF grado I no requieren tratamiento con fluidos intravenosos y la terapia de rehidratacin oral es suficiente. Durante la fase afebril del DHF grado II, las complicaciones usualmente observadas son las mismas que durante el DHF grado I; adems, dolor abdominal, epistaxis, sangrado de mucosas y sangrado continuo del lugar de inyeccin. Inmediatamente despus de la hospitalizacin, debe realizarse una cuenta de plaquetas, para evaluar la condicin de la paciente. Una reduccin en la cuenta de plaquetas igual o menor de 100 000 usualmente precede un incremento del hematocrito. Un aumento de 20% o ms refleja una prdida significativa de plasma y es indicacin para una terapia rpida de reemplazo de volumen con solucin de cristaloides (solucin salina isotnica). No se recomienda la fluidoterapia antes de la prdida de plasma (1). b) Manejo del dengue hemorrgico, grados III y IV Los signos comunes de las complicaciones observadas durante la fase afebril de DHF grado III incluye fallo circulatorio manifestado por pulso rpido y dbil, hipotensin con escasa diferencial entre presin sistlica y diastlica
207

En la literatura mundial son escasos las comunicaciones que informan acerca de la transmisin vertical del dengue, por lo que es necesario considerar esta posibilidad en el En la mujer gestante se debe recin nacido, en el caso de madres administrar: afectadas por la enfermedad; una prueba fundamental es la Paracetamol 1 tableta, no ms de 4 tomas por 24 horas demostracin de IgM especfica en (46-50) . el recin nacido No se debe administrar aspirina e ibuprofeno, porque puede causar En conclusin, puede afirmarse que la morbilidad y mortalidad son gastritis y sangrado eventos a esperar en la gestante con dengue hemorrgico, pero no con No administrar antibiticos carcter prevalente, en comparacin Terapia de rehidratacin oral a la poblacin general (43, 44). en pacientes con moderada curso de lA enferMedAd deshidratacin causada por vmitos y fiebre Tanto en gestantes como en la poblacin general, el curso de DF/ Alimentacin, segn apetito. DHF es impredecible. La mayora de pacientes tiene una fase febril de 2 Toda paciente con dengue debe a 3 das (dengue clsico), seguido ser observada, por el riesgo de de una fase crtica de 2 a 3 das complicaciones, durante 2 das de de duracin. Durante esta fase, el haberse presentado la fiebre. paciente est afebril y el riesgo de desarrollar la enfermedad DHF/ La paciente y familiares deben ser SSD es alto, si no se administra el instruidos para informar, en caso tratamiento adecuado. Hemorragia se presente, dolor abdominal, y shock pueden ocurrir rpidamente sangrado de fosas nasales, y el tratamiento debe instaurarse en mucosas, sudoracin y piel fros, forma inmediata. El curso de DF/ ya que son signos nocivos. Si ellos DHF se sintetiza en el Figura 4. se presentan, la paciente debe ser DHF (grados) hospitalizada.
DF I II III IV
Fase febril (2 a 7 das) Fase afebril (estado crtico)

II) Fase afebril a) Dengue hemorrgico (DHF), grados I y II Como en el dengue clsico, durante la fase afebril del DHF grados I y II la paciente tiene los mismos sntomas que durante la fase febril. Los signos y sntomas clnicos ms trombocitopenia y hemoconcentracin o aumento

Fase de convalescencia

RECUPERACIN

Figura 4. La mujer gestante con dengue hemorrgico inicia con grado I, sin presentar fase febril previa. *) Riesgo alto de muerte

Revista PeRuana de GinecoloGa y obstetRicia

EL DENgUE y EMBARAZO

(ejemplo, 90/80), piel fra y agitacin. Estas complicaciones ocurren por trombocitopenia, hemostasia anormal, extravasacin de plasma y prdida sangunea.

1995, promueve una estrategia general para prevenir y controlar el dengue, basado en cinco elementos bsicos (32):

El entrenamiento y fortaleci-

El control del vector con la

Inmediatamente despus de la hospitalizacin, debe evaluarse cuenta de plaquetas, hematocrito, Vigilancia activa de la enfermedad, basada en la vigilancia clsica (con signos vitales, para determinar la el apoyo de laboratorios capaces condicin clnica de la paciente de detectar tempranamente las e iniciar la terapia endovenosa epidemias) y la vigilancia del nivel de fluidos; y monitoreo estricto. de infestacin del vector (que Si la paciente recibe alrededor permite monitorear y evaluar los de 1 000 mL de fluidos y los programas de control). signos vitales no se estabilizan, el hematocrio debe ser repetido y La preparacin para las puede suceder: emergencias, mediante planes de Que el hematocrito se contingencia que contemplan la encuentra incrementado, los preparacin del personal mdico fluidos intravenosos deben ser para situaciones urgentes, la cambiados por solucin de hospitalizacin, la atencin y el coloides (Dextran). tratamiento de los enfermos y el control del vector Si el hematocrito disminuye, se puede administrar sangre fresca.

participacin de la comunidad y de todos los sectores de la sociedad.

miento de la capacidad nacional para la vigilancia, el diagnstico de laboratorio, el cuidado y el tratamiento de los casos, as como para el control del vector.

La investigacin sobre todos los

temas relacionados con el control del vector.

A todo ello debemos agregar que, frente a epidemias como la del dengue, se debe intensificar y mejorar la calidad del control prenatal, como una forma de proteccin a las madres gestantes. Agradecimientos: Sra. Elvira Castillo Ruiz, Secretaria del Vicerrectorado Administrativo de la Universidad Nacional de Piura, por el apoyo secretarial. ONG Medano Blanco, por su apoyo en la bsqueda bibliogrfica.

Durante la fase afebril del DHF agudo Tabla. Clasificacin de la infeccin por dengue, segn severidad. IV, los signos vitales son inestables; Grado Sntomas Laboratorio DF/DHF - Leucopenia ocasional Fiebre con dos o ms de los siguientes la paciente en etapa temprana DF - No evidencia de prdida sntomas: cefalea, dolor retroorbitario, de shock tiene dolor abdominal de plasma. mialgia, artralgia. agudo, agitacin, piel fra y pulso Sntomas anteriores ms prueba - Trombocitopenia menor de DHF I rpido y dbil. Se debe administrar del torniquete positivo 100 000 rpidamente terapia con fluidos - Hematocrito aumentado, igual o mayor de 20% EV. En caso de continuar en shock o pasa a shock profundo con pulso - Trombocitopenia menor de DHF II Signos y signos anteriores ms 100 000 y presin arterial no detectables, la sangrado espontneo. - Hematocrito aumentado, paciente debe recibir terapia con igual o mayor de 20% solucin coloide.
DHF III

Prevencin La forma ideal de controlar una enfermedad es la prevencin primaria, es decir, evitar que las personas enfermen. En el caso del dengue, esto significara inmunizacin de las personas o el control del vector (47). La OMS, desde
DHF IV

Signos y signos anteriores ms fallo circulatorio; pulso rpido, hipotensin, agitacin.

- Trombocitopenia menor de 100 000 - Hematocrito aumentado, igual o mayor de 20% - Trombocitopenia menor de 100 000 - Hematocrito aumentado, igual o mayor de 20%

Shock profundo con presin arterial y pulso no detectable.

DF: Fiebre del dengue DHF: Fiebre del dengue hemorrgico Fuente: Referencia 1

208

Revista PeRuana de GinecoloGa y obstetRicia

MANUEL PURIZACA

referenciAs bibliogrficAs
1. WHO. Guidelines for treatment of dengue fever/dengue hemorrhagic fever in small hospitals. WHO. New Delhi 1999:1-28. 2. Martnez E. La prevencin de la mortalidad por dengue: un espacio y un reto para la atencin primaria de salud. Rev Panam Salud Pblica. 2006;20(1):60-74. 3. Guzmn M, Kouri G, Daz M, Llop A, Vsquez S, Gonzles D. Dengue, one of the great emerging health challenges of the 21st century. Expert Rev Vaccines. 2004;3(5):511-20. 4. Gubler D. The emergence of epidemic dengue fever in the Americas: a case of failed public health policy. Rev Panam Salud Public. 2005;17(4):221-4. 5. Calisher C. Persistent emergence of dengue. Emerg Infect Dis. 2005;11(5):738-9. 6. Valds L, Vila J, Guzmn M. Impacto econmico de la epidemia de dengue 2 en Santiago de Cuba, 1997. Rev Cubana de Med Trop. 2002;54(2):220-7. 7. Mc Bride H. Deaths associated with dengue hemorrhagic fevers the first in Australia in over a Century. Med J Australia. 2005;183(1):35-37. 8. Baddii M, Landero J, Cerna E, Abreli J. Ecologa e historia del dengue en las Amricas. Int J Good Conscience. 2007;2(2):248-73. 9. Kalayanarooj S. Capacity building in case management of dengue/DHP. Thai Pedriatr J. 2000;7:178-9. 10. Oliveira M, Leite M. Integrando conceitos prctica diaria na conducta ao paciente com dengue. Sade en foco/ inferme epidemial. Sade colectiva (Ro de Janeiro). 2002;24:115-21. 11. Guzmn M, Vsquez S. Apuntes sobre el diagnstico de laboratorio del virus dengue. Rev Cubana Med Trop. 2002;54(3):180-8. 12. Gublee D. Dengue and dengue hemorrhagic fever. Clin Microbiol Rev. 1998;11:480-96. 13. Jacobs M. Dengue: Emergence as a global health problem and prospects for control. Trans Royal Soc Trop Med Hyg. 2000;94(1):7-8. 14. Morier L, Castillo A, Rodrguez R, Guzmn M. Utilidad de la lnea celular CLA-1 para el aislamiento del virus del dengue. Rev Cubana Med Trop. 1995;47:217-8.

15. Morier L, Alemn M, Castillo A, Prez V. Estudio preliminar de la lnea celular AP64 (Aedes pseudocutellaris) para la multiplicacin de los virus dengue 1 y 2. Rev Cubana Med Trop. 1991;43:15661. 16. Fernndez R, Vsquez S. Serological diagnosis of dengue by an Elisa inhibition method (EIM). Memorias Instituto Oswaldo Cruz; Rio de Janeiro. 1990;85:347-51. 17. Johnson A, Martin D, Karabatsos S, Roehrig S. Detection of anti-arboviral immunoglobulin G by using a monoclonal antibody-based capture enzyme-linked immunosorbent assay. J Clin Microbiol. 2000;38:1827-31. 18. Palmer C, King D, Cuadrado P, Perez E, Baum M, Ager A. Evaluation of the MRL diagnostics dengue fever virus IgM capture Elisa and the PanBio Rapid inmunochromatographic test for diagnosis of dengue fever in Jamaica. J Clin Microbiol. 1999;37(5):1600-1. 19. Wu S, Paxton H, Hanson B, Kung C, Chen T, Rossi T. Comparison of two rapid diagnostic assays for detection of immunoglobulin M antibodies to dengue virus. Clin Diag Lab Inmunol. 2000;7:106-10. 20. Schwartz E, Mileguir F, Grossmanz, Mendelson E. Evaluation of ELISAbased serodiagnosis of dengue fever in travelers. J Clin Virol. 2000;19:169-73. 21. Miagostovich M, Nogueira R, Dos Santos F, Schatmayr H, Araujo S, Vorndam V. Evaluation of an IgG enzime-linked immunosorbent assay for dengue diagnosis. J Clin Virol. 1999;14:183-9. 22. Huan-Yao Lei, Huan J, Yeh M, Liu S, Liu Ch. Immunopathogenesis of dengue hemorrhagic fever. Am J Infect Dis. 2008;4(1):1-9. 23. Burke S, Nisala KA, Johnson D, Scott R. A perspective study of dengue infection in Bangkok. Am J Trop Med Hyg. 1988;38:172-80. 24. Guzmn G, Kouri G. Dengue: An update. Lancet Infect Dis. 2002;2(1):33-42. 25. Mackenzie J, Gubler D, Petersen L. Emerging flaviviruses: The spread and resurgence of Japanese encephalitis, West Nile and dengue viruses. Nat Med. 2004;10(12 suppl):S98-109. 26. Liu W, Liu J, Khor B, Lee C, Lee I, Chen R, Yang K. Dengue hemorrhagic fever in Taiwan. Dengue Bull. 2003;27:19-24. 27. Halstead B. Neutralization and antibody dependent enhancement of dengue

viruses. Adv Virus Res. 2003;60:42167. 28. Thein S, Aung M, Shwe TN, Aye M, Zaw A, Aye K, Aye KM, Aaskov J. Risk factors in dengue shock syndrome. Am J Trop Med Hyg. 1997;56(5):560-72. 29. Guzman G. Epidemiological studies on dengue in Santiago de Cuba 1997. Am J Epidemiol. 2000;152:793-9. 30. Guzman G. Sequential dengue infection. The Cuban experience. Dengue Digest. 2005;2(3):2. 31. Morens M, Halstead S. Measurement of antibody dependent infection enhancement of four dengue virus serotypes by monoclonal and polyclonal antibodies. J Gen Virol. 1990;71:290914. 32. Guzmn M, Garca G, Kouri G. El dengue y el dengue hemorrgico: prioridades de investigacin. Rev Panam Salud Pblica. 2006;19(3):204-15. 33. Rothman AL, Ennis A. Immunopathogenesis of Dengue hemorrhagic fever. Virology. 1999;257(1):1-6. 34. Lei Y, Yev T, Liu H, Lin Y, Chen S, Liu C C. Immunopathogenesis of dengue virus infection. J Biomed Sci. 2001;8(5):37788. 35. Maguia C, Osores P, Surez L, Soto L, Pardo K. Dengue clsico y hemorrgico: Una enfermedad reemergente y emergente en el Per. Rev Med Hered. 2005;16(2):120-39. 36. Rico-Hesse R, Harrison L, Salas R, Tovar D, Nisalak A, Ramos C, Boshell J, De Mesa M, Nogueira R, Travassos Da Rosa A. Origins of dengue type 2 viruses associated with increased pathogenicity in the Americas. Virology. 1997;230(2):244-51. 37. Leitmeyer K, Leitmeyer C, Vaughn D, Watts D, Salas R, Villalobos I, Ramos C, Rico-Hesse R. Dengue virus structural differences that correlate with pathogenesis. J Virology. 1999;73(6):4738-47. 38. Cologna R, Rico-Hesse R. American genotype structure decrease dengue virus output from human monocytes and dendritics cells. J Virology. 2003;77(7):3929-38. 39. Cologna R., Armstrong P, Rico-Hesse R. Selection for virulent dengue viruses occured in humans and mosquitos. J Virology. 2005;79(2):853-9.

Revista PeRuana de GinecoloGa y obstetRicia

209

EL DENgUE y EMBARAZO

40. Guzman M, Kouri G, Bravo J, Valdes L, Vasquez S, Halstead S. Effect of age on outcome of secondary dengue 2. Int J Infect Dis. 2002;6(2):118-24. 41. Schatzmayr G. Dengue situation in Brazil by year 2000. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2000;95(suppl 1):179-31. 42. Halstead S. Dengue in the Americas and southeast Asia: Do they differ? Rev Panam Salud Pblica. 2006;20(6):40715. 43. Lpez R, Deulofeu I, Dominguez C. Repercusin del dengue sobre el embarazo. Medisan. 2002;6(4):18-24. 44. Carles G, Peifer H, Talarmin A, Effects of Dengue Fever during pregnancy

in French Guiana. Clin Infect Dis. 1999;28(3):637-40. 45. Reynes J, Laurent A, Deubel V, Telliam E, Moreau J. The first epidemic of dengue hemorrhagic fever in French Guiana. Am J Trop Med Hyg. 1994;51(5):545-53. 46. Gonzales G, Guerra A, Malave L, Prez P. Dengue neonatal: a propsito de un caso. Arch Venezol Pueric Ped. 2001;64(4):219-22. 47. Oletta J, Gonzales B, Oletta F. Situacin actual del dengue en Amrica y Venezuela. Arch Hosp Vargas. 1999;41(3):123-33. 48. Fernandez R, Rodriguez T, Borbonet F, Vasquez S, Guzman M, Kou G. Study of the relationship dengue-pregnancy in a

group of Cuban mothers. Rev Cubana Med Trop. 1994;46(2):76-8. 49. Fouque F, Reynes J, Moreau J. Dengue in French Guiana, 1965-1993. Bol OPS. 1995;119(2):140-8. 50. Thaithumyanon P, Thisyakora U, Deerojnawong J, Innie B. Dengue infection complicated by severe hemorrhagic and vertical transmission in parturient woman. Clin Infect Dis. 1994;18(2):248-9. 51. Rigau-Prez J, Clark G. Cmo responder a una epidemia de dengue: visin global y experiencia en Puerto Rico. Rev Paname Salud Pblica. 2005;17(4):282-93.

210

Revista PeRuana de GinecoloGa y obstetRicia